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6 | La Lettre du Cardiologue • n° 457 - septembre 2012

CommentaireLe prix à payer chez ces sujets inopérables s’élève à 50 200 dollars par AVG (61 889 dollars par QALY), le gain d’espérance de vie étant de 1,6 an (morta-lité à 1 an de 70 % versus 50 %, survie estimée à 3,1 ans versus 1,2 an dans le groupe recevant un traitement médical, prise en compte d’une marge de 3 %). Cela semble cher, mais cela reste raisonnable comparativement au coût de réfé-rence de l’hémodialyse des insuffisants rénaux terminaux (70 000 dollars/AVG), des défibrilla-teurs automatiques implantables en prévention primaire (38 389 dollars/AVG, de 34 à 70 000 dollars/QALY), de l’ablation de la fibrillation auriculaire (51 431 dollars/QALY) et de l’angioplastie des coro-nariens stables (124 233 dollars/AVG).

Référence bibliographique

Reynolds MR, Magnuson EA, Wang K et al. Cost-effective-ness of transcatheter aortic valve replacement compared with standard care among inoperable patients with severe aortic stenosis; results from the Placement of AoRtic TraNscathetER Valve (PARTNER) Trial (Cohort B). Circula-tion 2012;125:1102-9.

Valve aortique percutanée chez les patients présentant un rétrécissement aortique calcifié serré inopérable : rapport coût/bénéfice favorable… de 50 000 dollars par année de vie gagnée : sous-étude économique de PARTNER B

Les TAVI (TransAortic Valve Implantations) étaient jusqu’à présent réalisées dans le cadre

de STIC (programmes de Soutien aux techniques innovantes et coûteuses). Leur efficacité

chez les patients présentant un rétrécissement aortique calcifié (RAC) serré inopérable à été

montrée dans l’étude PARTNER B, la réduction de la mortalité étant de 20 % à 1 an. L’étude

économique est indispensable avant la généralisation de ces implantations.

L’étude PARTNER B, randomisée, avait inclus 179 patients dans le groupe TAVI (valve SAPIENS

voie transfémorale) et 179 dans le groupe témoin (traitement médical). Cent soixante-quinze

patients ont effectivement bénéficié de la TAVI ; la valvuloplastie au ballon seul était autorisée

dans le groupe témoin et a été réalisée dans 2 cas. Des données empiriques concernant la

survie probable (+ 0,5 année dans le groupe TAVI : 1,6 versus 1,1) et l’amélioration de la

qualité de vie (QALY) ont été utilisées ; les coûts liés à l’implantation et aux soins ont été

collectés tout au long du suivi.

Pour une TAVI, les coûts d’implantation moyens s’élèvent à 42 806 dollars (comprenant ceux

de la valve, des guides, etc.) et ceux de l’hospitalisation initiale (10 jours), à 78 542 dollars

(opérateurs, hospitalisation, soins, etc.). Les coûts de suivi à 12 mois sont plus faibles dans

le groupe TAVI (29 289 versus 53 621 dollars), car les hospitalisations pour cause cardio-

vasculaire sont moins nombreuses (1 versus 2,2) ; le coût cumulatif à 12 mois est supérieur :

106 076 versus 53 621 dollars. Le gain de vie estimé est de 1,6 an, à un coût additif de

79 837 dollars. Le RCEI (rapport coût-efficacité incrémentiel) se situe ainsi à 50 200 dollars

par année de vie gagnée (AVG) et à 61 889 dollars par QALY, en raison d’une augmentation

de la durée de vie chez des patients lourdement atteints, ces résultats étant stables quelles

que soient les méthodes d’analyse et de sensibilité utilisées.

Anne Bellemain-Appaix,

institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.

CLOSURE I : la fermeture percutanée du foramen ovale perméable chez les patients ayant présenté un AIT/AVC (système STARflex©) ne fait pas mieux que le traitement médical seul (récidive d’AIT/AVC et critères composites)

Près de 40 % des AVCI et des AIT sont sans cause retrouvée (cryptogéniques). Entre 20 et 26 %

des sujets sans antécédents cérébrovasculaires et 56 % de ceux ayant fait un AVC/AIT

cryptogénique ont un foramen ovale perméable (FOP). La prévention, chez ces patients,

des récidives d’AVCI/AIT par fermeture percutanée du FOP, bien que largement répandue,

n’a jamais prouvé sa supériorité sur le traitement médical seul.

