Rencontre avec

Etienne BrainMédecin Oncologue

Par Catherine Tastemain

Apriori, rien ne rapproche un opéra-

bouffe d’Offenbach – généralement

gai, inventif, turbulent et contesta-

taire - d’un centre d’oncologie où, chaque

jour, se joue un des drames de la condition

humaine : la maladie cancéreuse et son

cortège d’angoisse, de douleur et d’espoir.

Non, rien ne les rapproche si ce n’est le

contraste précisément. Et le besoin que

l’on peut avoir de s’échapper. La musique,

le chant, l’exubérance comme un souffl e

puissant qui exhale la tension et les émo-

tions absorbées. Un contrepoids, donc, et

non un contresens.

Lorsqu’il évoque son implication, sérieuse

et prolongée, dans la vie de la troupe Les

Tréteaux Lyriques, Etienne Brain, médecin

oncologue à l’Institut Curie (Saint-Cloud),

n’en parle cependant pas en termes

d’exutoire. L’engagement dans cette troupe

tient autant d’une culture familiale que de

l’apaisement qu’il procure. Dès l’age de huit

ans en effet, la musique a fait partie de sa

vie, en particulier avec un apprentissage

intensif de la fl ûte traversière. Elle est

devenue aujourd’hui son principal violon

d’Ingres. Il la pratique avec ses 4 enfants,

tous musiciens en herbe, et entre amis

pour la musique de chambre. Plus

inhabituelle, en revanche, son inclinaison

pour l’opéra-bouffe et la musique qui fait

rire. Selon Etienne Brain, elle ne déroge

pourtant pas à une culture familiale qui a

fait de l’insolite, en quelque sorte, un des

éléments fondateurs. Etienne Brain évoque

avec une vraie tendresse la vie « compli-

quée, un peu aventureuse et rocamboles-

que » de ses ascendants sud-américains :

celle de son arrière-grand-père médecin,

Directeur de la Santé « del Austro » en

Equateur et doyen de la faculté de méde-

cine de Cuenca ; celle du fi ls de ce dernier,

chirurgien esthétique et diplomate, venu

s’installer à Paris au début du 20e siècle,

qui fi nit par se marier avec une alsacienne.

Télescopage plaisant de la saga familiale,

ce grand-père équatorien rencontrera à

diverses reprises Marie Curie chez des

amis communs. Ces références récurrentes

aux grands-parents ressemblent à des

fi lins tendus à travers l’espace temps pour

solidifi er le socle : la personnalité d’Etienne

Brain paraît s’être construite sur un héri-

tage familial bien assumé, y compris dans

une certaine licence imaginative qui lui fait

élever au rang de livre culte Ada ou l’ardeur,

de Vladimir Nabokov.

LA MÉDECINE : DE LA TRADITION

FAMILIALE À LA CANCÉROLOGIE

A l’instar de la musique, sa vocation médi-

cale a pris sa source dans le creuset fami-

lial. Issu, côté maternel donc, d’une lignée

de médecins, il commence ses études à

Dijon, où sa famille paternelle de notables

bourguignons est bien implantée. Il les

continue à Paris après la deuxième année.

« Longtemps, j’ai pensé me consacrer à la

chirurgie orthopédique chez les enfants »

raconte Etienne Brain. En effet grâce aux

contacts familiaux, dès son arrivée à

Paris, le jeune étudiant occupe ses après-

midi comme « aide opératoire » en ortho-

pédie pédiatrique aux Enfants Malades, et

prend goût à cette spécialité. Les choses

ÊTRE À L’ÉCOUTE DES PATIENTS

ET DE LEURS BESOINS

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Télescopage plaisant de la saga familiale, ce grand-père équatorien rencontrera à diverses reprises Marie Curie chez des amis communs

semblent être alors sur des rails.

C’est plus tard, au début de son internat,

qu’interviendra le grand bouleversement.

En 1989 pour son premier semestre

« indifférencié » comme cela existe encore

à l’époque, Etienne Brain se retrouve au

Centre René-Huguenin à Saint-Cloud,

établissement spécialisé en cancérologie où

80% des patients sont des femmes atteintes

de cancer du sein. Là, non seulement il fait

l’expérience de la prise de responsabilité,

mais il reçoit de plein fouet la nécessité des

mots, la force de la parole, de manière très

différente que chez les enfants où la spon-

tanéité corporelle joue beaucoup et accom-

pagne un langage plus direct mais aussi

plus simple. « Mettre des mots sur des cho-

ses qui sont diffi ciles, dures, accompagner

avec le langage des personnes qui sont

parfois en bout de course (en 89, on avait

beaucoup moins de moyens qu’aujourd’hui),

m’a bouleversé, réveillant probablement en

moi une sensibilité jusqu’alors contenue ».

