RHINORRHEE

PLAN

DéfinitionRappels Diagnostic positifDiagnostics différentielsDiagnostic étiologique Conclusion

DEFINITION:

C’est un écoulement provenant des fosses nasales qui s’extériorise le plus souvent en avant par les narines ou bien en arrière par les choanes dans le pharynx.

L’écoulement du sang est l’épistaxis,une rhinorrhée muqueuse ou muco-purulente peut être striée de sang.

RAPPELS:

RAPPEL ANATOmIquE DES FOSSES NASALES:

La fosse nasale est constituée d’un cadre osteocartilagineux tapissé par la muqueuse pituitaire;

On lui décrit quatre paroi:1) Paroi médiale:sépare les deux cavités nasales et soutient

le nez en avant,constituée d’un squelette osteocartilagineux:

-en haut et en arrière la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.-en bas et en arrière le vomer.-en avant le cartilage septal.Tapissée d’un revêtement conjonctivo-muqueux.

2) Paroi supérieure c’est le plafond:décomposé en trois zones d’avant en arrière:

-zone frontonasale.

-zone ethmoïdale.

-Sphénoïde.

3) Paroi inférieure c’est le plancher:forme une gouttière peu profonde de surface unie.

4) Paroi latérale:décomposée en plusieures régions:

-région turbinale.

-région preturbinale.

-région sus turbinale.

Rhinoscopie antérieure avec une optique 0° montrantla fosse nasale droite sans pathologie (1: septum

nasal; 2: cornet inférieur; 3: cornet moyen; 4: méatinférieur; 5: méat moyen; 6: processus unciforme).

RAPPEL HISTOLOgIquE DES FOSSES NASALES:La muqueuse des fosses nasales est de type respiratoire avec des cellules

ciliées battant de manière rythmée et des cellules sécrétoires.La région des cornets est particulièrement riche d’un réseau artérioveineux

érectile;Les plexus caverneux caractérisés par une turgescence qui varie dans la

journée selon un cycle nasal;Le flux nasal est ainsi guidé de manière alternative dans une fosse nasale puis

dans l’autre avec une période de trois heures.

RAPPEL PHySIOLOgIquE DES FOSSES NASALES:Elles assurent les fonctions suivantes:

1) respiratoire: l'air suit les parois nasales pour atteindre le rhinopharynx.2) Réchauffement et humidification de l’air inspiré: par le passage de l’air à

travers les cornets et les méats au contact d’une muqueuse riche en réseau artériel; dû à l'évaporisation de l’eau à partir de la couche de mucus.

3) Épuration: les fosses nasales s’opposent à l’entrée des particules inhalées et stérilisent l’air inspiré.

4) Olfaction: grâce aux rameaux de bulbe olfactif.5) Phonation: elle fait partie de l’ensemble qui constitue la caisse de résonance

responsable de l’individualisation de la voix émise.

DIAgNOSTIC POSITIF: 1) INTERROgATOIRE:

Antécédents:-épisodes similaires et notion d’allergie

-notion de traumatisme ou de corps étranger surtout chez l’enfant

-notion de pathologie nasosinusienne ,rhinopharyngée

-notion de maladie générale: diabète…

-notion d’un traitement immunosuppresseur

Facteurs déclenchant:-Episode infectieux rhinopharyngée

-Variations climatiques

-traumatisme facial

Aspects et allure évolutive:-date de début ,intermittence ou permanence de

l’écoulement-caractère unilatéral ou bilatéral de l’écoulement-Séromuqueux ou purulent-Coloration(bleu verdâtre bacille pyocyanique)-aigue ou chronique,saisonnière ou annuelle-sa variation dans la journée Signes d’accompagnement:-céphalées-fièvre-épistaxis-obstruction nasale-éternuement

2) EXAMEN ORL:

réalisé au mieux après rétraction de la muqueuse nasale par des vasoconstricteurs locaux:

Inspection:

rhinoscopie antérieure:Qui peut confirmer l’écoulement et préciser sa

nature claire ou purulente; apprécie l’état de la muqueuse, des cornets et des méats moyens; recherche un processus tumoral ou un corps étranger.

Rhinoscopie postérieure:

permet d’apprécier l’état des choanes et de cavum.

Palpation:

-des points sinusiens

-de l’os propre du nez Endoscopie:

-Examen capital et précieux

-Permet une meilleure visualisation des fosses nasales.

Examen de la sphère ORL :

Examen des tympans, de la cavité buccale, de pharynx et de larynx.

Examen cervical.

