Les soins de premier recours : défi nir une offre de soins organisée, coordonnée et accessible à tous

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Organiser les soins de premier recours page 3 Une nouvelle dynamique des soins de premier recours page 4 De nouveaux dispositifs d'aide aux professionnels page 5L'avenir des soins de premier recours page 10La parole à… page 19

2 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Les soins de premier recours : défi nir une offre de soins organisée, coordonnée et accessible à tous

L’objectif de garantir sur l’ensemble du territoire, aujourd’hui comme à l’avenir, l’accessibilité et la continuité des soins nécessaires à la préservation de la santé des usagers apparaît fondamental. L’enjeu est de défi nir une offre de soins organisée, effi ciente et accessible à tous. Les soins de premier recours s’articulent autour de plusieurs fonctions : l’entrée dans le système de soins, le suivi du patient et la coordination de son parcours, ainsi que le relais des politiques de santé publique.

L’accès à des soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l’Agence régionale de santé au niveau territorial confor-mément au Schéma régional d’organisation des soins (SROS).

Le Code de la santé publique défi nit les soins de premier recours et leurs conditions d’accès. Il s’agit d’une offre de proximité aisément accessible en termes de distance, de temps de parcours, et dont le maillage doit être resserré sur le territoire.

Elle correspond aux activités :

• de prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi des patients ;• de dispensation et d'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, a insi que de consei l pharmaceutique ;• d’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;• d’éducation pour la santé.

Si le médecin généraliste en est clairement le pivot, d’autres médecins plus spécialisés, les infi rmiers libéraux et les pharmaciens notamment ont un rôle important. A cet effet, la loi précise que les professionnels de santé, dont les médecins traitants, concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.

A partir de ces soins de premier recours, les usagers peuvent par la suite être orientés vers des soins plus spécialisés appelés soins de “second recours”1.

1 Source : synthèse des travaux des Etats généraux de l’organisation de la santé (EGOS).

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 3Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Organiser les soins de premier recours, un enjeu majeur pour l’ARS Rhône-Alpes

La nécessaire organisation d’une offre proche de la population

Depuis 30 ans, le système de soins a valorisé l’hôpital et la prise en charge hyperspécialisée du soin aigu. Aujourd’hui, le vieillissement de la population conduit à gérer de plus en plus de maladies complexes et chroniques, qui en sus des soins, vont demander tout autant un suivi au long cours médico-social, de prévention, d’éducation thérapeutique, de rééducation et de réinsertion sociale.

Face à cette évolution des besoins et à l’importance de la population concernée, il faut organiser une offre de proximité de santé globale coordonnant un panel varié et complémentaire d’interventions des professionnels.

L’ARS Rhône-Alpes a fi xé 2 axes stratégiques de développement

1 • La graduation des soins : l’offre de soins dite “graduée” commence par le premier recours.Concevoir l’organisation de ce premier niveau, ses relations avec les autres niveaux et les autres acteurs, et faire en sorte que l’accès à ce premier recours reste réellement possible, est une tâche nouvelle qui est menée au plus près du terrain, avec les professionnels concernés, et très souvent avec les élus.

2 • L’accompagnement des profes-sionnels en activité ou en formation : pour répondre aux aspirations de jeunes médecins qui ne veulent plus travailler de façon isolée et pour concilier qualité des soins et qualité de vie des professionnels, l’ARS Rhône-Alpes cherche à favoriser des modes d’exercice regroupé et coordonné sur un projet de santé commun, porté par les professionnels de santé eux-mêmes, dans un territoire donné : pôles de santé, maisons de santé pluriprofessionnelles, cabinets de groupe, centres de santé, cabinet principal ou secondaire2, etc.De plus, pour libérer du temps soignant mais aussi permettre aux professionnels volontaires de diversifi er leur pratique en s’ouvrant sur de nouvelles activités (éducation thérapeutique par exemple), de nouveaux modes de rémunération forfaitaires sont expérimentés afin d’encourager la coordination des profes-sionnels de santé et des protocoles de coopération interprofessionnels.

“Permettre aux professionnels volontaires

de diversifi er leur pratique”

2 Le cabinet secondaire se justifie s’il existe, dans le secteur géographique considéré, une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ; ou lorsque les investigations et les soins que le médecin entreprend nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants (article 85 du Code de déontologie médicale). Il est distinct de la résidence professionnelle habituelle du médecin.

“Il faut organiser une offre de proximité de santé globale”

Graduation des soins, décloisonnement, territorialisation et modernisation doivent être les quatre principes qui guident notre action.

La consolidation de l’offre de premier recours, clé de voûte en amont et en aval de l’activité des établissements de santé et d’accueil, notamment des personnes âgées, s’avère dès lors essentielle. Il nous faut inventer d’autres outils que ceux de la planification hospitalière, ainsi que consolider et inventer des coopérations entre professionnels.

4 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Une nouvelle dynamique des soins de premier recours est aujourd’hui enclenchée

Bien que ne constituant pas une nouveauté de la réforme Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), le Schéma régional d'organisation des soins (SROS) a été réaffi rmé dans son principe et s’élargit désormais à l'offre de soins de premier recours (article 118 de la loi HPST), avec un volet spécifi que “ambulatoire” qui intègre de nouveaux acteurs en santé que sont les professionnels de santé libéraux. La vocation première de ce schéma consiste à prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afi n de répondre aux besoins de santé.

Dans cette dynamique, le SROS ambulatoire aborde les problématiques relatives à l'offre, à l'organisation des professionnels libéraux et promeut notamment le mode d'exercice coordonné. Il intègre de facto le développement des systèmes d'information, de la télémédecine, le déploiement de la Plate-forme d'appui aux professionnels de santé (voir page suivante), les problématiques de la formation initiale et continue, et de la démographie médicale. L'élaboration du SROS ambulatoire s'inscrit également dans le Projet régional de santé Rhône-Alpes.

A cet égard, il poursuit les enjeux inscrits dans la stratégie du projet :•“Assurer une offre de santé de qualité répondant aux meilleures pratiques et impulser les réorganisations nécessaires dans un cadre budgétaire solidaire et maîtrisé”.• “Veiller à ce que les personnes en situation de précarité et/ou vulnérables accèdent à tous les programmes et actions de santé mis en œuvre”.

La partie ambulatoire du schéma, non opposable hormis certaines de ses annexes3, a trois ambitions :• Elle détermine la stratégie régionale d’organisation des soins ambulatoires en défi nissant des priorités d’actions en matière de structuration de l’offre de soins de premier recours.• Elle constitue un outil central pour permettre à l’ARS de mobiliser les professionnels de santé libéraux autour des priorités régionales en matière de santé publique et de les impliquer dans la construction de l’offre de soins ambulatoires régionale.• Elle contribue à la modernisation de l’offre, notamment par le développement de structures ou de modalités d’exercice coordonné.

• 3 principes d’action pour structurer l’offre ambulatoire

Trois principes d’action permettent de structurer l’offre ambulatoire du Schéma régional d’organisation des soins :

• Construire le projet en lien et en concertation avec les acteurs de terrain : la dynamique de construction du projet est un élément déterminant de sa mise en œuvre. Ce premier volet ambulatoire du SROS vise ainsi à établir avec les professionnels libéraux et les élus locaux des priorités partagées.• Privilégier une approche pragmatique au plus près du terrain et valoriser les projets des acteurs en place. • Dégager quelques priorités d’actions ciblées sur certains territoires de santé. La partie ambulatoire du SROS couvre un champ large : l’état des lieux concerne l’ensemble des professionnels libéraux avec une priorité portée sur le premier recours. Ce volet vise à apporter des solutions concrètes et rapides sur les zones fragiles repérées sur les 5 ans de la validité du schéma, et à engager quelques projets structurants plus généraux.

