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REVISIN BIBLIOGRFICARev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2002; 62: 289-298Enfermedad de Mnire - M Senz A

Enfermedad de Mnire

Mnica Saenz A.1

Mniere Disease

La enfermedad de Mnire fue descrita por Prs-pero Mnire en 1861 asociando, en una pacienteque presentaba un sndrome vertiginoso, una pa-tologa del odo interno; si bien es discutible lapresencia de una hidropesa en esa paciente, suoriginal idea se tradujo a muchos idiomas, y susseguidores durante los 30 aos siguientes ladifundieron por el mundo.

Se defini a partir de lo anterior la sintomato-loga clnica que hasta hoy nos ayuda en formaimportante para realizar el diagnstico de enfer-medad de Mnire. Este est basado en la triadaclsica de hipoacusia fluctuante, tinnitus y vrtigorecurrente, recalcando que la causa de la enferme-dad se encontraba en el odo interno1.

A pesar de que han pasado 141 aos, y latecnologa y los conocimientos actuales nos ayu-dan a un diagnstico ms preciso, an existe lagran interrogante respecto a su etiologa, y sufisiopatologa es an discutida.

En 1968 se precisan los trminos de enferme-dad de Mnire, diferencindose el sndromecomo el conjunto de sntomas sin etiologa cono-cida, y la enfermedad cuando encontramos laposible causa de ellos2.

El Comit de Equilibrio de la Academia America-na de Otorrinolaringologa la defini, en 1972, comouna patologa que afecta el laberinto membranosodel odo interno, con un sustrato patolgico dedistensin del sistema endolinftico por hidropesa,no variando sustancialmente esta definicin hastahoy. Algunos autores han atribuido la etiologa de laenfermedad de Mnire a una hidropesaendolinftica; sin embargo, existe el consenso en laactualidad, segn la Academia Americana de Otorri-nolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, paraemplear este trmino slo en aquellos casos en quela hidropesa es idioptica, y sndrome de Mnirecuando se encuentra una etiologa3.

Al revisar la frecuencia de presentacin de estapatologa, nos dimos cuenta que se trata de una

problemtica de difcil cuantificacin, ya que no esuna enfermedad de declaracin obligatoria, ade-ms de ser tratada por diferentes especialidadesmdicas. Algunas referencias bibliogrficas sea-lan, respecto a la frecuencia, que se presenta en46 pacientes por 100.000 habitantes en Suecia(1973), en Gran Bretaa la incidencia es de16:10.000, y en Chile se estim una prevalencia deacuerdo a su poblacin (en ese momento de12.000.000 de habitantes) de 48.000 a 300.000enfermos (4 a 25 por 1.000 habitantes), con12.000 casos nuevos al ao. No hay estadsticasglobales que actualicen lo anterior4.

Esta patologa es muy poco frecuente en niosy adolescentes, inicindose la sintomatologa ge-neralmente en la tercera y cuarta dcadas de lavida; se produce un dao auditivo importante, ansin crisis de vrtigo, entre 15 y 17 aos luego dehaber presentado la primera crisis, con una distri-bucin segn edad y sexo tal como se observa enla Figura 15.

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MASC FEM

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1 Mdico Otorrinolaringlogo. Hospital Clnico Universidad de Chile Dr. Jos J. Aguirre

FIGURA 1. Distribucin por edad y sexo en la enfermedad deMnire.

Morrison, en 1995, realiza un estudio poblacionalen EEUU, encontrando que la enfermedad de Mnirees rara en la poblacin negra e indios americanos,predominando en la poblacin blanca6.

Wess, en 1997, publica los resultados delseguimiento de los enfermos portadores de enfer-medad de Mnire, excluyendo aquellos en que lahidropesa presente una causa especfica, encon-trando que un 3% de las consultas deotoneurologa seran por enfermedad de Mnire,con un 88,1% de inicio de sntomas entre los 21 y60 aos, y que un 30% de los pacientes estudia-dos presentan una enfermedad bilateral en eltranscurso de los aos7.

Presenta un costo social alto, debido al nme-ro de licencias mdicas otorgadas, jubilacionespor enfermedad y ausentismo laboral8.

Se postula que la evolucin natural de estapatologa no presenta diferencias significativascon el tratamiento mdico y/o quirrgico. Loanterior se basa en evaluaciones realizadas en losltimos aos respecto a los efectos a largo plazode la enfermedad de Mnire. Se relacion suefecto sobre la calidad de vida, comparando posi-bles diferencias en la evolucin en tres grupos depacientes: el primero, sin tratamiento; el segundo,con tratamiento mdico que incluye dieta,vasodilatadores, tranquilizantes, antihistamnicos,exceptuando corticoides; y el tercero, con trata-miento quirrgico. Los resultados muestran queno hay diferencia significativa entre la evolucinnatural de la enfermedad, en particular en relacin

al dao que ella produce a la audicin y las crisisvertiginosas comparado con tratamiento mdicoy/o quirrgico. Todos los pacientes, sea cual seasu terapia, con el transcurso de los aos presen-tan un gran desequilibrio emocional, debido a laseveridad de los sntomas vertiginosos y la prdi-da auditiva con una difcil adaptacin deaudfonos9.

