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Résumé de Mémoire de DIU : Le bilan orthoptique dans la scoliose idiopathique de l’adolescent

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Revue francophone d'orthoptie 2014;7:160–168Recherche / Mémoire

Résumé de Mémoire

de DIU : Le bilan orthoptique dans la scolioseidiopathique de l'adolescent

Summary of an inter-university diploma thesis.Orthoptic control in adolescent idiopathic scoliosis

Frédérique Serra

8 Square de Liège, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy, France (orthoptiste)

Mots clésScoliose idiopathique del'adolescentScoliose structuraleRéserve accommodativeRotation des globesoculairesSystème posturalRotation vertébraleGibbositéBilan postural

KeywordsAdolescent scoliosisStructural scoliosisAccommodating reserve

RÉSUMÉLa pratique orthoptique et les bienfaits des rééducations sur les perturbations posturales m'ontamené à poursuivre ma formation dans ce domaine et à choisir comme sujet de mémoire: « Lebilan orthoptique dans la scoliose idiopathique ». Comme tout bilan orthoptique, il a sesspécificités et particulièrement lors de l'étude sensorielle et fonctionnelle.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARYOrthoptic practice and the benefits of rehabilitation on postural disorders have led me to follow mytraining in this domain and to choose as subject of my thesis: "Orthoptic control in adolescentidiopathic scoliosis''. As with any orthoptic examination, it has its specificities notably duringsensorial and functional exploration.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

� des signes visuels : vision floue même avecOcular globe rotationPostural system

Vertebral rotationGibbosityPostural examination

Adresse e-mail :[email protected]

INTRODUCTION

Depuis plus de 15 ans, la posturologieavait trouvé sa place dans ma pratique, répon-dant à bon nombre de mes interrogationsquant à certaines situations particulières chezmes patients. C'est donc tout naturellementque j'ai souhaité me présenter au DIU deposturologie clinique. Le choix du sujet demon mémoire « le bilan orthoptique dans lascoliose idiopathique » a été dicté par uneobservation répétée de l'amélioration de cer-tains critères anatomiques de la scoliose idio-pathique chez certains de mes patients qui, audépart, ne m'étaient pas adressés pour cetteraison. Leurs plaintes étaient celles rencon-trées chez d'autres, à savoir :� des signes généraux : céphalées, sensa-tion d'ébriété (rare), douleurs articulaires(peu fréquentes) ;

� des signes oculaires : picotements, lar-moiements, clignements excessifs, fatiguevisuelle, douleurs oculaires ;

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correction optique, diplopie, manqued'endurance.

L'apparition de ces signes n'a pas été rappro-chée de l'apparition de la scoliose.Essayer de comprendre comment un corpspeut arriver à de telles modifications sansqu'aucune aide réelle ne permette d'agir surles facteurs déclenchants, m'a interpellé auplus haut point.En 1955, JB Baron découvre qu'une déviationde l'axe visuel des poissons et des souris aune action sur le tonus postural. Il m'a doncparu intéressant de détailler précisément lafonction visuelle de ces patients en s'intéres-sant aux côtés sensoriel et optomoteur, afin dedéterminer si certains paramètres dysfonc-tionnent de façon récurrente.Le système postural comprend troisréférentiels :� un référentiel égocentré : la proprioception� un référentiel géocentré : la gravité avec lesystème vestibulaire

http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.07.003© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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� un référentiel allocentré : la vision, avec ses trois versants:� rétine périphérique = analyseur du flux (mouvementsantéro-postérieurs),

� rétine centrale = analyseur d'image (mouvements droite-gauche),

� oculomotricité.La plupart des données scientifiques ne mentionnent que desexpériences yeux ouverts et yeux fermés et de rares auteurs,PM. Gagey ou encore Z. Kapoula ont cherché à modifier desparamètres bien particuliers de l'équilibre sensoriel etoptomoteur.

Figure 1 et 2. La colonne

Dans les différentes sessions de ce DIU, certains élémentsvisuels ont été discutés quant à la possibilité d'intervenir dansla scoliose idiopathique et j'ai essayé de les rechercher et de lesintégrer à mon étude, en particulier la rotation du globe oculaire.

