Réintégration de la fonction motrice du membre supérieur ......Réintégration de la fonction motrice du membre supérieur chez un patient hémiplégique limité par ses capacités

Réintégration de la fonction motrice du membre

supérieur chez un patient hémiplégique

limité par ses capacités fonctionnelles

Travail Écrit de Fin d’Étude

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire : 2015-2016

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et

Réadaptation des Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

Dauboeuf Gaëtan

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’institut régional de formation aux métiers de la

rééducation et de la réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK. Ils

réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne

peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

Remerciements

Je tiens à remercier toutes les personnes ayant contribué de façon directe ou indirecte à

l’élaboration de ce travail écrit :

Tout premièrement, M.M pour sa participation et son accord afin de réaliser ce travail

écrit

Ma famille pour leurs relectures et leur soutien au cours de ces 3 années d’études

Mon amie pour ses relectures

L’AG, ce groupe de travail formé d’amis et d’étudiants en Masso-Kinésithérapie qui

m’a aidé pour la rédaction de ce travail écrit.

Re sume

La prise en charge d’un patient hémiplégique est complexe, par l’altération de la

commande motrice et non par le manque de force musculaire. Ce travail écrit a été réalisé au

centre de l’ARCHE avec l’aide de M.M qui est un patient hémiplégique. Le membre

supérieur est souvent considéré comme accessoire dans la récupération motrice. Cependant, il

est un élément clé dans l’autonomie du sujet. Le but est d’apprécier une amélioration motrice

et fonctionnelle du membre supérieur parétique suite à des séances de rééducation intensive

de la motricité. Les résultats obtenus montrent que le travail intensif a amélioré sensiblement

la motricité chez M.M mais de manière inférieure aux résultats attendus. Certaines techniques

récentes comme l’imagerie motrice ou la thérapie robotique permettraient d’augmenter la

récupération motrice si elles sont couplées à une thérapie conventionnelle.

Abstract

The management of hemiplegic patients is complicated, not because of the lack of

muscle strength, but due to motor control alteration. This written work was carried out in the

ARCHE centre with the help of M.M who is a hemiplegic patient. The upper limb is often

considered as accessory in motor recovery. However, it is a key element in the subject's

autonomy. The aim is to appraise a motor and functional improvement of the upper limb

paretic following motor function intensive rehabilitation sessions. The results show that the

intense work has significantly improved M.M’s motor skills; however those results are below

the expected ones. Some self-rehabilitation techniques as motor imaging or robotic therapy

could lead to an increase of the motor recovery if paired up to a conventional therapy.

Mots cle s

Hémiplégie

Réintégration motrice

Neuroplasticité

Membre supérieur

Key words

Hemiplegia

Motricity reinstatement

Neuronal plasticity

Upper limb

Sommaire

1 INTRODUCTION ......................................................................................................... 1

2 RÔLE DES NOYAUX GRIS CENTRAUX SUR LES MOUVEMENTS VOLONTAIRES ............... 2

3 RÉCUPERATION MOTRICE .......................................................................................... 2

4 ANAMNÈSE ............................................................................................................... 4

4.1 PRESENTATION DU PATIENT ................................................................................................... 4

4.2 HISTOIRE DE LA MALADIE ....................................................................................................... 4

5 RÉCAPITULATIF DE L’APPAREILLAGE .......................................................................... 4

6 EXAMEN INITIAL ........................................................................................................ 5

6.1 EXAMEN DES STRUCTURES ..................................................................................................... 5

6.2 EXAMEN MORPHOSTATIQUE .................................................................................................. 5

6.3 EXAMEN DES FONCTIONS ....................................................................................................... 5

6.4 LIMITATION D’ACTIVITE ....................................................................................................... 10

6.5 RESTRICTION DE PARTICIPATION ............................................................................................ 10

7 BILAN DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE ...................................................... 11

7.1 DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE ................................................................................ 11

7.2 OBJECTIFS DE REEDUCATION ................................................................................................ 12

8 PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE ........................................................ 12

8.1 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ............................................................................................ 13

8.2 TRAITEMENT DE L’ŒDEME DE LA MAIN ................................................................................... 13

8.3 REEDUCATION DU MEMBRE SUPERIEUR .................................................................................. 13

9 EXAMEN FINAL ........................................................................................................ 20

9.1 EXAMEN DE L’APPAREILLAGE ................................................................................................ 20

9.2 EXAMEN MORPHOLOGIQUE ................................................................................................. 20

9.3 EXAMEN DES FONCTIONS ..................................................................................................... 20

10 DISCUSSION ............................................................................................................ 23

11 CONCLUSION ........................................................................................................... 30

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET AUTRES SOURCES

ANNEXES 1 À 3

IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF

1

1 Introduction

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé

(OMS) comme « la présence de signes cliniques de dysfonctionnement cérébral focal (ou

global) de survenue rapide avec des symptômes persistants 24 heures ou plus, ou conduisant à

la mort, sans aucune cause apparente qu’une origine vasculaire ».

L’AVC est la première cause de handicap non traumatique en France (30000 avec des

séquelles lourdes), la deuxième cause de démence ainsi que la deuxième cause de mortalité

chez la femme et la troisième chez l’homme. Chaque année, nous constatons 130000

nouveaux cas en France et durant les 5 ans post-accident le pourcentage de récidive est de 30

à 43%, surtout les premières semaines (1,2).

Sur une population de 1 million d’habitants le nombre d’AVC est de 19100 dont 18000 AVC

de novo, 600 récidives et 500 accidents ischémiques transitoires (AIT) (2).

Suite à cet accident, l’encéphale lésé perd sa capacité à émettre des informations motrices aux

effecteurs entraînant une altération de la motricité d’un hémicorps. La fonctionnalité d’un

membre supérieur permet de s’alimenter, de boire, de prendre des objets et de les manipuler.

Elle dépend étroitement de la capacité motrice du patient. Sans motricité la réalisation de

tâches fonctionnelles n’est pas envisageable.

Durant ce stage au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, l’ARCHE

situé à Saint-Saturnin il nous a été confié des patients présentant diverses pathologies dont

certains présentaient des séquelles d’hémiplégie suite à leur AVC.

M. M, 60 ans, présente une hémiplégie proportionnelle incomplète droite à dominance

brachio-faciale suite à un hématome capsulo-lenticulaire profond (AVC de type

hémorragique). Lors de la première rencontre avec ce patient, M. M se situait en phase

subaigüe de son hémiplégie. Nous constatons que la capacité motrice de son membre

supérieur est insuffisante pour une utilisation fonctionnelle.

Suite à cette rencontre, notre questionnement a été le suivant :

Comment optimiser la récupération motrice du membre supérieur hémiplégique droit

de M. M ?

De quels outils dispose le Masseur-kinésithérapeute (MK) afin de travailler la

motricité du membre supérieur ?

Quels exercices peuvent être proposés à M.M pour optimiser la fonctionnalité de son

membre supérieur droit en lien avec la récupération motrice ?

Suite à ce questionnement initial une problématique s’est dégagée :

Comment stimuler la plasticité cérébrale afin d’obtenir une récupération motrice alors

que le membre supérieur hémiplégique ne possède pas suffisamment de capacités

motrices pour réaliser une tâche fonctionnelle ?


2

2 Rôle des noyaux gris centraux sur les mouvements volontaires

L’encéphale est composé du cortex cérébral, du cervelet et du tronc cérébral.

L’encéphale, qui fait partie du système nerveux central, est divisé en deux hémisphères droit

et gauche, eux même divisés en 4 lobes protégés par les méninges.

Au sein de la substance blanche, au cœur des hémisphères, se trouve les noyaux gris centraux

(NGC) au nombre de trois (fig. 1) (3,4):

Le noyau caudé

Le putamen

Le globus pallidus

Le noyau lenticulaire, formé du putamen

et du globus pallidus, est situé en latéral

de la capsule interne. Ces noyaux jouent

un rôle important dans la régulation

motrice (3–5).

En effet, ils influent sur le

déclenchement, la cessation et l’intensité

des mouvements volontaires commandés

par le cortex (3).

Les neurofibres de projection (reliant le cortex aux effecteurs et récepteurs du corps)

forment une bande compressive au sommet du tronc cérébral, au niveau de la substance

blanche, afin de former la capsule interne (4,5). Ces fibres de projections permettent de

véhiculer les informations sensorielles arrivant au cortex puis les informations motrices

émises par le cortex aux effecteurs.

Les NGC forment avec le cervelet le système de précommande. Ce système permet de réguler

l’initiation et l’arrêt précis des mouvements, le tonus musculaire, la coordination motrice ainsi

que le blocage des mouvements indésirables (3).

Au repos les NGC inhibent les cortex moteurs de l’encéphale, c’est lors de la levée de

cette inhibition que les mouvements moteurs volontaires vont pouvoir apparaitre. Ils reçoivent

des influx de toutes les régions du cortex et émettent des informations motrices au cortex

prémoteur et préfrontal afin de planifier de manière inconsciente l’activité motrice (3).

3 Récupération motrice

Des études par imageries fonctionnelles ont démontré que les aires corticales homo et

ipsilatérale assurent partiellement le contrôle de la fonction motrice suite à un AVC (6) :

Durant les 15 premiers jours suivant l’AVC il y a une hypoactivation du cortex moteur

primaire ipsilatérale contrebalancée par une hyperactivité contra lésionnelle.

Figure 1: Les noyaux gris centraux


3

A 4 mois post AVC le cortex moteur primaire et le cortex prémoteur ipsilatéral

présentent une hyperactivité.

A un an post AVC l’activité motrice est alors normalisée tant dans la localisation que

dans son intensité.

La première phase de la récupération motrice est dite flasque et correspond à une

hypotonie motrice tant dans les mouvements volontaire, réflexe ou involontaire. En effet,

suite à un AVC l’hémisphère touché présente des zones de pénombres péri-lésionnelles qui

correspondent à une inhibition temporaire de l’activité neurologique (7). Une fois ces zones

de pénombres disparues, la récupération motrice est spontanée.

Le patient entre alors dans la seconde phase dite spastique avec l’apparition des motricités

involontaire, réflexe et volontaire.

La plasticité cérébrale ou neuro-plasticité témoigne de la récupération motrice suite à un

AVC. Elle correspond aux « mécanismes par lesquels le système nerveux trouve, en lui-

même, les possibilités d’un fonctionnement normal » (8).

