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88 Lettres à la rédaction / Revue
propos du concept de fracture sévère utilisé dans’actualisation 2012 des recommandations francaises sures traitements médicamenteux de l’ostéoporose postméno-ausique : commentaires sur l’article de Briot et al.�
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ots clés :ecommandationsstéoporoseraitementractureRAX
L’actualisation des recommandations francaises du traitementédicamenteux de l’ostéoporose postménopausique constitue un
ffort louable et nécessaire de simplification et de rationalisatione nos pratiques [1]. Certaines de ces recommandations baséesur un accord professionnel méritent cependant discussion et toutarticulièrement le concept de « sévérité » de la fracture ostéopo-otique qui vient remplacer la distinction classique entre fracturee vertèbre et de hanche d’une part, et autres fractures d’autreart. Cette classification en fractures sévères, c’est-à-dire asso-iées à une augmentation de la mortalité (extrémité supérieureu fémur, de l’humérus, fémur distal, tibia proximal, trois côtes,assin) et fractures non sévères (poignet, autres sites) loin d’êtrene avancée, soulève plusieurs problèmes. Tout d’abord, en rai-on de son caractère artificiel et pour le moins arbitraire : tiréees travaux d’une seule équipe [2], elle obéit à l’évidence plusdes considérations statistiques (disposer d’un nombre suffisant’évènements dans les différents sous-groupes de la cohorte aus-ralienne DUBBO), qu’épidémiologiques. Quelle justification y a-t-ilgrouper une fracture emblématique de l’ostéoporose comme celleu poignet avec d’autres à la signification beaucoup plus incer-aine comme les fractures des mains, pieds, ou de la clavicule ? Delus, elle est peu pertinente, car contrairement à ce qui est indi-ué dans les recommandations [1], toutes les fractures y compriselles dites non sévères sont associées à un excès de mortalitéprès 75 ans dans l’étude citée [3]. A contrario, nous ne dispo-ons pas de données démontrant une surmortalité pour la plupartes fractures survenant avant 60 ans [4]. Ensuite, considérer que
a surmortalité post fracturaire est un critère d’indication théra-eutique sous-entend que les traitements de l’ostéoporose vontouvoir réduire de manière significative cet excès de mortalité, ceui est loin d’être démontré, à l’exception notable de l’acide zolé-ronique pour les fractures du col du fémur [5]. Par ailleurs, cettelassification a également l’inconvénient de minorer l’importancee la fracture du poignet qui pourtant représente 25 à 30 % desractures vues en début de ménopause et de brouiller le messagelaboré depuis une décennie sur le caractère « sentinelle » de cetteracture. De plus, cette fracture de l’avant-bras constitue une desuatre fractures majeures comptabilisées dans le score FRAX quist proposé par les recommandations comme base de définitiones seuils d’intervention thérapeutique ! [1]. Finalement, ce regrou-ement hétérogène de fractures sévères ne fait plus apparaîtrelairement (contrairement aux recommandations de l’Afssaps de006) la spécificité des fractures de vertèbre et fémur qui seuleseuvent relever indépendamment de la densitométrie, d’un trai-
ement de l’ostéoporose, comme cela est bien souligné dans lesecommandations américaines [6]. Pour toutes les autres localisa-ions, sévères ou non, et conformément au recrutement des essais� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.
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thérapeutiques, l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiquesn’est démontrée que dans des populations sélectionnées sur des cri-tères densitométriques [7]. En toute logique, il convient d’appliquerà ces fractures la même démarche que celle préconisée pour la frac-ture du poignet [1]. Il serait essentiel de lever cette ambiguïté quine peut que conduire à des abus thérapeutiques.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.
Références
1] Briot K, Cortet B, Thomas T, et al. Actualisations 2012 des recommandationsfrancaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménpausique.Rev Rhum 2012;79:264–74.
2] Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all major typesof osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet1999;353:878–82.
