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UE8 Système neurosensoriel Pr. Charlotte Leroy, ORL Lariboisière Le 05/03/2020 de 16h30 à 17h30 Ronéotypeur : Romain Kaelbel Ronéoficheuse : Wala Nihal Ould Ali

UE8 cours 31 : Anatomie, Physiologie, Sémiologie et Radiologie des fosses nasales et sinus

OBJECTIFS DU COURS :

• Connaître les principales structures anatomiques naso-sinusiennes et leurs rapports avec les régions adjacentes

• Connaître les grandes fonctions physiologiques des fosses nasales et des sinus • Connaître les symptômes naso-sinusiens et les principales orientations diagnostiques • Comprendre l’intérêt des différents types d’imagerie naso sinusiennes

Le cours a duré 45 minutes et a été modifié par rapport à l’année dernière car la prof a changé.

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Plan du cours

I) EXAMEN ORL

II) ANATOMIE

1. FOSSES NASALES 2. LES SINUS 3. VASCULARISATION DU NEZ 4. LA VOIE LACRYMALE

III) PHYSIOLOGIE

1. INNERVATION DE LA MUQUEUSE

2. ROLES PHYSIOLOGIQUES DES FOSSES NASALES

IV) SEMIOLOGIE

1. SYMPTOMES ET SIGNES FONCTIONNELS 2. RADIOLOGIE

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I) EXAMEN ORL

L’examen ORL comprend l’interrogatoire qui est très important, puis l’examen clinique, en ORL on fait tout en endoscopie.

Il existe différents moyens d’explorer les narines du patient, déjà il faut savoir que le patient est face à vous lors de la consultation. (description d’un schema de fosse nasale) Il y a deux facons d’aller explorer les fosses nasales : le nasofibroscope et un optique rigide.

Nasofibroscope : L’image est de moins bonne qualité mais il est plus souple que l’optique rigide, donc c’est beaucoup plus simple de se balader, l’embout est contrôlé par une petite gâchette qui nous permet de l’orienter vers le haut ou le bas. L’optique rigide : on ne peut pas l’orienter, il n’est pas souple mais fait de meilleures images et permet de libérer une main pour faire des gestes comme par exemple des biopsies, contrairement au nasofibroscope que l’on est obligé de tenir à 2 mains.

Examens complémentaires (on développera plus tard le scanner et l’IRM), explorations fonctionnelles : on peut explorer l’odorat, les résistances de la fosse nasale, etc… (pas vraiment au programme)

II) ANATOMIE

1) Fosses nasales :

- La limite antérieure de la cavité nasale comprend le vestibule nasal qui est la partie muqueuse, et la partie osseuse appelée orifice piriforme.

- Le plancher de la fosse nasale est composé tout d’abord de l’os maxillaire, suivi de l’os palatin et juste derrière le voile, il y a donc de l’os en avant qui forme ce qu’on appelle le palais dur et en arrière le voile, qui lui est mou.

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- La face médiale comprend la cloison nasale elle-même composée de nombreuses structures :

-En avant on a le cartilage septal, que l’on peut opérer lors des septoplasties, par exemple à cause de déviations on peut enlever des grosses parties de cartilage, c’est la partie la plus antérieure dans le nez. -Juste derrière on a 2 structures : en haut la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, qui elle est osseuse, puis le vomer qui est l’autre partie osseuse formant la cloison en arrière. -Tout au fond on a le sphénoïde et la paroi antérieure du sphénoïde qui s’appelle le rostre sphénoïdal correspondant à la partie toute postérieure de la cloison. A l’intérieur on ne s’en rend pas forcement compte car tout est recouvert de muqueuse mais lorsqu’on opère on voit que c’est tout mou, c’est d’abord du cartilage et ensuite apparait l’os (on ne voit pas le cartilage au scanner)

- Le toit de la cavité nasale comprend l’ethmoïde : entre les deux yeux qui constitue le haut de la fosse nasale. Tout en haut de la fosse nasale, en médian le long de la cloison, il y a une toute petite partie qui va nous permettre de sentir les odeurs que l’on appelle la fente olfactive du côté du nez et la fosse olfactive est du côté cerveau. La lame criblée est l’os entre les deux, elle est criblée parce qu’il y a les filets olfactifs qui passent à cet endroit, ce sont les fibres nerveuses qui nous permettent de sentir les odeurs.

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- La choane est la limite postérieure de la fosse nasale :

Elle ressemble à une arche tout au fond du nez, derrière on passe dans le cavum. On y voit une petite bosse qui est le bourrelet tubaire, c’est derrière cette petite bosse que va s’aboucher la trompe d’eustache (communication entre l’oreille et le nez). La choane est formée de plusieurs os : le rostre sphénoïdal qui est la paroi antérieure du sphénoïde, le rostre vomérien au centre, et sur les côtés les processus ptérygoïde.

- La face latérale est composée des cornets et des méats. Le premier cornet que vous voyez en rentrant dans une fosse nasale est le cornet inférieur. Un peu plus haut et plus profond dans la fosse nasale on va avoir le cornet moyen. Tous ces cornets sont appendus a la face latérale, ils ne sont pas insérés sur la cloison. Encore plus haut et plus profond il y a le cornet supérieur, que l’on ne voit pas en rentrant dans une fosse nasale, en général on le voit plus en endoscopie chirurgicale qu’en consultation. Parfois on peut avoir une variante anatomique : un quatrième cornet qu’on appelle le cornet suprême (qui n’est pas à retenir). Les méats, à ne pas confondre avec l’ostium des sinus, sont des zones anatomiques qui sont sous les cornets, par exemple il y a l’ostium du sinus maxillaire dans le méat moyen, ce méat moyen correspond à la zone anatomique entre le cornet moyen et la cloison qui le sépare du sinus maxillaire. De même pour le méat supérieur qui est le méat sous le cornet supérieur.

