Rôle de la scintigraphie osseuse (SO) comme moyen ... · Fractures de fatigue des plateaux tibiaux, des condyles fémoraux + pilon tibial gauche sur ostéopathie raréfiante liée

Rôle de la scintigraphie osseuse (SO) comme moyen diagnostique

complémentaire dans les pathologies de l’appareil locomoteur

chez le sportif

Docteur Frédéric PaychaUnité de Médecine Nucléaire

CHU Louis Mourier92700 Colombes

[email protected]

Capacité de Médecine & Biologie du Sport CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, 2 mars 2010

Plan de la présentationo Technique scintigraphique

o Radiopharmaceutiques (« traceurs »)o Protocole d’acquisition des images

o Démarche sémiologique en scintigraphie osseuseo Problématique de la traumatologie du sporto Aspects scintigraphiques en traumatologie du sporto Comparaison scintigraphie osseuse-IRMo Difficultés et pièges diagnostiques de la scintigraphie osseuse

o Hyperfixations physiologiques du squelette jambier chez le sportifo Fractures pathologiqueso Autres diagnostics différentiels

o Progrès en imagerie corps entier: 18F-FNa TEP/TDM & IRMo Conclusionso Repères bibliographiques

Oxidronate de sodium Dénomination commune internationale (DCI) Dénomination commune internationale (DCI) Oxidronate de sodiumOxidronate de sodium Dénomination chimiqueDénomination chimique Hydroxyméthylmène diphosphonate de sodium (HMDP)Hydroxyméthylmène diphosphonate de sodium (HMDP) Formule développéeFormule développée

Formule moléculaire :Formule moléculaire : CHCH44NaNa22OO77PP22

Masse moléculaire relativeMasse moléculaire relative Forme acide : 191,99Forme acide : 191,99Forme disodique : 235,96Forme disodique : 235,96

OHOH

CC POPO33HHHOHO33PP

HH

2-2-

, 2 Na, 2 Na++

Biodistribution des radiobisphosphonates (1/2a)

• Blessure ostéo-médullaire expérimentale du tibia chez le ratBlessure ostéo-médullaire expérimentale du tibia chez le rat

• Injection double-isotope à J Injection double-isotope à J 3-6-143-6-14 : :99m99mTcO4, TcO4, 99m99mTc-MDP, Tc-MDP-Tc-MDP, Tc-MDP-3232P, P, 99m99mTc-MD-Tc-MD-3232P, MDP, MD3232PP

• Comptages des phases organique et inorganique de l’os par Comptages des phases organique et inorganique de l’os par spectrométries spectrométries γ et βγ et β

Modèle fracturaireModèle fracturaire

MéthodologieMéthodologie

Biodistribution des radiobisphosphonates (1/2b)


RésultatsRésultats

• Accumulation du Accumulation du 99m99mTc dans la phase organique et du Tc dans la phase organique et du 3232P P dans la phase minérale de l’osdans la phase minérale de l’os

• Le Le 99m 99mTc-MDP serait hydrolysé dans le tissu osseuxTc-MDP serait hydrolysé dans le tissu osseux

[Schwartz 1993][Schwartz 1993]

Biodistribution des radiobisphosphonates (2/2)Modèle fracturaire (Burr & Milgrom, 1990)

a) Dispositif expérimentald’induction de fracture defatigue du tibia du lapin

b) Corrélation radio-scintigraphique

c) Aspect anatomo-pathologique de micro-fissures (micro-cracks)

Interférences sur image scintigraphiqueEffet d’une administration aiguë ou chronique

de bisphosphonates thérapeutiques

Interférence EHDP–99mTc-MDP (Watt et coll. Brit J Radiol 1981) Cas clinique d’interférence

EHDP–99mTc-MDP

Premier pré-requis pour une interprétation optimale :

Un protocole d’acquisition des images standardisé

METHODOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (1/2)

• Positionnement rigoureux (symétrique) du patient

• Injection IV en embole de 99mTc-bisphosphonate (8-10 MBq/kg)

• Acquisition dynamique en 3 (ou 4) phases:• Phase angiographique (+/-) : 30 images de 2 sec• Phase tissulaire (précoce): 1 ou 2 image(s) de 300 k

événements• Phase osseuse (tardive): images de 300-600 k

événements 2-4 heures après l’injection• Phase hypertardive (+/-): images de 10 min > 6

heures après l’injection (Spitz 1992)


• Incidences comparatives multiples de type radiologique (Schutte 1980, Lescout & Bussy 1996)

• Format image: 128 x 128 ou 256 x 256• Balayage corps entier systématique (format 256 x

1024) (Nagle 1985)• Indices de fixation, courbe d’activité en fonction du

temps (TAC) (Holmberg 1985, Spitz 1992)• Acquisition SPECT ou SPECT/TDM (s’applique au

rachis mais aussi aux ceintures et au squelette jambier ++)

Au total : Résolution spatiale effective = 7-8mm

Corps entier précoce:Ostéomalacie non connue

au moment de la SOchez un adulte jeune

Gain de spécificité: SPECT/TDM > images planaires

• Adolescent, 14 ans• Lombalgie G• SPECT/TDM:

Fracture ( )Fragmentaire ( )

•TDM diagnostique:Information

identique

E. Even-Sapir, J Nucl Med 2007

Sensibilité élevée (Sensibilité élevée (≈≈ 80-90 %) et précoce dans la détection 80-90 %) et précoce dans la détection des lésions osseusesdes lésions osseuses

Imagerie de la totalité du squeletteImagerie de la totalité du squelette

Information vasculaire et tissulaire de l’osInformation vasculaire et tissulaire de l’os [Erlemann 1990, [Erlemann 1990, Sundkvist 1990, Edeline 1993]Sundkvist 1990, Edeline 1993]

Absence d’artefact généré par la présence de matériel Absence d’artefact généré par la présence de matériel orthopédiqueorthopédique [Van Laere 1998][Van Laere 1998]

Quantification de l’atteinte osseuse (ex: maladie de Paget, Quantification de l’atteinte osseuse (ex: maladie de Paget, infiltration osseuse métastatique)infiltration osseuse métastatique) [Soloway 1988, Larson 1998][Soloway 1988, Larson 1998]

Propriétés de la scintigraphie osseuse (1/2)

oEvaluation de la réponse au traitementEvaluation de la réponse au traitementRadiothérapie métabolique [Recommandations SNM 1996], Radiothérapie métabolique [Recommandations SNM 1996], maladie de Paget sous bisphosphonatesmaladie de Paget sous bisphosphonates

oFacilité de réalisation :Facilité de réalisation : t{CE} = t{SPECT/TDM} = 15 mint{CE} = t{SPECT/TDM} = 15 min

oAbsence de toxicité significativeAbsence de toxicité significative 8 effets indésirables/800 000 injections [SNM 1996]8 effets indésirables/800 000 injections [SNM 1996]

oFaible dose d’irradiation Faible dose d’irradiation E = 5 mSv [CIPR 1991] + 2 mSv si TDM E = 5 mSv [CIPR 1991] + 2 mSv si TDM low doselow dose associée associée

oCoût relativement modéré Coût relativement modéré Tarification CCAM [PAQL 003] Tarification CCAM [PAQL 003] ≈≈ 193,19 € 193,19 €


Quand fait-on appel à la SO ? (1/2)

Dans le cadre de certaines pathologies affectant le squelette

Toutes les spécialités sont concernées: Cancérologie, Infectiologie, Rhumatologie, Orthopédie, Traumatologie du Sport, Ostéopathies métaboliques, Hématologie, Pédiatrie,...

