Revue Belge de Pathologie ET DE

Médecine Expérimentale

EXTRAIT TOME X X , 1, MARS 1950.

Contribution à l'étude des dysplasies osseuses : description anatomo-clinique

d'un cas d'ostéosarcome polymorphe chez un enfant atteint de fibro-xanthomatose osseuse

avec prématuration sexuelle PAR

P. DUSTIN Jr et R. A. LEY

BRUXELLES EDITIONS « ACTA MEDICA BELGICA »

64, RUE DE LA CONCORDE

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Contribution à l'étude des dysplasîes osseuses : description anatomo-clinique

d'un cas d'ostéosarcome polymorphe chez un enfant atteint de fibro-xanthomatose osseuse

avec prématuration sexuelle PAR

P. DUSTIN Jr ET R. A. LEY (*) Laboratoire d 'Anatomie P a t h o l o g i q u e de l 'Univers i té de Bruxelles .

Dir. Pref . A. P. DUSTIN (f 1942) e t Prof. P. GéR.^RD.

(Travail reçu le 15 mars 1950).

Le cas dont nous rapportons ici l'ob.servation clinique détaillée, et la documentation macro- et microscopique, occupe en pathologie osseuse une situation très particulière qui justifie pleinement la publication, même tardive, des documents anatomo-pathologiques demeurés inédits : avec le recul des années, ils n 'ont fait que gagner en intérêt.

Présenté tout d 'abord à la Société belge d 'Orthopédie par le Prof. PARI-SEL comme maladie osseuse de v. Recklinghausen, il fut décrit en 1933 p a r SNAPPER e t PARISEL sous le n o m d e Xanthomatosis generalisata ossium, c'est-à-dire comme un cas particulier de la maladie de Christian-Schûller, avec at te inte exclusive des os, sans lésions cranio-hypophysaires. Cette conclusion s 'appuyait sur ime biopsie osseuse qui avait montré des lésions fibreuses contenant des cellules lipidifères à enclaves biréfringentes.

Plus tard, à la suite de l ' individualisation de la forme de dysplasie fibreuse disséminée des os à laquelle l'on a a t taché les noms d 'ALBRiGHT et de L i C H -TENSTEiN et JAFFE, SNAPPER, reprenant la description du cas qui nous inté­resse, abandonna plus ou moins cet te notion de xanthomatose osseuse pour classer le syndrome dans le cadre des dysplasies fibreuses.

(*) L'autops ie dont nous présentons ici le protocole détai l lé a été pratiquée par l 'un de nous (R, A. L.) il y a près de 14 ans . Les c irconstances de la guerre en ont empêché la publ i ca t ion par A. P. DUSTIN, qui e n ava i t donné une démonstrat ion au Congrès du Cancer, à At lant ic City, en 1939. N o u s a v o n s é tudié à nouveau tous les é l éments clini­ques et anatomiques , e t refondu e n t i è r e m e n t le manuscr i t préparé a v a n t 1940. N o u s a v o n s ainsi é té amenés à reviser la c lass i f icat ion du syndrome, qui d'après nous est bien p lus une dysplas ie fibreuse qu'une x a n t h o m a t o s e t y p e Christian-Schiiller. Ce dernier d iagnost ic a v a i t é té posé par A. P. DUSTIN à la sui te de la publ icat ion de SN.^PPER et PARISEL (1933).

53 CONTRIBUTION A L'éTUDE DES DYSPLASIES OSSEUSES

Cependant, la peti te malade de SNAPPER et PARISEL décéda en 1936 d'un sarcome polymorphe ayant pris naissance pendant que s 'étendaient les lésions osseuses du squelette. L 'autopsie, effectuée dans les conditions les plus favorables, apporta de nombreux et précieux documents. Peu d'autop­sies détaillées de cas de fibrose osseuse disséminée type ALBRIGHT ont été décrites, et la transformation maligne de ces lésions était encore considérée en 1942 par LICHTENSTEIN et JAFFE comme inconnue. Dans le cas que nous rapportons, il existe d 'autre part une surcharge lipoïdique généralisée de la t umeur et de ses métastases. L 'observation, même si elle peut paraître au jourd 'hui incomplète par certains côtés, est non seulement rare, mais peut jeter quelque lumière sur les fibroses osseuses, en précisant leurs rela­t ions avec les xanthomatoses et les sarcomes ostéogéniques.

L 'histoire clinique de notre malade n'a été que partiellement rapportée par SNAPPER, et SNAPPER et PARISEL. I l est indispensable d 'en donner ici un compte-rendu détaillé. Par ailleurs, nous ne ferons suivre la description anatomique que d 'une courte discussion : nous voulons surtout apporter un document, qui ne prendra sans doute sa véritable signification que lorsque l 'é tude des dysplasies osseuses aura progressé davantage.

éVOLUTION CLINIQUE (l).

L ' enfant Van T., est hospitalisée au Service de Chirurgie Infantile le 4 janvier 1932, pour troubles de la marche. Elle est à ce moment âgée de 10 ans.

Antécédents héréditaires. L e père , l a m è r e , u n e s œ u r d e 15 a n s , u n frère d e 6 a n s , s o n t e n b o n n e s a n t é . L e s g r a n d s - p a r e n t s s o n t m o r t s e n t r e 7 0 e t 9 5 an s . A r e m a r q u e r u n e p u b e r t é p r é c o c e c h e z l a m è r e e t c h e z l a s œ u r , r é g l é e s à l ' â g e d e Il ans e t 12 ans.

Antécédents personnels. P è s e 4 k g s à la n a i s s a n c e . C r o i s s a n c e n o r m a l e ; r o u g e o l e , c o q u e l u c h e .

A 7 ans, à la s u i t e d ' u n e c h u t e , m a r c h e a v e c d i f f i c u l t é , e n s e s o u t e n a n t a u x m u r s e t a u x m e u b l e s . A la m ê m e é p o q u e , a p p a r i t i o n d e s p r e m i è r e s règles. P e n ­d a n t l e s a n n é e s s u i v a n t e s s u r v i e n n e n t 5 fractures « s p o n t a n é e s )>, q u i o n t n é c e s s i t é d e s s é j o u r s d e p l u s i e u r s m o i s à l ' h ô p i t a l , e t o n t é t é t r a i t é e s p a r i m m o b i l i s a t i o n p l â t r é e e t s e l s d e Ca. N o u s n e p o s s é d o n s p a s d e d o c u m e n t s r a d i o g r a p h i q u e s sur c e s é p i s o d e s . I l p e r s i s t e d e v i o l e n t e s d o u l e u r s à la hanche droite, r é v e i l l é e s par l e m o i n d r e e f f o r t .

Examen subjectif. É t a t i n t e l l e c t u e l arr iéré (ne s a i t p a s l ire, i g n o r e o ù e l l e h a b i t e ) . P e u d ' a p p é t i t . Règles r égu l i ères , s u r v e n a n t t o u s l e s d e u x m o i s , d u r a n t 8 j o u r s , a v e c p e r t e d ' u n e q u a n t i t é a b o n d a n t e d e s a n g r o u g e e t v i s q u e u x . L e u c o r ­r h é e o b s e r v é e à l ' o c c a s i o n d ' e f f o r t s d e d é f é c a t i o n o u d e m a r c h e .

Examen physique. L e s o b s e r v a t i o n s s u i v a n t e s s o n t l e s p l u s s i g n i f i c a t i v e s . L ' e n f a n t p o r t e , sur la face , le t r o n c , l e s m e m b r e s s u p . , d e n o m b r e u x p e t i t s naevi

( i ) Cette descript ion est basée sur les d o c u m e n t s réunis dans l 'observat ion n" 2 9 3 / 3 6 du Serv ice de Chirurgie Infant i le du Prof. Pari.sel, l 'observat ion 4 / 1 ,'87 du Centre des T u m e u r s de l 'Univers i té de Bruxe l l e s (Prof. Murdoch), e t les publ icat ions de SN.\PPER et SNAPPER et PARISEL (17).

p. DUSTIN JR. ET R. A. LEY 5 4

a t t e i g n a n t a u p l u s l a t a i l l e d ' u n e t ê t e d ' é p i n g l e . L a pilosité e s t a n o r m a l e ; l a l è v r e s u p é r i e u r e e s t g a r n i e d e p o i l s , e t l a p i l o s i t é p u b i e n n e e s t t r è s a p p a r e n t e . L e s s e i n s s o n t d é v e l o p p é s . L a t h y r o ï d e , p e u v o l u m i n e u s e , e s t c e p e n d a n t p a l p a b l e . L e c r â n e e s t n o r m a l ; i l n ' y a p a s d ' e x o p h t a l m i e . Système osseux : il y a u n e l é g è r e s c o l i o s e d e l a c o l o n n e . L ' a r t i c u l a t i o n coxo-fémorale droite e s t p r o é m i n e n t e , p a r s u i t e d ' u n e i n c u r v a t i o n e x t e r n e d u f é m u r d r o i t . L e t i b i a g a u c h e e s t a u s s i i n c u r v é . L e s m o u v e m e n t s p a s s i f s d e s m e m b r e s i n f é r i e u r s s o n t p o s s i b l e s , m a i s la s t a t i o n s u r le p i e d g a u c h e e s t q u a s i - i m p o s s i b l e . L a s e n s i b i l i t é e s t n o r m a l e , m a i s l e s r é f l e x e s r o t u l i e n s s o n t t r è s v i f s à d r o i t e .

