Revue d 'Implantodontie vol 12

ARTICLE ORIGINAL

Adaptations fonctionnelles de la hauteur de l’ospéri-implantaire après implantation de BOI dansla mandibule

S. IhdeZahnärztliche klinik Gommiswald, CH-8737 Gommiswald/SG, Suisse

MOTS CLÉSImplantologie basale ;Implants àostéointégrationbasale (BOI) ;Réversibilité del’atrophiemandibulaire ;Implantologiefonctionnelle

Résumé Dans le cadre du rétablissement d’une fonction masticatrice normale aprèsl’insertion de restaurations prothétiques fixées sur des systèmes d’implants endo-osseuxancrés dans les maxillaires, les patients présentent des adaptations considérables desparamètres essentiels de la mastication, de même que des modifications des tensionsrégnant entre les régions osseuses concernées. Les implants à ostéointégration basale(BOI) permettent la transmission intra-osseuse des contraintes de la mastication par lesplaques de base (disques), sans qu’il y ait de transmission de la force masticatrice dans lapartie verticale de l’implant. Par conséquent, le niveau de la crête alvéolaire peut sedévelopper tout à fait librement, en fonction des contraintes de la mastication, de larépartition fonctionnelle des forces et de la tension dans l’os du maxillaire. Contraire-ment aux implants crestaux, les BOI ne subissent pas de résorption osseuse ou deformation de cratères s’installant progressivement dans le voisinage du corps implan-taire. Le niveau osseux peut ainsi « flotter » librement dans la région de la tige porte-filet,en fonction des exigences fonctionnelles. En effet, les BOI admettent de telles adapta-tions morphologiques en raison de leur principe fondamental de construction. Force esttoutefois de constater que du fait que la reconstruction prothétique représente le seulpoint fixe du système, il peut s’avérer nécessaire de procéder à des ajustementsocclusaux à intervalles réguliers et rapprochés sur les bridges afin d’éviter le risque d’unesurcharge de la prothèse due à la surélévation relative du disque de base par rapport aubord inférieur de la mandibule. L’importance du remodelage osseux vertical dans lemaxillaire inférieur est tributaire du volume vertical osseux existant avant la pose desimplants, de la différence entre les masses osseuses présentes des deux côtés de lamandibule et, au plan fonctionnel, de la présence d’un côté privilégié lors de lamastication.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Du point de vue du principe de construction, lamandibule appartient aux os longs [1] ; elle pré-sente la particularité d’une structure très densedans les zones des courbures maximales, du mentonet des intersections des trajectoires des deux cô-tés. De ce fait, ces régions sont exploitées depréférence par les implantologues en tant que posi-

tions sûres pour la pose d’implants. La forme dumaxillaire inférieur est déterminée, d’une part parles influences de la fonction musculaire (musclesmasticateurs et mimiques) et, d’autre part, par leszones d’os formé autour des dents durant la phasede croissance. Après l’extraction des dents, l’osalvéolaire subit une atrophie d’inactivité ; dès lors,la crête alvéolaire se résorbe progressivement, no-tamment dans la dimension verticale. L’insertionde prothèses non suffisamment étayées sur despiliers dentaires ou endo-osseux renforce cetteAdresse e-mail : [email protected] (S. Ihde).

Implantodontie 12 (2003) 23–33

www.elsevier.com/locate/implan

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/S1158-1336(03)00008-9

atrophie [2,3], un processus qui se répercute fina-lement sur la dimension verticale d’occlusion et parconséquent sur la hauteur de l’étage moyen de laface [4].La littérature fournit des sources très éparses

indiquant que les systèmes de prothèses ancréessur des BOI sont susceptibles non seulement d’in-terrompre la résorption osseuse due à la destruc-tion parodontale, mais également d’initier per seune néoformation osseuse [5]. Lors de contrôles desuivi de patients ayant bénéficié de réhabilitationsprothétiques sur des implants incorporés dans desrégions à volume osseux très réduit dans les partiesdistales de la mandibule, l’auteur du présent tra-vail a observé dans certains cas des néoformationsconsidérables d’os, en dessous et en dessus desdisques transmettant les forces des implants à os-téointégration basale (BOI) (Figs. 9 et 10). Afin declarifier la question de savoir si ces phénomènesétaient fortuits ou s’il s’agit au contraire d’uneréaction systématique de l’os mandibulaire,l’auteur a procédé à une revue et évaluation deshauteurs osseuses sur des clichés orthopantomogra-phiques pré- et postopératoires, de même qu’aprèsdes durées de fonctionnement en bouche jusqu’à28 mois sous charge masticatrice complète. Il estintéressant de noter que des expériences sur desanimaux avaient également mis en évidence uneaugmentation précoce de la dimension osseuse ver-ticale après la pose d’implants à mise en chargeimmédiate. Ces essais avaient démontré une crois-sance osseuse verticale dans le sens d’un remode-lage à partir du périoste. Le remodelage dépassaitle niveau osseux initial [6] clairement repérabledans les coupes histologiques. Des résultats théra-peutiques durables ne peuvent être obtenus qu’àcondition d’intégrer l’aspect de la fonction dans leconcept de traitement.

Matériel et méthodes

La présente étude rétrospective a évalué le niveauvertical de la crête alvéolaire à proximité d’im-plants BOI insérés dans les régions 36–37, respecti-vement 46–47. Ces implants avaient été posés etréhabilités par des bridges fixes dans notre cliniqueentre le 01/12/1999 et le 01/06/2001. Les régionsd’insertion pour l’implantation des BOI variaientlégèrement dans le plan sagittal, en fonction de lasituation clinique ; toutes se situaient cependantdans la région respective de la fin du trajet de laligne oblique externe de la mandibule, telle qu’elleétait définie sur les radiographies.Il n’a toutefois pas été possible d’inclure dans

cette analyse les implants pour lesquels les clichésOPG préopératoires n’avaient pas été réalisés surnotre installation de radiologie numérique (14 im-plants). En effet, pour les patients ayant fourni desclichés initiaux réalisés par d’autres cabinets oucliniques, nous avions renoncé à effectuer des ra-diographies de départ en technique numérique. Demême, cette étude n’inclut pas non plus les im-plants posés pour le seul remplacement de la pre-mière molaire inférieure dans une situation d’éden-tation intercalée (4 implants). Durant la périoded’observation, trois implants ont été remplacés [7].Dans les cas dans lesquels le disque transmettantles forces du premier implant était encore présentdans l’os lors de l’analyse rétrospective, même sil’implant avait été remplacé par un autre, ce pre-mier disque était utilisé en tant que point de réfé-rence pour la mesure. Pour l’un des implants, lanéoformation osseuse était tellement importante

Figure 1 Modifications de la hauteur totale de l’os dans la régiond’implantation (régions 36/37 ; 46/47).

Figure 2 Modifications de la hauteur totale de l’os dans la régiond’implantation en tenant compte de la hauteur osseuse initiale.Pour cette analyse, les hauteurs osseuses initiales ont été répar-ties en quatre groupes : 10–16 mm (ligne bleue ; n = 20),16,1–19 mm (ligne rouge ; n = 28), 19,1–23 mm (ligne bleue ;n = 36), et > 23 mm (ligne brune ; n = 36).

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qu’il a été nécessaire de réduire le volume de l’osnouvellement formé par une ostéotomie de réduc-tion. Cette région péri-implantaire n’a pas été priseen considération pour l’évaluation. Après ces ex-clusions, 120 implants BOI au total ont pu êtreutilisés pour la présente étude rétrospective.Cinquante-sept implants avaient été posés du

côté droit et 63 du côté gauche chez un nombretotal de 81 patients (29 hommes et 52 femmes).L’âge moyen au moment de l’implantation était de61,5 ans (19 à 80 ans).La période choisie pour cette analyse de suivi

correspondait aux premiers 18 mois après la miseen service de l’installation de radiographie numéri-que dans notre clinique ; en effet, seuls les clichésnumériques permettent des analyses comparativesdes images avec une précision et à une vitessesuffisantes. Entre la première et la dernière docu-mentation radiologique utilisée pour les mesures duprésent travail, tous les implants inclus dans l’éva-luation avaient été en fonction pour des duréesentre 325 jours (0,89 an) au minimum et 1050 joursau maximum (moyenne : 674 jours).Les clichés radiographiques ont été réalisés à

l’aide d’un appareil de radiologie panoramique Or-thoslice 1000 (Trophy GmbH, Kehl, Allemagne) ; lestraitements des images et les mesures ont étéeffectuées par le logiciel 4.1K fourni avec l’instal-lation. Les différentes étapes de traitement etd’analyse des images ont été effectuées sur unécran plat (Dell Inspiron 8200), du fait qu’il s’était

avéré que les résultats des mesures établies sur unécran conventionnel à tube cathodique variaientconsidérablement en raison des différences del’angle d’incidence de la vision. Toutes les mesuresont été réalisées par la même personne en déter-minant les ponts de référence par des clics desouris.Les points de mesure ont été les suivants

(Figs. 7 et 8) :• le point de mesure supérieur a été fixé auniveau de la zone la plus élevée repérable de lacrête alvéolaire dans la région du centre de latige porte-filet ;

• le point de mesure intermédiaire se situaitdans la région de transition entre la partiehorizontale et le filet, en d’autres termes, à lahauteur du disque de base ;

• dans les cas dans lesquels les BOI n’avaient pasété posés dans la zone du diamètre vertical leplus faible de la mandibule, ces zones étaientmesurées à part, quant à leur dimension verti-cale ;

• dans les cas dans lesquels le côté controlatéralpar rapport aux implants présentait des dentsnaturelles, le point de mesure supérieur a étéfixé au niveau de l’intersection de la racinemésiale de la deuxième molaire, respective-ment de la racine distale de la première mo-laire, par rapport au procès alvéolaire. Cettemesure servait à la détermination comparativede la hauteur de l’os dans la région correspon-dante du côté controlatéral. Pour ces points demesure également, la distance verticale parrapport au bord inférieur de la mandibule a étémesurée ;

• tous les BOI pris en considération pour lesmesures étaient de type mono-disk.Le volume osseux total au stade préopératoire

dans la région d’implantation était de 19,3 mm ducôté droit (minimum 9,9 mm, maximum 30,2 mm)et de 18 mm du côté gauche (minimum 8,9 mm,maximum 30,0 mm). Tous les clichés radiographi-ques ont été pris lors de contrôles de routine. Dèslors, pour aucun patient des clichés supplémentai-res n’ont été réalisés pour les besoins de la pré-sente étude.Afin d’être en mesure de déterminer la repro-

ductibilité des clichés radiologiques chez dix pa-tients, des tiges de référence verticale, de lon-gueur connue, ont été placées du côté vestibulairedes arcades dentaires, à plusieurs reprises durant laprocédure radiologique. Ces tiges permettaientainsi de déterminer les différences entre la lon-gueur réelle et la longueur mesurée sur le cliché,ainsi que la reproductibilité des résultats. La pro-babilité d’erreur établie par le t-test s’est avéréeêtre non significative pour 90 % des mesures.

Figure 3 Insertion d’un BOI dans la région de la 47 : lors del’implantation basale, les disques de base sont insérés dans deszones larges à la base de la mandibule ; le cas échéant, les tigesporte-filet sont positionnées latéralement par rapport à d’éven-tuelles zones effilés des crêtes alvéolaires résiduelles. De telsfaîtes osseux constituent des trajectoires de transmission desforces qu’il convient d’interrompre mésialement au lieu d’im-plantation (ligne pointillée bleue claire), afin d’améliorer leschances de guérison de l’ostéotomie effectuée lors de l’implan-tation.

25Implantation de BOI dans la mandibule

Résultats

Dans la région en dessus du disque de l’implant ducôté droit, une néoformation osseuse verticale de0,7 mm en moyenne (entre +2,8 et +0,1 mm ;Fig. 10 : zones A + C, Fig. 4) a été observée : dans larégion en dessous du disque (donc en direction durebord inférieur de la mandibule), l’augmentationa été de 0,9 mm en moyenne (entre +4,3 mm et+0,1 mm ; Fig. 10 : zone B).Dans la région en dessus du disque de l’implant

du côté gauche, une néoformation osseuse verti-cale de 0,7 mm en moyenne (entre +5,4 et +0,1mm ; Fig. 10 : zones A + C, Fig. 4) a été observée ;dans la région en dessous du disque (donc en direc-tion du rebord inférieur de la mandibule), l’aug-mentation a été de 0,7 mm en moyenne (entre +4,5et +0,1 mm ; Fig. 10 : zone B).Ainsi, dans tous les cas, une apposition osseuse

verticale avait eu lieu durant la période d’observa-tion dans les régions d’implantation. L’augmenta-tion de la hauteur osseuse a été de 1,9 mm enmoyenne (entre +6,2 et +0,2 mm) (Fig. 1).

La mise en relation de la modification du niveauosseux vertical dans la zone d’implantation parrapport au volume osseux présent initialement faitressortir certaines différences. L’apposition la plusimportante a été observée dans les cas d’un volumeinitial très restreint dans la région d’implantationet de la présence simultanée d’un volume osseuxtrès important du côté controlatéral dans les par-ties distales de la mandibule (Fig. 2).En revanche, deux patientes se distinguaient par

des résultats diamétralement opposées par rapport

Figure 4 BOI double servant d’ancrage à deux couronnes solida-risées. L’ancienne ligne d’os compact est bien reconnaissable ;néoformation d’os fibreux du côté lingual. Le tissu conjonctifdans la région du fût s’étend jusqu’à la couronne ; à noterl’absence de prolifération épithéliale en direction apicale. Lestissus mous autour du BOI ne semblent pas présenter de struc-ture par couches (largeur biologique), telle qu’elle a été décritepour les implants crestaux. La surface de cet implant a été lisséepar microbillage pour assurer une meilleure homogénéité.

Figure 5 Chez les patients ayant porté des prothèses amoviblesavant la réhabilitation par BOI (ligne rouge ; n = 36), le gain dehauteur osseuse est plus important que chez les patients quin’avaient pas porté auparavant de prothèses dans la régiond’implantation (ligne bleue ; n = 45).

Figure 6 Dans les cas d’une faible hauteur initiale de l’os dans larégion d’implantation (10–19 mm) et de la présence simultanéed’un volume osseux très important (> 22 mm) du côté controla-téral de la mandibule, l’apposition osseuse verticale est plusimportante (ligne bleue ; n = 7). Dans les situations caractériséespar des niveaux verticaux relativement équilibrés de la crêtealvéolaire du côté de l’implantation et du côté controlatéraldans les régions distales de la mandibule (> 20 mm des deuxcôtés), le gain de hauteur osseuse est moins grand (ligne rouge ;n = 62).

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à ce qui précède : à la fin de la période d’observa-tion, elles présentaient une apposition osseuse ver-ticale plus importante du côté de la mandibule quis’était caractérisé par un diamètre vertical déjàplus grand à l’état préopératoire.Avant la pose des implants, 36 patients étaient

porteurs de prothèses amovibles, dont une partieétaient à appui muqueux. Quarante-cinq patientsn’avaient pas eu de traitement prothétique dans larégion d’implantation où l’insertion des implantsétait réalisée extemporanément dans le cadre desextractions. Comme on pouvait s’y attendre, legroupe de patients non porteurs de prothèses pré-sentait initialement une hauteur totale d’os alvéo-laire plus importante dans la région d’implantation.En revanche, l’augmentation osseuse verticaleétait plus importante chez les patients porteurs deprothèses (Fig. 5).En tenant compte de la différence entre le côté

implanté et le côté controlatéral du maxillaire infé-rieur, le gain de hauteur osseuse a été plus impor-tant chez les patients ayant présenté un volumed’os significativement plus important dans la régioncontrolatérale à la région correspondante du côtéimplanté, par rapport aux patients qui s’étaientcaractérisés par des niveaux verticaux relative-ment équilibrés de la crête alvéolaire des deuxcôtés distaux de la mandibule (Fig. 6). On peut dèslors déduire qu’il y a une certaine équilibration desmasses osseuses entre les deux moitiés du maxil-laire inférieur.Chez 12 patients, les zones sous les éléments

intermédiaires des bridges étaient situées dans desrégions mandibulaires dont la hauteur osseuse étaitinférieure à celle des zones d’implantation elles-mêmes. Il est intéressant de noter que ces régionssous les éléments intermédiaires bénéficiaientd’une apposition osseuse nettement plus impor-tante que les régions à proximité des implants

elles-mêmes. Le gain de hauteur de la crête sous lesintermédiaires était de 6,1 mm en moyenne(Fig. 9).

Discussion

Les implants à ostéointégration basale sont utilisésavec succès pour la création de points d’ancrageendo-osseux servant de piliers pour des suprastruc-tures prothétiques fixes. Force est de constater queles BOI ont considérablement élargi l’éventail despossibilités thérapeutiques dans le domaine de laprothèse conjointe, du fait qu’il est possible d’insé-rer ce type d’implants même dans des crêtes alvéo-laires résiduelles d’un diamètre vertical réduit auminimum ; dans de telles situations, il est alorsnécessaire d’exploiter au minimum la largeur com-plète de l’os disponible.Les BOI peuvent être combinés avec des piliers

dentaires ou avec d’autres types d’implants. Il estcependant également possible de stabiliser réci-proquement plusieurs BOI par des bridges fixes.Dans la partie verticale (tige porte-filet), les BOI

ne présentent pas de structure destinée à l’aug-mentation de la surface. La force de masticationest transmise exclusivement par les disques de baseà ancrage bi-cortical, dont la surface est dans laplupart des cas traitée par sablage afin de créerune augmentation de surface (design hybride).Alors que pour les implants crestaux, une résorp-tion verticale continue durant la phase de mise encharge a été décrite [8], les implants à lame ontquant à eux tendance à s’enfoncer dans la mandi-bule, à moins qu’ils ne soient étayés par la corticaledu côté lingual. Pour l’instant, des données corres-pondantes pour les BOI font encore défaut.

Figure 7 Radiographie panoramique après réhabilitation de lamandibule par un bridge scellé sur des implants BOI. Aupara-vant, cette patiente avait porté une prothèse totale inférieurequi n’était ancrée que sur trois boutons-pression du côté droit.L’atrophie dans la partie postérieure de la mandibule était due àla compression par la prothèse amovible.

Figure 8 Le cliché panoramique montre la même patiente quedans la Fig. 7, environ 18 mois plus tard. Á noter l’équilibrationdes masses osseuses entre le côté droit et gauche survenueentre-temps, qui comprenait, du côté gauche, la néoformationosseuse de quelque 2 mm en direction verticale. Les contourssurélevés des alvéoles après les extractions, encore reconnais-sables dans la Fig. 7, se sont également aplanis. La distanceentre le sommet de la crête alvéolaire et les éléments intermé-diaires du bridge s’est considérablement réduite.


Deux mécanismes principaux peuvent être àl’origine d’une résorption osseuse dans la région dela tige porte-filet des BOI : soit une infection dé-truisant le tissu osseux pénétrant en direction dudisque basal, soit une modification morphologiquede la forme de la mandibule en raison d’une atro-phie. Dans notre groupe de patients au bénéfice decontrôles de suivi, nous n’avons observé aucuneinfection destructrice de l’os alvéolaire. Dans deuxcas seulement la prolifération de l’os en directionverticale était tellement importante que des par-ties non négligeables de la tige porte-filet, initiale-ment enfouie dans la crête, puis de la couronne,ont finalement été recouvertes par de l’os néofor-mée et par la muqueuse. De ce fait, ces régionsn’étaient plus accessibles au nettoyage, ce qui aentraîné des infections récidivantes qui ont finale-ment nécessité une nouvelle implantation. Dans lesdeux cas, la situation lors de la première implanta-tion présentait la particularité que le diamètre d’osalvéolaire à l’endroit optimal d’implantation (ré-gion 37, respectivement 47) était nettement insuf-fisant, puisque la couche osseuse en dessus du nerfalvéolaire était d’une épaisseur inférieure à 2 mm.Par conséquent, l’opérateur avait été obligé deposer les implants dans des régions plus distales,près de la branche montante. Après un délai d’envi-ron 15 mois, il avait alors été possible d’insérer lesimplants dans une zone plus mésiale, dans la régiondes deuxièmes molaires, du fait qu’un volume suf-fisant d’os s’était formé en direction verticale,autorisant dès lors un ancrage solide dans la régioncrestale par rapport au canal du nerf alvéolaire.Deux patients chez lesquels des implants symé-

triques avaient été posés du côté droit et gauche sesont distingués par une croissance osseuse verticaleà prédominance unilatérale, et de surcroît du côtéde la mandibule qui avait présenté un diamètrevertical plus important avant l’implantation. Parrapport aux autres patients suivis dans le groupe del’étude, ces deux situations se sont ainsi caractéri-sées par un mode d’apposition osseuse diamétrale-ment opposé.Les examens cliniques des schémas de mastica-

tion, en accord avec les réponses subjectives lorsdes interrogatoires de ces deux patients, ont dé-montré un mode de mastication exclusivementorienté d’un seul côté. Ces schémas unilatérauxétaient dus au fait que la fonction de l’ATM du côtéopposé était pratiquement bloquée. La néoforma-tion osseuse en direction verticale était nettementplus importante du côté non fonctionnel, tandis quela quantité était plus faible du côté de la mastica-tion.Ce phénomène particulier du mode d’apposition

avait déjà été décrit par Hylander [9] : selon son

hypothèse, il serait dû au fait que les contraintes ducôté non fonctionnel lors de la mastication provo-quent des forces de compression au niveau du re-bord inférieur de la mandibule, tandis que dans lapartie supérieure de la crête alvéolaire les forcesde traction prédominent. Ces résultats de Hylan-der, issus d’essais sur des mandibules de singes,avaient par la suite été précisés et confirmés parKorioth et al. [10] dans des expériences sur desmodèles humains et par des analyses FEM (FiniteElement Method, méthode à éléments finis).L’apposition osseuse en direction verticale n’est

bien entendu pas le seul mécanisme pour la com-pensation des forces masticatrices plus importan-tes ; en effet, la mandibule peut subir des néofor-mations en direction latérale ou médiane.Toutefois, dans le cadre du présent travail, il n’apas été possible de suivre plus en détail ces modi-fications dimensionnelles.De même, l’os peut s’adapter aux changements

fonctionnels par des modifications du degré deminéralisation. La recherche dans le domaine desimplants crestaux, fixée essentiellement sur l’ob-tention d’une « ostéointégration », ne tient pascompte du fait que dans une région osseuse soumiseà la flexion naturelle, il n’est pas possible qu’uncorps solide allongé, possédant des propriétés deflexion différentes, soit ostéointégré sur toute salongueur ou que le degré de minéralisation soithomogène le long de toute l’interface.Le corps humain manque de points de repère

fixes. Même les implants BOI ancrés dans l’os (os-téointégrés), lorsqu’ils sont soumis aux adaptationsde la morphologie osseuse dues à la fonction, sontsusceptibles de changer de position relative dansl’os par rapport aux limites radiologiquement défi-nies du maxillaire. Il paraît que les disques basauxdes BOI implantés dans les parties distales de lamandibule ont tendance à s’élever en directioncoronaire par rapport au rebord inférieur de lamandibule. Théoriquement, la force de mastications’oppose à cette surélévation relative, du faitqu’elle exerce sur le disque une pression en direc-tion apicale. Il semblerait toutefois que la forceconstante du remodelage le long de la trajectoireévoquée dépasse l’effet ponctuel des forces masti-catrices.Pour ces raisons, il faut se poser la question de

savoir s’il n’est pas préférable, chez les patientsprésentant une atrophie marquée et des pointsd’ancrage antérieurs préservés, de ne réaliser laréhabilitation prothétique qu’à un moment différédans le temps par rapport à des implantations dis-tales. Cette manière de faire permettrait ainsid’attendre la surélévation relative de l’implant etla néoformation d’os en direction verticale. Comme