En d’autres termes, rouvert une blessure,

celle de la perte de sa mère, subie lorsqu’il

avait 10 ans et qui s’accompagna alors, pour

lui et pour ce qu’il s’en souvient, d’un long

repli dans le silence. Alors face à la parole

de ces femmes sévèrement atteintes, « j’ai

réalisé toute l’importance des mots et de

l’écoute qui comptent tant dans la prise en

charge thérapeutique, plaçant le médecin

dans une position unique pour recueillir

la confi ance du patient qui y dépose son

espoir ; et j’ai compris que je pouvais faire

plus en tant que cancérologue au contact

de situations où les mots sont si diffi ciles à

faire sortir ».

Cette décision défi nitivement arrêtée, la

formation du jeune médecin se déroule de

manière habituelle : 4 ans de stages dans

les meilleurs services de cancérologie d’Ile-

de-France, puis chef de clinique, pendant 2

ans, à l’hôpital Paul Brousse, jusqu’en 1995,

sans oublier un DEA. Ensuite, passage un

peu obligé quand on veut faire aussi de la

recherche et devenir plus tard professeur

« hospitalo-universitaire », les Etats-Unis

et Boston avec sa jeune femme. Intervient

alors une expérience importante, car elle va

contribuer à asseoir prudence, vigilance et

rigueur dans sa pratique. Son séjour devait

se dérouler au Dana Farber Institute, un

centre historique de cancérologie. Or peu

avant son arrivée, un drame y survient : une

erreur de dose dans un traitement de pointe

et le décès de la patiente. Celle-ci, atteinte

d’un cancer du sein, était journaliste au

Boston Globe. Le Dana Farber, évidemment

au banc des accusés, cherche à contenir le

scandale mais le Boston Globe ne le lâchera

pas. Se retrouvant dans l’œil du cyclone,

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Etienne Brain jette l’éponge après 4 mois

et rejoint Boston University pour y mener

pendant près d’un an des recherches en

pharmacologie expérimentale.

A son retour en France, après une expé-

rience transitoire à Dijon, le jeune médecin

de 30 ans fait une sorte de retour aux

sources en choisissant d’exercer dès 1998

au Centre René-Huguenin : assistant rési-

dent tout d’abord, puis médecin praticien

spécialiste en oncologie médicale, nommé

directeur délégué à la recherche pour le

centre en 2008, et depuis la fusion avec

l’Institut Curie en janvier 2010, président de

la Commission d’évaluation de la recherche

clinique (Cerc) de l’Institut. Entre temps, il

soutient sa thèse de science (PhD anglo-

saxon) en 2005 et une habilitation à diriger

les recherches (HDR) en 2010. Entre temps

aussi, il concourt au développement de la

recherche clinique sur Saint-Cloud, s’op-

posant parfois sérieusement aux sponsors

pour publier certains résultats défavorables.

Ainsi il ira jusqu’à la publication dans une

des plus grandes revues américaines

d’un essai arrêté pour toxicité, malgré les

réticences du sponsor industriel. Depuis,

pas question de baisser la garde et de faire

comme les carabiniers d’Offenbach, arriver

trop tard : « Ce bras de fer m’a beaucoup

appris en termes de rapport de force et

d’exigence d’indépendance vis-à-vis de

l’industrie pharmaceutique... dont on ne

peut pourtant pas se passer pour faire

avancer la recherche. ».

Parallèlement, il s’implique de façon

croissante dans les instances nationales et

internationales de la cancérologie et aborde

progressivement le champ de l’oncogéria-

trie, domaine trop délaissé à son avis.

Quittera-t-il Paris s’il est un jour nommé

ailleurs sur ce poste hospitalo-universitaire

qu’il appelle de ses vœux ? Rien n’est

moins sûr car il reste bien trop attaché à

la vie parisienne, à Offenbach et surtout au

pilier de son travail : les femmes atteintes

de cancer du sein, et plus récemment les

personnes âgées atteintes de cancer. A

l’Institut Curie, il se trouve dans une infras-

tructure sans équivalent de ce point de vue :

« Finalement, ce serait un peu paradoxal

d’aller réinventer ailleurs la déclinaison de

ces thèmes de travail qui me sont chers et

qui sont bien implantés à Curie. »

Comment envisagez-vous

la relation patient-médecin ?