Radiographies : d é f o r m a t i o n s e n c o x a v a r a d e s d e u x t è t e s f é m o r a l e s , a v e c p l a g e s l i m i t é e s d e d é c a l c i f i c a t i o n d e s d e u x e x t r é m i t é s s u p é r i e u r e s d e s f é m u r s ; e f f a c e m e n t d u d e s s i n t r a b é c u l a i r e e t p e t i t s kystes d a n s l e t i b i a g a u c h e , l é s i o n s s e m b l a b l e s a u n i v e a u d e s h u m é r u s e t c u b i t u s , a c c e n t u a t i o n d e s i m p r e s s i o n s d i g i t i f o r m e s c r â n i e n n e s a v e c a s p e c t « f l o u » d e la s e l l e t u r c i q u e (cf. l es f i g u r e s d u t r a v a i l d e SN.\PPER e t PARISEL).

Examens de laboratoire : a b s e n c e d ' a l b u m i n e d e B e n c e - J o n e s ; c a l c é m i e : 1 2 , 6 m g r . % (le 20 -1 -32 ) ; Ca u r i n a i r e : 0 , 0 4 5 % ( 0 , 2 2 8 gr. / 2 4 h . ) .

Intervention. M a l g r é c e s r é s u l t a t s , l e d i a g n o s t i c d e m a l a d i e d e R e c k l i n g h a u s e n e s t p o s é ( c o m m u n i c a t i o n d u P r o f . PARISEL à la S o c i é t é B e l g e d ' O r t h o p é d i e l e 23 -1 ) , e t l ' o n r e c h e r c h e le 28-1 u n é v e n t u e l a d é n o m e p a r a t h y r o ï d i e n . O n c r o i t l ' a v o i r t r o u v é , m a i s i l s ' a g i t d ' u n f r a g m e n t d e t h y r o ï d e .

Biopsie osseuse. L e d i a g n o s t i c p a r a i s s a n t m i s e n d o u t e , o n p r é l è v e e n - d e s s o u s d u g r a n d t r o c h a n t e r d u f é m u r d r o i t , là oi i la r a d i o g r a p h i e m o n t r e l ' e x i s t e n c e d ' u n « k y s t e », u n f r a g m e n t d ' o s t r è s f r iab le . O n n o t e q u ' o n ne p é n è t r e p a s d a n s u n e c a v i t é k y s t i q u e . L e protocole anatomo-pathologique e s t t rès s i gn i f i ca t i f , à l a l u m i è r e d e l ' é v o l u t i o n u l t é r i e u r e e t d e s c o n n a i s s a n c e s a c t u e l l e s : « Transfor­mation fibreuse des espaces médullaires d'un os spongieux. Ni cellules de type myéloplaxe ni aspect fibro-géodigue de la maladie de v. Recklinghausen i> ( P r o f . A . P . DUSTIN).

L ' e n f a n t e s t e n s u i t e t r a i t é e p e n d a n t d e u x m o i s p a r d e s i n j e c t i o n s d e v i t a m i n e D e t d e g l u c o n a t e d e Ca. C e p e n d a n t le 19 m a i , à l a s u i t e d ' u n e c h u t e , la j a m b e g a u c h e a c é d é , e t l ' e n f a n t n e p e u t p l u s m a r c h e r .

DEUXIèME SéJOUR.

Radiographie : f r a c t u r e au i / 3 s u p é r i e u r d u f é m u r g a u c h e . D é c a l c i f i c a t i o n d i f f u s e d e l ' o s , a v e c q u e l q u e s i m a g e s g é o d i q u e s . C e t t e f r a c t u r e s e r a t r a i t é e p a r e x t e n s i o n c o n t i n u e e t guér i ra a p p a r e m m e n t b i e n .

E n j u i n e t j u i l l e t , u n e é t u d e r a d i o g r a p h i q u e d ' u n e g r a n d e p a r t i e d u s q u e l e t t e f u t f a i t e . O n o b s e r v a : d e s z o n e s d e d é c a l c i f i c a t i o n d a n s les d e u x f é m u r s , d e s i m a g e s p s e u d o k y s t i q u e s d a n s l e s m é t a c a r p i e n s e t l e s p h a l a n g e s . U n e z o n e d e d é c a l c i f i c a t i o n a u v o i s i n a g e d e l ' a r t i c u l a t i o n s a c r o - i l i a q u e dro i t e . L a c o l o n n e v e r t é b r a l e n e m o n t r e p a s d e « k y s t e s ».

Intervention : b i e n q u e l e s e x a m e n s d e l a b o r a t o i r e n e m o n t r e n t p a s d ' h y p e r ­c a l c é m i e , l ' o n t e n t e à n o u v e a u — e t s a n s s u c c è s — d e t r o u v e r u n a d é n o m e p a r a t h y r o ï d i e n . L ' o n e s t e n s u i t e o r i e n t é v e r s l ' h y p o t h è s e d ' u n e xanthomatose, a p p u y é e p a r les examens de laboratoire s u i v a n t s : C a l c i u m s é r i q u e t o t a l : 9 ,7 m g r . % , C h o l e s t é r o l é m i e : 3 2 2 m g r . % , l é c i t h i n é m i e : 2 2 0 m g r . % . Il e s t c e p e n d a n t à n o t e r q u ' u n e c h o l e s t é r o l é m i e a u s s i é l e v é e n e f u t t r o u v é e q u ' u n e s e u l e fo i s , e t q u e le 2 9 j u i l l e t d e l a m ê m e a n n é e , l e c h o l e s t é r o l é t a i t à 2 6 2 mgr . % . D e s d o s a g e s

5 5 C O N T R I B U T I O N A L ' É T D D E D E S D Y S P L A S I E S O S S E U S E S

u l t é r i e u r s p r a t i q u é s à l ' o c c a s i o n d ' u n e é p r e u v e d ' h y p e r c h o l e s t é r o l é m i e p r o v o q u é e q u i r e s t a n é g a t i v e , d o n n è r e n t d e s c h i f f r e s e n c o r e p l u s b a s ( 1 8 9 m g r . % ) (cf. SNAP-PER e t PARISEL).

L ' e x a m e n m i c r o s c o p i q u e d u sang n ' e s t p a s dénué d'intérêt, c a r s a f o r m u l e r e s s e m b l e à c e l l e s o b s e r v é e s d a n s d e s c a s d e m é t a s t a s e s o s s e u s e s : G R . : 4 . 7 4 0 . 0 0 0 ; H b . 185 % ; L e u c o s . : 4 . 9 9 0 , d o n t n e u t r e s 54 , é o s i n o s , 5, b a s o s , i , l y m p h o s 33 , m o n o s , 4, métamyélocytes i , érythroblastes : 2 % .

Biopsie : L e 4 - V I I I - 3 2 u n n o u v e a u p r é l è v e m e n t e s t e f f e c t u é a u - d e s s u s d u g r a n d t r o c h a n t e r à G . O n n e p é n è t r e p a s d a n s u n k y s t e , e t l e S e r v i c e d ' A n a t o m i e P a t h o l o g i q u e r é p o n d : « T i s s u f i b r e u x ». D e s f r a g m e n t s s o n t e x a m i n é s p a r le P r o f . D E VRIES ( A m s t e r d a m ) :

L'examen à frais, au microscope polarisant, indique la présence de sphéro-cristaux après chauffage de la préparat ion. La coupe montre des travées osseuses avec une limite ostéoïde, et quelques ostéoclastes, dans un tissu fibreu.x modérément riche en cellules (cf. fig. 4). Nous recopions en les t raduisant les données se rapjxjr tant à la présence de tissu xanthomateux (SNAPPER et PARISEL) : « Néanmoins, l 'on trouve de-ci de-là, parfois le long de vaisseaux, des peti ts groupes de cellules spumeuses, et parfois des cellules identiques dans le tissu fibreux. Les coupes colorées au Soudan montrent que ces cellules se t rouvent là où l'on décèle des graisses biréfrin­gentes ». « La quant i té de lipides varie beaucoup d 'un endroit à l 'autre. » Le Prof. DE VRIES conclut en écrivant : « l 'affection ressemble donc à la maladie de CHRISTIAN-SCHULLER » (i). I l fut alors conclu que l 'enfant souffrait d 'une forme de xanthomatose généralisée à localisation osseuse (Communication rectificative du Prof. PARISEL le 22-X-32 à la Société d'Orthopédie).

L ' e n f a n t e s t a d r e s s é e a u C e n t r e d e s T u m e u r s d e l ' U n i v e r s i t é d e B r u x e l l e s p o u r traitement radiothérapique d e s l é s i o n s o s s e u s e s . C e l u i - c i se p r o l o n g e d e n o v e m b r e 1 9 3 2 à j u i l l e t 1 9 3 3 . O n i rrad ie l e s h a n c h e s e t l e s c u i s s e s , p a r d e s c h a m p s a n t é r i e u r s , p o s t é r i e u r s e t s a c r é s , e n s u i t e l e s b r a s e t l e s a v a n t - b r a s , l e s d o s e s é t a n t e n v i r o n d e 4 0 0 r. p r o f o n d s p a r s é r i e p o u r l e s q u a t r e p r e m i e r s t r a i t e m e n t s , d e 1 2 0 0 r. p r o f o n d s p o u r la c i n q u i è m e e t l a d e r n i è r e s é r i e ( h a n c h e s , b r a s ) .