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évoqué précédemment, le volume d’os apposé se-rait plus important lorsque les forces de mastica-tion ne s’opposent pas à la néoformation. De plus, ilse pourrait que de cette manière, la nécessité deprocéder à des réductions occlusales subséquentess’en trouverait nettement réduite. Cette hypo-thèse est cependant invalidée par le fait que lerétablissement de surfaces occlusales distales (aucentre des forces de mastication) est un élémentindispensable au rétablissement d’une situation« normale » de fonctionnement. Et il faut s’atten-dre encore une fois à des influences considérablesde remodelage osseux dans le cadre de la récupé-ration progressive d’une fonction masticatrice cor-recte.Lorsque la situation préopératoire se caractérise

par la présence d’une crête alvéolaire résiduelletrès haute mais étroite, il est possible de poser latige porte-filet dans une position latérale par rap-port au sommet de la crête. Les relations spatialesainsi créées sont à peu près similaires à celles quiexistent lorsque la croissance de la crête alvéolaireen direction coronaire ne débute qu’après l’im-plantation (Fig. 3). Dans ces cas, nous procédons àune ostéotomie verticale supplémentaire à l’aided’une fraise en tungstène. Cette ostéotomie n’estpas en rapport avec l’implant, puisqu’elle est ef-fectuée mésialement au lieu d’implantation, etelle est destinée à interrompre les trajectoires dela crête alvéolaire résiduelle entre le sommet de lacrête alvéolaire et le rebord inférieur de la mandi-bule. De ce fait, elle augmente le stress fonctionnelau niveau de l’ostéotomie d’implantation, ce qui, ànotre avis, contribue à accélérer la guérison de laplaie osseuse et augmente ainsi la chance d’uneintégration sans problèmes de l’implant. Lorsquecette ostéotomie supplémentaire n’est pas réali-

sée, le risque de troubles d’intégration des im-plants est plus important. La raison en serait l’ab-sence de stimulation fonctionnelle de l’os quiassure la fermeture de l’ostéotomie latérale d’im-plantation.La possibilité d’une apposition verticale d’os al-

véolaire due à la fonction a également été décritepour les implants transmandibulaires (TMI) [11]. Ilsemblerait que la condition préalable à cette appo-sition soit la présence de forces masticatrices plusimportantes agissant à l’intérieur de l’os suite aurétablissement de la fonction masticatrice, ainsique l’absence de lésions osseuses délétères (dues àune infection) dans les régions de la pénétrationdes implants à travers la muqueuse. Par consé-quent, les parties verticales des implants traver-sant la muqueuse ne doivent pas transmettre desforces masticatrices et elles doivent posséder unesurface à poli spéculaire. Sur le fond, les TMI utili-sent le même principe de transmission des forces,mais en comparaison, la manipulation des BOI estplus simple.L’observation selon laquelle les porteurs de pro-

thèses bénéficient d’un gain osseux plus importantque les patients présentant des édentations nontraitées, peut s’expliquer par différentes raisons :d’une part, la situation initiale de ces patients estmoins favorable, du fait que l’atrophie induite parla prothèse vient s’ajouter à l’atrophie d’inactivitéau niveau de l’os du maxillaire édenté. Il semble-rait toutefois que l’atrophie soit en partie réversi-ble. D’un autre côté, les forces de mastication onttendance à diminuer chez les patients porteurs deprothèses à appui muqueux, lesquels évitent ainsiles douleurs à la pression. Lorsque les porteurs deprothèses amovibles bénéficient d’une réhabilita-tion par la prothèse fixe, on peut dès lors s’atten-dre à une augmentation des forces masticatrices.En outre, l’absence d’appuis muqueux réduit lescontraintes de compression sous les selles prothéti-ques qui dans le cas contraire provoquent une is-chémie chronique sur les tissus muco-périostéssous-jacents de la crête [12]. L’irrigation sanguinepar l’artère centrale de la mandibule est nette-ment entravée en cas d’atrophie avancée de lamandibule [13].Atkinson et al. [14] ont montré que chez le porc,

le chien et l’être humain, les densités osseuses dela mandibule sont différentes selon les régions.Après une extraction dentaire, ces chercheurs ontobservé des modifications de la densité osseusedans des régions qui dépassaient le territoire del’alvéole proprement dite. Au début, la densité adiminué, un processus qui était associé à une poro-sité croissante. Les ostéons secondaires tunnelli-sants (BMU’s) provoquaient une transformation os-

Figure 9 Modifications de la hauteur totale de l’os dans lesrégions les plus minces (zones des éléments intermédiaires) desmandibules traitées (n = 12).


seuse dans ce sens, même dans les régions duvoisinage de l’alvéole. Après la guérison initiale,une résorption dans la région de l’alvéole résiduelleaprès l’extraction s’est installée. La pose d’im-plants crestaux dans la région de l’alvéole permet-tait de retarder la résorption et entraînait unedensification de l’os ; il en pouvait même résulterune densité osseuse dépassant celle observée ini-tialement. Toutefois, neuf mois après l’implanta-tion, des processus de résorption sont apparus éga-lement dans la région péri-implantaire, desprocessus qui se sont répercutés de manière défa-vorable sur le maintien de l’os alvéolaire. En fin decompte, les essais réalisés par Atkinson et al. n’ontpas mis en évidence de modifications du côté lin-gual de la mandibule après l’insertion d’implantscrestaux, un résultat qui corrobore en fait desobservations faites auparavant sur des implants nonmis en charge durant la phase de guérison dans desmandibules de chiens.Tant l’extraction dentaire que l’insertion d’im-

plants métalliques stimulent le remodelage de l’os.L’extraction dentaire entraîne une atrophie d’inac-tivité que l’implantation doit éviter autant quepossible.Après l’extraction de molaires dans le maxillaire

inférieur, l’axe de transmission des forces dans lamandibule peut se déplacer en direction linguale,alors que cet axe se situait auparavant du côtévestibulaire des dents. De même, au lieu de reposersur une base relativement large, la transmission desforces s’orientera davantage en direction coro-naire. Chez le patient denté, les molaires entraventen réalité l’orientation optimale de l’axe de trans-mission des forces dans le sens mésio-distal. Chezles patients atteints d’une parodontite profondedans la mandibule, les axes de transmission desforces se déplacent malgré la présence des dents,un mécanisme qui entraîne en fin de compte laperte ultérieure des dents.En revanche, la structure fondamentale de la

transmission des forces reste inchangée après l’ex-traction de prémolaires ou après l’insertion d’im-plants dans la région des prémolaires [15].Dans la littérature, on trouve de nombreuses

sources indiquant que le stress dû aux contraintesdans le maxillaire inférieur, par exemple cellesexercées par des insertions musculaires ou d’autresmécanismes fonctionnels, influence la croissanceosseuse. Ainsi, après l’ablation des muscles, lacroissance diminue [16], tandis que l’ablation uni-latérale entraîne une modification de la directionde la croissance [17]. L’éruption et la présence desdents influencent de manière intrinsèque le remo-delage et par conséquent la structure de l’os alvéo-laire [18].

Il est un fait que les fractures osseuses qui sereconsolident initialement dans une position cour-bée reprennent par la suite un axe droit au fil desans sous contrainte ; ce phénomène est connudepuis fort longtemps [19,20]. Á ce propos, Frost[21] a émis l’hypothèse que ce ne sont pas enpremier lieu la compression et la traction qui en-traînent les réactions osseuses, mais qu’elles résul-teraient plutôt de la force agissant sur l’os qui atendance à modifier l’incurvation de celui-ci. Danssa « théorie de la neutralisation de la flexion », cetauteur résume son hypothèse de la manière sui-vante : une concavité croissante provoque une ap-position osseuse, tandis qu’une convexité crois-sante entraîne une résorption du côté convexe.Cette théorie pourrait être l’une des raisons quiexpliquent l’observation qu’après le remplacementdes prothèses amovibles par des reconstructionsfixes la dimension verticale de l’os subit un accrois-sement extrêmement important, voire un véritablebond, dans les régions distales de la mandibule.En général, les mesures des niveaux osseux inté-

ressant les implants crestaux sont réalisées enfixant des chablons de mesure standardisés, soitdirectement sur l’implant lui-même, soit sur lasuprastructure prothétique. La documentation sefonde sur des clichés radiographiques pris à l’aidede films de petit format, en respectant des anglesd’incidence et des paramètres d’exposition identi-ques. Dans le cadre de la présente étude rétrospec-tive, il n’a pas été possible d’utiliser ce protocole,du fait que de tels clichés ne permettent pas dedéfinir le rebord inférieur de la mandibule quiservait de point de référence. Une méthode plusprécise que celle retenue pour nos évaluations, àenvisager éventuellement, aurait consisté à analy-ser des clichés d’imagerie numérique (CT) des man-dibules implantées. Or, cette méthode aurait né-cessité la réalisation de quatre clichés CT parpatient (préopératoire, postopératoire, plus deuxcontrôles à 6–9 mois respectivement), afin d’obte-nir les donnés nécessaires. En outre, il aurait falluque les coupes soient exactement superposables,une exigence qui aurait sans doute posé des problè-mes considérables. Il ne faut pas oublier que mêmedes dispositifs individuels de fixation du crâne nepermettraient pas de reproduire à plusieurs repri-ses la position exacte indispensable à la superposi-tion des clichés, compte tenu notamment des modi-fications morphologiques considérables (augmen-tation de la dimension verticale d’occlusion, crois-sance verticale) intervenant entre deux documen-tations différées. En outre, l’exposition aux rayonsionisants, de même que les frais impliqués ne sau-raient se justifier [22].La méthode choisie pour notre analyse est utili-

sée de routine pour des mesures dans le cadre du

30 S. Ihde

diagnostic pré-implantologique, en particulier dansles segments postérieurs des arcades dentaires,pour évaluer la distance par rapport au nerf alvéo-laire inférieur. Force est toutefois de constater queles billes métalliques servant de repères n’enregis-trent pas les distorsions de l’image. Bien que lesrésultats des mesures de la présente étude aientété enregistrés et représentés dans les graphiquespar l’unité « millimètres », il faut tout de mêmetenir compte du fait que la projection radiologiqueest grevée d’un facteur d’agrandissement cons-tant. De ce fait, les résultats présentent forcémentdes différences par rapport à la hauteur réelle.Cette erreur intrinsèque a toutefois été admise,puisque la vérification de la reproductibilité l’areconnue comme étant systématique.Les résultats de cette étude rétrospective met-

tent en exergue l’extrême importance que revê-tent les soins de suivi pour les patients traités pardes réhabilitations prothétiques ancrés sur des im-plants de type BOI. En effet, la surélévation rela-tive du disque de base de ces implants est suscep-tible d’entraîner — notamment dans les deuxpremières années suivant l’intervention chirurgi-cale ou après toute modification, voire nouvelleconstruction prothétique — des contacts prématu-rés ou des interférences occlusales non négligea-bles. L’importance des mesures d’ajustements ré-ducteurs par meulages dépasse de loin celle qu’ilest habituellement nécessaire de porter aux re-constructions sur des piliers dentaires ou sur desimplants crestaux. Elle risque par conséquent dedépasser les compétences du praticien non habituéau système BOI. Dans certaines situations, il se peutmême qu’il soit inévitable de meuler jusqu’auxarmatures métalliques. Lorsqu’au début du traite-ment le patient présente des anomalies des rela-tions intermaxillaires ou de l’occlusion et qu’encours de traitement on assiste à la disparition pro-gressive des blocages fonctionnels, il est en généralindispensable de procéder à plusieurs reconstruc-tions des surfaces occlusales. Nous réalisons cesadaptations par la technique adhésive en compo-site qui adhère bien sur les surfaces en céramique.D’autres études seront nécessaires pour évaluer

les modifications et adaptations morphologiquesque subit l’os du maxillaire supérieur en tant queconséquence de l’augmentation des stimulationsfonctionnelles. L’expérience clinique montre tou-tefois que des meulages pour la réduction des par-ties basales d’éléments intermédiaires sont régu-lièrement nécessaires dans le maxillaire supérieurégalement. Les éléments intermédiaires agissentcomme des leviers entre la muqueuse et l’os alvéo-laires, ce qui risque de provoquer la perte desimplants.

Lorsque les modifications des surfaces occlusalesaprès des implantations dans le maxillaire inférieurne sont pas effectuées à intervalles rapprochés, deslésions surviennent dans la mandibule des patientsprésentant une denture naturelle stable dans lemaxillaire supérieur. En outre, lorsque le maxillairesupérieur présente une réhabilitation prothétiquesur des implants BOI et simultanément un volumeosseux réduit et une qualité osseuse défavorable,les lésions risquent de se manifester plutôt dans lemaxillaire supérieur, essentiellement sous formed’ostéolyses par surcharge ou de fractures implan-taires.Après un assainissement par des BOI, les patients

ayant souffert d’une parodontite sévère et parconséquent de mobilités de la denture naturelle,montrent une tendance vers un accroissement pro-gressif des forces masticatrices, de même que desmodifications des rapports occlusaux et un proces-sus important de remodelage osseux dans la mandi-bule. Pour ces raisons, ces patients doivent bénéfi-cier de soins de suivi particulièrement rapprochésdans le temps et ont besoin de davantage d’ajuste-ments occlusaux par des meulages.

Conclusions

La morphologie osseuse de la mandibule est suscep-tible de se modifier suite à l’insertion d’implantsBOI. Ces adaptations se caractérisent par l’apposi-tion d’os en direction verticale, tant en dessousqu’en dessus du disque transmettant les forces.L’os formé dans la région supérieure au disque

s’appose du côté lingual, suivant ainsi les trajectoi-res principales de la mandibule édentée. Par consé-quent, la néoformation osseuse se manifeste ducôté lingual de la tige porte-filet des implants.L’os formé régulièrement dans la région infé-

rieure au disque risque d’entraîner une suréléva-tion relative de l’implant et de la reconstructionprothétique par rapport au plan d’occlusion. Ils’ensuit la nécessité de procéder à des contrôles et,le cas échéant, à des ajustements par meulages del’occlusion à intervalles rapprochés, en particulierdurant les deux premières années suivant l’implan-tation. Á titre de mécanismes d’opposant à la suré-lévation de la reconstruction prothétique, il seraitpossible d’évoquer la décompression de l’articula-tion temporomandibulaire (par exemple lors de lacessation du port d’une prothèse amovible) ou uneaugmentation relative de la longueur de la branchemontante de la mandibule.Étant donné qu’il faut s’attendre à une apposi-

tion verticale d’os même dans les régions situéesentre les implants, il faut réserver un espace adé-


quat sous les éléments intermédiaires. Néanmoins,si au cours du fonctionnement du bridge descontacts devaient se créer entre les éléments inter-médiaires et la muqueuse sous-jacente, il est indis-pensable de réduire en conséquence l’intrados desintermédiaires et de surveiller l’évolution, du faitqu’il n’existe pas de point final défini de la crois-sance verticale de l’os du maxillaire.Entre les observations sur l’être humain et les

expériences sur des animaux il y a une bonneconcordance : dans les deux cas, on assiste à unenéoformation osseuse. Les expériences sur des ani-maux ont en outre permis de démontrer une appo-sition osseuse du côté lingual, un phénomène quel’on pourrait interpréter comme une conséquencede la déformation plastique de l’os mandibulairesuite à l’ostéotomie, et qui entraînerait un remo-delage dans le sens de la théorie connue concer-nant la rectification des courbures et l’équilibra-tion des masses osseuses.Du fait qu’il faut s’attendre à des adaptations de

la fonction masticatrice après toute modificationde la reconstruction prothétique, il en résulte éga-lement des adaptations de la morphologie osseuse.Celles-ci peuvent à leur tour entraîner des consé-quences pour la position des implants et lescontraintes au niveau des BOI. Les systèmes deprothèses implanto-portées sur des BOI se stabili-sent en l’espace de un à trois ans ; ce faisant,l’importance et le genre des adaptations dépen-dent en particulier de la différence entre la fonc-tion pré- et postopératoire et de l’abandon du portde prothèses amovibles. Étant donné que lescontraintes équilibrées et uniformes au niveau de lareconstruction prothétique — dans le sens d’unefonction masticatrice stable et symétrique — ontégalement des répercussions sur la néoformationd’os alvéolaire, on peut supposer que des modifica-tions au niveau des prothèses ancrées sur des im-plants ostéointégrés exerceront également des in-

fluences considérables sur la morphologie osseuse.Pour cette raison, il est indispensable, en cas deconfection de nouvelles prothèses ancrées sur desimplants existants, de procéder à des contrôlesméticuleux des patients à intervalles rapprochés aucours des deux premières années après une telleréhabilitation.Lors de l’insertion d’implants BOI, il convient par

principe de choisir les tiges porte-filets les pluslongues possibles en fonction des dimensions inter-occlusales. De cette manière, il est possible d’évi-ter le risque d’enfouissement de la région margi-nale de la prothèse implanto-portée, même dansdes situations d’apposition verticale importanted’os alvéolaire.Dans les cas de volumes osseux très réduits dans

la région des deuxièmes molaires, il est possible deposer dans un premier temps des implants dans lapartie inférieure de la branche montante de lamandibule, afin de stimuler l’apposition osseusefonctionnelle par la reconstruction prothétique fixeancrée sur ceux-ci. L’implant distal peut ultérieu-rement être remplacé par un BOI posé plus mésia-lement ; ce faisant, il n’est pas nécessaire d’enle-ver le disque du premier implant.Après l’insertion de BOI, il est possible de réali-

ser des réhabilitations par prothèse fixe même dansdes cas d’atrophies extrêmes des maxillaires. Forceest toutefois de constater que les mesures prothé-tiques nécessaires ont des répercussions considéra-bles sur les paramètres biomécaniques du systèmestomato-gnathique qui entraînent des remanie-ments morphologiques importants de l’os desmaxillaires. Un suivi rapproché et attentif de lasituation prothétique est donc impératif.Les systèmes de prothèses implanto-portées sur

des BOI se distinguent des systèmes d’implantscrestaux quant au genre et à l’importance de laprise en charge lors du suivi [23]. La bonne obser-vance est une condition indispensable à l’obtentiond’un résultat thérapeutique stable.

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Figure 10 Modification de la morphologie des maxillaires infé-rieurs traités par des BOI ; coupes dans la région de l’implantdistal. Á gauche : situation initiale de la mandibule atrophiée ;au milieu : environ 12 mois après insertion du BOI ; à droite :24 mois après insertion du BOI. Les lignes en pointillé représen-tent les contours de l’état précédent.a Dans tous les graphiques, les lignes en pointillé indiquent unintervalle de confiance de 85 %.

32 S. Ihde

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ANALYSE DE LA LITTÉRATURE

Choix raisonné de la chronologie thérapeutique enimplantologie

H. Martinez a,*, M. Davarpanah b

a Service d’odontologie de l’Hôtel-Dieu, unité d’implantologie, université de Paris-VII–Denis-Diderot,Franceb Département de parodontologie, institut de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hôpitalPitié-Salpêtrière, Paris-VI, France

La stabilité dans le temps des prothèses sur im-plants ostéo-intégrés est largement documentée.La majorité des études multicentriques publiéesdans les années 1980 et début des années 1990 ontévalué les implants du système Branemark avec unprotocole conventionnel [1]. Un protocole en untemps chirurgical est également développé par uneéquipe suisse présentant également des bons résul-tats [2,3]. Différents groupes de travail scientifiqueet clinique proposent des nouveaux protocoles dansles années 1990. Leur but est de réduire le tempsthérapeutique global en implantologie orale touten préservant un taux de succès important. Il estimportant de comprendre cette évolution chrono-logique du traitement implantaire et les diversesindications [4]. L’efficacité thérapeutique dépenddu choix approprié du protocole selon les caracté-ristiques d’une situation clinique donnée. Dans leprésent article, les différents protocoles sont pré-sentés et les critères de choix sont analysés.

