RESEAU GERONTOLOGIQUE RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGEDE HAUTE-SAINTONGE

4 place Fillaudeau, BP 144, 17504 JONZACtél. : 05 46 70 73 70 / fax : 05 46 70 73 72

E-mail : coordsantesocial.hs@wanadoo.fr

Le secteur géographiqueLe secteur géographique

133 communes concernées en 133 communes concernées en Charente-Maritime par le réseau Charente-Maritime par le réseau

gérontologique de Haute-gérontologique de Haute-Saintonge.Saintonge.

Part en pourcentage des personnes Part en pourcentage des personnes âgées de plus de 60 ans.âgées de plus de 60 ans.

Le constatLe constatUne augmentation prévisible des personnes âgées dépendantes.Une augmentation prévisible des personnes âgées dépendantes.

une population rurale âgée.une population rurale âgée.

Les facteurs du développementLes facteurs du développementUne action gérontologique déjà engagée sur le pays de Haute-Saintonge.Une action gérontologique déjà engagée sur le pays de Haute-Saintonge.

Une structure associative existante correspondant à un besoin local avec deux Une structure associative existante correspondant à un besoin local avec deux dispositifs synergiques : dispositifs synergiques : le réseau et un CLICle réseau et un CLIC de niveau 1. de niveau 1.

La volonté et la forte implication des professionnels réunis autour de cette La volonté et la forte implication des professionnels réunis autour de cette association.association.

Une étroite collaboration entre les médecins libéraux et les praticiens Une étroite collaboration entre les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers de l’hôpital de Jonzac.hospitaliers de l’hôpital de Jonzac.

Les objectifs du réseau gérontologiqueLes objectifs du réseau gérontologique

Maintenir les personnes âgées fragiles et dépendantes (GIR 1 à 4) à Maintenir les personnes âgées fragiles et dépendantes (GIR 1 à 4) à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales.domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales.

Améliorer la qualité des soins.Améliorer la qualité des soins.

Retarder ou éviter l’entrée en établissement d’hébergement pour Retarder ou éviter l’entrée en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.personnes âgées dépendantes.

Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers dans la prise en Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers dans la prise en charge de la dépendance.charge de la dépendance.

Maîtriser les coûts ambulatoires et Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliershospitaliers

MAÎTRISE DES COÛTS ACTUELS :MAÎTRISE DES COÛTS ACTUELS :

- éviter les actes ou les examens inutiles,- éviter les actes ou les examens inutiles, - éviter des déplacements à répétition pour la personne âgée,- éviter des déplacements à répétition pour la personne âgée, - diminuer les hospitalisations de longue durée,- diminuer les hospitalisations de longue durée, - pratiquer des soins de proximité, moins coûteux que les soins - pratiquer des soins de proximité, moins coûteux que les soins en centre hospitalier spécialiséen centre hospitalier spécialisé

ANTICIPATION SUR LES COÛTS FUTURS :ANTICIPATION SUR LES COÛTS FUTURS :

- éviter la création de structures et l'augmentation du nombre- éviter la création de structures et l'augmentation du nombre de places d'hébergementde places d'hébergement

Les moyensLes moyens

Une meilleure organisation des soins et des structuresUne meilleure organisation des soins et des structures

Trois points forts :

Rôle pivot du médecin généraliste coordonnateurRôle pivot du médecin généraliste coordonnateur du du réseau pour les prestations sanitaires de ses patients.réseau pour les prestations sanitaires de ses patients.

Coopération ville/hôpital Coopération ville/hôpital pour favoriser le maintien àpour favoriser le maintien àdomicile, symbolisée par l'ouverture de l'hôpital audomicile, symbolisée par l'ouverture de l'hôpital aumédecin généraliste.médecin généraliste.

Articulation entre le sanitaire et le social, Articulation entre le sanitaire et le social, rôle pivot derôle pivot del'assistante sociale pour les prestations sociales.l'assistante sociale pour les prestations sociales.