Ces restaurations cérébrales peuvent provenir de différents mécanismes (9) :

La réparation anatomique des circuits nerveux

La substitution par les zones non lésées de l’hémisphère controlatéral

Les stratégies de compensations et d’adaptations lors des actes de la vie quotidienne

en retrouvant la fonction d’une façon différente.

Seulement 15% des patients récupèrent totalement leur motricité aussi bien pour le membre

inférieur que pour le membre supérieur (7).

Il existe une forte corrélation entre la récupération fonctionnelle et la sévérité du déficit

moteur initial. Nous estimons que seulement 20 à 30% des patients hémiplégiques récupèrent

une préhension utile.

Généralement, l’absence de récupération motrice à 1 mois post AVC est de mauvais

pronostic. Plus précisément, l’absence de contrôle moteur volontaire au membre inférieur

ainsi que l’absence de l’émergence de synergie au membre supérieur lors de la première

semaine prévoit de mauvais résultats à 6 mois post AVC (10).

La récupération motrice se fait essentiellement les 6 premiers mois et de façon plus intense

entre le 3ème

et le 6ème

mois post AVC due à la disparition des zones de pénombres. La

récupération fonctionnelle et gestuelle peut être améliorée quant à elle plusieurs années après

l’AVC.

Cette récupération motrice dépend de l’âge, du degré de spécialisation de la zone lésée ainsi

que de l’étendue et la capacité de la zone à recevoir des stimulations.


4

4 Anamnèse

4.1 Présentation du patient

M.M, 60 ans, gaucher, est atteint d'une hémiplégie proportionnelle droite due à un

AVC. Son poids est de 73 kilogrammes et mesure 1 mètre 75 centimètres donnant un indice

de masse corporel de 23,8 kg/m².

Il est hospitalisé au centre de rééducation l'ARCHE situé à Saint-saturnin depuis le

11/08/2015. M.M est actuellement à la retraite mais exerçait le métier de garagiste dans le

domaine de la moto. Il a comme loisir l'entretien de sa maison ainsi que la danse de salon.

Il vit dans une maison de plain-pied comportant une marche à l'entrée et une baignoire. Son

fils et sa fille habitent à 80 km de son domicile ce qui limite leurs visites.

Ce patient présente plusieurs antécédents tels que l'éthylisme chronique aiguë,

l'hypertension artérielle (suspectée d’être la cause de son AVC), l’hypercholestérolémie,

l'hypothyroïdie, le tabagisme (15 paquets année) ainsi qu'une arthrodèse lombaire entre L4 et

L5 suite à un conflit disco-radiculaire.

Son traitement médical à l'entrée est principalement axé sur les troubles du transit, le sevrage

de la cigarette, l'hypothyroïdie, l'hypertension artérielle et la fatigue (Annexe 1).

M.M a pour objectif de reprendre une vie semblable à son état antérieur, une marche sécurisée

et un membre supérieur fonctionnel.

4.2 Histoire de la maladie

Le 16/07/2015 ce patient chute brutalement à son domicile, sans perte de connaissance

où d’après lui il est resté 2 jours. Il est par la suite hospitalisé en unité neuro-vasculaire

(UNV) au centre hospitalier du Mans.

Lors de son hospitalisation M.M a fait une pneumopathie d’inhalation qui fut traitée par

AUGMENTIN®. Une sonde nasogastrique est mise en place suite aux troubles de la

déglutition, la nutrition mixée est mise en place à partir du 03/08/2015 ce qui permet un retrait

de cette sonde.

Durant son hospitalisation en UNV une régression progressive mais faible du déficit moteur

droit est visible.

Lors de son entrée à l'Arche, le 11/08/2015, l’évaluation neurologique diagnostique une

absence d'Hémianopsie Latérale Homonyme (HLH), d'héminégligence et d'anosognosie. Il

présente une dysarthrie avec une perte du mot mais pas d'aphasie de Broca.

5 Récapitulatif de l’appareillage

M.M possède un fauteuil roulant manuel à propulsion podale avec une main courante

bilatérale, deux repose-pieds, deux accoudoirs, un dossier mais pas de roulette anti-bascule.


5

Celui-ci a un coussin en mousse visco-élastique ainsi qu'un repose-bras mettant le coude au

corps. Ce repose-bras permet également de réduire le diastasis, de maintenir le poignet en

extension et de garder la main ouverte.

Du petit appareillage est mis à la disposition du patient, tel que le releveur Malleo Neurexa

pro 28U50®, une attelle au niveau du poignet le gardant en légère extension et limitant

l’inclinaison ulnaire.

M.M possède également une écharpe de soutien de la marque Roylan® qui permet :

De diminuer les douleurs au niveau de l'épaule ainsi que le diastasis,

D’éviter les subluxations antérieures,

De garder l'avant-bras en prono-supination neutre.

6 Examen initial

L’examen initial s’est déroulé le 07/09/2015.

6.1 Examen des structures

M.M a eu un AVC droit du à un hématome capsulo-lenticulaire profond atteignant les noyaux

gris centraux au sein de la substance blanche de l’encéphale.

6.2 Examen morphostatique

L'examen morphologique se fait en station bipodale de face, de profil puis en postérieur

tout en demandant préalablement au patient de marcher sur place afin d'obtenir au mieux son

attitude spontanée.

Nous observons globalement un membre inférieur droit atrophié, en rotation latérale et en

antéposition. Le genou et la hanche sont en légère flexion et aucun genu-valgum ou varum ni

de pied en varus équin n'est décelé. La distance entre les deux hallux est de 36cm ce qui

témoigne une augmentation du polygone de sustentation.

Pour le membre supérieur, nous observons une épaule droite plus basse (diastasis de 3cm), en

antéposition et une main droite plus ouverte. Ce membre supérieur ne présente pas de schéma

en triple flexion.

Nous notons une légère antépulsion du corps se traduisant par un déplacement du centre de

gravité en antérieur.

6.3 Examen des fonctions

Il présente actuellement un niveau de handicap « modérément sévère » qui se traduit par une

cotation à 4 sur l'échelle de Rankin Handicap Scale modifiée (Annexe 1).


6

6.3.1 Examen des fonctions supérieures

M.M ne présente pas de trouble de la compréhension mais une dysarthrie est décelable

dans le langage provenant d’une parésie buccale à droite. Le patient ne présente pas

d'héminégligence, d'hémianosognosie, d'hémianopsie latérale homonyme et de désorientation

spatio-temporelle.

Cependant le signe de Babinski est positif lorsqu'on teste le réflexe cutané plantaire ce qui

indique une atteinte des voies pyramidales.

6.3.2 Examen cutané-trophique et circulatoire

Sur le plan circulatoire on ne retrouve pas de signe de phlébite. Nous observons un

œdème au niveau de la main (périmétrie en huit de +4cm à droite) et au genou (périmétrie en

cercle de +2cm avec une prise de mesure 5cm en dessous de la base de la patella). Une

douleur à l'épaule est perceptible mais la présence de syndrome douloureux régional

complexe (SDRC) est écartée.

6.3.3 Examen de la douleur

Les douleurs ressenties par M.M sont principalement localisées au niveau du

complexe de l'épaule. Au repos, comme en activité, le patient les cotes à 2/10 sur l’échelle

numérique. Elles sont décrites comme des « lancements ». Des douleurs nocturnes

apparaissent vers 1 heure du matin semblable à des fourmillements localisés dans les deux

bras. Elles sont cotées à 3/10.

6.3.4 Examen sensitif

Sensibilité superficielle :

Au vu de l'atteinte neurologique le test réalisé est un « pique-touche » avec une évaluation

numérique. Ce test est réalisé avec une agrafe pour le piquer et le dos d'un crayon pour le

toucher en décubitus dorsal en maintenant les yeux fermés.

M.M possède un déficit de sensibilité superficielle au niveau de toute la plante du pied, sur le

coup de pied ainsi que sur la face latérale du segment jambier (Annexe 2).

Une surveillance des points d'appuis doit être effectuée afin de détecter une éventuelle

apparition d'escarre de type I.

Sensibilité profonde :

Les sensibilités profondes kinesthésique et statésthésique sont évaluées en décubitus

dorsal, les yeux fermés. Les mains du MK sont placées sur des saillies osseuses, le muscle

n'est pas en étirement et les contacts avec les vêtements ou la table sont diminués au

maximum. De ce fait, le MK offre le minimum d'informations sensitives.

M.M possède un déficit de sensibilité profonde kinésthésique et statésthésique au niveau du

poignet, du pouce et des doigts (Annexe 2).


7

6.3.5 Examen orthopédique

Il est réalisé à l’aide d’un goniomètre à 2 branches (tableau I).

Tableau I : Récapitulatifs des amplitudes articulaires

Cheville Côté droit Côté gauche

Flexion dorsale -10° 0°

Épaule

Flexion 130° 170°

Abduction 100° 175°

Rotation latérale 30° 15°

Poignet

Flexion 60° 80°

Extension 50° 80°

L’examen articulaire complet est disponible en Annexe 2.

6.3.6 Examen neuromusculaire

Motricité involontaire : spasticité, syncinésie et spasmes

L'échelle utilisée ici est l'échelle d'Asworth modifiée afin d’évaluer la spasticité (tableau

II) (Annexe 1) :

Tableau II : Evaluation de la spasticité

Groupes musculaires concernés Cotation

Fléchisseurs

Plantaires 1

Genou 1

Coude 1

Poignet 1

Doigts 1

Extenseurs

Genou 1

Poignet 1

Abducteurs de hanche 1

Adducteurs de hanche 1

Les syncinésies retrouvées sont une syncinésie de coordination en flexion de hanche

genou tendu lors du mouvement de flexion dorsale de cheville et une syncinésie en flexion-

abduction-rotation interne d’épaule lors de l’élévation du bras. Ce qui donne un mouvement

non dissocié.


8

Motricité volontaire

L'échelle utilisée afin d'évaluer la motricité est l'échelle d'Held et Pierrot-Desseilligny

(Annexe 1).

Le membre inférieur est globalement côté à 4/5. Toutefois nous retrouvons des

groupes musculaires cotés à 3 comme les éverseurs de cheville, les fléchisseurs de genou et

les abducteurs de hanche. Puis des groupes musculaires cotés à 2 tels que les rotateurs

externes de hanche et les releveurs du pied.

