Repérage des troubles et prise en charge de la mémoire par le MG.

Catherine Thomas-Antérion

CM2R de Saint Etienne

Quelles situations ?

• Repérage des sujets à risque de démence

- Âge,

- Antécédents familiaux,

- Facteurs de risque,

• Evaluation et recueil de la plainte cognitive auprès des sujets et/ou de leur entourage.

• Situations particulières d’exercice.

Rappel : Le vieillissement réussi…

• Cognition inchangée ! Sauf…et a minima

- paramètres généraux (vitesse exécution),

- ressources attentionnelles,

- mémoire de travail (administrateur central),

- mémoire épisodique : rappel libre.

---- faire 2 choses à la fois, interférences, troubles de l’inhibition.

L’entretien…

• Toute « évaluation » cognitive doit être précédée d’un entretien…

• Toute évaluation neuropsychologique doit tenir compte de l’âge, du niveau d’éducation,

de la langue maternelle, de l’isolement sensoriel, de l’état affectif…

Les conditions de l’entretien

• Il est toujours préférable de voir le sujet seul et l’entourage seul…

• On peut voir plusieurs fois un sujet.

Les outils

• Proscrire les outils « bricolés »,

• Suivre les consignes (design de l’épreuve et reproductibilité…)

• Se méfier « comme de la peste » des outils-minute !

• Tout bilan doit explorer plusieurs domaines de la cognition…

La plainte…

• Peu de questionnaires en pratique clinique :- Mac Nair : 39 items, 5 choix, peu spécifique ;- Deco, Blessed, échelle analogique etc…

• Une alternative : le QPC (sujet et entourage) :- changement récent,- 2 questions sur le fonctionnement global,- 8 domaines d’intérêt.

La plainte…

• Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire dans les 6 derniers mois écoulés ?

• Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle de sujets de votre âge ?

Les 8 questions

• 1,2,3 : enregistrer moins bien, oublié un RV, perdu des affaires

• 4 orientation

• 5 oublié complètement un événement

• 6 chercher les mots communs

• 7 réduit activités

• 8 modification du caractère (repli).

Le score du QPC

• Poursuivre le bilan ou demander un avis spécialisé :

- Score supérieur à 3,

- Et/ou 2 réponses positives B,4,7,8

- Et/ou 1 réponse positive à 5.

Les activités de vie quotidienne

• ADL (Lawton) :- téléphone,- médicaments,- transports,- argent.---- 1/ rechercher un changement,---- 2/ cibler des activités plus individualisées.

Le bilan neuropsychologique

• Echelle globale,

• Langage,

• Mémoire,

• Praxies,

• Gnosies et fonctions visuospatiales,

• Fonctions exécutives,

• Raisonnement conceptuel.

Echelle globale

• Le MMS…(MAX 30)- attention aux consignes même si…- Possible et intéressant de rajouter un rappel

différé des 3 mots après un apprentissage,- Normes GRECO.

----- les versions courtes ?----- La BEC ?

Le langage (1)

• Expression spontanée : orale et écrite,

• Fluences catégorielle et alphabétique, place du « Set Test »,

----Dénomination : 12 images de la BEC ?

Le Set Test

• Veuillez donner en 15 secondes les plus de noms possible de :

- Couleurs, Fruits, Animaux, Villes.

----- Les scores : suspect en dessous de 35…

formellement pathologique en dessous de 28….

La mémoire (1)

----- au moins…

• Mémoire verbale et mémoire visuelle,

• Mémoire immédiate (< 3 minutes) et mémoire différée,

• Mémoire sérielle, mémoire logique,

• Contrôle ou non de l’encodage,

• Rappel libre, rappel indicé, reconnaissance.

La mémoire (2)

• Les 3 mots du MMS,• Le test des 5 mots : contrôle de l’encodage, rappel

immédiat libre et indicé, rappel différé, ----- Rappel et reconnaissance 12 images de la BEC.

Le test des 5 mots (1)

• Musée

• Limonade

• Sauterelle

• Passoire

• Camion

--- lecture et encodage renforcé.

Le test des 5 mots (2)

• Rappel immédiat libre et indicé des 5 mots,

• Si le score RL+RI < 5, remontrer la liste,

• Interférence,

• Rappel différé libre et indicé des 5 mots,

---------Somme des scores ri/5 + rd/5 = r/10

---------Score normal > 9/1O.

Praxies et gnosies

• Praxies réflexives,• Dessin du MMS, • Test de l’horloge :- consignes sur 7 ou 30,- Attention c’est aussi et surtout un test de

planification (dessin et copie),

------ dessins de la BEC (attention au cube).

Fonctions exécutives (1)

• Inhibition : Stroop, go/non go, Hayling,

• Division de l’attention : tâches doubles,

• Règles (et maintien) : Brixton, clas cartes,

• Flexibilité : TMTB, classement,

• Génération : fluences verbales,

• Planification : Tour de Londres

----- L’épreuve de Wisconsin etc…

Fonctions exécutives (2)

• Un BON compromis : la BREF :

- Similitudes (élaboration),

- Fluences (flexibilité, génération)

- Autonomie environnementale,

- Séquences (programmation),

- Consignes conflictuelles (interférences),

- Go/non go (inhibition).

Les concepts…

• Similitudes ?

----- Similitudes de la Mattis ?

----- bref ?

----- concept de la BEC ?

Plan d’examen….

• Echelle globale,• Langage,• Mémoire,• Praxies,• Gnosies et Visuospatial,• Fonctions exécutives,• Raisonnement conceptuel.

Situation suspecte ?

• Entretien et impression clinique, QPC > 3,

• IADL < 4

• Score ? de MMS et rappel 3 mots < 3,

• Test des 5 mots < 9,

• Set Test < 28 (et < 35 dans certains cas),

• Horloge perturbée,

• Bref < 16/18.

Diagnostic de démences

• Démence pas démence,

• Démence dégénérative ou pas dégénérative,

• Démence dégénérative : MA, DCL, DFT ?

----- bilan minimum :

- NFP, TSH, calcémie,

- Scanner cérébral sans iode.

La maladie d’Alzheimer

• Trouble cognitif et comportemental ayant un retentissement sur l’autonomie :

• Amnésie « hippocampique »,

• Et syndrome aphasoapraxoagnosique.

------ MAPD (Maladie d’Alzheimer pré démentielle et MCI amnésique).

La démence avec corps de Lewy

• Troubles cognitifs visuospatiaux et frontaux,

• Troubles fluctuants

Et/ ou

- Sd extrapyramidal,

- Hallucinations visuelles (plurimodales),

- Chute, PC, intolérance neuroleptiques, tb du sommeil, tableaux psychiatriques atypiques.

La dégénérescence frontotemporale

• Troubles plus comportementaux que cognitifs,

• Critères de Lund et Manchester (1997),

• Jamais d’apraxie et d’agnosie

• Patients « souvent » avec tableau de démence présénile.

Les autres…

• Démence et PMD / MA ou DFT,

• DFT/ Maladie de Huntington,

• MA d’évolution rapide et CJ

------ etc…

En conclusion : la marche à suivre

• Le MG,

• L’avis du spécialiste (neuro, gériatre, psychiatre),

• La consultation de mémoire de proximité,

• Le CM2R.