Le réseau gérontologiqueLe réseau gérontologique

BilanBilaninitialinitial

Médecin généralisteMédecin généraliste coordonnateurcoordonnateur ( pour ses patients )

Réunion deRéunion de

coordinationcoordination

PlanPland'interventiond'intervention

1

2

MAINTIEN A DOMICILEMAINTIEN A DOMICILE

3MédicalMédical

SocialSocialAssistante socialeAssistante socialeInfirmière libéraleInfirmière libérale

ou SSIADou SSIAD

HôpitalHôpitalde proximitéde proximité

Le réseau gérontologiqueLe réseau gérontologique

Secrétaires de l’association

SANITAIRE SOCIAL

Médecin généraliste coordonnateur

Assistante

sociale

Auxiliaires médicaux

SSIADMaison de retraite

Associations

Collectivités locales

Hôpital de proximité

Autres établissements de soins

Médecins

spécialistes

Le bilan initialLe bilan initial

1°/ LES CONSTATATIONS MEDICALES :1°/ LES CONSTATATIONS MEDICALES :

AntécédentsAntécédents

Séquelles de pathologies antérieuresSéquelles de pathologies antérieures

Evolution récenteEvolution récente

Pathologies en coursPathologies en cours

médecinmédecincoordonnateurcoordonnateur

hôpitalhôpitalde proximitéde proximité

Un examen comportant au moins les évaluations suivantes :

SensorielleSensorielle

Nutritionnelle et du comportement Nutritionnelle et du comportement alimentairealimentaire

De la douleurDe la douleur

De la continence sphinctérienneDe la continence sphinctérienne

Du risque d'escarreDu risque d'escarre

Cognitive et de l'humeurCognitive et de l'humeur

De l'autonomieDe l'autonomie

hôpitalhôpitalde proximitéde proximité

Le bilan initialLe bilan initial

2°/ L’Évaluation GERIATRIQUE :2°/ L’Évaluation GERIATRIQUE :

Un questionnaire renseignant sur :

Le bilan initialLe bilan initial

3°/ LE BILAN SOCIAL :3°/ LE BILAN SOCIAL :

Le milieu de vie de la personne âgée.Le milieu de vie de la personne âgée.

Le type de prise en charge actuel.Le type de prise en charge actuel.

Le désir du malade.Le désir du malade.

La motivation de l'entourage.La motivation de l'entourage.

Les ressources financières.Les ressources financières.

Les difficultés rencontrées.Les difficultés rencontrées.assistante assistante socialesociale

Le réseau gérontologiqueLe réseau gérontologique

L’ASSISTANTE L’ASSISTANTE SOCIALESOCIALE

PIVOT DU RESEAUPIVOT DU RESEAU (pour les prestations sociales)(pour les prestations sociales)

Elle assure la coordination du réseau pour Elle assure la coordination du réseau pour les prestations sociales. les prestations sociales.

Elle effectue le bilan social initial.Elle effectue le bilan social initial.

Elle élabore le volet social du plan Elle élabore le volet social du plan d'intervention. d'intervention.

Elle assure, pour chaque patient, le suivi des prestations Elle assure, pour chaque patient, le suivi des prestations attribuées et en comptabilise les coûts.attribuées et en comptabilise les coûts.

Elle participe à l'évaluation.Elle participe à l'évaluation.

Le réseau gérontologiqueLe réseau gérontologique

Il assure la coordination du réseau pour Il assure la coordination du réseau pour ses patients. ses patients.

Il tient le dossier médical du patient.Il tient le dossier médical du patient.

Il respecte le plan de soins et Il respecte le plan de soins et d'intervention. d'intervention.

Il a signé un acte d’engagement avec le réseau.Il a signé un acte d’engagement avec le réseau.

Il participe à l'évaluation.Il participe à l'évaluation.

LE MEDECIN LE MEDECIN GENERALISTEGENERALISTE

PIVOT DU RESEAUPIVOT DU RESEAU (pour les prestations sanitaires)(pour les prestations sanitaires)

La réunion de coordinationLa réunion de coordination

L’admissionL’admission de la personne âgée est décidée de la personne âgée est décidée à l’issue de la réunion à l’issue de la réunion de coordination.de coordination.

La réunion de coordination est organisée au domicile de la personne.La réunion de coordination est organisée au domicile de la personne.

Elle permet alors d’orienter et d’organiser les interventions et de Elle permet alors d’orienter et d’organiser les interventions et de prévoir les aides techniques.prévoir les aides techniques.

Les professionnels de santé perçoivent une rémunération Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de coordination.coordination.

La réunion de réévaluationLa réunion de réévaluation

Elle est organisée annuellement au domicile de la personne Elle est organisée annuellement au domicile de la personne âgée, dans le but de prendre en compte les nouvelles âgée, dans le but de prendre en compte les nouvelles données médicales et/ou sociales susceptibles de modifier le données médicales et/ou sociales susceptibles de modifier le plan d’intervention.plan d’intervention.