MAIS QU'EST-CE QUE LA SCOLIOSEIDIOPATHIQUE?

La colonne vertébrale est droite vue de face ou de dos (planfrontal). (Fig. 1 et 2). Quand elle est vue de profil (plan sagittal),

vertébrale normale.

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Figure 3. Schéma de l'angle de Cobb.

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la colonne normale présente quatre courbes, deux avec uneconvexité postérieure (concave vers l'avant), appeléecyphose, et deux avec une convexité antérieure (convexe versl'avant), nommée lordose. Les zones cervicale et lombairesont en lordose et les zones thoracique et sacrale sont encyphose. On parle communément de lordose cervicale,cyphose thoracique et lordose lombaire.La scoliose est une déformation structurale évolutive de lacolonne, un déplacement progressif des vertèbres, lesunes par rapport aux autres, dans les trois plans del'espace :� plan frontal : c'est l'incurvation mesurée par l'angle deCobb (Fig. 3), qui est l'angle formé à partir de l'intersectionde deux droites tangentielles, l'une au plateau supérieur dela vertèbre limite supérieure, l'autre au plateau inférieur de la

Figure 4. Rotation vertébrale.

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vertèbre limite inférieure. On parle de scoliose structuraleà partir de 108.

� plan horizontal : c'est la rotation vertébrale (Fig. 4) quis'accompagne d'une gibbosité (Fig. 5) visible à l'examenclinique lors d'une flexion antérieure du tronc. Cette gibbo-sité est formée par la saillie des côtes.

� plan saggital : c'est l'hyperlordose (cambrure), le dos plat,voire le dos creux (Fig. 6). La composante sagittale estgénéralement la première à apparaître.

Elle implique aussi des altérations locales avec une cunéifor-misation au niveau des corps vertébraux et des disquesintervertébraux.Seule l'existence d'une rotation associée à l'incurvationfrontale permet de parler de vraie scoliose (scoliosestructurale).

Figure 5. La gibbosité.

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Figure 6. Scoliose structurale.

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La scoliose est dite "idiopathique'' si le bilan médical n'aretrouvé aucune cause spécifique (trouble neurologique,infection, tumeur, maladie des tissus, malformation. . .) et lesdéformations persistent en position couchée. La scoliose idio-pathique se développe habituellement après la petite enfance,avant la puberté et pendant la croissance pubertaire (Fig. 7).Elle touche essentiellement les filles (5 à 6 filles pour 1 garçon)et il existe une prédisposition familiale (dans un cas sur trois,on retrouve un autre cas dans la famille). La courbe scoliotique

Figure 7. Courbe de DU

tend à s'aggraver avec le temps. La scoliose n'est pas unemaladie, c'est un symptôme.

COURBE DE DUVAL ET BEAUPÈRE

Dans la période de l'enfance, avant l'apparition des premierssignes pubertaires, la pente de la droite est douce, la scolioseest faiblement évolutive.A partir de l'apparition des premiers signes pubertaires (P) etjusqu'à la fin de la croissance rachidienne matérialisée par lasoudure complète du cartilage de la crête iliaque (RISSER 5),la pente est beaucoup plus raide et la scoliose devient forte-ment évolutive avec une aggravation en moyenne de 18par mois.Dans la troisième période (R) après la fin de la croissancerachidienne, la pente devient nulle, la courbe est horizontale, lascoliose n'est plus évolutive.La scoliose idiopathique est le plus souvent une scoliose detype thoracique (droite ou gauche) ou une scoliose à doublecourbure thoracique droite lombaire gauche, plus rarementune scoliose à convexité thoraco-lombaire globale ou unescoliose à convexité lombaire droite ou gauche (Fig. 8).Traiter une scoliose, c'est avant tout essayer d'éviter les pro-blèmes à l'âge adulte car elle continue à s'aggraver si elledépasse 408 à la fin de la croissance et peut avoir commeconséquences :� un aspect inesthétique ;� un déséquilibre des épaules ;� des douleurs lombaires invalidantes par dislocation desvertèbres entre elles ;

� une insuffisance respiratoire par trouble de la mécaniquethoracique.

