Rendre les soins de santé gratuits - Resource Centre...McPake, Alice Schmidt,Edson Araujo et Dr Christine Kirunga-Tashobya.Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs internes

Rendre lessoins de santé gratuitsUn guide pour supprimerles frais d’utilisation desservices de santé

Rendre les soins de santé gratuitsUn guide pour supprimer les frais d’utilisation des services de santé

Publié par Save the ChildrenI St John’s LaneLondon ECIM4ARUK+44 (0)20 7012 6400savethechildren.org.uk

Première publication 2008

©The Save the Children Fund 2008

The Save the Children Fund est une association caritative enregistrée en Angleterreet au pays de Galles (213890) ainsi qu’en Écosse (SC039570). Société enregistréesous le numéro 178159.

Cette publication est protégée par des droits d’auteur. Sa reproduction à des finspédagogiques par quelque procédé que ce soit est autorisée, exempte de droitsd’auteur ou d’autorisation préalable. Toute revente est interdite. La reproductiondans toutes autres circonstances nécessite l’autorisation préalable par écrit del’éditeur, et pourra donner lieu au versement de droits d’auteur.

Photo de couverture : Makalaghe, un représentant du Développementcommunautaire de Save the Children, avec Fatuma Salum Nasuma, deux ans, au Villagede Mnolela, district de Lindi, Tanzanie. (Photo : Firew Bekele/Save the Children)

Composition par Grasshopper Design Company.

Nous sommes l’organisation indépendante mondiale qui oeuvre en faveur desdroits de l’enfant. Nous trouvons scandaleux que des millions d’enfants soienttoujours privés de soins médicaux, de nourriture, d’éducation et de protectionélémentaires et nous sommes bien décidés à changer les choses.

Save the Children UK est membre de l’Alliance internationale Save the Childrenet transforme la vie des enfants dans plus de 100 pays.

Table des matières

Liste des figures v

Liste des tableaux vi

Remerciements vii

Abréviations viii

Introduction I

L’Ouganda et au-delà 5Le cas de l’Ouganda 5

Exemples d’autres pays 6

Les cinq étapes 8

Assurer la qualité 10Dimensions de la qualité 10

Le besoin de politiques complémentaires 10

Comment la qualité des soins influe sur l’utilisation des services 12

ÉTAPE I : Analyser votre situation de départ 13Évaluer si les frais d’utilisation sont élevés, moyens ou bas 13

Identifier l’efficacité de toute politique d’exemption et d’exonération 14

Compenser toute perte de revenus au niveau du centre de santé 16

ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l’utilisation des services 17Les effets directs de la suppression des frais d’utilisation 18

Autres effets à prendre en considération 18

Utiliser l’Ouganda comme référence 19

ÉTAPE 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments 22Ressources humaines 22

Médicaments 25

ÉTAPE 4 : Mobiliser des fonds supplémentaires 28Le cas de l’Ouganda : accéder à des ressources permettant de compenser la suppression des frais d’utilisation 29

ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique 31Impliquer et gérer les parties prenantes 31

Informer le public 32

Résumé et conclusions 33

Références 35

Annexe I : Résumé des études sur l’impact du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services 38

Annexe 2 : Tableaux de calcul des besoins budgétaires en RH et en médicaments au niveau de la communauté et de l’hôpital 49

Notes de fin de texte 51

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D’UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ

Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (du gouvernement et d’organisations privées à but non lucratif) dans le district de Kisoro 1998–2004 5

Figure 2 : Taux d’utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001–2003 6

Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfants de moins de cinq ans entre juillet 2000 et mars 2002 11

Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandais en termes réels 1999–2004 12

Figure 5 : Tendances des sources de financement contribuant au plan stratégique du secteur de la santé 1997/98 à 2002/03 29

Figure 6 : Allocations du budget de la santé national ougandais par secteur; 1999/2000 et 2002/03 29

v

Liste des figures

vi

Tableau I : Scénarios possibles découlant de la suppression des frais d’utilisation 17

Tableau 2 : Impact sur l’utilisation des services en Ouganda 19

Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile 20

Tableau 4 : Définition des catégories de compétences 23

Tableau 5 : Compétences totales nécessaires en RH pour la EHP malawienne au niveau du centre de santé 24

Tableau 6 : Coûts nationaux des médicaments de la EHP malawienne au niveau du centre de santé ($ US) pour un an 25

Tableau 7 : Frais d’utilisation : effets sur l’utilisation des services de santé – résultats de 22 études publiées 38

Tableau 8 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de la communauté 49

Tableau 9 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de l’hôpital 49

Tableau 10 : Coûts des médicaments au niveau de la communauté ($ US) 50

Tableau 11 : Coûts des médicaments au niveau de l’hôpital ($ US) 50

Liste des tableaux

Ce guide a été écrit par le Professeur BarbaraMcPake, Alice Schmidt, Edson Araujo et Dr ChristineKirunga-Tashobya. Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs internes et externes pour leurscommentaires et contributions, en particulier Jeffrey Mecaskey, et l’équipe santé et VIH de Save the Children.

vii

Remerciements

viii

DFID Département pour le développement international (RU)

DSRP Document stratégique de réduction de la pauvreté

EHP Essential Health Package (Formule de santé essentielle)

ETP Equivalent temps plein

FMI Fonds Monétaire International

HMIS Health Management Information System (Systèmes d’information pour la gestion de la santé)

IST Infection sexuellement transmissible

OMD Objectif du millénaire pour le développement

ONG Organisation non gouvernementale

PEPFAR United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief (Plan d’urgence du Président des Etats Unis pour la lutte contre le SIDA)

PNB Produit national brut

PPTE Pays pauvres très endettés

RH Ressources humaines

Abréviations

Pourquoi supprimer les fraisd’utilisation ?

Les frais d’utilisation réduisent l’accès despersonnes aux soins de santé. Ils limitent l’utilisationdes services par les populations pauvres et rurales,et notamment par les femmes et les enfants, etcontribuent à des taux élevés de mortalité infantile,juvénile et maternelle. Ce sont justement cespersonnes qui sont le plus frappées par les maladieset qui devront être ciblées pour que les objectifsglobaux comme les Objectifs du millénaire pour ledéveloppement soient atteints.

Supprimer les frais d’utilisation s’est révélé être une stratégie efficace pour augmenter l’accès auxsoins de santé. En Ouganda et dans d’autres pays,la suppression du paiement des frais de santé,associée à d’autres réformes de politique de santé a eu pour résultats une bien plus grande utilisation des services de santé. Ces réformes ont aidé enparticulier les pauvres à accéder aux services de santé et ont contribué à une meilleure équité en santé.

Ce guide s’adresse aux décideurs et au personneltechnique dans les pays en développement qui ontl’intention de supprimer les frais d’utilisation ou qui songent à les supprimer. Il détermine unprocessus en cinq étapes, qui vous aidera à planifieret à mettre en place avec succès une politique de gratuité des soins. En outre, il vous aidera à maximiser l’aide disponible des donateurs,organisations de société civile et autres institutionsqui travaillent avec les gouvernements sur lasuppression du paiement des frais de santé.

Établissement d’un consensus

La plupart des protagonistes clés dans le domainede la santé reconnaissent à présent que les fraisd’utilisation constituent une barrière significative àl’accès aux services de santé. Même lorsqu’ils sontfixés à un niveau relativement bas, ils empêchent lespauvres d’accéder aux soins de santé.

Par conséquent, un consensus s’est établireconnaissant le fait que la suppression des fraisd’utilisation est une étape essentielle pour garantirl’accès universel aux soins de santé. Ce consensus a permis à un certain nombre de pays africainssubsahariens de supprimer le paiement des soins de santé au cours de la dernière décennie.En outre, plusieurs partenaires de développement,notamment le Département pour le développementinternational du RU et la Banque mondiale, se sontengagés à étendre le soutien technique et financieraux pays qui développent des politiques poursupprimer les frais d’utilisation et qui demandent un tel soutien. Les cartes de la page suivantemontrent que les politiques de suppression des frais d’utilisation sont devenues de plus en pluspopulaires en Afrique depuis l’an 2000.

Utiliser les données de référence

Les faits sont clairs : le paiement des frais de santé est un facteur clé qui empêche les pauvresd’accéder aux services de santé. En même temps,le fait de supprimer ces frais s’est révélé être unestratégie efficace pour améliorer l’accès à cesservices. Le chapitre suivant étudie en détail le casde l’Ouganda, qui a supprimé les frais d’utilisation

1

Introduction

(en arrêtant la politique de « partage des frais ») en2001. Mais les faits ne se limitent pas à l’Ouganda.Save the Children UK a réalisé une série d’étudesen 2005 en Afrique de l’Est et Centrale, qui ont misen évidence qu’en moyenne, un tiers des personnesmalades ne demandent aucun type de traitement, etun autre tiers pratiquent l’auto-traitement. La raisonla plus communément citée du non recours auxsoins de santé est le manque d’argent.

En Éthiopie par exemple, le coût des services desanté a augmenté de près du double du taux

d’inflation entre 1984 et 1994. La probabilité qu’une personne ait recours à des soins médicauxprofessionnels au lieu de pratiquer l’auto-traitementbaisse de façon importante face aux honorairesdemandés par les prestataires de service. Ce sontles frais exigés par les centres de santé publics qui ont le plus grand impact sur le nombre depersonnes qui optent pour l’auto-traitement.1

Pour chaque augmentation de 10 % des frais descentres de santé, le nombre de personnes ayantrecours à l’auto-traitement augmente de 2,4 %.

2


Source : Robert Yates, Département pour le développement international

La suppression rapide des frais d’utilisation des services de santé en Afrique

Au début de la décennie,presque tous les pays exigeaientle paiement des frais d’utilisation

Le Malawi n’a jamais exigé lepaiement des soins de santé

Services gratuits en Tanzaniepour les moins de 5 ans et lamaternité 1993

Soins primaires gratuits enAfrique du Sud 1994–1996

Services gratuits en Zambie dans lesrégions rurales depuis avril 2006

Services gratuits au Burundi pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis août 2006

Tous les services sont gratuits enOuganda depuis mars 2001.

Services gratuits au Soudan pour les moinsde 5 ans et les césariennes depuis fév. 2008

Au Kenya, accouchements gratuitsdepuis oct. 2007

Services gratuits au Niger pour les moinsde 5 ans et les accouchements depuis 2006

Tous les services sont gratuitsau Libéria depuis fév. 2007

Accouchements gratuitsSénégal 2006

Le Maroc fait face à un grave problème de santématernelle, avec des fonds disponibles limités et des services de santé qui dépendent fortement du financement personnel. Une étude a mis enévidence que le fait d’augmenter les paiementspersonnels des frais de santé réduirait encore plusl’accès aux soins maternels pour les foyers pauvreset ruraux, dans la mesure où pour les 50 % defemmes les plus pauvres, une augmentation de 10 %des frais d’utilisation réduirait de 6,2 % leur accès à un professionnel de la santé qualifié et réduirait de 8 % leur accès à un centre de santé.2

En Zambie rurale, les enfants de moins de cinq ans sont exonérés du paiement des frais de santé.Une étude a comparé les effets liés au sexe surl’accès des enfants aux soins de santé lorsque desfrais d’utilisation sont exigés dès l’âge de cinq ans.3

A l’âge de trois-quatre ans, les filles avaient deux fois plus de chances que les garçons d’être admisesà l’hôpital ; mais à l’âge de cinq-six ans, uniquementdeux tiers d’entre elles étaient admises. Celasuggère que les frais d’utilisation réduisent de façon disproportionnée l’accès des filles aux soinsde santé.

3

INTRODUCTION

Aborder les autres barrières aux soins de santé

Bien que les frais d’utilisation soient une barrièretrès évidente et importante à la capacité despauvres d’accéder aux services de santé, ils neconstituent pas la seule barrière. Save the ChildrenUK a réalisé une récente analyse des facteurs clés qui influent sur l’utilisation des soins de santé par les enfants. Au niveau du ménage, lescaractéristiques socio-économiques comme lapauvreté, le niveau d’éducation et de pouvoir des femmes et les perceptions de la maladie sontdes barrières clés qui empêchent les personnesd’accéder aux soins de santé. Au sein des systèmesde santé, avec le paiement des frais d’utilisation, lescoûts de transport, la disponibilité et le coût desmédicaments, la mauvaise qualité (perçue) des soinset les coûts d’opportunité sont les barrières les plusimportantes. Il est vital, pour une mise en œuvreréussie de la suppression des frais d’utilisation, queles décideurs comprennent l’étendue complète desbarrières qui empêchent les gens d’accéder auxsoins de santé dans leur contexte particulier.

Par exemple, des études du Burkina Faso, del’Indonésie, de l’Ethiopie, du Sri Lanka et de la

Tanzanie ont montré que les coûts de transportreprésentent 17 %–50 % des coûts directs totauxd’accès aux soins de santé (c’est à dire tous les coûts médicaux et non médicaux encourus pour l’utilisation des soins de santé, y compris,le transport, les honoraires et les coûts desmédicaments). En outre, les dépenses enmédicaments des ménages ont été estiméesreprésenter entre 29 % et 62 % des dépenses de santé totales des ménages par épisode detraitement. Une évaluation de six pays africains arévélé que des améliorations de la qualité desservices (qu’ils soient payants ou pas) ont entraînéune plus grande utilisation de ces services, et unemauvaise qualité a entraîné une réduction de leurutilisation.4 Enfin, un certain nombre d’étudesconcluent que les coûts d’opportunité liés à lamaladie et au recours aux soins sont souvent aussiimportants, voire plus importants, que les coûtstotaux des honoraires, des médicaments et du transport.5

Supprimer le paiement des frais de santé est rentable

Les frais d’utilisation ont été mis en place pourservir, en théorie, plusieurs objectifs, tels quemotiver le personnel de santé et couvrir lesdépenses courantes au niveau de l’établissement.Mais en pratique, ils ne contribuent que très peu aux dépenses de santé globale ; de plus, ilsentraînent des systèmes d’administration onéreux.6

On estime que les frais d’utilisation contribuent enmoyenne à 5 % au maximum des revenus totaux du secteur de la santé.7

En même temps, il est clair que la suppression desfrais d’utilisation, surtout si elle s’accompagne deréformes de santé qui améliorent la capacité deréponse à une utilisation croissante, impliquera des exigences supplémentaires en matière deressources. Il est donc important de s’assurer qu’un financement supplémentaire est disponiblepour les pays qui souhaitent supprimer le paiement.Par exemple, un investissement dans des réformesde santé (y compris la suppression des fraisd’utilisation) qui permette aux couches les pluspauvres de la population d’accéder aux services de santé peut être un élément crucial pour lesdocuments stratégiques de réduction de la pauvreté (DSRP), dont dépend l’allégement de la dette selon l’initiative sur les pays pauvres très endettés (PPTE).