CLOSURE I (Evaluation of the STARFlex© Septal Closure System in Patients with a Stroke

and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent

Foramen Ovale) est une étude randomisée en ouvert de supériorité. Elle a été menée entre

2003 et 2008 dans 87 centres (États-Unis et Canada) chez 909 patients âgés de 18 à

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La Lettre du Cardiologue • n° 457 - septembre 2012 | 7

CommentaireL’étude a été longue et difficile à mener (inclusion de patients pour lesquels le praticien est souvent convaincu de la nécessité de la fermeture…), et négative, avec néanmoins des objectifs de supériorité ambitieux (réduction de 2/3 des événements après la fermeture), difficiles à atteindre. Elle n’exclut donc pas la possibilité d’un bénéfice plus important, y compris dans certains sous-groupes de patients (bien qu’ici ni l’anévrisme du septum inter auriculaire ni la taille du shunt ne modifiaient les résultats). La survenue plus fréquente de FA dans les 30 premiers jours de la fermeture (et de 4 thrombi auriculaires à l’ETO de 6 mois, dont 2 chez des patients avec récurrence d’AVC) est à prendre en considération.

Référence bibliographique

Furlan AJ, Reisman M, Massaro J et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366:991-9.

SORT OUT IV : le stent actif à l’évérolimus fait aussi bien que le sirolimus

Les stents actifs de première génération (paclitaxel et sirolimus) ont permis d’obtenir une

régression de la resténose intrastent, mais des questions concernant les thromboses de stent

tardives restent posées. Le stent de deuxième génération (zotarolimus) ne s’est pas montré

supérieur à ceux de première génération. Le stent à l’évérolimus (troisième génération :

Promus ou Xience) s’est montré équivalent aux stents au paclitaxel. Cette étude vise à

montrer qu’il n’est pas inférieur aux stents au sirolimus.

SORT OUT IV (Scandinavian Organization for Randomized Trials with clinical OUTcome IV) est

une étude de non-infériorité randomisée, multicentrique, contrôlée en simple aveugle, qui

a comparé les stents à l’évérolimus (1 390 patients) aux stents au sirolimus (1 384 patients),

avec une analyse en intention de traiter à 9 mois et à 18 mois. Quatorze pour 100 des

patients étaient diabétiques, 21 % avaient des antécédents d’infarctus du myocarde (IDM)

et de stent, 9 %, des antécédents de pontage. Pour les 2 groupes, la présentation consistait

dans 8 à 9 % des cas en des syndromes coronaires aigus (SCA) ST+ ; dans 32 % des cas,

il s’agissait de syndromes de SCA ST− ; et dans 55 % des cas, de syndromes coronariens

stables. Tous les stents implantés chez le même patient devaient appartenir au type rando-

misé. Le critère primaire associait efficacité (décès cardiovasculaire, IDM, thrombose de stent

définitive) et sécurité (revascularisation du vaisseau cible). La marge de non-infériorité était

de 0,015. Le critère primaire n’était pas différent à 9 mois (respectivement 4,9 % versus

5,2 % dans les groupes évérolimus et sirolimus [HR = 0,94, IC95 : 0,67-1,31, p < 0,01 pour

la non-infériorité]), ni à 18 mois (7,2 % versus 7,6 % ; HR = 0,94, IC95 : 0,71-1,23). Le taux

de thromboses de stent définitives était inférieur dans le groupe évérolimus à 9 mois (0,1 %

versus 0,7 %, HR = 0,22, IC95 : 0,05-1,02) et à 18 mois (0,2 % versus 0,9 %, HR = 0,25, IC95 :

0,07-0,88), sans différence sur l’association thrombose de stent définitive + thrombose de

stent probable, ni sur les autres critères pris séparément.

A.B.A.

CommentaireL’équivalence entre les stents à l’évérolimus et ceux au paclitaxel (études COMPARE et SPIRIT) a été montrée. Le stent au sirolimus est celui pour lequel le moins de perte de lumière intrastent a été constaté dans le suivi, et il était légitime de le prendre comme comparateur. L’équivalence est montrée ici sur un critère composite, mais avec des revascularisations uniquement guidées par la clinique (suivi à 1 et à 3 mois), et non par une angiographie systématique (absence de compa-raison anatomique). Les thromboses de stent sont plus rares, mais il convient de les interpréter avec prudence, étant donné le peu de recul et le carac-tère de critère secondaire de ces thromboses.

Référence bibliographique

Jensen LO, Thayssen P, Hansen HS et al. Randomized com-parison of everolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients treated with percutaneous coronary interven-tion: the Scandinavian Organization for Randomized Trials with clinical OUTcome IV (SORT OUT IV). Circulation 2012;125:1246-55.

60 ans (447 STARflex©, 462 médical), ayant présenté un AVCI/AIT cryptogénique dans les

6 mois précédents avec un FOP visible à l’échographie transœsophagienne (ETO), suivis en

moyenne pendant 2 ans. Le traitement associait l’aspirine 81 à 325 mg/j pendant 2 ans et

le clopidogrel 75 mg/j pendant 6 mois dans le groupe fermeture, et la warfarine (INR = 2-3)

et/ou l’aspirine 325 mg/j dans le groupe recevant un traitement médical. Le suivi était fait

à 1,6, 12 et 24 mois, avec une ETO à 6 mois dans le groupe fermeture.