VAL et BEAUPERE.

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se idiopathique.

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Figure 8. Scolio

BILAN ORTHOPTIQUE SPÉCIFIQUE

L'interrogatoire regroupe les doléances générales, visuelles,podales, dentaires et les antécédents médicaux. (Tableau 1)Le bilan sensoriel comprend l'étude de :� l'acuité visuelle et des amétropies ;� la vision binoculaire : stéréoscopie, capacités fusionnelles ;� l'accommodation et, tout particulièrement, de la réserveaccommodative et de sa flexibilité que nous n'avons pascoutume de rechercher chez les enfants ;

� la vision des couleurs, des contrastes et le champ visueln'ont pas été testés.

Le bilan optomoteur comprend l'étude :� du parallélisme oculaire ;� de la motilité ;� de l'œil directeur ;� de la statique et de la cinétique oculaires ;� des mouvements conjugués ;� du Hess Weiss postural : habituellement, s'il existe unedéviation verticale d'un côté, on retrouve une déviationverticale inversée de l'autre. Isabelle Coupin, orthoptiste,a adapté le Hess Weiss en reculant la mentonnière à 1 m, eten faisant un examen droit devant, puis à 37 cm vers ladroite et vers la gauche. Elle a démontré que lors d'unparasitage de l'appareil stomatognatique, on retrouvaitune déviation verticale identique des deux côtés, car ce testréagit rapidement à une modification en bouche du fait desinnervations très proches entre le V1, V2, V3 (+ ganglion deGasser) et le III, IV, VI (nerfs des muscles oculomoteurs).

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� des essais de prismes posturaux : un prisme est un moyenoptique de dévier la lumière. Poser devant un œil, lalumière n'est plus perçue sur un point correspondant à l'au-tre œil, ce qui entraîne une diplopie fugace non perçue carles mécanismes de fusion se mettent rapidement en jeu etil y a contraction des muscles oculomoteurs pour replacerl'image sur le point correspondant. Il y a donc modificationde la proprioception des muscles extra-oculaires, ce quiinduit une modification de tonus perçue par l'ensemble ducorps. Cette nouvelle information doit être intégrée etprovoquer une adaptation positive pour une meilleureposture.

Les prismes utilisés en posture sont de faible importance,allant de 1 à 3.Dans ma pratique, je les utilise tout d'abord pour vérifierl'existence ou non d'un « blocage structurel », car si la modi-fication de tonus engendrée par un prisme n'est pas visible surles autres chaînes musculaires (facilement vérifiable auniveau scapulaire) c'est qu'il en existe un, ce qui rend la posed'un prisme complètement obsolète. C'est alors que je recom-mande une consultation chez un ostéopathe. Attention touteparticulière également à tout trouble occlusal ou dentaire dansce cas.Le bilan fonctionnel postural comprend :� l'analyse sur le plan horizontal, frontal et sagittal: le patientest debout en appui sur les deux pieds légèrement disjoints,le regard droit devant, les bras relâchés le long du corps. Leport de tête (l'axe bi-pupillaire), les ceintures épaules etbassin sont examinés ;

� la rotation et l'extension de tête : symétrique ou non ;

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Tableau 1.

INTERROGATOIRE

DATE :

NOM :

PRENOM :

AGE :

Doléances générales :

céphalées- localisation :- quand :- depuis quand :

douleurs cervicales

douleurs dorsales

douleurs lombaires

douleurs autres

vertiges

sensations d'ébriété

mal des transports

acouphènes

perte d'audition

nausées

autres :

Doléances visuelles :

vision floue (même avec lunettes)- de près :- de loin :- aux changements de distances :

vision double- de près :- de loin :

fatigue visuelle- quand :- de près :- de loin :- aux changements de distances :

douleurs oculaires

picotements

larmoiements

rééducation orthoptiquedéjà effectuée

port de lunettes- depuis quand :

autres :

Doléances podales : Antécédents :

douleurs opération

entorse traumatisme crânien

semelles traumatisme articulaire

Tableau 1. (suite).