Le membre supérieur, lui, est côté en majeure partie à 2. Cependant les rotateurs

internes d'épaule, les fléchisseurs et les extenseurs du coude sont cotés à 3 et les extenseurs

d'épaule à 4.

L’examen neuromusculaire complet et l’examen des hypoextensibilités sont disponibles en

Annexe 2.

6.3.7 Examen de la fonction d'équilibre

M.M possède un équilibre assis lui permettant de résister aux déséquilibres

intrinsèques et extrinsèques ce qui donne un score de 4/4 d’après l’indice d’équilibre postural

assis. Cependant, l'équilibre unipodal du membre inférieur droit est impossible donnant un

score de 4/5 d'après l'indice d'équilibre postural debout (11).

Il obtient un score de 43/56 sur l'échelle de Berg signifiant qu'il existe un risque de chute

modéré avec une indication pour une aide de marche.

Lors de la station bipodal, la plateforme stabilométrique nous renseigne sur la position

du centre de pression de M.M. Celui-ci, est déplacé sur la gauche et en antérieur témoignant

d’un appui préférentiel sur le côté sain et d’une antériorisation du corps. De plus, la

plateforme stabilométrique met en avant que M.M présente une baisse de précision et de

l’efficacité du contrôle de la posture témoignant d’une dépense énergétique importante quant

à la mise en place des stratégies d’équilibrations (Annexe 2).

6.3.8 Examen fonctionnel des activités

6.3.8.1 La marche

Lors de la marche, M.M ne présente pas de dissociation des ceintures. Les résultats du

locomètre mettent en avant :

Une asymétrie des longueurs de pas (0.32m à gauche et 0.28 à droite, la norme étant à

0.71m)

Une réduction de vitesse de marche

Un cycle moteur privilégiant les phases d’appuis

L’appui unipodal plus court à droite qu’à gauche.


9

Ce patient présente une grande fatigabilité lors de la marche évaluée par le test des 6

minutes. Ce test nous informe qu’il a parcouru 210 m (avec une pause de 28 secondes) pour

une valeur théorique de 593 m. Son périmètre de marche sans pause est de 180 m (Annexe 2).

Durant la phase portante l'attaque du talon est présente mais diminuée à droite, le

déroulement du pas présente un léger steppage et il n’existe pas de propulsion à droite. Un

manque de stabilisation du bassin dans le plan frontal entraîne une légère boiterie d’épaule.

Durant la phase oscillante il existe un manque de flexion dorsale de cheville qui a

tendance à faire toucher la pointe de pied au sol. Au niveau du genou, la flexion au début de la

phase est identique au côté sain. Cependant il existe un défaut de contrôle du genou qui a

tendance à partir en récurvatum en fin de phase oscillante. Pour la hanche, une absence de pas

pelvien est à noter.

6.3.8.2 Membre supérieur

Lors de l'utilisation du membre supérieur, ce patient présente des déficits localisés sur

les différentes articulations.

Puisque M.M est gaucher l’écriture n’a pas été évaluée. Cependant, M.M n’a pas la capacité

d’effectuer des gestes dit écologiques comme se laver le membre supérieur non hémiplégique

ou lacer ses chaussures. Le seul geste-test réalisable est le main-dos, le main-bouche et le

main-front étant encore impossibles. Ces différents critères sont reconnus comme les

différentes fonctions du membre supérieur hémiplégique (11).

Chacun des 3 tests suivants sont disponibles en Annexe 1.

Le Motor Assessment Scale (MAS) :

Ce test comprend 9 items possédant un score de 0 à 6. Seuls deux critères ont été

retenus pour le membre supérieur : mouvement de la main et activités avancées de la main.

Pour l’item « mouvement de la main », M.M obtient un score de 3 sur 6. Ce score témoigne

d’une difficulté de préhension de la main parétique (présentant des déficits moteurs).

L’ouverture active de la main chez ce patient est difficilement réalisable. La fermeture de la

main droite est relativement faible en termes de commande motrice et il ne parvient pas à

saisir certains objets. Cependant l’opposition du pouce sur le deuxième doigt est possible.

Pour l’item « activités avancée de la main » M.M obtient un score de 0 sur 6. Ce score

témoigne d’un déficit majeur sur le caractère fonctionnel de la main ainsi que du membre

supérieur hémiplégique.

Action research arm test (ARA) :

Ce test comprend 4 items (saisir, tenir, pincer et mouvements globaux) avec un score

sur 57. Chaque item validé vaut 3 points.

M.M obtient un score relativement faible de 7/57. Les items non réalisables par ce patient

sont le pincer et les mouvements globaux.


10

Franchay arm test :

Ce test permet de vérifier l’utilisation du membre supérieur hémiplégique. Le score

total est de 5 avec 5 items valant 1 point (validé) ou 0 (non validé).

M.M obtient un score de 1 sur 5, il parvient seulement à stabiliser la règle afin de tracer un

trait avec l’autre main. Celui-ci montre que chez ce patient, l’utilisation de son membre

supérieur droit est limitée lors des activités de la vie quotidienne.

6.4 Limitation d’activité

M.M n’a besoin d’aucune aide afin de réaliser ses transferts, ses soins personnels, son

habillage et ses besoins vésico-sphinctériens. Cependant, ce patient présente une autonomie

relativement limitée. Le Rivermead Motor Assessment (RMA) permet d’apprécier « l’état

fonctionnel général » du sujet et l’index de Barthel permet de se renseigner sur « l’autonomie

du patient dans les activités de la vie quotidienne » (11). Il obtient un score de 5/13 au RMA

qui permet de mettre en avant un état fonctionnel relativement faible surtout dû aux capacités

de marche du sujet. Les changements de positions sont validés mais les activités de marche ne

le sont pas (11).

Un score de 70/100 à l’index de Barthel permet d’objectiver une légère dépendance du sujet

lors des activités de la vie quotidienne lors, des déplacements, de la montée des escaliers et

des activités du membre supérieur comme l’alimentation et l’habillement (11).

Les déplacements du sujet se font de manière autonome en fauteuil roulant mais ce patient

possède la capacité de marcher avec une aide technique en présence d’une tierce personne.

L’alimentation se fait avec une aide pour préparer son repas en ouvrant les récipients et en

coupant ses aliments.

6.5 Restriction de participation

M.M ne peut plus exercer sa profession ce qui entraîne une retraite anticipée. Au vu de

son handicap il ne peut, pour le moment, envisager un retour à domicile et se voit contraint à

une hospitalisation à temps complet.

Son déficit moteur au membre inférieur et supérieur l'empêche de pratiquer la danse de salon

et de s'occuper des tâches ménagères à son domicile.

La conduite n'est plus envisageable pour l'instant ce qui l'oblige à effectuer ses déplacements

extérieurs en ambulance.

Dans le cas présent, M.M ne peut plus effectuer ses activités antérieures comme aller chercher

du pain, relever son courrier ou faire ses courses par lui-même.


11

7 Bilan diagnostic Masso-kinésithérapique

7.1 Diagnostic Masso-kinésithérapique

M.M est un patient de 60 ans ayant eu un AVC entraînant un hématome capsulo-

lenticulaire profond. Celui-ci a provoqué une lésion des noyaux gris centraux.

Le manque de tonus musculaire au niveau de l’épaule droite entraîne un diastasis provoquant

des douleurs au repos ainsi qu'à l'effort qui rend les retournements difficiles et diminue les

amplitudes articulaires. Ceci oblige M.M à porter une écharpe de soutient pour les mises en

charge et à équiper son fauteuil roulant d'un repose-bras avec poignée ergonomique.

L'atteinte des voies lémniscale et extra-lémniscale provoque chez ce patient des troubles de la

sensibilité profonde et superficielle. La sensibilité profonde peut jouer un rôle sur la difficulté

pour saisir un objet.

L'œdème ainsi que la couleur violacée au niveau de la main sont dus à une atteinte du système

végétatif parasympathique.

Le déficit de motricité au membre inférieur entraîne des difficultés au relever du sol,

un déficit d'équilibre unipodal, qui provoque une augmentation du polygone de sustentation et

des défauts de marche.

Associé à la peur, ce déficit entraîne une diminution de l'appui sur le membre hémiplégique ce

qui engendre un morphotype en rotation latérale et antéposition de jambe. Lors de la marche

le steppage, le manque de propulsion et les défauts de stabilisation au niveau de la hanche et

du genou sont en relation avec le manque de motricité.

La longueur du pas, l'absence de pas pelvien et la diminution du pas postérieur sont

dus à une diminution de la mise en charge du côté hémiplégique. La diminution d'amplitude

en flexion dorsale est gênante lors de la phase oscillante pour relever l'avant-pied.

Tous ces paramètres entraînent une diminution du périmètre de marche, l'impossibilité de

monter ou descendre un escalier, un déconditionnement à l'effort et une marche non sécurisée

ce qui rend l'utilisation d'un fauteuil roulant manuel indispensable.

A cet instant, M.M, ne peut donc plus se déplacer en extérieur de manière autonome sur de

longue distance et ne peut donc plus aller chercher du pain, faire ses courses et est obligé de

prendre l'ambulance pour les longues distances.

La prise et le maniement d'objet à hauteur d'épaule est difficilement réalisable du fait

de la difficulté d'approche et d'ouverture de la main. Ceci est dû à un déficit articulaire et à un

manque de motricité global des muscles de la main, du coude et de l'épaule expliqué par

l'atteinte des voies pyramidales entraînant un membre supérieur non fonctionnel.

Ceci aura un impact sur les activités bi-manuelles qui ne seront alors pas réalisables telles que

le repas, le bain et la conduite. Ce qui limitera M.M dans l'entretient de sa maison et dans


12

l'exercice de sa profession entraînant une retraite anticipée ainsi qu’une hospitalisation à

temps complet.

7.2 Objectifs de rééducation

Les projets du patient concernant sa rééducation sont de pouvoir retrouver une main et

un membre supérieur fonctionnel afin de retrouver son autonomie complète, de pouvoir

retourner à son domicile et pratiquer de nouveau la danse de salon.

Plusieurs objectifs de rééducation sont mis en place en fonction des capacités du patient et de

sa récupération motrice (Tableau III). Il est important que les objectifs de rééducation soient

en accord avec le patient, ceci semblerait améliorer le bénéfice de rééducation à long terme, la

participation du patient ainsi que son comportement vis-à-vis de la rééducation (12).