D e s radiographies p r a t i q u é e s e n d é c e m b r e 1932 e t j a n v i e r 1 9 3 3 m o n t r e n t u n e c o n s o l i d a t i o n d e la f r a c t u r e d e la c u i s s e d r o i t e ; u n e r é g r e s s i o n p a r t i e l l e d e c e r t a i n e s l é s i o n s d u b a s s i n , a v e c e x t e n s i o n d e l ' a t t e i n t e d e l ' a i l e i l i a q u e d r o i t e ; u n e c e r t a i n e l i m i t a t i o n d e s l é s i o n s d u f é m u r d r o i t .

L ' e n f a n t e s t e n s u i t e , v u l e s r é s u l t a t s p e u e n c o u r a g e a n t s , m i s e a u S a n a t o r i u m d e B r e e d e n e . E n m a r s 1 9 3 4 , l ' é t a t o s s e u x e s t a g g r a v é . U n e x a m e n h é m a t o l o ­g i q u e e s t b a n a l ( G R : 4 . 5 0 0 . 0 0 0 ; L e u c o s : 1 2 . 0 0 0 ; f o r m u l e l e u c o c y t a i r e n o r m a l e ) . L ' e n f a n t n ' e s t p l u s r é g l é e (ce q u i s ' e x p l i q u e a i s é m e n t p a r l ' i r r a d i a t i o n m a s s i v e d u b a s s i n e t d e s o r g a n e s g é n i t a u x ) . I l y a u n e p s e u d a r t h r o s e a u n i v e a u d u f é m u r

( i ) I l c o n v i e n t de faire d e u x remarques au su je t du travai l de SNAPPER et PARISEL. I l s par lent , à la sui te du pro toco l e q u e n o u s v e n o n s de rapporter, de « l ipoid granulo-m a t o s i s », alors qu'i l ne s 'agi t en l i e n d 'un granulome. D ' a u t r e part , les fig. 6, 7 e t 8 représentant des ce l lu les spumeuses , ne s o n t en réal i té cjue trois photographies d 'une s e u l e e t m ê m e région, à des gros s i s s ement s d i f férents ,

p. DUSTIN JR. ET R. A. LEY 56

d r o i t , a u s i è g e d u p r é l è v e m e n t b i o p s i q u e . D e p l u s , o n o b s e r v e u n e t u m é f a c t i o n f u s i f o r m e d e l a p a r t i e s u p é r i e u r e d u f é m u r g a u c h e .

DERNIER SéJOUR. ( S e r v i c e d e C h i r u r g i e I n f a n t i l e , d u 2 7 - X I - 3 5 a u 2 1 - X I I - 3 6 ) .

L ' é v o l u t i o n t e r m i n a l e s e r a m a r q u é e p a r d e s t e n t a t i v e s d e r é p a r a t i o n d e la p s e u d a r t h r o s e q u i s ' e s t f o r m é e a u f é m u r d r o i t , p a r l ' a g g r a v a t i o n p r o g r e s s i v e d e l ' é t a t g é n é r a l , a v e c a p p a r i t i o n d ' e s c h a r r e s d e d é c u b i t u s , e t p a r d e s c o m p l i ­c a t i o n s d u e s à u n e é n o r m e tumeur d u f l a n c g a u c h e . L e s d o c u m e n t s n ' é t a b l i s s e n t m a l h e u r e u s e m e n t p a s a v e c p r é c i s i o n q u a n d c e t t e t u m e u r s ' e s t m a n i f e s t é e , m a i s il a p p a r a î t q u ' e l l e s ' e s t d é v e l o p p é e r a p i d e m e n t .

L e 2 - X I I - 3 5 : intervention : g r e f f e d ' o s p u r u m d a n s la f r a c t u r e ( n o n c o n s o ­l idée) d e l a c u i s s e d r o i t e . P r é l è v e m e n t d ' u n e biopsie « Images d'ostéite fibreuse, pas de foyers xanthomateux » ( P r o f . A . P . DUSTIN).

U n e d e u x i è m e intervention e s t n é c e s s i t é e p a r le d é s a g r è g e m e n t d u p r e m i e r g r e f f o n . U n g r e f f o n e s t p r é l e v é à l a c r ê t e t i b i a l e g a u c h e . O n n o t e q u e « d e la s u r f a c e o s s e u s e q u i e s t p a r t i c u l i è r e m e n t s p o n g i e u s e é m e r g e u n e g r a n d e q u a n t i t é d e v a i s . s e a u x q u ' i l e s t i m p o s s i b l e d e l i e r ». U n e b a g u e t t e d ' o s p u r u m e s t p l a c é e s u r le t i b i a (f ig. 3) m a i s il f a u d r a , p l u s t a r d ( le 2 3 - V I - 3 6 ) , l ' e n l e v e r , a v e c u n f r a g ­m e n t d e t i b i a , q u e l ' o n t e n t e a l o r s d e g r e f f e r d a n s la p s e u d a r t h r o s e f é m o r a l e . C e s i n t e r v e n t i o n s s o n t s u i v i e s d ' é p i s o d e s f é b r i l e s , e t l ' e n f a n t d e v i e n t p â l e e t c a c h e c t i q u e .

Examen objectij : l e 2 2 - X - 3 6 , l ' e n f a n t a d e s t é g u m e n t s c i r e u x . L e s s e i n s n e s o n t p l u s d é v e l o p p é s . L a p a r t i e g a u c h e d e l ' a b d o m e n m o n t r e u n e i n d u r a t i o n m a s q u a n t la c r ê t e i l i a q u e , e t s e c o n t i n u a n t d a n s u n e tumeur d i f f u s e d o n n a n t a u h a u t d e la c u i s s e g a u c h e l ' a s p e c t d ' u n j a m b o n n e a u . L e p e a u q u i r e c o u v r e c e t t e t u m e u r e s t l u i s a n t e , e t o n a p e r ç o i t u n r é s e a u v e i n e u x t r è s d é v e l o p p é . T o u t e la j a m b e g a u c h e e s t œ d é m a t i é e . I l e x i s t e u n e i m p o t e n c e c o m p l è t e d e s m e m b r e s i n f é r i e u i s , e t d e p e t i t e s c s c h a r r e s d e d é c u b i t u s . L e s urines c o n t i e n n e n t d e l ' a l b u m i n e e t d ' i n n o m b r a b l e s g l o b u l e s b l a n c s .

Évolution finale : l e s d o u l e u r s d e s m e m b r e s i n f é r i e u r s s ' a g g r a v e n t , i l d e v i e n t n é c e s s a i r e d e s o n d e r l ' e n f a n t p a r s u i t e d e la c o m p r e s s i o n d e l ' u r è t h r e p a r l a t u m e u r d u b a s s i n , l e s m i c t i o n s s e f o n t e n s u i t e p a r r e g o r g e m e n t , e t l ' e n f a n t d é c è d e à la s u i t e d ' u n e a g g r a v a t i o n d e l ' é t a t f é b r i l e , a v e c u n e t u m e u r e n c o r e p l u s v o l u ­m i n e u s e .

E N RéSUMé, l e s f a i t s l e s p l u s i m p o r t a n t s s o n t :

1. l a prématuration sexuelle c o ï n c i d a n t a v e c l ' a p p a r i t i o n d ' u n e f r a g i l i t é o s s e u s e e x c e s s i v e , a s s o c i é e à d e s l é s i o n s r a d i o l o g i q u e s « k y s t i q u e s » d e la p l u p a r t d e s o s .

2 . l a n a t u r e fibreuse d e s f r a g m e n t s o s s e u x p r é l e v é s p a r b i o p s i e d a n s l e s r é g i o n s a t t e i n t e s , a v e c é v e n t u e l l e m e n t (que lques cellules xanthomateuses e t s p h é r o c r i s -t a u x l i p o ï d i q u e s .

3. l ' a p p a r i t i o n t e r m i n a l e d ' u n e v o l u m i n e u s e tumeur du bassin, c o m p r i m a n t la v e s s i e e t l ' u r è t h r e .

Le diagnostic, qui avait d 'abord été celui de maladie de v. Recklinghausen, s'est orienté vers celui de xanthomatose osseuse, que SNAPPER et PARISEL ont considéré comme étant une forme particulière de maladie de CHRISTIAN-SCHùLLER, malgré l 'absence tant de lésions granulomatuses que de lésions

FiG. I. — Bras gauche : lésions caractéristiques de l 'humérus et de la tête du radius (avril 1936).

P. DUSTIN ]t. et R. A. LEY

FiG. 2. — Fémur gauche : extension considérable des lésions, avec incurvation générale de l'os {avril 1936).

P. DUSTIN ]r. et R. A. LEY

CONTRIBUTION A L'éTUDE DES DVSPLASïES OSSEUSES

FiG. 3. — Tibia gauche : noter l 'existence de zones anormalement homogènes (tissu ostéoïde) à côté de lésions d'apparence kystiques. Greffe d'une lamelle'd'os

purum après tentat ive d'exérèse d'un fragment pour réparation de la pseudarthrose fémorale (mars 193O).

P. DUSTIN Jr. et R. A. LEY

p. DUSTIN ]r. et R. A. LEY

FiG. 6. — D e u x aspects de la tumeur primitive du bassin : en haut, sarcome polymorphe, avec g igant isme cellulaire, en bas, sarcome

à pet i tes cellules avec vascularisation lacunaire à caractère angiomateux.

P. DUSTIN Jr. et R. A. LEY

FiG. 8. — Même région que fig. 7. Une cellule sarcomateuse au fort grossissenemt : noter la présence de vacuoles . Il s'agit d'un endroit de la tumeur

où la quant i té des corps gras est très élevée (cf. planche I).