Quand fait-on appel à la SO ? (2/2) Circonstances de demande sans diagnostic établi au

préalable :Douleurs de type musculo-squelettique inexpliquéesBilan d ’une anomalie radiologique ou biologique

Evaluation métabolique avant décision ou suivi thérapeutique :Activité ostéoblastique des MO avant radiothérapie

métaboliqueActivité ostéoblastique de la MP sous BPActivité d ’arthropathies inflammatoires avant

synoviorthèse ou autre geste local

Conséquences• Les Cliniciens mettent à profit les « bonnes » propriétés de

la SO (vision panoramique, 85%<Se<95%)• Deux types d ’indications a priori distinctes :

• Intervention codifiée dans une famille de pathologies• Intervention « hors contexte » dans la résolution d ’une

énigme = Le patient « cancérhumatologique »• Souvent les images fusionnent les 2 catégories

• Le Médecin Nucléaire se retrouve potentiellement face à plusieurs centaines de pathologies en cause :

⇒ SO = PROBLEM-SOLVER

Deuxième pré-requis pour une interprétation optimale :

Une démarche sémiologique rigoureuse • Elaboration de la sémiologie élémentaire de

chaque anomalie• Identification de configurations (patterns)

aux échelons local, régional et global• Association des configurations• Dégagement de facteurs communs• Sélection de signes négatifs

Sémiologie élémentaire (1/2)

• Localisation de l ’anomalie (de fixation): sq. axial ou appendiculaire ? Topographie strictement osseuse ou articulaire ? Respect de la géométrie de la pièce osseuse ?

• Nombre d ’anomalies: solitaire, polyfocales, multiples, confluentes ou diffuses (super bone scan) ?

• Texture de l ’anomalie: hyperfixation ? Hypofixation ? Aspect mixte ?


• Forme et taille de l ’anomalie• Niveau (semi-quantitatif) de l ’hyperfixation• Aspect sur les phases vasculaire et tissulaire• Elévation du taux de comptage global CE ?• Aspect sur les phases vasculaire et tissulaire• Fixation ectopique ?• Anomalie de l ’appareil urinaire ?• Evolution temporelle des anomalies

Identification de configurations (1/3)

• Configuration à l ’échelon local :• Caractéristiques de l ’anomalie

scintigraphique• Configuration à l ’échelon régional :

• Découpage en 6 régions anatomiques: Crâne, rachis cervico-dorso-lombaire, gril costal, ceintures scapulaire et pelvienne, squelettes brachial et jambier (extr. exclues), mains et pieds

• Anomalies de fixation confinées à une région anatomique


• Configuration à l ’échelon global :• Anomalies de fixation disséminées au

squelette entier• Association des configurations identifiées

• Configuration régionale 1/configuration(s) locale(s) + configuration régionale 2/configuration(s) locale(s)+ ...


Dégagement de facteurs communs (symétrie et régularité des anomalies comprises) entre les configurations locales puis régionales

Recherche de signes négatifs aux 3 échelons

Evolution temporelle des anomalies

Problèmes posés par la traumatologie du sportFréquence croissante des atteintes micro-traumatiques (liée à la

pratique du sport de loisir chez les seniors, à l’intensification de l’activité sportive chez les sportifs professionnels, à l’avènement de nouveaux sports)

Pauvreté fréquente des données de l’examen cliniqueNormalité ou anomalies retardées des radiographies standardNécessité de reconnaître précocement l’atteinte induite par

l’activité sportive (enjeux fonctionnel, professionnel, sportif: il s’agit souvent d’une urgence diagnostique)

Repérer les autres atteintes squelettiques d’origine micro-traumatique parfois cliniquement latentes

Identifier un éventuel facteur favorisant (local, régional, général)

Nécessité d’éliminer des lésions non micro-traumatiques

Présentation clinique

Patiente âgée de 42 ans, caucasienne, VIH+, adressée pour exploration scintigraphique de gonalgies bilatérales d’horaire mécanique évoluant depuis plus de 6 mois.

Traitement antirétroviral: Viréad®, Kaletra®, Fuzeon®

Bilan radiographique standard normal

F. PAYCHA (Louis Mourier, Colombes) JR HAUET (Gaston Doumergue, Nîmes)

Une observation-piège

Genoux FA et FP au temps précoce

D D

Profil interne droitProfil interne gauche

Hypothèses diagnostiques :

1. Fractures de fatigue des plateaux tibiaux, des condyles fémoraux + pilon tibial gauche sur ostéopathie raréfiante liée au VIH et à l’HAART

2. ONA multiples liées à l’HAART3.Association à une probable poly arthropathie (coude,

carpes, Lisfranc)+ enthésopathie (moyen fessier)

De façon moins probable, un LMNH lié au VIH à forme ostéoarticulaire trompeuse.

IRM coupe coronale en T1 : hyposignaux linéaires et irréguliers confirmant le diagnostic de fissures multiples (plateaux tibiaux et condyles fémoraux)

IRM coupe sagittale en T1 du genou droit : hyposignaux linéaires confirmant les fractures condyliennes et des plateaux tibiaux

Confirmation de fractures multiples des plateaux tibiaux et des condyles fémoraux sur ostéopathie raréfiante (confirmation d’une ostéopénie sur l’ostéodensitométrie)

Ostéopathie raréfiante liée à l’HAART (en particulier le Kaletra® et Viread®) ou au VIH

IRM rachidienne normale en L2

CAT : Mise en décharge de la patiente

Arrêt du traitement par VIREAD®

Evolution favorable après mise en décharge

Genoux droit et gauche, coupe coronale en T1

Atteintes ostéo-articulaires micro-traumatiques identifiables

à un stade précoce en scintigraphie osseuse

Fractures de fatiguePériostitesAlgodystrophiesOstéonécrosesArthropathies mécaniquesEnthésopathiesRhabdomyolyses

Rappel historique

Briethaupt en 1833 et Pauzat en 1887 décrivent la fracture de fatigue du métatarsien (fracture de marche)

Röntgen découvre les rayons X en 1895

Béclère crée le premier service de Radiologie en 1897

Définition de la fracture de fatigueDéfinition de la fracture de fatigue

L’atteinte est une fracture partielle ou complète d’un os sain devenu incapable de résister à une contrainte d’amplitude modérée, infra-liminaire, qui lui est appliquée de manière répétitive.