3] Buic DB, Nguyen TV, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA2009;301:513–21.
4] Hutjens KMB, Kosar S, van Geel TACM, et al. Risk of subsequent fractureand mortality within 5 years after a non-vertebral fracture. Osteoporos Int2010;21:2075–82.
5] Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, et al. Effect of osteoporosis treatment on mor-tality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1174–81.
6] National Osteoporosis Foundation. NOF Clinician’s guide to prevention andtreatment of osteoporosis 2008. http://www.nof.org/professionals/clinical-guidelines
7] MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effec-tiveness of treatments to prevent fracture in men and women with low bonedensity or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197–213.
Jean-Michel PouillèsUnité ménopause et maladies osseuses métaboliques,330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 40031, 31059
Toulouse cedex 9, FranceAdresse e-mail : [email protected]
Accepté le 12 juin 2012Disponible sur Internet le 26 septembre 2012
doi:10.1016/j.rhum.2012.06.009
Réponse à la correspondance de J.-M. Pouilles : à propos duconcept de fracture sévère utilisé dans l’actualisation 2012 desrecommandations francaises sur les traitements médicamen-teux de l’ostéoporose post-ménopausique�
i n f o a r t i c l e
Mots clés :OstéoporoseFractureOstéodensitométrieMortalitéFRAX®
La ligne directrice de l’actualisation 2012 des recomman-dations du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique était de simplifier la décision thérapeutique avecune meilleure identification des femmes ménopausées à risqueélevé de fracture, devant seules être traitées [1]. Nous avons
pour cela intégré les nouvelles données scientifiques disponiblesdepuis 2006, en particulier les « publications qui peuvent modi-fier les pratiques ». Ainsi, les recommandations de l’ostéoporose� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-rence anglaise de Joint Bone Spine (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.07.003).
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Lettres à la rédaction / Revue
ost-ménopausique qui s’intéressaient jusqu’ici à l’impact sur laorbidité basé sur l’âge, reposent maintenant sur la notion de sévé-
ité de la maladie, individualisant une nouvelle entité, celle desractures sévères.
Cette entité des fractures sévères vient d’études épidémiolo-iques prospectives qui ont montré que certaines des fracturesstéoporotiques étaient associées à une augmentation significativee la mortalité quel que soit l’âge avec un risque plus importanthez les femmes les plus jeunes [2]. Compte tenu des consé-uences de ces fractures sévères, il nous paraît donc justifié, quelue soit l’âge de la patiente, de mettre en route un traitement de
’ostéoporose sans que la mesure de la densité minérale osseuseDMO) ne soit nécessaire à la décision thérapeutique [1]. Contrai-ement à ce qui est avancé, ces données sur l’augmentation deortalité après fracture ne reposent pas sur une seule étude [2].e nombreuses études l’ont en effet démontré après fracture de
’extrémité supérieure du fémur (ESF) et fractures vertébrales [3–6].e plus, un travail récent a également montré une augmentationu risque de décès dans l’année qui suit une fracture de l’ESF chezes femmes jeunes (65 à 79 ans) en bonne santé, sans comorbidi-és, illustrant ainsi le rôle propre de l’évènement fracturaire dans’augmentation de la mortalité [7]. L’augmentation du risque deécès après d’autres types de fractures comme l’humérus et le bas-in a également été retrouvé dans d’autres cohortes comme cellessue de la population de la province de Manitoba alors que ce risquee variait pas après fracture du poignet [8]. Une autre donnée épidé-iologique intéressante vient de l’analyse des causes de mortalité
éalisée à partir des certificats de décès en France, avec près de% des certificats associant la survenue du décès à une fracturestéoporotique. Si la fracture de l’ESF reste la fracture la plus fré-uemment citée, le nombre de fractures de l’ESF associées au décèsdiminué au cours des dernières années, alors que le nombre de
ractures de vertèbres, du bassin et des côtes associées au décès augmenté [9].
