Rôles du pharmacien clinicien dans Rôles du pharmacien clinicien dans un service de gériatrieun service de gériatrie

E. Orru Bravo (1), A. Certain (1) ,B. Baune (2), Hôpital Bichat Claude Bernard (1) Hôpital Bretonneau (2) Paris

Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée6ème journées de formation et d’échanges - Lyon 25 septembre 2007

Définition Définition

etet

historique de la historique de la

pharmacie cliniquepharmacie clinique

Multitudes de définition…Multitudes de définition…

Les idées principales Les idées principales

 Utiliser les connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien afin de promouvoir le bon usage du médicament et d’assurer une thérapie médicamenteuse efficace, sûre et présentant un rapport coût bénéfice favorable, en ayant toujours en vue le respect du patient. Hepler C D. Am J Hosp Pharm 1990; 47(3):533-43 Gimenez F. Pharmacie clinique et thérapeutique 2è édition. Masson

Pharmacien clinicien collabore avec les médecins et l’équipe soignante en respectant le territoire de chacun. C’est le « Monsieur assurance qualité de la mise en place de la stratégie thérapeutique efficiente et sure définie par le médecin pour un patient donné » Gimenez F. Pharmacie clinique et thérapeutique 2è édition. Masson

Le pharmacien clinicien Le pharmacien clinicien s’intéresse às’intéresse à

L’optimisation thérapeutique

et

à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse

Un peu d’histoireUn peu d’histoire

USA/Canada: Années 60/70Discipline née aux USA suite au procès contre les médecins et désir pour les pharmaciens de revaloriser leur travail

Europe : années 80/90France, GB, Espagne, Belgique, Italie

Aujourd’hui en France Début en 1984 avec 5ème année hospitalo-universitaire Principalement développée dans CHU

Que fait Que fait un pharmacien clinicien?un pharmacien clinicien?

1. Analyse de l’ordonnance (posologies, interaction médicamenteuses, contre-indication liée à la physiopathologie du patient, suivi toxico/bio…) Légal

2. Détection et notification des effets indésirables (Pharmacovigilance)

3. Information et recommandation sur la thérapeutique/participation à la visite médicale

4. Historique médicamenteux à l’admission du patient

5. Education patient/Plan de prise

6. Explications des modalités d’administration des médicaments

7. Autres

Actions ciblées du pharmacien clinicienActions ciblées du pharmacien clinicien

La pharmacie clinique, La pharmacie clinique, est-ce efficace?est-ce efficace?

Quelques données bibliographiquesQuelques données bibliographiques1. Diminution du taux d’événements iatrogènes médicamenteux évitables

2. Amélioration de l’efficacité thérapeutique (ex: insuffisance cardiaque)

3. Réduction des coûts médicaux (en moyenne 4.68:1) Ex: relais IV/ per os

4. Diminution de la prescription de médicaments inappropriés chez le sujet âgé

5. Durée d’hospitalisation raccourcie

6. Pas d’impact sur la qualité de vie (sauf 1 étude positive en psychiatrie)

7. Fort taux d’acceptation des médecins (83 à 99%)

Hanlon J T. Am J Med 1996; 100:428-437 M. Oudjhani J Pharmacie clinique 2004 ; 23(4) : 193-199Lipton Med Care 1992; 30(7): 646-658 Krumholz H M. JAMA 1998; 280:623-9Kaboli P J. Arch Intern Med 2006; 166:955-964 Leap LL. JAMA 1999; 282 :267-270 Schumock G T. Pharmacotherapy 2003; 23(1):113-132

 

Diminution du nb d’événements iatrogènes Diminution du nb d’événements iatrogènes médicamenteux évitables (ADE)médicamenteux évitables (ADE)

Adverse drug reaction (ADRs): “An effect that is noxious and unintended and wich occurs at doses used in man for prophylaxis, diagnosis, or therapy”

Adverse drug events (ADEs) : “An injury resulting from medical intervention related to a drug ”

A preventable ADE : « undesired reaction to medication, which may have been prevented by appropriate drug selection or management » or « an injury caused by error in the use of medication »

Kucukarslan SN.Arch Intern Med 2003; 163:2014-2018Bates D W.JAMA 1995; 274:29-34

1- Service de médecine interne. Étude randomisée avec évaluation en 1- Service de médecine interne. Étude randomisée avec évaluation en aveugleaveugle..USAUSA Kucukarslan SN.Arch Intern Med 2003; 163:2014-2018