(Mac Bryde 1976, Matin 1984, Anderson & Greenspan 1996)

Définition(s) de la périostiteDéfinition(s) de la périostite

2 conceptions physio-pathologiques différentes s’affrontent:

� La périostite appartient à la famille des enthésopathies

(Resnick & Niwayama, 1983)� La périostite est une fracture de fatigue de bas

grade(Matin, 1984)

Identification du site fracturaire:Classification pronostique

1) Localisations critiques:Col fémoral, tibia: 1/3 supérieur, trait longitudinal

2) Localisations intermédiaires:Diaphyse fémorale, diaphyse tibiale, scaphoïde

3) Localisations bénignes:Péroné, métatarsiens, calcaneum, pelvis

(Mc Bryde 1985)

Fractures de fatigue à haut risque du sportif

Murray SR, High-risk stress fractures, Comp Ther 2006

Les 4 piliers du diagnosticde la fracture de fatigue

Anamnèse du sportifDouleur d’effort isoléeRadiographies normalesScintigraphie osseuse positive

SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (1/2): Critères dynamiques

Fracture de fatigue: Phase précoce + /Phase tardive +

Périostite: Phase précoce - /Phase tardive +

(Roub 1979, Rupani & Holder 1985)

SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (2/2): Critères morphologiques (os longs)

Fracture de fatigue : Hypefixation focale ou fusiforme du périoste empiétant sur l’endoste de la diaphyse tibiale (ou péronière)

Périostite : Hyperfixation linéaire hétérogène postérieure limitée au périoste de la diaphyse tibiale (ou péronière) de hauteur > 1/3 diaphyse, au niveau de l’insertion du soléaire

(Martire, 1987)

SPECIFICITE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1/3)→

En scintigraphie osseuse, toute lésion ostéo-articulaire, traumatique ou non, primitive ou secondaire, peut en imposer pour une fracture de fatigue ou une périostite…et vice-versa !

Sémiologie scintigraphique:phase vasculo-

tissulairephase osseuse forme

fracture defatigue

++ +++ en foyerou fusiforme

périostite -/+ ++ linéaire ou fusiforme

tendinopathie ++ -/+ fusiforme

algodystrophie « chaude » (« froide »)

+++(-)

+++(-)

diffuse

(diffuse)

ostéonécrose + & - + & - en halo

Périostites & fractures de fatigue:

Classification(s) scintigraphique(s)

• Milgrom (1984)• Zwas (1987)• Matin (1987)

Assez voisines Fondées sur épaisseur de l’hyperfixationZwas = meilleur compromis entre précision et pratique

Classification de Zwas


� Sp = 76 % (pièces osseuses diverses)(Prather & Nusynowitz 1977)

� Sp > 95 % (col fémoral)(Holder 1990)

� Sp = 76 % (dôme talien)(Urman 1991)


Précautions d’interprétation des indices informationnels (sensibilité, spécificité) de la

scintigraphie osseuse :

Biais technologique lié à la génération de la caméraBiais de protocole d’acquisition des imagesChoix du gold standard (pas de biopsie osseuse !)Signification d’une hyperfixation indolore ?Certaines fractures de fatigue guérissent

sans stigmates radiographiques

Intérêts d’une imagerie corps entier

o Douleur projetée ≠ site de l’atteinte micro-traumatiqueo Fractures de fatigue (symptomatiques) et périostites

(indolores) fréquemment associées(35 % : Nagle 1985; 40 %: Zwas 1987; 15%: Bachmann-Nielsen 1991)

o Lésions chroniques ou subaiguës favorisant la fracture de fatigue: gonarthrose (Sy 1995; Templeton 1995), causes classiques (rares): matériel orthopédique, tumeurs osseuses

o Complications de la fracture de fatigue: algodystrophie, ostéonécrose, arthrose,…

Contexte clinique:

Rugbyman prof. 22 ans

Douleurs mécaniques

1/3 inf. tibia G (1 mois)

Radiographies:

RAS

Scintigraphie osseuse:

Fracture de fatigue de la diaphyse tibiale G

Grade II classification de Zwas

Contexte clinique:Footballeur NL

18 ansDouleurs tibiales bil.

depuis 1 mois

Radiographies: RAS


Périostite tibiale bil.(shin splints)

Zwas I à DZwas III à G

Contexte clinique:Adolescente 18 ans

Cross country intensif hors club

Douleurs mécaniquesdes tibias G > D

Radiographies: RASScintigraphie osseuse:

Fractures de fatigue des diaphyses tibiales D + GGrade I classification de

Zwas

Contexte clinique:25 ans

Footballeur licencié Douleurs mécaniquestibiales D + G (4 mois)Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:périostite tibiale D+G

+Micro-arrachements

osseux malléole tibiale G

Intérêts de la SPECT/TDM

La SPECT pourrait être efficace dans 3 sous-groupes de patients: a) Pseudarthrose, b) Dorsalgie adulte jeune,

c) Dorsalgie avec ATCD de cancer


Footballeurde niveau nationalDorsalgies basses

G mécaniques (1 mois)sans traumatisme


Isthmolyse G de L5+

périostite tibiale bilatérale

+Rhabdomyolyse

ceinture scapulaire


Lombalgies mécaniquesà irradiation D (3 mois)

Radiographies: aspect de trait de fracture

de l’isthme G de L4Scintigraphie osseuse:

Isthmolyse de L4 D (récente ++)

+ G (ancienne)

Contexte clinique:Judoka, 12 ans

Lombalgie mécanique D (depuis 6 mois)


Isthmolyse D (récente) +

isthmolyse G (ancienne)





identique


Contexte clinique:Femme, 29 ans

Aerobic (step + hi-lo) 6 heures/semaine

Douleurs mécaniquesdes tibias depuis 5 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Périostite tibiale

bilatérale+

Fracture de fatiguede la diaphyse tibiale G

Grade II de Zwas


Jogging (30 min/j)Talalgie mécanique avec

œdème pied DRadiographies:

RASScintigraphie osseuse:Fracture de fatigue du

calcaneum D+

Micro-fractures bilat. plateaux tibiaux internes

+Tendinopathie

Petit trochanter D


Adepte du joggingMétatarsalgies mécaniques Ddepuis 1 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Fracture de fatigue diaphyse de M II G

+aponévrosite plantaire bil

+ hallux valgus bilatéral

Contexte clinique:Facteur, 27 ansMétatarsalgies

Mécaniques G (1 mois)Radiographies:

RASScintigraphie osseuse:

Fracture de fatigue de la diaphyse du 3ème

métatarsien G

Contexte clinique:Ingénieur travaux, 54 ans

Douleurs mécaniquesdu tibia G depuis 1 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Fracture de fatigue de la

diaphyse tibiale GGrade III classification de

Zwas+

Fracture de fatigue du pilon tibial G

Contexte clinique:Femme âgée de 65 ansDéplacements intensifsDouleurs mécaniqueset œdème jambe D

Apparues il y a 2 moisRadiographies:

RASScintigraphie osseuse:Fracture longitudinale

ou spiroïde de la diaphyse tibiale D

+Gonarthrose fémoro-

tibiale interne bilatérale

SPECT/TDM du pied: Enjeux cliniques et anatomiques

• 26 os et 31 articulations activés par 20 muscles, solidarisés en une architecture 3-D sophistiquée

• Pathologie locale ou manifestation d’une maladie générale

• 20 % des indications cliniques de scintigraphie osseuse (F Paycha, Sauramps Médical, 2002)

SPECT/TDM

du pied:

Fracture du calcanéum

Patiente de 51 ans.Examen : Injection de 700 MBq de Tc99m-HMDP. Acquisition sur 1 position de lit (CT 40 mAs).Résultats : Hyperfixation intense et ponctuelle du cunéiforme intermédiaire gauche.Interprétation : Aspect en faveur d’une fracture de fatigue du 2ème cunéiforme gauche.