3 Les annexes opposables définiront les territoires en lien avec le cadre conventionnel qui ouvriront des aides à l’installation ou à l’exercice. Zonage : zones fragiles pluriprofessionnelles pour les aides au médecin, le subventionnement des maisons de santé pluriprofessionnelles et le financement des contrats d’engagement de service public ; zones pour les infirmières libérales, les masseurs kinésithérapeutes, les sages femmes. Pour d’autres professions, des zonages seront définis ultérieurement.

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 5Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Dans le souci d’assurer une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire, de répondre à l’évolution de leurs besoins et de garantir à tous l’accès aux soins, le ministère chargé de la santé a élaboré et mis en œuvre un ensemble de mesures incitatives.

La Plate-forme d’appui aux professionnels de santé, un projet collectif pour accompagner les professionnels de santé

Instaurée par la loi HPST, la mise en place des Plates-formes d’appui aux professionnels de santé (PAPS) a eu lieu le 1er juillet 2011 dans l’ensemble des régions. La PAPS est un projet collectif conduit sous la coordination des Agences régionales de santé.

Elle a pour objectif de faciliter l’orientation des professionnels de santé, en exercice ou en formation, sur les services proposés par les différents acteurs en région et de les accompagner aux moments-clés de leur carrière.

De nouveaux dispositifs d’aide aux professionnels sont aujourd’hui proposés

Les principaux partenaires de la PAPS

Les principaux partenaires concernés réunis autour de l’Agence régionale de santé Rhône-Alpes sont : les ordres professionnels, les Unions régionales des professionnels de santé (URPS), les organismes d’Assurance maladie (caisse primaire d’Assurance maladie, Mutualité sociale agricole, Régime social des indépendants), les facultés de médecine, le Conseil régional, les représen-tants des étudiants et internes en médecine, les préfectures, les conseils généraux, les écoles et instituts de formation, la Fédération des maisons et pôles de santé Rhône-Alpes.

La gouvernance et le pilotage de la PAPS en Rhône-Alpes

• Le comité régional d’appui aux profes-sionnels de santé a été mis en place le 1er décembre 2011. Il assure la gouvernance de la plate-forme, décide des orientations stratégiques, suit l’état d’avancement des travaux et dresse le bilan des actions menées au niveau régional. Il se réunit deux fois par an. • Le comité technique régional, qui associe tous les acteurs, pilote le projet en lien avec un espace de concertation dans chaque département ainsi qu’avec le référent régional de la PAPS (à l’ARS). Se réunissant environ 6 fois par an, il veille à l’organisation de la vie de l’instance, à la centralisation et à la coordination des contributions des acteurs.

Consulter le dossier de pressede la PAPS

• Le portail Internet de la PAPS Rhône-Alpes, une mine d’informations à destination des professionnels de la région

Ouvert depuis le mois de juillet 2011, le site Internet de la PAPS se veut le relais de toutes les initiatives régionales. Les professionnels de santé peuvent y trouver plusieurs types d’informations :

• des informations de portée générale (ex. : présentation des cursus de formation) ;• des informations régionales (ex. : présen-tation de l’offre de soins ambulatoires, des zones fragiles) ;• une présentation des services accessibles aux professionnels de santé dans la région (ex. : aide à la formation, à l’installation, accompagnement des porteurs de projets de maison de santé) ;• les coordonnées des interlocuteurs-clés (ex. : coordonnées de l’interlocuteur de la caisse primaire d’Assurance maladie) ;• des annonces sur les événements dédiés aux professionnels de santé dans la région (ex : réunions d’information à destination des étudiants, séminaires).

Le site s’enrichit au fur et à mesure des contributions des partenaires de la plate-forme. L’ARS Rhône-Alpes héberge ce site et en assure la gestion.

Consulter le site Internet de la PAPS

“Faciliter l’orientation des professionnels de santé, en exercice ou en formation et

les accompagner aux moments-clés de leur carrière”

6 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

•••

Quelles sont les diffi cultés les plus fréquemment remontées du terrain ?

Etant souvent sur le terrain, nous constatons régulièrement que les professionnels font face à des diffi cultés. Notre rôle en tant que référentes PAPS mais aussi en tant que représentantes de l'ARS est de rester à l'écoute des professionnels, et aussi de faire remonter les principaux freins rencontrés en vue de trouver des solutions. Par exemple, nous avons souvent remarqué la nécessité de mobiliser les collectivités et les professionnels de manière simultanée dans le cadre du développement d’une maison de santé pluriprofessionnelle. Il est absolument nécessaire que les deux parties se soient accordées pour pouvoir coconstruire un projet commun. Cela nécessite du temps de rencontre dont ne disposent pas forcément les professionnels de santé, du fait de leurs horaires de travail très chargés, et du fait de leur formation qui les sensibilise peu à ce type d’exercice de conception/concertation. Il existe par ailleurs peu ou pas de lieux pour échanger entre professionnels médicaux, paramédicaux et même sociaux. L’ARS essaie de favoriser le dialogue et la rencontre interprofessionnelle en organisant des colloques, des rencontres et en communiquant régulièrement notamment à travers le site Internet de la PAPS.

De plus, la durée de conception et de mise en œuvre d’un projet d’exercice coordonné est longue : il faut compter 2 à 3 ans en moyenne pour mettre en place un regroupement de professionnels en maison de santé.

L’écriture du projet, avec le dossier-type à compléter, apparaît pour les professionnels de santé, comme un exercice fastidieux. L’enjeu est de reprendre et de formaliser les choses qu’ils réalisent déjà, avant d'envisager les pistes d'amélioration qui seront reprises dans le projet de santé. Il ne s’agit pas d’inventer le projet mais plutôt de présenter d'abord les missions effectives. Pour cela, les collectivités territoriales peuvent proposer des aides à travers la mise à disposition de salles pour se réunir, ainsi que du temps de chargé de mission municipal pour aider à la rédaction.

Quelles sont les problématiques majoritairement rencontrées en zone de montagnes ? et en zone rurale ?

La Savoie comporte 89 % de son territoire en zone montagneuse et la Haute-Savoie en compte 60 % environ. Plusieurs problématiques découlent directement de cette situation : • L’accessibilité routière étant limitée du fait des routes sinueuses (notamment en Savoie), du dénivelé, des conditions climatiques plus rudes en hiver gênent le recours aux soins. Les professionnels de santé sont aussi plus isolés. • L’activité hivernale impactée par les séjours touristiques hivernaux, sportifs ou non, a de fortes répercussions sur le rythme et l'amplitude des horaires de travail des professionnels (ouverture des cabinets le week-end en hiver par exemple). Cela nécessite par ailleurs une grande polyva-lence (en traumatologie, en pathologie infectieuse, etc.). • Le coût du foncier très élevé en montagne rend plus diffi cile l’installation des professionnels. • Le dispositif de maison de santé pluriprofessionnelle, sous sa forme actuelle, n'est pas adapté à tous les secteurs en zone de montagnes dans la mesure où la mise en place d’une maison ou d’un pôle de santé nécessite à ce jour au moins deux médecins et un paramédical. Or un seul médecin travaillant en maison de santé pluriprofessionnelle peut suffi r pour la population permanente hors saison touristique, et être renforcé par un deuxième médecin lors de l'affl ux des vacanciers.

Par ailleurs, en zone montagneuse comme en zone rurale, on constate plus de diffi cultés à trouver une activité professionnelle correspondant à la qualifi cation du conjoint, et à avoir des activités culturelles, parascolaires et de loisirs pour les enfants du professionnel de santé. Les transports collectifs sont moins développés qu’en zone urbaine, et les temps de trajet peuvent aussi être plus longs. De plus, il reste beaucoup à faire en terme de promotion de la télémédecine et notamment en maison et pôle de santé. Les zones de montagnes et rurales sont justement des zones où il conviendrait de la développer. A ce jour, quelques initiatives locales sont mises en place, et nous comptons bien encourager ces démarches.