Respecto a la fisiopatologa, los estudios seiniciaron con Portmann en 1920, quien observuna alteracin en la natacin horizontal en peces alobstruirles el conducto endolinftico; sin embar-go, no logr demostrar una alteracin histopatol-gica en ellos10.

Recin en 1938, Hallpike y Cairns demostraronla distensin del conducto coclear en corteshistopatolgicos de odos en pacientes fallecidoscon historia clnica de enfermedad de Mnire11.Posteriormente otros autores repitieron los estu-dios experimentales y los anlisis histopatolgicos,encontrando resultados similares12,13.

Se ha tratado de explicar las crisismenieriformes por la ruptura de la membranaendolinftica, lo que genera alteraciones funciona-les cocleares y/o vestibulares, ya sea por contami-nacin perilinftica de la endolinfa o, al revs, porintoxicacin con potasio de la perilinfa, perdindoseel equilibrio electroltico. Es importante destacarque existe una distribucin electroltica definida yconstante en cada una de las rampas, siendosiempre su punto de comparacin el lquidocefalorraqudeo, como se observa en la Figura 214.

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Ramp.T Ramp.V Endolinfa LCR

SodioPotasioCloroBicarb

FIGURA 2. Distribucin electrolticanormal del odo interno (T:timpnica, V: vestibular, LCR:lquido cefalorraqudeo).

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Aparentemente se producira un desequilibrioentre la produccin de endolinfa y su reabsorcin,lo que conlleva a la acumulacin de endolinfa,lesin y ruptura posterior del tejido vestibular(membrana laberntica), tanto posterior como an-terior. An no est claro cul es la estructuradeterminante en este hecho, ya que muchos estu-dios se refieren al dao y obstruccin del sacoendolinftico como hecho fundamental, y otros lorelacionan con la alteracin de la estra vascular.Este trastorno de acumulacin de endolinfa en elespacio endolinftico, donde se ubica el rgano deCorti y los receptores vestibulares, se denominahidropesa endolinftica. La distensin de la mem-brana de Reissner hasta su ruptura, y la mezclaconsiguiente de endolinfa (rica en K+) y perilinfa(rica en Na+), producira una alteracin inica.Esta explicara, segn los modelos experimenta-les, la sintomatologa clnica15-21.

Se ha descrito por Brown en 1941 y 1949 yBernstein en 1965, una asociacin con sintomato-loga de la migraa; desde entonces se ha estima-do su incidencia en la enfermedad de Mnire entreun 2,9% y un 12%22, encontrndose en estudiosactuales un modo autosmico dominante con ex-presin variable y penetrancia incompleta23.

Diversos autores han estudiado varios facto-res que podran tener importancia en la etiologade la enfermedad de Mnire. Al respecto, estu-dios experimentales en chinchillas demuestranque la infusin sistmica de adrenalina producecambios en la electrofisiologa coclear, sin encon-trar una adecuada respuesta a la implicancia deeste hallazgo24.

Tambin han sido postuladas alteracionesmetablicas, especialmente en el metabolismo delos hidratos de carbono, hiperlipidemias,disfuncin tirodea, y diabetes mellitus, sin sercomprobada hasta ahora su relacin directa con laenfermedad de Mnire25.

Experimentalmente se ha producido hidropesamediante la inyeccin endovenosa de suero decaballo, tuberculina, albmina de huevo, operoxidasa de raz de rbano picante y, tambin,con la inyeccin de suero humano por el agujeroestilomastodeo en animales. Los estudios

electronistagmogrficos y electrococleogrficos su-gieren un aumento de permeabilidad de la membra-na de Reissner, as como un incremento de lasecrecin de la estra vascular. Todo ello apuntarahacia un eventual mecanismo alrgico26.

Posteriormente, los mismos autores realiza-ron nuevos estudios que indicaron que la hidrope-sa podra ser resultado de un fenmeno deautoinmunidad, encontrando anticuerposanticolgeno tipo II en cantidades significativa-mente ms elevadas en pacientes con otoes-clerosis y en aquellos con enfermedad de Mnireque en el grupo control; este colgeno, en general,se encuentra daado en las enfermedades rgano-especficas autoinmunes27. Ulteriormente se pudoreproducir la hidropesa endolinftica mediante lasensibilizacin a colgeno tipo II en animales deexperimentacin, como mtodo de comprobacinde la hiptesis anterior28,29.

Varios estudios recientes han buscado unorigen autoinmune, analizando con tcnicas deinmunofluorescencia la positividad de sueros depacientes con enfermedad de Mnire en extrac-tos de odos de donante; sin embargo, no hanlogrado identificar un antgeno especfico del odointerno humano sobre el cual actan losanticuerpos30-34.