L’absence de démonstration de l’efficacité des traitements de’ostéoporose sur la réduction de la mortalité n’est pas à notre avisn argument à prendre en compte dans la décision thérapeutique.
l ne l’est dans aucune prise en charge de maladies mortelles. Onurait pu avancer les résultats de plusieurs études récentes suggé-ant une réduction de mortalité [10–12]. Nous avons pris soin dee pas le faire car le niveau de preuve reste faible [10–12]. Il faut enevanche insister sur le fait qu’en plus de l’excès de mortalité, cesractures sévères sont également associées à une augmentation duisque de nouvelle fracture indépendant de la DMO, avec des consé-uences plus graves encore en termes de mortalité et de morbidité13].
Par opposition aux fractures sévères, les recommandations indi-idualisent d’autres fractures dites non sévères. La fracture duoignet classiquement appelée « fracture sentinelle », parce queouvent révélatrice d’ostéoporose, est ainsi classée comme nonévère car elle n’a pas d’impact sur la mortalité [2,8]. Ces recom-andations n’ont pas cherché à en réduire son importance [13–16].ais l’augmentation du risque de fracture de poignet est large-ent expliquée par la valeur basse de la DMO, lorsqu’il s’agit bien
’une fracture de fragilité et non d’une fracture traumatique. Celaustifie donc de continuer de prendre en compte le résultat de’ostéodensitométrie dans la décision thérapeutique, ce qui consti-ue l’exacte conservation des recommandations de 2006 dans cetteituation et non un recul par rapport à celles-ci. C’est également’attitude recommandée pour les autres fractures dites non sévèrescheville, clavicule. . .).
Ces nouvelles recommandations doivent guider le médecin vers
ne prise en charge des formes les plus sévères de la maladie. Laéponse à cette correspondance nous donne l’opportunité d’insisternouveau sur ce critère de sévérité qui apparaît comme essen-iel. La survenue de ces fractures est un marqueur de fragilité et il
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convient de réduire le risque de fractures de ces patients fragiles.C’est dans ces cas que la prise de décision est la plus simple carc’est là que la balance bénéfices/risques des médicaments est la plusfavorable. Compte tenu des données actuelles de tolérance des trai-tements, c’est également dans ces situations d’ostéoporose sévèrequ’il est justifié de prolonger les traitements [17]. Il faut soulignerpar ailleurs qu’avec la disparition du concept d’ostéopénie, autreélément important de cette mise à jour, ces nouvelles recomman-dations doivent aussi décourager le médecin de prescriptions largesbasées sur une simple diminution de la densité osseuse, situationdans laquelle la balance bénéfice–risque est le plus souvent défa-vorable.
Déclaration d’intérêts
Karine Briot : interventions ponctuelles : honoraires en tantqu’expert ou orateur des laboratoires Amgen, Lilly, MSD, Novartis,Servier. Intérêts indirects : soutien financier pour des programmesde recherche ou investigateur des laboratoires Lilly. Bernard Cor-tet : interventions ponctuelles : honoraires en tant qu’expert ouorateur des laboratoires Amgen, Daiichi-Sankyo, Ferring, GSK,Lilly, MSD, Medtronic, Novartis, Servier. Intérêts indirects : sou-tien financier pour des programmes de recherche ou investigateurdes laboratoires Amgen, Lilly, MSD, Novartis et Roche. ThierryThomas : interventions ponctuelles : honoraires en tant qu’expertou orateur des laboratoires Amgen, Genévrier, GSK, Lilly, Merck,Novartis, Servier. Intérêts indirects : soutien financier pour des pro-grammes de recherche ou investigateur des laboratoires Amgen,Chugaï, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Servier, UCB et Warner-Chilcott. Christian Roux : interventions ponctuelles : honoraires entant qu’expert ou orateur des laboratoires Amgen, Lilly, MSD, Roche,Novartis, Servier. Intérêts indirects : soutien financier à une associa-tion de recherche des laboratoires Bongrain, Amgen, Lilly, MSD etServier.