SPECT/TDMdu pied:

Femme, 45 ansJogging

Douleur mécaniquejambe D

Radiographies Nles

Balayage corps entier

SPECT/TDM tibias (1): Périostite


Contexte cliniquePatient de 72 ans en bon état général, sportif

Douleur mécanique de hanche gauche d’apparition brutale et spontanée il y a 3 semaines

Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS

Une coxopathie mécanique

TDM

Hypothèses diagnostiques à

privilégier ?

1.ONA fémorale G

2. Métastase fémorale G

3. Ostéophytose en collerette fémorale G

4.Fracture fémorale G

5. Autres

FA Précoce

FP Précoce

SPECT/TDM: 3 plans de coupe

SPECT/TDM: fused VRT

IRM T1 coupe coronale

Confirmation de fracture de fatigue du col du fémur G

Comparaison scintigraphie osseuse & IRM

•Sensibilité identique (100%)

(vs 70 % radiographies)

• os longs = os courts•Précoce (1 mois)

•Gradings SO (Chisin & Migrom) et IRM

(séquences STIR) corrélés

•Corrélation grading images et score clinique

•Retour à la normale des gradings SO & IRM

synchronisé

Fracture de la métaphyse inf. du fémur chez un coureur de compétition, 15 ans:

images comparatives à 1 et 2 mois(Ishibashi, 2002)

Difficultés et pièges de la SOInsuffisance techniqueInterprétation défectueuse

Variations physiologiques = des vessies pour des lanternes

Anomalies multiples ≠ Métastases multiplesL ’incidentalome = Risque de cycle infernalBiais de satisfaction/Filtre de saillanceNégligence des signes négatifsBiais de l ’hypothèse unique/biais de confirmation

L’hyperfixation asymptomatique du squelette jambier chez le jeune sportif

Athlètes adressés pour douleur lombaire basse subaiguë (n = 100; 65 F/35 H; âge: 10-33 ans/m = 17,5 ans)

Fréquence des foyers scintigraphiques = 34 % Distribution anatomique: pied (30 pts) > tibia (13 pts) > fémurs (2 pts) Type de foyer: diffus (10 pts)/focal (26 pts)/diffus et focal (6 pts) Recul du suivi (8-14 mois): RAS Corrélation IRM: non Hypothèse physio-pathologique: remodelage osseux adaptatif

(Drubach & Treves, 2001)

Diagnostic Différentiel

Douleur musculo-squelettique subaiguë inexpliquée du sportif (enfant, adolescent, adulte jeune, senior) à radiographies standard normales.

Diagnostic différentiel:Fracture de fatigue ou fracture pathologique ?

AlgorithmeImagerie

multi-modalité

(Fayad, 2005)

Patient âgé de 47 anssans ATCD

Fracture pathologique du radius gauche

(effort minime en jouant à la pétanque)

Aspect radiographique de lyse de la diaphyse

faisant initialement suspecter un ostéosarcome

La scintigraphie osseuse

• Confirme la lésion lytique hypervasculairedu radius gauche• Identifie une 2ème lésion lytique corticale de la diaphyse du fémur gauche(asymptomatique)

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne découvre un cancer

bronchique

Contexte clinique:Rugbyman, 17 ansTuméfaction genou G apparue il y a 10

mois

Radiographies: Exostose tibia G

Scintigraphie osseuse:Exostose évolutive ++

Du tibia G+

Fracture 1ère côte D

Polymyosite paranéoplasique

(muscles fessiers D)révélatrice

de cancer bronchique


(muscles fessiers D)révélatricede cancer bronchique

(suite):

Apparition < 3 moisde métastases

osseuses

Etiologies d’hyperfixation de groupes musculaires striés

• Injections IM répétées de fer• Hématome/nécrose/drépanocytose• Rhabdomyolyse (mécanique, toxique, électrique,…)• Abcès musculaire• Tumeurs primitives (rhabdomyosarcome, autres

sarcomes,…)• Métastases de tumeur solide• Poly(dermato)myosites (nombreuses causes,…)• Insuffisance rénale sévère/hypercalcémie/calcinose

tumorale/myélome multiple• Para-ostéo-arthropathie (myosite ossifiante)

Homme, 40 ansATCD = 0

Suspicion clinique de polymyosite

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Localisations secondaires

de type mixte

Biopsie SO-guidée:LMNH

Sarcome d’Ewing polyfocal de l’enfant

Granulomeéosinophilede T9

Ostéomalacieoncogénique

Ostéomalacie

Progrès de l’imagerie (1):18F-FNa TEP/TDM

Enquête étiologique des dorso-lombalgies non traumatiques chroniques

de l’adolescent à exploration conventionnelle négative

(Ovadia & Even-Sapir, 2007)

Progrès de l’imagerie (2):IRM Corps Entier

(Schmidt, 2006)

Pas (encore) d’application en traumatologie du sport publiée

L’IRM et la SO classent

les polyarthrites d’origine

indéterminéechez 95% des

patients(Ostergaard, ARD 2008)

Intérêt de ces 2 modalités

pour la détection des arthropathies,

enthésopathies et atteintes osseuses

Conclusions (1/2)

• La SO a progressé vers une modalité d’imagerie hybride: SPECT/TDM

• La SO joue le rôle de nœud d ’aiguillage ou de problem solver caractérisant la configuration (pattern) des anomalies identifiées chez le sportif

• La conclusion du compte-rendu rédigé par le Médecin Nucléaire tend à confirmer, préciser, invalider et/ou réorienter l ’hypothèse diagnostique formulée par le Médecin du Sport

Conclusions (2/2)

• Incitation selon le cas à réaliser une exploration radiologique (IRM)et/ou biologique particulière guidée par l ’image scintigraphique ++

• Un savoir-faire technique, une base de connaissances actualisée en Traumatologie du Sport sont les conditions nécessaires au Médecin Nucléaire pour répondre aux défis propres posés par cette problématique clinique

Repères bibliographiques Rupani HD, et al. Three-phase radionuclide bone imaging in

sports medicine. Radiology 1985; 156: 187-196. Cost-appropriateness of whole body vs limited bone imaging

for suspected focal sports injuries. Nagle CE. Clin Nucl Med 1986; 11: 469-473.

Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. Zwas ST, et al. J Nucl Med 1987; 28: 452-457. FREE

Matin P. Basic principles of nuclear medicine techniques. Semin Nucl Med 1988; 18: 90-112.