El concepto de enfermedad autoinmune, talcomo se conoce actualmente, fue inicialmentedescrito por Cavelti en 1955; no obstante, desde1904 Donath y Landsteiner reconocan enferme-dades de tipo autoinmune, pero ninguna compro-metiendo el odo. Lehnhardt, en 1958, reportacasos de hipoacusia sensorioneural bilateral condegeneracin del rgano de Corti y con el resulta-do de la produccin de un anticuerpo anticoclear.Kikuchi, en 1959, con el ttulo de otitis simpticapublica casos de dao sensorioneuralcontralateral despus de una ciruga de odo35.

As se inicia un nuevo perodo en la investiga-cin de las enfermedades del rgano de Corti,considerando que ste est separado de la circula-cin sangunea general, tiene un desarrollo em-briolgico lento y tardo, y que existen, en el odo,antgenos reconocidos como propios y no pro-pios36.

En estudios efectuados durante la ltima dca-da respecto a la autoinmunidad de la enfermedadde Mnire se recolect tejido de la estra vascularde conejos normales, utilizados como antgeno y seinyect en cobayos; estos presentaron hidropesaendolinftica, disendose un modelo experimentalen animales. Luego se estudi el mecanismo dedesarrollo de la hidropesa endolinftica, encontrn-dose un autoanticuerpo IgG fijo al colgeno tipo IIde la estra vascular. Esta estructura fue evaluadacon microscopa electrnica y marcada conperoxidasa de raz de rbano picante, encontrndo-se que posee un papel importante en el desarrollode la hidropesa; se produjo un incremento de lapermeabilidad vascular y en sus paredes se detec-t, en la enfermedad de Mnire, una reaccininflamatoria con depsito de complejos inmunecirculantes tipo IgG. Por consiguiente, en formaexperimental se planteara un mecanismo tipo IIIde dao inmunolgico en el odo interno,definindose como especfico de un determinadorgano (Figura 3)37.

En otras enfermedades del odo interno, comola sordera sensorial autoinmune, se ha identifica-do inmunoglobulinas, principalmente IgG y, conmenor frecuencia, IgM e IgA, las que se asocian alas enfermedades de otros rganos denominadasautoinmunes38,39.

El detectar autoanticuerpos puede aportar da-tos importantes en una enfermedad. En algunoscasos, dependiendo del nivel de titulacin encon-trado, nos habla de intensidad y tambin puedetener valor predictivo. Al buscar en modelos expe-rimentales el desarrollo de una hidropesaendolinftica, sta se presenta cuando se inyectaestra vascular de conejo en cuyes, encontrandoun aumento en la permeabilidad vascular e IgGunido a complejos circulantes40.

En otro estudio se recolectaron sueros de 50pacientes con enfermedad de Mnire, los cualesfueron puestos en contacto con sacos endolinfti-cos de cuyes y marcados con tcnica inmunohis-toqumica, encontrando inmunoreactividad en un40% de ellos, en comparacin con un 10% delgrupo control41.

Es importante considerar que la funcin delsaco endolinftico an no est claramente defini-da. Se le ha asignado un importante papelinmunolgico con relacin al odo interno y en lainmunoregulacin, y puede participar tanto en larespuesta inmune aferente como en la eferente. Sele considera, adems, un plexo con capacidad deabsorcin y filtracin, permitiendo el equilibrioelectroltico. En estudios de los canales proteicos(Aquaporin) que median los flujos osmticos deagua a travs de la membrana plasmtica, se hadetectado Aquaporin 1 en todos los tejidos consti-tutivos del odo interno, Aquaporin 5 slo en elrgano de Corti y la membrana de Reissner yAquaporin 2 en el saco endolinftico y los tbulosrenales42.

En estudios comparativos de la morfologa delsaco endolinftico extrado de pacientes con enfer-medad de Mnire y de enfermos sometidos atranslaberintectomas por schwannomas, se en-contr, en los primeros, oclusin parcial de la venavestibular, oclusin parcial del saco, fibrosissubepitelial con destruccin del epitelio,neoformacin sea en acueducto vestibular, en

FIGURA 3. Modelo terico de hipersensibilidad tipo III segnCoombs y Gell (texto: Inmunologa, de Roitt I., Brostoff J.,Male D.) Posible tipo de mecanismo planteado para laenfermedad de Mnire.

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contraposicin a los sacos endolinfticos extradospor schwannomas, los que no presentaban estasalteraciones43.

Se ha descrito pruebas inmunolgicas de la-boratorio que podran ser especficas para detec-tar antgenos contra el odo interno. Se ha utilizadola prueba de transformacin linfoctica, que resultaposeer una alta especificidad (93%) pero una bajasensibilidad (50%). Adems, el inmunoanlisisWestern blot44, que ha sido usado para identificaranticuerpos sricos que reaccionen contraantgenos del odo interno, encontrando en algu-nos sndromes (vgr: Cogan, poliarteritis nodosa)antgenos de 68 kD45.

Posteriormente, otros autores describieron lapresencia de antgenos de 68 kD, detectados porWestern blot inmunoanlisis, en los sueros depacientes con enfermedad de Mnire. Esta prote-na fue identificada como heat shock protein 70(HSP70), presente en el 58,8% de los pacientescon Mnire bilateral, en el 33,3% de aquellos conenfermedad unilateral, slo en el 2% de sujetosnormales, y en ningn paciente con otoesclerosis.Es preciso sealar que en todos los pacientes consndrome de Cogan se encuentran anticuerposque reaccionan con una banda de 55 kD, pero nocon la de 68 kD46,47.