• 2 questions à…

Marie-José Communal et Céline StumpfRéférente médicale de la Plate-forme d’appui aux professionnels de santé et Chargée de mission de l'offre de soins ambulatoires à la Délégation territoriale de Savoie de l'ARS Rhône-Alpes

“

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 7Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Le Contrat d’engagement de service public pour une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire

Autre mesure instaurée par la loi HPST est le Contrat d’engagement de service public (CESP) qui s’adresse aux étudiants en médecine, de la deuxième année des études médicales à la dernière année d’internat.

Ce contrat a pour objectif de fi déliser des jeunes médecins dans des spécialités et des lieux d’exercice fragiles, où la continuité des soins est menacée. Les signataires d’un CESP bénéficient alors d’une allocation brute mensuelle de 1 200 € jusqu’à la fi n de leurs études.

En contrepartie, ils s’engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation, dans des lieux d’exercice spécifi ques proposés dans des zones où la continuité des soins fait défaut et à un tarif conventionnel. La durée de leur engagement

est égale à celle de versement de l’allocation, avec un minimum de deux ans.

Les lieux d’exercice du CESP en Rhône-Alpes

Les signataires d’un CESP sont invités à choisir, lors de leur dernière année d’internat, leur futur lieu d’exercice à partir d’une liste nationale constituée par l’ensemble des ARS, qui a identifi é les zones fragiles pluriprofessionnelles.

En Rhône-Alpes, et dans l’attente de la publication du SROS, plus d’une vingtaine de communes a déjà été retenue pour initier cette liste. La sélection de ces lieux d’exercice a ciblé notamment les territoires où une maison de santé est en fonctionnement ou en projet, disposant d’un cabinet médical vacant.

Mise en ligne le 1er octobre 2011 sur le site du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, cette première liste semble correspondre aux aspirations des étudiants et internes signataires d’un CESP, puisque dans les jours qui ont suivi, plusieurs d’entre eux ont pris contact avec l’Agence régionale de santé Rhône-Alpes et se sont dit fortement intéressés.

Consulter le site du Centre national de gestion

En savoir plus sur le CESP

De nouveaux dispositifs d’aide aux professionnels

sont aujourd’hui proposés

LE CONTRAT D'ENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC EN CHIFFRES

En 2010

148contrats d’engagement de service public (CESP) ont été signés en France, dont

7en Rhône-Alpes avec, pour l’un des internes signataires d’un CESP, une primo-installation en secteur libéral qui a eu lieu en novembre 2011 sur la commune de Frangy (Haute-Savoie)

195candidatures en France avaient été déposées et acceptées, mais

47 candidats ont par la suite renoncé à s’engager

En 2011

146candidatures ont été enregistrées en France, dont

11 dans la région

8 CESP ont fi nalement été signés après trois désistements.

“1200 € dès la 2e année pour les signataires d’un CESP”

8 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

De nouveaux dispositifs d’aide aux professionnels sont aujourd’hui proposés

Des pratiques inédites avec de nouveaux modes de rémunération

La rémunération des professionnels de santé l ibéraux français repose actuellement quasi-exclusivement sur le "paiement à l'acte". Chaque acte donne lieu à une rétribution dont le montant est fixé par convention entre l’Assurance maladie et les syndicats professionnels. Dans ce contexte, l’article 44 de la loi de fi nancement de la Sécurité sociale pour 2008 a ouvert la possibilité de procéder à des expérimentations de nouveaux modes de rémunération. La région Rhône-Alpes fait ainsi partie des sites expérimentaux de ce dispositif.

Portée par le ministère chargé de la santé, l’expérimentation de ces nouveaux modes de rémunération comporte trois particularités :

• elle s'adresse à une équipe de soins de proximité dans sa totalité (maison, pôle ou centre de santé) ;

• elle alloue une somme forfaitaire à l'équipe de soins pour la coordination des soins sans imposer de modalités précises dans leur utilisation ;

• le montant de cette somme est en partie calculé sur le nombre de patients inscrits dans la structure de santé.

• 3 modules économiques

Selon les cadres nationaux établis, les structures peuvent se positionner sur trois modules économiques :

• Module 1 : "missions coordonnées".• Module 2 : "éducation thérapeutique du

patient". • Module 3 : "coopération entre profes-

sionnels de santé".

En savoir plus sur les nouveaux modes de rémunération

“La région Rhône-Alpes fait ainsi partie des sites

expérimentaux de ce dispositif”

Rhône-Alpes : une région expérimentale depuis 2008Dans le cadre de ce dispositif expérimental, 6 régions ont été retenues en juillet 2008 par le ministère chargé de la santé pour expérimenter les nouveaux modes de rémunération : Bourgogne, Bretagne, Franche-Comté, Ile-de-France, Lorraine et Rhône-Alpes.

En 2010, devant l’intérêt des promoteurs de projet, et conscient de la nécessité de diversifier les modes de rémunération, le ministère chargé de la santé a étendu l’expérimentation à toutes les régions volontaires de France.

En Rhône-Alpes, une convention a été signée avec 16 sites expérimentaux (13 maisons de santé et 3 centres de santé). Cette expérimentation va se poursuivre jusqu’au 31 décembre 2013 dans la perspective d’une éventuelle généralisation de ces nouveaux modes de rémunération.

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 9Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Moderniser les systèmes d’information en équipe de soins de premier recours est aujourd’hui nécessaire

La Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) a valorisé la nécessité de moderniser les systèmes d'information des acteurs de soins de premier recours. Elle a ainsi participé, avec la Haute autorité de santé, à l’élaboration d’un cahier des charges spécifique pour définir les contours d’un système d’information dans les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Une expérimentation nationale est en cours dans cinq régions, dont Rhône-Alpes où quatre sites (3 maisons de santé et 1 centre de santé) ont été proposés pour participer à ce projet. A terme, elle doit permettre de labelliser les éditeurs de logiciels et ainsi faire en sorte que ce marché puisse s’ouvrir dans de bonnes conditions et se déployer pleinement début 2013.

Deux axes prioritaires

Deux objectifs permettent de moderniser l'organisation des soins de santé primaires :

• La constitution d'un dossier médical unique pour chaque patient, partagé par l'équipe de soins de premier recours (maison, pôle ou centre de santé). Réalisé à partir d’une base de données, ce dossier comprend notamment une note de synthèse concernant un patient, un plan de prévention personnalisé et permet d'extraire un document médical de synthèse de manière aisée, ou des données statistiques sur les soins pratiqués par l'équipe.

La composition du dossier comprend les éléments habituels, l'élément le plus important restant la note de synthèse4 et le plan de prévention personnalisé5 (PPP). La saisie des antécédents et des éléments du contexte seront codés sur une base de thésaurus, permettant une extraction des données. Ce qui nécessite une coordination des médecins du cabinet.

A moyen terme, le but est de partager cette base de données entre les professionnels

de santé des soins de premier recours sur un territoire donné, une fois les obstacles juridiques et réglementaires levés.

• Un fonctionnement en équipe de soins de proximité basé sur l'appropriation et l'application de protocoles pluridisci-plinaires, particulièrement pour les pathologies chroniques.

A moyen terme, le dossier s'enrichira d'onglets pour infi rmière diplômée d’Etat, kinésithérapeute, et autres professionnels des soins de premier recours.

Grâce à cette base de données, le document médical de synthèse (DMS) extrait de manière automatique les éléments que les collaborateurs et correspondants doivent connaître : état civil, coordonnées du médecin traitant, antécédents, note de synthèse, ordonnances chronique et actuelle, plan de prévention personnalisé, corres-pondants (Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat, pharmacie, autres médecins, plateaux techniques), etc.

Ce choix d'items est issu d'un travail de coor-dination ville-hôpital, mais n'est pas limité.

De nouveaux dispositifs d’aide aux professionnels

sont aujourd’hui proposés

Possibilité de consultations simultanées

Possibilité d’extraction automatique (document médical de synthèse, données statistiques

sur l’activité de l’équipe, etc.)