Exercise_induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exerc Sport Sci Rev 1989; 17: 379-422.Deutsch AL, et al. Imaging of stress injuries to bone. Clin Sports Med. 1997; 16: 275-290.

Comparison of scintigraphy and MRI for stress injuries of bone. Ishibashi Y, et al. Clin J Sport Med 2002; 12: 79-84.

Minoves M. Bone and joint sports injuries: the role of bone scintigraphy. Nucl Med Commun 2003; 24: 3-10.

Rôle de la scintigraphie osseuse (SO) comme moyen diagnostique

complémentaire dans les pathologies de l’appareil locomoteur

chez le sportif

Docteur Frédéric PaychaUnité de Médecine Nucléaire

CHU Louis Mourier92700 Colombes

[email protected]

Capacité de Médecine & Biologie du Sport CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, 2 mars 2010

Plan de la présentationo Technique scintigraphique

o Radiopharmaceutiques (« traceurs »)o Protocole d’acquisition des images

o Démarche sémiologique en scintigraphie osseuseo Problématique de la traumatologie du sporto Aspects scintigraphiques en traumatologie du sporto Comparaison scintigraphie osseuse-IRMo Difficultés et pièges diagnostiques de la scintigraphie osseuse

o Hyperfixations physiologiques du squelette jambier chez le sportifo Fractures pathologiqueso Autres diagnostics différentiels

o Progrès en imagerie corps entier: 18F-FNa TEP/TDM & IRMo Conclusionso Repères bibliographiques

Oxidronate de sodium Dénomination commune internationale (DCI) Dénomination commune internationale (DCI) Oxidronate de sodiumOxidronate de sodium Dénomination chimiqueDénomination chimique Hydroxyméthylmène diphosphonate de sodium (HMDP)Hydroxyméthylmène diphosphonate de sodium (HMDP) Formule développéeFormule développée

Formule moléculaire :Formule moléculaire : CHCH44NaNa22OO77PP22

Masse moléculaire relativeMasse moléculaire relative Forme acide : 191,99Forme acide : 191,99Forme disodique : 235,96Forme disodique : 235,96

OHOH

CC POPO33HHHOHO33PP

HH

2-2-

, 2 Na, 2 Na++

Biodistribution des radiobisphosphonates (1/2a)

• Blessure ostéo-médullaire expérimentale du tibia chez le ratBlessure ostéo-médullaire expérimentale du tibia chez le rat

• Injection double-isotope à J Injection double-isotope à J 3-6-143-6-14 : :99m99mTcO4, TcO4, 99m99mTc-MDP, Tc-MDP-Tc-MDP, Tc-MDP-3232P, P, 99m99mTc-MD-Tc-MD-3232P, MDP, MD3232PP

• Comptages des phases organique et inorganique de l’os par Comptages des phases organique et inorganique de l’os par spectrométries spectrométries γ et βγ et β


MéthodologieMéthodologie

Biodistribution des radiobisphosphonates (1/2b)


RésultatsRésultats

• Accumulation du Accumulation du 99m99mTc dans la phase organique et du Tc dans la phase organique et du 3232P P dans la phase minérale de l’osdans la phase minérale de l’os

• Le Le 99m 99mTc-MDP serait hydrolysé dans le tissu osseuxTc-MDP serait hydrolysé dans le tissu osseux

[Schwartz 1993][Schwartz 1993]

Biodistribution des radiobisphosphonates (2/2)Modèle fracturaire (Burr & Milgrom, 1990)

a) Dispositif expérimentald’induction de fracture defatigue du tibia du lapin

b) Corrélation radio-scintigraphique

c) Aspect anatomo-pathologique de micro-fissures (micro-cracks)

Interférences sur image scintigraphiqueEffet d’une administration aiguë ou chronique

de bisphosphonates thérapeutiques

Interférence EHDP–99mTc-MDP (Watt et coll. Brit J Radiol 1981) Cas clinique d’interférence

EHDP–99mTc-MDP

Premier pré-requis pour une interprétation optimale :

Un protocole d’acquisition des images standardisé


• Positionnement rigoureux (symétrique) du patient

• Injection IV en embole de 99mTc-bisphosphonate (8-10 MBq/kg)

• Acquisition dynamique en 3 (ou 4) phases:• Phase angiographique (+/-) : 30 images de 2 sec• Phase tissulaire (précoce): 1 ou 2 image(s) de 300 k

événements• Phase osseuse (tardive): images de 300-600 k

événements 2-4 heures après l’injection• Phase hypertardive (+/-): images de 10 min > 6

heures après l’injection (Spitz 1992)


• Incidences comparatives multiples de type radiologique (Schutte 1980, Lescout & Bussy 1996)

• Format image: 128 x 128 ou 256 x 256• Balayage corps entier systématique (format 256 x

1024) (Nagle 1985)• Indices de fixation, courbe d’activité en fonction du

temps (TAC) (Holmberg 1985, Spitz 1992)• Acquisition SPECT ou SPECT/TDM (s’applique au

rachis mais aussi aux ceintures et au squelette jambier ++)

Au total : Résolution spatiale effective = 7-8mm

Corps entier précoce:Ostéomalacie non connue

au moment de la SOchez un adulte jeune





identique


Sensibilité élevée (Sensibilité élevée (≈≈ 80-90 %) et précoce dans la détection 80-90 %) et précoce dans la détection des lésions osseusesdes lésions osseuses

Imagerie de la totalité du squeletteImagerie de la totalité du squelette

Information vasculaire et tissulaire de l’osInformation vasculaire et tissulaire de l’os [Erlemann 1990, [Erlemann 1990, Sundkvist 1990, Edeline 1993]Sundkvist 1990, Edeline 1993]

Absence d’artefact généré par la présence de matériel Absence d’artefact généré par la présence de matériel orthopédiqueorthopédique [Van Laere 1998][Van Laere 1998]

Quantification de l’atteinte osseuse (ex: maladie de Paget, Quantification de l’atteinte osseuse (ex: maladie de Paget, infiltration osseuse métastatique)infiltration osseuse métastatique) [Soloway 1988, Larson 1998][Soloway 1988, Larson 1998]


oEvaluation de la réponse au traitementEvaluation de la réponse au traitementRadiothérapie métabolique [Recommandations SNM 1996], Radiothérapie métabolique [Recommandations SNM 1996], maladie de Paget sous bisphosphonatesmaladie de Paget sous bisphosphonates

oFacilité de réalisation :Facilité de réalisation : t{CE} = t{SPECT/TDM} = 15 mint{CE} = t{SPECT/TDM} = 15 min

oAbsence de toxicité significativeAbsence de toxicité significative 8 effets indésirables/800 000 injections [SNM 1996]8 effets indésirables/800 000 injections [SNM 1996]

oFaible dose d’irradiation Faible dose d’irradiation E = 5 mSv [CIPR 1991] + 2 mSv si TDM E = 5 mSv [CIPR 1991] + 2 mSv si TDM low doselow dose associée associée

oCoût relativement modéré Coût relativement modéré Tarification CCAM [PAQL 003] Tarification CCAM [PAQL 003] ≈≈ 193,19 € 193,19 €


Quand fait-on appel à la SO ? (1/2)

Dans le cadre de certaines pathologies affectant le squelette

Toutes les spécialités sont concernées: Cancérologie, Infectiologie, Rhumatologie, Orthopédie, Traumatologie du Sport, Ostéopathies métaboliques, Hématologie, Pédiatrie,...