Recientemente, estudios inmunohistoqumi-cos muestran que el 67,9% de los animalesinmunizados con la proteina HSP70 presentan unavasculitis modiolar e infiltracin mononuclear ce-lular perivascular, con inmunoglobulinas deposita-das en algunos vasos en el 65,6%48,49.

En Chile se realizaron varios estudios coninmunofluorescencia y peroxidasa de raz de rba-no picante, detectando anticuerpos anticoclearesen enfermedades llamadas autoinmunes del odointerno, como la hipoacusia sbita. Se encontruna diferencia estadsticamente significativa entreel grupo control y aquel de probable causaautoinmune50-52.

En pacientes con enfermedades del odo inter-no denominadas inmunomediadas, como lahipoacusia autoinmune, se hall anticuerpos con-tra glicosfingolpidos, un antgeno reconocido enneuropatas perifricas. La diferencia respecto alos controles fue estadsticamente significativa:

63,6% de los pacientes versus 7% de los contro-les. En estos estudios se consider su valorpredictivo en relacin a la enfermedad del odointerno y respecto a otras enfermedades inmunesgenerales asociadas a la enfermedad de Mnire53.

As, las investigaciones han demostrado que elodo interno es inmunocompetente y que lasenfermedades inmunolgicas sistmicas puedenproducir una enfermedad del odo interno mediadainmunolgicamente. Sin embargo, el conocimientode la inmunologa del odo interno es an escaso, yel trmino enfermedad autoinmune del odo se haaplicado ampliamente a varios desrdenesinmunolgicos, incluyendo los efectos indirectosno inmunolgicos de las enfermedadesinmunolgicas sistmicas. Por lo tanto, lasenfermedades del odo interno mediadas por elsistema inmune podran clasificarse en: 1. prima-rias (originadas en el odo interno) y 2. secundarias(originadas fuera del odo interno). Lasenfermedades primarias pueden: 1a. estar localiza-das solamente en el odo, o 1b. ser generalizadas,esto es asociadas con alteraciones sistmicas. Lassecundarias pueden producir: 2a efectos directosen el odo interno (por ej. sndrome de Cogan) opueden ocasionar 2b. efectos indirectos por altera-ciones en la circulacin o en la bioqumica54.

Las pruebas inmunolgicas de laboratorio de-beran ser especficas para antgenos del odointerno, utilizando membranas del odo interno, yasea homlogas u heterlogas. Sin embargo, eldiagnstico tambin se puede apoyar con pruebasinespecficas que van a evidenciar indirectamenteuna actividad inmune como, por ej. factores delcomplemento, factor reumatodeo, y VHS. Laspruebas especficas proveen evidencias ms di-rectas de la participacin de autoinmunidad.

Estas pruebas pueden pesquizar reactividadinmune humoral o celular. Entre las que identificanesta ltima, est el test de transformacin blstica,en el cual se asume que los linfocitos circulantesque se han sensibilizado a protenas del odointerno, respondern a los antgenos respectivos invitro, proliferando y secretando linfoquinas. Se haobtenido con esta prueba una elevada especificidad,pero se desconoce su sensibilidad. En el futuro seespera que los centros que realizan estos exmenes

cuenten con paneles de linfocitos T clonados capa-ces de reaccionar con las protenas del odo internoasociadas a las molculas HLA. Estos clones delinfocitos T se pueden desarrollar identificandoprimero a los pacientes que muestren una dramti-ca proliferacin de linfocitos expuestos a unhomogeneizado de odo interno, y luego clonandolas clulas T reactivas. Se garantiza as la respuestaa la estimulacin con antgenos del odo interno,contribuyendo a una mejor comprensin de larespuesta de las clulas T en las enfermedadesinmunolgicas del odo interno. La hiptesis de unaetiopatogenia autoinmune de la enfermedad deMnire implica que protenas del odo interno enestos individuos sean reconocidas por el sistemainmune como extraas o no propias. En condicio-nes fisiolgicas existe una tolerancia adquirida a losautoantgenos, que se produce a travs de mecanis-mos de delacin intratmica de los linfocitos T conpotencial para reconocer lo propio durante laontogenia (tolerancia central), y por varios meca-nismos perifricos que hacen invisibles a loslinfocitos autoreactivos T y B frente a los antgenospropios (tolerancia perifrica)55.

En estudios de seguimiento inmunolgico depacientes con enfermedad de Mnire,hipoacusia autoinmune e hipoacusia sbita, seencontr en los primeros que un 100% de losanticuerpos antinucleares (ANA) eran negativos;no ocurri as en los pacientes con hipoacusiasbita, en quienes un 35,4% presentaba ANApositivo, y en hipoacusia autoinmune, donde un47,8% era ANA positivo. El anlisisinmunofenotpico de los linfocitos en sangreperifrica, mediante citometra de flujo, mostruna poblacin disminuda de clulas T nativas(CD4), con una reduccin significativa de Tsupresoras (CD8)56.