• Vers des systèmes d’information partagés

4 La note de synthèse est un relevé des problèmes en cours avec l’état à ce jour du suivi. En l’absence du médecin habituel, elle permet à tout professionnel de santé recevant un patient, de s’approprier les données essentielles concernant ce patient pour pouvoir assumer la continuité des soins. De plus, la note de synthèse permet une édition aisée d’un document médical de synthèse qui peut accompagner le patient en soins secondaires, en plateau technique ou lors de ses déplacements.

5 Le plan de prévention personnalisé (PPP) recueille les dates des prochains examens de dépistage ou de suivi d’une pathologie.

Base de données

Partage du Dossier médical uniqueentre professionnels pluridisciplinaires

Dossier médicalunique

Note de synthèse

Plan de préventionpersonnalisé

Professionnel de santé A

Professionnel de santé B

Professionnel de santé C

10 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Les maisons de santé pluri-professionnelles, une voie nouvelle et ambitieuse pour l’offre de santé de proximité

Différente d’un simple regroupement de professionnels, une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) réunit une équipe pluridisciplinaire. Elle est un espace de concertation et d’échange entre professionnels, permettant une meilleure réponse aux besoins du patient dans le cadre d’un suivi coordonné. Elle réunit en un même lieu des professions de santé différentes et complémentaires (au moins deux médecins généralistes et deux autres professionnels de santé de catégorie différente : infirmières, kinésithérapeutes, dentistes, etc.), autour d’un projet de santé commun.

Différents statuts juridiques coexistentJusqu’à encore récemment, les professionnels de santé exerçant en maison de santé pluriprofessionnelle avaient le choix entre deux types de statuts juridiques :• Société et groupement de moyens (SCM6, GIE7 et GCS8) qui facilitent l’exercice de l’activité professionnelle de leurs membres par la mise en commun de moyens ;• Association de loi 1901 qui permet aux associés d’effectuer des apports de biens en nature ou en espèces temporaires dans la mesure où ils peuvent les reprendre à la dissolution de l’association.

Dans la mesure où ces statuts sont apparus être inadaptés à l'exercice en maison de santé et à la perception des nouveaux modes de rémunération (actuellement en expérimentation dans certaines MSP) un statut juridique ad hoc a été examiné et adopté par le Parlement en 2011 : la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA).

• La SISA autorise l’exercice en commun de certaines activités rémunérées par les expérimentations de nouveaux modes de rémunération, la facturation par la structure des honoraires à l’Assurance maladie, tout en préservant l’exercice libéral des professions de santé et en restant transparent sur le plan fi scal.

La loi dispose que la SISA a deux objets (art. L.4041-2 du Code de la santé publique) :

- La mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité profes-sionnelle de chacun de ses associés.

- L'exercice en commun, par ses associés, d'activités de coordination thérapeutique, d'éducation thérapeutique ou de coopé-ration entre les professionnels de santé.

L’avenir des soins de premier recours vers un exercice regroupé et coordonné

CHIFFRES-CLÉS EN RHÔNE-ALPES

35maisons de santé pluriprofessionnelles en fonctionnement dont

17reconnues par l’ARS à ce jour (projet de santé transmis)

66projets actuellement en développement dont

28validés par l’ARS à ce jour

65projets sont en réfl exion

En savoir plus sur la Société interprofessionnelle de soins ambulatoires

En savoir plus sur les maisons de santé pluriprofessionnelles

6 SCM : société civile de moyens.7 GIE : groupement d’intérêt économique.8 GSC : groupement de coopération sanitaire.

“35 maisons de santé pluriprofessionnelles en fonctionnement”

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 11Agence régionale de santé Rhône-Alpes

L’avenir des soins de premier recours vers

un exercice regroupé et coordonné

• Zoom sur la maison de santé “Station médicale des Vans” en Ardèche

Cette maison de santé réunit, autour de 4 médecins généralistes (tous médecins correspondants du Service d’aide médicale urgente - SAMU), 16 autres professionnels de santé (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, psycho logue, éducateur social, auxiliaire de vie). Elle fonctionne depuis 2008 avec une large amplitude horaire (8h-20h) en poursuivant les objectifs du projet de santé élaboré par les professionnels. Les services de la maison de santé intègrent les soins médicaux, sociaux et de santé publique.

Son projet de santé aborde la prise en charge des maladies chroniques tout en intégrant la question de la prévention et de la promotion de la santé.

Progressivement, cette nouvelle façon d’envisager la prise en charge des patients du canton des Vans s’est élargie à d’autres professionnels et établis-sements de santé du territoire.

Ainsi, 11 autres professionnels de santé (infi rmières, pédicure-podologue, médecins spécialistes, etc.) installés dans un cabinet individuel ou en groupe mono-professionnel ont souhaité se mobiliser et participer à la mise en œuvre du projet de santé.

De même, les principaux établissements sanitaires et structures associatives ont rejoint cette dynamique territoriale.

Aujourd’hui, les actions de la maison de santé pluriprofessionnelle des Vans dépassent les murs de la station médicale en mobilisant l’ensemble de ces acteurs.

L’utilisation d’un réseau informatique pour le partage des données de santé entre les professionnels, exportables dans le logiciel de l’hôpital des Vans, constitue par ailleurs un atout majeur, tant pour l’amélioration de la coordination des soins, que pour l’exploitation des données aux fi ns d’analyse.

“Aujourd’hui, les actions de la maison de santé des Vans dépassent

les murs de la station médicale et mobilisent

plus de 30 professionnels”

12 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Les centres de santé, le plus ancien mode d’exercice pluriprofessionnel intégré

Les centres de santé sont inscrits au Code de la santé publique depuis 1991. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de juillet 2009, les reconnaît aujourd’hui pleinement comme structures sanitaires de proximité, dispensant principalement des soins de premier recours.

Ces centres font valoir la plus-value de leurs actions grâce à la définition d’un projet de santé obligatoire qu’ils soumet-tent à l’Agence régionale de santé. Ainsi, en plus d’assurer des activités de soins (sans hébergement), ils mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales. Ils peuvent également pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans un cadre défini par la loi.

Par ailleurs, ils peuvent être le lieu de stages pour la formation des différentes profes-sions de santé et soumettre à l’Agence régionale de santé, et appliquer, des protocoles de coopération qui vont ainsi organiser la délégation de tâches entre les professionnels de santé (voir page 16).

Ces centres de santé peuvent être créés et gérés par des organismes à but non lucratif ou des organismes publics : fondations, régimes généraux de la Sécurité sociale, congrégations religieuses, associations, unions mutualistes, communes, etc.

Outre le fait qu’ils pratiquent le tiers payant, les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés.

181 centres de santé en Rhône-AlpesDe par leur histoire, localisés dans les départements de tradition ouvrière ou dans les grandes villes, et gérés par des organismes à but non lucratif (mutualité, régime minier, association loi 1901…) ou des collectivités territoriales, les centres de santé ont une forte dimension sociale.

La région en est particulièrement bien dotée avec 181 centres (25 centres poly-valents) qui proposent leurs services à la population (environ 10 % du nombre de centres en France). Toutefois, la répartition par département est très variable (70 % des structures sont sur les trois départe-ments les plus urbanisés).

Les centres de santé assurent dans la région la prise en charge de plus de 540 000 personnes dont 93 000 personnes allocataires de la Couverture maladie universelle (CMU).

Ils réalisent plus de 5 millions d’actes pour un chiffre d’affaires annuel de 65 millions d’euros, et ils emploient près de 1500 salariés.