FiG. y. — Métastase pulmonaire du sarcome osseux. -\ gauche, aspect fibrosarcomateux, à droite, formation de cartilage

et dépôts calcaires diffus (hématoxyline-éosine).

P. DUSTIN Jr. et R. A. LEY

FiG. II, — Myocarde: lésions de sclérose interstitielle diffuse.

P. DUSTIN Jr. et R. A. LEY

P L A N C H E 1. — Zone polymorphe du sarc ome du bassin. Coloration Soudan I l l /hémaloxy l ine . Le cytoplasme de toutes les cellules malignes est bourré d'enclaves soudanophiles. de nature l ipoidique (présence de sphéro-cristaux à l'examen à frais en lumière polarisée) .

p. DUSTIN JH. ET R. A. LEY 60

crâniennes et de diabète insipide. La prématurat ion sexuelle est demeurée inexpliquée.

PROTOCOLE D'AUTOPSIE (Service d'Anatomie Pathologique de l 'Hôpital Saint-Pierre, Dir. Prof. A. P. DUSTIN), n" 36/418.

Autopsie pratiquée moins d 'une heure après le décès, par R. LEY. Obser­vations macroscopiques principales :

Thyroïde : pe t i t e , dure , d e c o l o r a t i o n pâ le . U n des l obes a é t é e x t i r p é ch irur-g i c a l e m e n t . L a p a r a t h y r o ï d c in fér ieure de l 'autre c ô t é para î t i n t a c t e .

Plèvres : n i a d h é r e n c e s ni é p a n c h e m e n t s . Poumon gauche : a t é l e c t a s i e m o d é r é e , par s ta se , s u r t o u t a u l o b e infér ieur .

Q u e l q u e s p e t i t s n o d u l e s b l a n c h â t r e s d ' a s p e c t m é t a s t a s i q u e à la s u r f a c e de l 'or­g a n e .

Poumon droit : a t é l e c t a s i e c o m m e à G. A la face pos t . , d e u x n o d u l e s m é t a s t a -t i q u e s s o u s - p l e u r a u x b l a n c h â t r e s e t d e c o n s i s t a n c e ferme.

Médiastin : q u e l q u e s p e t i t s g a n g l i o n s a n t h r a c o t i q u e s ; a t r o p h i e p r e s q u e c o m p l è t e d u t h y m u s .

Cœur: (170 gr.) . L é g è r e a u g m e n t a t i o n d u l iqu ide pér i card ique . M y o c a r d e f e r m e m a i s d e c o l o r a t i o n pâ le , p r e s q u e jaunâtre . P a s de l é s ions v a l v u l a i r e s .

Cavité abdominale : p a s d ' é p a n c h e m e n t . Rate : (195 gr.) a s p e c t n o r m a l , f o l l i cu l e s b i en v i s ib les . Estomac : a s p e c t n o r m a l . Intestin grêle : m u q u e u s e a t r o p h i q u e , a v e c q u e l q u e s

s u f ï u s i o n s sangu ines . Appendice : a t r o p h i q u e . Gros intestin : m u q u e u s e conges ­t i o n n é e , d ' a s p e c t a t r o p h i q u e .

Foie : ( 2050 gr.) C o l o r a t i o n f r a n c h e m e n t j a u n e , c o n s i s t a n c e m o l l e . Surface l i sse e t s u r f a c e d e s e c t i o n h o m o g è n e . L e s f r a g m e n t s flottent d a n s les l iquides fixateurs.

Vésicule et voies biliaires : n o r m a l e s . Pancréas : pe t i t , n o d u l e u x , d e c o l o r a t i o n t rès claire. Surrénales : a t r o p h i q u e s , sur face d e s e c t i o n d e c o l o r a t i o n b r u n - n o i r p r e s q u e

u n i f o r m e . Rein gauche : {160 gr.) sur face d é c a p s u l é e l isse. A la s ec t ion , l ' o r g a n e a p p a r a î t

h o m o g è n e e t e x t r ê m e m e n t pâ l e . L e s ca l i ces e t le b a s s i n e t s o n t f o r t e m e n t d i la t é s , e t r e c o u v e r t s d ' u n e n d u i t m u c o - p u r u l e n t .

Rein droit : (145 gr.) P a r e n c h y m e pâ le , m a i s m o i n s h o m o g é n é i s é qu'à G. H y d r o n é p h r o s e c e p e n d a n t p l u s m a r q u é e q u ' à G. P e t i t s c a l c u l s b r u n â t r e s d a n s le b a s s i n e t e t la p r e m i è r e p o r t i o n d e l 'uretère .

Vessie : d i s t e n d u e par u n e ur ine t r o u b l e . Organes génitaux : a t r o p h i q u e s . Bassin et tumeur : à la p a r t i e g a u c h e d u b a s s i n se t r o u v e u n e t u m e u r t rès

v o l u m i n e u s e , a v e c r é s e a u v e i n e u x superf i c i e l t rè s d é v e l o p p é . E n haut , e l l e re foule e n a v a n t les o r g a n e s g é n i t a u x e t s ' é t e n d d a n s le p e t i t b a s s i n . E l l e e n v a h i t c o m p l è t e m e n t l 'os i l i a q u e g a u c h e e t e n g l o b e la i /2 supér i eure d u f é m u r G. Celui-ci n ' e s t r e p r é s e n t é p l u s bas q u e par u n e d i a p h y s e t rès m i n c e , a v e c é n o r m e c a v i t é m é d u l l a i r e r e m p l i e d ' u n e m o e l l e j a u n â t r e . L a t u m e u r es t c r e u s é e d e n o m b r e u x k y s t e s c o n t e n a n t u n l i q u i d e j a u n â t r e e t p r é s e n t e d e s zones d ' h é m o r r a g i e e t d e r a m o l l i s s e m e n t n é c r o t i q u e .

Fémur droit : la p s e u d a r t h r o s e n é e à l ' endro i t d e la b i o p s i e o s s e u s e de 1932 e x i s t e t o u j o u r s .

Crâne : l a sur face e x t é r i e u r e d e la c a l o t t e m o n t r e u n a s p e c t irrégul ier qui e s t e n r a p p o r t a v e c d e g r a n d e s d i f f érences d 'épa i s seur . ^

Cerveau : a u c u n e l é s i o n v i s i b l e . Hypophyse : i d e m .

6 l C O N T R I B U T I O N A L ' É T U D E D E S D Y S P L A S I E S O S S E U S E S

E N RéSUMé :

1. v a s t e t u m e u r o s s e u s e d e l ' o s i l i a q u e G, s ' é t e n d a n t v e r s l e f é m u r . 2. c o m p r e s s i o n d e s o r g a n e s d u p e t i t b a s s i n . 3 . h y d r o n é p h r o s e e t p y é l o n é p h r i t e b i l a t é r a l e s . 4 . d é g é n é r e s c e n c e g r a i s s e u s e e t h y p e r t r o p h i e d u f o i e . 5. m é t a s t a s e s p u l m o n a i r e s . 6 . a t r o p h i e e t s c l é r o s e t h y r o ï d i e n n e .

EXAMENS MICROSCOPIQUES.

L ' é t a t d e c o n s e r v a t i o n h i s t o l o g i q u e d u m a t é r i e l p r é l e v é e s t p a r f a i t . T r o i s f i x a t e u r s f u r e n t u t i l i s é s ; l e f o r m o l à 10 % , l a s o l u t i o n d e B o u i n - H o U a n d e e t le l i q u i d e d e A . P . DUSTIN ( a c i d e c h r o m i q u e , a c i d e a c é t i q u e , f o r m o l ) . L a r e c h e r ­c h e d ' e n c l a v e s g r a i s s e u s e s b i r é f r i n g e n t e s f u t f a i t e , m a i s l ' o n m a n q u e m a l h e u ­r e u s e m e n t d e d o n n é e s h i s t o c h i m i q u e s ( r é a c t i o n d e L i e b e r m a n n ( i ) .

L e s g r a i s s e s f u r e n t c o l o r é e s a u S o u d a n I I I . P r e s q u e t o u s l e s o r g a n e s o n t é t é p r é l e v é s , e t t o u t e s l e s c o u p e s o n t p u ê t r e r e v u e s . N o u s d é c r i r o n s s u c c e s s i v e m e n t l e s l é s i o n s d u s y s t è m e o s s e u x e t l a t u m e u r q u i y p r e n d n a i s s a n c e , l e s g l a n d e s e n d o c r i n e s e t g é n i t a l e s ; e n f i n l e s a u t r e s o r g a n e s e t l e s y s t è m e n e r v e u x .

i ) SYSTèME OSSEUX.

Nous n 'avons que peu de fragments d'os non sarcomateux : ils montrent clairement les lésions de dysplasie fibreuse. La moelle osseuse de la diaphyse fémorale est de constitution normale, assez pauvre en cellules sanguines. D 'aut res f ragments sont par contre formés d'os spongieux dans les mailles duquel on ne trouve qu 'un tissu fibreux lâche sans aucune activité héma-topoiétique (fig. 4). I l est à noter qu'on n 'y observe pas de cellules spumeu­ses. (2)

Ailleurs, l 'on assiste à la formation, dans cette matrice fibreuse, de tissu ostéoïde formé de lamelles irrégulières imprégnées de sels calciques (fig. 5). On ne voit pas d' images de résorption de ces travées par des myéloplaxes.