Dentro del contexto de las enfermedadesautoinmunes clsicas, como el lupus, resulta dif-cil correlacionar las fases activas de la enfermedadcon la prdida auditiva, lo que sugiere un mecanis-mo fisiopatolgico diferente al depsito deinmunocomplejos circulantes con la consecuentevasculitis, como podra ser un defecto en lasclulas T supresoras, lo que facilitara la agresinautoinmune57.

En la gran variedad de tipos patolgicos de laenfermedad de Mnire se encontr en un 30% lapresencia de enfermedad autoinmune sistmica,artritis reumatoide, lupus eritematoso, vasculitis;todas se presentaran en el momento en que laenfermedad se hace bilateral58.

Es importante considerar la presencia de algu-nos tipos de colgeno existentes en el odo inter-no; ellos estn presentes desde la embriognesisen una distribucin conocida, sobre todo el tipo II.Debido a que muchos de los mecanismos deautoinmunidad se basan en el contenido y distri-bucin del colgeno tipo II, es fundamental, ade-ms, reconocer las estructuras histolgicas paradistinguir el tipo de antgeno59.

La utilizacin de estudios con resonancia mag-ntica (RM) puede ser til en etapas muy precocesde la enfermedad, pudiendo demostrarhiperintensidades en el interior del laberintomembranoso concordante con una vasculitis inmu-ne, habindose correlacionado la intensidad de laprdida auditiva con el incremento de la seal60-62.

Este estado de tolerancia puede quebrarsegenerando la autoinmunidad patolgica, y quepuede producirse por varios mecanismos: expre-sin aberrante de molculas del sistema mayor dehistocompatibilidad clase II, activacin policlonalde los linfocitos B, defectos de las clulas Tsupresoras, defectos de la red de ideotipos-antiideotipos, etc., as como la accin de efectosambientales: agentes infecciosos, drogas,traumatismos con exposicin de antgenos, todosellos estudiados en la enfermedad de Mnire63.

Estudios microbiolgicos recientes64 sitanen menos de un 30% la presencia de un agenteinfeccioso en sordera sbita idioptica, y en me-nos de un 5% para los pacientes con enfermedadde Mnire, considerando la posibilidad de unaetiologa viral65,66. Estos agentes no slo apare-cen en la gnesis de las enfermedadesautoinmunes sistmicas, sino que tambin partici-pan en el desencadenamiento de una respuestainmunolgica responsable del dao tisular en laenfermedad inmunomediada del odo interno. Ladificultad para aislar estos agentes y la hiptesisde posibles infecciones latentes o recurrentesrequiere nuevas tecnologas como hibridacin in

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situ y reaccin en cadena de la polimerasa quepuedan aplicarse a los huesos temporales de lospacientes67. De los ltimos agentes infecciososinvolucrados se ha estudiado el virus herpessimple, adenovirus y citomegalovirus, los cualesno siempre han logrado ser reproducidos.

Por consiguiente los posibles mecanismosinvolucrados podran resumirse en:

Autoinmunidad patolgica: expresin anormal demolculas del sistema mayor de histocompatibilidadclase II, activacin policlonal de los linfocitos B,defectos de las clulas T supresoras, defectos de lared de ideotipos-antiideotipos.

Efectos ambientales: agentes infecciosos, drogas,traumatismos con exposicin de antgenos, virusherpes simple, adenovirus y citomegalovirus68.

En el caso de algunas enfermedadesautoinmunes se ha demostrado que ellas se debena mutaciones genticas que afectan la sobrevidade los linfocitos; en la enfermedad de Mnire seha descrito, en un 5% de los casos, esta posibleasociacin69, y un subgrupo de los pacientes conenfermedad de Mnire (57%) presenta un proto-oncogen RAF-1 como autoantgeno70.

Entonces, segn sus cualidades el odo internose caracterizara por ser:

Un rgano cerrado inmunolgicamente conuna concentracin de inmunoglobulinas en lacclea, en relacin a la sangre, de 1/1000, predo-

minando la IgG, seguido de IgM, y luego de IgA.La cclea normal no posee clulas inmunes. Elsaco endolinftico contiene linfocitos T helper, Tsupresores, macrfagos, y clulas B productorasde IgM>IgG> IgA.

Segn lo anterior podra resumirse las posi-bles acciones para ste tipo de lesin del odointerno, considerndose que el efector en laenfermedad de Mnire sera el rgano de Corti ypresentando, entonces, un tipo de dao tisular71.

Actualmente debemos adentrarnos ms eneste nuevo mundo en la bsqueda de la patogeniade las enfermedades. La revolucin que ha des-pertado la biologa molecular apenas comienza arendir frutos en la medicina. Es una poca excitan-te para participar en las investigacionesbiomdicas y tambin es un perodo novedosopara los clnicos pues esperamos la aplicacin deestos conocimientos nuevos.