Protocoles développés dans les années1960 et 1970

Le protocole en deux temps chirurgicaux développépar Branemark et al., imposait un temps global detraitement d’environ huit à dix mois pour une majo-rité des cas (Schéma 1). Le premier temps chirurgi-cal consiste à mettre en place l’implant enfoui dansl’os et de le recouvrir complètement par la mu-

queuse. Le temps de cicatrisation suggéré pourcette première phase est de trois à quatre mois à lamandibule et de six mois au maxillaire [5]. Ledeuxième temps chirurgical, consiste à dégager lecol de l’implant, tester l’ostéo-intégration et met-tre en place une vis de cicatrisation transmuqueuseaprès la dépose de la vis de couverture [6]. Unepériode de cicatrisation de trois à quatre semainesétait conseillée avant de débuter la phase prothé-tique. En présence d’un aménagement importantdes tissus mous, la période de cicatrisation peutêtre de huit à dix semaines (Figs. 1 à 9).Un protocole en un seul temps opératoire est

développé par Schröeder dans les années 1970. Lesprincipes de ce concept étaient : l’utilisation desimplants en titane avec un état de surface rugueuxobtenu par projection d’un plasma de titane (TPS)et un protocole chirurgical en un seul temps chirur-gical avec des « implants non enfouis » [7]. Plu-sieurs études ont rapporté des taux de succès trèssatisfaisants avec des implants non enfouis [2,3].Les avantages de ce protocole sont : la réalisationd’une seule intervention ; la cicatrisation mu-queuse s’effectue pendant la période d’ostéo-

* Auteur correspondant. 36, rue de Lubeck, 75116 Paris,France.Adresse e-mail : [email protected] (H. Martinez).

Schéma 1 Protocole en deux temps chirurgicaux : O- siteédenté, I- Premier temps chirurgical : mise en place des im-plants, II- Deuxième temps chirurgical : mise en place des vis decicatrisation muqueuse, III- Réalisation prothétique.




intégration et la diminution du temps global dutraitement implantaire. Cependant, cette proposi-tion peut présenter une prévisualisation incertainedu résultat esthétique. En effet, après la cicatrisa-tion des tissus mous, le col implantaire peut êtrevisible en présence d’une récession importante.

Propositions thérapeutiques des années1990

Ericsson et al. essaient en 1994 de regrouper lesavantages des protocoles développés par les écolessuédoise (deux temps chirurgicaux) et suisse (unseul temps chirurgical) (Schéma 2) [8]. Ils préconi-sent la mise en place d’implants enfouis en untemps chirurgical avec la mise en place immédiated’une vis de cicatrisation. Plusieurs études rappor-tent de très bons résultats avec cette propositionchirurgicale modifiée [8,9]. Cette proposition per-met l’élimination du deuxième temps chirurgicalpour les implants enfouis. La cicatrisation des tissusdurs et mous se réalise pendant la même période.Par ailleurs, les éventuelles complications d’ordreesthétique peuvent être mieux gérées.

Des concepts récents fondés sur des étudesscientifiques proposent de diminuer le temps globaldu traitement implantaire et d’améliorer le confortpostopératoire du patient. Lazzara et al., propo-sent en 1998, un nouveau protocole en associantl’utilisation des implants enfouis en un seul tempschirurgical et un état de surface modifié par undouble mordançage acide [10]. Ces auteurs réali-sent une mise en charge précoce à deux mois avecun taux de succès de 98,5 % à un an [10] (Schéma 3).Testori et al., (2002) confirment le très bon pronos-tic de la mise en charge à deux mois dans lessecteurs postérieurs [11]. À trois ans, ces auteursobtiennent un taux de succès de 97,5 % à la mandi-bule et de 98,4 % au maxillaire sur 405 implantsplacés dans les secteurs molaires et prémolaireschez 175 patients (Figs. 10 à 17).Schnitman propose en 1990, un protocole de

mise en charge immédiate [12]. Cet auteur préco-nise la mise en place immédiate de la prothèse surtrois implants des cinq à huit posés chez des pa-tients édentés totaux à la mandibule. Ces troisimplants étant répartis stratégiquement sur l’ar-cade et reliés par une prothèse provisoire fixée. Parla suite, d’autres équipes ont réalisé des modifica-tions de cette première proposition pour optimiserle protocole et améliorer les résultats. Ces princi-pes sont le résultat des études cliniques réaliséeschez des patients édentés totaux au cours de ladernière décennie [12–15]. Smukler-Moncler et al.(2000), analysent l’application clinique de diffé-rents protocoles de mise en charge rapide et immé-diate [16]. Pour ces auteurs, la charge immédiatedes implants n’est pas responsable d’une mauvaisecicatrisation tissulaire. La présence des micromou-vements dépassant un seuil critique de tolérance(entre 50 et 150 microns), serait à l’origine del’échec implantaire (encapsulation fibreuse). Ac-tuellement les protocoles développés avec ceconcept de mise en charge immédiate peuvent êtreregroupés en deux catégories : la mise en chargeimmédiate chez l’édenté total et la prothèse im-médiate en sous-occlusion chez l’édenté unitaireou partiel (Schéma 4).Chez l’édenté total, les implants doivent être

stratégiquement repartis sur l’arcade. Les différen-tes phases prothétiques (empreintes, laboratoire,essayages et mise en place), sont réalisés dans lajournée de travail. Chez l’édenté total, le tempsglobal de travail peut varier de huit à 12 heures.Dans certains protocoles, la prothèse provisoire estmise en place deux à cinq jours après la mise enplace des implants (Figs. 18 à 26).Chez l’édenté unitaire ou partiel, le temps global

de travail est variable de deux à cinq heures pour lamise en place des implants, l’adaptation du pilier

Figure 1 Tracé d’incision crestal sur un édentement partielintermédiaire au maxillaire lors du premier temps chirurgical.

Figure 2 Vue clinique après la mise en place de trois implants(3I). Noter la mise en place des vis de couverture.

12 H. Martinez, M. Davarpanah

et le façonnage et scellement provisoire de la pro-thèse transitoire en sous-occlusion. Des études cli-niques appliquant ce protocole présentent des ré-sultats très intéressants [17–20].

En 1999, Branemark et al., présentent un proto-cole permettant la réalisation du traitement (chi-rurgie et prothèse) le même jour chez l’édentécomplet à la mandibule [21]. Les auteurs présen-tent un taux de succès de 98 % à un an (contrôleclinique et radiographique) chez 42 patients. Ceprotocole impose l’utilisation des composants chi-rurgicaux et prothétiques préfabriqués. Le sommetde la crête résiduelle est aplati pour élargir l’es-pace vestibule–lingual. Un guide standardisé estplacé sur la crête osseuse permettant la prépara-tion précise et la mise en place de trois implants

Figure. 3 Contrôle radiographique pendant la période de cicatrisation osseuse.

Figure 4 Vue occlusale lors du deuxième temps chirurgical.Tracé d’incision déporté en palatin pour décaler le tissu kérati-nisé vers le vestibule.

Figure. 5 Mise en place des vis de cicatrisation et adaptation dela muqueuse kératinise autour des vis.

13Choix raisonné de la chronologie thérapeutique en implantologie

larges de 5 mm dans la région symphysaire. Unebarre inférieure en titane, fixée par de vis en titanepermet de connecter les trois implants. Unedeuxième barre (supérieure), est transvissée provi-soirement à la première pour prendre un indexd’occlusion. La prothèse définitive en résine acryli-que est réalisée au laboratoire. Ensuite, la prothèse

est mise en bouche à l’aide de quatre vis avec unserrage contrôlé. Une alimentation liquide ou semi-liquide est recommandée aux patients pendant lapremière semaine.

À l’heure actuelle, il existe cinq protocoles im-plantaires selon le temps global du traitement (Ta-bleau 1).

Figure 6 Radiographie rétro-alvéolaire de contrôle.

Figure 7 Vue occlusale après trois mois de cicatrisation destissus mous.

Figure 8 Réalisation prothétique finale (Dr P. Raygot).


Critères de choix de la chronologiethérapeutique

Pour réaliser le choix chronologique du traitementimplantaire différents paramètres doivent êtreanalysés.

Aspect psychologique

Les réactions psychologiques chez le patientédenté ont commencé à être analysées dans lesannées 1960. L’acceptation d’une prothèse amovi-ble passe par la difficile phase psychologique d’as-sumer l’édentement. Les pertes dentaires sont trèssouvent synonyme de vieillissement avec des

conséquences psychologiques difficiles pour cer-tains individus. Les implants dentaires offrent àpartir des années 1980 une solution psychologiqueidéale pour le traitement des différents typesd’édentements. Cette thérapeutique propose unmoyen d’ancrage fixe pour la réalisation de prothè-

Figure 9 Radiographie de contrôle à trois ans.

Schéma 2 Protocole en un temps chirurgical : O- site édenté, I-Mise en place des implants (surface lisse) et des vis de cicatrisa-tion (temps de cicatrisation conventionnel), II- Réalisation pro-

thétique.

Schéma 3 Protocole rapide : O- site édenté, I- Mise en place desimplants (surface rugueuse) et des vis de cicatrisation (temps decicatrisation tissulaire d’environ 2 mois), II- Réalisation prothé-tique.

Figure 10 Mise en place d’un implant 3I après extraction d’unedent 85 mobiles.

Figure 11 Protocole en un temps chirurgical. Une vis de cicatri-sation avec un évasement à 7,5 mm est mise en place.

Figure 12 Vue occlusale après la mise en place de la vis decicatrisation.


ses définitives. Les temps de cicatrisation osseuse,de quatre à six mois, puis d’un à deux mois decicatrisation muqueuse sont favorablement accep-tés par le patient. Ce protocole conventionnel im-pose une période transitoire avec le port d’une

prothèse amovible à partir de la quatrième semainepostimplantaire. Le port de cet appareil amovibleest psychologiquement difficile pour certains pa-tients. Le bilan psychologique est favorable après laréalisation prothétique finale. Selon Blomerg(1985), plus de 80 % des patients éprouvent unenette amélioration psychologique grâce à la pro-thèse implantaire [22].Actuellement les nouveaux protocoles de mise

en charge immédiate permettent de mieux gérer

Figure 13 Un point de suture permet d’optimiser l’adaptationdes tissus mous autour de la vis de cicatrisation.

Figure 14 Contrôle radiographique après le seul stade chirurgi-cal.

Figure 15 Contrôle clinique après 11 semaines de cicatrisationtissulaire.

Figure 16 Vue latérale de la couronne définitive. La morpholo-gie est adaptée au site édenté (Dr. H. Galesi ; Laboratoire D.Lhuintre).

Figure 17 Contrôle radiographique à six mois.

Schéma 4 Protocole immédiat : O- site édenté, I- Mise en placedes implants (surface rugueuse) et de la couronne prothétiqueprovisoire en sous-occlusion.


l’aspect psychologique face à une situation d’éden-tement. La réalisation de prothèses provisoiresfixées sur une partie ou sur l’intégralité des im-plants mis en place évite le handicap du port d’uneprothèse adjointe pendant la période de cicatrisa-tion tissulaire.

Esthétique

Dans les secteurs antérieurs, le maintien de l’es-thétique est un problème difficile à gérer pour despatients qui ont une vie professionnelle et socialetrès active. Pour ces patients, le port d’un appareilamovible est fréquemment très mal accepté. Unephase transitoire avec une prothèse amovible estparfois mieux acceptée lorsque celle-là correspondà une période d’inactivité transitoire (vacances).

Cependant, l’utilisation d’un protocole en deuxtemps chirurgicaux impose une période importantede cicatrisation osseuse de quatre à six mois puisencore de quatre à huit semaines de cicatrisationmuqueuse. L’utilisation de protocoles diminuant ouéliminant la période du port d’une prothèse transi-toire amovible est de plus en plus demandée. Unbridge collé peut être parfois utile en présenced’un édentement de petit étendu avec les inconvé-nients de gestion lors des contrôles cliniques etd’essayage prothétique.

Figure 18 Patiente présentant une parodontite terminale. No-ter la perte de la dimension verticale.

Figure 19 Image radiographique mettant en évidence la perteosseuse.

Figure 20 Vue occlusale après extraction des dents maxillaireset mise en place d’un guide chirurgical.

Figure 21 Mise en place en un temps chirurgical de huit implants(3I avec ancrage primaire, > 30 Ncm). Un implant placé auniveau de la 25 est enfoui car l’ancrage primaire est insuffisant.

Figure 22 Réalisation immédiate d’une prothèse transitoire enrésine avec une armature métallique.

Figure 23 Mise en place des piliers, cinq jours après la chirurgie.


La préservation de l’anatomie crestale est unfacteur important. En effet, il a été largementdémontré que la perte dentaire entraîne une pertede substance alvéolaire à court terme [23]. Il estimportant de signaler que ces modifications struc-turales surviennent aussi bien au niveau des tissusmous que des tissus durs [24].Les extractions dentaires dans le secteur anté-

rieur avec préservation des corticales osseuses peu-vent être de nos jours gérées avec la mise en placeimmédiate d’implants dentaires. La mise en placeimmédiate d’un implant avec une anatomie adap-tée permet de combler l’espace vide de l’alvéole.La résorption osseuse des corticales est ainsi limi-tée [25].La gestion des tissus mous après une extraction

est également capitale pour préserver le contextenaturel. Un protocole de mise en place immédiated’une prothèse provisoire permet de maintenirl’aspect naturel de l’environnement muqueux.L’application du concept du profil d’émergence(positionnement de l’implant, du pilier et de lacouronne) est impérativement guidée par l’anato-mie dentaire, le contexte osseux et la morphologiegingivale [26].Ce concept thérapeutique conservateur est très

intéressant dans les secteurs antérieurs à conditiond’avoir un contexte favorable : présence de mu-queuse kératinisée, morphologie harmonieuse destissus mous, absence de récession gingivale, bonalignement de la dent à extraire sur l’arcade.L’absence d’un ou de plusieurs facteurs précé-

dents doit évoquer un risque esthétique. Le facteurentraînant une esthétique inadéquate doit êtreévalué et géré pendant une des phases du traite-ment, selon la chronologie choisie, afin d’éviter unrésultat esthétique disgracieux.

Stabilité primaire de l’implant

La qualité osseuse est un facteur capital pour lechoix de la chronologie thérapeutique. En effet, un

Tableau 1

Protocole Temps thérapeutique globalDeux temps chirurgicaux Mandibule 6 mois*

Maxillaire 8 mois*Un temps chirurgical Mandibule 5 mois*

Maxillaire 7 mois*Mise en charge précoce ou rapide Mandibule 3 mois (si bon ancrage primaire)*

Maxillaire 3 mois (si bon ancrage primaire)*Mise en charge immédiate transitoire Prothèse provisoire : édentement total 2 à 5 jours

Édentement partiel 2 à 4 heuresProthèse définitive : variable selon la période transitoire

Mise en charge immédiate définitive Mandibule 1 jour

* Temps moyen de la réalisation de la prothèse définitive d’un mois

Figure 24 Vue vestibulaire de la prothèse transitoire mise enplace. Noter le respect du diastème (Réalisation prothétique DrM. Rorh).

Figure 25 Sourire de la patiente.

Figure 26 Contrôle radiographique après la mise en place dubridge transitoire.


meilleur ancrage primaire est obtenu en présenced’un os dense. Cet ancrage optimisé résiste mieuxaux micromouvements nocifs pendant les premiè-res semaines de cicatrisation, quel que soit le pro-tocole utilisé.Des études histomorphométriques ont montré

qu’une densité osseuse plus importante est consta-tée à la mandibule surtout au niveau de la régionsymphysaire. En revanche, un os de faible densitéest souvent présent au maxillaire postérieur. Fri-berg et al. (1995), montrent un couple de serrageplus important lors de la mise en place des implantsmandibulaires [27]. Pour ces auteurs, cet ancrageprimaire est obtenu grâce à la présence d’un os pluscorticalisé à la mandibule. Cet ancrage primaire estcapital pour l’obtention d’un ancrage secondaire.Cette stabilité secondaire est la résultante de lacicatrisation osseuse (apposition et résorption) surla surface implantaire.En 1996, Meredith propose l’analyse de la fré-

quence de résonance qui est une nouvelle méthodepour mesurer la stabilité implantaire [28]. Cetteméthode non invasive confirme une meilleure sta-bilité primaire et secondaire des implants posés à lamandibule [29]. Il est intéressant de voir les résul-tats obtenus en présence de densités osseuses dif-férentes. Dans un os de faible densité, la stabilitéimplantaire augmente avec le temps [30]. Lacourbe d’augmentation d’ancrage est importantedans un os peu dense. En revanche, en présenced’un os très dense la stabilité secondaire peut êtrelégèrement inférieure ou similaire à la stabilitéprimaire [31].Un bon ancrage primaire (> 35 Ncm) est indispen-

sable pour l’application d’une mise en charge im-médiate. Cet ancrage est plus facilement obtenu àla mandibule. Un ancrage primaire intermédiaire(de 25 à 35 Ncm) peut indiquer la mise en chargerapide à huit semaines. Un faible ancrage primaire(< 25 Ncm), impose une période de cicatrisationplus longue. Ce manque de stabilité implantaire estfréquent au maxillaire postérieur.Pour optimiser la stabilité primaire des implants

en présence d’une faible densité osseuse, il estrecommandé d’utiliser des implants longs à surfacerugueuse associés à une technique chirurgicale pré-cise. Les implants présentant une anatomie pro-gressive (conique ou à col évasé) avec un position-nement supracrestal favorisent l’ancrage primairedes implants [32].

Volume osseux résiduel

La résorption osseuse verticale après une pertedentaire est d’environ 1,2 mm pendant la premièreannée et continue en moyenne de 0,4 mm par

année [1]. Selon l’arcade, les patients édentésportant des prothèses amovibles présentent enmoyenne une perte osseuse verticale quatre foisplus importante au maxillaire qu’à la mandibule[33]. Le modèle de la perte osseuse dans le sensvertical et horizontal ainsi que la chronologie de larésorption sont différents au maxillaire et à lamandibule [34].Une hauteur osseuse réduite impose l’utilisation

des implants courts (< 10 mm). La surface d’an-crage d’un implant usiné court et de diamètrestandard n’est pas très importante. Des étudeslongitudinales ont montré un taux d’échec plusimportant avec des implants courts avec une sur-face lisse en utilisant un protocole conventionnel[35,36].La mise en charge rapide, peut être envisagée

avec des implants courts avec un état de surfacerugueux. Les résultats à court terme sont très en-courageants [10,11,37,38]. La surface d’ancrageimplantaire est augmentée grâce à la microstruc-tructure rugueuse de l’implant. Davies (1998) mon-tre que la surface à double mordançage acide(HCl/H2SO4), assure un meilleur ancrage à la fi-brine du caillot [39]. Cette stabilité du caillot,résiste mieux aux micromouvements nocifs. Laz-zara et al. (1999), dans une étude histomorphomé-trique réalisée chez l’homme confirment les précé-dentes recherches [40]. Un contact moyenos/implant de 72,9 et 33,9 % est obtenu respective-ment avec la surface rugueuse et la surface lisseaprès six mois de cicatrisation. Plus récemment,Trisi et al. (2001), confirment ces résultats chezl’homme après deux mois de cicatrisation dans unos de faible densité [41]. Une moyenne de contactos–implant de 18,9 % est obtenue avec la surfacelisse et de 47,8 % avec la surface osséotite.Tarnow et al., proposent en 1997 la réalisation

d’une mise en charge immédiate chez l’édentétotal en utilisant un nombre important d’implantslongs [15]. Grunder (2001), obtient sept échecs sur91 implants placés pour la mise en charge immé-diate chez des édentés totaux [42]. Sur les septéchecs, cinq ont été des implants d’une longueurde 8,5 ou 10 mm. Les implants longs permettent eneffet : une surface globale d’ancrage osseux plusimportante, une stabilité primaire optimisée, unpourcentage de contact os–implant plus important,un rapport favorable prothèse clinique/implant.Une limitation des micromouvements.En présence d’une crête alvéolaire large, l’utili-

sation d’implants de large diamètre limite lescontraintes biomécaniques sur les implants [43]. Undessin implantaire évasé avec un col plus largeoptimise l’ancrage crestal cortical. D’un point devue prothétique, un col large assure une surfaced’assise du pilier plus importante.


Techniques chirurgicales associées

Des techniques chirurgicales de reconstruction os-seuse doivent être envisagées en présence d’unerésorption importante. Dans les secteurs anté-rieurs, une perte osseuse horizontale se traduit parune concavité vestibulaire. Selon le degré de larésorption, une reconstruction tissulaire avant oulors de la mise en place de l’implant est réalisée.Dans certaines situations cliniques, l’association demembranes (Régénération osseuse guidé) imposel’application d’un protocole conventionnel. En ef-fet, cette technique impose une période de cicatri-sation importante avec l’enfouissement total de lamembrane [44]. Une exposition prématurée de lamembrane entraîne souvent l’échec de la recons-truction tissulaire. Toute technique de reconstruc-tion osseuse associée à la mise en place des im-plants contre-indique la mise en charge immédiatedes implants.Dans le secteur maxillaire postérieur, une hau-

teur osseuse sous-sinusienne insuffisante est fré-quente. L’association d’une résorption crestaleverticale à une pneumatisation du sinus entraînesouvent une hauteur osseuse disponible inférieure à10 mm. La mise en place d’un implant avec unetechnique de comblement partiel de sinus imposeun délai de cicatrisation d’au moins six mois.

Type d’édentement

Les différents types d’édentement peuvent êtregérés de manière fiable avec un protocole en un ouen deux temps chirurgicaux. Des études longitudi-nales montrent de très bons résultats avec ces deuxapproches. La réalisation prothétique à deux moisou mise en charge rapide peut être réalisée dans lesdifférents types d’édentements à condition d’obte-nir un bon ancrage primaire des implants. Aprèshuit semaines de cicatrisation osseuse, la liaisonétablie entre l’os et l’implant résiste aux contrain-tes exercées par le positionnement des transfertset la prise de l’empreinte [10]. Une fois que laprothèse définitive est terminée (entre 15 et20 jours en moyenne), les implants peuvent suppor-ter un serrage à 35 Ncm des vis en or.D’après les différentes publications, la mise en

charge immédiate n’est en réalité pratiquée quechez le patient édenté total. La disposition deplusieurs implants sur l’arcade édenté, et un sys-tème de contention rigide reliant au moins troisimplants en trépied permet de limiter les micro-mouvements nocifs.Les études sur la mise en place prothétique

immédiate en présence d’un édentement unitaireou partiel de petite étendue ne représentent pas

une vraie mise en charge prothétique immédiate[17–19]. La prothèse provisoire est en sous-occlusion. Ce type de prothèse est en fait unetemporisation immédiate [42]. Cependant, cettephase de temporisation immédiate subit lescontraintes musculaires (langue et joues), lors de laphonation et mastication.