Tableau III : Objectifs de prise en charge

Court terme Moyen terme Long terme

Traitement de l'œdème à

la main.

Maintien des amplitudes

articulaires au membre

supérieur.

Diminution des douleurs

à l'épaule.

Prévention des

complications à l'épaule.

Stimuler la récupération

motrice du membre

supérieur.

Augmentation du

périmètre de marche

Amélioration

fonctionnelle du

membre supérieur

Amélioration de la

marche

Augmentation de

l'autonomie du patient

Amélioration de la

condition physique

Une reprise de la

conduite

Un retour à

domicile

Une autonomie

lors de la prise

des repas

Un retrait du

fauteuil

Une reprise des

activités de loisir

8 Prise en charge Masso-Kinésithérapique

Au vu des projets de ce patient et de la problématique qui en ressort les exercices sont

basés essentiellement sur le membre supérieur. Cependant, le membre inférieur n’a pas été

exclu lors de la rééducation. Il a été travaillé seul et en association avec le membre supérieur

afin d’améliorer les paramètres de marche, d’équilibre et fonctionnel. Des exercices

analytiques, des parcours de marche ainsi que le relevé et la descente au sol ont été travaillés.

Dans ce travail écrit nous exposerons préférentiellement le versant de la rééducation visant la

récupération motrice et fonctionnelle du membre supérieur en rapport avec la problématique

initiale.


13

8.1 Principes de prise en charge

De manière générale, nous accordons une vigilance particulière à la fatigue de M.M, ne

le mettons pas en échec, respectons sa douleur. Les séances de rééducation tiennent compte

également des consignes médicales.

Pour M.M, présentant une hémiplégie, les principes spécifiques sont la précocité de prise en

charge, la répétitivité des exercices, la combinaison des méthodes de rééducation motrice,

l'intensité des exercices et l'orientation des tâches à exécuter ainsi que le travail en position de

séquence de redressement.

8.2 Traitement de l’œdème de la main

La prise en charge des troubles cutanés-trophiques-circulatoires se réalise par la

mobilisation de la main œdematiée et la pose d’une bande adhésive de type KinésioTaping

(K-Tape) afin de favoriser le drainage de l’œdème. La mobilisation articulaire du membre

supérieur est réalisée entre chaque exercice proposé et l’apprentissage de l’auto-mobilisation

de la main est rapidement utilisé.

8.3 Rééducation du membre supérieur

Pour le membre supérieur, la rééducation comporte quatre grands axes :

Initiation à la commande motrice du membre supérieur

Travail fonctionnel de la main

Activité bimanuelle

Travail fonctionnel de tout le membre supérieur

Dans chaque axe est présenté une série d’exercices. Le point clé de la rééducation est le

travail fonctionnel.

Des compensations sont visibles durant les exercices. Cependant elles ne seront

corrigées que tardivement. En effet, chez un sujet hémiplégique, il ne faut pas se focaliser en

premier sur la qualité du mouvement mais sur la possibilité ou non de le réaliser (13). Si les

compensations sont simplement dues à des déficiences motrices alors la plasticité cérébrale

pourra avoir lieu. Elles seront corrigées lorsque le MK juge que les capacités motrices sont

suffisantes à la réalisation correcte du mouvement.

Les exercices proposés chez M.M visent la récupération motrice et fonctionnelle du

membre supérieur. Ce patient est vu 2 fois par jour pendant 1 heure. Pour proposer une

rééducation variée et ainsi garder le côté motivationnel, il est présenté au patient une trentaine

d’exercices différents pour ce membre supérieur. Beaucoup d’exercices ont le même objectif

mais sont réalisés avec du matériel différent. De ce fait, seulement les exercices les plus

pertinents ont été rapportés dans ce travail écrit. Nous exposons un exercice, préalablement

sélectionné, pour illustrer chaque objectif.


14

8.3.1 Initiation à la commande motrice

Chez le patient hémiplégique la rééducation motrice doit prendre en compte le complexe

scapulo-thoracique (14). Pour cela les mobilisations de ce complexe se sont fait activement à

l’aide d’un skate-board. Lors de l’examen initial la motricité de l’épaule étant cotée à 2 la

notion de pesanteur va apparaitre comme progression lors des différents exercices.

Exercice de type Perfetti (fig. 2) :

Coude au corps le patient doit atteindre 3 cibles, à

hauteur d’épaule, situées devant lui et l’obligeant à

travailler l’abduction dans le plan de la scapula, la flexion

et la flexion-adduction de l’épaule.

Entre chaque cible atteinte le patient revient à la position

de départ. L’exercice est réalisé en actif-aidé, les yeux

ouverts dû au manque de motricité de l’épaule pouvant

s’apparenter au stade 2 de Perfetti.

Cet exercice permet d’améliorer la sélectivité de commande motrice des groupes musculaires

nécessaires au mouvement par le recrutement des unités motrices (14–16).

La stimulation électrique fonctionnelle :

D’après l’essai contrôlé randomisé de Karakuş et al, la stimulation électrique

fonctionnelle (SEF) présente un réel intérêt pour la récupération motrice du membre supérieur

hémiplégique. Elle permet la neuroplasticité en augmentant l’excitabilité nerveuse provenant

de la zone parétique et donc de stimuler la plasticité cérébrale (17).

Elle permet de réaliser une tâche spécifique et la réalisation

d’activités fonctionnelles par la stimulation transcutanée d’un ou

plusieurs groupes musculaires.

Chez ce patient les électrodes sont placées sur le supra et

l’infra-épineux, les deltoïde moyens et antérieur afin de palier au

décentrage antéro-supérieur et au déficit moteur (fig. 3). Le

programme choisi est le programme de renforcement

correspondant à une contraction à une fréquence de 75 Hertz

pendant 4 secondes en alternance avec une phase de repos active

de 4 Hertz pendant 10 secondes sur une durée de 20 minutes.

Durant cette stimulation il était demandé au patient des exercices en tâches orientées.

Figure 2 : Éxercice de type Perfetti

Figure 3 : SEF


15

Deux exercices différents sont réalisés, le premier consistait à retourner des verres en

plastiques sur la table (fig. 5) et le second était de saisir un anneau sur la table et de le

déplacer jusqu’à un cône (fig. 4). Le courant délivré va permettre une contraction musculaire

efficace, le patient va alors pouvoir réaliser la tâche motrice.

8.3.2 Optimisation de la préhension

M.M ne possède pas les capacités motrices suffisantes à la prise de certains objets. Les

objets lourds sont, pour lui, difficiles à porter et ceux de petites tailles sont difficiles à saisir

ainsi qu’à manipuler.

La main peut être divisée en deux parties, la main interne (de finesse) et la main externe (de

force). Chaque partie de la main nécessite une opposition du pouce satisfaisante. La

préhension globale met en avant la main de force tandis que la main de finesse permet de

réaliser des activités minutieuses comme le dévissage.

.

Prise fine de la main hémiplégique :

Dans le premier exercice le patient devait sortir 5 objets de couleur

rouge, constituant l’orientation de la tâche à accomplir, parmi

plusieurs objets de formes différentes (contrainte de l’environnement).

Ceci permet au patient l’apprentissage et le contrôle moteur de la main

hémiplégique. Cependant le lien entre les contraintes

environnementales et l’amélioration fonctionnelle de la main

hémiplégique n’est pas prouvée (7).

Pour accentuer la reconnaissance de l’objet il était demandé au

patient, les yeux fermés, de sortir de la boite les formes géométriques

énoncées par le MK.

Ces exercices mettent en jeu des rétrocontrôles (« feedback ») d’ordre visuel (cas du premier

exercice) avec la sélection de couleur ou d’ordre sensitif avec la perception de forme distincte.

D’après la revue de littérature de L. Oujamaa et al, le rétrocontrôle augmenté est utile à la

rééducation de la préhension chez le sujet hémiplégique (18).

Figure 4 : Transferts d'anneaux Figure 5 : Retournement de verres

Figure 6 : Prise pouce-

index


16

Le second exercice est un dérivé du premier qui consiste à devoir passer un objet dans un

orifice correspondant à sa forme afin de le déposer dans une boite (fig. 6).

Le patient devait alors adopter la stratégie de préhension la mieux adaptée afin de pouvoir

saisir et déposer l’objet pour que celui-ci puisse être en adéquation avec la forme

correspondante.

Manipulation de cartes :

M.M est assis face à une table réglable en hauteur, devant lui

sont disposés des verres en plastiques préalablement retournés.

Le but de l’exercice est de prendre une carte dans le jeu et de venir

la déposer sur le dos du verre sans que celle-ci ne chute (fig. 7).

Lors de la réalisation le patient effectue une prise pouce-index en

mettant en avant la dextérité de la main afin de prendre la carte.

La surface de la carte étant supérieur au dos du verre, un travail

d’approche et de précision du membre supérieur parétique est

mis en avant.

Des séries de pose de 5 cartes sont réalisés pour la notion de répétition mais tout en s’adaptant

à la fatigue du patient.

Cet exercice se rapproche de l’action réalisée lors de la distribution de carte.

8.3.3 Activités bimanuelles et bilatérales

La coordination inter-membre fait partie du contrôle moteur et est obtenue par

couplage spatio-temporel des membres. Au sein de celle-ci, deux coordinations distinctes sont

présentes : la coordination main-pied et la coordination bimanuelle (19).

L’activité bimanuelle est définie comme un mouvement indépendant des deux membres

supérieurs de manière simultanée. La tâche bilatérale correspond en l’exécution des deux

mains ensemble de façon symétrique ou non (20).

De manière générale nous pouvons dire que l’activité bimanuelle relève du mouvement et

l’activité bilatérale de l’utilisation des deux membres supérieurs. Suite à un AVC la personne

hémiplégique présente une difficulté de coordination des deux membres supérieurs lors d’une

tâche bimanuelle (18).

D’après la revue systématique de Kim.C Steward et al. le mouvement moteur

volontaire du membre supérieur sain faciliterait le mouvement volontaire du membre

parétique (20). Ceci serait dû à la stimulation du cortex moteur primaire et des aires motrices

supplémentaires ipsilatéral à la lésion.

Cependant certaines études montrent que la rééducation bimanuelle n’est pas aussi efficace

que la rééducation segmentaire unimanuelle. D’après la revue de la littérature de L. Oujamaa

Figure 7 : Manipulation de

cartes


17

et al, cette différence s’expliquerait par « le délai post-ictus, le degré de déficience motrice, le

type d’entraînement bimanuel proposé (proximal ou distal, fonctionnel ou sensorimoteur) et le

nombre de répétition du mouvement » (18).