Es interesante plantear la utilizacin de estasherramientas en la investigacin clnicaotorrinolaringolgica, pues si bien en otras reasclnicas ya han sido incorporadas, en nuestraespecialidad siguen siendo de escasa utilizacin.

Considerar el uso de la alta especificidad de unanticuerpo para aislar un antgeno determinado nodeben ser palabras novedosas dentro de nuestrovocabulario; es importante incorporar en el queha-cer de la Otorrinolaringologa nuevas herramientaspara mejores y ms prontas respuestas en benefi-cio de un mejor diagnstico y un tratamiento mseficaz.

EFECTOROIDO

CORTICOESTEROIDESCICLOSPORINA

AUTOANTICUERPOS

PLASMAFERESIS

AINECORTICOESTEROIDE

LESION INFLAMATORIATISULAR

CONTROLMETABOLICO

DEFECTOMETABOLICO

DAO CELULARAUDIFONOINJERTO

FIGURA 4. Posible esquema actual de tratamiento de la Enfermedad de Mnire, segn lo planteado por la inmunologa paraotras enfermedades con dao tisular.

BIBLIOGRAFA

1. MNIRE P. Memoire sur des lsions de loreilleinterne donnant lieu des symptomes decongestion crbrale apoplectiforme. Gaz MedParis s. 3 1861; 16: 597-601.

2. WILLIAMS H. Definition of terms in Mniredisease. En Mnire Disease. 1968; 267-72,W.B. Saunders Company, Philadelphia.

3. ALFORD BR. Report of Subcommittee onEquilibrium and its Measurements.Trans. Am.Acad. Ophthalmol Otolaryngol 1972; 76: 1462.

4. ARENBERG IK, BALKANY TJ, GLODMAN G, PILLSBURYHC. The incidence and prevalence of Mniresdisease. A statical analysis of limits.Otolaryngol Clin North Am 1980; 12: 597-601.

5. WLADISLAVOSKY-WASERMAN P, FASER GW, MOKRI B,KURLAND LT. Mnires disease: a 30-yearepidemiologic and clinical study in Rochester,MN, 1951-1980. Laryngoscope 1984; 94:1098-102.

6. MORRISON AW. Anticipation in Menieresdisease. J Laryngol Otol 1995; 109: 499-502.

7. WESS I. Evolucin clnica de la enfermedad deMnire. Rev otorrinolaringol cir cab cue 1997;57: 123-30.

8. KINNEY S, SANDRDGE S, NEWMAN C. Long-TermEffects of Mnires Disease on Hearing andQuality of Life. Am J Otol 1997; 18: 67-73.

9. SHEA J. Medical and surgical treatment ofMnires disease. Ann Acad Med Singapore1991; 20 (5): 686-9.

10. PORTMANN G. VERTIGO. Surgical treatment byopening saccus endolymphaticus. ArchOtolaryngol 1927; 6: 309-15.

11. HALLPIKE CS, CAIRNS H. Observations on thepathology of Mnires Syndrome. Proc R SocMed 1938; 1: 1317-36.

12. COLARD M, CHEVALIER Y. Vrtigo. Curr OpinNeurol 1994; 7: 88-92.

13. ARENBERG JK, MURRAY JP, RAUCHBACH E, SCHENCKNL. An experimental model for the study ofendolymphatic hydrops in sharks. Implicationsfor the clinician. Laryngoscope 1976; 86:1426-34.

14. BEBEAR JP, PORTMANN G. Mnire: Am J Otol1980; 2: 40-3.

15. VIADA J. Fisiopatologa de la Enfermedad deMnire. Bol Otol 1987; 2: 85-9.

16. SCHUKNECHT H. Pathology of the ear. Secondedition 1993; Cap. 14: 499-518.

17. KIMURA RS, SCHUKNECHT HF. Membranoushydrops in the inner ear of the guinea pig afterobliteration of the endolymphatic sac. PractOtorhinolaryngol 1975; 27: 343-54.

18. ARENBERG IK, SHAMBAUGH GE JR. Fistulae with off-center prosthesis. A case report with histologicstudy. Arch Otolaryngol 1977; 90: 275-82.

19. LAWRENCE M. Fluid balance in the inner ear. AnnOtol Rhinol Laryngol 1965; 74: 486-99.

20. SWART JG, SCHUKNECHT HF. Long-term effects ofdestruction of the endolymphatic sac in a prima-te species. Laryngoscope 1988; 98: 1183-9.

21. MORRISON A, MOFFAT D, OCONNORS A. ClinicalUsefulness of Electrocochleo-graphy inMenieres Disease. An Analysis of dehydratingAgents. Otolaryngol Clin North Am 1980; 13:703-21.

22. OLIVEIRA C, MESSIAS CH, FERRARI I. Occurrence offamilial Mnires syndrome and migraine inBrasilia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111:229-36.

23. WACKYM P, CHEN C, KERNER M, BELL T.Characterization of DNA extracted fromarchival celloidin-embedded human temporalbone sections, The American Journal ofOtology 1995; 16: 14-20.