Le leadership et la communicationsont clés

Dans les pays où la suppression des frais d’utilisationa eu un succès, la politique était soutenue etsouvent menée par les dirigeants nationaux. EnOuganda, par exemple, le Président Museveni étaitau premier plan du changement de politique, ce quia assuré la bonne volonté et le soutien de tous lesautres niveaux du gouvernement et de la société. EnAfrique du Sud, en Ouganda, en Zambie et au Népal,un fort soutien politique a permis, la suppressiondes frais d’utilisation et la politique a souvent étéliée à des élections et campagnes nationales. Lesleaders politiques, idéalement les chefs d’état,doivent s’engager entièrement dans les plans visant à supprimer le paiement des frais de santé,afin d’assurer l’engagement envers cette politique à tous les niveaux du gouvernement.8

Obtenir un engagement envers une politique de suppression des frais d’utilisation à un hautniveau est crucial. Mais il est essentiel aussi decommuniquer le changement de politique etd’impliquer les parties prenantes clés, en particuliercelles qui pourraient y être opposées. Ceciimpliquera l’utilisation des médias de masse pourinformer la population sur son droit à des soins desanté primaires gratuits, ainsi que d’autres moyensde communication, avec des messages spécialementadaptés à des publics plus spécifiques, entre autres,les parties prenantes du gouvernement, le personnelde santé, et autres acteurs, qui sont importants dansla mise en œuvre réussie de la politique.

4


5

Le cas de l’Ouganda

Le cas de l’Ouganda, où les frais d’utilisation desservices de santé ont été supprimés en mars 2001,est le cas le mieux documenté, et il existe unegrande quantité de données disponibles. De ce fait, l’expérience de l’Ouganda sera fréquemmentcitée dans ce guide.

Les frais d’utilisation ont été introduitsprogressivement en Ouganda à partir de la fin des années 80. À la fin des années 90, les rapportsavaient de plus de plus tendance à indiquer que lesgens n’utilisaient pas les services de santé primairecar ils ne pouvaient pas en payer les frais. Pour tenircompte du niveau de mécontentement populaire, lasuppression des frais d’utilisation des services desanté a été annoncée dans le cadre de la campagneélectorale du Président Yoweri Museveni en 2001.

Un grand nombre d’éléments de faits illustrent les tendances de l’utilisation des services de santé suite à la mise en œuvre de la politique desuppression du paiement des soins de santé. LeSystème d’information de gestion de la santé (HMIS)régulier a mis en évidence une hausse marquée de la fréquentation de tous les centres de santé du gouvernement et des PNFP (prestataires desoins de santé à but non lucratif) par de nouveauxpatients dans une région (voir la Figure I ci-dessous).

En outre, une étude réalisée dans la période suivantimmédiatement la suppression des frais d’utilisationa montré que les gens les plus pauvres utilisaient les services de santé publics beaucoup plus que les gens riches : la subvention des services publicsréalisait une distribution progressive (voir Figure 2ci-après).

L’Ouganda et au-delà

Par Kirunga-Tashobya et al, 2006

Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tousles services de santé (gouvernement et PNFP) dans le district de Kisoro 1998–2004

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

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4

Frais d’utilisation supprimés

une augmentation de 160 %

Fréq

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Légende

Fréquentationpatientsambulatoires

Moyennevariable 12 mois

La Figure 2 montre que l’utilisation des services desanté a augmenté suite à la suppression des fraisd’utilisation, en particulier dans les couches les pluspauvres de la population. Une analyse des donnéesde l’étude nationale des ménages en Ouganda avant et après la suppression des frais d’utilisation(respectivement 1999–2000 et 2002–2003)commence à montrer un lien de causalité avec lasuppression des frais d’utilisation. On a demandéaux participants pourquoi ils n’utilisaient pas lesservices de santé, bien qu’ils aient déclaré unemaladie. Les études ont montré que bien que lenombre de maladies déclarées soit inchangé, laproportion de foyers déclarant ne pas pouvoirutiliser les services de santé à cause de leur coût a baissé de 50 % à 35 %.9 L’augmentation del’utilisation des services était la plus forte pour ceuxappartenant aux deux quintiles de revenus les pluspauvres. Ceci montre que c’est la suppression desfrais d’utilisation, plutôt que d’autres facteurs, qui aentraîné ce meilleur accès.

Les données de l’Ouganda mettent clairement en évidence les augmentations impressionnantes de l’utilisation des services de santé sur une période prolongée, suite à la suppression des fraisd’utilisation. Ces augmentations ont également été facilitées par la mise en œuvre de mesuresd’amélioration de la qualité suite à une rupture

de stock temporaire de médicaments qui a donnélieu à une diminution temporaire de l’utilisation desservices. On s’est ainsi assuré de pouvoir répondreà une utilisation accrue des services de santé.

Exemples d’autres pays

De nombreuses études effectuées dans d’autrespays ont montré que la suppression des fraisd’utilisation augmente de façon significativel’utilisation des services de santé. A Madagascar, lesfrais d’utilisation ont été supprimés temporairementaprès une période de crise politique en 2002,au cours de laquelle l’économie a été gravementtouchée et un nombre important de ménages sonttombés dans la pauvreté. Mais les frais d’utilisationétaient toujours en vigueur dans un quart desétablissements de santé publique car le nouveaugouvernement n’avait pas un bon contrôle de toutes les zones du pays.

Néanmoins, une étude a montré un impactsignificatif sur les niveaux moyens d’utilisation dansles 138 centres de santé étudiés. Le contrôle denombreux facteurs pouvant affecter l’utilisation desservices a révélé que la suppression du paiementdes soins de santé avait été associée à une haussede 16 % de l’utilisation des services.10

Source : Kirunga-Tashobya et al, 2006

Figure 2 : Taux d’utilisation des centres de santé publics de proximité parles patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001–2003

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00

jan 01

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1jan

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2

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3

Taux

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Légendes

Plus pauvres

Pauvres

Riches

Plus riches

6


Au Niger, après la suppression, en 2006, des fraisd’utilisation pour les enfants de moins de 5 ans etles femmes enceintes, les consultations des moinsde 5 ans ont quadruplé et les visites pour soinsprénatals ont doublé.11 Une étude au Burundi amontré que l’utilisation des services de santé pourles moins de 5 ans a augmenté de 40 % dans l’annéequi a suivi la mise en place de la gratuité des soins.Et à Bo, Sierra Leone, la suppression des frais

d’utilisation a multiplié par dix les consultations desenfants de moins de 5 ans.12 D’autres pays, commele Népal, ont récemment instauré la gratuité dessoins. Bien que certaines données disponiblesindiquent qu’il en résulte une amélioration de l’état de santé de la population, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour démontrerle lien entre la suppression des frais d’utilisation et la santé.

7

L’OUGANDA ET AU-DELÀ

Ce guide décrit les cinq étapes à suivre pourinstaurer la gratuité des soins avec succès etmaximiser l’utilisation des services de santé. Ceguide démontre, à l’aide de données d’un éventail de pays et d’exemples détaillés, comment estimerl’impact de la suppression des frais d’utilisation etles besoins en ressources qui en résultent.

Voici ces cinq étapes :

I : Analyser votre situation de départ

Créer une image claire de la situation actuelle dansvotre pays.• Évaluer si les frais d’utilisation sont élevés,

moyens ou bas.• Identifier toutes politiques d’exemption ou

d’exonération – sont-elles efficaces ?• Déterminer les effets des revenus générés par

le paiement des prestations au niveau du centrede santé, en particulier en ce qui concerne larémunération du personnel et la gestion del’approvisionnement en médicaments.

2: Estimer comment la suppression du paiement des soins de santéinfluera sur l’utilisation des services

Vous devez estimer quel impact la suppression du paiement des prestations pourrait avoir surl’utilisation des services. Cette utilisation risque

d’augmenter dans tous les cas. L’étendue de l’impactde la suppression des frais d’utilisation dans votrepays dépendra :• du niveau des frais d’utilisation et donc

dans quelle mesure ils représentent une barrière à l’utilisation des services (voir Étape I)

• si des mesures complémentaires sont mises en place pour maximiser l’impact de lasuppression des frais d’utilisation (voir Étape 3).

3 : Estimer les besoinssupplémentaires en ressourceshumaines et en médicaments

Vous devez estimer les besoins probables enressources humaines et en médicamentssupplémentaires afin de vous assurer que desressources suffisantes sont disponibles pour couvrir la demande générée par une utilisationaccrue, tout en maintenant simultanément la qualité des soins, car les personnes risquent demoins utiliser les services si la qualité baisse.• Pour les ressources humaines, vous devrez

prendre en considération la structure de la main-d’œuvre, le niveau de qualifications et la distribution des tâches.

• Pour ce qui est des médicaments, vous devreztenir compte, entre autres, du niveau des prix, de l’épidémiologie sous-jacente desinfections et des maladies.13

8

Les cinq étapes

4. Mobiliser des fondssupplémentaires

Bien que la perte de revenus associée à lasuppression des frais d’utilisation soit assez modeste pour le système de santé global, le coût pour fournir des services de santé plusimportants risque d’être relativement substantiel au niveau des centres de santé. De ce fait, vousdevrez identifier et exploiter des sources definancement additionnelles.• Des fonds additionnels peuvent être

disponibles dans le pays, par exemple, à travers des réallocations au sein du secteur de la santé.

• Ou bien des sources externes, telles que des fonds de donateurs, devront être recherchées.

5. Communiquer le changement de politique

Planifier la mise en œuvre de la suppression desfrais d’utilisation ne s’arrête pas à des données et des estimations fiables, ni à l’obtention deressources additionnelles. Vous devrez développerun plan de communication assez tôt dans le projet, en particulier pour les groupes de partiesprenantes qui peuvent influencer une mise en place réussie, tels que le personnel de santé et du ministère. Le processus de communication doit être soigneusement géré et mettra en jeu :• l’implication et la gestion des parties

prenantes clés• l’utilisation des médias de masse pour informer

les bénéficiaires, notamment les ménages pauvreset ruraux, qui peuvent être difficiles à atteindre.

9

LES CINQ ÉTAPES

Avant d’étudier plus en détail les cinq étapes, il estimportant de prendre en compte les problèmesconcernant la qualité des prestations de soins de santé. La qualité du service est un facteurdéterminant clé de l’utilisation des services de santé et des résultats sanitaires. La qualité est donc aussi un facteur clé pour la suppression des frais d’utilisation ; sans mesures de politiquesupplémentaires pour assurer que la qualité soitmaintenue, les effets de la suppression du paiementdes soins de santé ne peuvent pas être maximiséset, au pire, risquent d’être négatifs à long terme.

Dimensions de la qualité

L’utilisation des services de santé par la populationest fonction non seulement des frais à payer, maisaussi de l’attente des utilisateurs à trouver dupersonnel de santé qualifié réactif, compétent etamical, et de leur accès aux médicaments qui leursont prescrits. D’autres dimensions de la qualité ont aussi un rapport avec, par exemple, les duréesd’attente et l’état des locaux. Mais les donnéesdisponibles d’un certain nombre de contextessuggèrent que la disponibilité de personnel formé et l’approvisionnement en médicaments sont deuxdes facteurs qui ont la plus grande influence surl’utilisation des services de santé.

Une étude réalisée en Guinée a identifié et classéune série de critères que les utilisateurs prennenten considération pour évaluer la qualité des soinsde santé primaire offerts.14 Après avoir organisé 21 groupes cibles de 181 participants, les critères les plus fréquemment mentionnés étaient :

• disponibilité des médicaments• accessibilité aux locaux• disponibilité de « bons » médicaments• présence de « bons » docteurs• état des bâtiments et des salles• présence de docteurs.

Une autre étude au Zimbabwe s’est concentrée sur les opinions des femmes et des infirmiers sur la qualité des soins.15 Les participantes ont identifiéles mêmes problèmes que les infirmiers : mauvaiseinfrastructure, manque de personnel, manque demédicaments et de fournitures. Lorsqu’on les aquestionnés sur les tendances des attitudes desinfirmières, la réponse générale dans les zonesurbaines a été une détérioration constante ducomportement des infirmiers. Toutefois, il faut noter que les perceptions et définitions de la qualité par les patients ne correspondaient pasnécessairement à des critères de qualité objectifs.

Ces études qualitatives et quantitatives ainsi quebeaucoup d’autres sur les opinions des utilisateursen Afrique subsaharienne et dans d’autres pays à bas revenus montrent que la disponibilité depersonnel formé et l’approvisionnement enmédicaments influent fortement sur la perceptionde la qualité des soins par les personnes.

Le besoin en politiquescomplémentaires

Une étude au Mali a démontré que le fait dedoubler le nombre de médicaments disponiblesdans un hôpital public augmenterait de 35 % la

10

Assurer la qualité

probabilité qu’un utilisateur choisisse cet hôpital.16

Cette étude a aussi créé une mesure pourdéterminer si différents types d’établissementfournissaient de bons services de consultations.Elle a conclu qu’au niveau du dispensaire, le faitd’atteindre le niveau de « bons services deconsultations » qui est disponible dans lesétablissements privés augmenterait de 136 % la probabilité que les utilisateurs choisissent un dispensaire public, ce qui représente uneaugmentation de plus du double. Dans ce contexte,il est important de noter qu’une mauvaise qualitéperçue ou réelle dans le secteur public peut pousser les ménages, notamment les ménagespauvres les plus démunis, à payer plutôt pour un traitement privé.