3) BIOLOGIE :

non indispensable au Dc ni au traitement:

FNS – glycémiePrélèvement du liquide de la rhinorrhée

pour étude bactériologique et mycosique+ Antibiogramme

Ana-path en cas de lésion suspecte

4) IMAGERIE MEDICALE:

Rx standard de crâne (F+P)Incidence de Blondeau et de HirtzTDM et IRM

L’imagerie est demandée dans un but de Dc étiologique, car la rhinorrhée est de Dc clinique et facile; son intérêt est:

-l’exploration des sinus

-l’état de squelette nasal

-l’état de la muqueuse nasale

- en cas de pathologie tumorale

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

Épistaxis:

écoulement sanglant par les fosses nasales post traumatique ou spontané.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

il repose sur la nature de l’écoulement, assez évidente pour les rhinorrhées antérieures, tandis que les décharges postérieures sont plus difficile à objectiver.

1)ÉCOULEMENT pURULENT ET MUCOpURULENT: c’est un écoulement de mucus, de pus ou les deux au même temps.

a) Corps étranger nasal: apanage de l’enfantAu cours d’un jeu l’enfant introduit un corps étranger dans

une fosse nasale, l’obstruction nasale passe inaperçue, puis existence d’une surinfection qui se manifeste par une rhinorrhée unilatérale

b) Sinusite d’origine dentaire:La 2eme prémolaire, la 1er et 2eme molaires supérieures

sont en rapport anatomique avec le plancher de sinus maxillaire; une rhinorrhée unilatérale purulente et fétide doit faire évoquer ce Dc et examiner la fosse nasale et son méat moyen où on retrouve de pus.

La radio confirme le Dc sur un cliché standard.Le bilan et les soins dentaires sont indispensables avant

d’envisager un éventuel traitement chirurgical de sinus.

c) Les sinusites aigues: Elles font le plus souvent suite à un coryza (rhinite aigue

épidémique due à des virus de type rhinovirus mais aussi des adénovirus et myxovirus)les germes en cause le plus souvent sont hémophilus influenzae, pneumocoque ,staphylocoque doré et des germes anaérobie.

Il s’agit d’une forme localisée à un sinus maxillaire, mais la sinusite peut s’étendre aux autres sinus de la face pour réaliser la pansinusite.

Clinique: - Douleur unilatérale de la face, périorbitaire, pulsatile, survenant par poussées dans la journée.

- Obstruction nasale et rhinorrhée unilatérale purulente. - Altération de l’état général modérée. - A la palpation de la région sous orbitaire une douleur

vive se déclenche. La rhinoscopie antérieure: Pus au méat moyen.Il est alors pas nécessaire de demander un bilan régional; le Dc

est fait, il faut rechercher l’absence de signes de complications ophtalmiques et neuroméningées.

Traitement: -Décongestionnantsde la muqueuse nasale. - Antalgiques - Antibiotiques par voie orale.Une éventuelle surveillance pour attester l’absence de passage à la chronicité.Les formes cliniques: sont des formes à extensions frontales ou sphénoïdales qui peuvent être à l’origine de: - Méningite purulente. - Empyèment sous durale. - Abcès extradural. - Thrombophlébite de sinus caverneux. - Abcès du cerveauChez l’enfant la sinusite la plus fréquente est ethmoïdale, l’éthmoidite aigue est marquée par:- Apparition d’un syndrome général aigu. - Mouchage purulent unilatéral. - Oedème unilatéral de l’angle interne de l’œil gonflant les paupières. Le risque de complication orbitaire est grand à type de cellulite orbitaire marquée par un oedème palpébral important rendant difficile l’examen du globe oculaire et l’apparition d’une exophtalmie.Le risque est celui de: L’abcès sous périosté qui cliniquement provoque :-une fixité du globe oculaire.-Mydriase paralytique. -Abolition de la sensibilité cornéenne.Ces signes d’une extrême gravité font déclencher une indication chirurgicale d’urgence pour éviter une cécité.

d) Les sinusites chroniques:La symptomatologie évolue depuis au moins 3 mois avec un bilan régional caractéristique :-La rhinorrhée purulente est au premier plan, parfois écoulement postérieur-Toux-Expectoration-La symptomatologie douloureuse est absenteRhinoscopie antérieure: recherche de pus au niveau de méat moyen, signe éventuel pour confirmer le Dc.Radio NFP ou NMP: image en cadre témoignant d’un épaississement de la muqueuse, soit une opacité totale ou subtotale uni ou bilatérale.TDM: précise le Dc et permet de conduire le traitement.Traitement:- antibiotiques - soins locauxLa chirurgie est rarement indiquée et procède par des gestes de chirurgie endonasale sous guidage endoscopique :méatotomie moyenne,ethmoidectomie endonasale.

e) Imperforation choanale unilatérale:Affection rare chez l’enfant ou adolescent, le bilan d’une obstruction nasale, ou d’une rhinorrhée mucopurulente ou un trouble de l’odorat doit faire penser à cette étiologie, elle est diagnostiquée par la butée d’une sonde introduite dans la fosse nasale.

f) Kc nasosinusien: les signes sont unilatéraux:-rhinorrhée -obstruction nasale -épistaxisIl s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome de l’ethmoïde ,plus rarement

épithélioma épidermoide de sinus maxillaire, d’un lymphome malin non hodgkinien, d’un mélanome malin des fosses nasales.