Un fragment de la calotte crânienne, prélevé dans une région où son épais­seur atteignait 12 mm., montre un os spongieux de s t ructure normale, dans les mailles duquel on observe une moelle fibreuse, prat iquement dépourvue de cellules hcmatopoïétiques. Cette moelle contient des cellules d'assez grande taille, en amas, bourrées de corps gras. Lorsque ceux-ci ont été dissous par l 'inclusion, le cytoplasme apparaît vide, analogue à celui d 'une cellule graisseuse normale plutôt qu 'à celui des cellules spumeuses de la xan-thomatose. (3)

(1) Lorsque n o u s m e n t i o n n e r o n s d a n s ce protoco le des e n c l a v e s soudanophi les , il sera e n t e n d u qu'i l s 'ag i t p r o b a b l e m e n t de graisses neutres , m a i s q u ' a u c u n e épreuve h i s t o c h i m i q u e n'a é t é ef fectuée .

(2) N o u s n ' a v o n s m a l h e u r e u s e m e n t p lus de d o c u m e n t s sur la co lora t ion des graisses d a n s ce f r a g m e n t p u r e m e n t f ibreux ; par contre d a n s les zones où c e t t e fibrose se trans­f o r m e en l ame l l e s os téo ïdes , o n ne v o i t que de rares p e t i t e s ce l lu les soudanophi les .

(3) N o u s n e s a v o n s p a s si des graisses b iréfr ingentes o n t é t é t r o u v é e s à ce n iveau . Ces l é s ions n ' o n t c e r t a i n e m e n t a u c u n caractère g r a p i i l o m a t e u x c o m m e le seraient les lé­s i o n s d 'une m a l a d i e de Chrjstian-SchûUer.

p. DUSTIN JK. ET R. A. LEY 62

Nous décrirons d 'abord les divers aspects de la tumeur osseuse, tels qu'ils apparaissent dans de nombreux prélèvements au niveau du bassin, et dans les seules métastases qui aient été observées et qui se t rouvaient dans les deux poumons. Ce sarcome peut être décrit comme étant un XANTHO-FIBRO-CHONDRO-OSTEOSARCOME.

Il s 'agit en effet d 'une tumeur très polymorphe, dont les aspects principaux sont les suivants : 1° tissu fibreux riche en cellules (fig. 6, 7). Les noyaux montrent une tendance à devenir atypiques et monstrueux ; on observe dans le cytoplasme des plus grandes cellules de très fines vacuoles ; 2° dans certaines régions, il se développe un réseau vasculaire qui évoque presque un angiome, et les cellules malignes conservent l 'aspect fibroblastique, avec p)eu de monstruosités (fig. 6) ; 3° ailleurs, au contraire, il y a des plages de nécrose, et au voisinage de celles-ci les cellules malignes deviennent très monstrueuses, l 'aspect étant celui d 'un sarcome à cellules polymorphes et géantes (fig. 7, 8). La vacuolisation cytoplasmique est ici très visible ; 4° ces zones évoluent vers la nécrose ou la fibrose et l'on voit se former de larges travées de tissu fibreux collagène, qui écarte les unes des autres les cellules malignes. Dans toutes ces régions, le nombre des mitoses est peu élevé ; 5" Enfin, la t ransformation cartilagineuse ou osseuse s'observe t an t dans la tumeur primitive que dans les métastases. I l s 'agit d 'une chondro-et d 'une ostéogenèse fort imparfai te, qui est le plus souvent limitée à une ossification diffuse de tissu chondroïde (fig. 9). Ici, les mitoses sont excep­tionnelles.

Ce qui rend cette tumeur si particulière, est la considérable accumulation de corps gras (souvent biréfringents) que l'on peut y rencontrer (Planche I). Cependant, il apparaît assez évident que les zones de croissance les plus actives contiennent le moins de lipides : ce sont celles d'asj>ect fibrosarcoma-teux, peu différenciées, avec ime riche vascularisation. Par contre, là oîi la tumeur montre de la nécrose, là où elle se sclérose ou s'ossifie, les cellules sont bourrées de lipides, et leur cytoplasme apparaît souvent uniformément soudanophile. Cependant, il ne faudrai t pas croire que seules des cellules en dégénérescence montrent de la surcharge graisseuse : ces éléments lipi-difères ont des noyaux de s t ructure normale. Il est cependant évident que les cellules aux noyaux les plus monstrueux — donc les moins capables de croissance active, que ce soit à la suite de troubles métaboliques locaux ou des nombreuses irradiations — ont la plus grande charge lipidique.

2) GLANDES ENDOCRINES. Celles-ci ont été l 'objet d 'un examen appro­fondi. La prématurat ion sexuelle a en effet été l 'un des caractères principaux du syndrome à son début . Plus tard, l 'activité génitale a été interrompue à la suite de l ' irradiation des ovaires lors de la radiothérapie des lésions osseuses du bassin.

Hypophyse : l 'organe a une structure générale tout à fait normale. Les cellules éosinophiles sont, comme normalement, le plus nombreuses dans la partie médiane, les cyanophiles (« basophiles ») et les chromophobes dans les lobes latéraux. Seules les cyanophiles paraissent un peu t rop volumineuses

63 C O N T R I B U T I O N A L ' É T U D E D E S D Y S P L A S I E S O S S E U S E S

avec de-ci de-là une ou plusieurs vacuoles juxtanucléaires. Parfois, ces cel­lules entourent une grosse goutte de colloïde intensément cyanophile. Le lobe médian est très peu développé, le lobe nerveux normal. On observe de fines gouttes soudanophiles dans de nombreuses cellules glandulaires.

Thyroïde : vésicules de taille irrégulière, remplies d'une colloïde forte­ment colorable, avec f)eu de vacuoles de résorption. L'aspect est celui d 'une glande faiblement active. Par ailleurs, il existe une sclérose qui n'est pas sans rapport avec les deux interventions chirurgicales, et dans laquelle on retrouve des cellules géantes développées autour de débris de matériel de suture. Dans toutes les cellules de l 'épithélium glandulaire, on observe de fines enclaves soudanophiles ; par contre, le stroma ne contient pas d'histio-cytes graisseux.

Parathyroïde : cet organe est de structure normale ; les graisses n 'y ont pas été recherchées.

Surrénales : la structure de celles-ci est assez anormale, par suite de la présence de zones adénomateuses riches en corps gras, dans une corticale formée de petites cellules contenant peu d'enclaves graisseuses. De plus, la région réticulaire montre une surcharge très importante en pigments chromolipoïdes. La médullaire est tout-à-fait normale.

Pancréas : la répartition des îlots étant très inégale, il est difficile d'ap­précier si leur nombre est augmenté ou non. Il existe certainement des zones très riches en îlots, avec des images de néoformation de tissu endocrine à par t i r de la glande exocrine.

Ovaires : celui qui a été prélevé est très scléreux et contient un petit corpus albicans. On n 'y voit plus d'oocytes, par suite de l 'action des radia­tions. Le stroma de la trompe est aussi anormalement dense et fibreux.

3) AUTRES ORGANES.

Foie : les caractères macroscopiques (hypertrophie et coloration) s'expli­quent par l ' intensité de la surcharge graisseuse des cellules hépatiques, qui s'observe d 'une façon uniforme dans tout le parenchyme (fig. 10). Il est exceptionnel de rencontrer de petits îlots de cellules qui ne soient pas hyper­trophiées par une énorme enclave graisseuse. Par ailleurs, l'aspect des noyaux indique une intégrité relative des cellules, et on ne voit ni fibrose ni nécrose. Il s'agit sans doute d'une dégénérescence graisseuse de date récente, qui s 'explique par l 'état misérable de l 'enfant pendant les dernières semaines de sa vie.

Reins : on observe à gauche des lésions intenses de néphrite interstitielle avec accumulations de polynucléaires, et nombreux cylindres hyalins et granuleux, à droite des lésions semblables mais beaucoup plus discrètes. A noter par places une hypertrophie de l 'épithélium de certains tubes excré­teurs, qui se plisse en accordéon. La coloration des graisses montre que celles-ci sont présentes en fine poussière dans l 'épithélium des premières parties des tubuli , tandis que les tubes excréteurs ont une charge soudano-phile parfois fort importante,

p. DUSTIN JK. ET R. À; LEY 64

Pancréas : il existe de petites lésions de la glande exocrine : fibrose diffuse variable d 'un endroit à l 'autre, et petites dilatations d'acini isolés.

Intestin grêle, gros intestin, appendice : la muqueuse du tube digestif montre un peu d 'œdème et une infiltration leucocytaire un peu excessive. Par contre, la sous-muqueuse est partout le siège d'une sclérose coUagène considérable, avec épaississement uniforme. Les formations lymphoïdes sont atrophiques (i).

Rate : la structure générale est normale, les follicules lymphoïdes atro­phiques, la pulp)e rouge contient une quanti té excessive de plasmatocytes et de polynucléaires neutrophiles. On ne voit pas de pigment et aucune cellule ne présente un aspect spumeux.

Ganglions : plusieurs ganglions montrent essentiellement une atrophie lymphoïde, de la plasmatocytose, parfois un début de transformation myéloï-de, et quelques histiocytes spumeux dans les .sinus. Ces cellules contien­nent parfois des corps soudanophiles. On observe aussi occasionnellement de l 'érythrophagocytose.

Poumons : nous avons décrit plus haut l'aspect de l 'infiltration néopla-sique (fig. 9) ; par ailleurs, il existe des lésions diffuses d'alvéolite fibrineuse d' importance assez minime.