Si les frais d’utilisation sont supprimés sans que des mesures supplémentaires soient introduitespour compenser les revenus qui étaient retenus par l’établissement, par exemple, pour financer les primes du personnel ou les fournitures de médicaments, le changement de politique ne réussira pas à augmenter l’utilisation etl’amélioration des résultats sanitaires à long

terme. Deux tendances seront observées dans lesétablissements de santé : une augmentation de lademande des utilisateurs et une diminution de ladisponibilité de fonds pour les primes du personnelet les stocks de médicaments. Cela signifie qu’àmoins qu’il n’y ait eu un surplus de personnel et demédicaments avant, les établissements ne seront pasen mesure de maintenir les standards de service etles patients ne seront pas satisfaits de la qualité desservices. Par conséquent, l’utilisation risque dediminuer de nouveau et, à plus long terme, risque deretourner à des niveaux similaires à ceux d’avant lamise en œuvre du changement de politique.

L’Ouganda a eu initialement des problèmessimilaires, mais a été en mesure de contrer cettetendance grâce à des interventions de politiquespécifiques (voir Figures 3 et 4 ci-dessous). Il estclair que là où des mesures additionnelles ont étéprises pour financer les stocks de médicaments ainsique la disponibilité de personnel adéquatementrémunéré et formé, les niveaux de qualité peuventêtre maintenus et même améliorés, pour maintenirainsi une plus grande utilisation des services à pluslong terme.

11

ASSURER LA QUALITÉ

Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfantsde moins de 5 ans entre juillet 2000 et mars 2002

Source : Burnham et al, 2004

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0

juil 0

0

aoû 0

0

sep 0

0

oct 0

0

nov 0

0

déc 0

0jan

01fév

01

mar 01

avr 0

1

mai 01

juin 0

1jui

l 01

aoû 0

1

sep 0

1

oct 0

1

nov 0

1

déc 0

1jan

02fév

02

mar 02

Fin du partage des frais

No

uvel

les

fréq

uent

atio

ns

Légende

Tous âges

Age < 5 ans

Autrement dit, les exigences en ressourceshumaines et médicaments dépendent du niveau et de l’utilisation des services, mais l’utilisation des services est aussi liée à la disponibilité desressources humaines et des médicaments. Essayerde créer un « cercle vertueux » en augmentant ladisponibilité des ressources locales et l’utilisationdes services est un objectif de politique pertinentdans les cas où l’analyse suggère que les services desanté sont sous utilisés par la population en général.

Comment la qualité des soins influesur l’utilisation des services

Pour l’expérience de l’Ouganda, la Figure 3 ci-dessusmontre le niveau de nouvelles fréquentations desenfants avant et après la suppression des fraisd’utilisation (« partage des coûts ») en avril 2001.Cela montre clairement que la tendance ascendantede l’utilisation a été inversée peu de temps après lechangement de politique. Le même phénomène aété noté pour les catégories d’utilisateurs analyséesdans d’autres études.17

Cette tendance peut refléter l’échec initial dusystème à maintenir une réponse de qualité face à une demande accrue de la part des utilisateurs,notamment concernant la fourniture de médicaments.

Le Ministère de la Santé a reconnu la tendance et a réagi en améliorant et en essayant de garantir lesfournitures en médicaments.18 La Figure 4 ci-dessusmontre l’augmentation ultérieure du budget desmédicaments. En conséquence, la tendance négativea de nouveau été inversée. Il est bien possible quecette mesure ait contribué à maintenir des niveauxd’utilisation plus élevés à plus long terme.

Créer le « cercle vertueux » mentionné ci-dessusnécessite des ressources additionnelles. C’est unpoint important à prendre en compte dès que l’on commence à planifier la suppression des fraisd’utilisation des services de santé. Des ressourcesnouvelles ou réallouées doivent remplacer lesrevenus provenant des frais perçus, et doivent aussirépondre à la demande accrue des utilisateurs (voir Étape 4 sur la mobilisation de ressources,page 28).

12


Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandaisen termes réels 1999–2004

Source: Nazerali et al, 2006

0,40

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0,00

99/00

00/01

01/02

02/03

03/04

04/05

Exercice financier

$ U

S p

ar t

ête

Légende

Hôpitaux

Sous-districts de santé

$0,11 $0,11

$0,09

$0,12$0,10

$0,17

$0,21

$0,36

$0,23

$0,36

$0,12

$0,28

La suppression des frais d’utilisation déclenche unechaîne de réactions dans tout le système de santé.Afin de déterminer le point de départ de cettechaîne, vous devez prendre en compte l’état actuelde votre pays. Si les données sont rares, il peut aussi être utile d’étudier les données de pays dans la même région ou celles de pays qui font face à desproblèmes similaires, pour lesquels il y a une plusgrande quantité d’informations.

Évaluer si les frais d’utilisation sontélevés, moyens ou bas

La suppression des frais d’utilisation a deux impactsdirects. Le premier est une perte de revenus et le second est un changement dans les schémasd’utilisation des services. Dans la plupart des pays,la perte de revenus sera probablement relativementfaible, même si elle constitue une partie légèrementplus importante des coûts récurrents non salariaux.Des études réalisées dans 16 pays africains dans lesannées 1980-1985, ont montré que les revenusprovenant des frais d’utilisation représentaient de 1 % à 12 % de la dépense totale du secteur de lasanté, donnant une moyenne de 5 %.19 En Ouganda,avant la suppression des frais d’utilisation, lesrevenus générés par le paiement des soins dans les établissements de santé publics couvraientenviron 7 % des dépenses de ces centres.20 Ceci,bien que le système ait permis la rétention de la majeure partie des frais d’utilisation au niveau del’établissement. Le second impact de la suppressiondes frais d’utilisation : un changement dans lesschémas d’utilisation des services, est aussi trèsimportant, et sera étudié en détail dans le chapitreÉtape 2 (voir page 17).

Les frais d’utilisation sont aussi régressifs, c’est àdire que les gens pauvres dépensent une partsupérieure de leurs revenus en soins de santé parrapport à ceux qui sont mieux lotis.21 De ce fait, lemontant facturé à chaque utilisateur du service estimportant pour déterminer dans quelle mesure ilconstitue une barrière à l’accès. Il est donc utile dedéterminer si les frais d’utilisation existants sontélevés, moyens ou bas.

Malheureusement, peu de données comparativessont disponibles sur les niveaux des fraisd’utilisation. L’encadré ci-après compare les données du milieu des années 1990 du Ghana et de l’Ouganda. Ces données suggèrent que les fraisd’utilisation qui s’élèvent à moins d’une journée duPNB moyen par habitant peuvent être considéréscomme bas ; jusqu’à un PNB moyen de cinq jours,ils sont considérés comme moyens ; et au dessusd’un PNB moyen de cinq jours, ils sont considéréscomme élevés. Les frais d’utilisation pour desévénements isolés ou sporadiques (par exemple, lanaissance d’un enfant) qui sont égaux à un PNB deplus de cinq jours peuvent être considérés commemoyens ou bas.

Vous devrez vous assurer de prendre en compte lesfrais totaux réels. Vous comparerez non seulementles frais de consultation, mais aussi le montant totalréel payé pour un acte de soins de santé. Ceci peutinclure des frais de consultation et administratifs,le coût des ordonnances et des médicaments, ettous autres frais, qui peuvent être payés par unutilisateur typique.

Par exemple, une étude réalisée en Zambie aanalysé les frais facturés pour des « formules »

13

ÉTAPE I : Analyser votresituation de départ

de services de santé associées à des troublescommuns.22 Alors que les frais de consultationétaient fixés à un maximum de 2 500 kwachaszambiens dans les hôpitaux gouvernementaux, lesfrais totaux facturés pour une formule typique de soins pour un patient atteint de paludismecérébral étaient de 11 000–13 000 kwachas, et pour un cas de pneumonie aiguë chez un enfant,10 000–12 000 kwachas.23

Identifier l’efficacité des politiquesd’exemption et d’exonération

La plupart des systèmes de paiement desprestations incluent en principe des politiquesd’exemption et d’exonération. Toutefois, ces

politiques sont difficiles à mettre en place d’unefaçon cohérente dans la pratique. La meilleure façon de juger de la situation dans votre pays estd’évaluer les données sur les types et les nombresd’exonérations et d’exemptions accordées. Lesdonnées d’autres contextes sont fournies dans lacase ci-après. Quand une politique de paiement des prestations accorde des exonérations et desexemptions à un grand pourcentage d’utilisateursqui en font la demande et quand ces utilisateursreprésentent les couches les plus pauvres de lapopulation, la suppression des frais d’utilisation amoins d’impact.

14


Deux études ont identifié des niveaux de fraisd’utilisation bas, moyens ou élevés. Elles peuventvous fournir quelques approches pour évaluer leniveau des frais à payer dans votre pays.

Au Ghana au milieu des années 90, les fraisd’utilisation étaient fixés à des niveaux allant de 10 cédis ghanéens pour un test d’hémoglobine à 1 000 cédis pour une césarienne ou uneappendicectomie. Toutefois, on a considéré que ces bas niveaux n’étaient pas réalistes, et on a donc mis en place un programme plus réaliste defrais d’utilisation, allant de 475 cédis pour un testd’hémoglobine à 55 000 cédis pour une césarienne.Les taux révisés ont été considérés comme « raisonnables » par les autorités hospitalières(Coleman, 1997). Au taux de change et aux niveaux de PNB du milieu des années 90, ceux-cicorrespondent à des frais à payer officiels se situantentre 0,8 et 76 % du PNB journalier, et les frais

à payer réels entre 26 % et 4 179 % du PNBjournalier. En d’autres termes, il faudrait à unepersonne moyenne 42 jours pour gagner assezd’argent pour payer le coût d’une Césarienne.

En Ouganda au milieu des années 90, les fraisd’utilisation courants officiels étaient de 500 shillingsougandais pour une consultation en ambulatoire à 3 000 shillings pour un accouchement. Cesmontants étaient perçus comme « raisonnables ».Toutefois, les montants habituels non officielsétaient de 2 500 shillings pour une visite enambulatoire, 7 500 shillings pour un accouchementet 5 000 shillings pour une hospitalisation de troisjours (McPake et al, 1999). Au taux de change et auxniveaux de PNB du milieu des années 90, les fraisd’utilisation officiels représentaient 93 % et 560 %du PNB journalier ; et les frais à payer non officielsentre 467 % et 1 400 % du PNB journalier.24

Niveaux des frais à payer : sont-ils élevés ou bas ?

15

ÉTAPE I : ANALYSER VOTRE SITUATION DE DÉPART

Les exonérations peuvent être définies comme desdroits qui autorisent certaines personnes, par ex.les femmes enceintes ou les enfants en dessous de 5 ans, à obtenir des services de santé dans certainsétablissements gratuitement ou à un prix réduit(Bitrán et Giedion, 2002). Les exemptions, d’autrepart, sont associées à certains types de services,comme les soins prénatals ou les immunisations.

Exonérations pour les pauvres

Dans de nombreux pays, il existe des dispositionspour exonérer les pauvres des frais d’utilisation.Néanmoins, malgré ces politiques, il est rare que des exonérations sur la base de la pauvreté soientréellement octroyées et quand cela arrive, ce nesont souvent pas les personnes les plus pauvres quien bénéficient. Par exemple, une étude de Save theChildren UK au Burundi en 2005 a montré que 10 % seulement de la population était au courantd’un programme d’exonération pour les pauvres, etces personnes appartenaient surtout aux couchesles plus riches de la population. Au Ghana, moinsd’un utilisateur sur 1 000 était exonéré sur la based’un statut de pauvreté, bien qu’on estime que 15 %–30 % de la population vivent dans la pauvreté(Nyonator et Kutzin, 1999). Au Kenya, lorsquel’exonération des frais d’utilisation était laissée à ladiscrétion des directeurs d’établissement, certainsétablissements traitaient les patients à crédit,certains traitaient des patients gratuitement etd’autres refusaient ceux qui n’avaient pas assezd’argent (Mwabu et al, 1995).

Les exonérations basées sur des critèresdémographiques

Les exonérations pour des groupes de populationcomme les enfants de moins de 5 ans ou les femmesenceintes ont eu plus de succès. Ceci est en partie dû au fait qu’il est plus facile d’identifier desgroupes d’âge ou une situation de grossesse que

de déterminer le revenu d’une personne. D’unecertaine façon, l’introduction d’exonérations revientà supprimer les frais d’utilisation pour certainescouches de la population et a été présentée ainsidans un certain nombre de pays. Au Niger, parexemple, les exonérations pour certains groupes de la population ou pour des services spécifiques(soins prénatals, enfants de 0 à 5 ans, femmesenceintes nécessitant des césariennes) ont signifiéeffectivement la suppression des frais à payer pourune grande partie des services de santé primaire.Ces exonérations ont très bien réussi à améliorerles taux d’utilisation des services de santé.

Exemptions pour des services spécifiques

Lorsque les politiques d’exemption pour desservices spécifiques sont bien gérées et financées,on a prouvé qu’elles pouvaient fonctionner. Parexemple, au Soudan, dans une étude expérimentalesoigneusement gérée, les exemptions ont permisd’augmenter l’utilisation des services de santé,d’améliorer le comportement de demande de soinset de faire un diagnostic précoce (Abdu et al, 2004).

Le cas de la Sierra Leone montre qu’il estimportant de planifier et d’allouer des ressourcespour les exonérations et les exemptions. Le pays adepuis plusieurs années une politique qui exempteles enfants de moins de 5 ans et les femmesenceintes des frais d’utilisation, et il existe desdispositions d’exemptions pour certains troubles desanté et services. Mais la politique n’était pas claireet la planification de la mise en place du système desexonérations inadéquate. En outre, le système desanté manquant considérablement de ressources, iln’y avait tout simplement pas d’argent pour couvrirtoutes les exemptions et exonérations comprisesdans la politique. En définitive, elles étaientappliquées à la discrétion des prestataires, et denombreux patients qui auraient dû en bénéficierdevaient payer.

Exemptions et exonérations : une expérience variée

Compenser toute perte de revenusau niveau du centre de santé

Dans certains pays, la perte de revenus du fait de la suppression des frais d’utilisation est imputée auTrésor public. Dans ces cas, le montant de la perten’est en général pas assez important pour poser un problème.