Les professionnels de santé perçoivent une rémunération Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de réévaluation.de réévaluation.

Les avantages du réseau Les avantages du réseau gérontologiquegérontologique

La prise en charge à 100% des dépenses des frais remboursés par l’assurance maladie à hauteur des tarifs de responsabilité.

Le forfait complémentaire mensuel : prise en charge de produits, matériel et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile (selon une liste préétablie)

La dispense d’avance de frais auprès des professionnels adhérents au réseau.

La liste du forfait complémentaireLa liste du forfait complémentaire

Une liste a été créée à partir des actes de la vie quotidienne de base, classant les fournitures en 5 catégories correspondant respectivement :

      - à la mobilité et au transfert

- à l’alimentation

- à l’habillement

- à la continence et WC

- aux soins personnels et à la toilette

Enfin, un certain nombre d’accessoires et produits auxiliaires des soins médicaux viennent compléter cette liste.

Le réseau gérontologique en chiffresLe réseau gérontologique en chiffres

Depuis novembre 2000, début de l’expérimentation du Depuis novembre 2000, début de l’expérimentation du réseau gérontologique, réseau gérontologique, 355 personnes âgées355 personnes âgées ont ont été évaluées.été évaluées.

A 1er avril 2005,A 1er avril 2005, 209 patients209 patients sont adhérents.sont adhérents.

0

20

40

60

80

100

2000/2001 2002 2003 2004

entrées annuelles

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2000/2001 2002 2003 2004

total des entréesfile active

Répartition des bénéficiaires du réseau gérontologiqueRépartition des bénéficiaires du réseau gérontologique

MSAMSA 108108

CPAMCPAM 7676

CMRCMR 1818

GAMEXGAMEX 77

TOTALTOTAL 209209

PAR REGIMEPAR REGIME

ARCHIACARCHIAC 2323

JONZACJONZAC 2323

MONTGUYONMONTGUYON 2424

MONTLIEU LA GARDEMONTLIEU LA GARDE 4343

MONTENDREMONTENDRE 5555

MIRAMBEAUMIRAMBEAU 3030

St GENIS SAINTONGESt GENIS SAINTONGE 66

PONSPONS 66

PAR CANTONPAR CANTON

REPARTITION DE LA FILE ACTIVEREPARTITION DE LA FILE ACTIVE

CUMUL DES PERSONNES ADMISES DANS LE RESEAU DEPUIS LE DEBUT DE L’EXPERIMENTATIONCUMUL DES PERSONNES ADMISES DANS LE RESEAU DEPUIS LE DEBUT DE L’EXPERIMENTATION

MSAMSA 197197

CPAMCPAM 124124

CMRCMR 2121

GAMEXGAMEX 1313

TOTALTOTAL 355355

54 MEDECINS SONT 54 MEDECINS SONT CONCERNESCONCERNES

7 personnes n’ont pas été 7 personnes n’ont pas été admises à l’issue de la admises à l’issue de la réunion de coordinationréunion de coordination

LES SORTIES DU RESEAU LES SORTIES DU RESEAU

DécèsDécès 100100

Hébergement longue duréeHébergement longue durée 3939

AutresAutres 77

TOTALTOTAL 146146

Le réseau gérontologiqueLe réseau gérontologique

LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AGEES LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AGEES PRISES EN CHARGEPRISES EN CHARGE

Le niveau de dépendance des personnes adhérentes en Le niveau de dépendance des personnes adhérentes en Haute-Saintonge :Haute-Saintonge :

GIR 3 et 4 : 48 %GIR 3 et 4 : 48 %

GIR 1 et 2 : 52 %GIR 1 et 2 : 52 %

L’âge moyen est élevé : 82 ansL’âge moyen est élevé : 82 ans 25 % ont entre 80 et 84 ans 25 % ont entre 80 et 84 ans 65 % ont entre 75 et 89 ans 65 % ont entre 75 et 89 ans

66 % sont des femmes.66 % sont des femmes.

Poly pathologies : Poly pathologies : ¼ des patients évalués ont une démence¼ des patients évalués ont une démence

GIRGIR 1 2 3 41 2 3 4 9 % 43 % 14 9 % 43 % 14 % 34 %% 34 %

Le rapport final d’évaluation Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé)(données Ariane Santé)

Le niveau de satisfaction est élevé pour l’ensemble des Le niveau de satisfaction est élevé pour l’ensemble des intervenants.intervenants.