INTERROGATOIRE

autres : traitement en cours

cicatrices

grossesse etaccouchement

Doléances dentaires :

douleurs

bruits articulaires

bruxisme

clenching

orthodontie

opérations

absence de dents

présence des dents de sagesse

apnée du sommeil

autres :

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� le test de Fukuda: le patient piétine bras tendus, yeux ferméspendant une minute. Le sens de sa déviation et les modi-fications au niveau du bassin et des épaules sur le planhorizontal et frontal sont observés. Dans le cas d'un essai deprisme, ce test est réitéré pour comparaison.

NB : je ne connaissais pas, au début de la collecte de mesdonnées le test de piétinement naturel de Nahmani (TPN),mais je l'aurais certainement préféré car il ne sollicite pas lesépaules. C'est ce dernier que j'adopte dorénavant.� Le test de Romberg : c'est un signe explorant la sensibilitéproprioceptive (c'est-à-dire la sensibilité profonde, qui ren-seigne sur la position spatiale de chaque membre par rap-port aux autres). On doit sa description au neurologueallemand Moritz Heinrich Romberg (1795-1873). Le patienttend les bras et les deux index. Un crayon est mis encorrespondance et il ferme les yeux. Un déport et selonquel plan est alors consigné. Ceci peut également être refaitaprès la pose d'un prisme, ou de semelles proprioceptives.

� Le posturodynamique: pieds écartés un peu plus que lalongueur du bassin, talons bien alignés, le patient s'inclinesur le côté droit puis sur le côté gauche en glissant la mainsur la face externe de la jambe. La rotation des corpsvertébraux au niveau de la tête, des épaules et du bassinest appréciée.

� L'examen des membres inférieurs dans le plan frontal etsagittal: en notant et quantifiant uniquement un genu varumou genu valgum, un flexum ou recurvatum, des pieds varusou valgus.

� La manoeuvre de convergence podale (Villeneuve): lepatient est en décubitus dorsal, bras le long du corps, têteen position centrée, regard en position primaire, mâchoiresnon serrées. En mobilisant les chevilles vers l'intérieur, cecipermet de noter le tonus des membres inférieurs. L'ampli-tude du mouvement sert à évaluer la symétrie de la résis-tance à l'étirement des muscles rotateurs externes droit etgauche. Une éventuelle asymétrie du tonus musculairedans cette position est relevée puis en y associant les

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réflexes posturaux en lien avec une rotation de la tête ou unerotation des yeux.

� Le test sur mousse: le patient reste une minute sur lamousse, debout en appui sur les deux pieds légèrementdisjoints, le regard droit devant, les bras relâchés le long ducorps. Les décalages dans le plan frontal, horizontal etsagittal sont rapportés.

� Les tests en bouche: ouverture et fermeture de la bouche.Recherche au niveau des articulations temporo-mandibu-laires d'un éventuel claquement et d'une problématique auniveau du ménisque.

Avec des petits morceaux de coton au niveau des molaires dechaque côté, on observe s'il existe une différence au niveaudu parallélisme oculaire, des vergences et de la fusion. Lesdécalages dans le plan frontal, horizontal et sagittal sontrépertoriés.NB : le test des pouces, la verticale de Barré n'ont pas étéretenus car, pour le moment, je ne sais pas si un orthoptistea le droit de faire un examen « en petite tenue »avec un patient. Ceci n'est pas mentionné dans nos compé-tences. Actuellement, je leur demande de venir avec desvêtements très collants me permettant de voir facilementleurs reliefs.Certains examens complémentaires ont été demandés:� un enregistrement posturographique de chaque patientau moment du bilan initial (sur une plateformestabilométrique);

� une rétinographie à la recherche d'une rotation oculaire.Toutes les précautions, pour un port de tête très horizontallors de l'examen, ont été prises.