Mais dans les pays où une part significative desrevenus générés par les frais d’utilisation est retenue dans le centre de santé qui les perçoit ou à côté il faudra compenser la perte. Vous devrezfaire particulièrement attention à ce processus.Les revenus générés peuvent avoir été utilisés pourfinancer une proportion des salaires du personnel,25

pour compléter les stocks de médicaments en cas

d’épuisement de stock (comme au Ghana) ou pour couvrir d’autres dépenses d’exploitation.26

Dans ce cas, il faudra trouver des fondssupplémentaires pour couvrir les réductions derevenus. Dans des contextes où les fonds sonttransmis habituellement depuis l’administrationcentrale à l’établissement, ces flux de financementdoivent être protégés et augmentés pourcompenser les revenus perdus. Dans les rarescontextes où il n’existe pas de systèmes de ce type, il faudra les créer.

L’étape 2 donne des conseils pour estimer l’impactde la suppression du paiement des soins de santésur l’utilisation des services.

16


La suppression des frais d’utilisation a eu un impactvarié sur les taux d’utilisation des services de santé.Ce n’est pas surprenant, vu la gamme de facteursimpliqués. L’expérience ougandaise montre l’impactde la suppression du paiement des soins de santésur l’utilisation des services dans un contexte où les frais ont clairement joué un rôle de barrière àl’accès, et où d’autres mesures ont été mises enplace pour soutenir cette politique. Le cas ougandaissuggère que l’on peut obtenir des augmentationsannuelles de l’utilisation des services de 20 %–50 %dans les toutes premières années, et que le niveaud’utilisation atteint peut être durable. Quand lesfrais d’utilisation représentent une barrière moinsimportante, ou quand des mesures de soutien nesont pas introduites, l’impact risque d’être moinsmarqué et moins durable. Le tableau I donne

un aperçu de trois scénarios possibles et de leurimpact probable sur l’utilisation des services.

L’impact probable de la suppression du paiementdes soins de santé sur l’utilisation des services est l’un des principaux facteurs à prendre encompte. Comme il n’y a pas de formule simple pourdéterminer ce niveau d’impact, nous soulignonscertaines approches pour l’estimer. Nous étudionsci-dessous l’expérience d’un certain nombre de pays qui ont supprimé, introduit des frais à payer ou modifié leur niveau, et l’impact de ces mesuressur l’utilisation des services. Puis, nous analysons lesfacteurs clés qui semblent influencer les réactionsdes utilisateurs face aux frais d’utilisation et à leur suppression.

17

ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l’utilisation des services

Tableau I : Scénarios possibles suite à l’élimination des frais d’utilisation

Scénario Impact sur l’utilisation des services de santé

• Haut niveau des frais à payer et exemptions limitées Augmentation de 50 %–70 % sur deux ans,• Mesures mises en place pour soutenir la politique niveau maintenu ensuite

• Bas niveau des frais à payer et exemptions effectives Augmentation de 20 %–50 % sur deux ans,• Mesures mises en place pour soutenir la politique niveau maintenu ensuite

• Niveau bas ou élevé des frais à payer Initialement une hausse potentiellement importante de • Mesures limitées pour soutenir la politique l’utilisation des services, mais souvent non maintenue

Les effets directs de la suppressiondes frais d’utilisation

Nous avons établi un résumé de 22 études qui fontétat des modifications dans l’utilisation des servicesde santé découlant de changements dans la politiquede paiement des soins de santé (voir Annexe I,page 38). Comme les études employaient différentes méthodologies et se concentraient sur différents groupes de population, il est difficiled’identifier toute moyenne ou tout effet universelde l’introduction ou de l’élimination du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services.Ceci reflète la diversité des politiques de paiementdes soins de santé et de leur mise en place ensuitesur le terrain. Certaines études étaient centrées sur les exemptions ou la suppression du paiementdes soins de santé uniquement pour des groupes de population spécifiques. Même quand plusieursétudes ont porté sur la même modification depolitique, comme c’est le cas pour l’Ouganda, lesméthodes utilisées et l’étendue géographiquedivergentes rendaient difficile la comparaisondirecte des résultats.

Néanmoins, des schémas clairs émergent. Lorsqued’autres facteurs sont contrôlés, l’élasticité-prix estnégative. L’élasticité-prix mesure les effets de lamodification du prix ou du niveau des frais à payersur l’utilisation des services. Une élasticité-prixnégative indique que l’utilisation des services baissequand les niveaux de frais d’utilisation augmentent.Quand l’analyse permet d’identifier différents effets sur l’utilisation des services par groupe socio-économique ou groupe de revenus, onconstate en général un impact plus important sur les groupes les plus pauvres que sur les plusriches. En d’autres termes, ce sont les pauvres quisont le plus affectés et ils utiliseront probablementmoins les services de santé.

Il faut noter qu’un changement dans l’utilisation desservices est déterminé par un certain nombre defacteurs. L’épidémiologie sous-jacente des infectionset maladies, ainsi que d’autres coûts associés aucomportement de demande de traitement (commele transport, les médicaments, etc.) sont des

déterminants importants de l’augmentation del’utilisation des services après suppression dupaiement des soins de santé. En outre, l’utilisationdes services est influencée par des perceptionssubjectives de la maladie et des troubles ainsi quepar d’autres facteurs sociaux, y compris le statut desfemmes en tant que décisionnaires au sujet de leurspropres soins de santé et de ceux de leurs enfants.

Autres effets à prendre en compte

D’autres effets potentiels de la suppression dupaiement des soins de santé sont moins simples.Tout d’abord, un ou plusieurs services risquent dene plus être fréquentés suite à une demande accruepour un autre service. En Afrique du Sud, il sembleque lorsque les frais d’utilisation ont été supprimés,la demande accrue de services curatifs ait pu rendreplus difficile l’accès aux services préventifs.27

Deuxièmement, des services autres que celui (ceux) directement impliqué(s) dans la modificationde la politique peuvent aussi être affectés, parfoisd’une façon inattendue. Par exemple, au Kenya et en Ethiopie, lorsque les frais d’utilisation ont été introduits dans les établissements publics,les établissements privés ont observé uneaugmentation de la demande.28 Quand lesutilisateurs font face à des frais à payer dans le système public, le système privé semblerelativement plus attirant. De ce fait lorsque lademande de services publics augmente en raison de la suppression des frais d’utilisation, il se peutque le secteur privé qui facture les frais subisse une baisse de la demande.

Troisièmement, lorsque les revenus des fraisd’utilisation sont retenus localement et utilisés pour le bénéfice direct du personnel de santé quiles collecte, ou qui détermine individuellement lemontant à payer, il se peut qu’il y ait une utilisationaccrue des services qu’il fournit ou qu’il gère. Onparle alors de demande « induite par le prestataire ».Dans les hôpitaux vietnamiens, par exemple, on aconstaté que la durée des séjours avait augmenté en réponse à l’introduction des frais d’utilisation.29

Dans les cas où la décision de l’utilisateur compte

18


davantage, par exemple pour une première prise de contact avec le système de santé, ce genre d’effet est peu probable. Dans les mêmes hôpitauxvietnamiens, le nombre de patients internes a baisséquand on a introduit les frais d’utilisation.

Ces observations suggèrent que la corrélation entre la suppression des frais d’utilisation etl’augmentation de l’utilisation des services n’est pas simple. La relation entre les deux nécessite des mesures de motivation pour le personnel ;il faudra peut être aussi des mesures spécifiquespour protéger les services préventifs quand lademande des services curatifs augmentera.

Utiliser l’Ouganda comme référence

Selon les données disponibles, c’est en Ouganda que le succès global le plus important sur le plan de la suppression des frais d’utilisation et del’amélioration de l’utilisation des services a été

obtenu. Nous utilisons donc l’expérience del’Ouganda pour montrer ce qui est possible lorsquedes mesures de soutien sont prises parallèlement àla suppression des frais d’utilisation, dans un contexteoù il existe d’importantes barrières financières àl’accès aux services de santé (frais d’utilisationélevés et système d’exemptions inefficace).

Le tableau 2 ci-après est un extrait de quelquesdonnées pertinentes issues du résumé des étudesde l’Annexe I. L’interprétation de ces donnéespourrait suggérer qu’il est possible d’obtenir unehausse globale de 20 % des taux d’utilisation durantla première année, et une hausse plus conséquente(jusqu’à 70 % au total) au cours de la seconde année et des années suivantes.

Aucune étude disponible ne prend en compte leschéma à plus long terme. Nous avons donc réaliséd’autres analyses des données ougandaises pourétudier les impacts à long terme sur l’utilisation,à l’aide des données de l’étude des ménages de

19

ÉTAPE 2 : ESTIMER COMMENT LA SUPPRESSION DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ INFLUERA SUR L’UTILISATION DES SERVICES

Tableau 2 : Impact sur l’utilisation des services en Ouganda

Etude Impact sur l’utilisation des services

Deininger et Mpuga (2004) Comparaison entre 2002 et 1999 :Hausse de 18,5 % des nouveaux cas traités (enfants de moins de cinq ans)Hausse de 31 % des nouveaux cas traités (enfants de plus de cinq ans)Hausse de 26 % des orientations vers d’autres servicesHausse de 28 % des accouchementsHausse de 34 % en soins postnatals

Burnham et al (2004) Comparaison entre : 12 mois après et huit mois avant l’arrêt du partage des coûts :Hausse de 53,3 % des nouveaux cas traités, tous âges confondusHausse de 27,3% des nouveaux cas traités (enfants de moins de 5 ans)Hausse de 17,2 % des immunisations (gratuites auparavant)Hausse de 25,3% en soins prénatalsHausse de 32,3 % en planning familial

Nabyonga et al (2005) Augmentation de l’utilisation globale 2000-2001 :25,5 % dans les hôpitaux publics 44,2 % dans les centres de santé

Augmentation de l’utilisation globale 2001-2002 :53,3% dans les hôpitaux publics77,1 % dans les centres de santé

Xu et al (2006) Comparaison entre 2000 et 2003 :L’augmentation générale de la probabilité d’utilisation des services dans le cas de maladie est de 125 % (ce qui se traduirait par une hausse de 125 % de l’utilisation pour un niveau de maladie et une taille de population constants)

2006 qui permettent d’avoir une image claire de la situation cinq ans après la suppression des fraisd’utilisation. Les données montrent que l’Ouganda apu maintenir et continuer à promouvoir l’utilisationdes services de santé pour en faire bénéficier lesgroupes les plus pauvres plutôt que les plus riches.La tendance à utiliser les soins de santé en cas demaladie a continué à augmenter après 2002. Enoutre, alors que les taux d’utilisation s’amélioraientpour tous les groupes de la population, les haussesles plus marquées étaient observées chez lespersonnes se trouvant dans les deux quintiles lesplus pauvres. Le tableau 3 ci-dessous montre lestaux d’utilisation des soins de santé pour ceux qui ont déclaré une maladie en 2002 et 2006respectivement, par quintile de richesse.

Parmi les personnes qui avaient déclaré une maladiemais qui n’utilisaient pas les services de santé, lenombre de personnes qui citaient des « coûtsélevés » comme raison a baissé de 34,2 % à 30,8 %,tandis que le nombre de personnes qui citaient « une maladie peu grave » a augmenté de 40,7 % à45,5 %. En d’autres termes, la tendance positive s’estpoursuivie. L’analyse qui est prédominante pourl’impact des variables de population, géographiqueet économique confirme que cette tendance est due à la suppression des frais d’utilisation et auxmesures de soutien.

Ces résultats indiquent qu’en Ouganda, il a étépossible de maintenir un système de santé à

bas coût mais d’une qualité relativement élevée dans des conditions de taux d’utilisation accrus,sans bénéficier des revenus générés par des frais d’utilisation. Ceci a été possible grâce àl’investissement du gouvernement dans le systèmede santé, visant à compenser la perte de revenussuite à la suppression des frais d’utilisation.Cela a aussi permis de contourner les problèmesinitiaux du nouveau système, notammentl’approvisionnement régulier en médicaments etl’impact de l’augmentation de la demande desutilisateurs sur le moral du personnel.

Les hausses précoces de l’utilisation des servicesont été maintenues avec une augmentation de 20 %dans la première année suivant la suppression desfrais d’utilisation et de 50 % dans la seconde année.Bien que l’utilisation des services se stabilise àenviron 70 % au dessus du niveau enregistré quandles frais d’utilisation étaient en place, l’Ouganda aencore des taux de croissance de 1 %–2 % par anquand les personnes utilisent les services de santéen cas de maladie.

Les données des autres pays incluses dans le résuméde l’Annexe I ne correspondent pas entièrement àl’expérience de l’Ouganda. Il y a deux explicationsprobables à cela. Premièrement, les barrièresfinancières à l’accès posées par les frais d’utilisationpeuvent ne pas avoir été aussi extrêmes qu’enOuganda. Ceci peut être le cas en Afrique du Sud,par exemple, où les effets de la suppression

20


Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile

Quintile 2002 (%) 2006 (%) % de hausse

1 (les plus pauvres) 72,6 79,3 9,2

2 79,5 86,9 9,3

3 83,7 88,7 5,9

4 86,7 90,8 4,7

5 (les plus riches) 87,0 91,6 5,3

Général 81,7 87,3 6,9

Source: Données de l’étude des ménages en Ouganda 2002, 2006

du paiement des soins de santé sur l’utilisation globale des services ont été positifs mais pas aussiremarquables. Deuxièmement, les mesures depolitique de soutien n’ont peut-être pas été misesen place. Il est possible que cela ait eu un effet plusimportant à long terme, contrairement à l’impact àcourt terme sur les taux d’utilisation. Le tableau I

(page 17) résume les trois scénarios différents pourvous aider à estimer l’impact potentiel sur les tauxd’utilisation dans votre pays.

L’étape 3 vous montre comment estimer les besoinssupplémentaires en ressources humaines et en médicaments.

21

ÉTAPE 2 : ESTIMER COMMENT LA SUPPRESSION DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ INFLUERA SUR L’UTILISATION DES SERVICES

Après avoir réalisé l’étape 2 pour estimerl’augmentation probable de l’utilisation des servicesde santé dans votre pays, vous devrez estimer lesbesoins supplémentaires en ressources humaines eten médicaments. Ceci peut impliquer un exerciceconsidérable de collecte de données si celles-ci nesont pas déjà disponibles.