Le réseau gérontologique apporte un plus dans la prise en Le réseau gérontologique apporte un plus dans la prise en charge de la personne âgée pour :charge de la personne âgée pour :

90 %90 % des personnes âgées et/ou leurs proches. des personnes âgées et/ou leurs proches.

79 %79 % des professionnels de santé. des professionnels de santé.

80 %80 % des assistants sociaux. des assistants sociaux.

Le rapport final d’évaluation Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé)(données Ariane Santé)

Les intervenants s’accordent sur les caractéristiques du Les intervenants s’accordent sur les caractéristiques du réseau :réseau :

Il propose une coordination médicale et sociale.Il propose une coordination médicale et sociale.

Il facilite les relations entre les professionnels de santé Il facilite les relations entre les professionnels de santé et les assistants sociaux.et les assistants sociaux.

Il rassemble les moyens du maintien à domicile.Il rassemble les moyens du maintien à domicile.

Il contribue à l’amélioration de la qualité de vie des Il contribue à l’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées et de leur entourage.personnes âgées et de leur entourage.

LA SATISFACTION DES PROFESSIONNELSLA SATISFACTION DES PROFESSIONNELS

Le rapport final d’évaluation Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé)(données Ariane Santé)

ENQUETE QUANTITATIVEENQUETE QUANTITATIVE

OBJECTIF 1OBJECTIF 1 : retarder le placement en EHPAD. : retarder le placement en EHPAD.

OBJECTIF 2OBJECTIF 2 : le maintien à domicile des Personnes Âgées. : le maintien à domicile des Personnes Âgées.

L’indicateur défini par les professionnels de santé et leur famille : L’indicateur défini par les professionnels de santé et leur famille : « la possibilité de mourir chez soi »« la possibilité de mourir chez soi »

LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU : - décès à domicile 71 %LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU : - décès à domicile 71 %

- placement en institution 27 %- placement en institution 27 %

- autre 2 %- autre 2 %

Le rapport final d’évaluation Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé)(données Ariane Santé)

Performance du dispositif réseau par comparaison avec le Performance du dispositif réseau par comparaison avec le groupe témoin.groupe témoin.

mortalité :mortalité : 14,3 %14,3 % 20,8 %20,8 %

hospitalisation :hospitalisation : 13,8 jours13,8 jours 11,8 11,8 joursjours

Bien que le nombre de jours d’hospitalisation est plus important pour Bien que le nombre de jours d’hospitalisation est plus important pour le groupe réseau, le groupe réseau, les dépenses hospitalières rapportées au mois les dépenses hospitalières rapportées au mois par patients sont moins élevées. par patients sont moins élevées.

Dans le Dans le groupe réseaugroupe réseau, les médecins recourent à des , les médecins recourent à des hospitalisations de « répit » en moyen séjour (hospitalisations de « répit » en moyen séjour (donc moins donc moins coûteuxcoûteux) )

Pour le groupe témoin les courts séjours sont plus nombreux.Pour le groupe témoin les courts séjours sont plus nombreux.

Patients

GROUPE RESEAU

Patients

GROUPE TEMOIN

L’URCAM et l’ARH ont accordé un financement L’URCAM et l’ARH ont accordé un financement dans le cadre de la Dotation Régionale de dans le cadre de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux de Santé. Développement des Réseaux de Santé.

DEPUIS LE 1er JANVIER 2005, LE RESEAU DEPUIS LE 1er JANVIER 2005, LE RESEAU GERONTOLOGIQUE EST UN GERONTOLOGIQUE EST UN RESEAU DE SANTERESEAU DE SANTE

La demande de financementLa demande de financement

Le fonctionnement après la pérennisationLe fonctionnement après la pérennisation

Les patients peuvent bénéficier du réseau gérontologique quelque soit :

Le degré de dépendance (de GIR 1 à 6)

Le régime d’assurance maladie

Le forfait complémentaire est désormais trimestriel. Son montant s’élève à 170 euros.

Une infirmière a été recrutée afin d’améliorer l’accompagnement des plans de soins. Elle assure le volet sanitaire en collaboration avec l’assistante sociale et les sorties d’hospitalisation.

Un ergothérapeute devrait intervenir à domicile afin de proposer les solutions techniques nécessaires à une meilleure autonomie.

Nous vous Nous vous remercions de remercions de

votre attention.votre attention.

Réseau gérontologique de Haute-SaintongeRéseau gérontologique de Haute-Saintonge