N = 165

78% les « preventable ADE » : 26.5 pour 1000 patients jour groupe contrôle vs 5.7 pour 1000 patients jour groupe interventionnel

Interventions pharmaceutiques: principalement adaptation de posologie, ajout ou retrait d’un médicament et suivi biologique

2- Service de soins intensifs-Etude randomisée avec évaluation en 2- Service de soins intensifs-Etude randomisée avec évaluation en aveugle.USAaveugle.USALeap LL. JAMA 1999; 282 :267-270

N = 75

66% :10.4 pour 1000 patients jour vs 3.5 pour 1000 patients jour

Interventions pharmaceutiques: > 50% concernées la prescription (ex: correction erreur poso IV de phénytoine), sinon information du prescripteur et recommandations sur alternatives thérapeutiques

Fort taux d’acceptation des prescripteurs :99%

Principale cause d’erreur : manque d’information au moment de la prise de décision thérapeutique

Principale erreur de prescription : erreur de posologie

Principalement au moment de la prescription et également de l’administration

Kucukarslan SN.Arch Intern Med 2003; 163:2014-2018

Bates D W.JAMA 1995; 274:29-34

Diminution du nombre de médicaments Diminution du nombre de médicaments inadaptés chez la personne âgéeinadaptés chez la personne âgée

• 10 à 30% des hospitalisations des sujets âgés (SA) résultent de la iatrogénie médicamenteuse

• Prescription d’au moins 1 médicament sans indication valide chez 42% des SA, et avec un dosage ou une durée de tt inadapté chez plus de la moitié des patients

•« underused » élevé dans certaines pathologies : insuffisance cardiaque, ostéoporose…AFSSAPS Mise au point.Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé

Juin 2005

1- USA : étude randomisée, évaluation en aveugle 1- USA : étude randomisée, évaluation en aveugle Hanlon T J. Am J Med 1996; 100: 428-437

Age 65 ans N = 208 patients

Utilisation du Medication Appropriateness Index (MAI)

23%des prescriptions inappropriées chez le sujet âgé

2- Belgique: étude randomisée, évaluation en aveugle 2- Belgique: étude randomisée, évaluation en aveugle Spinewine A. JAGS 2007; 55:658-665

Age 70 ans N = 203 patients

Utilisation MAI-critères de Beers- ACOVE (assessing care of the elderly) pour « underuse »

Pharmacien présent 4j/semaine, participant aux visites

Explication écrite de la modification de tt au patient et au médecin de ville

médicaments inappropriés principalement BZD à T1/2 vie longue, amélioration MAI et ACOVE underuse (diabète, ostéoporose, AC/FA…)

Impact économiqueImpact économique Littérature croissante sur ce sujet car nécessité de prouver les

bénéfices et d’évaluer l’impact économique de la PC pour pouvoir se développer.

Pour 1 dollar investit on attend un bénéfice > 4 dollars (4.68:1). Schumock G T. Pharmacotherapy 2003; 23(1):113-132

1 étude en France : 1.19 à 2.31 :1 (chirurgie digestive) relais IV/per os, arrêt médicament et adaptation posologie

mais impact sur diminution des « preventable ADE » non évalué Kausch C. J Pharm Clin 2005 ; 24

(estimation coût « preventable ADE » : 4685 dollars) Leap LL. JAMA 1999; 282 :267-270

La pharmacie clinique dans un service La pharmacie clinique dans un service de Gériatriede Gériatrie

LA IATROGENIE EST SOUVENT EVITABLE CHEZ LE SUJET AGE

Exemples de l’hôpital Bichat- Claude Bernard Service de Gériatrie Pr S. Legrain

Prescription informatisée--->validation quotidienne des ordonnances

Pharmacovigilance

Question/réponse

Suivi antibiotique

Suivi antivitamine K (AVK)

Historique médicamenteux à l’admission des patients

Formation IDE

Education AVK, plan de prise tt de sortie

Validation des ordonnancesValidation des ordonnancesQuelques chiffresQuelques chiffres Nombre de validationsNombre de validations