Les données collectées en Tanzanie, au Tchad et au Malawi sont utilisées ici pour générer desestimations et elles peuvent aussi fournir desestimations approximatives pouvant être utiliséesdans d’autres pays. Un exemple détaillé vous montre comment générer des estimations précises.Celles-ci seront, bien sûr, spécifiques au contexte et dépendront de certains facteurs mentionnés ci-dessous. Toutefois, il est possible de dire qu’entermes généraux, le coût des médicaments pourchaque utilisateur supplémentaire peut être estimé à 1,5 $–2 $ US.

Ressources humaines

Une étude a estimé que les besoins en ressourceshumaines nécessaires pour fournir une formule desanté capable d’atteindre les Objectifs du millénairepour le développement .30 L’estimation était baséesur une étude des tâches pour la fourniture deservices de santé primaire au Tchad et en Tanzanie.Le gouvernement malawien cherche à fournir uneformule de santé essentielle similaire à celle de laTanzanie et du Tchad, et il a spécifié les populationscibles et les interventions impliquées.

En combinant les données de Tanzanie, du Malawi et du Tchad, nous sommes en mesure d’estimer les besoins en ressources humaines nécessairespour fournir des services de santé primaire ; nouspouvons aussi estimer de quelle façon ces besoinsrisquent d’être affectés par une utilisation plusimportante des services au niveau du centre desanté.31 Vu les sources, les données peuvent êtreconsidérées comme indicatives, particulièrementpour les pays de l’Afrique subsaharienne.Idéalement, des ajustements devraient être faitspour refléter les différences de présentation dunombre des maladies au Malawi et les détails sur laprestation des services au Tchad et en Tanzanie.

Le tableau 4 ci-après montre les catégories dequalifications qui ont été utilisées dans l’analyse des tâches. Ces qualifications ne correspondent pas à des « emplois » ou à des cadres de personnelde santé. On reconnaît plutôt que les cadres sontstructurés différemment dans différents systèmes de santé et que chaque pays peut combiner des catégories de qualifications différemment pour déterminer un cadre. Dans les études de cas en Tanzanie et au Tchad, les 18 niveaux decompétences ont été fusionnés en 5 catégories plus larges : personnel non qualifié, infirmiers et sages-femmes, personnel clinique, personneltechnique, et personnel d’encadrement et administratif.

Le tableau 5 en page 24 montre les besoins totauxen ressources humaines (RH) de la EHP malawienneau niveau du centre de santé, exprimés selon ces

22

ÉTAPE 3 : Estimer les besoinssupplémentaires en ressourceshumaines et en médicaments

18 niveaux de compétence (tous n’étant pasapplicables dans le contexte malawien). Le tableauindique le nombre total de minutes requises àchaque niveau de qualification. Pour en faciliterl’interprétation, nous les avons traduites enéquivalents temps plein (ETP) ou en estimation du nombre d’employés requis. Nous l’avons fait surla base d’une semaine de travail de 35 heures, d’une

année de travail de 46 semaines et en prévoyant 10 % de temps supplémentaire pour des activités de développement professionnel. Ceci donne untotal de 86 940 minutes dans une année de travail.Pour un ajustement aux conditions locales, prenez lenombre de minutes dans une année de travail sur labase des modalités locales ou nationales et divisez-le par le nombre total de minutes correspondant.

23

ÉTAPE 3 : ESTIMER LES BESOINS SUPPLEMENTAIRES EN RESSOURCES HUMAINES ET EN MÉDICAMENTS

Tableau 4 : Définition des catégories de compétences

1 Soins infirmiers essentiels, y compris le contrôle des signes vitaux et les tâches d’entretien de base – par exemple, nettoyage de l’équipement

2 Traitement directement observé

3 Soins infirmiers de base et avancés des patients hospitalisés

4 Soins liés aux naissances, prise en charge syndromique des MST chez les femmes adultes

5 Prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas adultes non compliqués de maladies infectieuses comme la tuberculose, le paludisme, les MST chez les patients masculins ; soins palliatifs de base ; poursuite de traitements complexes initiés à des niveaux supérieurs du système de prestation de services de soins.

6 Compétences de prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas compliqués et aigus de maladies infectieuses comme la tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA chez les enfants et les adultes et pour les soins d’urgence.

7 Procédures de laboratoire de base et entretien de l’équipement

8 Procédures radiologiques de base et entretien de l’équipement

9 Distribution de médicaments

10 Gestion du stockage de médicaments et de l’approvisionnement au niveau de l’établissement

11 Supervision et gestion du système de santé du district

12 Supervision et gestion de l’établissement de santé (non liées aux médicaments)

13 Conseils pour les cas de maladies infectieuses, fourniture de médicaments aux patients(par ex. moustiquaires insecticides)

14 Conseils sur les risques liés à la grossesse et au planning familial, examen physique obstétrique de base, contrôle des signes vitaux, prescription et réalisation de tests diagnostiques simples (par ex. recherche de protéines dans les urines), distribution des médicaments de base (par ex. fer) et des fournitures (par ex. préservatifs)

15 Prise en charge syndromique des maladies pédiatriques

16 Chirurgie obstétrique d’urgence

17 Procédures d’anesthésie de base, y compris anesthésie péridurale

18 Assistance en salle d’opération

Source : Kurowski et Mills, 2006

24


Tableau 5 : Compétences totales nécessaires en RH pour la EHPmalawienne au niveau du centre de santé

Niveau de Estimation Estimation ETP pour 10 000 compétence en minutes en ETP utilisateurs de centres

de santé

1 33 548 589 386 0,522 8 531 704 98 0,134 670 123 649 7 708 10,485 47 710 376 549 0,756 523 771 797 6 025 8,197 920 227 857 10 585 14,399 82 168 133 945 1,29

13 473 638 046 5 448 7,4114 27 710 344 319 0,43

Dans le pays X, les niveaux de compétence représentés dans le centre de santé étaientconsidérés être ceux qui correspondaient le mieux aux cadres locaux comme suit :

Niveaux 1,2 et 13 : Infirmier de formation de base

Niveaux 4,5 et 6 : Assistant médical

Niveau 7 : Technicien de laboratoire

Niveau 9 : Technicien de pharmacie

Niveau 14 : Sage-femme

Le pays X a estimé que l’augmentation de l’utilisation des services en réponse à lasuppression des frais d’utilisation dans un centre de santé moyen sera de 5 000utilisateurs par an. Donc, dans chaque centre de santé, le pays X aura besoin de :

Infirmier de formation de base (0,52 � 0,13 � 7,41) � 5 000/10 000 � 4,03

Assistant médical (10,48 � 0,75 � 8,19) � 5 000/10 000 � 9,71

Technicien de laboratoire 14,39 � 5 000/10 000 � 7,20

Technicien de pharmacie 1,29 � 5 000/10 000 � 0,645

Sage-femme 0,43 � 5 000/10 000 � 0,21

En principe, tous ces chiffres doivent être arrondis au chiffre supérieur, ce qui impliqueque chaque centre de santé nécessitera le nouveau personnel suivant : cinq infirmiers deformation de base, dix assistants médicaux, huit techniciens de laboratoire, un techniciende pharmacie et une sage-femme.

Un exemple détaillé : estimer les besoins en ressources humaines

Le nombre total d’utilisateurs au niveau du centrede santé associé à ce calcul était d’environ 7,4 millions. La troisième colonne du tableau 5montre le nombre d’ETP à différents niveaux decompétences requis pour 10 000 utilisateurs. Ceschiffres peuvent être multipliés par une estimationde l’augmentation de l’utilisation des services (endizaines de milliers d’utilisateurs) pour générer une estimation des besoins totaux en personnel de santé.

Ce guide se concentre sur une utilisation accruesuite à la suppression des frais d’utilisation au niveaudu centre de santé. Des calculs similaires de besoinsen RH au niveau de la communauté32 et de l’hôpitalsont inclus dans l’Annexe 2 (voir page 49). Ceux-ciseront pertinents pour les pays supprimant les fraisd’utilisation au niveau de la communauté et del’hôpital ou envisageant les implications possiblespour les hôpitaux d’une utilisation accrue descentres de santé.

Médicaments

Basé sur la formule de santé essentielle (EHP)malawienne, un exercice similaire à celui sur lesbesoins en ressources humaines a été réalisé pourestimer les besoins en médicaments associés à uneutilisation accrue des services de santé.

Pour le modèle de EHP malawienne, desinterventions, lignes de traitement et schémas de posologie associés ont été définis. Ceux-cirisquent de différer de ceux présents dans d’autrespays. L’éventail d’utilisateurs requérant différentesinterventions diffère également en fonction du profil épidémiologique des pays et de l’accès auxservices par les différents utilisateurs. Et enfin, lesprix auxquels les médicaments sont achetés etvendus au détail varient grandement, même au sein du continent africain.

Le tableau 6 ci-après estime les coûts desmédicaments au niveau du centre de santé dans

25


Tableau 6 : Coûts nationaux des médicaments de la EHP malawienne au niveau du centre de santé ($ US) pour un an

Nombre Coût total Coût des d’utilisateurs des médicaments médicaments

par utilisateur

Maladie évitable par la vaccination 613 357 214 675 0,35

Infection respiratoire aiguë 1 303 942 74 139 0,05

Paludisme 2 512 550 3 525 544 1,40

Troubles néonatals/maternels 2 409 595 3 016 453 1.25

Tuberculose 284 390 581 423 0,28

Maladie diarrhéique aiguë 854 959 189 488 0,22

Infections sexuellement transmissibles (IST) y compris le VIH 2 289 212 11 419 979 4,99

Bilharziose 477 056 138 346 0,28

Carences nutritionnelles 0 0 0

Troubles ophtalmiques, des oreilles et de la peau 128 916 54 106 0,42

Blessures courantes et empoisonnement 56 583 65 598 0,40

Total 10 930 560 19 279 751 1,76

la EHP malawienne. (Pour les coûts au niveau de la communauté et de l’hôpital, voir l’Annexe 2). Lesrésultats montrent que le besoin budgétaire enmédicaments par utilisateur supplémentaire est de 1,76 $ US.33 Toutefois, du fait des raisonsindiquées ci-dessus, cette estimation ne peut êtreutilisée que comme guide. Le tableau qui suitmontre la distribution des utilisateurs associée

à chaque trouble, et les coûts des médicamentsrelatifs. Ceux-ci peuvent être utilisés comme basepour estimer dans quelle mesure le coût desmédicaments peut différer dans votre pays.

L’encadré qui suit donne un exemple détaillé,montrant comment un pays spécifique peut utiliserles données.

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Le pays X a estimé que l’augmentation de l’utilisation des services de santé suite à la suppressiondes frais d’utilisation dans un centre de santé moyen sera de 5 000 utilisateurs par an.

En point de départ, le pays X peut estimer le budget supplémentaire en médicaments par centrede santé et par an pour gérer cette charge de travail supplémentaire de la façon suivante :

5 000 � 1,76 $ US � 8 800 $ US

Toutefois, en étudiant la liste malawienne du prix des médicaments, les planificateurs de santé du pays X considèrent qu’ils paient en moyenne des prix de 20 % plus élevés que ceux du Malawien janvier 2008. Ceci est peut être dû au fait que les prix ont augmenté depuis, ou que le pays Xfait face à des difficultés d’approvisionnement. Les planificateurs examineront l’efficacité del’approvisionnement ; il est peut-être possible de compenser dans une certaine mesure la pertede revenus générée par la suppression des frais d’utilisation par des économies dansl’approvisionnement.

En examinant la distribution des utilisateurs des services dans l’ensemble du système de santé du pays, les différences ne sont pas importantes, sauf que le pays X a un taux inférieur d’utilisation des services de santé pour les IST, y compris le VIH. C’est probablement parce que le pays X a une prévalence de VIH plus faible, mais c’est peut être aussi parce que le programmede traitement du SIDA est moins développé. Le pays X a environ la moitié du nombre desutilisateurs dans cette catégorie en termes proportionnels (le Malawi a environ 20 % desutilisateurs dans cette catégorie, le pays X, environ 10 %). Cette catégorie a de loin le coût demédicaments le plus élevé, ce qui réduit le coût de médicaments moyen par utilisateur dans lepays X. En ne saisissant que la moitié des utilisateurs et la moitié du coût des médicaments dansle tableau 5, cela réduit l’estimation du coût de médicaments à 1,38 $ US.

Le pays X estime donc que son coût de médicaments par utilisateur est de 1,38 $ US � 20 % � 1,66 $ US, et que le coût de la charge supplémentaire de travail est de :

5 000 � 1,66 $ US � 8 300 $ US

Un exemple détaillé : estimer les besoins budgétaires en médicaments

Pour résumer, faire des estimations pour les besoinsen ressources humaines et en médicaments auniveau du centre de santé est relativement simple, àcondition que vous ayez accès à certaines donnéesclés et que vous ayez fait une bonne estimation del’augmentation de l’utilisation des services suite à la suppression des frais d’utilisation. Vous pouvezestimer combien et quel type de personnel sera

nécessaire pour chaque centre de santé et ce que la demande supplémentaire signifiera en termesd’augmentation du budget des médicaments.

L’étape 4 traite de la mobilisation de fondssupplémentaires pour des politiquescomplémentaires de soutien de la suppression des frais d’utilisation.

27


Les options pour identifier de nouvelles sources definancement varient grandement d’un pays à l’autre.L’Ouganda, par exemple, a bénéficié de l’initiativedes pays pauvres très endettés (PPTE) qui lui apermis d’investir dans des systèmes de santéaméliorés tout en supprimant les frais d’utilisation.Ce type d’investissement axé sur la possibilité depermettre l’accès des couches les plus pauvres de la population aux services de santé, peut fournir unélément important du document stratégique deréduction de la pauvreté dont dépend l’allègementde la dette sous l’initiative des PPTE. Si votre pays est éligible, votre gouvernement sera déjàengagé dans un dialogue avec le Fonds MonétaireInternational (FMI) pour obtenir un allégement de ladette irrévocable et il peut être utile de proposerune politique de suppression des frais d’utilisationdans ce cadre.