Cœur : le myocarde est le siège d 'une dégénérescence graisseuse considé­rable, en fines gouttelettes. D'autre part , il existe des lésions des fibres mus­culaires : par places, on aperçoit du gigantisme et une dissociation des fibres par de l 'œdème. Ces lésions aboutissent à la formation de cicatrices scléreuses, qui sont de véritables petits infarctus (fig. II).

Système nerveux : nous devons deux protocoles d 'examen microscopique du névraxe à l'obligeance du Dr. L. VAN BOG.A.ERT. En voici l'essentiel : « Le cerveau ne présente aucune trace de dépôts lipoïdiens, ni dans les cellules nerveuses ni dans les éléments gliaux, ni dans la substance blanche, ni dans les structures mésenchymateuses. On trouve des modifications de la glic : la moléculaire présente en de nombreux endroits une gliose astrocy-taire importante et des groupes isogéniques comprenant jusque 6 et 8 élé­ments. Le cortex sous-jacent est indemne et ne présente aucune gliose sauf dans les couches V-VI où il y a plus de noyaux macrogliaux qu'habituelle­ment. Dans la substance blanche on trouve aussi une augmentation de ma-croglie avec une certaine évolution fibrillaire dans les Holzer. Aucune gliose sous-épendymaire au niveau des troisième et quatrième ventricules. Les noyaux gris centraux, le cervelet, le tronc cérébral, la substance noire et la moelle sont intacts. »

EN RéSUMé, les examens microscopiques montrent les faits suivants :

1) des lésions d'ostéite fibreuse ; 2) un ostéo-chondro-fibrosarcome à cellules chargées de lipides biréfrin­

gents, métastasiant dans les poumons ;

( I ) N o u s ne disposons pas des données nécessaires pour rattacher éventuel lement cette sclérose à l 'action des radiations X .

65 CONTRIBUTION A L'éTUDE DES DYSPLASIES OSSEUSES

3) une dégénérescence graisseuse extrême du foie, amenant l 'hypertrophie de l'organe ;

4) de la pyélonéphrite, surtout à gauche, avec lésions tubulaires ; 5) d ' importantes lésions scléreuses du myocarde, avec dégénérescence

graisseuse ; 6) des enclaves graisseuses dans les cellules parenchjmiateuses de plusieurs

organes (thyroïde, rein, pancréas) et dans quelques rares histiocytes ; 7) une sclérose importante de la sous-muqueuse intestinale, de l'ovaire

et de la tromj>e ; 8) des lésions endocriniennes assez banales : thyroïde peu active et sclé-

reuse ; surrénales appauvries en lipides et anormalement riches en pigments chromolipoïdes.

9) des lésions névrogliques diffuses.

DISCUSSION.

Avant de comparer le syndrome pathologique que nous venons de rap­porter avec les données de la lit térature, il convient d'analyser les observa­tions anatomiques, et d'établir quelles sont les lésions primitives. Il est évident que les infections rénale et vésicale terminales, complications de la croissance de la tumeur dans le bassin, n 'ont fait que favoriser l 'état ca­chectique qui a amené le décès. Que cette cachexie puisse rendre compte de l 'atrophie lymphoïde, de la dégénérescence graisseuse du myocarde et de l 'aspect peu actif de la thyroïde, paraît évident. Les lésions d'infarctisa-tion du myocarde sont cependant plus difficiles à comprendre. La sclérose de la sous-muqueuse intestinale ainsi que celle des ovaires peuvent peut-être se concevoir comme une conséquence des irradiations multiples auxquelles fu t soumise l 'enfant. Les lésions hépatiques doivent-elles aussi être considé­rées comme secondaires et sans relation directe avec la xanthomatose os­seuse et tumorale ? Le problème est ici plus complexe, car nous manquons de données sur la nature des graisses stockées dans le foie. Si l'on remarque cependant qu'aucune lésion de granulomatose lipoïdique n'existe dans le foie, et que les cellules de Kupffer ne montrent même pas de surcharge importante, on peut , pensons-nous, rat tacher la transformation graisseuse du parenchyme — visible, rappelons-le, à un moindre degré dans d 'autres épithéliums glandulaires — à une lésion biochimique banale déterminée par un état de carence apparu pendant les derniers mois de la vie. I l est par contre im­possible de savoir jusqu'à quel point ce même facteur carentiel peut avoir causé l 'augmentation des corps gras observée dans les cellules tumorales. Enfin, nous avons montré l'existence de lésions diffuses du système nerveux central : bien que celles-ci demeurent inexpliquées, il ne faut pas en sous-estimer l ' importance. E n effet, de nombreux auteurs ont souligné l ' interven­tion de facteurs nerveux dans la dysplasie osseuse disséminée. Sans aller jusqu'à l'opinion extrême de THANNHAUSER qui rat tache toutes les lésions à une neurofibromatose, il convient de rappeler que le déterminisme de la précocité sexuelle n'est en rien élucidé par l 'examen des glandes endocrines

p. DUSTIN JR. ET R. A. LEY 66

et qu'i l est permis de supposer qu 'un facteur mésencéphalique en soit la cause. Rappelons qu'ALBRiGHT et coll. (1938) ont supposé l 'existence de lésions neurologiques diffuses en par lant de l'étiologie de la dysplasie fibreuse. Comme on le sait, très peu de cas de syndrome d'ALBRiGHT ont fait l 'objet d 'é tudes autopsiques. Les lésions décrites par le Dr. VAN BOGAERT sont donc d 'un grand intérêt pour l 'é tude des cas futurs .

Nous avons jusqu'ici ra t taché notre observation au syndrome individua­lisé par ALBRIGHT et coll. en 1937, mais qui avait déjà été à plusieurs reprises rapporté dans la l i t térature (cf. WEIL 1922). Sur quoi s 'appuie cette con­clusion, qui, rappelons-le, ne f u t ni celle de SNAPPER et PARISEL en 1936 ni celle de A. P. DUSTIN ? Au point de vue clinique, il paraî t évident que le cas Van T. se classe plus aisément dans le cadre défini par ALBRIGHT et coll. que dans le groupe des xanthomatoses et de la maladie (ou du syndro­me) de HAND-CHRISTIAN-SCHULLER. Laissant de côté les naevi, qui ne paraissent pas avoir été fort nombreux ni étendus, il a existé une préma-turation sexuelle qui se retrouve dans un grand pourcentage des cas de dys­plasie fibreuse lorsque celle-ci apparaît chez des filles. Pour ALBRIGHT, SCOVILLE et SULKOWITCH, des lésions nerveuses, localisées aux parois du ^me ventricule ou à l 'hypothalamus, en seraient la cause. Cette précocité sexuelle se caractérise par l 'appari t ion des règles et des caractères sexuels secondaires vers l 'âge de 7 ans, ce qui fu t le cas chez notre malade. Dans la maladie de CHRISTIAN, au contraire, les troubles endocriniens sont la con­séquence de lésions osseuses affectant la base du crâne, lésions qui ne furent pas retrouvées chez Van T. I l s 'agit classiquement d'hypogénitalisme (sou­vent avec adiposité). Ces t roubles sont dans beaucoup de cas accompagnés de diabète insipide, qui complète la triade classique (mais non constante) du syndrome de CHRISTIAN (FROEHLICH). Si l'on veut donc faire entrer le c£is qui nous intéresse dans le cadre de la granulomatose lijx)ïdique, il faut considérer, comme SNAPPER et PARISEL, qu'il s'agit d 'une forme monosymp-tomatique, à localisation purement osseuse : l'on n'explique pas alors la prématurat ion sexuelle, qui d ' au t re par t est caractéristique de la dysplasie fibreuse des os à tel point que SCHOLDER décrit cette affection sous le t i tre : « le syndrome de puber té précoce, maladie osseuse fibrokystique et pigmen­tation cutanée » (1945).

Au point de vue anatomo-pathologiqiie, notre observation est typiquement celle d 'une fibrose osseuse (ou plutôt médullaire) et non d 'une granuloma­tose lipoïdique. En effet, comme nous l 'avons fait remarquer plus haut , il n'est pas justifié de parler, lors de la description des biopsies, de « granu­lome » lipoïdique. Un granulome est une lésion complexe qui montre sa nature inflammatoire tout au moins par la présence de quelques leucocytes, ce qui ne fut jamais le cas ici, ni dans les biopsies ni dans les f ragments prélevés à l 'autopsie. Les lésions osseuses ont été d 'une façon répétée dé­crites dans le cas Van T. comme fibreuses, et le diagnostic de syndrome de CHRISTIAN ne fut posé qu 'après l 'observation d'une cholestérolémie qui une seule fois fut anormalement élevée, et de quelques cellules xanthomateuses dans un prélèvement biopsique. Avant de discuter la signification de ces

67 C O N T R I B U T I O N A L ' É T U D E D E S DYSPLASIES O S S E U S E S

cellules, écartons l 'hypothèse facile qui veut que de telles lésions soient d'anciens granulomes, qui ont évolué vers la sclérose et ont de ce fait perdu leur composante leucocytaire et inflammatoire (SNAPPER). Cette notion est fort difficile à appliquer dans un cas tel que celui-ci, où les lésions osseuses n 'ont cessé d'évoluer, et où des biopsies répétées n 'ont cessé de répondre (1 fibrose ».