Moyen séjour : 48 lits Gériatrie aigue:20 lits

Moyenne de 600 validations/mois

4 vacations attribuées au service de gériatrieNB PAT_L_NOM moisService 1 2 3 4 5 6 7 TotalCARDIOLOGIE 571 753 835 687 764 835 801 5246CHIR VASC THOR 243 226 219 142 206 194 214 1444DERMATOLOGIE 249 227 211 214 223 212 300 1636HEPATO G ENTERO 213 207 232 253 251 256 238 1650MAL.INF TROPICA 2 47 764 813MED.GERIATRIQUE 314 286 516 514 512 548 584 3274MEDECINE INT.1 678 644 538 472 627 622 814 4395NEUROLOGIE 240 235 248 201 212 266 269 1671PNEUMOLOGIE 276 296 289 246 270 280 293 1950PNEUMOLOGIE B 94 298 269 295 292 314 316 1878RHUMATOLOGIE 402 379 441 382 449 356 458 2867Total 3280 3553 3798 3406 3806 3930 5051 26824

2007

Nombre de vacations attribuéesNombre de vacations attribuées

8 vacations pour 100 lits 8 vacations pour 100 lits (versus 10 vacations pour 10 à 30 lits au Canada et (versus 10 vacations pour 10 à 30 lits au Canada et

aux USA)aux USA)

Résultats analyse ordonnance Résultats analyse ordonnance SSR - 2006SSR - 2006

Logiciel PHEDRA 377 opinions pharmaceutiques -taux d’acceptation

moyen >80%

21562

1917 17 7

24

13

1

Redondance Pharmaco

Renseignement/prescriptionAdaptation posologique

Autres

Erreur informatique deprescriptionSurdosage

Duree inadaptee

Traitement non prescrit

Contre indication

Pb de la pertinence et de l’homogénéisation des critères d’activités

Qq exemples d’interventions Qq exemples d’interventions pharmaceutique sur la prescriptionpharmaceutique sur la prescription

Adaptation posologique chez l’insuffisant rénal---> contact avec ICAR néphro Pitiè salpétrière (01 42 17 72 30)

Suivi des antibiotiques (indication et durée)---> collaboration avec équipe mobile antibiotique/pharmacien référent ATB

Application des recommandations du Comité du Médicament (ex :Héparines, IPP)

Suivi biologique +++ et efficacité thérapeutique en Moyen et Long Séjour (INR, antiXa/HBPM, iono/Lasilix/IEC, TSH/Cordarone/Lévothyrox, Hb/EPO, MMSE anticholinestérasique/ebixa…)- réévaluation de tt

Suivi antibiotiquesSuivi antibiotiques

Mise en place de fiches de suivi Réévaluation du traitement à J3 pour certains ATB Ex : Vancomycine®, Tienam®, Tazocilline®, …

Sur l’ensemble de l’hôpital en 2006 : 7000 prescriptions analysées, 1820 interventions pharmaceutiques ayant entraîne la modification ou l’arrêt de 1400 prescriptions

Suivi en toxicologie des dosages plasmatiques

Tazo ? Tiénam? Fortum? Invanz? ? Axépim? Coû ( € )t moyen journalier d'un traitement 42 € (12 .)g 48 € (2 .)g 39 € (3 .)g 46 € (1 .)g 38 € (4 .)g

24 :Posologie par heures (Certains germes . P aeruginosa) ou sites infectés peuvent justifier des posologies plus élevées

. P aeruginosa ( ou autre aé )robie strict 1 - ticar- / S et ou pip-S 2 - ticar- , /R pip taz-S 3 - ticar- , /R pip taz- , R cefta- S ou céfép-S 4 - ticar- , R cefta- , R imip-S

Pour des souches ticar- , S la ticarcilline ou la pipé racilline sont les antibiotiques recommandés

Entérobactéries 1 - 3C G# - ( *)S sauf entérobactéries Gpe III

2 - 3C G#- R ou Gpe III* 3C G

#- S

3 - Gpe III* 3C G#- R 4 - pip- , /R pip taz-S

L'utilisation de molécules à 1 4moins large spectre est recommandée dans les situations et ( , , )céfotaxime ceftriaxone voire spectre plus étroit

(+). BGN et coques Gram , : Les recommandations sont les mêmes que celles définies plus haut sauf dans les cas suivants 1 - BGN pip- (+) S et CG 2 - BGN pip- , /R pip taz- (+) S et CG * ’ L ertapenem est indiqué dans les infections abdominales et gynécologiques communautaires sans facteur de gravité .* ’ L ertapenem est inactif sur Pseudomonas aeruginosa, les enté rocoques et Clostridium difficile ? Les céphalosporines n’ont pas d’activité sur les entérocoques et les anaérobies

? La ceftazidime n'a qu’une faible activité sur les Gram (+)