D’autres sources de financement potentiel incluentcelles centrées spécifiquement sur une maladie.Des mesures pour renforcer les systèmes de santételles que la suppression des frais d’utilisation sontmaintenant éligibles pour un financement de la part du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, latuberculose et le paludisme. La demande de votrepays au Fonds mondial peut donc fournir un autrecadre à travers lequel un programme de suppressiondes frais d’utilisation correctement financé pourraitêtre soutenu.

Cela vaut également la peine d’explorer dans quellemesure d’autres programmes VIH et SIDA, tels quel’Initiative contre le VIH/SIDA de la FondationClinton et le Plan d’urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le SIDA (PEPFAR) seraient

enclins à soutenir des plans pour augmenter l’accèsde la population au système de santé. Si vous pouvezprouver que le fait que les gens n’utilisent pas lesystème de santé en général empêche la réussite dela lutte contre le VIH et le SIDA dans votre pays, unsoutien sera plus probable. En outre, l’Alliance GAVIa récemment mis à disposition un grand nombre deplans de financement pour renforcer les systèmesde santé axés sur la prestation de services de santéinfantile et maternelle. De plus, le Partenariatinternational pour la santé, bien qu’il ne soit pas par nature un mécanisme de financement, offre une importante opportunité car il aide les paysmembres ayant de bons plans de système de santé à accéder à des financement, en particulier pouraccélérer la progression vers l’OMD 4 (réduire la mortalité infantile) et 5 (améliorer la santématernelle). Les dix pays membres sont : le Burundi,le Cambodge, l’Éthiopie, le Kenya, Madagascar,le Mali, le Mozambique, le Népal, le Nigeria et la Zambie.

Même si des fonds supplémentaires de sourcesexternes ne sont pas disponibles, il peut y avoir une marge pour la réallocation de ressources dansle budget national ou dans le budget de santé. Leprogramme de suppression des frais d’utilisation de l’Ouganda a bénéficié d’une dépense publiqueaccrue destinée au secteur de la santé et d’unbudget public croissant en général. Ceux-ci ont eux-mêmes été soutenus par une approche de tout le secteur qui mettait l’accent sur le soutiendes soins de santé primaire, conformément auxintentions de la politique de suppression des frais de santé. Les ressources ont été réallouéessimultanément vers les soins de santé primaire.

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ÉTAPE 4 : Mobiliser des fondssupplémentaires

Le cas de l’Ouganda : accéder à des ressources pour compenser lasuppression des frais d’utilisation

La Figure 5 ci-après montre les tendances dessources de financement dans le système de santéougandais avant et après la suppression des fraisd’utilisation.34 Elle démontre une augmentation des ressources totales et une hausse marquée de la dépense du gouvernement quand les fraisd’utilisation ont été supprimés (2001). Lesressources transférées à travers le propre budget

du gouvernement (certaines avaient pour origine un soutien budgétaire général externe), de plus enplus allouées au secteur de la santé, ont assuré unbon environnement de soutien pour la politiqueplutôt que des fonds générés par des donateurs.Cela a sans doute été important car cela a permisau gouvernement de contrôler la façon dont lesfonds supplémentaires étaient dépensés dans lesystème de santé globalement.

La Figure 6 montre qu’en plus d’autres allocationspour le secteur de la santé en général, desréallocations au sein du secteur de la santé sur

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ÉTAPE 4 : MOBILISER DES FONDS SUPPLÉMENTAIRES

Figure 5 : Tendances des sources de financement contribuant au planstratégique du secteur de la santé 1997/98 à 2002/03

400

350

300

250

200

150

100

50

0

97/98

98/99

99/00

00/01

fév 01

fév 02

Mill

iard

s de

shi

lling

s

Légende

Donateur

Gouvernementd’Ouganda

Autre

Total

Figure 6 : Allocations du budget de la santé national ougandais par secteur ;1999/2000 et 2002/03

2002/031999/2000

Siège et agences du ministère de la Santé

Hôpitaux centraux etrégionaux

Hôpitauxde district

Soins de santéprimaire (PNFP)

Soins de santéprimaire(gouvernement)

Siège et agences du ministère de la Santé

Hôpitaux centraux etrégionaux

Hôpitauxde district

Soins de santéprimaire (PNFP)

Soins de santéprimaire(gouvernement)

la même période ont favorisé de plus en plus les soins de santé primaire (pour lesquels uneutilisation accrue était la plus évidente) par rapport aux soins hospitaliers.

Une fois que vous avez identifié des sourcessupplémentaires de financement, qu’elles soient

externes ou réallouées dans les budgets nationauxou de secteur, il y a une autre étape clé à suivre.L’étape 5 traite de la communication efficace,y compris la participation des groupes de parties prenantes clés, pour que la politique de suppression des frais d’utilisation soit mise en place avec succès.

30


La communication est aussi une des clés du succèsde la mise en œuvre d’un changement de politiquepour supprimer les frais d’utilisation. Elle a pour but d’informer les utilisateurs sur la politique et de faire en sort qu’ils exercent leur droit à des soins de santé gratuits. Il est aussi crucial pour lesprestataires de soins de santé de savoir exactementquels services sont gratuits au point d’utilisation etquels sont ceux qui ne le sont pas. Et c’est tout aussiimportant pour le développement et le maintien dusoutien politique. Le processus de communicationdu changement de politique doit commencer autout début, au moment de la planification initiale.

Nous entendons par « communication » bien plus qu’un processus à voie unique pour donner des informations. Dans un large éventail decontextes, il a été démontré qu’un changement de comportement, comme encourager les gens àdemander un traitement lorsqu’ils sont malades,ne peut pas être obtenu simplement sur la base de la fourniture d’informations. D’autres élémentssont requis pour engendrer la confiance dansl’échange et donc dans l’information communiquée.Néanmoins, en réalité, l’attention est souventcentrée sur une fourniture d’information en sensunique et la communication globale n’est donc pasaussi réussie qu’elle pourrait l’être. Les bonnes « stratégies d’engagement public » sont axées surl’obtention de tous les éléments suivants :35

• communiquer l’information• consulter• obtenir une participation active• attirer et gérer la représentation de toute

la population• traiter équitablement toutes les parties

impliquées

• permettre un flux d’information et de questionsà trois dimensions

• assurer que les recommandations desparticipants seront utilisées dans la prise de décision.

Impliquer et gérer les parties prenantes

La réforme de la politique est un processusintrinsèquement politique. En tant que tel, sonrésultat est influencé non seulement par le contenudu changement de la politique prévu, mais aussi par les acteurs qui ont un intérêt ou un rôle dans le problème. De ce fait, vous devez prendreentièrement en compte ces deux aspects. Il estimportant de ne pas restreindre le dialogue de lapolitique aux parties prenantes du secteur de lasanté, car les décisions de financement de la santéont, typiquement, des implications politiques etfinancières qui vont bien au delà du secteur de la santé. Une stratégie pour supprimer les fraisd’utilisation doit identifier et rechercher le soutiend’acteurs partageant la même idéologie, tout enminimisant la résistance de ceux qui risquent d’être opposés à la réforme de la politique.

Les acteurs qui jouent typiquement un rôle depremier plan dans la modélisation de la prise dedécision au sujet du financement de la santé incluentla présidence ou le bureau du Premier ministre, lesministères de la Santé et des Finances, les autoritésdu gouvernement local, la Banque mondiale etd’autres partenaires de développement. Certainesagences des NU, les ONG et les établissementsuniversitaires ont une expertise considérable sur ce sujet, mais leur pouvoir pour définer la ligne de

31

ÉTAPE 5 : Communiquer lechangement de politique

conduite varie. Ils peuvent néanmoins être des alliés, des prestataires de soutien technique ou desfacilitateurs importants pour mettre en place unepolitique de gratuité.

L’un des groupes de parties prenantes clés àconvaincre est le personnel de santé. Il est lepremier point de contact du patient avec le systèmede santé et il influence fortement la façon dont le patient perçoit la qualité des soins, que cetteperception soit objective ou pas. Lorsque lepersonnel de santé ne soutient pas la politique de suppression des frais d’utilisation, par exempleparce qu’il redoute une perte de revenus, il peutjouer un rôle de filtrage et empêcher la politiqued’être mise en œuvre, en continuant à facturer lessoins à sa propre discrétion. Vous devrez sans douteélaborer des stratégies efficaces de communicationavec le personnel qui donnent des opportunités de dialogue, afin d’améliorer l’acceptabilité de lanouvelle politique et de maintenir le moral.36 Desréunions entre les cadres supérieurs de la santé etle personnel de santé au niveau local, ainsi que desvisites de supervision et des lettres d’informationsont recommandées à cet égard.

Informer le public

Comme nous l’avons vu, la suppression des fraisd’utilisation en Ouganda a été l’un des changementsde politique mis en œuvre avec le plus de succès ;c’est aussi l’un des mieux documentés. Certainsattribuent son succès à la diffusion efficace de la politique d’information. La politique a étésoutenue au plus haut niveau (c’était une initiativedu président lui-même), ce qui a eu pour résultat sa large diffusion à travers les médias et d’autrescanaux. Ceci a permis d’informer pleinement lesOugandais du changement de politique et de leursdroits à des soins de santé gratuits quand ils se

présentaient dans les établissements de santé.La simplicité du message communiqué a aussi été un avantage : tous les services de santé dugouvernement devaient être gratuits pour tout le monde.37

Dans d’autres pays, le lancement de la politique par le chef d’État, à grand coup de publicité sipossible, est hautement recommandé. Sans cela,une stratégie de communication nécessitera sansdoute une planification attentive car il pourra êtreplus difficile d’attirer l’attention des médias. Vousdevrez essayer de susciter l’intérêt de toutes lesformes de médias pour informer la populationqu’elle a maintenant droit à des soins de santégratuits. Par exemple, une campagne de publicitépourrait utiliser des affiches et la radio. Le ministrede la Santé ou autres fonctionnaires de la santépourraient communiquer le message par desentretiens radiophoniques. Il pourrait aussi êtreapproprié de faire la publicité d’un mécanisme selon lequel des membres du public peuvent signaler des cas où des frais d’utilisation sont encore facturés.

Pour résumer, communiquer de façon efficace lechangement de politique et impliquer les partiesprenantes clés sont deux éléments cruciaux.Vous devrez obtenir la participation des médias de masse pour informer le public de son nouveaudroit à des soins de santé primaire gratuits. Votrestratégie de communication devra aussi identifierd’autres moyens de communication pour lesreprésentants du gouvernement, le personnel de la santé et les autres acteurs essentiels au succès de la mise en œuvre de la politique. Afin d’êtreefficace, la communication doit adopter uneapproche consultative et faire en sorte que lesparties prenantes se sentent écoutées et prises au sérieux.

32


Un grand nombre d’éléments de fait montrent que les frais d’utilisation empêchent la populationd’accéder aux services de santé, et que ce sont les gens pauvres qui sont les plus affectés. Il est à la fois nécessaire et faisable de supprimer les fraisd’utilisation afin de permettre aux gens les plusdémunis, et dans certains pays, cela veut dire lamajorité, d’avoir accès à des soins de santé primaire.De même, cela aidera votre pays à accélérer saprogression pour atteindre les OMD liés à la santé. Cela apporte aussi des avantages plusétendus, comme une population saine, qui est un élément clé pour générer la croissance et le développement économiques.

La suppression des frais d’utilisation nécessite une planification rigoureuse et des politiques desoutien pour répondre à une utilisation accrue desservices et à la perte de revenus. Supprimer les fraisd’utilisation sans prendre en compte de manièreadéquate ces impacts signifie que le changement depolitique risque d’échouer et de ne pas apporter lesrésultats souhaités. L’augmentation des services desanté suite à la suppression des frais d’utilisation,affecte d’autres parties du système, depuis la chargede travail du personnel jusqu’à la demande enmédicaments et fournitures médicales. Bien que les revenus perdus risquent d’être globalementrelativement peu importants, des ressourcessupplémentaires seront requises au niveau localpour financer les ressources humaines et lesmédicaments supplémentaires, et pour couvrir lespostes généralement financés par les revenus issusdes frais d’utilisation, en particulier au niveau ducentre de santé.

Il est important de se souvenir qu’un changementde politique visant à supprimer les frais d’utilisation

n’améliorera pas à lui seul l’accès de la populationaux soins de santé. La politique doit être mise en œuvre avec succès pour avoir un impact réel sur la santé des gens. En outre, la mise en œuvren’implique pas seulement des considérationstechniques. Vous avez plus de chances d’obtenir le meilleur impact quand le processus entier, de la planification précoce à la mise en œuvre, estsoutenu par un engagement politique et une bonne communication.

Ce guide a expliqué les cinq étapes à suivre poursupprimer avec succès les frais d’utilisation. Voici unrésumé des considérations clés impliquées :

Utilisation des services accrue

Supprimer les frais d’utilisation signifie quel’utilisation des services de santé risqued’augmenter. Le taux de l’augmentation doit êtreestimé individuellement pour chaque pays, maisl’expérience ougandaise suggère que des hausses de 20 % au cours de la première année et de 50 % au cours de la seconde année peuvent êtreatteintes, avec une croissance ultérieure modérée.

Implications d’une utilisation accruedes services de santé sur le plan des ressources

Une utilisation accrue du système de santé a des implications sur le plan des ressources,en particulier des ressources humaines et enmédicaments. Pour les ressources humaines, nosestimations suggèrent que vous aurez besoind’environ quatre professionnels de santé pour

33

Résumé et conclusions

1 000 utilisateurs supplémentaires des services desanté par an. Pour les médicaments, nos estimationssuggèrent que vous aurez besoin de 1 500 $ US à 2 000 $ US pour 1 000 utilisateurs supplémentairesToutefois, pour arriver à de bonnes estimations,vous devrez suivre la méthode de calcul basée surles données de votre pays, comme indiqué dansl’étape 3.