Consulter le dossier de presse du 23 mai 2012 présentant les centres de santé en Rhône-Alpes

En savoir plus sur les centres de santé

L’avenir des soins de premier recours vers un exercice regroupé et coordonné

“Les centres de santé, un lieu d’exercice où les médecins sont salariés et où le tiers payant est systématiquement pratiqué ”

• Différentes formes pour les centres de santé

• Centres de santé médicaux : ils propo-sent des consultations de médecins géné-ralistes et de médecins spécialistes. Ils peuvent comporter un service de rééducation (kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.), un centre de prélèvements biologiques et un plateau technique d’imagerie médicale.> 40 en Rhône-Alpes

• Centres de santé dentaires : omnipratique, prothèse, parodontologie, orthodontie, implantologie.> 57 en Rhône-Alpes

• Centres de santé infi rmiers : soins infi r-miers en cabinet et/ou à domicile.> 59 en Rhône-Alpes

• Centres de santé polyvalents : ils regrou-pent toutes ces activités en un même lieu. (consultations de médecine, actes de radio-logie, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, etc.). > 25 en Rhône-Alpes

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 13Agence régionale de santé Rhône-Alpes

L’avenir des soins de premier recours vers

un exercice regroupé et coordonné

Une refonte nécessaire de la permanence des soins ambulatoires en Rhône-Alpes

La permanence des soins ambulatoires (PDSA) consiste à maintenir l'offre de soins de premier recours aux heures habituelles de fermeture des cabinets libéraux, centres et maisons de santé. Une permanence organisée de médecins généralistes est ainsi assurée toutes les nuits de 20h à 8h, ainsi que les dimanches et jours fériés de 8h à 20h. En fonction des besoins de la population, elle peut également être assurée les samedis après-midi de 12h à 20h ainsi que les lundis, vendredis et samedis dits “de ponts”.

L’Agence régionale de santé est chargée de l’organisation de cette permanence au niveau régional. A cette fi n, la région est organisée en territoires de permanence des soins, qui constituent les périmètres géographiques des différentes gardes

assurées par les médecins, et dont le nombre et le périmètre peuvent varier selon les horaires et les périodes de l’année, en fonction des besoins de la population.

Les demandes des patients sont régulées par les médecins régulateurs de la PDSA exerçant au sein du centre 15 de chaque département, et orientées le cas échéant vers des lieux fi xes de consultation comme par exemple les maisons médicales de garde.

De nombreux acteurs mobilisés par la permanence des soins

Les acteurs concernés par la permanence des soins correspondent aux représentants des collectivités territoriales, aux partenaires de l’aide médicale urgente (Service d’aide médicale urgente - SAMU, Structure mobile d’urgence et de réanimation - SMUR, structures des Urgences, Service départemental d’incendie et de secours - SDIS, sapeurs-pompiers), aux Ordres (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes), aux Unions régionales des professionnels de santé, à la Croix-Rouge

française, les syndicats (SAMU de France, Association des médecins urgentistes de France - AMUF), aux associations de permanence des soins (maisons médicales de garde, SOS médecins), aux repré-sentants de l’hospitalisation publique et privée (Fédération hospitalière de France, Fédération hospitalière privée), aux représentants des transports sanitaires (Fédération nationale des artisans ambulanciers, chambre nationale des services ambulanciers, Association départementale des transports sanitaires urgents - ATSU), etc.

Le cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires concerne aujourd’hui uniquement la médecine générale, mais il se peut qu’il s’étende à terme aux pharmaciens puis aux chirurgiens-dentistes.

En savoir plus sur la permanence des soins ambulatoires

• Secteurs à faible activité de permanence des soins ambulatoires après minuit (moins d’un acte par semaine)

14 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

L’avenir des soins de premier recours vers un exercice regroupé et coordonné

Les maisons médicales de garde pour contribuer à l'organisation de la permanence des soins

Une maison médicale de garde (MMG) se défi nit comme un lieu fi xe dispensant des prestations de médecine générale ne relevant pas d’une urgence vitale, fonctionnant uniquement aux heures de fermeture des cabinets médicaux et assurant une activité de consultation médicale non programmée. Elle répond à un besoin bien identifié défini dans la circulaire du 23 mars 2007 et s’inscrit dans l’organisation de la permanence des soins ainsi que dans les orientations du Schéma régional d’organisation sanitaire dans ce domaine.

En Rhône-Alpes, sur les 38 maisons médicales de garde en fonctionnement, 20 sont accolées à un établissement de santé et 19 sont fi nancées par des fi nancements publics (Fond d'intervention régional - FIR).

Les projets de création de maison médicale de garde doivent s’inscrire dans un cadre cohérent, simplifi é, lisible et pérenne, et répondre véritablement à un besoin identifi é.

En Rhône-Alpes, l’accès aux maisons médicales de garde est possible après régulation médicale en appelant le 15 quel que soit le département, ou le 04 72 33 00 33 pour le département du Rhône, ou le 0810 15 33 33 pour le département de l’Isère.

LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRESEN CHIFFRES

64 %des médecins généralistes de la région participent à la PDSA

14,9 M€ coût total de la PDSA en 2011 en Rhône-Alpes

3 ans c’est la durée estimative du cahier des charges régional qui pourra néanmoins faire l’objet d’avenants et de réajustements.

Consulter les rapports de permanence des soins par département

Consulter la circulaire du 23 mars 2007

Consulter la cartographie des maisons médicales de garde en Rhône-Alpes

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 15Agence régionale de santé Rhône-Alpes

• 2 questions à…

Pour quelles raisons la permanence des soins ambulatoires est-elle en cours de réorganisation ?

Avant 2010, des cahiers des charges départementaux, gérés par les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) en lien avec les Préfectures, organisaient la permanence des soins ambulatoires. La loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009 a redéfi ni l’organisation de la permanence des soins ambulatoires en prévoyant un cahier des charges régional, ainsi que l’attribution aux ARS d’une enveloppe budgétaire dédiée (dans le cadre du Fonds d’intervention régional).

Le décret d’application du 13 juillet 2010 a réorganisé la permanence des soins ambulatoires et l’ARS a donc réalisé un projet de cahier des charges régional qui est soumis à concertation, de juin à septembre 2012, à tous les acteurs de la région dans ce domaine, ainsi qu’à la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie Rhône-Alpes. Une grande partie des catégories d’acteurs a d’ailleurs été rencontrée individuellement par le Directeur général de l’ARS afi n de recueillir leur avis.

Le cahier des charges comprend 5 grandes parties : • le diagnostic partagé de la permanence des soins ambulatoires : il s’agit d’un état des lieux régionalisé dont la conception nous a pris plus d’un an de travail. Ce diagnostic décrit l’environnement de la PDSA au travers de la répartition de la population sur les territoires de la région, de la garde ambulancière, de la garde assurée par les chirurgiens-dentistes et par les pharmaciens. Ce diagnostic identifi e les secteurs de la permanence des soins considérés à risque pour la démographie médicale (c'est-à-dire où il y a moins de 7 médecins qui font des gardes), l’implication des médecins dans le dispositif, la typologie de l’activité (nombre d’actes, types de visite, de consultation), le nombre de maisons médicales, la régulation médicale de la PDSA, etc.

• les points forts et les points faibles dégagés à partir de toutes ces données recueillies.• des orientations stratégiques sont préconisées et ouvertes à concertation. Il s’agit par exemple de mobiliser de l’argent du secteur hospitalier vers la permanence des soins ambulatoires (pour compenser la diminution de l’enveloppe budgétaire), et de renforcer la régulation médicale libérale qui devient le pivot du dispositif (en termes de tarif et d'amplitude horaire). • le cahier des charges lui-même qui correspond au corpus commun pour tous les territoires de la région. Ce cahier des charges fi xe les conditions de l’organisation régionale de la PDSA et intègrera les résultats de la concertation. • les annexes territoriales qui vont défi nir pour chaque département la déclinaison du cahier des charges régional. Cette partie représente le côté plus pratique et opérationnel qui va impacter directement l’activité des professionnels.

Pouvez-vous nous préciser les grandes orientations stratégiques de cette réorganisation ?

Ce cahier des charges régional tend vers une organisation de la PDSA plus lisible et plus structurée autour du dispositif de la régulation renforcée des appels, basée au SAMU-centre 15 (tarifs attractifs et horaires étendus), avec des points fi xes de consultation de médecine générale (nécessité de poursuivre leur implantation et leur adaptation aux fl ux de patients) ; et enfi n avec des effecteurs9 mobiles de médecine générale sur des secteurs élargis (sous le mode expérimental dans un premier temps).