Quand fait-on appel à la SO ? (2/2) Circonstances de demande sans diagnostic établi au

préalable :Douleurs de type musculo-squelettique inexpliquéesBilan d ’une anomalie radiologique ou biologique

Evaluation métabolique avant décision ou suivi thérapeutique :Activité ostéoblastique des MO avant radiothérapie

métaboliqueActivité ostéoblastique de la MP sous BPActivité d ’arthropathies inflammatoires avant

synoviorthèse ou autre geste local

Conséquences• Les Cliniciens mettent à profit les « bonnes » propriétés de

la SO (vision panoramique, 85%<Se<95%)• Deux types d ’indications a priori distinctes :

• Intervention codifiée dans une famille de pathologies• Intervention « hors contexte » dans la résolution d ’une

énigme = Le patient « cancérhumatologique »• Souvent les images fusionnent les 2 catégories

• Le Médecin Nucléaire se retrouve potentiellement face à plusieurs centaines de pathologies en cause :

⇒ SO = PROBLEM-SOLVER

Deuxième pré-requis pour une interprétation optimale :

Une démarche sémiologique rigoureuse • Elaboration de la sémiologie élémentaire de

chaque anomalie• Identification de configurations (patterns)

aux échelons local, régional et global• Association des configurations• Dégagement de facteurs communs• Sélection de signes négatifs


• Localisation de l ’anomalie (de fixation): sq. axial ou appendiculaire ? Topographie strictement osseuse ou articulaire ? Respect de la géométrie de la pièce osseuse ?

• Nombre d ’anomalies: solitaire, polyfocales, multiples, confluentes ou diffuses (super bone scan) ?

• Texture de l ’anomalie: hyperfixation ? Hypofixation ? Aspect mixte ?


• Forme et taille de l ’anomalie• Niveau (semi-quantitatif) de l ’hyperfixation• Aspect sur les phases vasculaire et tissulaire• Elévation du taux de comptage global CE ?• Aspect sur les phases vasculaire et tissulaire• Fixation ectopique ?• Anomalie de l ’appareil urinaire ?• Evolution temporelle des anomalies


• Configuration à l ’échelon local :• Caractéristiques de l ’anomalie

scintigraphique• Configuration à l ’échelon régional :

• Découpage en 6 régions anatomiques: Crâne, rachis cervico-dorso-lombaire, gril costal, ceintures scapulaire et pelvienne, squelettes brachial et jambier (extr. exclues), mains et pieds

• Anomalies de fixation confinées à une région anatomique


• Configuration à l ’échelon global :• Anomalies de fixation disséminées au

squelette entier• Association des configurations identifiées

• Configuration régionale 1/configuration(s) locale(s) + configuration régionale 2/configuration(s) locale(s)+ ...


Dégagement de facteurs communs (symétrie et régularité des anomalies comprises) entre les configurations locales puis régionales

Recherche de signes négatifs aux 3 échelons

Evolution temporelle des anomalies

Problèmes posés par la traumatologie du sportFréquence croissante des atteintes micro-traumatiques (liée à la

pratique du sport de loisir chez les seniors, à l’intensification de l’activité sportive chez les sportifs professionnels, à l’avènement de nouveaux sports)

Pauvreté fréquente des données de l’examen cliniqueNormalité ou anomalies retardées des radiographies standardNécessité de reconnaître précocement l’atteinte induite par

l’activité sportive (enjeux fonctionnel, professionnel, sportif: il s’agit souvent d’une urgence diagnostique)

Repérer les autres atteintes squelettiques d’origine micro-traumatique parfois cliniquement latentes

Identifier un éventuel facteur favorisant (local, régional, général)

Nécessité d’éliminer des lésions non micro-traumatiques

Présentation clinique

Patiente âgée de 42 ans, caucasienne, VIH+, adressée pour exploration scintigraphique de gonalgies bilatérales d’horaire mécanique évoluant depuis plus de 6 mois.

Traitement antirétroviral: Viréad®, Kaletra®, Fuzeon®

Bilan radiographique standard normal

F. PAYCHA (Louis Mourier, Colombes) JR HAUET (Gaston Doumergue, Nîmes)

Une observation-piège

Genoux FA et FP au temps précoce

D D

Profil interne droitProfil interne gauche

Hypothèses diagnostiques :

1. Fractures de fatigue des plateaux tibiaux, des condyles fémoraux + pilon tibial gauche sur ostéopathie raréfiante liée au VIH et à l’HAART

2. ONA multiples liées à l’HAART3.Association à une probable poly arthropathie (coude,

carpes, Lisfranc)+ enthésopathie (moyen fessier)

De façon moins probable, un LMNH lié au VIH à forme ostéoarticulaire trompeuse.

IRM coupe coronale en T1 : hyposignaux linéaires et irréguliers confirmant le diagnostic de fissures multiples (plateaux tibiaux et condyles fémoraux)

IRM coupe sagittale en T1 du genou droit : hyposignaux linéaires confirmant les fractures condyliennes et des plateaux tibiaux

Confirmation de fractures multiples des plateaux tibiaux et des condyles fémoraux sur ostéopathie raréfiante (confirmation d’une ostéopénie sur l’ostéodensitométrie)

Ostéopathie raréfiante liée à l’HAART (en particulier le Kaletra® et Viread®) ou au VIH

IRM rachidienne normale en L2

CAT : Mise en décharge de la patiente

Arrêt du traitement par VIREAD®

Evolution favorable après mise en décharge

Genoux droit et gauche, coupe coronale en T1

Atteintes ostéo-articulaires micro-traumatiques identifiables

à un stade précoce en scintigraphie osseuse

Fractures de fatiguePériostitesAlgodystrophiesOstéonécrosesArthropathies mécaniquesEnthésopathiesRhabdomyolyses

Rappel historique

Briethaupt en 1833 et Pauzat en 1887 décrivent la fracture de fatigue du métatarsien (fracture de marche)

Röntgen découvre les rayons X en 1895

Béclère crée le premier service de Radiologie en 1897

Définition de la fracture de fatigueDéfinition de la fracture de fatigue

L’atteinte est une fracture partielle ou complète d’un os sain devenu incapable de résister à une contrainte d’amplitude modérée, infra-liminaire, qui lui est appliquée de manière répétitive.