-les travailleurs de bois sont exposés au Kc de l’ethmoïde-le bilan d’extension repose sur:TDM,IRM…-traitement: chirurgie et radiothérapie.

g) Autres:Les rhinorrhées mucopurulentes ou purulentes sont les plus fréquentes surtout dans la pathologie aigue:

1)Surinfection d’une rhinite virale épidémique, chez le nourrisson peut être grave car entrave la respiration et l’alimentation

2)Complication d’une maladie infectieuse: grippe, rougeole, scarlatine…3)Rhinopharyngite, rhinosinusite4)Rhinite croûteuse; deux cas:-L’ozène ( rhinite atrophique, rhinite chronique fétide): Ils faut évoquer si rhinorrhée

et croûtes proviennent des fosses nasales, -Les rhinites atopiques. Ces dernières sont d’origine imprécise où on incrimine plusieurs facteurs

(héréditaire, ethnique, infectieux, irritation nasale chronique par infection locale répétée, abus de gouttes nasales surtout vasoconstrictrices ,exposition aux vapeurs, poussières, cautérisation abusive des cornets).

Ces deux maladies ( ozène, rhinite atopique) comportent plusieurs symptômes: -Odeur plus au moins fétide, provenant des fosses nasales -Croûtes sèches avec sécrétion mucopurulente -Obstruction nasale alors que les fosses nasales sont béantes -cacosmie -céphalées frontales Traitement: -Éviction des facteurs irritants -Proscrire les vasoconstricteurs - Lavage des fosses nasales avec de sérum physiologique - Topiques locaux - Crénothérapie ( pipette nasale, douche nasale ou pharyngée).Le traitement chirurgical permet une nette diminution des symptômes:-Soit en diminuant le calibre des fosses nasales par rapprochement des parois

ou inclusion de bâtonnets en silastique.-Soit en modifiant la vascularisation et la trophicité de la muqueuse grâce a une

sympathectomie prémaxillaire interne au microscope optique apès abord de sinus maxillaire.

NB: Lorsque les croûtes siègent sur le vestibule narinaire, la rhinorrhée n’est que le témoin d’un eczéma suintant, d’une folliculite ou d’une lésion de grattage surinfectées .

5) Polypose nasosinusienne infectée:

2) Écoulement aqueux : c’est un écoulement liquide, transparent qui peu avoir trois Origines :

- nasale ou nasosinusienne :Rhinite. - Méningée : Rhinorrhée cérébro-méningée. -Hypersécrétion Lacrymale.

a) Rhinite virale : à la période invasive, passe rapidement au stade mucopurulent avec guérison spontanée en principe.

b) Rhinite allergique : sont des hypersensibilités IgE dépendantes, débutant le plus souvent avant 20 ans, Présente une triade clinique : syndrome d’hyperréactivité nasale : Rhinite spasmodique classique :

- Rhinorrhée aqueuse abondante. - Salve d’éternuement - Recrudescence passagère de l’obstruction nasale Parfois il n’existe qu’un prurit nasal .Les signes cliniques surviennent rapidement après la stimulation antigénique, lesquels

associés à des signes oculaires (prurit ,larmoiement, conjonctivite) évoquent le Dc.Le diagnostique clinique est orienté par les antécédents familiaux et personnels

d’allergie , d’eczéma et d’asthme.On distingue:1- des rhinites périodiques(saisonnières): en fonction de l’exposition ponctuelle à

certains allergènes selon l’endroit ou la profession ,Elles relèvent de: - différents pollens en Mars, Avril - Graminées en mai, juillet - Arbres en Mai ou Septembre.

2- La rhinite perannuelle: (moisissure, acariens, phanères d’animaux) se manifeste durant toutes les saisons.

Certains paramètres modulent la symptomatologie :-État des fonctions neurovégétatives (Crise matinale et/ou en fin d’après midi,

rythme circadien).-Importance de stimulation allergénique.-Surinfection possible.-Hypersensibilité interactive à des facteurs non spécifiques (pollution urbaine

ou domestique).Tantôt domine l’obstruction, tantôt on assiste à de véritables crises

d’hydrorrhée paroxystiques.Examens complémentaires : -NFS (Hyper éosinophilie). -IgE totales et spécifiques. -Cytologie des secrétions nasales (éosinophilie locale). -Multirast aux pneumallergènes. -Prick Test cutané, parfois test de provocation nasale.Traitement :- Éviction de l’allergène en cause - Désensibilisation :efficace surtout si monoallergène.-Antihistaminiques locaux- corticoides locaux.