Le travail mené dans le cadre de la réorganisation de la permanence des soins ambulatoires, nous a permis de préconiser 7 axes stratégiques :• Renforcer et améliorer qualitativement la régulation médicale.• Réduire le nombre de secteurs en nuit profonde.• Développer progressivement des effecteurs mobiles sur de grands territoires pour les visites incompressibles.• Structurer la permanence des soins en première partie de nuit autour des maisons médicales de garde ou autres lieux de consultations.• Abaisser le coût de la PDSA pour les secteurs avec une forte activité comme les secteurs urbains. • Communiquer avec la population sur le bon usage du dispositif de PDSA et des urgences.• Développer le dossier de liaison d’urgences (DLU) dans les Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les hôpitaux locaux et l'hospitalisation à domicile pour faciliter la régulation des actes en nuit profonde par le centre 15.

Doriane ArgaudMédecin conseil en permanence des soins ambulatoires à l’Agence régionale de santé Rhône-Alpes

“

9 Sur sa période de garde, le médecin effecteur assure des consultations et/ou des visites à la demande de la régulation médicale à partir de son cabinet ou d’un point fixe de garde selon l’organisation retenue dans le cahier des charges et en fonction des besoins.

16 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Les coopérations interprofessionnelles pour permettre aux professionnels de se recentrer sur leur cœur de métier

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a donné une base légale à la mise en œuvre d’expérimentations de coopération entre professionnels de santé et aux possibilités de transfert de tâches entre les professions médicales et les autres professions de santé. Ces expérimentations portaient, à titre d’exemple, sur des actes techniques (échographie, échocardiographie, exploration fonctionnelle digestive) ou sur la reconduction de la chimiothérapie par des infi rmières.

Le principe des coopérations entre professionnels de santé est encadré par un terrain expérimental qui permet d’assurer le paiement à l’acte délégué. Ainsi, l’infi rmière sera directement dédommagée de l’acte délégué qu’elle aura pratiqué.

Un guide méthodologique nourri d’expériences de terrainPour aider les professionnels de santé à rédiger des protocoles de coopération adaptés aux spécifi cités de leur projet, la Haute autorité de santé et la Direction générale de l’offre de soins ont élaboré un guide méthodologique. L’objectif de ce guide : apporter une aide opérationnelle et fondée sur l’expérience, aux promoteurs de projets impliquant de nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé. Il repose entièrement sur le vécu des professionnels qui ont pris part aux expérimentations de nouvelles formes de coopération.

Loin d’être un obstacle, la diversité des domaines cliniques abordés et des professionnels impliqués permet de couvrir un spectre large des difficultés qui peuvent survenir dans la mise en œuvre concrète de nouvelles formes de coopération. Mieux, l’analyse conjointe des expériences permet d’identifier les étapes-clés de ce type de projet.

• Anticiper les freins : les médecins et autres professionnels de santé peuvent s’inquiéter, les uns comme les autres, de changements qui touchent à leur identité professionnelle. Il convient donc de ne pas leur imposer la démarche, mais, au contraire de prévenir leurs réticences en échangeant avec eux et en les associant dès le départ au projet. • Formaliser le projet : il s’agit de préciser les rôles et les responsabilités de chacun, les objectifs et les conditions de réalisation, mais aussi les moyens nécessaires à la bonne marche du projet. Une fois que le cadre est bien défini, des protocoles de travail pourront être rédigés. • Créer un environnement favorable : les locaux et les plannings doivent être adaptés à la nouvelle organisation, de manière à optimiser l’itinéraire de prise en charge du patient. Des outils de coordination doivent également être mis en place. Et lorsque les changements risquent de se traduire par une augmentation de la charge de travail, il faut prévoir les moyens humains complémentaires.• S’assurer d’une formation adaptée : les paramédicaux qui s’engagent dans de nouvelles pratiques doivent acquérir les compétences nécessaires, en associant formation théorique et formation pratique par compagnonnage.• Une démarche qualité : une fois mise en place, la démarche ne doit pas rester figée. Pour l’améliorer, il convient d’évaluer, notamment par des réunions d’échanges de pratiques organisées avec les équipes concernées.(Source : ministère chargé de la santé - DGOS)

Consulter le guide méthodologique

En savoir plus sur les protocoles de coopération

L’avenir des soins de premier recours vers un exercice regroupé et coordonné

“Possibilités de transférer des tâches entre professions

médicales et autres professions de santé”

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 17Agence régionale de santé Rhône-Alpes

L’avenir des soins de premier recours vers

un exercice regroupé et coordonné

Un repositionnement des réseaux de santé dans la région

Reconnu par le législateur depuis la loi du 4 mars 2002, le réseau de santé est un dispositif qui regroupe des professionnels de santé (médicaux, paramédicaux et sociaux) sur un territoire donné et dont la mission est d’optimiser et de fluidifier le parcours de santé du patient en facilitant la coordination des professionnels, ces derniers restant acteurs de la prise en charge.

Concrètement, il s’agit le plus souvent d’une association de type loi 1901 qui dispose d’une équipe salariée (un médecin, une infirmière coordinatrice, une secrétaire et un ou deux autres spécialistes tels qu'un diététicien, un psychologue, une assistante sociale) pour développer, avec les professionnels de santé adhérents du réseau, des protocoles et des plans personnalisés de santé (plan de soins, plan d’aide et plan d’éducat ion thérapeutique) en lien étroit avec le médecin traitant, afin de faciliter le suivi sanitaire (ambulatoire et hospitalier) du patient ainsi que son suivi social et médico-social. L’enjeu est d’apporter un véritable appui aux professionnels de santé et aux patients face à des situations complexes.

Le contexte de la nouvelle organisation des soins est marqué par la régionalisation des politiques de santé, par le développement des modes d’exercice regroupé en ambulatoire (maison, centre ou pôle de santé), par une approche de coopération interprofessionnelle, et par la nécessité d’optimiser les relations fonctionnelles entre la ville et les établissements hospitaliers en raison d’une évolution forte des maladies chroniques notamment.Ceci met au premier plan la question de la coordination des acteurs et parcours de santé des patients sur un territoire donné. Les réseaux doivent évoluer pour se recentrer pleinement sur cette fonction d’appui à la coordination.

“Développer avec les professionnels de

santé adhérents des protocoles et des plans personnalisés de

santé en lien étroit avec le médecin traitant”

Cette évolution des réseaux de santé peut notamment s’opérer par une mutualisation, soit par l’évolution d’un réseau monothé-matique (ex : prise en charge du diabète) vers un réseau multithématique à ancrage territorial (ex : prise en charge du diabète, de l'obésité et des maladies cardio-vasculaires), soit par un rapprochement de plusieurs réseaux intervenant sur un même territoire.

18 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

Les axes de réfl exions envisagés• Formaliser des Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et des projets d’envergure avec tous les partenaires. L’accent est mis sur la réalisation de projets locaux communs à travers les CPOM et les contrats locaux de santé. Ces processus collaboratifs peuvent prendre diverses formes : maison des réseaux, plateforme territoriale de santé, groupement de coopération sanitaire…• Mise en cohérence des réseaux avec le déploiement des maisons et pôles de santé pluriprofessionnels : les réseaux peuvent apporter leur expertise auprès des promoteurs de maison et pôle de santé.• Consolider et mettre en place au niveau régional des “centres de compétences et de ressources”, chargés de produire les outils et référentiels indispensables à la qualité et à la sécurité de la coordination. • Construire progressivement des plate-formes de coordination et d’appui de proximité, issues d’un processus de rapprochement de toutes les ressources locales travaillant à la coordination des acteurs, pour répondre aux préoccupations concrètes des professionnels de santé.