Conclusion

L’évolution de la chronologie dans la thérapeutiqueimplantaire favorise la réduction du temps globaldu traitement. Cependant, toutes les situationscliniques ne peuvent pas être gérées avec un pro-tocole immédiat ou rapide. Le choix du protocoleest réalisé après l’analyse de différents critères.Chaque critère doit être étudié selon le contexteclinique, le profil psychologique du patient et sademande thérapeutique. Il est évident que cesprotocoles récents présentent de nombreux avan-tages : gains du temps, diminution de phases chi-rurgicales, préservation de la morphologie tissu-laire, limitation ou absence du port de prothèsesadjointes, optimisation du confort pour le patient.Les cas de perte tissulaire importante contre-indiquent l’utilisation de ces protocoles avant lareconstruction des tissus.

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ÉDITORIAL

Implantodontie

Les revues scientifiques sont le reflet du niveau dela spécialité qui est concernée.Le nombre des revues consacrées à l’implantolo-

gie a augmenté ces dernières années, suivant encela le développement fulgurant de la pratiqueimplantaire dans le monde et en France.Des revues qui étaient exclusivement consacrées

à la Parodontologie se sont ouvertes à l’implanto-logie, alors même que celle-ci avait été l’objet deviolentes critiques précédemment.Les congrès internationaux consacrent une

grande majorité des conférences à l’implantologiechirurgicale et prothétique.En un mot, il s’agit d’une évolution irréversible

et il est impensable aujourd’hui de concevoir unplan de traitement sans inclure une option théra-peutique avec des implants, même si la prothèseclassique conserve des indications spécifiques.Dans ce contexte, les techniques implantaires

ont connu une évolution fulgurante depuis les pre-miers travaux et publication de l’École suédoise.Ces techniques récentes comme la mise en

charge immédiate ou l’utilisation des PRP ou PRFdoivent impérativement être validées par des étu-

des multicentriques sérieuses et faire l’objet depublications dans des revues à comité de lecture.Cette étape permet ensuite de les considérer

comme des techniques « conformes aux donnéesacquises de la science médicale ».On voit dès lors l’importance d’une publication

scientifique en cas de contestation par un patient sila mise en œuvre d’une technique récente devaitaboutir à un échec thérapeutique.Le nouveau challenge d’Elsevier, éditeur d’Im-

plantodontie, est de faire de cette revue un supportde référence pour la communauté scientifique.Les auteurs invités à s’exprimer dans ce numéro

de rentrée, H. Antoun, F. Chiche, H. Martinez, P.Russe, G. Scortecci et S. Ihde bénéficient d’unegrande notoriété et leur signature s’inscrit danscette optique d’excellence.Le comité de lecture, complètement renouvelé,

aura pour mission de faire d’Implantodontie unerevue de référence.

P. Missika12, rue des Pyramides , 75001 Paris, FranceAdresse e-mail : [email protected]

(P. Missika).

Implantodontie 12 (2003) 1


© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.doi: 10.1016/S1158-1336(03)00007-7

TECHNIQUES

Implantologie basale : une approchethérapeutique fondée sur la preuve

G. Scortecci a,*, C. Misch b, G. Odin c

a 19, rue Rossini, 06000 Nice, Franceb Misch Implant Institute, 16231 fourteen mile road, Beverly Hills, MI 48025, États-Unisc Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Nice, hôpital Pasteur, avenue de la Voie-Romaine,06000 Nice, France

MOTS CLÉSImplantologie basale ;Diskimplants ;Mise en chargeimmédiate

Résumé Dans cet article les auteurs définissent la technique d’implantologie basale. Ilsinsistent sur les résultats probants à travers l’analyse de 1278 Diskimplants mis en chargeimmédiatement et suivis pendant dix ans. Les possibilités et les indications de cettetechnique sont largement discutées et illustrées ainsi que leur application pour desindications dépassant largement le remplacement de l’organe dentaire.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Introduction

Lors du congrès ADF 2003, une matinée complètesera consacrée à l’implantologie basale [2] en Eu-rope. L’intérêt thérapeutique des Diskimplants® [1]dans les réhabilitations maxillaire et/ou mandibu-laire partielle ou totale [12] apparaît évident aubout de 20 ans d’utilisation continue en clinique.Les participants pourront échanger leurs expérien-ces et découvrir les progrès réalisés dans le do-maine de l’implantologie basale par les équipespluridisciplinaires impliquées dans la recherche etle développement de nouvelles technologies.Ce symposium organisé par Victory réunira les

membres de plusieurs sociétés scientifiques euro-péennes : Implantoral Club Belgium, ImplantoralClub Deutschland, Implantoral Club Italie et Im-plantoral Club France qui ont toutes pour vocationl’enseignement et la diffusion de l’implantologiebasale (samedi 29 novembre de 9 h 30 à 12 h 30,salle D67b, ADF 2003 ; Paris Porte-Maillot, Palaisdes congrès de).Depuis plus de 30 ans (implant tridimensionnel

T3D de Jean-Marc Juillet 1970), l’implantologiebasale n’a cessé de gagner en performance [9] et en

simplicité de façon à pouvoir traiter un plus grandnombre de patients concernés [10]. L’analyse de1278 Diskimplants mis en charge fonctionnelle im-médiatement et suivis sur près de dix ans démontrela sécurité et le succès de l’approche basale. Lesétudes longitudinales multicentriques [5] confir-ment que cette méthode fait partie des donnéesacquises de la science [11]. Elle répond égalementaux critères d’une implantologie fondée sur lespreuves scientifiques [8] et l’excellence des résul-tats cliniques à très long terme [12]. Les possibilitéset indications de l’implantologie basale sont illus-trées et discutées dans cet article de même que sonapprentissage et son enseignement. De fait, l’im-plantologie basale ne se limite pas aux seuls Diskim-plants (95 % des implants basaux) mais comprendégalement les implants zygomatiques, ptérygoï-diens ainsi que les implants cylindriques placésdans la basale pour effectuer des distractions os-seuses [13].

Enseignement de l’implantologie basale

L’apprentissage de l’implantologie basale intéressede plus les chirurgiens qui ont terminé leur forma-tion en implantologie axiale (vis, cylindres).* Auteur correspondant.



© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.doi: 10.1016/S1158-1336(03)00011-9

Le cadre universitaire

La particularité de cet enseignement est de réunirl’UFR médecine (discipline chirurgie maxillofa-ciale) et l’UFR odontologie (implantologie) dans undomaine d’activité partagé.L’objectif pédagogique et professionnel est de

répondre à une forte demande des praticiens enEurope comme aux États-Unis qui souhaitent fairebénéficier leurs patients des progrès thérapeuti-ques que seuls permettent les implants basaux (an-crés dans l’os basal maxillaire et mandibulaire).Jusqu’ici, l’enseignement de l’implantologie basaleétait déjà prodigué dans un grand nombre de DU(Diplôme Universitaire) d’implantologie ou par desfirmes diffusant les implants basaux. Les nouvellespossibilités offertes à l’implantologie basale, grâceen particulier aux progrès de l’imagerie, des tech-niques de navigation informatique, de robotique,de reconstruction assistée par ordinateur, nécessi-tent la mise en place d’un enseignement théorique,pratique (dissection, mise en place d’implants surcadavre frais traité) et clinique spécifique comptetenu de l’étendue du programme à accomplir. À lasuite de ce cursus, les praticiens devraient êtrecapable d’utiliser l’implantologie basale pour lesreconstructions maxillomandibulaires partielles outotales, évitant ainsi les chirurgies lourdes et leslongs délais d’attente.

Approche conceptuelle

Le jeune chirurgien va, en premier lieu, devoirmodifier sa vision traditionnelle de l’ancrage endo-osseux propre aux vis et aux cylindres qu’il a l’habi-tude d’installer par voie crestale (Figs. 1, 2). L’os-téotomie se réalisant latéralement, il faudra enplus de l’évaluation des paramètres verticaux (hau-teur, profondeur) tenir compte surtout des dimen-sions dans le sens horizontal (largeur de la crête,épaisseur des corticales osseuses). Il faudra égale-ment se familiariser avec le matériel mis à sadisposition par le fabricant (Fig. 3).

Appréciation et anticipation du résultatesthético-fonctionnel final

Les moyens et les supports utilisés pour atteindrecet objectif sont importants :

• radiologique (scanner, navigation, guide im-plantaire transparent fourni par les fabricants,reconstructions stéréolithiques, etc.) ;

• prothétique : montage esthético-fonctionnelsur articulateur ;

• simulation implanto-prothétique et esthétiquepar programme informatique. Compte tenu de

l’incidence médicolégale que peut engendrerla diffusion de certaines simulations sur sup-port papier, celles-ci doivent rester la pro-priété exclusive du praticien qui l’utilisecomme un outil de travail non contractuel.

Corrélations anatomochirurgicaleset esthético-fonctionnelles

Ces relations sont fondamentales et reposent surune connaissance approfondie du support osseux,

Figure 1 Illustration graphique d’un implant basal (Diskimplant)en appui multicortical au dessus du canal mandibulaire. L’ostéo-tomie est initiée à l’aide d’un cutter en titane à la base de l’osalvéolaire résiduel.

Figure 2 Implant crestal type vis. L’ostéotomie axiale est initiéeau sommet de la crête osseuse alvéolaire résiduelle.

36 G. Scortecci et al.

de l’épaisseur des tissus mous et des dimensions duprojet prothétique final. Un modèle stéréolithogra-phique peut se révéler décisif dans les situationsdifficiles. Il permet une exploitation optimale del’anatomie osseuse résiduelle en rapport avec leprojet prothétique final. Ce dernier peut être ma-térialisé par un montage radio-opaque préfigurantla position des futures dents. Cette maquette ser-vira à l’établissement d’un diagnostic avec le scan-ner. Un guide chirurgical réalisé directement partraitement informatique (Fig. 4) permet une miseen place programmée et précise des implants.

Apprentissage des techniques opératoires.Acquisition de l’expérience personnelle

La pratique chirurgico-prothétique de l’implantolo-gie basale est un subtil mélange d’art et de connais-sances scientifiques. La transmission du savoir fairedu senior au débutant se fait par compagnonnage.L’expérience des aînés est essentielle pour aider lenouveau venu à apprécier avec précision les diffi-

cultés à franchir en relation avec l’objectif prothé-tique final. L’apprentissage des techniques opéra-toires spécifiques de chaque difficulté rencontréesur le plan anatomique et/ou prothétique se réalisecas après cas sous la direction et avec les conseilsde praticiens chevronnés.Même après plusieurs années d’exercice chirur-

gical et/ou prothétique en implantologie basale,l’évolution et l’amélioration des compétences etdes performances du praticien se poursuivent.L’acquisition de l’expérience personnelle est parti-culièrement influencée par la qualité des enseigne-ments suivis ainsi que par la capacité du chirurgienà s’entraîner. Aussi, les conseils et les encourage-ments prodigués aux jeunes chirurgiens qui sonttrès demandeurs pour atteindre un niveau d’excel-lence en implantologie basale doivent être considé-rés comme aussi importants que l’application et lapersévérance.

Importance de la formation d’une équipe

Depuis le spécialiste en radiologie, l’assistante opé-ratoire, le chirurgien, les professionnels en chargedes différentes étapes prothétiques tant au cabinetqu’au laboratoire, tous doivent être informés etformés aux spécificités de l’implantologie basale.Ils doivent également connaître le projet final etles moyens mis en œuvre pour y parvenir. L’intérêtdu travail d’équipe est d’anticiper toutes les diffi-cultés dans les moindres détails y compris la gestiondes stocks d’implants basaux, des produits néces-saires à l’intervention, sur le plan chirurgical maisaussi des composants prothétiques en cas de miseen charge immédiate. La formation de l’assistanteet du prothésiste dentaire apparaît comme indis-pensable. Leur participation à certains cours théo-riques et ateliers pratiques ne peut que valoriser laqualité de leur collaboration dans l’intérêt du pra-ticien et des patients.

Les procédés techniques à enseigner

Il n’y a pas d’implantologie basale standard maisdes procédés adaptés aux différents défis anatomi-que et prothétique propre à chaque patient.Ceux-ci sont révélés par l’analyse pré-implantaire :

• réaliser avant chaque intervention, sur modèlemonté en articulateur, une simulation prothé-tique la plus proche possible de l’objectifesthético-fonctionnel final en accord avec lesdesiderata du patient ;

• tirer du montage précédent un guide radio-opaque avec des limites barytées pour l’ana-lyse scanner préalable ;

• déterminer (simulation, navigation, guide ra-dio transparent, etc.) les zones d’ancrage pri-

Figure 3 Implant structure microfileté et Diskimplant en titanecommercialement pur (99,8 %) avec leur analogue unique et lepilier transvissé correspondant pour un choix décisionnel detechnique prothétique scellée.

Figure. 4 Guide pré-opératoire pour Diskimplant et implant.Structure tubéro-ptérygoïdien et modèle pré-opératoire (OBL,Chatillon) d’une chirurgie planifiée par ordinateur. Cette appro-che est particulièrement sécurisante pour éviter les structuresanatomiques critiques (courtoisie Dr Laurent Sers).

37Implantologie basale : une approche thérapeutique fondée sur la preuve

maire et secondaire intra-osseuses en privilé-giant l’appui sur les structures anatomiquesbasales et denses ;

• anticiper les difficultés :C ostéotomie facile et directe ;C ostéotomie difficile assistée par un guide chi-rurgical ;

C ostéotomie complexe avec ou sans aménage-ment osseux préalable (greffe, expansion,distraction, sinus lift, déplacement du nerfalvéolaire inférieur, ancrage ptérygoïdien ourétromolaire, etc.) ;

• choix du nombre, de la dimension, et de laforme (symétrique, asymétrique, trigone,etc.) des implants basaux. Utilisation de logi-ciel type SIMPLANT ;

• stratégie de mise en charge fonctionnelle (im-médiate ou différée) [4] avec les moyens detemporisation prothétique : fixe ou amovible.Le type d’ancrage choisi : vissage, scellement,clipsage, etc. Anticiper les délais propres àchaque option ;

• prévoir le comblement des défauts osseux,greffes autologues [7], matériau de comble-ment inerte, PRF membrane plaquettaire,etc. ;

• anticiper l’aménagement des tissus mous pourun rendu esthétique optimal (greffe conjonc-tive, lambeau de repositionnement crestal) ;

• choisir le type d’émergence transmuqueuse(pilier large, étroit, etc.) ;

• définir les moyens d’ancrage et la nature desmatériaux pour la prothèse définitive d’usage(vissée, scellée, résine, céramique, métal,etc.) ;

• concept occlusal adapté aux relations interar-cades (disclusion canine, fonction de groupe,etc.) ;

• anticiper les moyens permettant d’assurer unemaintenance à court, moyen et long termetant au niveau gingival (respect des embrasu-res, état de surface poli miroir, etc.), que del’occlusion (réglage tripodique, gouttière,etc.) ;

• conduite à tenir en cas de problème et gestiondes complications :C le patient doit être traité sans délai ;C faire un diagnostic précis de la cause et desremèdes à administrer en priorité ;

C demander conseil à un senior si la solutionn’est pas évidente ;

C mettre en œuvre tous les moyens à disposi-tion pour assurer immédiatement les actionscorrectives et/ou préventives d’une éven-tuelle aggravation ;

C ne pas se lancer dans une procédure sans enconnaître toutes les étapes. Ne pas hésiter à

contacter le fabricant pour demander desrenseignements techniques avant de prendredes risques inutiles et de placer le patientdans une situation irréversible.

Formation du praticien à l’implantologiebasale

L’idéal est l’intégration dans une équipe pratiquantl’implantologie basale depuis plusieurs années. Ellepermet :

• l’analyse des indications, des procédés techni-ques par les discussions, au cours des staffs,des projets de reconstruction à l’aide d’im-plants basaux ;

• un enseignement de proximité par l’aide opé-ratoire au fauteuil en tenant les écarteurs,l’aspiration chirurgicale, en passant les diffé-rents instruments (ostéotomes, implants ho-mologues etc.). L’abord vestibulaire est inté-ressant car il visualise parfaitement lesstructures anatomiques. Les approches pala-tine et/ou linguales seront enseignées dans unsecond temps ;

• un apprentissage par des dissections suiviesd’ostéotomie et de mise en place d’implantsbasaux sur cadavre. Au cours d’ateliers prati-ques, l’ostéotomie sur os sec permet de sefamiliariser avec l’instrumentation (cutters).La pratique des premières interventions néces-

site un guide chirurgicoprothétique transparent.L’aide et/ou la présence d’un praticien expéri-menté dans la méthode est fortement recomman-dée.Un enseignement théorique est indispensable

pour comprendre les incidences de ce type d’ostéo-tomie en matière d’ancrage, de vascularisation etde cicatrisation ostéomuqueuse. Cependant, l’inté-gration des nuances techniques qui caractérisant lechoix de différentes options et du tour de main quipréside à leur réalisation pratique relève de lalente imprégnation des ateliers et du compagnon-nage.

Évaluation pré-opératoire àl’implantologie basale

La réputation de simplicité de l’implantologie ba-sale est largement établie. Elle n’est pas usurpée.Cependant, il ne faut pas confondre simplicité etfacilité. C’est une chirurgie minutieuse nécessitantdu doigté, de l’entraînement, et une planificationpré-opératoire bien maîtrisée. De fait, tout se joueau millimètre, ce qui peut faire basculer un résultatde parfait à moyen.


Première entrevue

Elle est essentielle car elle va permettre de déter-miner si le patient va pouvoir être rapidementimplanté ou si un délai de plusieurs mois est néces-saire avant d’envisager la chirurgie. Par ailleurs, lesliens de confiance réciproque établis lors de lapremière entrevue sont déterminants pour l’accep-tation du plan de traitement et son déroulementdans de bonnes conditions :

• remplissage de la fiche administrative et médi-cale : ce document indispensable doit êtredûment complété et signé par le patient quiindique entre autre s’il est fumeur et si oui sondegré de tabagisme (nbre cigarettes/jour) ;

• radiographie panoramique et rétro-alvéolairerécente (moins de 2 mois) : la panoramiquedemeure le document radiologique de baseincontournable avant le scanner ;

• interrogatoire : il doit être suffisamment longpour permettre au patient de s’exprimer et aupraticien de comprendre le motif de la consul-tation implantaire. Les habitudes, les tics, lespeurs, les préjugés — tout doit être soigneuse-ment relevé et consigné sur la fiche du pa-tient ;

• photographies : à ce stade on prend des photo-graphies de face et de profil ; également de lacavité buccale avec et sans appareil amoviblelorsqu’il existe ;

• empreinte des arcades et prise de l’articulépour les patients dentés. Pour les patientsédentés totaux, des cires d’occlusion sont de-mandées au laboratoire pour le montage desmodèles en articulateur ;

• information du patient :C les méthodes de réhabilitation alternativespar greffes si nécessaires ainsi que les traite-ments par les prothèses conventionnellessont discutés et expliqués. Les délais et lesrisques d’échecs ou de rejet sont évalués ;

C on ne saurait abréger l’exposé des modalitésopératoires, du nombre, du type d’implant.L’anesthésie locale avec ou sans sédationanalgésique préalable. La nécessité d’êtreaccompagné par un tiers. Le mode d’alimen-tation postopératoire. L’arrêt du tabac ;

C on détaillera les suites éventuelles, les ris-ques majeurs ou mineurs de façon compré-hensible et simple, ainsi que les précautionset les médicaments à prendre ;

C l’ensemble des informations y compris lecoût global de l’intervention sont présentéspar écrit au patient qui retournera ces docu-ments signés avant l’intervention.

• remise des documents au patient.

À la fin de la première entrevue, si le patientsouhaite donner suite, d’autres documents lui sontremis :

• une lettre à son médecin généraliste qui l’in-forme du type d’intervention projeté et l’in-terroge sur l’état de santé et les éventuellesréserves. Loin de vouloir exonérer le chirurgiende sa responsabilité, ce courrier a pour but laréalisation de l’acte implantaire en dehors detoute pathologie contraire. En effet, il s’agitd’une thérapeutique de confort qui diffère desactes chirurgicaux « obligés » ou exécutés dansl’urgence. De fait, l’implantologie doit se dé-rouler sur un terrain suffisamment assaini et neprésentant pas de risque majeur pour la futureintégration des implants ;

• une ordonnance de scanner avec logiciel spéci-fique (Dentascan, Simplant) ; guide chirurgicalet/ou modèle stéréo-lithographique peuventégalement être demandé ;

• une ordonnance pour les médicaments à appor-ter le jour de l’intervention ;

• technique particulière : planification pré-opératoire à l’aide d’un modèle stéréo-lithographique cranio-maxillo-facial [3] — chi-rurgie assisté par ordinateur (Figs. 4 et 17).Depuis plusieurs années, cette méthode laisse

entrevoir son intérêt en chirurgie reconstructrice,notamment après tumeur, en chirurgie orthogna-thique, et en chirurgie préprothétique et implan-taire [6].

Deuxième entrevue

Elle est indispensable avant que l’intervention nesoit définitivement programmée. Elle permet derefaire le point et de mieux cerner la personnalitédu patient :

• l’interrogatoire du patient permettra de « re-cueillir son consentement » et de s’assurer deses motivations sur le plan esthétique et fonc-tionnel. On identifiera avec lui risques et diffi-cultés. Il faut éviter de faire rêver ou de sous-crire aux souhaits irréalistes voire surréalistesen cas de perte tissulaire majeure. Le recours àl’implantologie reste avant tout une thérapeu-tique de l’édentation. L’aspect cosmétique estimportant, mais surtout doit rester dans leslimites du possible et du raisonnable ;

• examen des documents et moulages en articu-lateur ;

• analyse biologique ;• réponse du médecin traitant ;• analyse des documents radiologiques scan-ners :C support papier : guide implantologique trans-parent ;


C support informatique (navigation, simula-tion) ;

C support résine : modèles stéréolithographi-ques ;

• analyse du montage esthético-fonctionnel.Ces éléments permettront de finaliser le projet

prothétique final, de choisir le nombre et le typed’implant et d’évaluer le coût.