(Mac Bryde 1976, Matin 1984, Anderson & Greenspan 1996)

Définition(s) de la périostiteDéfinition(s) de la périostite

2 conceptions physio-pathologiques différentes s’affrontent:

� La périostite appartient à la famille des enthésopathies

(Resnick & Niwayama, 1983)� La périostite est une fracture de fatigue de bas

grade(Matin, 1984)

Identification du site fracturaire:Classification pronostique

1) Localisations critiques:Col fémoral, tibia: 1/3 supérieur, trait longitudinal

2) Localisations intermédiaires:Diaphyse fémorale, diaphyse tibiale, scaphoïde

3) Localisations bénignes:Péroné, métatarsiens, calcaneum, pelvis

(Mc Bryde 1985)

Fractures de fatigue à haut risque du sportif

Murray SR, High-risk stress fractures, Comp Ther 2006

Les 4 piliers du diagnosticde la fracture de fatigue

Anamnèse du sportifDouleur d’effort isoléeRadiographies normalesScintigraphie osseuse positive

SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (1/2): Critères dynamiques

Fracture de fatigue: Phase précoce + /Phase tardive +

Périostite: Phase précoce - /Phase tardive +

(Roub 1979, Rupani & Holder 1985)

SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (2/2): Critères morphologiques (os longs)

Fracture de fatigue : Hypefixation focale ou fusiforme du périoste empiétant sur l’endoste de la diaphyse tibiale (ou péronière)

Périostite : Hyperfixation linéaire hétérogène postérieure limitée au périoste de la diaphyse tibiale (ou péronière) de hauteur > 1/3 diaphyse, au niveau de l’insertion du soléaire

(Martire, 1987)


En scintigraphie osseuse, toute lésion ostéo-articulaire, traumatique ou non, primitive ou secondaire, peut en imposer pour une fracture de fatigue ou une périostite…et vice-versa !

Sémiologie scintigraphique:phase vasculo-

tissulairephase osseuse forme

fracture defatigue

++ +++ en foyerou fusiforme

périostite -/+ ++ linéaire ou fusiforme

tendinopathie ++ -/+ fusiforme

algodystrophie « chaude » (« froide »)

+++(-)

+++(-)

diffuse

(diffuse)

ostéonécrose + & - + & - en halo

Périostites & fractures de fatigue:

Classification(s) scintigraphique(s)

• Milgrom (1984)• Zwas (1987)• Matin (1987)

Assez voisines Fondées sur épaisseur de l’hyperfixationZwas = meilleur compromis entre précision et pratique

Classification de Zwas


� Sp = 76 % (pièces osseuses diverses)(Prather & Nusynowitz 1977)

� Sp > 95 % (col fémoral)(Holder 1990)

� Sp = 76 % (dôme talien)(Urman 1991)


Précautions d’interprétation des indices informationnels (sensibilité, spécificité) de la

scintigraphie osseuse :

Biais technologique lié à la génération de la caméraBiais de protocole d’acquisition des imagesChoix du gold standard (pas de biopsie osseuse !)Signification d’une hyperfixation indolore ?Certaines fractures de fatigue guérissent

sans stigmates radiographiques

Intérêts d’une imagerie corps entier

o Douleur projetée ≠ site de l’atteinte micro-traumatiqueo Fractures de fatigue (symptomatiques) et périostites

(indolores) fréquemment associées(35 % : Nagle 1985; 40 %: Zwas 1987; 15%: Bachmann-Nielsen 1991)

o Lésions chroniques ou subaiguës favorisant la fracture de fatigue: gonarthrose (Sy 1995; Templeton 1995), causes classiques (rares): matériel orthopédique, tumeurs osseuses

o Complications de la fracture de fatigue: algodystrophie, ostéonécrose, arthrose,…

Contexte clinique:

Rugbyman prof. 22 ans

Douleurs mécaniques

1/3 inf. tibia G (1 mois)

Radiographies:

RAS


Fracture de fatigue de la diaphyse tibiale G

Grade II classification de Zwas

Contexte clinique:Footballeur NL

18 ansDouleurs tibiales bil.

depuis 1 mois

Radiographies: RAS


Périostite tibiale bil.(shin splints)

Zwas I à DZwas III à G


Cross country intensif hors club

Douleurs mécaniquesdes tibias G > D


Fractures de fatigue des diaphyses tibiales D + GGrade I classification de

Zwas


Footballeur licencié Douleurs mécaniquestibiales D + G (4 mois)Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:périostite tibiale D+G

+Micro-arrachements

osseux malléole tibiale G

Intérêts de la SPECT/TDM

La SPECT pourrait être efficace dans 3 sous-groupes de patients: a) Pseudarthrose, b) Dorsalgie adulte jeune,

c) Dorsalgie avec ATCD de cancer


Footballeurde niveau nationalDorsalgies basses

G mécaniques (1 mois)sans traumatisme


Isthmolyse G de L5+

périostite tibiale bilatérale

+Rhabdomyolyse

ceinture scapulaire


Lombalgies mécaniquesà irradiation D (3 mois)

Radiographies: aspect de trait de fracture

de l’isthme G de L4Scintigraphie osseuse:

Isthmolyse de L4 D (récente ++)

+ G (ancienne)

Contexte clinique:Judoka, 12 ans

Lombalgie mécanique D (depuis 6 mois)


Isthmolyse D (récente) +

isthmolyse G (ancienne)





identique



Aerobic (step + hi-lo) 6 heures/semaine

Douleurs mécaniquesdes tibias depuis 5 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Périostite tibiale

bilatérale+

Fracture de fatiguede la diaphyse tibiale G

Grade II de Zwas


Jogging (30 min/j)Talalgie mécanique avec

œdème pied DRadiographies:

RASScintigraphie osseuse:Fracture de fatigue du

calcaneum D+

Micro-fractures bilat. plateaux tibiaux internes

+Tendinopathie

Petit trochanter D


Adepte du joggingMétatarsalgies mécaniques Ddepuis 1 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Fracture de fatigue diaphyse de M II G

+aponévrosite plantaire bil

+ hallux valgus bilatéral

Contexte clinique:Facteur, 27 ansMétatarsalgies

Mécaniques G (1 mois)Radiographies:

RASScintigraphie osseuse:

Fracture de fatigue de la diaphyse du 3ème

métatarsien G

Contexte clinique:Ingénieur travaux, 54 ans

Douleurs mécaniquesdu tibia G depuis 1 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Fracture de fatigue de la

diaphyse tibiale GGrade III classification de

Zwas+

Fracture de fatigue du pilon tibial G

Contexte clinique:Femme âgée de 65 ansDéplacements intensifsDouleurs mécaniqueset œdème jambe D

Apparues il y a 2 moisRadiographies:

RASScintigraphie osseuse:Fracture longitudinale

ou spiroïde de la diaphyse tibiale D

+Gonarthrose fémoro-

tibiale interne bilatérale

SPECT/TDM du pied: Enjeux cliniques et anatomiques

• 26 os et 31 articulations activés par 20 muscles, solidarisés en une architecture 3-D sophistiquée

• Pathologie locale ou manifestation d’une maladie générale

• 20 % des indications cliniques de scintigraphie osseuse (F Paycha, Sauramps Médical, 2002)

SPECT/TDM

du pied:

Fracture du calcanéum

Patiente de 51 ans.Examen : Injection de 700 MBq de Tc99m-HMDP. Acquisition sur 1 position de lit (CT 40 mAs).Résultats : Hyperfixation intense et ponctuelle du cunéiforme intermédiaire gauche.Interprétation : Aspect en faveur d’une fracture de fatigue du 2ème cunéiforme gauche.