C) Rhinites non allergiques :deux variétés : 1- Rhinite Vasomotrice : est le fait d’une dysrégulation de l’échange parasympathique Sympathique qui régit le trépied symptomatique classique (obstruction, éternuement ,

hydrorrhée ) ,et volontier associée :obstruction permanente ou Hydrorrhée parfois paroxystique.

Prédominant entre 20 et 30 ans, elle apparaît le plus souvent dans certains tableaux évocateurs :

-Jeune femme anxieuse de type spasmophile avec hypersympathécotonie .-Action des facteurs climatiques (froid sec, chaleur humide).-Obstruction nasale permanente chez la femme enceinte (de 3ème mois jusqu’au

terme).-Goutte au nez du vieillard.Il s’agit d’un Dc d’exclusion (pas d’allergie, pas d’éosinophilie sécrétoire nasale).les examens complémentaires sont guidés par le tableau clinique: -Magnésium sérique et globulaire. -Test cutané vasomoteur (papavérine, histamine, acétylcholine ) . -Test de perfusion à l’isoprénaline pour apprécier l’équilibre neurovégétatif.Le traitement :- Antihistaminique.- Anti-cholinergique.- Sympathomimétiques ponctuellement (par voie orale ou locale).- Hygiène de vie (suppression du Tabac, sport).- Irrigation nasale et humidification de l’air ambiant.- Magnésium.- Régulateurs neurovégétatifs (Atarax avec son action complémentaire

antihistaminique).

2- Rhinite non allergique à éosinophile = NARES :- Signes d’hyperréactivité nasale dominés par l’obstruction nasale, anosmie

précoce.- Bilan allergologique négatif : avec importante éosinophilie dans les secrétions

nasales (≥ 50%) avec parfois éosinophilie sanguine transitoire.- La TDM sinusienne montre des lésions d’oedème de la muqueuse

intrasinusienne dans 30% des cas dès ce stade (ethmoïde et sinus maxillaire).

- L’évolution est double, mais le risque d’apparition d’un asthme tardif, d’une polypose nasale, des signes d’intolérance à l’aspirine et les AINS est important.

- Le seul traitement efficace est la corticothérapie locale au long court, et une prise en charge adaptée à l’évolution.

d) Rhinorrhée cérébro-méningée : C ’est une véritable liquorrhée,le LCR peut provenir de:- L’étage antérieur par le biais des sinus ou directement dans les fosses

nasales (Lame criblée).- L’étage moyen par le biais de la caisse du tympan et de la trompe

d’Eustache.Circonstances de découverte : - Méningite à répétition. - Rhinorrhée spontanée déclenchée ou majorée selon la position de la tête

(penchée en avant).

- Rhinorrhée aqueuse après un traumatisme crânien ou intervention chirurgicale, souvent associée à une épistaxis (valeur de recueil de l’écoulement sur une compresse qui forme une tache rouge de sang entourée d’un halo clair du LCR et la glucorrachie élevée).

- En cours d’intervention chirurgicale endosinusienne sous contrôle endoscopique : il est important de faire immédiatement le Dc pour réparer la brèche par voie basse.

Les examens complémentaires permettent de localiser la brèche: TDM de la base de crâne, transite isotopique.

NB: Le traumatisme peut être ancien, ne pas oublier la responsabilité des ATCDs chirurgicaux même anciens.

- Penser à rechercher une malformation en cas d’hypoacousie associée (le LCR peut arriver à l’orifice narinaire depuis la trompe d’Eustache en empruntant la fosse nasale).

Le traitement adapté aux circonstances d’apparition:- Prévention des méningites par ATBs.-Diminution de la pression de LCR par: Décubitus strict, ponction

lombaire décompressive, solutés hypertoniques.-Fermeture de la brèche par un abord neurochirurgical ou par voie

basse systématique en cas de rhinorrhée persistante.

CONCLUSION:

La rhinorrhée est un motif fréquent de consultation en ORL, de multiples étiologies peuvent être en cause, dont certaines sont bénignes, mais elles peuvent aussi être graves, vu le terrain sur lequel elles surviennent ou la nature de la pathologie causale , d’où l’intérêt de bien explorer ces patients et de les prendre en charge rigoureusement.

BIBLIOGRAPHIE:

- Décision en ORL

- EMC d’ORL

- Impact d’ORL

- Urgences en ORL

- www.univ-renne.fr

MERCI POUR vOtRE AttENtION