Information éclairée complémentaire

À ce stade, le projet initial a été revisité, éventuel-lement confirmé, modifié ou encore différé. Si lepatient désire donner suite, l’intervention est défi-nitivement programmée. Il reçoit les ultimesconseils et explications ainsi que les réponses à sesdernières interrogations.

Intervention proprement dite

Le patient a été informé de ne pas venir à jeun encas d’anesthésie locale avec sédation intra-orale. Ilest reçu 30 minutes avant l’intervention pour unultime examen. Un flash de 3 g d’amoxicilline dis-persible et 100 mg d’Atarax sont administrés per os20 minutes avant l’installation sur le fauteuil dubloc stérile. En revanche, s’il s’avère qu’une mala-die infectieuse évolutive s’est déclarée peu avantl’intervention (sinusite purulente, angine, bron-chite, fièvre, etc.), celle-ci sera reportée ultérieu-rement.

Séquences typiques des temps opératoiresen implantologie basale (Diskimplant) :

• anesthésie loco-régionale (ou générale) avecou sans sédation ;

• incision crestale de pleine épaisseur ;• décollement du revêtement mucopériosté,lambeau d’épaisseur totale vestibulaire et lin-gual (ou palatin) ;

• ostéotomie latérale à l’aide d’un ostéotome(cutter) simple, double ou triple, selon le casmonté sur turbine ou micromoteur bague rougesous irrigation interne (spray plus sérum phy-siologique en seringue) ;

• mise en place du Diskimplant homologue ducutter ostéotome. Vérification de la bonne sta-bilité primaire dans de l’os dense ;

• éventuel comblement de la tranchée latéraleen T avec de mini greffons osseuses (copeaux)autologues prélevés sur place à l’aide d’unbistouri ou recueillis lors d’un forage axial ;

• éventuellement, membrane PRF avec ou sansbiomatériaux de comblement ;

• fermeture du lambeau mucopériosté, suturesen points séparés ;

• prise d’empreinte en cas de mise en chargeimmédiate (MCI) ou bien temporisation adap-tée à la situation clinique.

Cas clinique n° 1 (Figs. 5, 6) : mise encharge immédiate dans la région prémolaire/ molaire maxillaire

Édentation unilatérale terminale maxillaire, pertede 25 26 et 27. Kennedy classe II. En 1997, deuximplants structures ont été installés en position36 37 selon un technique enfouie chez cette pa-tiente de 49 ans. Un an auparavant, le maxillairesupérieur gauche avait été équipé en MCI. TroisDiskimplants infrasinusiens et un implant, « struc-ture ptérygoïdien » avec un bridge immédiat titane-résine vissé a été installé le lendemain de la miseen place des implants. Trois mois plus tard, larestauration finale auro-céramique vissée rem-place le bridge de contention immédiat. Depuis sixans, cette patient vient régulièrement au moinsune fois par an pour contrôle. Tous les implantssont cliniquement et radiologiquement ostéo-intégrés. Le dernier contrôle a eu lieu en juin 2003.Il montre un état de santé osseux et mucogingivalsatisfaisant autour de chaque implant.

Cas clinique n° 2 (Figs. 7–10) :remplacement bilatéral des prémolaireset molaires supérieures avec MCI

Patiente de 47 ans en 1996 ; édentation bilatéraleterminale (Kennedy classe I) avec maxillaire atro-phique. Très peu d’os subsiste sous les sinus (1 à3 mm au scanner, la densité est bonne). Elle a ététraitée pour un cancer deux ans auparavant. Por-teuse d’une hépatite C, elle ne pouvait en outre, à

Figure 5 Vue occlusale du bridge définitif d’usage (aurocérami-que) vissé sur trois Diskimplants et un implant structure mono-bloc ptérygoïdien.


cause de nausée permanente, supporter d’appareilamovible. Ne pouvant s’alimenter normalement,son état général s’améliorait difficilement. À lamandibule, deux pathologies (perforation et frac-ture radiculaire) nécessitaient l’extraction de 46 et

35. En accord avec le centre anticancéreux et lesmédecins spécialistes qui la suivaient depuis larémission de son cancer, une implantologie basalemaxillaire bilatérale avec mise en charge immé-diate fut planifiée pour le mois d’avril 1996 ainsique l’extraction des 46 et 35. Vingt-quatre heuresaprès l’intervention, deux bridges immédiats decontention furent vissés sur les implants en secteurI et II. Aucune greffe osseuse préalable n’a éténécessaire. Les suites ont été sans histoire.Trois mois plus tard, après guérison complète des

tissus et ostéo-intégration des huit implants vérifiésindividuellement, une restauration auro-céramiqued’usage remplace la prothèse de transition immé-diate. La patiente est venue régulièrement aucontrôle de 1996 à 1998 ; en 2002, elle est revenuepour une édentation mandibulaire où trois implantsont été placés (méthode enfouie). Entre temps,elle a subi une chimiothérapie pour contrer unerécidive qui n’a pas affecté la survie des implantstoujours en fonction et parfaitement intégrés. Nousl’avons revu en juillet 2003 pour contrôle — tout estparfaitement en ordre.

Figure 6 Édentation postérieure maxillaire (Kennedy classe II)restaurée par un bridge vissé mise en charge immédiatement surtrois Diskimplants infrasinusiens et un implant. Structure pté-rygoïdien (panoramique à 6 ans) montrant l’absence totalede perte osseuse et de pathologie sinusienne.

Figure 7 Édentation bilatérale terminale maxillaire de grandedifficulté : il ne reste que 1 à 3 mm d’os sous les sinus droitet gauche.

Figure 8 Aspect de la muqueuse péri-implantaire à trois moislors du démontage du bridge de transition fonctionnel placéimmédiatement après la chirurgie (mise en charge immédiatebilatérale).

Figure 9 Vue occlusale après quatre ans de fonction du bridged’usage auro-éramique vissé.

Figure 10 Vue panoramique prise six ans après la mise en placedes implants maxillaires lors d’un contrôle postopératoiredes cylindres mandibulaires enfouis.


Cas clinique n° 3 (Figs. 12–16) :remplacement des six dents antérieuresmaxillaires

Patiente opérée fin 1984 à la suite d’un accident luiayant fait perdre les quatre incisives et les deuxcanines supérieures. Quatre double Diskimplants (ø7 mm à la base et ø du fût 2 mm) ont été installésdans une même chirurgie. Un matériau de comble-

ment vestibulaire a été utilisé pour optimiser lesoutien du lambeau et de la lèvre et supprimer lafausse gencive de l’appareil amovible de six dents(Fig. 11) qu’elle portait depuis des années.Cette patiente est revenue nous voir en juillet

2003 suite à un dévissage, ce qui a permis deréaliser des photos et la panoramique. Le bridge aété déposé pour vérification de chaque implant.Les quatre piliers transgingivaux en titane et les visde fixation prothétique en or ont été changés. Le

Figure 11 Édentation de tout le secteur antérieur (13 12 11 2122 23) à la suite d’un accident. Mise en place de quatre doubleDiskimplants fin 1984 pour soutenir un bridge de six dents.

Figure 12 Double cutter monté sur turbine pour réaliserune double ostéotomie latérale.

Figure 13 Une fois l’ostéotomie réalisée, le double Diskimplanthomologue du cutter est inséré latéralement en frottement douxde corticale à corticale.

Figure 14 Vue intra-orale d’un bridge vissé de six éléments surquatre double Diskimplants après 19 ans de fonction(1984–juillet 2003).

Figure 15 Aspect cosmétique vestibulaire après 19 ans. Noterla stabilité de la gencive péri- implantaire.

Figure 16 Aspect radiologique : absence de perte osseuseet de pathologie après 19 ans de fonction.


bridge initial a été remis en place. Tous les im-plants étaient cliniquement et radiologiquementparfaitement ostéo-intégrés après 19 ans de fonc-tion (Laboratoire Arcade).

Cas clinique n° 4 (Figs. 17–23) : MCImaxillaire et mandibulaire

En raison de la grande difficulté de ce cas d’éden-tation totale bimaxillaire, un modèle pré-opératoire stéréolithographique a été réalisé(Fig. 17) d’après le scanner. Une simulation surcrâne sec montre l’angulation des implants pté-rygoïdiens (Fig. 18). Une analyse scanner post-opératoire montre le degré de précision recherché(Fig. 19).L’implantation totale maxillaire a été réalisée

avec MCI chez ce patient de 80 ans. Quarante-cinqjours plus tard, la mandibule a été également équi-pée et mise en charge immédiatement. Six moisplus tard, une téléradiographie de contrôle montrela disposition des implants basaux ptérygoïdiens etdes Diskimplants sous-sinusiens. À la mandibule, lesDiskimplants placés en région molaire secteurs IV etIII fournissent des appuis molaires indispensables àl’établissement d’une occlusion correcte ; les em-

preintes définitives sont alors réalisées après véri-fication de la bonne intégration de chaque implanttesté unitairement (Fig. 22).Les bridges fonctionnels maxillo-mandibulaires

sont réalisés sur articulateur adaptable (Fig. 22).Les bridges de transition ont servi de transferts de

Figure 17 Modèle stéréolithographique cranio-maxillo-facial ,outil désormais indispensable pour les cas de grande difficulté.

Figure 18 Orientation souhaitable pour un implant ptérygoïdienbasal de type structure microfileté.

Figure 19 Coupe axiale scanner montrant le degré de précisionnécessaire pour éviter les zones anatomiques critiques (canalpalatin postérieur principal et accessoires, sinus, fosse ptérygo-maxillaire).

Figure 20 Aspect sagittal montrant le parfait positionnementspatial de deux implants. Structure ptérygoïdien droit et gauchequi se superposent exactement sur la téléradiographie de profil(agrandissement 1/1).

Figure 21 Édentation totale maxillo-mandibulaire. Réhabilita-tion à l’aide d’implants axiaux et basaux. Patient de 80 ans.Noter l’excellent aspect de la muqueuse. La mise en chargedes implants a été immédiate.


la dimension verticale, de la position d’intercuspi-dation maximale. Ils ont également permis de tes-ter la cosmétique, la phonétique, l’occlusion fonc-tionnelle (dans ce cas, disclusion canine bilatérale)de même que les embrasures à respecter.La mise en place et la vérification des bridges

maxillaire et mandibulaire se font directement austade du biscuit ; les retouches sont simples. Lelendemain, après le glaçage et le polissage, lebridge d’usage parfaitement réglé est mis en place,les vis en or ressouquées 24 heures plus tard(Fig. 23). Les puits d’accès au vissage sont obturés(Cavit® plus composite).

Cas clinique n° 5 (Figs. 23–35). Implantationtotale maxillaire avec MCI

Parodontite chronique au stade terminal. Patientede 43 ans. Dans ce cas, l’utilisation de membranesplaquettaires [14] est décisive (Fig. 25). Un prélè-vement est réalisé par le médecin anesthésisteformé et entraîné à la méthode qui procède surplace à la centrifugation et à la mise en membranedes plaquettes autologues (Fig. 26). Ce protocoleest réalisé extemporanément dans la salle de chi-rurgie stérile sous flux laminaire.

L’ostéotomie à l’aide de cutters simple, doubleet triple est réalisée (Fig. 27, autre cas clinique.Les disques débordent légèrement (1 mm) ; ilsservent d’échafaudage au maintien de mini gref-fons osseux autologues collectés in situ puis recou-verts par l’Interpore®. Six seringues d’Interpore200® ont été utilisées pour assurer un bon soutiengingivolabial. Le tout est protégé par les membra-nes plaquettaires autologues (Fig. 28). Une suturepoint à point (Peters soie 2ø) ferme le lambeaumucopériosté sans aucune tension. On connecte

Figure 22 Bridge d’usage aurocéramique (nouvelle technologie)après un an de bridge de contention immédiattitane/chrome–cobalt/résine monté sur articulateur entière-ment adaptable (Denar 5A).

Figure 23 Aspect cosmétique final en bouche.

Figure 24 Vue panoramique d’une parodontite chronique austade terminal au maxillaire (mobilité IV).

Figure 25 Prélèvement en vue d’une greffe plaquettaire (PRF)autologue.

Figure 26 Collecte et mise en forme des membranes plaquet-taires.


aux émergences implantaires les transferts trans-vissés (Fig. 29) ; on les relie avec de la Duralayrenforcée par des tiges d’acier pour éviter toutedéformation lors du retrait de l’empreinte prise àl’aide d’un calginate ou d’un silicone. Un bridgevissé de transition titane-chrome/cobalt-résine estinstallé à 48 heures. Une radiographie panoramiqueest prise (Fig. 30) pour vérifier le bon positionne-

ment du bridge. Six mois plus tard, celui-ci estdévissé et les implants vérifiés à l’unité (Fig. 31)(test manuel, Periotest, Ostell®).Cent pour cent des implants sont parfaitement

indolores et stables. L’empreinte pour le bridgedéfinitif d’usage est réalisée. Le bridge de transi-tion sert de transfert. Les moulages sont montés surarticulateur adaptable (Denar 5A) (Fig. 32) et le

Figure 27 Ostéotomie vestibulaire à l’aide du double cutter(autre cas clinique).

Figure 28 Comblement vestibulaire à l’Interpore® recouvertde membrane PRF pour redonner du volume et éviter la faussegencive.

Figure 29 Mise en place de transferts transvissés reliés à la Du-ralay pour un empreinte pick-up à ciel ouvert en vue d’un bridgede contention immédiat de forte rigidité.

Figure 30 Bridge titane/chrome–cobalt/résine (nouvelle tech-nologie) vissé jouant le rôle de fixateur externe pour assurerl’immobilisation maximale des implants lors de la fonction.

Figure 31 Aspect de la muqueuse péri-implantaire à six moislors du démontage pour vérifier l’intégration des implants avantl’empreinte du bridge définitif d’usage.

Figure 32 Bridge vissé Wiron céramique (nouvelle technologie)monté sur articulateur entièrement adaptable (Denar 5A).


bridge céramométallique est confectionné (nou-velle technologie faisant appel à des préformes entitane usiné ; Laboratoire Bourbon).La mise en place en bouche ne pose aucun pro-

blème, l’ajustage est parfait (Figs. 33, 34) ; aucunetension au niveau du vissage du bridge et les im-plants ostéo-intégrés. L’aspect cosmétique du sou-tien labial est conforme à l’attente de la patiente(Fig. 35). Les vis prothétiques en or M1.4 sontressouquées à 24 heures, les puits d’accès bouchésà l’aide de composite.

Discussion

Ces cinq cas cliniques auraient nécessité des gref-fes préalables au maxillaire si on avait à notredisposition uniquement des implants crestaux (vis,cylindre à insertion axiale).Grâce aux progrès des nouvelles technologies et

aux possibilités offertes par l’implantologie basale,non seulement ces greffes non souhaitées et lour-des n’ont pas eu lieu, ce qui a constitué un gain detemps et une simplification chirurgicale considéra-ble mais de plus, ces patients ont retrouvé desdents fixes sous 24 à 48 heures.Sur 123 patients venus au contrôle annuel et

traités en continu selon ces protocoles, 122 onttoujours des dents fixes. Une seule personne pré-sentant un profil particulier a une prothèse amovi-ble implantoclipsée ; quatre implants ont dû êtreretirés pour causalgie. Au total, 1278 implants ontété suivis d’octobre 1993 à septembre 2003 avec untaux de survie de 99 %. Il faut cependant tempérerces bons résultats par le fait que seulement 50 %des patients sur dix ans se sont présentés aucontrôle annuel de suivi ; les autres ont été perdude vue pour diverses raisons.

Conclusion

Comme cela a été publié à maintes reprises dans lesrevues spécialisées, l’implantologie basale parcequ’elle est fondée sur la continuité des bons résul-tats cliniques et qu’elle offre une alternative et/ouun complément aux greffes osseuses, sans pourtantles exclure, permet au professionnel d’élargir sonarsenal thérapeutique en répondant aux attentesde ses patients.

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Figure 33 Vue intra-orale.

Figure 34 Aspect cosmétique vestibulaire. Il n’y a pratiquementpas de rétraction gingivale.

Figure 35 Aspect du profil. Noter le soutien harmonieuxde la lèvre supérieure.


[5] Doms P. Présentation orale. Journées Dentaires de Nice,mars 2003 2003.

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TECHNIQUE

Latéralisations du nerf alvéolaire inférieuren chirurgie implantaire

P. Russe a, J.-B. Flament b

a 9, rue Saint-Symphorien, 51100 Reims, Franceb Hôpital Robert Debré, avenue du général-Koenig, 51100 Reims, France

MOTS CLÉSNerf alvéolaireinférieur ;Latéralisation ;Repositionnement ;Transposition ;Paresthésie ;Implants dentaires

Résumé Cet article présente les techniques et les résultats cliniques de la mise en placed’implants dentaires chez 12 patients après la réalisation d’une latéralisation du nerfalvéolaire inférieur. Le taux de succès des 44 implants posés est de 100 % après unepériode de suivi de six à 73 mois. Le taux de complications neurosensorielles postopéra-toires immédiates est classiquement élevé avec 50 % de paresthésies labiomentonnières,cependant, seul un cas de repositionnement (7,1 %) présente une paresthésie au-delà de12 mois de suivi postopératoire. Ces techniques de latéralisation restent délicates sur leplan chirurgical mais donnent d’excellents résultats cliniques lorsque leurs indicationssont bien posées. La mise en garde des patients contre d’éventuelles séquelles neurolo-giques est le préalable indispensable à leur mise en œuvre.


Introduction

La mise en place d’implants dentaires est, d’unemanière générale, conditionnée par le volume os-seux implantable et par la présence d’obstaclesanatomiques. Dans le cas des secteurs mandibulai-res postérieurs, c’est le nerf alvéolaire inférieur(Fig. 1) qui constitue le plus souvent la limiteinférieure de l’espace implantable, toute trans-gression chirurgicale de cette limite pouvant en-traîner l’apparition d’une paresthésie labiomen-tonnière. En cas d’importante résorption osseuse,la hauteur implantable au-dessus du canal mandi-bulaire peut être inférieure à six ou sept millimè-tres, contre-indiquant alors la mise en place chirur-gicale d’implants dentaires de forme cylindrique.Le déplacement de l’obstacle, le nerf alvéolaire

inférieur, permet alors d’utiliser toute la hauteurdu corps mandibulaire pour la mise en place d’im-plants. Cette technique, décrite dès 1987 en chirur-gie implantaire [1], a été plus largement diffuséeavec la parution de l’article de Friberg [2] en 1992.

Elle offre une alternative aux reconstructions pargreffes, par régénération osseuse guidée ou auxinterventions de distraction osseuse.

Rappels anatomiques

Le trijumeau (Ve paire crânienne) présente troisbranches périphériques : le nerf ophtalmique deWillis (V1), le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandi-Adresse e-mail : [email protected] (P. Russe).

Figure 1 Vue latérale du nerf alvéolaire inférieur à l’ouverturede la corticale vestibulaire.




bulaire (V3). Le nerf mandibulaire est un nerfmixte, issu du crâne par le foramen ovale et diviséen deux troncs, sensitif et moteur. Le nerf alvéo-laire inférieur (NAI ) est la plus volumineuse detoutes les branches du nerf mandibulaire. Il estessentiellement sensitif mais compte aussi uncontingent de fibres nerveuses motrices destinéesau muscle mylo-hyoïdien et au ventre antérieur dudigastrique [3].En-dessous du trou ovale, le trajet extracana-

laire du NAI mesure environ 5 cm [3]. C’est danscette portion qu’il peut être atteint par une subs-tance anesthésique pour réaliser un blocage tron-culaire. Le trajet intracanalaire du NAI commenceà la face interne de la branche montante de lamandibule, au niveau de l’épine de Spix.

Le canal mandibulaire

Pour Olivier [4] le canal mandibulaire peut revêtirdeux formes :

• soit un conduit parfaitement individualisé ausein du tissu spongieux , à parois épaisses (60 %des cas disséqués) ;

• soit un canal beaucoup moins bien individua-lisé, les différents éléments vasculonerveuxsemblant se frayer un chemin irrégulier (40 %des cas) (Fig. 2).La plupart des auteurs décrivent ce canal comme

unique mais quelques observations indiquent que,dans moins d’ 1 % des cas, il peut être dédoublé, uncanal collatéral [5,6] pouvant être présent.Dans le sens horizontal [7] le canal est plus

proche de la table interne dans sa portion posté-rieure, avant de se diriger en dehors dans le derniercentimètre de son trajet intra-osseux.

Dans le sens vertical, le canal décrit une courbe àconcavité antérosupérieure. D’arrière en avant, ilest successivement oblique en bas et en avant, puishorizontal, avant de remonter à proximité du troumentonnier.Le canal mandibulaire se termine en avant par sa

bifurcation en deux canaux :• le canal incisif dirigé d’arrière en avant dans lasymphyse ;

• le canal mentonnier, presque transversal, quis’ouvre sur la face latérale du corps mandibu-laire par l’intermédiaire du trou mentonnier.Celui-ci peut être multiple dans 2,25 à 8 % descas [6].

Contenu du canal mandibulaire

Il est diversement décrit par les anatomistes : laprésence d’une gaine commune au NAI et aux vais-seaux du même nom est discutée, mais elle nous estcependant apparue constante lors de dissection depièces fraîches [6]. Le nerf et l’artère apparaissentsolidaires, entourés d’un tissu lâche, blanchâtre,voilant par endroit les structures sous-jacentes etplus épais en arrière.Le nerf lui-même présente une grande variabi-

lité. À l’ouverture du névrilème il présente souventun aspect complexe, plexiforme, conforme à ladescription de Mileff [8] en 1930 qui classait le nerfen trois catégories : classique, bifurqué (Fig. 3) ettrifurqué (Fig. 4).L’artère et les veines alvéolaires inférieures ac-

compagnent le nerf dans son trajet intracanalaire.L’artère est toujours située en arrière du nerf dansle premier centimètre du canal depuis l’épine deSpix. Dans la portion ascendante terminale du ca-nal, l’artère est toujours placée au-dessus du nerf.L’artère gagne la partie supérieure du nerf [6,9] enle contournant par l’extérieur (12/30 cas) par l’in-térieur (13/30 cas) ou en le traversant (3/30 cas).Dans la région molaire–prémolaire, toute hémorra-

Figure 2 Absence de paroi canalaire. Le nerf chemine à traversles trabécules sans corticale périphérique.