La relation patient-médecin est un creuset

inouï d’énergie pour le patient, mais aussi

pour le médecin. Bien entendu je ne suis pas

sûr de toujours donner l’impression d’écou-

ter mes malades. Le croire serait d’ailleurs

un leurre. La base est une attitude d’écoute

bienveillante et tolérante, et une capacité à

inspirer la confi ance et la confi dence. Car

quand je prends conscience du stress et

de l’émotion générés

par le diagnostic d’un

cancer, je n’arrive pas à

croire qu’ils ne puissent

pas avoir une infl uence

directe ou indirecte sur

le déroulement de la

maladie. Il faut essayer

d’atténuer l’angoisse du

malade pour « bâtir » avec lui son traitement

en le responsabilisant, parfois en acceptant

le recours à des médecines alternatives qu’il

faut certainement apprendre à ne pas juger

unilatéralement.

A l’Hôpital René Huguenin, nous avons ainsi

été précurseurs dans le développement

d’ateliers de relaxation pour les patients.

Certains patients à des phases très avan-

cées de leur maladie, chez qui je n’avais

plus de recours objectivement sérieux de

traitement, ont tiré de ces ateliers un béné-

fi ce inattendu et très supérieur à tout ce que

j’avais pu imaginer pouvoir leur donner avec

n’importe quel médicament restant « à por-

tée de main ». Je ne suis

ni expert ni enthousiaste

aveugle des « médeci-

nes alternatives », mais

je pense que certaines

sont des recours com-

plémentaires utiles. Les

techniques de médita-

tion et de yoga peuvent

contribuer à soulager la douleur tout en

donnant au patient une certaine marge de

responsabilité et d’autonomie. Et le médecin

doit être capable d’en parler si nécessaire,

sans polémique, laissant la porte du langage

ouverte.

Etre médecin nécessite une excellente

maîtrise des traitements, une connaissance

approfondie de la sémiologie (« écoute du

corps ») mais aussi un respect de l’autre et

de ce qu’il juge prioritaire pour lui, en d’autre

termes, de la « tolérance ». Le patient ne

doit plus être restreint à celui à qui on pres-

crit un médicament. Il faut respecter, voire

accompagner sa recherche d’autonomie,

tout en gardant en tête que beaucoup de

dérives existent dans le domaine des méde-

cines alternatives. Récemment, une mission

interministérielle a sorti un rapport éclairant

sur ce problème, la MIVILUDES.

Lorsque qu’une personne apprend qu’elle

est atteinte d’un cancer, elle est très souvent

sidérée par ce qui lui arrive ; elle développe

une anxiété majeure et peut devenir très

vulnérable : le médecin doit constamment

s’en souvenir.

En matière de recherche,

sur quels axes travaillez-vous ?

Au tout début, aux Etats-Unis, pendant mon

PhD, j’ai travaillé en pharmacologie expéri-

mentale sur le métabolisme hépatique des

médicaments de chimiothérapie. Depuis

je suis surtout actif en recherche clinique,

conduisant ou coordonnant des essais thé-

rapeutiques le plus souvent sur le cancer du

L’oncogériatrie,

une discipline

à part entière où

il reste encore

beaucoup à faire

Avec l’équipe d’oncogériatrie

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Si le médecin n’est pas capable d’ouvrir la porte et d’inspirer un dialogue de confi ance, ce n’est pas bon pour le patient.

sein, et plus spécifi quement chez la femme

de plus de 70 ans. La question fondamentale

est le bénéfi ce/risque des traitements chez

ces patientes : les traitements doivent être

décidés en tenant compte de l’espérance de

vie, des risques liés aux autres maladies,

du déclin fonctionnel, de la dégradation des

organes et de la préservation d’une certaine

qualité de vie.

Nous venons d’obtenir un fi nancement très

important pour un Programme Hospitalier

de Recherche Clinique (PHRC) promu par

UNICANCER, compre-

nant un essai clinique

et une cohorte. Près de

2000 patientes de plus

de 70 ans présentant

un cancer du sein,

recrutées sur une qua-

rantaine de sites hospi-

taliers français, auront un test pronostique

moderne (type « puce ») basé sur l’étude

des gènes de leur tumeur, investigation dont

est généralement exclue injustement cette

population âgée. Il s’agit donc d’une « vraie

révolution ». Chez un peu moins de la moitié

de ces 2000 patientes, on va comparer deux

types de traitement, l’un avec chimiothérapie

et hormonothérapie, l’autre avec hormono-

thérapie uniquement. On va aussi regarder

l’impact des traitements sur des paramè-

tres biologiques refl ets du vieillissement.