LES RÉSULTATS

Tous les patients m'ont été adressés par un médecin deréadaptation fonctionnelle, spécialisé dans la scoliose idiopa-thique de l'adolescent, et ayant déjà posé le diagnostic.Le sujet de ce mémoire entrainait des examens complémen-taires qui n'ont pas pu être réalisés dans les temps pour tousles patients. C'est pourquoi, seulement 3 cas ont pu être inclus,mais beaucoup d'autres ont confirmé les mois suivant la per-tinence des résultats exposés ci-dessous.De surcroît, les patients étudiés depuis lors viennent, euxaussi, s'y ajouter (une vingtaine à l'heure actuelle) et celase poursuit afin de pouvoir mettre en place de véritablesstatistiques qui pourraient déboucher sur une prévention plusactive et surtout plus précoce. En effet, on peut regretter leretard avec lequel les enfants sont envoyés dans une consul-tation spécialisée.On constate que :� tous les enfants ont un déséquilibre oculomoteur en exo-phorie, mais peu important ;

� ils sont tous droitiers pour l'œil et la main ;� leur convergence fusionnelle est excellente ;� leur fixation est stable ;� leur vision stéréoscopique est excellente ;� il n'existe pas de disparité accommodative ;� les tests du Maddox, du Fukuda, du Hess Weiss sont sansparticularité ;

� un essai de prisme postural, tous sur l'œil dominant, peutaméliorer certains critères. Certains auteurs l'ont d'ailleursdémontré (MS.Wong et al.).

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Par contre, on constate que certains paramètres sont pertur-bés de façon récurrente :� l'acuité visuelle non équilibrée (chaque patient a dû consul-ter à nouveau son ophtalmologiste pour une réfraction plusadaptée) ;

� les capacités fusionnelles, de près comme de loin ;� la réserve accommodative nettement insuffisante et tou-jours de 6d ;

� la manœuvre de convergence podale ;� la rétinographie avec une rotation de l'œil ;� les enregistrements sur plateforme.

Les autres données sont variables selon les patients.Les paramètres perturbés de façon récurrente ont été amé-liorés quand il le pouvait :� l'acuité visuelle ;� les capacités fusionnelles.En ce qui concerne la réserve accommodative, elle n'a pasvarié mais chez certains enfants je suis parvenue à améliorersa flexibilité.La manœuvre de convergence podale et les enregistrementsposturographiques se sont améliorés grâce à des séancesd'ostéopathie et/ou une prise en charge par une podologueégalement posturologue.

DISCUSSION GÉNÉRALE

Le système postural présente des entrées sensorielles multi-ples: le pied et l'œil qui sont à la fois des extérocepteurs etintérocepteurs, la peau, les muscles, les tendons, les articu-lations, l'appareil vestibulaire et otolithique, et l'appareil sto-matognatique. Il existe un phénomène de vicarianceidiosyncrasique quant à l'utilisation de ces différents capteurssensoriels, une signature posturale propre à chaque individu.Les capteurs éventuellement déficients peuvent être compen-sés par les autres. Les informations données par les capteurssensoriels sont transmises, décodées au niveau des centresneurologiques pour informer les effecteurs. Cette régulationest essentiellement automatique.Pour C. Assaiante, les diverses stratégies d'équilibre adop-tées par les enfants reposent sur deux principes fonctionnels:le choix d'un référentiel stable, impliquant la stabilisation d'unsegment corporel, à partir duquel s'organise le contrôle del'équilibre, et la maîtrise progressive des degrés de liberté desdifférentes articulations du corps. Ses recherches tendentà montrer l'existence d'une organisation temporelle du contrôlede l'équilibre centré sur le bassin, puisqu'elle est ascendanteà partir du bassin jusqu'à la tête et descendante depuis lebassin jusqu'aux pieds.Ce qui nous intéresse plus particulièrement pour ce mémoire,c'est la période de la stabilisation de la tête et le contrôle desmouvements (orientation) de la tête, habilité motrice complexequi semble mettre du temps à maturer. On peut imaginer quececi ne peut passer que par une orientation et une stabilisationdes yeux la plus performante possible, d'où l'intérêt d'étudierles caractéristiques précises de la vision.C. Assaiante a également montré qu'il existe des oscillationsposturales différentes entre les garçons et les filles, entre 12 et15 ans; celles-ci sont plus importantes chez les garçons etcette différence s'accentue d'autant plus que les entréesvisuelles sont supprimées. C'est pourquoi, j'ai fait le choix