Figure 3 Nerf alvéolaire inférieur bifurqué. Les branches inci-sive et mentonnière sont séparées dès l’épine de Spix.

50 P. Russe, J.-B. Flament

gie lors de la mise en place d’un implant dans cesecteur doit faire suspecter une atteinte des vais-seaux alvéolaires inférieurs immédiatement sus-jacents au nerf (Fig. 5).

Indications

Elles concernent les patients présentant une éden-tation mandibulaire postérieure de classe I et II deKennedy avec :

• une hauteur osseuse supracanalaire inférieureà 7 mm ;

• une position centrale du canal dans le corpsmandibulaire empêchant une implantation enlingual ou en vestibulaire du nerf ;

• un espace inter-arcades réduit contre-indiquant les techniques alternatives de greffed’apposition verticale, de régénération os-seuse guidée ou de distraction osseuse.

Contre-indications

Les contre-indications médicales sont identiques àcelles de la chirurgie buccale ou implantaire habi-tuelles.

Un espace interarcade fortement majoré, aug-mentant démesurément le rapport couronneprothétique/ implant constitue une contre-indication locale.Un décalage, dans le plan frontal, de l’orienta-

tion de la branche horizontale de la mandibule parrapport aux dents maxillaires peut constituer unecontre-indication. Une cire de diagnostic, réaliséesur le montage sur articulateur, permettra de met-tre en évidence un facteur de risque éventuel.

Technique chirurgicale

Historique

Alling [10] en 1977, en présence d’une mandibuledont la résorption a amené l’émergence du NAI enposition crestale, propose de déplacer celui-ci dansle fond du vestibule afin d’éviter les phénomènesdouloureux qui accompagnent sa compression parune prothèse amovible.La première publication décrivant un déplace-

ment dans le but de mettre en place des implantsdentaires est celle de Jensen et Nock [1] en 1987.Ces derniers décrivent un cas bilatéral ou deuxtechniques différentes sont utilisées :

• du côté droit , le déplacement inclut l’émer-gence au trou mentonnier et les auteurs par-lent alors de repositionnement (Schéma 1) ;

• du côté gauche, le trou mentonnier est res-pecté et le terme de transposition est retenupour cette technique (Schéma 2).Au début des années 1990, Friberg [2] et Rosen-

quist [11,12] utilisent la technique du repositionne-ment et présentent les premières séries de cas etleur suivi postopératoire à six mois et un an.

Bilan radiologique pré-opératoire

Le bilan pré-opératoire spécifique comprend uneradiographie panoramique qui reste l’examen de

Figure 4 Aspect plexiforme, complexe du nerf à l’ouverture dunévrilème.

Figure 5 L’artère alvéolaire inférieure (injectée au latex) est enposition supranerveuse dans la zone molaires–prémolaires.

Schéma 1 Repositionnement du NAI s’accompagnant de la sec-tion du nerf incisif en avant du trou mentonnier.

51Latéralisations du nerf alvéolaire inférieur en chirurgie implantaire

choix pour visualiser la position dans le sens verticaldu canal alvéolaire inférieur. Un scanner pré-opératoire vient compléter ce bilan. Il permet dequantifier la hauteur d’os supracanalaire, la posi-tion vestibulolinguale du canal et l’épaisseur de latable osseuse vestibulaire en regard du NAI. Laprésence d’un nerf en position linguale, d’une tableexterne épaisse ou d’un tissu osseux trabéculairede forte densité seront des éléments d’apprécia-tion négatifs pour la difficulté opératoire prévisible(Fig. 6).

Anesthésie

L’immense majorité des cas publiés [1,2,11–16] ontété traités sous anesthésie locale ou locorégionale,généralement complétés par une sédation intravei-neuse. Notre expérience est limitée à des cas réa-lisés sous anesthésie générale, la délicatesse et laprécision du geste opératoire nécessitant pournous, une immobilité absolue du patient. Les mê-mes arguments sont développés en 2002 par Morri-son et al. [17] pour justifier le recours à l’anesthé-sie générale.

Incision

La nécessité de dégager largement la face latéraledu corps mandibulaire oblige à réaliser un voletmucco-périosté étendu. Une incision crestale estréalisée sur toute la crête édentée. Elle est prolon-gée distalement par une contre-incision vestibu-laire. Mésialement, une incision sulculaireconcerne les dents bordant l’édentement, classi-quement la première prémolaire ou la canine, etune contre-incision verticale est réalisée à distancedu trou mentonnier afin de ne pas léser les bran-ches terminales du nerf mentonnier.

Décollement

Commencé à l’aide de décolleurs tranchants IPZ1 et 3 (Hu-Friedy), il est poursuivi à proximité dutrou mentonnier avec une spatule à bouche, à bordsmousses (LM 446-447, LM-instruments Oy), afin dene pas léser le paquet vasculonerveux à son émer-gence. Le lambeau est ensuite chargé sur des écar-teurs, en prenant garde à ne pas étirer la ou lesbranches mentonnières du NAI. Une attention touteparticulière doit être portée à la position des écar-teurs durant l’intervention, ceux-ci pouvant se dé-placer et venir comprimer l’émergence du NAI.

Préforage

En utilisant classiquement un guide chirurgical, lesémergences des implants sont matérialisées avecun foret de marquage. Les premiers forets de laséquence chirurgicale sont ensuite utilisés sur uneprofondeur de quelques millimètres, en veillant àne pas léser le NAI, proche de la corticale supé-rieure du corps mandibulaire. Le forage est pour-suivi jusqu’à l’avant-dernier foret, le foret finaln’étant utilisé qu’en fin d’intervention. Ce préfo-rage permet de limiter le temps de manipulation dunerf alvéolaire inférieur après son dégagementainsi que proposé par Valentini [15].

Ostéotomie vestibulaire

Dans le sens vertical, le tracé de l’ostéotomie varieen fonction de la position du NAI, déterminée parl’examen scanner. Deux incisions horizontales pa-rallèles sont centrées sur le trajet estimé et, réali-sées à l’aide d’une fraise H 162A (Komet) ou d’undisque diamanté Frios Microsaw (Friadent). Lesdeux incisions sont distantes de 7 à 8 mm en veillantcependant à laisser une baguette osseuse entre lespréforages réalisés et l’ostéotomie, afin de ne pascompromettre la stabilité primaire des implants.La limite postérieure est située à 1 cm environ en

arrière du dernier implant à poser. L’angle interne

Schéma 2 Transposition du NAI. Le trou mentonnier est res-pecté.

Figure 6 A. Position linguale du nerf et corticale vestibulaireépaisse. B. Position centrale du nerf et corticale normale.


de l’ostéotomie est arrondi de manière à ne pasêtre traumatisant pour le NAI dont le trajet réali-sera une baïonnette entre la paroi osseuse et l’im-plant le plus distal.La limite antérieure de l’ostéotomie diffère en

fonction du type de déplacement :• dans le cas d’une transposition, l’ostéotomieest située entre 6–10 mm en arrière du troumentonnier. Dans cette région, le canal estdans sa position la plus vestibulaire et l’ostéo-tomie finale se fera par usure, terminée àl’aide d’une fraise boule diamantée 6801 ( Ko-met) ;

• dans le cas d’un repositionnement, elle estsituée en avant du trou mentonnier. Elle doitrespecter une éventuelle boucle antérieure ducanal, s’étendant en avant du trou menton-nier. Une deuxième incision verticale est réali-sée en arrière du trou mentonnier, avec lesprécautions déjà décrites.La principale difficulté de cette phase opératoire

est le contrôle strict de la profondeur de fraisage,le NAI pouvant être situé immédiatement sous lacorticale vestibulaire, dans sa portion antérieuremais aussi quelquefois plus en arrière.

Exposition du NAI

Le volet osseux situé en arrière du trou mentonnierest soulevé à l’aide d’ostéotomes OSS (Hu-Friedy).Il est conservé dans du sérum physiologique stérile.Les ostéotomes doivent prendre appui sur les bordspériphériques résistants, en veillant à limiter l’en-foncement de leur extrémité travaillante dans lecorps mandibulaire.Dans le cas d’un repositionnement, le volet anté-

rieur est soulevé après un morcellement dont letracé est variable, guidé par l’anatomie du trajetterminal du canal alvéolaire. Le plus souvent, unesection verticale, telle que décrite par Friberg [2]est utilisée. Cette phase est la plus délicate, toutelésion par les instruments rotatifs du tronc nerveuxpouvant se traduire par une paresthésie postopéra-toire. L’utilisation d’aides visuelles comme des lou-pes ou un microscope opératoire est recommandéeà partir de cette phase de l’intervention.La corticale vestibulaire étant retirée, l’exposi-

tion du NAI est réalisée à l’aide d’excavateurs,utilisés exclusivement de lingual en vestibulaire.L’extrémité travaillante de l’instrument est glisséele long du nerf, sous les trabécules osseux qui lerecouvrent qui sont ensuite luxés vestibulairement.Lorsque la moitié vestibulaire du nerf est libérée(Fig. 7), il est soulevé délicatement à l’aide d’ins-truments mousses comme une spatule à bouche.La latéralisation du nerf est limitée dans le cas

d’une transposition. Elle doit s’effectuer sans éti-

rement de celui-ci, au besoin le libérant plus large-ment dans sa portion distale.La technique du repositionnement est différente

car elle s’accompagne de la section du nerf incisif,en avant du trou mentonnier, libérant plus large-ment le nerf et facilitant la mise en place desimplants sans tension pour le NAI. Le sacrifice dunerf incisif entraîne pour le patient une absence deproprioception au niveau des incisives et de lacanine, ressentie de manière plus ou moins gê-nante.La protection du nerf, après sa libération, est

assurée par une lame malléable d’1 cm de large, àbords émoussés, permettant de l’écarter et de leprotéger pendant les phases de forage et de vis-sage, sans tension.

Mise en place des implants

Elle se fait de manière classique mais avec uncontrôle visuel de la portion apicale du forage, trèsinhabituel. Le forage est repris à travers les préfo-rages préalablement réalisés dans la corticale supé-rieure et poursuivis dans la corticale basilairejusqu’au foret final. Les implants, vissés dans notreexpérience, sont ancrés dans les corticales supé-rieures et inférieures du corps mandibulaire et leurstabilisation primaire a toujours été obtenue grâceà cet ancrage bicortical (Fig. 8).

Fermeture

Le volet osseux, précédemment retiré et conservédans du sérum physiologique, est fragmenté puisbroyé à l’aide d’un moulin à os (Bone mill, QUETIN).Les copeaux d’os cortical obtenus vont comblerl’ostéotomie et recouvrir les implants (Figs. 9 et10).Dans le cas de la transposition, une couche fine

de copeaux est interposée entre les implants et lenerf, évitant un contact direct. Le nerf, déchargé

Figure 7 Après les préforages, ouverture de la table externe. LeNAI est visible à l’issue de son dégagement.


de l’écarteur, repose sur le comblement osseuxréalisé. Le lambeau est ensuite repositionné et lenerf se trouve alors en position sous-périostée. Lasuture est réalisée avec un fil à résorption rapideVR 2280 (Ethicon) sous forme de points séparés.

Suites opératoires

Prescription postopératoireElle est constituée par une antibiothérapie asso-ciant l’amoxicilline et l’acide clavulanique (Aug-

mentin) ou, en cas d’allergie aux pénicillines oud’intolérance, à l’association Spiramycine–Métroni-dazole (Birodogyl).Un anti-inflammatoire stéroïdien est injecté

pendant l’intervention (Solumedrol, 2 mg/kg) etrenouvelé six heures après l’intervention. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (Ponstyl, Nifluril ouSurgam) est prescrit pour une période postopéra-toire de six jours à raison de deux comprimés parrepas pendant les trois premiers jours, réduit en-suite à un comprimé par repas. Le contrôle de ladouleur est assuré par la prise de Di-Antalvic,jusqu’à six comprimés par 24 heures maximum.

Contrôles postopératoires :Les contrôles sont réalisés à une semaine, 15 jours,un mois et trois mois, avant la réouverture et lamise en charge des implants. Une radiographiepanoramique de contrôle permet de contrôler lebon positionnement des implants et sert de réfé-rence pour le suivi de la cicatrisation osseuse.L’évaluation des conséquences neurologiques del’intervention fait appel au « two points discrimina-tion test » (TPD) décrit en 1987 par Nishioka [18] etutilisé par plusieurs auteurs [12,15].Un compas à pointes sèches est utilisé pour pi-

quer l’hémilèvre inférieure concernée par la laté-ralisation. L’écartement des pointes est augmentéprogressivement jusqu’à ce que le patient perçoiveune double piqûre :

• si le patient distingue la piqûre de deux pointesdistantes de moins de 14 mm, la capacité dediscrimination est dite normale ;

• de 14 à 20 mm elle est dite altérée ;• au-delà de 20 mm elle est dite absente.

Résultats

Douze patients, quatre hommes et huit femmes,ont été opérés et un total de 14 nerfs ont étédéplacés, deux patientes présentant une édenta-tion de classe I ayant subi une intervention bilaté-rale. Treize interventions de type repositionne-ment ont été réalisées et une seule transposition.Quarante-quatre implants ont été mis en placechirurgicalement selon la technique dite en deuxtemps.Les interventions ont eu lieu entre octobre 1996

et avril 2003 avec un suivi de six à 73 mois.Tous les implants se sont ostéo-intégrés et le

taux de réussite actuel est de 100 %. Six implantssont encore restaurés par des prothèses fixées pro-visoires, 38 sont porteurs de restaurations céramo-métalliques scellées.

Figure 8 Mise en place des implants (Tapered screw vent, 3,7 et4,7).

Figure 9 La corticale externe est broyée et interposée entre lesimplants et le nerf.

Figure 10 Résultat à quatre mois lors de la réouverture desimplants. La corticale externe est cicatrisée.


Sur le plan neurologique

Au contrôle à une semaine 50 % des patients pré-sentaient une paresthésie labiomentonnière avecun TPD supérieur à 20 mm. Lors de l’expositionchirurgicale des implants, programmée quatre moisaprès la pose, seuls deux patients se plaignaientencore d’altération gênante de la sensibilité deleur hémilèvre et deux autres d’une différence desensibilité, non gênante, par rapport au côté nonopéré. Les troubles décrits étaient ressentiescomme une gêne qui ne remettait pas en cause lamotivation des patients pour l’intervention.À plus d’un an, seule une patiente (7,1 % des

interventions) présente encore une altération de lasensibilité avec un TPD supérieur à 20 mm. Lerepositionnement du nerf de cette patiente s’étaitavéré très délicat cliniquement, en raison d’uneposition linguale du NAI mais surtout de la très fortedensité osseuse de la mandibule, presque exclusi-vement composée d’os cortical. L’ouverture ducanal alvéolaire inférieur ayant nécessité l’utilisa-tion quasi-exclusive de matériel rotatif, le risquede lésion nerveuse s’en est trouvé majoré.

Sur le plan osseux

Le premier patient traité en octobre 1996 (Fig. 11)a eu l’occasion de passer un scanner des maxillairesen janvier 1998, un an après la mise en place de sesrestaurations prothétiques. Cet examen est inté-ressant car il montre la reconstruction de la tableexterne mandibulaire, avec une épaisseur réduitede 40 % environ dans sa partie centrale. Un nouveautrou mentonnier s’est formé en arrière de l’implantdistal (Fig. 12). Le comblement de la cavité osseuse

par des copeaux d’os autogène, recouvert par unpérioste intact, a permis, dans ce cas, la recons-truction d’une table externe.

Sur le plan prothétique

La technique de la transposition ne permet pas lamise en place d’implants dans la zone du troumentonnier. La prothèse réalisée peut être mixte,reliée aux dents bordant l’édentement ou, commedans le cas clinique des Figs. 13 et 14, présenter unélément en extension mésiale.Le repositionnement permet une répartition

idéale des piliers implantaires en utilisant pourl’ensemble des cas traités le concept de prémolari-sation. En effet, l’espace prothétique est fréquem-ment majoré dans ces cas de latéralisation, du faitde la résorption osseuse et la hauteur des couron-nes prothétiques est importante. Les contraintesexercées sur l’interface entre les implants et lespiliers sont donc très élevées et la prémolarisationpermet de les limiter, le choix de solidariser les

Figure 11 Cas no 1 : vue peropératoire du repositionnement.

Figure 12 Cas no 1 : résultats du scanner à deux ans. La corticaleexterne est continue mais affinée. Le nerf alvéolaire émerge encoupe 31,1 cm en arrière de l’implant distal.

Figure 13 Cas no 2 : transposition. L’intermédiaire de bridge enextension est situé au-dessus du trou mentonnier.


couronnes prothétiques permettant, de plus, unedistribution plus homogène de celles-ci.L’importance des contraintes mécaniques exer-

cées sur les interfaces implant–prothèse contre-indique, selon nous, l’utilisation d’implants de pe-tit diamètre, inférieur à 3,75 mm.

Discussion

En cas d’insuffisance verticale de volume osseuximplantable dans les secteurs mandibulaires posté-rieurs, plusieurs alternatives s’offrent au chirur-gien.La mise en place d’implants en dedans ou en

dehors du canal alvéolaire inférieur n’est qu’excep-tionnellement possible.La greffe osseuse est indiquée en cas d’espace

inter-arcade augmenté ou lorsque le déficit osseuxprésente une composante horizontale. Si le site deprélèvement dans cette indication est générale-ment adjacent au site receveur, la greffe nécessitenéanmoins un temps de cicatrisation de quatre àcinq mois et la pose des implants n’intervientqu’après ce délai.La régénération osseuse guidée permet la re-

construction de défauts verticaux et horizontaux,cependant la survenue de complications liées àl’exposition des membranes ainsi que la qualité del’os néoformé ont limité son utilisation depuis quel-ques années.La distraction osseuse est particulièrement inté-

ressante en présence d’un espace prothétique ma-joré. Elle peut permettre de corriger des défautsverticaux et horizontaux. La difficulté à réaliserune ostéotomie horizontale entre le sommet de la

crête osseuse et le NAI, sans lésion des tissus mouslinguaux, est cependant réelle. Le contrôle du dé-placement du fragment distracté, anatomiquementattiré en lingual, constitue une deuxième diffi-culté. Les implants ne sont mis en place qu’aprèsune période de cicatrisation d’une semaine parmillimètre d’activation du distracteur.Les latéralisations du nerf alvéolaire sont indi-

quées en l’absence de majoration importante de ladistance inter-arcade et de défaut osseux horizon-tal. Elles permettent la mise en place d’implantslongs, de 13 à 15 mm dans notre expérience, enappui bicortical et dans le même temps que lachirurgie de latéralisation (Figs. 15–18). Le tempsde cicatrisation des implants n’est pas augmentédans la technique enfouie utilisée et il n’est pasinterdit de penser que des implants en un tempschirurgical pourraient être utilisés dans cette indi-cation, réduisant le nombre d’interventions pournos patients.Figure 14 Cas no 2 : résultat clinique en vue occlusale.

Figure. 15 Cas no 2 : la branche incisive est sectionnée, libérantlargement le nerf alvéolaire inférieur.

Figure 16 Cas no 2 : nerf posé sur le comblement osseux, avantla suture.


Les suites opératoires, sur le plan neurosenso-riel, restent le principal inconvénient de ces inter-ventions. L’étude de la bibliographie montre unegrande disparité des résultats, ce qui semble indi-quer que ces techniques sont fortement opéra-teurs–dépendantes : par exemple, la fréquence desurvenue de perturbations neurosensorielles post-opératoires immédiates varie du simple au doubleselon les auteurs :

• 50 % Sethi 95 [19] ;• 60 % Peleg 02 [16] ;• 80 % Rosenquist 94 [12] ;

• 100 % Hirsch 95 [20], Onstad 98 [21], Morisson02 [17].Les critères d’évaluation de ces perturbations

sont très variables selon les publications : certainsauteurs [2,12,17,20,22] réalisent une batterie detests pouvant comprendre :

• la capacité de discrimination type TPD deNishioka [18] ;

• le contact léger avec un coton-tige ou uneplume ;

• le balayage doux avec un coton-tige ou uneplume ;

• la piqûre d’une épingle ;• un test discriminatif entre deux instrumentsmousse et piquant et comparent les résultatsde l’hémilèvre opérée avec le côté opposé ouavec la lèvre supérieure en cas de chirurgiebilatérale.À l’inverse, d’autres auteurs se contentent d’un

interrogatoire oral ou écrit du patient et se fondentsur la description de la gêne ressentie. Il faut deplus noter que, paradoxalement, 20 % des patientsinterrogés par Morisson [17] décrivent à l’interroga-toire une modification de sensibilité que les testsobjectifs décrits précédemment ne confirment pas.Les résultats publiés sur la cinétique de retour de

la sensibilité des zones paresthésiées sont extrême-ment variables et donc difficilement comparablesd’une étude à l’autre.Par exemple, Hirsch [20], comparant les deux

techniques de latéralisation utilisées en termes deretour de la sensibilité donne l’avantage à la trans-position sur le repositionnement : 3,8 contre 5,7 se-maines en moyenne. Ces chiffres semblent trèséloignés de ceux de la plus grande série de caspubliée, celle de Rosenquist [12] en 1995. Il cons-tate que 23 % de ses patients présentent une per-turbation neurosensorielle à six mois (23/100) etencore 7,7 % à 12 mois (7/91). Le temps moyen deretour de la sensibilité est ici chiffré en mois, trèsloin des données de l’étude de Hirsch [20]. De lamême manière, si la majorité des auteurs situententre 1 et 10 % le taux de perturbations à plus d’unan, pour Kan [22], il s’établi à 52,4 % avec unavantage net à la transposition (33,3 %) sur lerepositionnement (77,8 %).Concernant les taux de réussite des implants

posés consécutivement à une latéralisation, ils dif-fèrent entre les deux techniques utilisées pourHirsch [22] : 100 % pour la transposition contre 80 %pour le repositionnement. Pour les auteurs, l’im-portance du défaut osseux créé dans la corticalevestibulaire mandibulaire serait un facteur négatifpour le succès des implants.Toutes les études font état de résultats positifs

de survie des implants variant de 87 [2] à 100 %[16,17,23].