Bien que l’offre de santé soit confrontée à des difficultés démographiques ainsi qu’à des aspirations nouvelles des profes-sionnels, de nouvelles perspectives s’ouvrent progressivement en termes de répartition des activités, de modes d’organisation, d’adaptation des pratiques à l’évolution des métiers. Il ne s’agit pas de réduire les enjeux organisationnels du système de santé à une seule dimension, une seule réponse, qui serait les regroupements professionnels par exemple. Mais force est de constater que, créées, portées et animées par les professionnels de santé eux-mêmes, ces organisations coopé-ratives répondent au double défi d’une prise en charge globale et coordonnée des patients et des aspirations des futurs et jeunes professionnels de santé. L’Agence régionale de santé Rhône-Alpes encourage et soutient le développement de ces dispositifs qui contribuent à l’amélioration de l’offre de soins de premier recours dans la région.

L’avenir des soins de premier recours vers un exercice regroupé et coordonné

Consulter les réseaux de santé en Rhône-Alpes

3 réseaux de santé en 2000

62 réseaux de santé en 2009

56 réseaux de santé en 2011

15 219 patients pris en charge en 2011 par les réseaux rhônalpins

3 005 médecins libéraux adhérents et ayant un plan personnalisé de soins en 2011

14,4 M€ de dotation régionale alloués aux réseaux en 2012

LES RÉSEAUX DE SANTÉ EN CHIFFRES EN RHÔNE-ALPES

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 19Agence régionale de santé Rhône-Alpes

La parole à •••“Christian Devolfe, Président de l’Union régionale des professionnels de santé -URPS Médecins Rhône-Alpes

Quelle est la défi nition des soins de premier recours selon l’Union régionale des professionnels de santé Médecins Rhône-Alpes ?

L’Organisation mondiale de la Santé, dans sa déclaration d’Alma Ata en septembre 1978 rappelait à propos des soins de premier recours :

“Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels…, rendus

universellement accessibles à tous les individus… Ils sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent”. L’URPS Médecins Rhône-Alpes ne peut que souscrire à une telle déclaration de principe qui met en avant l’idée que l’organisation des soins de santé soit plus équitable, plus ouverte à tous et plus juste.

Malgré cet accord sur les principes, nous constatons que la complexité du problème posé par l’organisation des soins de santé primaires se niche au cœur des mots

“soins de santé essentiels”, “universellement accessibles à tous les individus”, “se rapprochant le plus possible des lieux où les gens vivent”. En effet, que dire de ce qui est aujourd’hui essentiel à une population, à une communauté, sans entrer dans le détail de ce qu’elle présente comme problèmes de santé et de ce qu’elle revendique pour elle-même comme étant essentiel ? Que penser du principe de rendre universellement accessible à tous quelque chose qui procède de représentations multiformes ? Que penser de la question de la proximité sans interroger les contextes nationaux, régionaux, locaux qui entourent cette notion ? Et surtout que penser des principes qui s’appliquent à tous les individus alors que la demande des usagers vis-à-vis du premier recours dans notre pays est de pouvoir bénéfi cier d’une continuité relationnelle avec un professionnel de santé bien identifi é : le médecin. Pas n’importe quel médecin, mais celui avec lequel chaque patient-usager peut établir une relation de confi ance.

Quelles sont, selon vous, les principales problématiques à prendre en compte dans le cadre de l’organisation des soins de premier recours ?

Penser l’organisation des soins de premier recours est aujourd’hui une question diffi cile. En effet, l’offre de soins

de premier recours doit-elle se baser sur un modèle hiérarchisé de l’accès aux soins (le premier recours étant ce qui constitue le socle essentiel d’une construction organisationnelle, qui par ailleurs se structure autour d’un deuxième, d’un troisième recours possible) ? Doit-elle se penser sur la base d’une représentation visant à défi nir ce qui serait accessible en proximité autour d’un découpage territorial adapté l’opposant ainsi à ce qui serait plus distant ou plus rare ? Doit-elle se façonner autour d’un agencement organisationnel réunissant des compétences professionnelles multidisciplinaires et/ou des dispositifs techniques d’explorations complémentaires regardés comme indispensables pour soutenir le principe d’un égal accès aux soins de tous ? Doit-elle se concevoir comme une garantie offerte aux usagers d’une certaine continuité relationnelle entre eux et un médecin et/ou une équipe de professionnels de santé leur permettant ainsi de s’orienter dans un paysage étranger ? Doit-elle se penser en termes de constructions structurées dédiées ou en termes de réseaux adaptés ?

Jusqu’à présent, la médecine dite de premier recours était, en France, agencée pour pouvoir offrir des réponses construites principalement autour de la notion d’épisode de soins. La transition épidémiologique qui conduit de plus en plus les systèmes de soins à accompagner des patients atteints de maladies chroniques exige de passer à une autre vision de son rôle.

L’URPS Médecins Rhône-Alpes entend bien ne pas tomber dans le piège de réponses universelles qui s’appliqueraient partout de façon uniforme sur la région Rhône-Alpes. Il s’agit, en d’autres termes, de ne plus penser l’organisation de la médecine comme étant seulement graduée suivant des niveaux de compétences et d’équipements, mais bien comme devant être structurée au travers de modèles visant la coordination entre des compétences multiples dans des contextes bien identifi és. Le prix à payer pour engager la médecine à contribuer à cette continuité relationnelle tant désirée par les patients, est celui d’une métamorphose culturelle. Métamorphose s’appuyant d’une part sur la transformation assez radicale du modèle de formation des étudiants et jeunes médecins, et d’autre part surla reconnaissance symbolique et économique de plus en plus appuyée de cette médecine accompagnante qui doit prendre ses racines dans la multidisciplinarité et l’interprofessionnalité.

La demande des usagers vis-à-vis du premier recours dans notre pays est de pouvoir bénéfi cier d’une continuité relationnelle avec un

professionnel de santé bien identifi é : le médecin “

“

20 I DOSSIER 2 I Juillet 2012 Agence régionale de santé Rhône-Alpes

La parole à •••“Georges Granet, Président du Conseil régional de l’ordre des médecins Rhône-Alpes

Le Conseil régional de l’ordre des médecins, que vous présidez, participe à une étude nationale sur la démographie médicale des médecins. Pouvez-vous nous expliquer en quoi cela consiste ?

Le Conseil national de l’ordre des médecins étudie la démographie médicale en lien direct avec les Conseils régionaux de l’ordre, sur la base des données centralisées

par leur échelon départemental. Pour exercer, un médecin doit s’inscrire au tableau du Conseil départemental de l’ordre des médecins dont il dépend. Il doit aussi lui signaler son arrêt d’activité. Ceci permet ainsi de nourrir une base de données extrêmement précise qui donne une visibilité en temps réel et tout au long de l’année des fl ux des médecins. A partir de ces données, nous travaillons sur un atlas régional de la démographie médicale qui est réédité chaque année. En Rhône-Alpes, nous distinguons 226 bassins de vie10 et 25 385 médecins toutes spécialités confondues étaient inscrits au tableau de l’ordre au 1er juin 2011 (dont 20 926 en activité, 4 459 retraités toujours inscrits). Globalement, la région est assez bien dotée en médecins mais comporte de grosses disparités dans sa répartition géographique, le mode d’exercice et l’âge des médecins. On compte 6 bassins de vie classés en zones fragiles où les généralistes sont âgés de 60 ans et plus. On les retrouve sur toute la région. Autre caractéristique notable : 68 % des médecins qui arrivent sur le marché du travail veulent exercer dans un système de salariat ; et cette tendance se confi rme à l’échelle nationale.

L’objectif est de collecter le plus d’éléments possibles pour rester au plus près de la réalité, et afi n d’être en mesure d’informer les jeunes médecins en cours d’installation des possibilités, de la démographie en temps réel et de son évolution. Ces travaux sont extrêmement utiles en particulier dans un contexte de démographie médicale délicat. Face à ces problématiques, plusieurs solutions sont identifi ées : possibilité pour les médecins retraités de poursuivre leur activité, ou de prendre un collaborateur par exemple. Plusieurs possibilités auxquelles les Conseils de l’ordre des médecins réfl échissent pour répondre aux problématiques régionales.