Références
[1] Briot K, Cortet B, Thomas T, et al. Actualisations 2012 des recommandationsfrancaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménpausique.Rev Rhum 2012;79:264–74.
[2] Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women.JAMA 2009;301:513–21.
[3] Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excess mor-tality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med2010;152:380–90.
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[9] Ziadé N, Jougla E, Coste J. Population-level impact of osteoporotic fractureson mortality and trends over time: a nationwide analysis of vital statistics forFrance, 1968–2004. Am J Epidemiol 2010;172:942–51.
10] Center JR, Bliuc D, Nguyen ND, et al. Osteoporosis medication and redu-ced mortality risk in elderly women and men. J Clin Endocrinol Metab2011;96:1006–14.
11] Bolland E, Grey MJ, Gamble AB, et al. Effect of osteoporosis treatment on mor-tality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1174–81.
12] Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and clinicalfractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357:1799–809.
13] Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC. Association between self-reported prior wristfractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures inolder women: a prospective study. J Bone Miner Res 2005;20:100–6.
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la quasi-totalité des études ayant évalué la relation entre 25 OHD et
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14] Earnshaw SA, Cawte SA, Worley A, et al. Colles’ fracture of the wrist as an indica-tor of underlying osteoporosis in postmenopausal women: a prospective studyof bone mineral density and bone turnover rate. Osteoporos Int 1998;8:53–60.
15] Kanterewicz E, Yanez A, Pérez-Pons A, et al. Association between Colles’ frac-ture and low bone mass: age-based differences in postmenopausal women.Osteoporos Int 2002;13:824–8.
16] Haentjens P, Johnell O, Kanis JA, et al. Evidence from data searches and life-table analyses for gender-related differences in absolute risk of hip fractureafter Colles’ or spine fracture: Colles’ fracture as an early and sensitive markerof skeletal fragility in white men. J Bone Miner Res 2004;19:1933–44.
17] Whitaker M, Guo J, Kehoe T, et al. Bisphosphonates for osteoporosis - Wheredo we go from here? N Engl J Med 2012;366:2048–51.
Karine Briot a,∗
Bernard Cortet b
Thierry Thomas c
Christian Roux a
a Service de rhumatologie, université Paris-Descartes,hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-St-Jacques,
75014 Paris, Franceb EA 4490, service de rhumatologie, CHU de Lille,
59037 Lille, Francec Inserm U1059, service de rhumatologie, CHU de
Saint-Étienne, 45055 Saint-Étienne, France
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (K. Briot)
Accepté le 12 juin 2012Disponible sur Internet le 27 juillet 2012
oi:10.1016/j.rhum.2012.06.008
bsence d’hyperparathyroïdie secondaire en cas d’insuffisancen 25 OHD : rappel sur la régulation de la sécrétion dearathormone�
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ots clés :itamine D
nsuffisanceégulationécrétion de PTH
Amouzougan et al. [1] utilisent le terme d’hypoparathyroïdieonctionnelle déjà employé par Sahota et al. [2] pour caractériseres sujets ayant une carence en Vitamine D (25 OHD) sans aug-entation du taux de parathormone. Ces auteurs observent, dans
ne cohorte de 237 femmes ayant une fracture ostéoporotique de2,9 ± 11,6 d’âge moyen, que, seules, 12,5 % des malades ont desaux sériques de PTH élevés, supérieurs à 64 pg/mL, alors que 56 %nt des taux inférieurs à 15 ng/mL.
Pourquoi, Amouzougan et al., comme Sahota et al., dénomment-ls hypoparathyroïdiens ces sujets ayant des taux normaux de PTH
algré une carence en 25 OHD. Ont-ils oublié la physiologie de laécrétion de PTH ?