? Situation 1 : l'utilisation de molécules à spectre plus étroit (par ex : pipéracilline (ou ticarcilline), amox– ac.clav (Augmentin? ) est souvent suffisante

Autres cas Fièvre non documentée et neutropénie Infection nosocomiale non documentée, avec syndrome septique sévère et risque de BMR†

Autre situation°

Suivi AVKSuivi AVK Mise en place d’une application de suivi quotidien des INR à la pharmacie de l’hôpital Bretonneau

Calendrier de suivi des INR avec système de rappel aux médecins. Sur 6 mois suivi de 477 INR 193 opinions pharmaceutiques (101 demandes de suivi et 27 ajustements de posologie), 91% ont été acceptées par les médecins.

Historique médicamenteux à Historique médicamenteux à l’admission du patientl’admission du patient

Etude dans le service de Rhumatologie-taux d’erreur 25% à l’ admission du patient, souvent par omission d’un médicament ou erreur de posologie.

Manque d’information sur tt d’entrée= source d’erreur de prescription +++. Allen LaPointe N M.Arch Intern Med 2003; 63:1461-1466

Particularité de la Gériatrie : réévaluation globale du traitement

Cas des traitements personnels

La pharmacovigilanceLa pharmacovigilanceQuelques chiffres … Nb de déclarations en Gériatrie Aigue (60 lits) : moyenne de

40/an

Obligation légale de déclarer Intérêt pour le patient et la collectivité (évitabilité iatrogénique)

Critères d’activité pour le service Indicateurs systématiques :TIH, neutropénie, toxidermies)

Publications

Ex :- accidents hémorragiques sous AVK +++ - cholestase sous Tahor

- surdosage en digoxine

Nombre de déclarations par service

58

7

23

44

2

156 3 3 2 4 4 2

6 5 3

0

10

20

30

40

50

60

70

Rhumatologie

Maladies infectieuses

UrgencesPharmacie

Pneumologie APneumologie BSoins de suiteDermatologieCardiologie

Service

Nombre

Bilan 2006 de la PVBilan 2006 de la PVBichat Claude BernardBichat Claude Bernard

PHOTO BLISTER ABSORBE

Information des prescripteursInformation des prescripteursQuestions/réponses: qq exemples… Quel(s) antalgique(s) chez un insuffisant hépatique ?

Comment administrer de la vitamine B12 pour une maladie de Biermer chez un patient sous AVK ?

  Comment interpréter un dosage toxico de benzodiazépine ?  Quel est le statut actuel de la trazodone dans la prise en charge de l’agressivité des démences

frontales ?

Embol de cholestérol et traitement anticoagulant ?  Modalités d’arrêt d’une benzodiazépine ?

Nouveauté thérapeutique, articles scientifiques, protocoles thérapeutiques…

Education thérapeutiqueEducation thérapeutique

Ciblée sur :

Education AVK :~ 20/an

et

Traitement de sortie/plan de prise

Pour retour à domicile et patient autonome ou ayant une aide au domicile

MATIN MIDI SOIR COUCHER TRIATEC 1.25 MG 1 cp le MATIN

OROCAL D3 A SUCER 1 cp le MIDI

TEMESTA 1 MG ? cp au COUCHER EFFERALGAN CODEINE 2 CP MATIN, 2 MIDI, 2 SOIR FORLAX 2 SACHETS LE MATIN FOSAMAX 70 1 cp LE VENDREDI

Mme S MEDICAMENTS

1

1

1 VENDREDI au lever, assis attendre 30 min avant de manger et de se rallonger

1/2

2 2 2

2

1

Collaboration avec les IDECollaboration avec les IDEFormation IDE

Insulinothérapie

AVK/Héparines

Gestion des stupéfiants

Conseils sur l’administration des médicaments Ex : bon usage des aérosols, modalités d’administration des

ATB par voie IV, liste des médicaments à ne pas écraser/à ne pas ouvrir

ConclusionConclusion PC efficace dans la prévention de la iatrogénie et le bon usage des produits pharmaceutiques

Pharmacie clinicien : ressource à « utiliser » pour diminuer la iatrogénie médicamenteuse

Pharmacien clinicien : relais entre service clinique et pharmacie

Partenariat médecin/pharmacien/IDE/ patient renforcé

Quel avenir pour la pharmacie clinique dans le contexte actuel? Activité à valoriser dans un contexte de TAA et CBU (coût direct facile à éviter ex : relais IV/per os, coûts indirects plus complexe)