Chez ce patient, la rééducation bimanuelle semble intéressante afin de faciliter l’action

motrice de son membre supérieur hémiplégique et d’éviter son exclusion vu que le membre

supérieur hémiplégique n’est pas son membre dominant (le patient est gaucher).

Activité bimanuelle :

Le patient est assis en bord de table, pied au sol, avec deux cônes retournés dans les

mains. Une fois la balle stabilisée dans un cône il devait la faire passer

dans le cône controlatéral (fig. 8).

Le patient peut s’aider des deux mains pour réaliser l’action mais

cependant le MK offre un rétrocontrôle auditif afin que le patient

privilégie le mouvement du cône en possession de la balle.

Ce feedback permettait de limiter l’action de son membre supérieur

sain afin d’en optimiser les capacités motrices lors de cette tâche

bimanuelle.

Activité bilatérale des membres supérieurs :

Peu d’objet de la vie courante était à disposition. Toutefois, le caractère fonctionnel a été

abordé avec des verres en plastiques.

Cet objet rentre dans les critères de fonctionnalité et permet, au vu

du volume de celui-ci, une préhension préférentielle de la main

externe.

Le patient, en position assise, doit prendre un à un des verres en

plastiques empilés afin de les déposer sur un marqueur précis

(Une mousse de couleur jaune ou bleue).

Les croix de couleur bleues sont placées sur certain verre afin que

le patient les positionne sur la mousse correspondante (tâche

orientée) (fig. 9).

Le volume du verre permet de travailler également l’ouverture active de la main

hémiplégique. L’augmentation du nombre de verres empilés peut être une mesure de

progression.

Plus le nombre de verre est conséquent, plus l’intensité du mouvement est augmentée ce qui a

pour but de stimuler la récupération motrice (7).

Figure 8 : Coordination

des membres supérieurs

Figure 9: Déplacement de

verres


18

L’utilisation de la main gauche n’est pas proscrite, mais doit intervenir seulement comme aide

et non comme actrice principale du mouvement. Lors du dépôt, le patient doit également

empiler les verres un à un.

Ceci donne à l’exercice un caractère plus fonctionnel ce qui nous permet d’aborder la partie

suivante.

8.3.4 Rééducation à visée fonctionnelle du membre supérieur hémiplégique

Dans les exercices vus précédemment, le travail est axé essentiellement sur la

sollicitation de la neuro-plasticité en vue d’un gain moteur. La neuro-plasticité apparaît dès

l’apparition d’une déficience altérant la motricité. Ce terme est alors inadapté pour valoriser la

récupération fonctionnelle (8).

Cependant ces exercices ne sont pas des mises en situations réelles mais seulement des

exercices pouvant s’en rapprocher au maximum.

En effet, ces mises en situations réelles ne sont pas du domaine du MK mais de celui de

l’ergothérapeute. Afin de répondre au mieux aux exigences de M.M les exercices à visés

fonctionnels sont en lien avec les séances d’ergothérapie.

Le but de cette relation entre le MK et l’ergothérapeute est de potentialiser le gain de

motricité et de fonctionnalité en séance MK afin que l’ergothérapeute puisse, avec ce patient,

mettre en place des mises en situations réelles plus efficaces.

Dans cette partie le fonctionnel est travaillé avec 3 exercices visant le ramassage d’objet au

sol, la mobilisation d’objet en mouvement ou les retournements.

Ramassage d’objet au sol :

Le ramassage d’un objet au sol est un acte quotidien qui peut demander un effort

important pour un sujet hémiplégique du fait de devoir prendre l’objet avec le bras parétique

puis de pouvoir passer de debout à la position dite chevalier servant

tout en étant stable.

Ce passage est une étape clé lors du relever du sol, qui correspond

alors à une position de séquence de redressement. Le travail dans

cette position permet au patient de stimuler ses fonctions

d’équilibration puis d’améliorer la rapidité de ses réactions

parachutes (14). Au-delà, cette position permet au patient de prendre

conscience de son corps dans l’espace.

M.M est positionné face à un plan de Bobath sur un tapis mousse.

Il doit alors saisir un anneau situé au sol afin de l’emmener sur table en restant dans la même

position, le genou droit et le pied gauche au sol (fig. 10).

Figure 10 : Ramassage

d'objet


19

Dans cette position le patient met en place des stratégies d’équilibrations avec le membre

inférieur parétique, ce qui permet d’améliorer son contrôle postural.

Par la suite l’exercice est réalisé en dynamique. Une fois l’anneau en main le patient doit alors

se mettre debout pour le déposer sur le plan.

Pour chercher de nouveau un anneau il doit alors repasser en position chevalier servant. M.M

saisi l’anneau entre le pouce et l’index avec une prise pulpo-latérale.

Mobilisation d’objet en mouvement :

Afin de mettre en avant le travail dynamique du membre inférieur et supérieur

simultanément, un exercice de slalom avec une balle est

réalisé (fig. 11).

Cet exercice permet de réaliser un mouvement actif du

membre supérieur lors de déplacement en pas latéraux. M.M

est debout face à une table réglée à la hauteur de son bassin et

tient une raquette de sa main hémiplégique pour pouvoir

diriger la balle en avant puis en arrière de chaque plot. Ils

sont disposés en ligne et séparés les uns des autres d’une

trentaine de centimètres.

Le travail de la coordination entre les membres inférieurs et

supérieurs est important pour pouvoir mouvoir la balle

correctement.

Une synchronisation épaule-main permet de diriger et de maitriser la balle sur la table. Cette

balle va alors provoquer des déstabilisations intrinsèques lorsque le patient va chercher à

rectifier la trajectoire de la balle, puis des déstabilisations extrinsèques du membre supérieur

lorsque la raquette reposera sur la balle instable.

Cet exercice peut s’apparenter à un acte de la vie quotidienne comme devoir saisir et déplacer

différents objets tout en étant debout (comme lors d’une préparation culinaire).

Retournement et déplacement d’objet :

Lors de cet exercice, une partie du transfert allongé à assis est

travaillé. Il est demandé au patient de passer du décubitus dorsal à

un appui sur le coude droit puis gauche. Lors du retournement sur le

côté hémiplégique, M.M exerce une poussée son coude

hémiplégique permettant une amorce de la fonction d’appui qui est

importante pour la rééducation de ce membre supérieur (14).

Le patient doit alors se tourner du côté droit (côté hémiplégique),

Figure 11 : slalom entre les plots

Figure 12 : Retournement


20

prendre appuis sur son coude et saisir une balle située sur sa droite avec la main gauche (fig.

12).

Il repasse ensuite en décubitus dorsal, change la balle de main et vient prendre appui sur son

coude gauche afin de déposer la balle avec le membre supérieur hémiplégique.

Le mouvement du membre supérieur et les transferts du côté sain et du côté hémiplégique

sont travaillés ensemble dans un but fonctionnel de déplacement d’objet associé aux

transferts.

9 Examen final

L’examen final s’est déroulé le 09/10/2015.

9.1 Examen de l’appareillage

M.M est à présent dispensé de son fauteuil entre la séance de rééducation du matin et

celle de l’après-midi qui correspond à 4h. Lors de ces déplacements seuls et sans fauteuil il

utilise une canne en T ce qui le rassure et lui procure un maintien lorsqu’il est fatigué. Les

déplacements se font la plupart du temps debout, sans l’aide du fauteuil. Le releveur au

niveau du pied lui est installé afin de limiter le manque de flexion dorsale.

9.2 Examen morphologique

Il y a une régression du diastasis au niveau de l’épaule qui est à ce jour de 2cm

comparativement au côté sain. Lors de la station bipodale, le polygone de sustentation est

diminué et l’antépulsion est moins marquée, objectivée par la stabilométrie (Annexe 2).

9.3 Examen des fonctions

Il présente actuellement un niveau de handicap modéré qui se traduit d'une cotation 3

sur l'échelle de Rankin Handicap Scale modifiée (Annexe 1).

9.3.1 Examen des fonctions cutanées, trophique, circulatoire

Le patient présente une disparition de l’œdème au niveau du genou et une diminution

significative de l’œdème de la main dont la périmétrie est maintenant de +2cm

comparativement au côté sain.

9.3.2 Examen de la fonction algique

En activité, le patient décrit les douleurs désormais à type de blocage. La douleur est

localisée essentiellement au niveau de l’épaule et de la main. Elle apparait lors du mouvement

de flexion et d’abduction de l’épaule et désormais cotée à 4/10 pour une cotation à 2/10 lors

de l’examen initial. Cependant elles ont disparu au repos.

Les douleurs nocturnes ont augmenté passant d’une cotation de 3/10 à 4/10 en bilatéral.


21

9.3.3 Examen de la fonction sensitive

Au niveau du pied la sensibilité superficielle s’est améliorée au niveau de la voute

plantaire (score de 10/10) et de l’avant-pied (score de 8/10). Cependant un déficit de

sensibilité superficielle subsiste au talon (score de 4/10) (Annexe 2).

9.3.4 Examen orthopédique

Concernant le membre inférieur du patient, les rotations de hanche, l’extension et la

flexion plantaire de cheville sont devenues identiques au côté sain.

L’examen a été réalisé avec un goniomètre à 2 branches (tableau IV, Annexe 2) :

Tableau IV : Évolution des amplitudes articulaires

Cheville

Examen initial Examen final Evolution

Côté droit Côté gauche Côté droit

Flexion dorsale -10° 0° 0° +

Épaule

Flexion 130° 170° 100° -

Abduction 100° 175° 75° -

Rotation latérale 15° 30° 20° =

Poignet

Flexion 60° 80° 80° +

Extension 50° 80° 65° +

Les limitations d’abduction et de flexion d’épaule sont dues aux douleurs lors de la

mobilisation.