Figure 17 Cas no 2 : résultat à quatre mois, la table osseuse estcontinue.

Figure 18 Cas no 2 : bridge céramométallique. L’implant distalde 5 mm de diamètre supporte une couronne prothétique plusimportante.


Beaucoup de taux de succès sont proches de 95 %[12,22], comparables à ceux obtenus en secteurantérieur sans technique de latéralisation.Malgré les différences de technique, de critères

d’évaluation et la dispersion de certains résultats,la littérature permet de dégager quelques impres-sions :

• les techniques restent délicates, réclamant unminimum d’expérience en chirurgie buccale ;

• les paresthésies postopératoires immédiatessont fréquentes à systématiques ;

• le retour de la sensibilité se chiffre générale-ment en mois (1 à 8) ;

• les résultats statistiques implantaires sontbons, à 90 % et plus sauf deux exceptions[2,20] ;

• le taux d’acceptation de la technique par lespatients est élevé, les modifications de la sen-sibilité étant généralement peu invalidantes ;

• le taux de paresthésies gênantes pouvant êtreconsidérées comme de véritables complica-tions est compris entre 3 et 8 %.

Conclusion

Les latéralisations du nerf alvéolaire inférieur peu-vent permettre la restauration prothétique desecteurs postérieurs mandibulaires résorbés(Figs. 19–21). Une étude préchirurgicale attentivefondée sur l’étude des relations inter-arcades etsur un examen tomodensitométrique est indispen-sable. Par rapport aux techniques alternatives, leslatéralisations présentent pour principal avantagela possibilité de mise en place immédiate des im-plants. Ceux-ci sont en général de longueur 13 ou15 mm (Fig. 22), de pronostic chirurgical favorableà long terme (Fig. 23). En revanche, la résorptionosseuse créé un espace prothétique important,ayant pour conséquence la réalisation de prothèsesfixées de grande hauteur coronaire (Fig. 24). Le

bras de levier ainsi créé est générateur de contrain-tes élevées sur l’implant et son interface, à prendreen compte lors du choix des implants.Une attention toute particulière doit être appor-

tée à l’information donnée au patient avant l’inter-Figure 19 Cas no 3 : repositionnement du NAI côté droit et miseen place de quatre implants.

Figure 20 Cas no 3 : repositionnement du NAI côté gauche etmise en place de trois implants

Figure 21 Cas no 3 : réouverture des implants côté droit.Cicatrisation des implants et de la table externe.

Figure 22 Cas no 3 : radiographie panoramique de contrôle à24 mois.


vention, la réalisation d’une anesthésie tronculaireà l’épine de Spix pouvant lui permettre de mesurerla gêne potentielle consécutive à l’intervention.

Références

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Figure 23 Cas no 1 : radiographie panoramique de contrôle à73 mois.

Figure 24 Rapport couronne-implant majoré par la résorptionde la crête édentée


NOTES TECHNIQUES

Les ostéotomes de Summers : une alternative auvolet latéral pour les soulevés de sinus ?

H. Antoun a,*, H. El-Zoghbi, P. Cherfane, P. Missika a,b

a Unité d’implantologie, service d’odontologie, Garancière–Hôtel-Dieu, faculté de chirurgie dentaire,université Paris-VII–Denis-Diderot, Franceb 12, rue des Pyramides, 75001 Paris, France

MOTS CLÉSOstéotomes deSummers ;Soulevés de sinus ;Implants ;Augmentation osseuse

Résumé La mise en place d’implants au maxillaire postérieur est confrontée à un manquede volume osseux ainsi qu’à une faible densité osseuse. Différentes approches plus oumoins invasives ont été décrites afin de compenser ces facteurs de risque. L’augmenta-tion osseuse sous-sinusienne par la technique de Summers permettrait non seulement uneaugmentation osseuse dans le sens de la hauteur mais aussi une amélioration de sadensité. La description de la technique sera suivie par une analyse de cette approche avecses avantages, inconvénients et perspectives.


La mise en place d’implants au maxillaire présente,comparée à la mandibule, un certain nombre d’obs-tacles. Au maxillaire, l’os est généralement de typeIII ou IV avec des taux de succès implantaires consi-dérés, encore depuis peu, moins importants qu’à lamandibule [3,12]. Par ailleurs, la possibilité deforer d’une manière précise s’avère difficile dansun tissu osseux peu dense. De plus, la résorptionosseuse et la pneumatisation des sinus limitent lenombre de sites exploitables par des techniquesclassiques de mise en place d’implants (Fig. 1). Destechniques chirurgicales telles que les greffes desinus et les greffes en onlays sont alors proposéesafin de compenser ces défauts anatomiques[2,5,6,7,14,19,23]. Les résultats obtenus avec lescomblements de sinus par voie latérale, semblentdonner des taux de succès similaires à ceux obtenusau niveau de sites non greffés. L’abord du sinus parvoie latérale, considérée encore comme une inter-vention relativement lourde, Summers a voulu lafaciliter par l’utilisation des ostéotomes [20,21].

Les ostéotomes (Fig. 2) permettent la mise enplace immédiate d’implants sous-sinusiens au ni-veau de crêtes ayant une hauteur osseuse de 5 mmminimum. Cette technique est considérée plus sim-ple et moins lourde pour le patient par rapport àune approche par un volet vestibulaire et une dis-section de la paroi sinusienne. Le compactage del’os collecté sur les parois de l’ostéotomie, auquelon peut rajouter des matériaux de substitutionosseuse ou de l’os autogène, permet de soulever la

* Auteur correspondant. 11bis, avenue Mac-Mahon,75017 Paris, France.Adresse e-mail : [email protected] (H. Antoun).

Figure 1 Après extraction, la hauteur osseuse sous-sinusienne seréduit par résorption crestale et pneumatisation du sinus.




muqueuse du sinus. Le peu d’études cliniques pu-bliées à ce propos montrent des résultats encoura-geants [9,10,13,18].

Description de la technique (Figs. 3 à 9)

L’édentement peut être unitaire ou plural au ni-veau des secteurs maxillaires postérieurs. La hau-teur osseuse sous-sinusienne doit être compriseentre 5 et 8 mm et l’augmentation de sinus estaccompagnée d’une mise en place d’implants.L’évaluation quantitative de la hauteur osseusedisponible peut se faire à l’aide d’une radio pano-ramique pré-opératoire et/ou un cliché rétro-

alvéolaire long cône orthocentré par des angula-teurs et/ou un scanner.L’augmentation à l’aide d’ostéotomes à bout

concave se fait selon la technique de Summersmodifiée [18]. Cette technique modifiée consiste àélargir graduellement le site implantaire à l’aidedes ostéotomes sans pénétrer à aucun moment dansle sinus. Une fois le diamètre final établi, unegreffe sera rajoutée dans le site et à l’aide dudernier ostéotome utilisé, une fracture du planchersinusien sera réalisée en restant à tout moment àdistance du sinus. Des apports successifs de cette

Figure 2 Une série d’ostéotomes à bout concave et à diamètrecroissant graduée à partir de 4 mm et de 2 en 2 mm (Stoma,France).

Figure 3 Le site implantaire peut être préparé, avant d’utiliserles ostéotomes, par une fraise boule et un foret de 2 mm tout enrestant en deçà du sinus.

Figure 4 Le premier ostéotome est introduit à l’aide du mailletsans jamais aller au-delà du sinus.

Figure 5 Le 2e et si nécessaire les 3e ou 4e ostéotomes sontutilisés de la même manière de façon à atteindre le diamètrefinal désiré en fonction du diamètre de l’implant à poser.

4 H. Antoun et al.

greffe permettront de soulever la muqueuse sinu-sienne. Le matériau de comblement peut être del’os autogène (Figs. 10 à 15) ou un matériau desubstitution osseuse (Figs. 16 à 21).

Figures 6 à 8 Une fois le dernier ostéotome utilisé, des apports successifs de biomatériau vont permettre de fracturer le planchersinusien et de soulever la muqueuse sinusienne.

Figure 9 La pose des implants peut être réalisée tout en soule-vant de la même manière la muqueuse du sinus.

Figure 10 Édentement maxillaire unitaire nécessitant une re-constitution implanto-portée.

Figure 11 Le cliché rétro-alvéolaire montre une hauteur os-seuse sous-sinusienne comprise entre 5 et 8 mm.

Figure 12 Après ostéotomie, mise en place d’un implant Brane-mark de large diamètre et qui ne sera pas enfoui. De l’osautogène prélevé à la tubérosité a été utilisé pour ce patient.

5Les ostéotomes de Summers : une alternative au volet latéral pour les soulevés de sinus ?

Discussion

La littérature abonde de conseils à propos de l’ap-proche maxillaire afin de réduire les risques poten-tiels d’échecs. Les implants courts sont évités, lesextensions sont moins longues et les réhabilitationscomplètes fixes s’arrêtent souvent aux prémolaires

[1,8]. La préparation d’un site implantaire à l’aided’ostéotomes maintient le volume osseux au lieu del’éliminer comme c’est le cas avec les forets tradi-tionnels. Le but de cette technique est de récupé-rer tout le tissu osseux disponible en le condensantet en préparant le site implantaire d’une façonprécise et atraumatique. De plus, son compactage

Figure 13 Á six mois, contrôle de l’intégration de l’implant etconnexion d’un pilier CeraOne serré à 45 Ncm.

Figure 14 Réalisation d’une couronne céramo-métallique scel-lée (Dr Hervé UZAN).

Figure 15 Contrôle radiographique à cinq ans montrant la sta-bilité du résultat avec une perte osseuse marginale ne dépassantpas la première spire.

Figure 16 Rétro-alvéolaire montrant une lésion parodontale endistale de la 15 fracturée.

Figure 17 Panoramique de contrôle après dépose du bridge etextraction de la 15. Noter la faible hauteur osseuse sous le sinusau niveau de 16 et 17.

Figure 18 Mise en place de trois implants Branemark TiUnitaprès forage et passage des ostéotomes. Ces implants sontplacés en un seul temps chirurgical au niveau de 15, 16 et 17.

6 H. Antoun et al.

permet d’améliorer la qualité osseuse, ce qui de-vrait augmenter la stabilité primaire des implants.Une étude animale sur le lapin montre que la

préparation du site implantaire par des ostéotomes

améliore, au moins au cours des premières phasesde cicatrisation, la qualité du contact os–implantpar rapport à la technique de forage convention-nelle [15]. En fait, la compression de l’os trabécu-laire fait déplacer les espaces médullaires sans tropperturber la vascularisation et les ostéocytes, cequi expliquerait l’accélération de la cicatrisationosseuse autour des implants placés au niveau desites préparés à l’aide d’ostéotomes comparative-ment aux implants placés dans des sites préparésd’une manière conventionnelle. Ces données quirestent à être prouvées chez l’humain, associées àl’utilisation d’implants à surface rugueuse ou po-reuse devraient permettre de raccourcir d’une ma-nière significative les délais de cicatrisation.Un des facteurs de risque en implantologie est

l’échauffement lors de la préparation du site quipeut compromettre l’ostéo-intégration. Au coursde cette procédure il ne semble pas qu’un échauf-fement soit généré par les ostéotomes [11] et doncles meilleures chances sont données à l’ostéo-intégration.Un des avantages de cette technique est non

seulement la possibilité de soulever la muqueusesinusienne, mais elle permet aussi par ces mêmesostéotomes de réaliser une expansion de la crêtetout en réduisant le temps et le coût d’interven-tion.Par cette technique, il n’y a aucune dissection de

la membrane qui se fait comme c’est le cas avecl’abord vestibulaire, seuls les ostéotomes par voiecrestale sont utilisés. Par ailleurs, elle présenteplusieurs inconvénients comparativement à l’ap-proche latérale :

• elle se fait à l’aveugle et aucun contrôle nepeut se faire au niveau du décollement de lamuqueuse sinusienne ;

• s’il y a perforation de la muqueuse sinusienne,l’accès ne permet pas le rattrapage de cettecomplication [16,17] ;

• il n’est pas possible de compacter le matériaude substitution osseuse ou l’os autogène ;

• les coups de maillet, en présence d’une corti-cale épaisse, peuvent être assez traumatisantspour le patient qui peut en garder un mauvaissouvenir ;

• peu d’études sont disponibles sur cette techni-que qui a moins de recul que l’approche parvoie latérale du sinus.Dans l’étude multicentrique de Rosen [18] diffé-

rents types de matériaux sont utilisés lors de l’os-téotomie. Cent soixante quatorze implants sontanalysés sur une période de six à 66 mois. Il obtientun taux de survie de plus de 96 % quand la hauteurosseuse résiduelle était d’au moins 5 mm. Ce tauxchute à 85,7 % quand la hauteur est de 4 mm oumoins.

Figure 19 Radiographie postopératoire de contrôle montrant leBioOss utilisé lors de l’ostéotomie et dépassant les limites duplancher sinusien.

Figure 20 Contrôle radio à quatre mois et connexion de piliersMUA (Multi Unit Abutment) en vue d’une prothèse vissée. Noterle dôme correspondant à l’augmentation osseuse en regard desimplants 16 et 17.

Figure 21 Après pose de la prothèse, la radio de contrôlemontre une stabilité de l’os marginal ainsi que de l’os intra-sinusien.


Initialement Summers [22] avait déjà proposé,quand la hauteur osseuse était réduite, une techni-que en deux temps à l’aide des ostéotomes (FSD :Futur Site Development). Ce procédé permet, tou-jours par voie crestale et à l’aide d’ostéotomes,d’augmenter la hauteur osseuse en un premiertemps. Dans un second temps et après maturationde la greffe osseuse, les implants sont placés.Fugazzotto [10] trouve un taux de succès de

100 % avec 77 implants placés dans des sites avec audépart moins de 2 mm de hauteur osseuse sous-sinusienne et augmentés par FSD. Toffler [24] ob-tient aussi 100 % de succès sur 57 implants placésdans des sites augmentés par FSD.Cette approche crestale pour l’augmentation si-

nusienne préalablement à la pose des implantsparaît, a priori, séduisante. Cependant, elle sembleplus délicate à réaliser que la technique en untemps à cause de la faible hauteur sous-sinusienne.De plus, elle nécessite plus d’études avec un reculplus important afin de la considérer comme unetechnique de routine. Elle pourrait trouver sonindication quand il s’agit d’augmenter par exempleune hauteur osseuse sous-sinusienne pour rempla-cer une seule dent, l’abord latéral pouvant êtreconsidéré comme trop invasif pour un site unitaire.Á propos du choix du biomatériau, nous considé-

rons actuellement que l’hydroxyapatite d’originebovine notamment le Bio-Oss® (Geistlich Pharma-ceutical, Wollhausen, Switzerland) est le matériaude choix pour ce type d’intervention. Il permetd’éviter un 2e site chirurgical au patient et lesrésultas publiés avec ce matériau tant au niveauexpérimental, histologique que clinique prouventd’une part son innocuité et d’autre part son effica-cité [4,25,26].

Conclusion

Finalement, l’augmentation sinusienne à l’aided’ostéotomes au niveau d’un site de petite àmoyenne étendue et en présence d’une hauteurosseuse sous-sinusienne comprise entre 5 et 8 mm,paraît comme une technique reproductible. Unecourbe d’apprentissage semble nécessaire vu sonaspect sensible mais les résultats, à moyen terme,que présente la littérature semblent identiques àce que nous obtenons en l’absence d’augmentationosseuse.Le soulevé de sinus (FSD) en deux temps chirur-

gicaux à l’aide d’ostéotomes, en présence de moinsde 5 mm de hauteur osseuse sous-sinusienne, estmoins pratiqué pour l’instant au profit de la tech-nique par abord latéral. Elle semble encore plusdélicate comme technique par rapport à celle en un

seul temps chirurgical au vu de la faible hauteurosseuse et donc du risque de perforation de lamuqueuse sinusienne.Ces deux procédés nécessitent encore plus

d’études et plus de recul afin de les considérercomme équivalentes aux techniques plus classiquesd’augmentation osseuse ou de mise en place d’im-plants sans apport osseux.

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TECHNIQUE

Mise en charge immédiate à l’aide d’implants3I-Osséotite® chez l’édenté total mandibulaire :résultats à trois ans

F. Chiche a,*, M. Lankry b, E. David c, T. Degorce d

a Université Paris-VII, 133, boulevard Haussmann, 75008 Paris, Franceb Université Paris-V, 133, boulevard Haussmann, 75008 Paris, Francec Université Paris-VII, 47, avenue du Président-Franklin-Roosevelt, 94320 Thiais, Franced Université Paris-VII, 34, rue des Pommiers, 37170 Chambray-les-Tours, France

MOTS CLÉSImplant ;État de surface ;Mise en chargeimmédiate ;Édenté total ;Osséotite®-3I

Résumé Le but de cette étude est d’évaluer sur une période de trois ans, le protocolepermettant de traiter au moyen de bridges fixes des patients édentés totaux mandibulai-res à l’aide d’implants Osséotite® (3I-Implant Innovations) suivant la technique de mise encharge immédiate. Durant une période s’étendant de mars 2000 à mars 2003, 59 implantsont été placés chez 11 patients (6 hommes, 5 femmes, à la moyenne d’âge de 58 ans),candidats à la mise en place d’une prothèse implantoportée totale mandibulaire trans-vissée. Quatre à six implants ont été utilisés pour chacun des patients, et six des11 bridges provisoires étaient équipés d’extensions étendues à deux dents. Un implant surles 59 posés a été déclaré perdu à trois mois lors du dévissage du bridge provisoire afin detester chaque implant avant la réalisation des prothèses définitives. Les 11 bridgesprovisoires immédiats ont été maintenus en bouche durant toute la période de cicatrisa-tion (3 mois), et jusqu’à la pose des prothèses définitives. Les trois bridges définitifs sansextension reposant sur des implants postérieurs terminaux ainsi que les huit bridges avecextensions de type bridge à la « suédoise » en raison de la localisation antérieure desimplants, étaient tous fonctionnels et asymptomatiques à la fin de l’étude. Le taux desuccès implantaire au terme de cette étude préliminaire est de 98,3 %, et le taux desuccès prothétique est de 100 %.


Introduction

L’implantologie moderne est fondée sur le conceptde l’ostéo-intégration [4], caractérisé en microsco-pie optique, par la présence d’un contact intimeentre l’os et l’implant [18]. L’abondance des publi-cations scientifiques, quel que soit le grand sys-tème implantaire impliqué, montre la fiabilité àlong terme de cette discipline, dont les indicationss’étendent actuellement à tous les types d’édente-ment [5].

En 1981, les travaux de Bränemark et al. [1,27]ont clairement défini les critères permettant d’ob-tenir cette interface caractéristique exempt detissus fibreux. L’un de ces critères concerne la miseen charge des implants, appelée alors « mise encharge différée » en raison d’un délai de plusieursmois observé entre la pose des implants et la réali-sation d’une prothèse fonctionnelle. Ce protocolemettant les implants à l’abri de toute stimulationdurant une période plus ou moins longue n’est plusle seul aujourd’hui à garantir le succès en implan-tologie.Le concept de « mise en charge immédiate »

apparu récemment montre qu’un autre mode de* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Chiche).




mise en charge est possible à condition d’en respec-ter rigoureusement les indications.Le but de cet article est de confirmer qu’une

telle stratégie est possible à la mandibule, chezl’édenté total, en utilisant les implants Osséotite®

(3I-Implant Innovations Inc.) dont la surface textu-rée permet d’optimiser le taux d’ostéo-intégration[9,20,22,32].

Matériel et méthode

Sélection des patients

Durant une période s’étendant de mars 2000 à mars2003, 11 patients, candidats à la mise en placed’une prothèse implantoportée totale mandibu-laire ont été inclus dans cette étude.Cinquante-neuf implants ont été placés parmi six

hommes et cinq femmes formant un groupe dontl’âge moyen est de 58 ans.Quatre d’entre eux étaient déjà porteurs d’une

prothèse totale adjointe (PTA), les autres, édentéspartiellement, présentaient des dents résiduellesnon conservables.Tous les patients, après avoir été informés des

différentes possibilités thérapeutiques, ont ac-cepté le protocole de « mise en charge immé-diate », la fiabilité des implants Osséotite® ayantdéjà été établie par des publications faisant étatd’un recul clinique de plus de cinq ans[10,13,14,17].

État généralAucun des patients candidat à cette technique, n’aété écarté pour des raisons de santé générale, dèslors qu’une pathologie systémique présente étaitéquilibrée par un traitement médicamenteux.Les patients déclarés « fumeur » (plus de 10 ciga-

rettes par jour), et au nombre de deux, n’ont pasété écartés de ce protocole. Un patient, actuelle-ment en cure de désintoxication à la Métadone®, aégalement été inclus dans cette étude.

Conditions localesTous les patients ont été examinés afin d’évaluerl’état des dents résiduelles, la nature de la dentureantagoniste, la présence d’infections soit d’originedentaire ou parodontale, le type d’occlusion, etenfin, la présence de parafonctions. L’anamnèse aégalement consisté à rechercher l’origine de laperte des dents soit par carie, traumatisme oubruxisme.Chez les patients édentés partiels, il a été dé-

cidé, dans la perspective de limiter le nombre desinterventions et d’éviter le port d’une prothèse

adjointe partielle transitoire, d’extraire les dentscondamnées le jour de la pose des implants et de laprothèse immédiate, quel que soit leur état dedélabrement ou d’infection.