Il n ' en reste pas moins vrai que des lipides biréfringents ont été observés dans une des lésions osseuses biopsiées et plus t a rd dans la tumeur osseuse maligne. L 'accumulation de ces lipoïdes est même un des caractères les plus remarquables de cette tumeur. Peut-on concilier ce fait avec le diagnostic de syndrome d'ALBRiGHT ? Sans même qu'i l faille créer un cadre spécial f)Our not re observation, l'on peut, semble-t-il, répondre par l 'affirmative. Rappelons tout d 'abord le très peti t nombre d'autopsies de cas de dyspla-sie fibreuse, signalons aussi combien peu d 'auteurs ont pratiqué des colora­tions systématiques des graisses sur leurs biopsies osseuses. Pour des raisons techniques faciles à comprendre, l'on colore rarement les graisses dans des pièces qui doivent subir la décalcification. Si l 'a t tent ion n'est pas at t irée sur leur présence par l 'observation à frais en lumière polarisée, les lipides biréfringents échapperont aisément à l 'examen. Si l'on relit certaines obser­vations de dysplasies fibreuses, il apparaît que ceci a souvent été le cas, et que par ailleurs les auteurs ont tendance à considérer comme sans signi­fication particulière la présence de lipoïdes dans les lésions fibreuses. C'est ainsi que LICHTENSTEIN et J . \ F F E (14) dans un travail où l'on ne mentionne pas les méthodes histochimiques de détection des graisses qui ont été uti­lisées, concluent : « Even less frequent ly (than leucocytes) one m a y en-counter a few nests of foam cells within the fibrous tissue, just as one may find them in many other lésions of bone. The déposition of lipoid in such instances is clearly secondary and hardly represents a noteworthy feature of the condition except so far as it may lead to a mistaken diagnosis of xanthomatosis. » S'il est vrai que cet te dernière conclusion paraît correcte en ce qui concerne notre cas, où le diagnostic de xanthomatose a précisément été posé sur la base de l'existence de peti ts « nids de cellules spumeuses », il n 'en demeure pas moins important que les lésions fibreuses puissent contenir des lipoïdes biréfringents : l 'aspect du sarcome apparu chez notre malade le prouve à suffisance. Au point de vue du diagnostic anatomo-pathologique, le fait a par ailleurs bien plus d ' importance que JAFFE et LICHTENSTEIN ne semblent lui en at t r ibuer . I l existe d 'autres cas analogues où on observe des « kystes » osseux fibreux contenant des enclaves lipoï-diques, tel celui de LAYANI, DUCROQUET et LAUDAT (graissas biréfrin­gentes dans des lésions fibreuses osseuses d 'un homme de 35 ans). Dans l 'observation plus récente de BEHREND, qui se rappor te à un syndrome d'ALBRiGHT caractéristique apparu chez une fillette qui fut réglée dès l'âge de trois ans, un « kyste » du tibia montra « des cellules spumeuses éparpil­lées en abondance {abundantly) dans toute la coupe, formant par places des nids. Ces cellules sont t rès visibles dans des coupes colorées au Scharlach ». Nous avons signalé, en décrivant les examens microscopiques, combien plus

p. DUSTIN JR. ET R. A. LEY 68

évidente était la charge lipoïdique lorsque l'on s'en référait à des colorations au Soudan, et sommes amenés à la conclusion que la coloration des graisses devrait être pratiquée dans toutes les biopsies de dysplasie fibreuse, et mon­trerait sans doute bien plus f réquemment que l 'observation de « foam-cells » l ' intensité de la surcharge lipidique. C 'est ainsi que SNAPPER (1949) écrit que « the occurrence of xanthoma cells... has been confirmed repeatedly ». Dans un cas de sarcome polymorphe apparu sur ostéite fibreuse, et décrit par COLEY, l 'aspect histologique est tellement voisin de celui que nous avons observé, qu'il paraî t fort probable que des enclaves soudanophiles auraient été trouvées si elles avaient été recherchées. E t il est de même bien évident que si chez Van T. l 'a t tent ion n 'avai t pas été attirée, par l 'hypercholesté-rolémie, sur les corps gras, la plupart de ceux-ci seraient passés inaperçus : bien des cellules, en particulier dans les zones sarcomateuses, étaient sur­chargées de lipoïdes, mais leur cytoplasme n 'avai t qu'occasionnellement l 'aspect typiquement spumeux.

Nous pouvons donc à l'occasion de l 'observation de SNAPPER, PARISEL et A . P . D u S T i N , conclure que l ' importance des graisses dans les lésions fibreuses ne saurait être négligée, et qu'elles pourraient peut-être cons­t i tuer une des caractéristiques histologiques de ces lésions. Mais nous pou­vons aussi faire nôtres les conclusions de JAFFE, qui, comparant le syndrome d'ALBRiGHT à la xanthomatose type CHRISTIAN-SCHûLLER, écrit : « Les différences cliniques, radiologiques, topographiques et histologiques, entre la granulomatose lipoïdique et les dysplasies fibreuses polyostotiques sont si marquées que ces deux enti tés ne pourraient être confondues ».

L'appari t ion d 'un sarcome chez un malade at te int de lésions de dys­plasie fibreuse des os est fort intéressante, ne fût-ce que pour son apparente rareté. E n 1942, en effet, LICHTENSTEIN et JAFFE qui avaient étudié 15 cas personnels et 75 cas de la l i t térature, concluaient « qu'il est important de remarquer que nous ne connaissons pas un seul cas dans lequel les lésions, quelle que soit leur extension, aient subi la transformation mafigne ». COLEY et STEWART furent ainsi les premiers à rapporter deux observations de t ransformation sarcomateuse des lésions osseuses, en 1945. Ils n 'ont pas connaissance de cas auparavant décrits, mais, ajoutent-ils, de tels cas ont sans aucun doute existé, (i)

Nous résumons ci-dessous les faits principaux observés par COLEY et STEWART :

Observation I. F e m m e d e 42 a n s . T u m e u r d e l 'épaule à po int d e dépar t scapulaire . D u m ê m e côté , large n a e v u s p l a n c o u v r a n t une part ie du thorax . E n 1929, des t ruc t ion presque c o m p l è t e de l ' omopla te , e t l és ions kys t iques des cô tes , d u bass in , des fémurs . A s p e c t p a g é t o ï d e d ' u n e grande part ie du crâne. B i o p s i e - p o n c t i o n d e la t u m e u r d e l ' o m o p l a t e : sarcome. Amél iorat ion cons idé­rable par radiothérapie . E n 1941, m a u v a i s é ta t général , m é t a s t a s e pu lmonaire p r o b a b l e . Biopsie de la t u m e u r p r i m i t i v e : sarcome p o l y m o r p h e à grandes ce l lu les , n o n o s t é o g é n i q u e (aspect c o m p a r a b l e à notre fig. 7). Biops ie d ' u n e c ô t e : l é s ions d e sc lérose t y p i q u e s . P a s d 'autops ie .

(1) Le cas Van T., si sa publication n'avait pas été retardée, était donc la première observation de ce type. SNAPPER y a fait allusion à plusieurs reprises (1938, 1949).

6g C O N T R I B U T I O N A L'ÉTUDE t ) E S D Y S P L A S I E S OSSEUSES

Observation I I . H o m m e d e 3 4 a n s . D o u l e u r s e t t u m é f a c t i o n d e la h a n c h e . A s p e c t s r a d i o l o g i q u e s « k y s t i q u e s » d u p u b i s , d u f é m u r e t d u t i b i a g . B i o p s i e p a r p o n c t i o n : s a r c o m e . G r a n d e a m é l i o r a t i o n p a r r a d i o t h é r a p i e , e n s u i t e f rac ­t u r e s p o n t a n é e . B i o p s i e d u t i b i a : d y s p l a s i e fibreuse. A p p a r i t i o n d e l é s i o n s p u l m o n a i r e s d ' a s p e c t m é t a s t a t i q u e , e t d e d o u l e u r s é p i g a s t r i q u e s . M o r t , p a s d ' a u t o p s i e .

L a p r e m i è r e o b s e r v a t i o n e s t c e r t e s l a p l u s c o n v a i n c a n t e , n o t a m m e n t p a r l ' e x i s t e n c e d ' u n é n o r m e n a e v u s p l a n . A u c u n e p r é m a t u r a t i o n s e x u e l l e n ' e s t s i g n a l é e . L a l o n g u e d u r é e d e l ' é v o l u t i o n m a l i g n e ( 1 1 a n s ) e s t a s s e z é t o n n a n t e , m a i s l a p r é s e n c e d e g r a n d e s c e l l u l e s a t y p i q u e s d a n s u n e r é g i o n o ù u n e b i o p s i e d e v a i t m o n t r e r p l u s t a r d u n s a r c o m e p o l y m o r p h e e s t b i e n d é m o n s t r a t i v e .

E n 1 9 4 6 , J A F F E r a p p o r t e à s o n t o u r l ' o b s e r v a t i o n s u i v a n t e d ' u n s a r c o m e a p p a r u c h e z u n m a l a d e a t t e i n t d e s y n d r o m e d ' A L B R i G H T :

Observation. H o m m e d e 25 a n s . L é s i o n s d e d y s p l a s i e fibreuse d é c e l é e s rad io -l o g i q u e m e n t d a n s l e f é m u r , l e t i b i a e t l e p é r o n é à d r o i t e .