9.3.5 Examen neuromusculaire

Les tableaux reprennent les évolutions de la spasticité (tableau V) et de la motricité

(tableau VI) chez M.M (Annexe 2) :

Tableau V : Évolution de la spasticité

Groupes musculaires Cotation

Initiale Finale

Fléchisseurs

Plantaires 1 0

Poignet 1 0

Doigts 1 0

Extenseurs

Genou 1+ 1

Poignet 1 0

Abducteurs de hanche 1+ 1

Adducteurs de hanche 1+ 1


22

Tableau VI : Évolution de la fonction motrice

9.3.6 Examen de la fonction d’équilibre

M.M présente toujours une cotation 4 sur l’équilibre postural debout cependant le

temps d’appui unipodal est maintenant de 2 secondes à droite (impossible à l’examen initial)

et de 3 secondes à gauche. L’échelle de Berg met en avant cette amélioration avec un score

actuel de 50/56 contre 43/56 à l’entrée.

Les examens posturométriques avec releveur permettent d’observer que M.M appuie

davantage sur son membre inférieur droit lors de la station bipodale. La surface a diminué

témoignant d’une amélioration de la précision et de l’efficacité du contrôle de la posture

associée à une meilleure dépense énergétique au vu de l’équilibration (diminution de la LFS

et de la longueur) (Annexe 2).

9.3.7 Examen fonctionnel des activités

9.3.7.1 Fonctionnel

Marche

Pour l’appréciation visuelle globale, une amélioration du déroulement du pas ainsi que

l’apparition d’une légère propulsion sont à noter lors de la phase portante. Au niveau de la

hanche la stabilisation du bassin est correcte objectivée par la disparition de la boiterie

d’épaule.

Le locomètre permet d’apprécier une augmentation globale de tous les paramètres de marche

dans les différents domaines (efficacité locomotrice, organisation spatiale du cycle

locomoteur et l’organisation temporelle du cycle locomoteur) :

Une vitesse de marche à 2.51 km/h

Un rééquilibre des longueurs de pas

Une amélioration de la cadence de marche

Groupes musculaires Cotation

Initiale Finale

Membre inférieur

Releveur du pied 2 3

Abducteur de hanche 3 4

Membre supérieur

Abduction d’épaule 2 3

Flexion d’épaule 2 3

Flexion du poignet 2 3

Flexion des doigts 2 3

Extension des doigts 2 3


23

Le test de marche des 6 minutes met en avant une augmentation du périmètre de marche à 240

mètres (Annexe 2).

Fonctionnalité du membre supérieur

Le Motor Assesment Scale :

Nous notons une amélioration à l’item « mouvement de la main » avec l’augmentation du

score de 5/6 contre 3/6 à l’entrée. Ce score témoigne d’une amélioration motrice de la main

parétique de M.M. Les mouvements sont plus facilement réalisables mais cela demande un

effort important au patient témoignant d’une grande fatigabilité.

Pour l’item « activités avancées de la main » M.M augmente son score nul à 2/6 (celui-ci

étant à 0 lors de l’examen initial). Cette augmentation met en avant une amélioration

fonctionnelle de sa main parétique.

Action research arm test :

Sur ce test M.M présente une nette amélioration de son score qui est désormais de 22/57

pour un score de 7/57 à l’entrée. Les mouvements globaux ne sont pas encore réalisables mais

l’augmentation dans les items « pincer », « tenir » et « saisir » mettent en avant une main plus

fonctionnelle.

Franchay arm test :

À l’entrée, le score de M.M était de 1/5. À ce jour, ce patient obtient un score de 3/5

témoignant d’une amélioration fonctionnelle. L’efficacité de l’utilisation de son membre droit

s’est améliorée. Cependant, chaque activité mettant en jeu une motricité importante de son

épaule droite n’est pas encore réalisable.

Autonomie

L’augmentation du score de 5/13 à 11/13 au RMA montre principalement une

amélioration de l’autonomie de déplacement du patient qui peut à présent exécuter ses

déplacements seul avec une aide technique et sans fauteuil roulant.

M.M présente un score à l’index de Barthel de 90/100 contre 70/100 à l’entrée correspondant

à une autonomie quasiment complète. Ce patient requière encore une aide afin de pouvoir

réaliser les activités d’alimentation et d’habillement.

10 Discussion

La rééducation envisagée avec M.M a été élaboré suivant les recommandations de bonnes

pratiques de la HAS publiées en juin 2012 (7).

Au vu de l’évaluation finale nous observons chez M.M que l’augmentation de la douleur

située à l’épaule du membre supérieur hémiplégique apparait comme un mauvais facteur de

récupération. Cette douleur est apparue lors de l’évaluation finale au cours de la dernière


24

journée de prise en charge. Elle a été traité, à la fin de cette évaluation, par de

l’électrostimulation antalgique et une mise au repos. M.M présente une subluxation antérieur

et inférieur de l’articulation gléno-humérale. L’augmentation de la douleur peut donc être due

à la subluxation antérieure non traitée.

Chez l’hémiplégique les douleurs du membre supérieur sont fréquentes et entraînent (21):

Une aggravation du pronostic fonctionnel

Des retentissements sociaux et psycho-affectifs

Une prolongation de la durée du séjour

Ces douleurs peuvent également diminuer les performances fonctionnelles du sujet en

augmentant sa fatigue (6).

Durant la prise en charge, les conseils d’hygiène du membre supérieur, les installations

(écharpe, fauteuils, lit) ont été respectés. Á ce jour, le recentrage articulaire pour la prise en

charge du patient n’a pas été envisagé car supposé délétère pour une épaule possédant peu de

tonus musculaire. Toutefois, ce recentrage articulaire de la tête humérale aurait pu diminuer

les douleurs de l’épaule chez ce patient. L’axe choisi lors de notre prise en charge s’est avéré

inadapté.

La HAS décrit au sein de ses recommandations de bonnes pratiques les différentes méthodes

de rééducations de la fonction motrice chez le sujet hémiplégique.

La HAS nous propose des approches neurophysiologiques et sensorimotrices :

Concept Bobath

Méthode Brunnstrom

Méthode Kabat

Méthode Root

Méthode Perfetti

Parmi celles-ci la méthode Perfetti a été réalisé avec M.M, en adaptant cette technique à un

exercice. Cependant, la réalisation de cet exercice manquait d’approfondissement et aurait pu

être réalisée d’une meilleure façon. Les hypothèses n’étaient pas en accord avec les capacités

motrices du patient. En effet, l’exercice proposé pouvait s’apparenter à un exercice du second

degré avec les yeux ouverts. Chez ce patient, le plus pertinent aurait été de le réaliser en passif

avec les yeux fermés. Cet exercice n’a donc pas été pertinent dans la rééducation.

Cette rééducation sensorimotrice est connue mais rarement appliquée de manière

efficiente du fait de sa complexité. Pour cela, nous allons procéder dans un premier temps à

une mise au point sur cette méthode.

Mise au point sur la méthode Perfetti :

La méthode Perfetti ou exercice thérapeutique cognitif est un exercice sensori -

moteur basé sur la coopération entre le patient et le MK dont le but est de guider la

réorganisation du système de manière plus ciblée que son évolution naturelle (15,16).


25

Perfetti. C. le défini comme : « une mise en situation du patient face à une série

d’expériences spécifiquement programmées, il permet de parvenir à une récupération

maximale en fonction de la lésion » (15).

Chez le sujet hémiplégique la récupération motrice soulève des hypothèses

rééducatives auxquelles le MK va devoir répondre afin que le patient réacquisse certaines

fonctions déficitaires (15,16,22). Il identifie le problème propre au patient et émet une

hypothèse rééducative qui doit être contrôlable par l’exercice. Cet exercice doit présenter

une difficulté croissante si les réponses sont positives (15,16).

Lors de l’exécution de celui-ci, le patient doit percevoir quelles informations provenant

de l’interaction avec l’objet peuvent êtres négligées ou au contraire privilégiées. Il doit

également apprendre à maitriser les mouvements involontaires en les inhibant (22).

En plus d’être le fondement de la méthode Perfetti, ces arguments sont en lien avec les

principes de prise en charge : ajuster la difficulté aux capacités du patient, cibler les

déficits et proposer une rééducation adaptée.

L’objectif de cet exercice est d’élaborer des modèles qui permettent d’orienter la

conduite thérapeutique en faisant recourt au système cognitif (16). Le MK doit

préalablement déterminer les composants hors normes ou pathologiques sur lesquels le

sujet hémiplégique doit acquérir le contrôle (16).

Parmi ceux-ci on peut retrouver : le déficit de recrutement d’unité motrice, la réaction

anormale à l’étirement, l’irradiation anormale et des schémas moteurs élémentaires.

En fonction des éléments pathologiques, nous pouvons divisés la méthode Perfetti en

différents degrés (15) (tableau VII) :

Tableau VII : Division des exercices

Type d’exercice Composante pathologique Composante du

projet

Premier degré Spasticité

Vérification de

l’hypothèse

perceptive proposée

lors de l’exercice

Deuxième degré Contractions musculaires irradiées

Troisième degré

Dérèglement du recrutement des groupes

musculaires

Quantité et qualité du mouvement

Simultanéité

Optimisation de la trajectoire du mouvement

Dans la pratique, la récupération motrice est rarement homogène au membre

supérieur. Il arrive fréquemment que la motricité proximale soit supérieur à la motricité

distale ou inversement. De plus, nous ne pouvons pas attendre que le patient maitrise

totalement la composante de réaction anormale à l’étirement si celui-ci présente une

motricité suffisante pour réaliser des exercices du second degré (15,16).


26

Ces exercices peuvent se pratiquer sur la totalité du membre ou sur certains segments

corporels en décidant des paramètres du mouvement comme l’amplitude ou la vitesse

(22).

Les exercices du premier degré :

Ils ont pour objectifs d’apprendre au patient à contrôler la réaction anormale à

l’étirement en reconnaissant les hypothèses perceptives présentées (15,16). Les

caractéristiques de cet exercice sont l’absence de mouvements volontaires, la

reconnaissance avec les yeux fermés et l’élaboration d’hypothèses perceptives de type

somesthésique (tactiles et kinesthésiques) (15). Ils peuvent être de type global ou

segmentaire.

Les exercices du second degré :

Ces exercices ont pour but d’apprendre au patient à contrôler les effets de

l’irradiation provoquée par la contraction active des groupes musculaires plus ou moins

éloignés des groupes musculaires nécessaires au mouvement (15,16).

Dans un premier temps ces exercices sont réalisés les yeux fermés puis lorsque la

capacité de contrôle sur l’irradiation augmente ils pourront être réalisés les yeux ouverts .

Les exercices du troisième degré :

Ceux-ci comprennent tous les exercices par lesquels le patient arrive à adapter le

mouvement aux hypothèses proposées sans faire attention aux composantes anormales

(préalablement maitrisées) (15).