SPECT/TDMdu pied:

Femme, 45 ansJogging

Douleur mécaniquejambe D

Radiographies Nles

Balayage corps entier



71

Contexte cliniquePatient de 72 ans en bon état général, sportif

Douleur mécanique de hanche gauche d’apparition brutale et spontanée il y a 3 semaines

Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS

Une coxopathie mécanique

TDM

Hypothèses diagnostiques à

privilégier ?

1.ONA fémorale G

2. Métastase fémorale G

3. Ostéophytose en collerette fémorale G

4.Fracture fémorale G

5. Autres

FA Précoce

FP Précoce

SPECT/TDM: 3 plans de coupe

SPECT/TDM: fused VRT

IRM T1 coupe coronale

Confirmation de fracture de fatigue du col du fémur G

Comparaison scintigraphie osseuse & IRM

•Sensibilité identique (100%)(vs 70 %

radiographies)• os longs = os courts

•Précoce (1 mois)•Gradings SO (Chisin &

Migrom) et IRM (séquences STIR)

corrélés•Corrélation grading

images et score clinique•Retour à la normale

des gradings SO & IRM synchronisé

Fracture de la métaphyse inf. du fémur chez un coureur de compétition, 15 ans:

images comparatives à 1 et 2 mois(Ishibashi, 2002)

Difficultés et pièges de la SOInsuffisance techniqueInterprétation défectueuse

Variations physiologiques = des vessies pour des lanternes

Anomalies multiples ≠ Métastases multiplesL ’incidentalome = Risque de cycle infernalBiais de satisfaction/Filtre de saillanceNégligence des signes négatifsBiais de l ’hypothèse unique/biais de confirmation

L’hyperfixation asymptomatique du squelette jambier chez le jeune sportif

Athlètes adressés pour douleur lombaire basse subaiguë (n = 100; 65 F/35 H; âge: 10-33 ans/m = 17,5 ans)

Fréquence des foyers scintigraphiques = 34 % Distribution anatomique: pied (30 pts) > tibia (13 pts) > fémurs (2 pts) Type de foyer: diffus (10 pts)/focal (26 pts)/diffus et focal (6 pts) Recul du suivi (8-14 mois): RAS Corrélation IRM: non Hypothèse physio-pathologique: remodelage osseux adaptatif

(Drubach & Treves, 2001)

Diagnostic Différentiel

Douleur musculo-squelettique subaiguë inexpliquée du sportif (enfant, adolescent, adulte jeune, senior) à radiographies standard normales.

Diagnostic différentiel:Fracture de fatigue ou fracture pathologique ?

AlgorithmeImagerie

multi-modalité

(Fayad, 2005)

Patient âgé de 47 anssans ATCD

Fracture pathologique du radius gauche

(effort minime en jouant à la pétanque)

Aspect radiographique de lyse de la diaphyse

faisant initialement suspecter un ostéosarcome

La scintigraphie osseuse

• Confirme la lésion lytique hypervasculairedu radius gauche• Identifie une 2ème lésion lytique corticale de la diaphyse du fémur gauche(asymptomatique)

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne découvre un cancer

bronchique

Contexte clinique:Rugbyman, 17 ansTuméfaction genou G apparue il y a 10

mois

Radiographies: Exostose tibia G

Scintigraphie osseuse:Exostose évolutive ++

Du tibia G+

Fracture 1ère côte D


(muscles fessiers D)révélatrice

de cancer bronchique


(muscles fessiers D)révélatricede cancer bronchique

(suite):

Apparition < 3 moisde métastases

osseuses

Etiologies d’hyperfixation de groupes musculaires striés

• Injections IM répétées de fer• Hématome/nécrose/drépanocytose• Rhabdomyolyse (mécanique, toxique, électrique,…)• Abcès musculaire• Tumeurs primitives (rhabdomyosarcome, autres

sarcomes,…)• Métastases de tumeur solide• Poly(dermato)myosites (nombreuses causes,…)• Insuffisance rénale sévère/hypercalcémie/calcinose

tumorale/myélome multiple• Para-ostéo-arthropathie (myosite ossifiante)

Homme, 40 ansATCD = 0

Suspicion clinique de polymyosite

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Localisations secondaires

de type mixte

Biopsie SO-guidée:LMNH

Sarcome d’Ewing polyfocal de l’enfant

Granulomeéosinophilede T9

Ostéomalacieoncogénique

Ostéomalacie

Progrès de l’imagerie (1):18F-FNa TEP/TDM

Enquête étiologique des dorso-lombalgies non traumatiques chroniques

de l’adolescent à exploration conventionnelle négative

(Ovadia & Even-Sapir, 2007)

Progrès de l’imagerie (2):IRM Corps Entier

(Schmidt, 2006)

Pas (encore) d’application en traumatologie du sport publiée

L’IRM et la SO classent

les polyarthrites d’origine

indéterminéechez 95% des

patients(Ostergaard, ARD 2008)

Intérêt de ces 2 modalités

pour la détection des arthropathies,

enthésopathies et atteintes osseuses

Conclusions (1/2)

• La SO a progressé vers une modalité d’imagerie hybride: SPECT/TDM

• La SO joue le rôle de nœud d ’aiguillage ou de problem solver caractérisant la configuration (pattern) des anomalies identifiées chez le sportif

• La conclusion du compte-rendu rédigé par le Médecin Nucléaire tend à confirmer, préciser, invalider et/ou réorienter l ’hypothèse diagnostique formulée par le Médecin du Sport

Conclusions (2/2)

• Incitation selon le cas à réaliser une exploration radiologique (IRM)et/ou biologique particulière guidée par l ’image scintigraphique ++

• Un savoir-faire technique, une base de connaissances actualisée en Traumatologie du Sport sont les conditions nécessaires au Médecin Nucléaire pour répondre aux défis propres posés par cette problématique clinique

Repères bibliographiques Rupani HD, et al. Three-phase radionuclide bone imaging in

sports medicine. Radiology 1985; 156: 187-196. Cost-appropriateness of whole body vs limited bone imaging

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Matin P. Basic principles of nuclear medicine techniques. Semin Nucl Med 1988; 18: 90-112.

Exercise_induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exerc Sport Sci Rev 1989; 17: 379-422.Deutsch AL, et al. Imaging of stress injuries to bone. Clin Sports Med. 1997; 16: 275-290.

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Minoves M. Bone and joint sports injuries: the role of bone scintigraphy. Nucl Med Commun 2003; 24: 3-10.

Documents

Rôle de la scintigraphie osseuse (SO) comme moyen ... · Fractures de fatigue des plateaux tibiaux, des condyles fémoraux + pilon tibial gauche sur ostéopathie raréfiante liée