On entend de plus en plus parler des surmenages de médecins pouvant même conduire jusqu’au suicide. S’agit-il d’un phénomène nouveau ? Quelles sont les solutions apportées par le Conseil de l’ordre pour la prise en charge des médecins en diffi culté ?

La prise en charge des médecins en diffi culté est un tabou qui est en train de se lever progressivement en France : le médecin parfait et inoxydable n’existe pas ! Des travaux sur ce sujet ont été menés il y a déjà plusieurs années à l’étranger : la Catalogne, par exemple, propose une prise en charge des médecins en diffi culté très complète avec un secteur hospitalier dédié, une organisation commune au conseil de l’ordre et au gouvernement régional espagnol de façon à permettre une prise en charge rapide des médecins. Car un médecin qui va mal, est un médecin qui soigne mal les patients et par effet de ricochet, ce phénomène peut devenir un problème de santé publique. Le Québec et la Suisse se sont aussi penchés sur le sujet, et proposent désormais un système de prise en charge des médecins en diffi culté particulièrement performant. En France, quelques réfl exions ordinales ont été menées mais compte tenu de la taille du pays et des 200 000 médecins qui y exercent, il est diffi cile d’imaginer d’emblée une prise en charge nationale. Dès 2009, le Conseil régional de l’ordre des médecins Rhône-Alpes a été sensibilisé au problème et nous avons réfl échi pour proposer un système d’aide à ces médecins qui sont en situation de maladie, d’addiction, souvent médicamenteuse, ou de burn-out c'est-à-dire d’épuisement professionnel. Grâce à la cellule de réfl exion régionale associant les conseils de l’ordre régional et départementaux ainsi que l’Union régionale des professionnels de santé Médecins, nous avons mis en place une structure de soutien et de prise en charge des médecins en détresse dans une démarche de co-fraternité : il s’agit du réseau d’Aide aux soignants Rhône-Alpes - l’ASRA. Soutenu par l’ARS, ce réseau a été lancé en mai 2012 et se caractérise par une permanence téléphonique assurée 24h/24h par une cinquantaine de médecins. Cette plateforme téléphonique est ouverte à tous les médecins de la région toutes spécialités confondues et quel que soit leur mode d’exercice (libéraux et hospitaliers, en activité ou retraité). Des personnes ressources (psychiatres, avocats, addictologues, conseillers juridiques et fi scaux) viennent en appui pour apporter leur compétence. La prise en charge des médecins en diffi culté est anonyme et rapide (en moins d’une semaine). De plus, l’ASRA réalise également de la prévention à travers des formations. Il s’agit d’une expérimentation inédite en France et qui aura vocation à s’étendre si les résultats s’avèrent probants, après une période d’essai d’un ou deux ans.

La prise en charge des médecins en diffi culté est un tabou qui est en train de se lever progressivement en France “

“10 Le bassin de vie est défini comme étant un espace géographique de vie quotidienne où les populations vivent et ont leurs activités. Un bassin

de vie peut ainsi comporter un bureau de Poste, une école, une gendarmerie, des équipements sportifs, des magasins, etc. Cette dimension de bassin de vie est très importante dans le cadre de la définition de la démographie médicale, en particulier pour les soins de premier recours.

Juillet 2012 I DOSSIER 2 I 21Agence régionale de santé Rhône-Alpes

La parole à •••“Roland Muzelle, Médecin généraliste fondateur et coordonateur à la Maison de santé pluriprofessionnelle de Saint-Symphorien-de-Lay (42)

Pouvez-vous nous présenter la maison de santé pluripro-fessionnelle dans laquelle vous exercez ?

La maison de santé de Saint-Symphorien-de-Lay a été créée dès 1986. Installé au départ en tant que médecin généraliste indépendant, je connaissais bien le pharmacien qui,

à l’époque, ressentait le même isolement que moi. Alors, nous avons décidé de nous regrouper sur un même site et de proposer cette solution à d’autres professionnels de santé. Après avoir réfl échi au projet sur la partie fi nancière, immobilière et juridique, puis convaincu des professionnels de santé de nous rejoindre, nous nous sommes lancés dans cette aventure. Aujourd’hui, la MSP de Saint-Symphorien-de-Lay regroupe 4 médecins généralistes, 3 pharmaciens, 1 chirurgien-dentiste, 3 infi rmières, 2 kinésithérapeutes, 1 orthophoniste, 1 pédicure-podologue, 2 psychomotriciens et 2 psychologues. Notre MSP accueille également une permanence hebdomadaire de la médecine du travail, ainsi qu’une permanence mensuelle de la Protection maternelle et infantile (PMI) et d’autres services décentralisés du Conseil général de la Loire.

Quel est l’intérêt de travailler en mode regroupé ? Quelle est la dynamique ?

Travailler en maison de santé présente l’énorme avantage de ne pas être isolé, d’échanger, de partager des avis médicaux, bref cela permet de travailler de manière plus intelligente. Au départ, le regroupement professionnel était surtout un moyen de partager un lieu commun où les professionnels travaillaient sans réel projet de santé collectif. Depuis 2008, nous nous sommes rapprochés des professionnels de santé de Régny, situés à 10 km, en vue de former ensemble un véritable pôle de santé. Depuis, ceux-ci se sont installés dans une maison de santé pluriprofessionnelle ouverte le 1er avril 2012. Nous couvrons

ainsi un bassin de santé de 11 communes qui compte 8 300 habitants. Depuis 2009, nous bénéfi cions du statut de maison de santé pluriprofessionnelle avec la défi nition d’un véritable projet de santé. Ce dernier prévoit notamment d’organiser l’offre de soins en médecine générale et de rendre accessibles certaines spécialités en milieu rural, ainsi que d’assurer la permanence des soins de nuit comme de jour.

Cette dynamique vous a-t-elle permis de développer de nouvelles activités ? Quels sont les projets à venir ?

Notre projet de santé prévoit de mener à bien des actions coordonnées entre les professionnels : le pôle de santé qui regroupe les MSP de Saint-Symphorien-de-Lay et de Régny, nous a permis d’entrer dans l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération. Initialement, notre but était de créer un nouveau service aux patients, à savoir la mise en place d’un service d’aide aux enfants et adolescents ayant des troubles d’apprentissage ou troubles psychologiques ; et cela est effectif depuis 2011. L’adhésion à la démarche des nouveaux modes de rémunération nous a conduit à envisager d’autres actions et en particulier, la mise en place de protocoles et d’actions coordonnés entre infi rmières et médecins plus particulièrement. Pour cela, nous nous réunissons régulièrement entre professionnels pour réfl échir à des actions communes (protocoles sur la vaccination, sur des traitements d’anti-coagulants, pour la prise en charge des plaies, et nous réfl échissons à tout ce qui peut faciliter la prise en charge du patient chronique).Le pôle de santé a pris tout récemment le statut de SISA (Société interprofessionnelle de soins ambulatoires) afi n de bénéfi cier de fi nancements publics et de coordonner nos travaux entre professionnels.

Nos projets sont multiples : d’abord nous envisageons d’améliorer la méthodologie de notre coordination. Fin 2012, nous prévoyons de mettre en place un système informatique avec partage de données entre les deux maisons de santé du pôle, et nous allons devenir site-pilote dans ce domaine. Enfi n, après avoir recensé la population diabétique et mis en place une fi che de suivi des patients atteints de cette pathologie, nous prévoyons de mettre en place des tâches dédiées aux infi rmières.

Notre projet de santé prévoit d’organiser l’offre de soins en médecine générale et de rendre accessibles certaines spécialités en milieu rural, ainsi que d’assurer la permanence des soins de nuit comme de jour. De plus, nous nous réunissons régulièrement entre

professionnels pour réfl échir à des actions communes.

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