Le critère primaire composite (AVCI/AIT sur 2 ans, décès toutes causes confondues à 30 jours,

décès neurologique entre 31 jours et 2 ans) n’était pas différent entre les groupes (5,5 %

versus 6,8 % dans le groupe recevant un traitement médical, HR = 0,78, IC95 : 0,45-1,35),

p = 0,37). Le taux de succès d’implantation était de 89 %, et le taux d’efficacité à l’ETO

de 1 mois (passage de bulles grade 0 à 1 lors d’une manœuvre de Valsalva) était de 86 %.

Les taux d’AVC et d’AIT étaient similaires (respectivement 2,9 % versus 3,1 %, et 3,1 % versus

4,1 %) avec, dans la majorité des cas, une cause retrouvée autre qu’un embole paradoxal,

sans décès à 30 jours ni décès neurologique entre 31 jours et 2 ans. Les complications graves

au point de ponction étaient de 3,2 % dans le groupe fermeture (versus 0 %). Les fibrillations

auriculaires (FA) étaient plus fréquentes dans le groupe fermeture (5,7 % versus 0,7 %),

61 % survenant dans les 30 jours.

A.B.A.

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Découvrez très prochainementle dossier thématique :

“La femme enceinte et le cardiologue”coordonné par le Dr Bernard Lung

• Hypertension artérielle• Maladie thromboembolique• Troubles du rythme

• Maladies valvulaires• Cardiomyopathie du péripartum

Dans le numéro d’octobre 2012 de

8 | La Lettre du Cardiologue • n° 457 - septembre 2012

CommentaireL’étude est 4 fois plus dimensionnée que les précé-dentes sur le même thème, mais elle est déce-vante sur le plan du critère d’efficacité, peut-être en raison d’une très faible compliance. L’autre hypothèse serait un dosage insuffisant en nicotine des patchs, d’autant que la clairance de la nico-tine chez la femme enceinte est multipliée par 2. La sécurité est néanmoins là et cette étude peut constituer la base d’autres études de substitution nicotinique plus dosée chez la femme enceinte, qui est toujours moins nocive que le tabagisme. Dans tous les cas, l’importance du soutien compor-temental est renforcée.

Référence bibliographique

Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A randomized trial of nicotine-replacement therapy patches in pregnancy. N Engl J Med 2012;366:808-18.

SNAP – Sevrage tabagique pendant la grossesse : la substitution nicotinique ne fait pas mieux que le placebo, en plus du soutien comportementalLa substitution nicotinique permet un sevrage tabagique près de 2 fois supérieur aux théra-

pies comportementales en dehors de la grossesse. Entre 13 et 25 % des femmes enceintes

fument. Dix pour 100 d’entre elles arrêtent de fumer lors de la visite prénatale, 6 à 7 % en

plus grâce au support comportemental pendant la grossesse. L’arrêt du tabac améliore le

pronostic maternel et fœtal (hypertension artérielle, fausses couches, prématurité, etc.).

Toutes les précédentes études et leur méta-analyse manquaient de puissance pour démontrer

l’effet additif d’une substitution nicotinique, pourtant recommandée.

L’étude SNAP est une étude randomisée, contrôlée, en double aveugle, versus placebo qui a

comparé, chez 1 050 femmes enceintes de 12 à 24 semaines d’aménorrhée (de 16 à 50 ans,

plus de 10 cigarettes par jour avant la grossesse et plus de 5 pendant), des patchs de nicotine

(15 mg 16 h/j pendant 8 semaines : 521 femmes) versus patch placebo (529 femmes) en plus

d’un soutien comportemental (1 h lors de la première visite puis le jour de l’arrêt, 3 jours

après et à 1 mois). Le critère primaire était l’abstinence entre la date d’arrêt et la naissance,

validée par la mesure du CO exhalé (8 ppm) ou par la cotinine salivaire (10 ng/ ml). La sécurité

sur les effets maternels et fœtaux était évaluée. Le critère primaire n’était pas différent entre

les groupes (9,4 % versus 7,6 % dans le groupe placebo, OR = 1,26, IC95 : 0,82-1,96), mais

l’abstinence était supérieure 1 mois après l’arrêt (21,3 % versus 11,7 %). Les événements

adverses n’étaient pas plus fréquents sous substitution, et seul le taux de césarienne était

plus important (20,7 % versus 15,3 %). Le taux de compliance était néanmoins très faible

(7,2 % groupe nicotine versus 2,8 % sous placebo) après 1 mois.

A.B.A.