Examens radiographiquesL’évaluation des conditions osseuses de chaque casa été faite à partir d’une radiographie panoramiqueet d’une téléradiographie de profil récentes.Un examen tomodensitométrique a été exigé

lorsque la mise en place d’implants était indiquéedans les secteurs postérieurs, au-dessus du canalalvéolaire inférieur, ou bien lorsqu’une incertitudequant à l’épaisseur de la crête au niveau d’unesymphyse de très faible hauteur persistait, malgréles deux examens de base.

Critères de succès

Les critères de succès qui ont été retenus dans lecadre de cette étude correspondent en majorité àceux qui ont été établis par Albrektsson et al. [2].La seule différence concerne le niveau de perteosseuse observé. Les valeurs acceptables de ceremaniement osseux, évaluées à l’aide de radiogra-phies rétro-alvéolaires, ont été définies par lessuédois à 1,5 mm à l’issue de la première année demise en charge et 0,2 mm les années suivantes.Étant donnée la difficulté pour certains patients

de venir régulièrement à tous les contrôles inter-médiaires, nous avons décidé d’apprécier le niveaude l’os autour de chaque implant à l’aide d’uneradiographie panoramique ou de clichés rétro-alvéolaires en début de traitement dès la pose desimplants et au plus tard à l’issue de cette étude.Ces critères de succès sont les suivants :• absence de mobilité ;• absence de signes d’infections visibles clini-quement ;

• absence de signes d’infections visibles radio-graphiquement ;

• absence de douleur ;• pas de perte osseuse excessive atteignant2 mm à un an de mise en charge ;

• prothèse stable et fonctionnelle.

Technique opératoire

PrémédicationUne prémédication a été menée avant chaque in-tervention afin de limiter le risque infectieux etréduire les complications postopératoires de typeœdème ou hématome.L’antibiothérapie à base d’Amoxicilline® à raison

de 1,5 g par jour devait débuter la veille de l’inter-vention et se poursuivre pendant une période de dixjours.

62 F. Chiche et al.

Le traitement anti-inflammatoire à base d’Ibu-profène® et le traitement antalgique à base deParacétamol® étaient prescrits dès le matin durendez-vous et ce pendant une période de quatrejours au minimum.

Chirurgie implantaireL’intervention de mise en place des implants auniveau symphysaire a débuté en région vestibu-laire, par la réalisation d’une anesthésie locorégio-nale avec vasoconstricteur au niveau des foraminimentonniers, et lingualement, par une infiltrationlocale para-apicale.L’incision de pleine épaisseur, au sommet de la

crête, a été étendue jusqu’à la région prémolairede chaque côté, sans incision de décharge médianeantérieure.Dans les cas où la pose d’implants était indiquée

au niveau des molaires, une anesthésie locorégio-nale à l’épine de Spix a été réalisée, puis complé-tée par une infiltration vestibulaire au niveau dunerf buccal.Dans toutes les situations où des dents étaient

encore présentes, les extractions des dents anté-rieures ont été pratiquées, et les alvéoles minu-tieusement curetés. Dans tous les cas, une inspec-tion de la crête osseuse a été faite à ce stade et sibesoin était, régularisée à l’aide d’une pincegouge.Chaque patient a été équipé de quatre à six

implants Osséotite® (3I-Implant Innovations) répar-tis entre les deux trous mentonniers, ou encore auniveau molaire. Le forage de chaque site implan-taire a été réalisé en suivant scrupuleusement lesindications fournies par le fabriquant tant du pointde vue du nombre des forets que de leur séquenced’utilisation. La mise en œuvre du taraud n’a étéindiquée qu’en présence d’un os très dense, detype I, dont l’appréciation a été laissée à chacundes opérateurs.Le forage a été pratiqué sous une irrigation ex-

terne constante de sérum physiologique.Des implants standards (3,75 et 4,1 mm de dia-

mètre) et larges (5 mm de diamètre) ont été sélec-tionnés et répartis judicieusement sur l’arcade enfonction de l’épaisseur de la crête.Enfin, chaque implant a été inséré dans son

logement et bloqué dans sa position définitive aucouple de 40 Ncm à l’aide d’un contre-angle dyna-mométrique.

Technique d’empreinte immédiateLes porte-implants ont été démontés et remplacéspar des piliers coniques d’ 1 mm de hauteur(SCA001) destinés à supporter la future prothèseprovisoire de type « vissée ». Chaque vis de pilier aété bloquée à un couple de 20 Ncm.

Les transferts d’empreinte non antirotationels(CIC55) ont ensuite été positionnés sur les piliersconiques et les sutures ont été réalisées par despoints séparés entre chaque implant.L’empreinte a été prise dans le même temps

opératoire à l’aide d’un porte-empreinte en métalnon-perforé garni d’un silicone de type monophase(Provil ® Novo Monophase, Heraeus).L’enregistrement de l’occlusion en relation cen-

trée a été effectué à l’aide d’une cire d’occlusionen présence d’une ou bien des dents postérieuresrestantes que l’on aura eu le soin de conserverjusqu’à ce stade afin de servir de hauteur de réfé-rence pour la dimension verticale d’occlusion(DVO). Les transferts d’empreinte ont égalementété laissés en place lorsqu’ils n’interféraient pasavec l’enregistrement. Les dents résiduelles ontété ensuite extraites.Dans les cas où aucune dent n’a pu être conser-

vée, l’occlusion en relation centrée (ORC) a étéenregistrée après avoir déposé les transferts, et laDVO a été évaluée en tenant compte des repèrescutanés établis au niveau du nez et du menton, endébut d’intervention, avant de pratiquer touteanesthésie.Enfin, après dépose des transferts, chaque pilier

a été équipé provisoirement d’une coiffe en titane(CS250) afin de maintenir à distance les tissus mousle temps de la confection et de l’insertion de laprothèse immédiate.

Prothèse immédiateToutes les prothèses provisoires ont été réalisées etmises en place de manière fonctionnelle le jour dela pose des implants.Ces prothèses fixées sur pilotis, transvissées à

partir de cylindres provisoires en titane (CC300),ont été réalisées en résine autopolymérisable avecdes dents du commerce en résine. Elles ne devaientpas comprendre d’extensions, toutefois, dans lamajorité des cas, les dimensions du bridge étanttrop réduites par rapport à l’arcade antagoniste,une extension bilatérale de deux dents a été ajou-tée.Toutes les vis de prothèse en or ont été vissées

au couple de 10 Ncm à l’aide d’une clé dynamomé-trique (Figs. 1–3).

Fréquence des contrôles postopératoiresUn premier réglage de l’occlusion a été mené aumoment de la pose du bridge, puis reconduit dansun délai de 24 à 48 heures.Les sutures ont été déposées 12 à 15 jours après

l’intervention, et un premier contrôle radiographi-que sous forme de cliché panoramique a été réa-lisé.

63Implants 3I-Osséotite® chez l’édenté total mandibulaire

64 F. Chiche et al.

Tous les patients ont été reconvoqués à un moispostopératoire, afin de contrôler cliniquement lastabilité de la prothèse, ainsi que l’absence d’in-flammation, d’infection ou bien encore de dou-leurs.

Un dernier contrôle clinique et radiographique aété fait à trois mois postopératoire, période à partirde laquelle le bridge provisoire a été déposé àchaque séance dans le but de réaliser le bridgedéfinitif. Ce n’est qu’à ce stade que la stabilité etl’absence de tout signe fonctionnel lié à chaqueimplant ont pu être testé.

Chaque patient a ensuite fait l’objet d’uncontrôle tous les six mois pendant les deux premiè-res années suivant la pose de la prothèse fixe, puisun contrôle l’année suivante.

Résultats

Parmi les 59 implants placés durant cette périodede trois ans, un implant a été déposé à trois moispostopératoire, lors du démontage du bridge provi-soire. L’implant était mobile, signe évident de nonostéo-intégration. Les implants restants ayant ré-pondu de manière favorable aux critères de succèscliniques et radiographiques précédemment énon-cés, le taux de succès implantaire est de 98,3 %.Toutes les données en relation avec le diamètre etla longueur des implants sont fournies dans le Ta-bleau 1.Les 11 bridges provisoires immédiats ont été

maintenus en bouche durant la période de cicatri-sation (3 mois), et jusqu’à la pose des prothèsesdéfinitives.

Cas clinique n° 1 Dia 001. Radiographique panoramique pré-opératoire. La faible hauteur osseuse au-dessus du canal alvéolairecontre-indique la mise en place d’implants dans le secteur postérieur droit.Dia 002. La crête parfaitement cicatrisée laisse percevoir une faible quantité de gencive attachée.Dia 003. Cinq implants Osseotite® (3I-Implant Innovations) de 4,1 mm de diamètre sont répartis entre les foramini mentonniers enl’absence de toute incision de décharge. Ils seront équipés de piliers coniques dès la dépose des porte-implants.Dia 004. Les transferts d’empreinte non anti-rotationnels sont vissés sur les implants avant d’exécuter les sutures.Dia 005. Des répliques de piliers coniques sont utilisées pour la fabrication du maître-modèle.Dia 006. Des cylindres provisoires en titane destinés à réaliser une prothèse vissée sont réunis par un renfort métallique avantl’adjonction de résine.Dia 007. La prothèse provisoire est vissée sur les implants le jour même de la chirurgie de mise en place. Elle ne comporte pasd’extensions à ce stade.Dia 008. Après trois mois de cicatrisation, le bridge est déposé et les implants sont testés individuellement. Les dents restantes sontextraites et les transferts sont positionnés pour réaliser la prothèse définitive.Dia 009. La prothèse transvissée sur pilotis est fabriquée suivant le modèle suédois, et comporte à ce stade des extensions de 1,5 cm.Dia 010. Aspect clinique final : Le bridge transvissé répond aux exigences fonctionnelles et esthétiques de la prothèse sur implants.Dia 011. Aspect radiographique à trois ans postopératoire.


Les trois bridges définitifs sans extension repo-sant sur des implants postérieurs terminaux ainsique les huit bridges avec extensions de type bridgeà la suédoise, en raison de la localisation antérieuredes implants étaient tous fonctionnels et asympto-matiques à la fin de l’étude. Le taux de succèsprothétique est de 100 %.

Toutes les données relatives au nombre, à lasituation des implants pour chaque patient et le

type de prothèse provisoire immédiate sont re-transcrites dans le Tableau 2.

Discussion

La réduction du délai entre la pose des implants etla mise en charge exercée par la prothèse repré-sente une des évolutions majeures du protocole

Cas clinique n° 2 Dia 001. Radiographie panoramique pré-opératoire. L’indication d’extraire l’ensemble des dents mandibulaires estposée.Dia 002. Les implants sont placés immédiatement après l’extraction des dents, et répartis sur l’ensemble de l’arcade.Dia 003. L’empreinte est prise à l’aide d’un porte-empreinte non perforé garni d’un matériau de type silicone monophase (Provil ®

Novo Monophase, Heraeus).Dia 004. Les molaires résiduelles sont conservées jusqu’à la prise de l’empreinte afin de servir de repères pour l’enregistrement desdéterminants occlusaux.Dia 005. Un bridge provisoire immédiat est réalisé sans extensions en raison de la présence des implants postérieurs.Dia 006. Vue clinique de la prothèse provisoire immédiate à huit jours postopératoires. Noter la présence des sutures encore présentesà ce stade.

66 F. Chiche et al.

décrit par Bränemark au début des années 1980, etfondé sur la mise en charge différée [11,16,21].Après avoir testé avec succès le protocole de

mise en charge immédiate chez l’animal [23,25],de nombreuses études chez l’homme ont montréque la réalisation de la prothèse fixe dans lesheures qui suivent la pose des implants représenteune stratégie implantaire fiable, lorsqu’elle estmenée chez le patient édenté total [3,12,19,24,26].

Cas clinique no 3 Dia 001. Le diamètre des implants doit être adapté à l’épaisseur de la crête afin d’éviter la mise enœuvre de greffesqui contre-indiquerait dans le même temps opératoire, une mise en charge immédiate de la prothèse.Dia 002. Les piliers coniques en titane sont vissés à un couple de 20 Ncm à l’aide d’une clé dynamométrique.Dias 003 et 004. Des extensions bilatérales de deux prémolaires sont présentes dès le stade de la prothèse immédiate.Dia 005. Aspect clinique du bridge implanto-porté à huit jours postopératoire. Les vis en or de prothèse sont vissées à 10 Ncm. Laprothèse ne sera pas démontée avant trois mois afin de tirer parti de la contention jusqu’au stade de la prothèse définitive.

Tableau 1 Diamètre et longueur des implants

Longueur(mm)

Diamètre :3,75 mm

Diamètre :4 mm

Diamètre :5 mm

Total

8,5 2 210 5 2 711,5 10 1013 10 2 1215 4 24 28Total 4 49 6 59


La situation d’un nombre suffisant d’implantsrépartis suivant un arc de cercle permet de réduirele niveau des contraintes par cisaillement dès lorsqu’une contention rigide est assurée par la pro-thèse fixe immédiate [6–8,28].L’utilisation des implants Osséotite® avait déjà

permis de montrer qu’une surface texturée, obte-nue par un double mordançage, permettait de ré-duire la période de mise en nourrice à deux mois,avec des taux de succès de 98,5 % à un an de miseen charge [29]. Ces résultats obtenus quelle quesoit l’arcade mise en cause, mettent en évidencel’incidence positive des rugosités de surface sur lacicatrisation osseuse péri-implantaire.Les résultats obtenus dans la présente étude font

état d’un taux de succès implantaire de 98,3 % àtrois ans, et confirment que l’emploi d’implantstexturés Osséotite® est compatible avec le proto-cole de mise en charge immédiate [30,31]. L’échecd’un implant avant la réalisation de la prothèsedéfinitive apparue chez le patient prenant de laMétadone® ne permet pas d’établir un lien entre laprise de ce médicament et la perte de l’implant. Eneffet, chez ce patient non fumeur, les cinq autresimplants posés lors de la même séance, dont quatreen région postérieure, ont été ostéo-intégrés. Parailleurs, l’implant perdu, de 4 mm de diamètre,était placé en situation de 33, dans un os de bonnedensité. Enfin, la place intermédiaire qu’il occupaitau sein du bridge immédiat sans extension, renddifficile la mise en évidence d’une cause préciseaboutissant à l’absence d’ostéo-intégration.Ce protocole qui prévoit l’utilisation de cinq à six

implants en moyenne pour restaurer l’arcade man-dibulaire édentée suit le protocole classique décritpour effectuer une mise en charge différée. Lesimplants sont les mêmes dans les deux cas, ainsique les forets, les instruments et les composantsprothétiques. En cas d’échec d’un des implants

intermédiaires, le traitement prothétique peutêtre achevé sans avoir à reposer un nouvel implant,respectant ainsi le délai initial du traitement.Concernant le nombre des implants, il a été

montré que la mise en charge immédiate sur troisimplants était envisageable avec un taux de succèsplus faible, et de l’ordre de 93,3 % à cinq ans [6,15].Cette option n’est possible qu’avec une troussechirurgicale spécifique qui autorise la mise en placeexclusive d’implants de large diamètre spéciale-ment dessinés à cet effet. Leur mise en placeimpose souvent une résection osseuse à la sym-physe, et en cas d’échec d’un implant, une chirur-gie supplémentaire devient indispensable pour pla-cer un nouvel implant afin de stabiliser le bridgedéfinitif. De plus, si la mise à plat de la symphyse aété importante afin de placer un implant large, lerisque de faire face à un important défaut osseuxaprès échec peut compromettre une nouvelle im-plantation.Toutes ces contraintes nous font privilégier

l’emploi d’implants non spécifiques, en plus grandnombre, tirant ainsi parti de la souplesse d’utilisa-tion d’un seul et même système implantaire quellesque soient les options de mise en charge.Du point de vue de la conception prothétique,

l’absence de complications liée à la présence d’ex-tensions au niveau de six des 11 bridges dès le débutde la mise en charge ne nous incite plus à considé-rer ce facteur négativement, dès lors qu’il estinstauré chez des patients porteurs d’une PTA aumaxillaire (voir Tableau 2).Enfin, une étude récente de Testori [30] montre

que six des 15 patients traités pour un édentementtotal mandibulaire ont été équipés d’emblée d’unbridge fixe définitif réalisé dans les jours qui ontsuivi l’implantation avec un taux de succès prothé-tique de 100 %. La majorité de ces bridges, suppor-tés par six implants Osséotite®, comportait des

Tableau 2 Nombre et répartition des implants par patient

Patients n° Age Sexe Nombreimplants

Implantssym/post.

Arcadeantagoniste

Bridges prov. avecextensions

Échec

1 69 M 5 5/0 PTA Non 02 43 M 4 4/0 PTA Non 03 42 M 6 2/4 Dents nat. Non 14 78 F 5 5/0 PTA Oui 05 58 F 5 5/0 PTA Oui 06 59 F 5 5/0 PTA Oui 07 67 M 6 6/0 PTA Oui 08 63 F 5 5/0 PTA Oui 09 54 M 6 2/4 Dents nat. et PPA Non 010 54 F 6 6/0 PTA Oui 011 53 M 6 2/4 Dents nat. et PPA Non 0Total 59 47/12 6 1

M : homme, F : femme, PTA : Prothèse totale adjointe, Dents nat. : Dents naturelles, PPA : Prothèse partielle adjointe

68 F. Chiche et al.

extensions de deux dents. Ces résultats suggèrentque la mise en place d’un bridge provisoire n’estpas indispensable, et placent l’option de mise encharge immédiate au même niveau de coût que lamise en charge différée. Toutefois, dans les cas oùle patient est pris en charge par une équipe soi-gnante dont les intervenants sont éloignés les unsdes autres, la mise en place d’un bridge transitoireoffre l’avantage au chirurgien de tester l’ostéo-intégration de chaque implant avant de confier laréalisation du bridge définitif au praticien généra-liste.

Avantages et inconvénientsde ce protocole

Les avantages de cette technique sont nombreux :

Avantages

La mise en charge immédiate :• permet de réaliser une chirurgie unique ;• évite le port d’une prothèse transitoire totalemandibulaire ;

• évite les douleurs postopératoires dues à lapression et aux frottements de la prothèsetotale sur les tissus mous dans les jours quisuivent l’intervention ;

• évite les multiples séances de rebasage quisont souvent longues et fastidieuses ;

• procure un réel confort psychologique pour lespatients édentés partiels, candidats à l’éden-tement total, et qui appréhendent le portd’une prothèse complète ;

• améliore la fonction masticatrice dès le débutdu traitement ;

• ne nécessite pas d’implants particuliers, nil’utilisation d’une technique ou d’instrumentsspécifiques ;

• préserve le capital osseux ;• en cas d’échec, la perte d’un ou de plusieursimplants survient au stade de la prothèse pro-visoire ;

• permet de finir la prothèse définitive sansavoir à recommencer une chirurgie, dès lorsque le nombre des implants posés est suffisant(5 à 6 implants en moyenne) et que l’implantperdu n’est pas terminal.Par ailleurs :• le nombre des implants pour une mise encharge immédiate est le même que pour unemise en charge différée ;

• dans les cas d’insuffisance de volume osseuxdans les secteurs latéraux, la situation des

implants à la symphyse permet de réaliser desprothèses fixes en évitant de positionner desimplants postérieurement grâce aux exten-sions ;

• la chirurgie limitée à la symphyse implique unos de bonne densité, tout en facilitant lesmanipulations chirurgicales et prothétiques ;

• les imprécisions de l’ORC et de la DVO dues àleur enregistrement dans des conditions déli-cates, c’est-à-dire en fin d’intervention et sousanesthésie locale, ne concernent que la pro-thèse provisoire immédiate.Enfin :• cette technique n’exclut pas le praticien géné-raliste qui peut entreprendre le bridge définitifdès que « l’implantologiste » est en mesure dedéclarer, après trois mois, la bonne ostéo-intégration des implants.

Inconvénients :

• la durée de l’intervention est plus importantecar les phases de chirurgie et de prothèse sesuccèdent dans la même séance ;

• la mise en charge immédiate implique un sur-coût lié à l’achat de l’accastillage et à lafabrication du bridge provisoire ;

• cette technique nécessite une bonne coordina-tion entre le chirurgien, le praticien, et lelaboratoire de prothèse.

Conclusion

Les conditions de mise en charge en implantologieont été remises en cause ces dernières années,comme bien d’autres principes qui ont fait, etcontinue de faire le succès de cette discipline. Lamise en charge différée n’est plus considérée àl’heure actuelle comme l’unique mode menant àl’ostéo-intégration.Parmi les différents modes de mise en charge

décrits dans la littérature, la mise en charge immé-diate représente une des plus récentes évolutionsde l’implantologie contemporaine.Elle est fondée sur une meilleure compréhension

des facteurs qui influencent la stabilité primaireimplantaire à savoir, la dimension des implants,leur état de surface, la technique chirurgicale demise en place ainsi que la contention.La mise en charge immédiate présente des avan-

tages évidents, tels que le confort immédiat fonc-tionnel, la réduction du temps global de traite-ment, le confort psychologique, la suppression depressions nocives occasionnées par le port de laprothèse amovible provisoire et, enfin la réductiondu nombre de séances au fauteuil.


Les inconvénients sont liés à la technique quireste délicate en raison du grand nombre de para-mètres chirurgicaux et prothétiques qui doiventêtre maîtrisés en un temps limité, par un seul ouplusieurs praticiens.Dans l’état actuel des connaissances, les

meilleurs résultats sont obtenus chez le patientédenté total mandibulaire, chez lequel une pro-thèse fixe est envisagée sur un grand nombre d’im-plants largement répartis sur toute l’arcade, ouencore à la symphyse afin de réaliser un bridge dit« sur pilotis » sur un nombre d’implants plus res-treints.Enfin, les taux de succès obtenus dans cette

étude à trois ans (98,3 % pour les implants et 100 %pour les prothèses) confirment que les implantsOsséotite® répondent de manière satisfaisante à lamise en charge immédiate de prothèses fixes man-dibulaires chez le patient édenté total.

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Revue d 'Implantodontie vol 12