Revue systématique des moyens d’évaluation des complications

opératoires en chirurgie thyroïdienne

Soutenance de thèseThomas SOUSSY

Jeudi 1er juillet 2010

Président du jury : Pr C. COLINDirecteur de thèse : Dr A. DUCLOS

La chirurgie thyroïdienne

• Thyroïde : glande endocrine, située dans partie avant du cou

Environ 4 cm de large sur 3 cm de haut Responsable de la sécrétion de T3 T4

• En 2008, environ 50 000 chirurgies en France 75% de chirurgie bilatérale - 80% femmes - Age

médian 52 ans

• Rapports anatomiques : Nerf laryngé récurrent – Parathyroïdes

• Deux principales complications : paralysie du nerf laryngé récurrent (PNLR) et l’hypoparathyroïdie

La chirurgie thyroïdienne

La paralysie récurrentielleSi bilatérale,Dyspnée inspiratoire majeure : 2 CV en position médiale, tractus aérien rétréci=> trachéotomie

Si unilatérale,DysphonieDysphagie / Fausse route liquideFatigabilité vocale

L’hypoparathyroïdie• Seulement dans les chirurgies

bilatérales• 4 glandes délicates, graisse

périthyroïdienne, petit volume• PTH, Calcium : 50% libre, 40%

conjuguée, 10% complexé• Aigue : paresthésies,

hypoesthésies, main d’accoucheur, tétanie, convulsion, trouble de conduction

• Chronique : troubles psychiatriques, manifestations cutanées

Objectifs de la thèse• Taux de complications : – PR : 1,4 à 34% / Hypoparathyroïdie : 1,6 à 50%

• Facteur de variabilité : – Type d’études / Etiologies / Expérience et volume

d’activité• Hétérogénéité des méthodes diagnostiques– Laryngoscopie / vidéostroboscopie / nasofibroscopie /

électromyographie / neuromonitoring. Quand ? Comment ?

– PTH, calcémie ionisée, corrigée, totale. Quand ? Seuil ? Dosage unique / cinétique ?

Objectifs de la thèse• But : définir une conduite à tenir en

postopératoire de la chirurgie thyroïdienne afin de diagnostiquer les deux principales complications

• Revue systématique :– Recommandations de pratiques cliniques– Grandes revues de la littérature

Revue systématique• Recommandations de pratiques cliniques :– Source de données : organisme nationaux, sociétés

savantes, métamoteur de recherche, Medline– Extraction des données : Grille AGREE

• Revues de la littérature :– Bases de données : Medline, Web of Science, Cochrane

library– 2 algorithmes différents (Montori et Haynes)– Critères d’inclusion– Protocole d’extraction (Stard, Prisma)

• Analyse des coûts :– CCAM / Table nationale de codage de biologie

Quatre recommandationsIntitulé de la

recommandation(Organisme, date de

publication)

Pays

Grade de la recommandation

et niveau de preuve scientifique

Score AGREE Paralysie récurrentielle Hypoparathyroïdie secondaire

Paralysies récurrentielles de l’adulte (HAS, 2002) France NON 53 Examen ORL avec laryngoscopie

indirecte.

Guidelines for the surgical management of endocrine disease and training requirements for endocrine surgery (BAES, version révisée en 2003)

Royaume Uni NON 47

Laryngoscopie préopératoire en cas d’antécédent de dysphonie ou de cancer thyroïdien ou de chirurgie thyroïdienne + postopératoire si dysphonie postopératoire.

Mesure de la calcémie corrigée par albumine avant toute exploration chirurgicale du cou puis au décours d’une chirurgie bilatérale moins de 24 heures après chirurgie et à réitérer jusqu’à sa normalisation.

Guidelines for the management of thyroid cancer (BAES, version révisée en 2008)

Royaume Uni OUI 70

Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie en cas de trouble de la voix persistant plus de 2 semaines après la chirurgie (IV, C).

Surveillance de la calcémie à J1 puis chaque jour jusqu’à normalisation (III, B).

Australian endocrine surgeons guidelines Postoperative parathyroid hormone measurement and early discharge after total thyroidectomy (AES, 2007)

Australie NON 54

Dosage de la PTH 4 heures après la thyroïdectomie afin de décider la mise sous supplémentation vitaminocalcique puis suivi de la calcémie à distance pour adapter les posologies.

Huit revues

• 709 références au 29 avril 2010– 171 concernant l’hypoparathyroïdie– 538 concernant la paralysie récurrentielle

• Huit revues identifiées

• 1 à 7 examens évalués par revue

Auteur,

date de publication de la

revue

Revue systématiqueExamens complémentaires étudiés pour

la paralysie récurrentielle

Examens complémentaires étudiés pour

l’hypoparathyroïdie secondaire

Jeannon,

2009+

CliniqueLINFV

Dralle,

2008+

IONMLI NF

Safioleas,

2006-

CliniqueIONM

LINF

Clinique CaCPTH

Fewins,

2003-

EMGLINFV

CliniqueCaCCaI

Netterville,

1990-

CliniqueCaCCaIPTH

Noordzig,

2007+

CaC CaICaTPTH

Grodsky,

2008+ CaT

PTH

Dionigi,

2008+ PTH

Synthèse et comparaison des examens

• Paralysie récurrentielle – Clinique : point d’appel. Recherche systématique des signes

cliniques. Aucun coût.– Electromyographie : mécanismes lésionnels. Manque de

standardisation. Coût élevé.– Neuromonitoring per opératoire : détection des sections.

Sensible mais peu spécifique. Intérêt en fin de procédure. Aucun coût.

– Laryngoscopie indirecte : vision d’ensemble. Opérateur et patient dépendant. Coût faible.

– Nasofibroscopie : numérisation. Résolution élevée. Champ rétréci. Coût faible.

– Vidéostroboscopie : performance élevée. Opérateur dépendant. Surcoût.

Synthèse et comparaison des examens

• Hypoparathyroïdie secondaire– Clinique : point d’appel. Education du patient.

Aucun coût.– Calcémie corrigée : formule de Payne. Liaison aux

protéines. Cinétique. Surcoût.– Calcémie ionisée : forme active. Moins fiable.

Surcoût.– Calcémie totale : cinétique. Coût faible.– Parathormone : reflet direct. Pas forme bioactive.

Pas de standardisation. Coût très élevé.

Arbre décisionnel : paralysie récurrentielle

Arbre décisionnel : hypoparathyroïdie secondaire

Limites

• Pauvreté quantitative et qualitative :– 1 seule recommandation avec niveau de preuve– 5 revues systématiques de qualité méthodologiques

hétérogènes– Pas de pondération / niveaux de preuve

• Biais :– Conclusion basée sur des avis d’experts– Revue systématique par un seul opérateur– Sujet de spécialistes traité par un généraliste

Perspectives de recherche• Evaluation de la nasofibroscopie : – Clinique vs nasofibroscopie– Nasofibroscopie vs laryngoscopie indirecte

• Poursuite des recherches concernant le neuromonitoring

• Evaluation de la clinique seule vs calcémie• Etude calcémie corrigée vs calcémie totale• Etude seuil / cinétique• Etude multicentrique prospective PTH vs

calcémie totale

Conclusion

• Paralysie récurrentielle : Neuromonitoring et nasofibroscopie

• Hypoparathyroïdie secondaire : Calcémie totale

• Clinique : point central.• Patient au centre de la prise en charge : EBV