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de ne retenir qu'un seul sexe pour ce mémoire. Des étudesutilisant le Rod and Frame Test chez les enfants de 4 à 17 ans(filles et garçons) ont montré qu'il y avait une diminution de ladépendance à l'égard du champ visuel avec l'âge (Witkinet al.,1967 ;Vaught et al.,1975).La synthèse de toutes ces données montre l'importance del'entrée visuelle et de toutes ces voies dans notre systèmed'équilibre et ouvre quelques orientations sur son impact dansla scoliose idiopathique.Le côté multifactoriel de la scoliose idiopathique reste entier etles avis de quelques auteurs restent à l'ordre du jour :� pour B. Bricot, la scoliose est, par essence même, unemaladie du système tonique postural. Les ceintures scapu-laires et pelviennes sont des systèmes tampons de la pos-ture. Or, dans une grande majorité des cas de scoliose, ilsemblerait qu'elles ne joueraient plus ce rôle. Le tampon seferait au niveau de la colonne et Bricot a montré avec desenregistrements sur plateforme et une analyse fréquentiellequ'il existerait une non-maturité proprioceptive. La stabilo-métrie pourrait donc permettre un diagnostic précoce, sou-vent avant l'apparition des premières déformations.

� pour F. Mezières, G. Struyf-Denys et L. Busquet, l'impor-tance des chaînes musculaires et articulaires doit être priseen compte mais aucun d'entre eux ne mentionnent le lien quiexiste entre les muscles oculomoteurs et les autres, enparticulier ceux du cou. L. Busquet parle de l'importancedu contenant et du contenu et il ne peut y avoir de défor-mations importantes de la charpente osseuse sansinfluence profonde du contenu. Pour lui, la relation conte-nant physique et contenu psychologique ne peut être éga-lement écartée. G. Struyf-Denys évoque les « structurespsychiques de l'individu qui engendrent les modalités dugeste de la posture ». Il pense que le vécu est à la base deshypertonies, fibroses, rétractions, réactions de défense,spasmes qui surviennent dans les chaînes musculaires ety déterminent des dominances.

� l'idée de l'influence du psychisme est également reprise parC. Assaiante qui s'interroge sur les conséquences desmodifications corporelles massives des adolescents auniveau du schéma corporel. Ce dernier sert, en effet, deréférence à l'action, et plus particulièrement au niveau ducontrôle postural qui sert de base à l'organisation du geste.

� pour expliquer la scoliose idiopathique retrouvée chez desnourrissons, un dérèglement du système vestibulaire estimaginé. S. Wiener-Vacher (1998) a étudié la valeur pré-dictive et donc pronostique de tests vestibulaires et otoli-thiques dans les scolioses idiopathiques. Un trouble aeffectivement été retrouvé dans 67 % des cas. Le Dr Dupuia également évoqué la position des deux oreilles du bébé in-utero avec une influence possible de la force de Coriolis surle système vestibulaire.

� des recherches sur une hypothèse génétique ont étémenées par Miler et Wise et d'autres origines sont encoreen voie d'exploration.

Nul doute que ce sujet suscitera d'autres explorations.

CONCLUSION

Les perspectives de ce mémoire sont encore importantes, bienplus que je ne l'imaginais au début de sa réalisation. Lesfacteurs visuels dysfonctionnants sont désormais recherchés

de façon systématique chez mes jeunes patients afin dedétecter plus tôt une éventuelle scoliose idiopathique nais-sante, ceci corrélé à un interrogatoire allant dans ce sens(antécédents familiaux). Mon étude continue donc, car commele dit Edward Lorenz « Est-ce qu'un battement d'aile de papil-lon au Brésil peut provoquer une tornade au Texas? ».

Déclaration d'intérêtsL'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cetarticle.

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