Les effets de cette technique sensorimotrice n’ont pas été beaucoup rapportés dans la

littérature. Seulement 2 publications étudiant la méthode Perfetti chez des sujets

hémiplégiques ont été trouvées.

Une étude contrôlée randomisée de Chanubol et al. évalue les effets de la méthode

Perfetti vis-à-vis de la thérapie conventionnelle chez des patients hémiplégiques en phase

subaigüe (23). D’après celle-ci, cette méthode apporte une amélioration fonctionnelle du

membre supérieur hémiplégique. Cependant cette amélioration n’es t pas supérieure à la

rééducation standard basée sur le travail intensif et bimanuel (23). L’amélioration

fonctionnelle du membre supérieur est notable chez les patients présentant une atteinte

sévère de la motricité au membre supérieur. Cette technique n’a donc pas prouvé sa

supériorité face à la rééducation standard. Couplée à la rééducation traditionnelle avec le

MK, cette technique pourrait montrer un intérêt particulier pour les patients atteints d’une

hémiplégie sévère (23).

L’hémiplégie atteint chaque année 130000 personnes en France ce qui fait d’elle

la première cause de handicap non traumatique. De ce fait, il est nécessaire de faire des

recherches dans ce domaine. Pour cela, la méthode Perfetti est particulièrement adaptée.

Trop souvent négligée et peu approfondie, elle peut présenter de réel avantage à la


27

récupération motrice chez des patients présentant de sévères déficits. Cette rééducation

sensorimotrice permettrait alors de stimuler la plasticité cérébrale afin de potentialiser la

récupération motrice, chez des patients étant dans l’impossibilité ou non de bouger leur

membre supérieur.

Toutefois, la méthode Perfetti ne parvient pas à maintenir une motivation

suffisante du patient conduisant à une diminution de l’efficacité du travail et du gain des

capacités fonctionnelles (24). De ce fait, Albiol-Pérez et al. étudient l’association de la

méthode Perfetti à la réalité virtuelle avec le Virtual Fine Motor Rehabilitation (VFMR).

D’après la revue de littérature de la Cochrane, aucune preuve n’a été trouvée pour dire

que la réalité virtuelle apporte une amélioration fonctionnelle du membre supérieur

comparée à la même dose de traitement conventionnel (25).

Cependant, elle apporte un côté motivationnel au patient. En association avec la méthode

Perfetti, elle pourrait alors optimiser cette rééducation sensorimotrice en la rendant plus

motivante pour le patient.

La rééducation virtuelle de Perfetti (VPREHAB) permet d’avoir une rétroaction

visuelle et auditive afin de rendre la séance agréable, ludique et attrayante. Les différents

stades de Perfetti sont respectés, lors du stade 1 un stimulus sonore permet d’offrir une

rétroaction au patient. Lors des stades 2 et 3 le stimulus est d’ordre visuel et auditif.

L’étude est encore en cours d’évaluation mais les résultats semblent prometteurs (24).

Ce nouvel outil de réalité virtuelle au service de la méthode Perfetti pourrait offrir un

élan de nouveauté pour la rééducation sensorimotrice qui a fait ses preuves auparavant. Il

offre également, pour les stades 2 et 3, une possibilité d’auto-rééducation permettant de

coupler la méthode Perfetti aux séances de rééducation traditionnelles dans le domaine de la

Masso-kinésithérapie. La méthode Perfetti étant difficile à mettre en place lors des séances

conventionnelles, cet outil permettrait alors une prise en charge autonome et adaptée du

patient. La rééducation virtuelle de Perfetti pourrait alors offrir une amélioration motrice

intéressante. Outre l’aspect motivationnel, elle peut permettre une prise en charge autonome

du patient permettant d’augmenter l’intensité de prise en charge.

Imagerie motrice et rééducation chez le sujet hémiplégique :

Chez M.M la motricité du membre supérieur au départ de la prise en charge ne

permettait que très peu de mouvements fonctionnels. Tous les exercices proposés pour le

membre supérieur étaient basés sur les capacités motrices du patient. Malgré des

consignes différentes, ces exercices présentaient un caractère répétitif.

L’imagerie motrice (IM) consiste à s’imaginer une séquence motrice sans en faire son

exécution réelle (26–29). De ce fait, elle aurait permis chez ce patient d’offrir une

approche différente en termes de plasticité cérébrale.


28

Cette récente technique aurait permis chez ce patient de pouvoir imaginer des

mouvements afin de stimuler certaines zones cérébrales et mettre en jeu le mécanisme de

neuroplasticité comme s’il l’avait réellement exécuté. Ceci aurait permis de lui offrir une

approche différente de la réintégration motrice durant les séances.

Cette méthode est facilement abordable par le peu de matériel qu’elle demande et sa

facilité d’exécution, c’est une technique prometteuse dans la rééducation des membres

supérieurs hémiplégiques (26,28).

L’imagerie motrice a d’abord été pratiquée dans le domaine du sport, avec le modèle

PETTLEP qui correspond selon Holmes et Collins à (30):

Physical (physique)

Environment (environnement)

Task (tâche)

Timing (calendrier)

Learning (apprentissage)

Emotion (émotion)

Perspective

D’après la théorie de la simulation, une action est composée d’une phase

d’anticipation de l’action (phase invisible) et d’une phase d’exécution (phase visible)

(26). Durant la phase d’anticipation le patient met en jeu toutes les stratégies de l’action

mais sans la réaliser. Il y a donc une similarité structurale avec l’exécution permettant de

stimuler la plasticité cérébrale (26,27). En effet, la reproduction mentale d’une action

activerait des zones similaires à celles activées lors de tâches fonctionnelles et

participerait donc à la réorganisation neuronale accompagnant la récupération de la

fonction motrice (27,31,32). Ces zones d’activations correspondraient aux zones de

planification et d’exécution du mouvement : le cortex prémoteur, le lobe préfrontal, les

NGC, le thalamus et le cervelet (33).

Cependant, lors de l’IM, des zones du cortex supplémentaires à celles activées sont

stimulées. Donc, couplées au mouvement, elles permettraient d’augmenter les chances de

plasticité cérébrale (33,34). Elle permet d’activer les zones cérébrales nécessaires au

mouvement sans que le patient n’en possède les capacités motrices suffisantes (34).

Afin de pouvoir réaliser l’IM sur un patient il est nécessaire au préalable que celui-ci

possède les capacités de produire une image mentale. Les troubles cognitifs, d’aphasie,

de ralentissement psychomoteur et autre entravent la qualité de la rééducation par IM.

L’évaluation des capacités d’IM étant difficile la chronométrie et le test de latéralité sont

intéressant (26).

L’IM se construit sur des modalités sensorielles, elle peut être interne (avec une

représentation du mouvement sur soi) ou externe (avec une représentation du mouvement

sur une tierce personne) (27).


29

Nous avons 3 types d’IM :

Kinesthésique (sensation musculo-articulaire et musculo-tendineuse)

Auditive (comme le rythme de succession d’appuis au sol)

Tactile (information sensitive perçue lors de la manipulation de l’objet)

Cependant l’imagerie interne serait plus appropriée à la pratique de l’IM, le patient

parvient plus facilement à imaginer le mouvement sur soi que sur une tierce personne

surtout lors de déficit important de motricité (27,29).

Quelque soit le degré de l’atteinte chez le sujet hémiplégique, l’IM peut contribuer à

la restauration des fonctions motrices (27,33,35). Elle peut être pratiqué durant les 3

phases de l’hémiplégie en fonction des objectifs de rééducation (27). Pour maximiser

l’équivalence fonctionnelle, le patient doit être placé dans la situation la plus adéquate

afin de réaliser la tâche demandée lors de l’IM. La position et l’objet choisi doivent

correspondre au mouvement demandé. Si le patient doit imaginer bouger une cuillère, il

sera plus facile pour lui de l’avoir en main (29).

Comparée à la rééducation standard, l’IM n’a pas montré de supériorité tant dans

l’amélioration motrice que dans la fonctionnelle (31). Toutefois, couplée à la thérapie

conventionnelle elle apporterait des bénéfices supplémentaires sur l’amélioration motrice

et fonctionnelle (26,32–34). La qualité de l’IM dépend étroitement des aptitudes motrices

du patient. La différence de récupération motrice peut se faire au sein même du groupe

ayant pratiqué l’IM (28).

Les avis sont partagés concernant l’effet bénéfique de l’IM sur la motricité. Cependant,

les études ne montrant pas d’effets bénéfiques sont souvent pratiquées sur des sujets

présentant une bonne récupération neurologique (35).

D’après ces différentes études l’IM se présente comme un espoir pour la

récupération motrice et fonctionnelle chez le sujet hémiplégique. Toutefois, nous

constatons une différence dans les tests et protocoles appliqués dans ces publications. Il

faut alors proposer de plus hautes études contrôlées randomisées avec de plus grand

échantillon, possédant des tests et un protocole bien définis.

Décrit ci-dessus, le modèle PETTLEP peut donc répondre comme notice pour la pratique

de l’IM à suivre point par point (29).

L’imagerie motrice et la réalité virtuelle (développée ci-dessus dans le cadre de

l’approfondissement de la méthode Perfetti) font parties des nouvelles approches du sujet

hémiplégiques. Bien qu’elles soient prometteuses et que certaines études apportent la

preuve de leur efficacité, nous n’avons pas assez de recul et de grandes études contrôlées

randomisées afin de prouver leur efficacité à grande échelle.


30

D’autres techniques de rééducation comme la rééducation assistée par robotique

qui fait partie des nouvelles approches en vogue. Elle en est d’autant plus intéressante

qu’elle présente un haut niveau de preuves scientifiques de valeur internationale, se

basant sur des recherches à grande échelle.

Il existe différents types de robots haptiques à ne pas confondre avec les manipulateurs et

les orthèses robotisées. Le Haptic Master est particulièrement intéressant dans le fai t

qu’il offre un mouvement du membre supérieur dans les 3 plans de l’espace. Ces robots

se présentent sous la forme d’un bras mécanisé dans lequel repose le membre supérieur

du patient. Ils peuvent alors induire chez les patients une assistance, une résistance ou

une amplification des erreurs (36).

Lors des séances de thérapie robotique, l’appareil est généralement relié à une console de

réalité virtuelle permettant de donner un but à atteindre au patient.