0 . s t é o s a r c o m e d e la p a r t i e m é d i a n e d u t i b i a . I l s ' a g i s s a i t d ' u n s a r c o m e o s t é o -g é n i q u e q u i s ' é t a i t d é v e l o p p é a u c o n t a c t i m m é d i a t d e l é s i o n s d e d y s p l a s i e fibreuse, m a i s o n n e v o y a i t a u c u n e i m a g e d e t r a n s i t i o n e n t r e la fibrose b é n i g n e e t la c r o i s s a n c e s a r c o m a t e u s e .

J A F F E d é c r i t d a n s l a m ê m e p u b h c a t i o n l e c a s d ' u n e m a l a d e c h e z l a q u e l l e u n e t u m e u r c o s t a l e d e l a d i m e n s i o n d ' u n f o o t - b a l l d u t ê t r e r é s é q u é e : e l l e n e m o n t r a i t c e p e n d a n t a u c u n s i g n e d e c r o i s s a n c e m a l i g n e . C e t t e t u m e u r é t a i t e n g r a n d e p a r t i e k y s t i q u e .

E n f i n , e n 1 9 4 7 , PLATT d o n n e l e s d e u x b r è v e s d e s c r i p t i o n s s u i v a n t e s :

Observation I : G r a n d k y s t e d e l ' o s i l i a q u e o b s e r v é p e n d a n t 7 a n s c h e z u n j e u n e h o m m e . Biopsie e t c u r e t t a g e d u k y s t e à l ' â g e d e 18 a n s : m a l a d i e fibro-k y s t i q u e , p a s d e m a l i g n i t é . O n z e m o i s p l u s t a r d , b i e n q u e l a c a v i t é f û t r e m p l i e d e g r e f f e s o s s e u s e s , e l l e s ' e s t a g r a n d i e c o n s i d é r a b l e m e n t . Q u a t r e a n s p l u s t a r d , l a t u m e u r r e f o u l e l a t ê t e f é m o r a l e e t d é t r u i t l a m o i t i é d u b a s s i n , t o u t e n s ' é t e n -d a n t d a n s le s a c r u m . Biopsie : f u s o - s a r c o m e .

A Vautopsie, s a r c o m e r e m p l i s s a n t t o u t l e b a s s i n m a i s n ' a y a n t p a s m é t a s t a s i é .

Observation I I . H o m m e a t t e i n t d ' u n k y s t e « d y s t r o p h i q u e » d e l ' e x t r é m i t é s u p . d e l ' h u m é r u s d e p u i s l ' â g e d e 3 8 a n s . D i x a n s p l u s t a r d , l a t u m e u r s e m e t à é v o l u e r , e t u n e biopsie m o n t r e q u ' i l s ' a g i t d ' u n fibrosarcome. D é s a r t i c u l a t i o n . G u é r i s o n d e p u i s 9 a n s .

C e s d e u x o b s e r v a t i o n s , a s s e z i n c o m p l è t e s a u p o i n t d e v u e d e l ' e x a m e n r a -d i o l o g i q u e d u s q u e l e t t e e t d o n t u n e s e u l e i n d i q u e p a r u n e b i o p s i e l a n a t u r e d e l a l é s i o n o s s e u s e b é n i g n e , s o n t i n t é r e s s a n t e s , c a r e l l e s m o n t r e n t l e s d i f f i c u l ­t é s d u d i a g n o s t i c d u s y n d r o m e d 'ALBRiGHT. S i l ' o n s e r a p p e l l e q u e d e p l u s e n p l u s l ' o n d é c r i t d e s f o r m e s « m o n o s t o t i q u e s » d e l a d y s p l a s i e f i b r e u s e , l ' o n c o m p r e n d r a q u ' i l e s t t r è s v r a i s e m b l a b l e q u e l e p e t i t n o m b r e d e c a s d e

p. DùSTIN JR. ET R. A. LEY

transformation maligne qui ont été rapportés ne donne pas une idée exacte de la fréquence de cet te éventuali té (i).

Cependant, le cas Van T. reste unique à ce jour, pensons-nous, non seu­lement par l 'âge de la malade, mais parce qu'il a fait l 'objet d 'une étude détaillée et prolongée p)endant des années, et aussi par les caractères du sarcome. La présence d'enclaves graisseuses biréfringentes dans les cellules sarcomateuses a-t-?lle une signification particulière en rapport avec la transformation maligne, ou sont-elles le témoin d'un trouble plus profond du métabolisme lipoïdique ? Il n'est pas possible de répondre à cette ques­tion, pas plus qu' i l n 'est possible de discuter l 'influence que peut avoir eu la radiothérapie sur la t ransformation maligne.

L'observation que nous venons de rapporter constitue donc bien, malgré ses lacunes, un document qui conserve toute sa rareté malgré les années écoulées depuis le décès de la jeune malade. Ce cas illustre non seulement la possibilité de la t ransformation maligne des dysplasies osseuses fibreuses, mais précise en plus l ' importance des dépôts lipoïdiques dans les lésions du syndrome d'ALBRiGHT. Le fait que ces dépôts se retrouvent dans le sar­come qui y a pris naissance doit at t irer l 'at tention sur l 'é tude des enclaves grais.seuses dans les lésions de dysplasie fibreuse. L'étude anatomo-patho-logique j)ermet enfin de classer d 'une façon univoque un cas qui a été men­tionné à plusieurs reprises dans la l i t térature (SNAPPER) et dont la significa­tion exacte n 'a pu être .saisie qu'avec le recul des années.

N o u s t e n o n s à e x p r i m e r ic i n o s r e m e r c i e m e n t s à M. le P r o f e s s e u r P . G é r a r d , q u i a m i s à n o t r e d i s p o s i t i o n l e s c o l l e c t i o n s h i s t o l o g i q u e s d e s o n L a b o r a t o i r e , e t à M. l e D o c t e u r A . L . F r o e h l i c h , q u i p a r s e s c o n s e i l s é c l a i r é s e t s e s e n c o u ­r a g e m e n t s , a f a i t b e a u c o u p p o u r n o u s a i d e r à p r é c i s e r le d i a g n o s t i c d u c a s V a n T . e t à p u b l i e r c e s d o c u m e n t s .

N o u s a d r e s s o n s a u s s i à l a F o n d a t i o n U n i v e r s i t a i r e n o s v i f s r e m e r c i e m e n t s p o u r l ' a i d e q u ' e l l e n o u s a a p p o r t é e s o u s f o r m e d ' u n s u b s i d e p o u r i l l u s t r a t i o n s .

RéSUMé.

Lésions osseuses multiples, d'aspect radiologique kystique, chez une enfant a t te inte de prématurat ion sexuelle (puberté à 7 ans). Le diagnos­tic s'oriente d 'abord vers la maladie de v. Recklinghausen, puis, à la suite d 'une biopsie ayant montré des cellules spumeuses contenant des corps graisseux biréfringents dans un tissu fibreux, vers celui de maladie de CHRIS-TI.̂ N-SCHCLLER à localisation exclusivement osseuse, sans lésions crâ­niennes ni exophtalmie. Trai tement radiothérapique. Apparition progres­sive d 'une volumineuse tumeur du bassin, qui amène la mort par compres­sion des uretères et métastases pulmonaires. Cette tumeur est un sarcome

( I ) CoLEY, d a n s son tra i té des néoplas ie s osseuses, m e n t i o n n e que STEWARD a observé encore un autre cas de sarcome sur dysplas ie fibreuse. COLEY pense ainsi qu'i l e s t à r e c o m m a n d e r de mainten ir en o b s e r v a t i o n a t t e n t i v e tous les m a l a d e s a t t e i n t s de dysp las i e fibreuse.

C O N T R I B U T I O N A L ' É T U D E D E S D Y S P L A S I E S O S S E U S E S

polymorphe à cellules chargées d 'une grande quant i té de lipoïdes biréfrin­gents. Métastases pulmonaires ostéogéniques.

Révision du diagnostic après analyse des documents anatomo-pàtholo-giques ; il ne s'agit pas d 'une xanthomatose, mais d 'une dysplasie osseuse fibreuse disséminée de type ALBRIGHT-JAFFE-LICHTENSTEIN.

Discussion de la signification de la surcharge lipoïdique de la tumeur, et comparaison avec les 5 cas de sarcomes décrits chez des malades at teints do dysplasie fibreuse.

SUMMARY

Clinical and pathological description of a case of multiple kystic bone disease in a girl with precocious puberty. This was first believed to be von Recklinghausen's fibrokystic disease, and later, a.fter the discovery of double-refracting lipoid droplets and foam cells in a bone-biopsy, was des-cribed as a case of xanthomatosis generalisata ossium. This was con-sidered t o be an instance of Christian-Schûller's disease without diabètes nor exophtalmus. An X-ray t reatment did not improve the bone lésions which increased gradually, and eventually a sarcoma of the pelvis developed and caused the death. The post-mortem examination revealed some small pulmonary métastases of a huge pelvic tumor. This was a polymorphic bone-forming sarcoma, and most of the malignant cells were found to be loaded with double-refracting lipoids.

The s tudy of the bone-lesions leads to the diagnosis of disseminated fibrous dysplasia (ALBRIGHT'S syndrome). This case is compared with the 5 other instances of malignant change of fibrous dysplasia, so far related, and the significance of the lipoid droplets in the fibrous and the sarcomat-ous tissues is discussed.

I N D E X B I B L I O G R A P H I Q U E

U n e b i b l i o g r a p h i e c o m p l è t e s u r l e s d y s p l a s i e s f i b r e u s e s o s s e u s e s p o u r r a ê t r e t r o u v é e d a n s l e s t r a v a u x i n d i q u é s p a r u n (*).

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