Mobiliser des fonds supplémentaires

Il va de soi qu’une utilisation accrue du système desanté nécessitera un financement supplémentaire.Vous devrez sans doute rechercher un financementexterne, de sources telles que l’initiative PPTE, leFonds mondial, l’Alliance GAVI etc. Ou vous pourrezpeut être faire des économies par une utilisationoptimale des ressources internes ou réallouer les dépenses au sein du budget de la santé ou dubudget national.

Trouver un équilibre

Il est important que vous trouviez le bon équilibreentre précipiter la réforme de politique et prendreune approche trop prudente, car ces deux extrêmespeuvent entraîner un échec. Les avantages de lasuppression des frais d’utilisation à grande échelledépasseront probablement toutes les difficultés quisurviennent au cours de la mise en œuvre, même sile travail préparatoire a été peu important. De cefait, il est souhaitable de prévoir de mettre enœuvre la politique dans tout le pays plutôt que de réaliser un projet pilote uniquement dansquelques régions.

Engagement politique

Le cas ougandais montre que la suppression desfrais d’utilisation, comme presque tout changementde politique, est plus efficace lorsqu’un fortengagement politique est démontré par leleadership de haut niveau. Cela aide les personnesresponsables de la mise en œuvre du changement

de politique et celles qui en bénéficieront, à leprendre au sérieux, ce qui augmente la probabilitéde succès. Toutefois, les leaders politiquesdépendront du soutien des groupes de partiesprenantes importants ou tout au moins de leurabsence de résistance.

Informer le public de ses droits à des soins de santé gratuits

Les personnes qui utilisent les services de santésont l’un des groupes de parties prenantes les plus importants, et elles doivent être entièrementinformées du changement de politique afin depouvoir exercer leur droit à des soins de santégratuits. Ceci est plus facilement accompli en faisantla publicité du changement de politique à traversune campagne de médias de masse. Le fait que lespoliticiens du plus haut niveau mènent la campagne,comme cela a été le cas avec le Président Musevenien Ouganda, peut grandement contribuer à susciterl’intérêt des médias et à ouvrir d’autres canaux decommunication et de campagne.

Impliquer d’autres parties prenantes clés

Bien que les utilisateurs représentent un groupe departies prenantes très important, les représentantsde haut niveau du gouvernement et d’autresgroupes joueront un rôle clé dans le succès de lamise en place du changement de politique. Afin degérer de façon efficace toute résistance et d’obtenirun soutien pour la nouvelle politique, ces groupesde parties prenantes doivent prendre part auprocessus de modélisation de la politique dès ledépart. Leurs inquiétudes doivent être prises ausérieux et leurs besoins et motivations doivent êtrecompris. Cette compréhension, facilitée par uneapproche consultative de la communication, aidera à générer de la confiance et à forger un soutien de la nouvelle politique, tout en minimisant touterésistance potentielle.

34


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iche

s).

* %

de

pare

nts

dem

anda

nt t

out

type

de s

oins

pou

r le

sen

fant

s

Ana

lyse

de

lasu

bven

tion

:une

subv

entio

n à

100

%au

gmen

tera

l’util

isat

ion

glob

ale

de 5

6 %

,var

iant

de

95.3

%(le

s pl

uspa

uvre

s) à

31.

1 %

(les

plus

ric

hes)

Aug

men

tatio

n de

s fr

ais

d’ut

ilisa

tion

:une

haus

se d

e 10

0 %

aen

traî

né u

ne r

éduc

tion

glob

ale

de l’

utili

satio

nde

12

%,d

e -2

5.6

%(le

s pl

us p

auvr

es)

à -4

.1 %

(les

plus

ric

hes)

suite

pag

e su

ivant

e

41


Tabl

eau

7 su

ite

Étu

deP

ays/

Rég

ion

Ana

lyse

du

Mes

ure

de

Mes

ure

de la

A

utre

s va

riab

les

Co

mm

enta

ires

chan

gem

ent

de

l’uti

lisat

ion

répo

nse

au n

ivea

u po

litiq

ue s

ur le

s em

ploy

éede

l’ut

ilisa

tio

n fr

ais

d’ut

ilisa

tio

n

Meu

wis

sen

(200

2)N

iger

(rég

ion

Till

aber

i)In

trod

uctio

n de

frai

s d’

utili

satio

nC

onsu

ltatio

n m

édic

ale

(Fré

quen

tatio

n de

patie

nts

ambu

lato

ires

)

Bais

se im

méd

iate

des

cons

ulta

tions

méd

ical

esap

rès

l’int

rodu

ctio

n de

frai

s d’

utili

satio

n.Ba

isse

de 4

1 %

du n

ombr

e de

nou

veau

x pa

tient

sam

bula

toir

es.L

eno

mbr

e de

fem

mes

acco

ucha

nt d

ans

des

étab

lisse

men

ts d

e sa

nté

a ét

é lé

gère

men

tin

fluen

cé p

arl’i

ntro

duct

ion

de fr

ais

d’ut

ilisa

tion

et le

nom

bre

de fe

mm

esay

ant

des

soin

spr

énat

als

n’a

pas

été

affe

cté.

La fr

éque

ntat

ion

pour

con

jonc

tivite

(a

u no

mbr

e de

s di

xm

alad

ies

les

plus

cour

ante

s) a

bai

ssé

de m

oins

de

2 %

Schn

eide

r et

al

(199

7)A

friq

ue d

u Su

d(C

entr

e de

san

té d

ela

Com

mun

auté

de

Sow

eto)

Supp

ress

ion

des

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sd’

utili

satio

n po

ur le

sso

ins

de s

anté

prim

aire

Vis

ites

prén

atal

esA

ugm

enta

tion

de

3,8

%(1

994/

95)

suiv

ied’

une

bais

se d

e 10

,5 %

(199

5/96

)

suite

pag

e su

ivant

e

Schn

eide

r et

G

ilson

(19

99)

Afr

ique

du

Sud

(13

site

s)Su

ppre

ssio

n de

s fr

ais

d’ut

ilisa

tion

pour

les

soin

s m

ater

nels

et

infa

ntile

s (1

994)

Vis

ites

tota

les

sur

12 m

ois

pré

et

post

cha

ngem

ent.

Rés

erva

tions

de

soin

s pr

énat

als

etd’

acco

uche

men

ts

Fréq

uent

atio

n pr

énat

ale

:a a

ugm

enté

dans

8 d

es 1

3 si

tes

(hau

sse

moy

enne

de

14,

9 %

) Le

sré

serv

atio

ns p

our

des

acco

uche

men

ts o

ntau

gmen

té d

e 4,

6 %

.D

iffér

ents

chi

ffres

se

lon

les

régi

ons

Les

augm

enta

tions

des

soin

s pr

énat

als

ont

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suiv

ies

par

une

bais

seet

ont

att

eint

des

nive

aux

infé

rieu

rs à

ceux

d’a

vant

42


Tabl

eau

7 su

ite

Étu

deP

ays/

Rég

ion

Ana

lyse

du

Mes

ure

de

Mes

ure

de la

A

utre

s va

riab

les

Co

mm

enta

ires

chan

gem

ent

de

l’uti

lisat

ion

répo

nse

au n

ivea

u po

litiq

ue s

ur le

s em

ploy

éede

l’ut

ilisa

tio

n fr

ais

d’ut

ilisa

tio

n

Wilk

inso

n et

al

(200

1)A

friq

ue d

u Su

d(r

ural

e)Su

ppre

ssio

n de

s fr

ais

d’ut

ilisa

iton

pour

les

moi

ns d

e si

x an

s et

les

fem

mes

enc

eint

es(1

994)

et

ensu

itepo

ur t

ous

les

serv

ices

de s

oins

de

sant

épr

imai

re (

1997

)

Nom

bre

des

fréq

uent

atio

ns p

our

(Y)

:soi

ns p

réna

tals

,im

mun

isat

ion

et s

uivi

de c

rois

sanc

e (<

6)

et s

ervi

ces

cura

tifs

(Y =

B1

+ B

2 fo

is)

Est

imat

ions

BI

(% c

hang

emen

t an

nuel

appr

oxim

atif,

1992

–8)

Serv

ices

cur

atifs

To

tal +

80,3

(22

%)

Nou

veau

x +

13,9

(5

%)

Soin

s pr

énat

als

Tota

l -5.

23 (

-0.8

%)

Nou

veau

x -1

.49

(-0.

7%)

Soin

s m

oins

de

6 an

s To

tal -

34,7

(-0

.9 %

) N

ouve

aux

-3,8

(-

0,8

%)

Aug

men

tatio

n du

nom

bre

des

cons

ulta

tions

pou

r de

s se

rvic

es c

urat

ifs(p

resq

ue le

dou

ble)

et

dim

inut

ion

du n

ombr

ede

s fr

éque

ntat

ions

pour

soi

ns p

réve

ntifs

.La

sup

pres

sion

des

frai

sd’

utili

satio

n a

augm

enté

l’acc

ès m

ais

la b

aiss

eul

téri

eure

de

la q

ualit

édu

ser

vice

a r

édui

t le

nom

bre

de fe

mm

esde

man

dant

des

ser

vice

s(s

oins

pré

nata

ls e

tm

oins

de

6 an

s)

Kim

,Ko

etYa

ng(2

005)

Cor

ée d

u Su

dIn

trod

uctio

n de

frai

sd’

utili

satio

n (p

arta

gede

s co

ûts

dans

lesy

stèm

e d’

assu

ranc

e)

A e

stim

é l’e

ffet

dupr

ix e

t du

mom

ent

sur

le n

ombr

e de

visi

tes

chez

les

méd

ecin

s da

ns le

s 2

dern

ière

s se

mai

nes

Elas

ticité

-pri

x39

pour

tout

e la

pop

ulat

ion

:-0

,14

(trè

s si

gnifi

catif

) ;

Elas

ticité

-tem

ps :

-0,2

(non

sig

nific

atif)

Les

élas

ticité

s-pr

ix s

ont

supé

rieu

res

chez

les

indi

vidu

s à

bas

reve

nus

(-0,

21,-

0,16

,-0,

07au

gmen

tant

en

reve

nus)

et

les

utili

sate

urs

géné

raux

d’hô

pita

ux s

ont

moi

nsse

nsib

les

au p

rix

(-0,

10)

que

les

utili

sate

urs

d’au

tres

étab

lisse

men

ts d

e sa

nté

(clin

ique

-0,

18;h

ôpita

l-0

,19

;clin

ique

str

aditi

onne

lles

-0,2

0)

Les

élas

ticité

s-te

mps

sont

sup

érie

ures

pou

rle

s in

divi

dus

ayan

t de

sre

venu

s él

evés

(-0

,03)

et p

our

les

visi

tes

d’hô

pita

l gén

éral

es

(-0,

08)

suite

pag

e su

ivant

e

43


Tabl

eau

7 su

ite

Étu

deP

ays/

Rég

ion

Ana

lyse

du

Mes

ure

de

Mes

ure

de la

A

utre

s va

riab

les

Co

mm

enta

ires

chan

gem

ent

de

l’uti

lisat

ion

répo

nse

au n

ivea

u po

litiq

ue s

ur le

s em

ploy

éede

l’ut

ilisa

tio

n fr

ais

d’ut

ilisa

tio

n

Abd

u et

al(

2004

)So

udan

Exem

ptio

n de

frai

sd’

utili

satio

n po

ur

le t

raite

men

tan

tipal

udée

n po

urle

s en

fant

s (m

oins

de 6

ans

) et

les

fem

mes

enc

eint

es

Effe

t de

s di

ffére

nts

nive

aux

d’ex

empt

ion

(0 %

,25

%,5

0 %

,75

%)

sur

l’util

isat

ion

et le

com

port

emen

t de

dem

ande

de

trai

tem

ent

Coe

ffici

ent

deco

rrél

atio

n en

tre

leni

veau

d’e

xem

ptio

n et

l’aug

men

tatio

n re

lativ

ede

s ca

s de

pal

udis

me

vus

:0,8

0(e

nfan

ts e

tfe

mm

es e

ncei

ntes

) ;

chan

gem

ent

dans

leno

mbr

e re

latif

de

prem

ière

s vi

site

s au

xdi

spen

sair

es :

0,80

(enf

ants

) et

0,6

3(fe

mm

es e

ncei

ntes

) ;

chan

gem

ent

rela

tifda

ns la

dem

ande

préc

oce

de s

oins

0,

80(e

nfan

ts)

et 0

,40

(fem

mes

enc

eint

es)

Diff

éren

ce e

npo

urce

ntag

e da

ns le

nom

bre

de c

eux

qui

s’au

to d

iagn

ostiq

uent

et le

niv

eau

del’e

xem

ptio

n :

-1,0

(enf

ants

) et

-0,

80(fe

mm

es e

ncei

ntes

)

L’ex

empt

ion

de fr

ais

d’ut

ilisa

tion

a am

élio

rél’u

tilis

atio

n et

leco

mpo

rtem

ent

dede

man

de d

e so

ins

desa

nté

pour

les

enfa

nts

et le

s fe

mm

esen

cein

tes suite

pag

e su

ivant

e

Dei

ning

er e

tM

puga

(20

04)