24. SCHUKNECHT HF. The pathophysiology ofMnires Disease. Am J Otol 1994; 5: 526-7.

25. YOO TJ. Etiophatogenesis of MniresDisease. A hypothesis. Ann Otol RhinolLaryngol 1984; 93 Suppl 113: 6-12.

26. YOO TJ, STUART JM, KANG AH, TOWNES AS, TOMADAK, DIXIT S. Type II collagen autoimmunity inotoesclerosis and Mnires disease. Science1982; 217: 1153-5.

27 YOO TJ, YASADA Y, TOMADA K, FLOYD R. Type IIcollagen-induced autoimmune endolymphatichydrops in Guinea pig. Science 1983; 222: 65-7.

28. YOO TJ, YASADA Y, FLOYD R, TOMADA K. Antibodyactivity in perilymph from cats with type IIcollagen-induced autoimmune inner eardisease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 93.Suppl 113: 1-2.

297

ENFERMEDAD DE MNIRE - M Senz A

29. YOO TJ, TOMADA K, HERNANDEZ A. Type IIcollagen-induced autoimmune inner earlesions in Guinea pigs. Ann Otol RhynolLaryngol 1984; 93. Suppl 113: 3-5.

30. HUGHES G, MOSCICKI R. Immune inner eardisease. Instructional courses AmericanAcademy of Otolaryngology, Head and NeckSurgery 1995; Vol 8: 297-300.

31. HUGHES G, MOSCICKI R, BARNA B, SAN MARTN J.Laboratory diagnosis of immune inner eardisease. Am J Otol 1994.15: 198-202.

32. HARRIS JP. Immunology of the inner ear:response of the inner ear to antigen challenge.American Journal Of Otology 1989; 10: 193-5.

33. MCCABE BF. Autoimmune sensorineural hearingloss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88: 585-9.

34. MOSCICKI RA, SAN MARTN JE, QUINTERO CH, ET AL.Serum antibody to inner ear proteins inpatients with progressive hearing loss. JAMA1994; 272: 611-6.

35. HUGHES G, BARNA B, CALABRESE L, KOO A.Immunologyc study on the inner ear. In BaileyB, editor: Head and Neck Surgery-Otolaryngology 1993; 1833-42.

36. TAKAHASHI M, HARRIS JP. Analysis of immunocompetentcells following inner ear immunostimulation.Laryngoscope 1988; 98: 1133-39.

37. ARNOLD W, ALTERMATT H, GEBBERS JO.Demonstration of immunoglobulins (SIgA,IgG) in the human endolymphatic sac.Laryngol Rhinol Otol 1984; 63: 464-70.

38. TAMOTSU H, MITSUHITO S, MASAFUMI S, SATOSHI O,TORU M. Mechanism of immune complex-mediated inner ear diseases. Ann Otol RhinolLaryngol 1992; 101: 72-7.

39. SANO M, OGINO S, SAKAGAMI M, MATSUNAGA T.Mechanism of immune complex-mediatedinner ear diseases. Ann Otol Laryngol 1992;101: 72-7.

40. TERAYAMA Y, YUKIHIRO S. Studies on experimentalallergic (isoinmune) Laberyntitis in guineapigs. Acta Otolaryngol 1963; 8: 49-64.

41. MASUTANI H, TAKAHASHI H, SANDO I, SATO H.Vestibular aqueduct in Menieres disease withendolimphatic hydrops: a computer aidedvolumetric study. Auris Nasus Larynx 1991; 18:351-7.

42. BEITZ E, KUMAGAMI H, KRIPPEIT-DREWS P,RUPPERSBERG JP, SCHULTZ JE. Expresion patternof aquaporin water chanels in the inner ear ofthe rat. The molecular basis for a waterregulation system in the endolymphatic sac.Hear res 1999; 132(1-2): 76-84.

43. SOLIMAN A. A subpopulation of Meniere spatients produce antibodies that bind toendolymphatic sac antigens. Am J Otol 1996;17: 76-80.

45. HARRIS J, SHARP P. Inner ear autoantibodies inpatients with rapidly progressivesensorioneural hearing loss. Laryngoscope1990; 100: 516-20.

46. RAUCH S, SAN MARTIN J, MOSCIKI R, BLOCH K.Serum antibodies against heat shock protein70 in Menieres disease. The American Journalof Otology 16,1995, 5: 648-52.

47. MOGI G, LIM D, WATANABE N. Immunologic studyon the inner ear. Immunoglobulins inperilymph. Arch Otolaryngol 1982; 108: 270-8.

48. GOTTSCHLICH S, BILLINGS P, KEITHLEY E, WEISMAN M,HARRIS J. Assessment of Serum Antibodies inPatients with rapidly progressiveSensorineural Hearing Loss and Menieresdisease. Laryngoscope 1995; 105: 1347-57.

49. SHIN SO, BILLINGS PB, KEITHLEY EM, HARRIS JP.Comparison of anti-heat shock protein (anti-hsp 70) and anti 68 Kd inner ear protein in thesera of patients with Mnires disease.Laryngoscope 1997; 107: 222-27.