Elle est détaillé dans une des « bibles » du métabolisme phospho-alcique : (Disorders of bone and mineral metabolism) de F.-L. Coe et.-J. Favus [3].La sécrétion de PTH et donc le taux de PTH sérique dépendent :
de la prolifération des cellules parathyroïdiennes ;
de la régulation transcriptionnelle du PTH Arn ;du stockage et de l’excrétion cellulaire de la PTH.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.06.021).
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La régulation au long cours est essentiellement dépendante ducalcitriol (1–25 di OH D), dont le récepteur VDR est situé sur la par-tie latérale du gène codant pour la PTH. Le calcitriol diminue latranscription de PTH Arn. Cette action est modulée par le FGF23[4]. Le calcitriol diminue, de plus, la prolifération des cellules para-thyroïdiennes. On sait par ailleurs que le taux de calcitriol estessentiellement régulé par l’hydoxylation rénale en un–alpha du25O HD, hydroxylation dépendante de la PTH, de la calcémie, de laphosphorémie et du FGF 23.
La sécrétion de PTH est régulée à court terme par la calcémieionisée via le calcium sensing receptor (Csr) : toute diminutiondu calcium ionisé stimule quasi immédiatement la sécrétion dePTH toute augmentation freine celle-ci comme en témoigne letest de Pak où le régime calciprive puis la charge calcique aug-mentent ou diminuent, dans le quart d’heure suivant, de plus de30 % le taux de PTH chez le sujet normal. Les phosphates régulent,indépendamment du calcium et du calcitriol la sécrétion de PTH,l’hypophosphatémie diminuant celle-ci.
En aucun cas, le 25 OHD n’intervient directement sur la sécré-tion de PTH. Il n’est donc guère étonnant de constater qu’à tauxde 25 OHD constant, des malades ayant des taux de calciumionisé différents au moment même où est dosée la PTH, destaux de phosphate, de FGF23 et de calcitriol différents aient destaux de PTH différents et que la dite carence ou insuffisance en25O HD n’entraine une hyperparathyroïdie secondaire, que lorsquel’hydroxylation rénale du 25 OH est déficiente, ou lorsque lesapports calcique et phosphatés sont faibles.
Déclaration d’intérêts
L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Références
1] Amouzougan A, Chopin F, Laporte S, et al. Functional hypoparathyroidism in postmenopausal women with fragility fractures. Joint Bone Spine 2011 [up ahead ofprint].
2] Sahota O, Mundey MK, San P, et al. The relationship between vitamine D andparathyroid hormone: calcium homeostasis; bone turn over, and bone miné-ral density in post menopausal women with established osteoporosis. Bone2004;35:312–9.
3] Parathyroid hormone: synthesis and secretion by Silver J and Naveh-Many T,p. 74–101, in Disorders of bone and minéral metabolism (second edition) CoeFL, Favius MJ, Lippincott Williams and Wilkins ed., Philadelphia 2002.
4] Ben-Dov IZ, Galitzer H, Lavi-Moshayoff V, et al. The parathyroid is a target organfor FGF23 inrats. J Clin Invest 2007;12:4003–8.
Michel LarocheService de rhumatologie, CHU Purpan, 1, place du
Dr-Baylac, 31059 Toulouse, FranceAdresse e-mail : [email protected]
Accepté le 20 avril 2012Disponible sur Internet le 2 août 2012
doi:10.1016/j.rhum.2012.04.014
Réponse à l’article de M. Laroche : « Absence d’hyper-parathyroidie secondaire en cas d’insuffisance en 25 OH D :rappel sur la régulation de la sécrétion de parathormone »�
Les mécanismes classiquement décrits de régulation de la para-thormone (PTH) sont bien ceux rappelés par M. Laroche. Pourtant
PTH ont montré une corrélation négative et non linéaire entre leurstaux sériques au contraire de la relation entre 1–25 OH2D et PTH [1].
� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-rence anglaise de Joint Bone Spine (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.07.002).