Oug

anda

Supp

ress

ion

des

frai

s d’

utili

satio

n U

tilis

atio

n pa

r le

sin

divi

dus

mal

ades

;no

mbr

e de

jour

s de

trav

ail p

erdu

s à

caus

ede

la m

alad

ie ;

etfo

urni

ture

de

serv

ices

Aug

men

tatio

n de

l’util

isat

ion

de 1

0 %

par

ceux

qui

son

tto

mbé

s m

alad

es ;

leno

mbr

e de

jour

s de

trav

ail p

erdu

s a

bais

séde

1,3

jour

s;l

a pa

rtde

s in

divi

dus

mal

ades

cita

nt le

s fr

ais

d’ut

ilisa

tion

élev

ésco

mm

e ba

rriè

re à

l’util

isat

ion

des

serv

ices

a b

aiss

é de

15

%

Le p

ourc

enta

ged’

indi

vidu

s qu

i ont

été

à l’h

ôpita

l qua

ndils

éta

ient

mal

ades

a

augm

enté

de

10,1

2 %

.Bai

sse

de

la d

ispo

nibi

lité

des

antib

iotiq

ues

et

des

méd

icam

ents

antip

alud

éens

dan

sle

s hô

pita

ux p

ublic

s

Don

nées

des

crip

tives

44


Tabl

eau

7 su

ite

Étu

deP

ays/

Rég

ion

Ana

lyse

du

Mes

ure

de

Mes

ure

de la

A

utre

s va

riab

les

Co

mm

enta

ires

chan

gem

ent

de

l’uti

lisat

ion

répo

nse

au n

ivea

u po

litiq

ue s

ur le

s em

ploy

éede

l’ut

ilisa

tio

n fr

ais

d’ut

ilisa

tio

n

Dei

ning

er e

tM

puga

(20

04)

suite

Oug

anda

Supp

ress

ion

des

frai

s d’

utili

satio

n Ex

pans

ion

de la

four

nitu

re d

e se

rvic

es18

,5 %

d’au

gmen

tatio

nde

s no

uvea

ux c

astr

aité

s po

ur le

s m

oins

de 5

ans

et

31 %

pour

les

moi

ns d

e 5

ans,

haus

se d

e 26

%da

nsle

s or

ient

atio

ns v

ers

d’au

tres

ser

vice

s.61

%po

ur le

s su

pplé

men

tsen

vita

min

eA

.28

%po

ur le

sac

couc

hem

ents

en

étab

lisse

men

t m

édic

al,

34 %

pour

les

cas

post

nata

ls

Les

résu

ltats

var

ient

selo

n le

s ré

gion

sR

ésul

tats

écon

omét

riqu

es

suite

pag

e su

ivant

e

Prob

abili

té q

ue d

espe

rson

nes

décl

aren

tun

e m

alad

ie e

t le

fa

it de

ne

pas

cons

ulte

r en

rai

son

des

frai

s à

paye

r =

“rat

ionn

emen

t”

Prob

abili

té d

’êtr

era

tionn

é ré

duite

de

8 %

pour

les

adul

tes

et 1

1,5

%po

ur

les

enfa

nts

Les

résu

ltats

var

ient

selo

n ré

gion

sR

ésul

tats

écon

omét

riqu

es

Mor

bidi

té (

prob

abili

téqu

’une

per

sonn

eto

mbe

mal

ade)

La p

roba

bilit

é d’

être

mal

ade

n’av

ait

pas

beau

coup

cha

ngé

sur

lecu

mul

.Cep

enda

nt,e

lleav

ait

bais

sé p

our

des

grou

pes

spéc

ifiqu

es :

bais

se d

e 4,

4 %

pour

les

enfa

nts

Les

résu

ltats

var

ient

selo

n le

s ré

gion

s(b

aiss

e à

l’Est

,au

Nor

d et

à l’

Oue

st)

haus

se d

ans

les

autr

es r

égio

ns

Rés

ulta

tséc

onom

étri

ques

45


suite

pag

e su

ivant

e

Tabl

eau

7 su

ite

Étu

deP

ays/

Rég

ion

Ana

lyse

du

Mes

ure

de

Mes

ure

de la

A

utre

s va

riab

les

Co

mm

enta

ires

chan

gem

ent

de

l’uti

lisat

ion

répo

nse

au n

ivea

u po

litiq

ue s

ur le

s em

ploy

éede

l’ut

ilisa

tio

n fr

ais

d’ut

ilisa

tio

n

Burn

ham

et a

l(2

004)

Oug

anda

(10

régi

ons)

Supp

ress

ion

des

frai

sd’

utili

satio

n N

ouve

lles

visi

tes

(tot

al e

t en

fant

s de

moi

ns d

e 5

ans

etvi

site

s ré

pété

es(m

oins

de

5 an

s,to

usâg

es,p

réna

tal,

plan

ning

fam

ilial

) 8

moi

s av

ant

et 1

2 m

ois

aprè

s la

supp

ress

ion

Aug

men

tatio

n de

lam

oyen

ne d

es n

ouve

lles

visi

tes

men

suel

les

(b-a

/b)

:+53

,3 %

tous

âge

s et

+27

,3 %

moi

ns d

e 5

ans

;ch

arge

de

trav

ail

pour

le p

erso

nnel

de

sant

é :+

46,9

%;

imm

unis

atio

ns p

our

les

moi

ns d

e 5

ans

:+

17,2

%(é

tait

grat

uite

s av

ant)

;vi

site

spr

énat

ales

:+2

5,3

%;

plan

ning

fam

ilial

:+3

2,3

%

Aug

men

tatio

n de

lam

oyen

ne d

es v

isite

sré

pété

es :

24,3

%to

us â

ges

et 8

1,3

%m

oins

de

5 an

s.L’

augm

enta

tion

la p

lus

impo

rtan

te p

our

les

nouv

elle

s vi

site

s (O

ct.

2001

) ét

ait

de 5

9 %

et a

près

12

moi

s,l’a

ugm

enta

tion

étai

t de

28,1

8 %

(Mar

200

2)

Perc

eptio

ns d

espr

ofes

sion

nels

de

lasa

nté

:73,

9 %

des

pers

onne

s in

terr

ogée

spe

nsai

ent

que

les

gens

avai

ent

un m

eille

urac

cès

;effe

ts n

égat

ifs :

man

que

de fo

nds

pour

les

méd

icam

ents

esse

ntie

ls (

39,7

%)

et le

sou

tien

dupe

rson

nel (

53,4

%).

Ava

ient

une

att

itude

plus

nég

ativ

e en

vers

leur

tra

vail

(66,

7 %

).Le

s m

oins

de

5 an

sav

aien

t be

auco

upm

oins

var

ié p

enda

ntto

ute

la p

ério

de

46


Nab

yong

a et

al

(200

5)O

ugan

da (

6 ré

gion

s,1

dans

cha

que

régi

on)

Supp

ress

ion

des

frai

s d’

utili

satio

nSc

hém

a d’

utili

satio

ngl

obal

e et

util

isat

ion

dans

les

grou

pes

vuln

érab

les

(fem

mes

,en

fant

s et

les

pauv

res)

L’ut

ilisa

tion

dans

les

hôpi

taux

pub

lics

aau

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Tableau 8 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de la communauté

Niveau de Estimation en Estimation ETP pour 10 000 utilisateurscompétence minutes en ETP de la communauté

1 85 297 942 981 0,892 83 034 984 955 0,873 60 779 428 699 0,644 71 239 430 819 0,755 538 806 764 6 197 5,607 49 045 600 564 0,519 91 306 312 1 050 0,96

13 270 564 307 3 112 2,8414 35 361 767 407 0,3715 343 149 730 3 947 3,60

49

Annexe 2 : Tableaux de calcul des besoins budgétaires en RH et en médicaments au niveau dela communauté et de l’hôpital

Tableau 9 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de l’hôpital

Niveau de Estimation en Estimation ETP pour 10 000 utilisateurscompétence minutes en ETP de l’hôpital

1 404 900 903 4 657 31,902 710 975 8 0,053 1 241 326 249 14 294 97,904 76 469857 880 6,035 166 817 335 1 919 13,146 200 876 262 2 311 15,827 729 982 333 8 396 57,518 24 906 929 286 1,969 1 751 782 20 0,14

13 10 510 691 121 0,8216 300 214 996 3 453 2,3618 195 536 258 2 249 15,40

50


Tableau 10 : Coûts des médicaments au niveau de la communauté ($ US)

Nombre Coûts totaux des Coûts des d’utilisateurs médicaments médicaments par

utilisateur

Maladies évitables par la vaccination 681 508 14 631 981 21,47

Infections respiratoires aiguës 2 238 263 52 515 0,02

Paludisme 4 156 407 9 620 603 2,31

Troubles prénatals/maternels 194 295 716 420 3,69

Tuberculose 0 0 0

Maladie diarrhéique aiguë 4 093 338 573 067 0,14

Infections respiratoires aiguës incluant VIH 1 660 700 637 891 0,38

Bilharziose 352 647 88 162 0,25

Carences nutritionnelles 4 958 811 202 121 0,04

Troubles ophtalmiques, des oreilles et de la peau 533 848 229 782 0,43

Blessures courantes et empoisonnement 0 0 0

Total 18 869 817 26 752 542 1,42

Tableau 11 : Coûts des médicaments au niveau de l’hôpital ($ US)

Nombre Coûts totaux des Coûts des d’utilisateurs médicaments médicaments par

utilisateur

Maladies évitables par la vaccination 68 151 269 196 3,95

Infections respiratoires aiguës 239 169 389 353 1,63

Paludisme 143 881 249 429 1,73

Troubles prénatals/maternels 1 132 887 17 316 364 15,29

Tuberculose 284 390 447 895 1,57

Maladie diarrhéique aiguë 8 384 52 651 6,28

Infections respiratoires aiguës incluant VIH 250 255 1 705 546 6,82

Bilharziose 0 0 0

Carences nutritionnelles 30 833 33 608 1,09

Troubles ophtalmiques, des oreilles et de la peau 0 0 0

Blessures courantes et empoisonnement 133 917 353 804 2,64

Total 2 291 867 20 817 846 9,08

51

Introduction 1 Asfaw et al, 2004

2 Hotchkiss et al, 2005

3 Malama et al, 2002

4 L’Agence suisse pour le développement et la coopération (SDC)citée dans Hutton, 2002

5 Kowalewski et al, 2002 ; Witter, 2005

6 Schmidt et al, 2008

7 Vogel, 1991; Creese, 1991; Hecht et al, 1993

8 Gilson et Mclntyre, 2005; Yates, 2006

Ouganda et au-delà9 Deininger et Mpuga, 2004

10 Fafchamps et Minten, 2007

11 Médecins du Monde, 2008

12 Médecins Sans Frontières, 2008

Les cinq étapes13 Il est noté que les fournitures médicales comme les seringues,la gaze etc. doivent aussi être gratuites au point d’accès.

Assurer la qualité14 Haddad et al, 1998

15 Travis-Bassett et al, 1995

16 Mariko, 2003

17 Par exemple, Kirunga-Tashobya et al, 2006

18 Nazerali et al, 2006

ÉTAPE 1: Analyser votre situation de départ19 Vogel, 1991; Creese, 1991

20 Singh, 2003

21 Van Doorslaer and Wagstaff, 1993

22 Nakamba et al, 2002

23 Un $ US aujourd’hui est égal à 3 328 Kwachas zambiens. Sourcehttp://www.exchange-rates.Org/currentRates/F/USD accès 14 juillet 2008

24 Ghana : GHC 1995 était 1176 par $ US, PNB en 1994 était410 $ US ; Ouganda : UGS 1995 était 1 030 par $ US, PNB 1994était 190 $ US. Sources : Rapport de santé mondiale, 1997;fxhistory : http://www.oanda.com/convert/fxhistory

25 Sepehri et al, 2005; Yates, 2006

26 Nyonator et Kutzin, 1999

ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppressiondes frais d’utilisation affectera l’utilisation des services de santé27 Wilkinson, 2001

28 Mwabu et al, 1995 ; Asfaw et al, 2004

29 Sepehri et al, 2005

ÉTAPE 3 : Estimer les besoinssupplémentaires en ressources humaines et en médicaments30 Kurowski et Mills, 2006

31 “Le centre de santé” est défini ici d’une façon standard, autrementdit il indique un système de santé de district dans lequel le niveaudu centre de santé est supérieur au niveau du dispensaire ou del’hôpital de santé post et sous régional. Il assure un service àenviron 5 000–10 000 personnes.

32 Le niveau de la communauté fait référence au niveau inférieur àcelui du centre de santé.

33 Calculé en utilisant les prix de janvier 2008.

ÉTAPE 4 : Mobiliser des fondssupplémentaires34 Ssengooba et al, 2006

Notes de fin de texte

52


ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique35 Nisker et al, 2005

36 Gilson et Mclntyre, 2005

37 Yates, 2006

Annexe 1 : Résumé des études sur l’impactdu paiement des soins de santé surl’utilisation des services38 L’élasticité inter-prix compare le changement proportionnel dansle prix d’un service (par exemple, les services de santé de cliniquepublique) à l’effet sur l’utilisation d’un autre service (par exemple

un hôpital privé). Les élasticités inter-prix sont positives si uneaugmentation de prix du service A entraîne une augmentation del’utilisation du service B.

39 L’élasticité-prix est une mesure de l’effet sur l’utilisation, quicompare le changement proportionnel dans le prix au changementproportionnel dans l’utilisation. Un chiffre négatif indique quel’utilisation baisse quand le prix augmente ; plus le chiffre estimportant, plus l’utilisation change. Lorsque l’élasticité est égale à 1,le changement proportionnel dans les frais à payer et l’utilisationest le même.

La suppression du paiement des soins de santé est une stratégie efficace pourpermettre à un plus grand nombre de personnes d’accéder aux soins de santé.Elle peut contribuer de façon importante à remettre en bonne voie les Objectifs du millénaire pour le développement en matière de santé infantile et maternelle.

À l’aide des données de l’Ouganda et d’autres pays, Rendre les soins de santégratuits détermine les cinq étapes clés que les décideurs et le personnel techniquedoivent entreprendre pour supprimer le paiement des soins de santé essentiels.Le guide explique comment :• analyser votre position de départ• estimer comment la suppression du paiement des soins de santé affectera

l’utilisation des services• estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments • mobiliser des fonds supplémentaires• communiquer le changement de politique.

Rendre les soins de santé gratuits est un guide technique mais il résume aussi lesarguments économiques et politiques clés pour la suppression du paiement desprestations de soins. Il démontre que l’engagement politique et une communicationefficace sont des ingrédients clés d’une politique de changement réussie.

Rendre les soins de santé gratuitsUn guide pour supprimer les frais d’utilisation des services de santé

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savethechildren.org.uk

« … un changement depolitique pour supprimer lepaiement des soins de santén’améliorera pas à lui seull’accès de la population auxsoins de santé. La politique doitêtre mise en place avec succèspour avoir un impact réel sur la santé de la population…Vous obtiendrez probablementl’impact le plus important si le processus entier, depuis laplanification précoce jusqu’à la mise en œuvre, est soutenupar un engagement politique et une bonne communication. »

UK

Documents

Rendre les soins de santé gratuits - Resource Centre...McPake, Alice Schmidt,Edson Araujo et Dr Christine Kirunga-Tashobya.Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs internes