50. RIVALTA G, VIADA J, SEPULVEDA C, MERINO Y, SANMARTN R. Tcnica inmunohistoqumica en hue-so temporal en enfermedad autoinmune deodo interno. Rev otorrinolaring cir cab cue,1992; 52: 151-6.

51. VIADA J, RIBALTA G, SAN MARTN R. Resultados dela deteccin de anticuerpos anticocleares endiversas patologas del odo. Revotorrinolaring cir cab cue 1993; 53: 7-14.

52. VIADA J, RIBALTA G, SEPULVEDA C, SAN MARTN R,SALAZAR R. Detection of specific anticochlearantibodies in several ear diseases.Proceedings of XV Word Congress ofOtorhinolaryngology Head and Neck Surgery.June 1993, pp 61-4, Turkiye, Multi SciencePublishing Co Lt, Brentwood, Essex, Uk.

298

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

53. LAKE III G, SISMANIS A, ARIGA T, YAMAWAKI M, GAOY, YU R. Antibodies to GlycosphingolipidAntigens in Patients with Immune-MediatedCochleovestibular Disorders. The AmericanJournal of Otology, 1997; 18: 175-8.

54. OWEN M, STEWARD M. Captulo 9, Reconocimien-to de Antgenos. En: Roitt I, Brostoff J, Male D.Inmunologa. 2000, Ediciones Harcourt, S.A.

55. STEWARD M, MALE D. Captulo 29, Tcnicasinmunolgicas. En: Roitt I., Brostoff J., Male D.Inmunologa. 2000, Ediciones Harcourt, S.A.

56. GARCIA JR, ARELLANO B, GONZLEZ F, RAMREZ R.Laberintitis experimental autoinmune: evalua-cin de diversos modelos de cobayas. ActaOtorrinolaring Esp 1997; 48: 5-10.

57. GARCA J, RAMIREZ-CAMACHO R, OCHOA L, MILLN I.Enfermedad inmuno-mediada del odo interno:una actualizacin. Acta Otorrinolaring Esp1995, 46: 416-20.

58. YOO T, SHEA J, GE X, KWON S, YAZAWA Y, SENER O.Presence of autoantibodies in the sera ofMnires disease. Ann Otol Rhinol Laryngol2001; 779-82.

59. HELFGOTT SM, MOSCISCKI RA, SAN MARTN J.Correlation between antibodies to type IIcollagen and treatment outcome in bilateralprogressive sensorineural hearing loss. Lancet1991; 337: 387-9.

60. KANO K, TONO T, USHISAKO Y, MORIMITSU T, SUZUKIY, KODAMA T. Magnetic resonance imaging inpatients with sudden deafness. Acta Otol 1994;514: 32-6.

61. MARK AS, SELTZER S, DRAKE J, CHAPMAN JC,FITZGERALD DC, GULYA AJ. Labyrinthineenhancement on Gd-MRI in patients withsudden deafness and vertigo: Ann Otol RhinolLaryngol 1992; 101: 459-64.

62. GARCIA JR, VARGAS JA, VAQUERO M, RAMN Y CAJALS, RAMREZ C. Cogans syndrome: an oculo-audiovestibular disease. Posgrad Med J 1999;75: 262-4.

63. HUGHES G, MOSCICKI R. Immune Inner EarDisease. Instructional Courses AmericanAcademy of Otolaryngology, Head and NeckSurgery. 1995; 8: 297-300.

64. HAY F, OLWYN W. Captulo 25, Hipersensibilidadtipo III. En: Roitt I., Brostoff J., Male D.Inmunologa. 2000, Ediciones Harcourt, S.A.

65. GARCIA JR, RAMREZ R, PORTERO F, VARGAS JA.Viral infection in sudden hearing loss. ArchOtol Head Neck Surg 2001; 236-40.

66. WILSON WR, VELTRI RW, LAIRD N, SPRINKLE P. Viraland epidemiologic studies of idiopathicsudden sensorioneural loss. Otol Head NeckSurg. 1983; 91: 653-58.

67. JAFFE BF. Viral causes of sudden inner eardeafness. Otolaryngol Clin North Am 1978; 11:63-9.

68. MORIMOTO C, STEINBERG A, LETVIN N. A defect ofimmunoregulatory T cell subsets in systemiclupus erythematosus patients demonstrated withanti-2H4 antibody. J Clin Invest 1987; 79: 762-68.

69. GARCIA JR, VARGAS JA, RAMREZ R. Deficiency ofnaive T cells in patients with sudden deafness.Arch Otol Head Neck Surg 1997; 123: 712-7.

70. KUANG-CHUAN CH. HIROSHI M, KYUNG MI L,NACKSUNG K, MARC K. Proto-Oncogene RAF-1 asan autoantigen in Mnires disease. Ann OtolRhinol Laryngol. 2000. 621-25.

71. ROITT I. Autoinmunidad y enfermedadesautoinmunitarias reconocimiento deantgenos. En: Roitt I., Brostoff J., Male D.Inmunologa. 2000, Ediciones Harcourt, S.A.Captulo 28.

Direccin: Dra. Mnica Senz A.Santos Dumontt 999

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