Est-ce que, par exemple, les télomères

–structures terminales des chromosomes

qui se raccourcissent au fur et à mesure

des divisions cellulaires - se détériorent

plus vite lorsqu’on fait une chimiothérapie ?

Existe-t-il d’autres biomarqueurs, dans le

sang ou dans le sérum, qui permettraient de

mieux prédire les risques de toxicité liés au

vieillissement, ou encore le pronostic « hors

cancer » c’est-à-dire l’espérance de vie ?

Ce projet va m’occuper pour les 4 années à

venir. Et nous sommes en pleine négociation

pour savoir si nous pouvons lui donner une

dimension européenne.

Est-ce un axe de recherche

nouveau ?

L’oncogériatrie était insuffisamment

abordée jusqu’au milieu des années 2000.

Depuis, c’est une discipline en plein mou-

vement, notamment en France, grâce à

l’action de GERICO (groupe de recherche

clinique en oncogériatrie d’UNICANCER)

que j’ai piloté de 2005 à 2010, à la SoFOG

(Société française d’oncogériatrie) et au

plan cancer qui a permis la création d’uni-

tés de coordination en oncogériatrie.

Concernant les essais thérapeutiques, ils

donnent généralement des informations

sur des populations âgées très sélection-

nées qui sont loin d’être représentatives

de la population âgée générale.

Les autorisations de mise sur le marché

(AMM) pour les médi-

caments sont obte-

nues dans la popula-

tion générale. Ensuite

on étend leur usage

chez les personnes

âgées sans connaître

toujours bien le profi l

de tolérance et d’action pour cette popu-

lation. Il y a aujourd’hui une vraie volonté

d’aborder de manière plus scientifi que la

question du vieillissement et des traite-

ments sur cette population croissante.

Y a-t-il, selon vous, un domaine

qui devrait être plus poussé en

matière de recherche en cancérologie,

notamment du sein ?

Il y a des efforts vraiment importants à

conduire sur la rechute métastatique. Encore

trop souvent, on ne sait pas vraiment ce qui

se passe. Des dizaines d’études se chevau-

chent. On rencontre beaucoup de concur-

rence entre industriels avec des molécules

parfois assez similaires. Etablir une straté-

gie dans ce contexte reste diffi cile.

Dans le cancer, la tendance est généra-

lement de dire : un médicament vise telle

anomalie, cherchons l’anomalie chez le

malade. Peut-être devrait-on prendre le

problème dans l’autre sens : partons du

malade, regardons toutes les anomalies

présentes dans la tumeur qui s’est dévelop-

pée, établissons un portrait moléculaire et

ensuite allons voir les « développeurs », les

industriels, les chercheurs, etc., et voyons

s’ils ont des clés pour ces anomalies. Pour

cette « vision nouvelle », il existe un PHRC

passionnant sur le cancer du sein métastati-

que auquel nous allons participer. C’est dans

cette direction qu’il faut avancer à mon sens.

Il faut coopérer avec l’industrie de manière

beaucoup plus ambitieuse et réfl échir à plus

long terme. C’est-à-dire que, au lieu de tes-

ter 6 composés qui vont tous dans la même

voie, il faut développer une stratégie partant

de la biologie, de la connaissance molécu-

laire de la pathologie. Cela permet de chan-

ger le rapport de force avec les industriels.

Il faut aussi réintroduire dans l’équation le

patient, les enjeux, la qualité de vie, le vécu,

l’acceptabilité, la parole, etc...

Que vous apporte la fusion

avec l’Institut Curie ?

C’est très positif. Tout d’abord, en mettant

en commun nos forces, nous aboutissons

à un recrutement considérable de patients

atteints de cancer : ceci nous permet d’en-

visager de construire des programmes de

recherche très ambitieux. Deuxième point,

il existe au sein de l’institution un très

important Centre de Recherche ouvert à

toutes sortes de collaborations. Je ne sais

pas encore bien comment s’effectueront les

miennes avec lui, car je le connais encore

peu et il n’est pas question « d’improviser »,

mais je sais que nous serons amener à

travailler ensemble dans un avenir proche,

apprivoisant peut-être certains chercheurs

pour aborder les questions biologiques du

vieillissement par exemple.

Je retiens donc le contact avec la recherche,

le recrutement des patients, mais aussi last

but not the least, l’image de l’Institut Curie

qui rejaillit sur nous et nous confère plus de

visibilité internationale.

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