La thérapie assistée par robotique semblerait être une nouvelle méthode de

rééducation innovante et motivationnelle du membre supérieur permettant de stimuler la

plasticité cérébrale chez des patients ne possédant pas les capacités motrices suffisantes

pour réaliser une tâche fonctionnelle. Elle présenterait des résultats très encourageant

dans la prise en charge du patient hémiplégique en permettant de répondre à la mise en

place de séances répétitives et intensives (37)(38).

Nous pouvons alors nous poser la question suivante :

Quels seraient les effets de cette rééducation assistée par la robotique sur la

récupération motrice et fonctionnelle du membre supérieur chez le sujet hémiplégique ?

11 Conclusion

La prise en charge d’un patient atteint d’une hémiplégie est complexe. La récupération

motrice doit être un axe primordial de la rééducation pour lui offrir la possibilité de récupérer

l’usage de son membre supérieur hémiplégique. La récupération motrice étant plus difficile au

membre supérieur, l’intensité de la rééducation se doit suffisante afin de stimuler au mieux la

neuroplasticité.

La rééducation proposée chez M.M était axée sur le membre supérieur, ce qui n’a pas fait

obstacle aux améliorations des paramètres de marche.

L’ARA et le Franchay Arm Test permettent de nous montrer l’amélioration fonctionnelle de

son membre supérieur. En corrélation, avec l’index de Barthel, ce patient est devenu plus

autonome durant ses activités quotidiennes.

Sans pour autant diminuer les actions sur le membre inférieur, la rééducation du patient

hémiplégique devrait stimuler d’avantage le membre supérieur parétique. La prise en charge

du membre supérieur hémiplégique se présente sous un nouvel aspect grâce à certaines

techniques émergentes. La rééducation assistée par robotique est une de ces nouvelles

approches pour le membre supérieur hémiplégique. Elle permet, de manière ludique et

motivationnelle, de prolonger la thérapie conventionnelle. Elle parait alors prometteuse dans

le processus de récupération de la fonction motrice chez le patient hémiplégique.

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Annexe 1 : Echelles d’e valuations et traitement me dical du patient

Annexe 1a : Traitement médicamenteux à l’examen initial

AMLOR (Deux fois le soir et une fois le midi) pour l'hypertension

TAMSULOSINE LP 0,4mg (une fois le soir) pour les troubles urinaires

NICOPATCH 21mg (un le matin) pour le sevrage de la cigarette

PRINCI B (un le matin, le midi et le soir) contre la fatigue

SERESTA 50mg 0,5 (si agitation) pour lutter contre l'anxiété

INEXIUM 20mg (un le soir) contre le reflux gastro-œsophagien

ESIDREX 25mg (un le matin) pour l'hypertension artérielle

DIFFU-K 600mg (un le matin et un le soir) pour lutter contre le manque de potassium

LEVOTHYROX 125µg (un le matin) pour lutter contre l'hypothyroïdie

ATACAND 4mg (deux le matin) pour l'hypertension artérielle

EDUCTYL (un le matin) pour lutter contre la constipation.

Annexe 1b : Echelle d'ashworth modifiée

0 : Pas d'augmentation du tonus musculaire

1 : Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'un relâchement ou

par une résistance minime en fin du mouvement

1+ : Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'une résistance

minime perçue sur moins de la moitié de l'amplitude articulaire

2 : Une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l'amplitude

articulaire, l'articulation pouvant être mobilisée facilement

3 : Une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile

4 : L'articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)

Annexe 1c : Indice d'équilibre postural assis

0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d'un appui postérieur et

d'un soutient latéral

1 : Position assise possible avec appui postérieur

2 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d'une poussée

quelle qu'en soit la direction.

3 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d'une poussée déséquilibrante

quelle qu'en soit la direction

4 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d'une poussée déséquilibrante et

lors des mouvements de la tête et du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les

conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Annexe 1d : Echelle de Held et Pierrot-Desseilligny

0 : Absence de contraction

1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment

2 : contraction entraînant un déplacement quel que soit l'angle

parcouru

3 : Le déplacement peut s'effectuer contre une légère résistance

4 : Le déplacement s'effectue contre une résistance plus importante

5 : Le mouvement est d'une force identique au côté sain

Annexe 1e : Action research arm test (ARA)

Annexe 1f : Frenchay Arm Test

Annexe 1g : Echelle de Rankin modifiée

Annexe 2a : Tableau comparatif de la

spasticité

Muscles concernés Cotation

07/09/15 09/10/15

Fléchisseur poignet 1 0

Fléchisseur doigts 1 0

Fléchisseurs coude 1 1

Extenseur coude 1 0

Extenseur épaule 0 0

Adducteur épaule 0 0

Fléchisseurs plantaire 1 0

Fléchisseurs genou 1 1

Extenseur genou 1+ 1

Adducteur Hanche 1+1 1

Abducteur Hanche 1+& 1

Fléchisseur Hanche 1 1

Annexe 2b : Tableau comparatif de la

sensibilité superficielle

Territoire

sensitif

Cotation

07/09/15 09/10/15

Avant-pied 6/10 8/10

Voute plantaire 6/10 10/10

Talon 5/10 4/10

Paume de la main 10/10 10/10

Pulpe doigts (P3) 10/10 10/10

Face palmaire P2 10/10 10/10

Face palmaire P1 10/10 10/10

Pulpe du pouce 10/10 10/10

Annexe 2c : Tableau comparatif de la sensibilité profonde

Articulation Sensibilité profonde (07/09/2015)

Statesthésique Kinesthésique

Hanche 5/5 5/5

Genou 5/5 5/5

Cheville 5/5 5/5

Epaule 5/5 5/5

Coude 5/5 5/5

Poignet 2/5 3/5

Pouce 2/5 2/5

Annexe 2 : Tableaux comparatifs entre l’examen initial et final au membre infe rieur et supe rieur

Annexe 2d : Tableau comparatif des amplitudes articulaires

Articulation

Mouvement Amplitude

Rétractions musculaires

à l’examen inital 07/09/15 09/10/15

G D G D

Cheville FD 0° -10° 0° 0° Gastrocnémiens

FP 60° 60° 60° 60°

Genou Flexion 120° 120° 120° 120°

Extension 10° 5° 10° 10° Ischios jambier

Hanche Flexion 125° 125° 125° 125°

Extension 15° 5° 15° 5° Fléchisseurs de hanche

RI 40° 30° 40° 40° Pelvi-trochantériens externes

RE 40° 30° 40° 40° Pelvi-trochantériens internes

Abduction 30° 30° 30° 30°

Adduction 10° 10° 10° 10°

Epaule Flexion 170° 130° 170° 100° Limitation par douleur

Extension 40° 40° 40° 40°

Adduction 0° 0° 0° 0°

Abduction 175° 100° 175° 75° Limitation par douleur

RI (R1) 80° 80° 80° 80°

RE (R1) 30° 15° 30° 20° Rotateur interne

Coude Flexion 140° 140° 140° 140°

Extension 0° 0° 0° 0°

Pronation 90° 90° 90° 90°

Supination 90° 75° 90° 75°

Poignet Flexion 80° 60° 80° 80° Extenseur du poignet

Extension 85° 50° 85° 65° Fléchisseur du poignet

IU 40° 35° 40° 35°

IR 15° 15° 15° 15°

MCP Flexion 90° 90° 90° 90°

Extension 30° 30° 30° 30°

IPP Flexion 120° 120° 120° 120°

Extension 10° 10° 10° 10°

IPD Flexion 90° 90° 90° 90°

Annexe 2e : Tableau comparatif de la motricité

Articulation Mouvement Cotation Position du test

07/09/15 09/10/15

Cheville FD 2 3 Genou tendu. Syncinésie d’effort en extension

de genou

FP 4 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu

Inversion 4 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu

Eversion 3 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu

Genou Flexion 3 4 Décubitus dorsal, hanche fléchie

Extension 4 4 Assis en bord de table

Hanche Flexion 4 4 Décubitus dorsal

Extension 4 4 Position quatre patte, le buste sur la table

RI 3 3 Assis en bord de table, hanche fléchie

RE 2 3 Assis en bord de table, hanche fléchie

Abduction 3 4 Décubitus latéral, genou et hanche tendu

Adduction 4 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu

Épaule Flexion 2 3 Assis, coude le long du corps

Extension 4 4 Assis, coude le long du corps

Adduction 2 3 Assis, coude le long du corps

Abduction 2 3 Assis, coude le long du corps

RI 3 3 Assis, coude au corps, en R1

RE 2 2 Assis, coude au corps, en R1

Coude Flexion 3 3 Assis, coude au corps, en extension

Extension 3 4 Assis, épaule en flexion à 120°

Pronation 2 3 Assis, coude à 90°

Supination 2 3 Assis, coude à 90°

Poignet Flexion 2 4 Assis, poignet en extension, en supination et

pronation neutre

Extension 2 3 Assis, poignet en flexion, en supination et

pronation neutre

IU 2 3 Assis, coude en supination

IR 2 3 Assis, coude en supination

Doigts Flexion 2 3 Assis, coude en pronation et supination neutre

Extension 2 3 Assis, coude en pronation et supination neutre

Annexe 2f : Comparaison du test de marche des 6 minutes

Résultats 07/09/15 09/10/15

Oxygène Non Non

Deambulateur Non Non

Test de dyspnée EVA EVA

Dyspnée repos 0.0 0

Dyspnée fin 7.0 3.0

SAT moy repos 97 % 98%

HRT moy repos 105 ppm 100 ppm

SAT Min. 93 % 95%

SAT Moy. 97 % 98%

HRT Max. 115 ppm 109 ppm

HRT Moy. 111 ppm 105 ppm

ΔSAT (récup - repos) +2 % = +2% vr +1% = +1% vr

ΔHRT (récup - repos) +9 ppm = +9% vr +7 ppm = +7% vr

Dist. théorique 593 m (Enright) 593 m (Enright)

Dist. parcourue 210 m (35% D.Th) 240 m (40% D.Th)

Dist. min théorique 440 m 440 m

Vitesse moy 0.63 m/s 0.67 m/s

Annexe 2g : Comparaison de la stabilométrie statique avec releveur plantaire

Documents

Réintégration de la fonction motrice du membre supérieur ......Réintégration de la fonction motrice du membre supérieur chez un patient hémiplégique limité par ses capacités