2) Les sinus :

Les sinus sont des cavités aériques (noir au scanner).

- Sinus Maxillaire : En dessous on a les dents, au dessus on a le plancher de l’orbite, qui contient le nerf V2. Il arrive que dans les fractures du plancher de l’orbite le V2 soit lésé causant une hypoesthésie voire une anesthésie de la zone. En avant on a les tissus mous pré maxillaires, en arrière du sinus on a la fosse infra temporale. Lors d’une maxillectomie médiale on enlève la paroi médiale du sinus maxillaire (donc entre le sinus et la fosse nasale) en emportant le cornet inférieur, le sinus maxillaire est alors grand ouvert, on peut le faire devant une tumeur du maxillaire, l’intérêt est qu’il sera ensuite plus facile de contrôler tous les recoins du sinus pour voir si il y a une récidive lors de la consultation. Le drainage de ce sinus est fait par l’ostium maxillaire qui est dans le méat moyen, en chirurgie on élargi ce méat pour que cela se draine correctement.

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- Sinus Ethmoïdal : C’est un sinus qui se situe entre les deux yeux et qui n’a pas une grande cavité mais pleins de cellules (petites cavités aérées), on peut parler de labyrinthe ethmoïdal. On le sépare en antérieur et en postérieur car les deux ne se drainent pas au même endroit, les drainages de l’ethmoïde antérieur et postérieur sont séparés par la lame des cornets qui est une sorte de voussure, d’insertion du cornet moyen. L’ethmoïde antérieure se draine dans le méat moyen, alors que l’ethmoïde postérieur se draine dans le méat supérieur. La chirurgie ne sera donc pas non plus la même lors d’une infection de l’ethmoïde antérieur ou postérieur. Rapports anatomiques : En latéral on a les orbites de part et d’autre. La petite cloison souple très fine entre l’orbite et l’ethmoïde s’appelle la lame papyracée, il est facile d’y faire une brèche en opérant. Au-dessus d’une fine couche d’os, on a le cerveau et plus précisément l’étage antérieur de la base du crâne.

- Sinus Frontal : C’est une cavité aérique unique de l’os frontal, il y en a une de chaque côté. Le sinus frontal est situé au-dessus de l’orbite et en avant de l’étage antérieur de la base du crane avec le cerveau. Devant on a le front, lors d’une sinusite compliquée on peut faire des abcès dans la tête mais aussi devant dans le front. Le sinus frontal se draine dans le méat moyen via l’ethmoïde antérieur. Donc quand l’ethmoïde antérieur est bouché on peut avoir une sinusite frontale qui se crée. Le récessus frontal est l’endroit où le sinus frontal va se déverser dans l’ethmoïde.

- Sinus sphénoïdal : Cavité aérique creusée dans l’os sphénoïdal. Rapports : l’ethmoïde est en avant avec ses petites cellules, en arrière il y a le sphénoïde, le nerf optique passe juste à côté tout comme l’artère carotide interne. En latéral on a les sinus caverneux qui sont de grosses veines cérébrales avec plusieurs nerfs comme le V2 qui passe pas loin, et l’hypophyse dans la selle turcique qui est juste derrière. Parfois il n’y a pas de cloison entre les sinus sphénoïdaux, il peut n’y avoir qu’un seul gros sinus. Si l’on abat la cloison pour ouvrir en grand les sinus sphénoïdaux et que l’on regarde au fond, on voit des reliefs des deux nerfs optiques, de la selle turcique, des artères carotide internes et du clivus, qui est la partie toute postérieure de la base du crane en pente. On peut aussi voir sur une coupe le planum qui est le toit du sphénoïde. L’ethmoïde est une voie d’accès a la selle turcique pour les neurochirurgiens.

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Le sphénoïde se draine dans le récessus sphénoïdal, on a un ostium qui se jette en avant du sphénoïde dans la fosse nasale, donc pas dans les méats mais plus au centre, comme ce n’est pas très large il y a un risque de se boucher assez facilement si c’est un peu inflammatoire et que la muqueuse gonfle.

3) Vascularisation du nez : La vascularisation est assurée par des branches de l’artère carotide externe et des branches de l’artère carotide interne.

La principale branche de l’artère carotide externe est l’artère sphenopalatine, qui se trouve au fond du nez, c’est l’artère que l’on va cautériser quand on ne s’en sort pas avec les épistaxis, elle donne des autres branches, il faut donc la cautériser a sa racine sinon elle continue de saigner, elle se trouve à côté de la queue du cornet moyen. L’artère faciale est une autre branche de l’artère carotide externe.

Les branches de l’artère carotide interne passent par l’artère ophtalmique et donnent ensuite les artères ethmoïdales. Elles sont importantes car elles passent par l’artère ophtalmique et sont donc à risque de provoquer des cécités il est alors plus compliqué de les emboliser. L’artère ophtalmique donne 2 branches qui sont l’artère ethmoïdale antérieur et postérieur qui elles même vont donner pleins de petites branches, elles cheminent sur le toit de l’ethmoïde.

4) La voie lacrymale : La voie lacrymale va s’aboucher dans le nez et plus précisément dans le méat inférieur sous le cornet inférieur au niveau de la valve de Hassner. La glande lacrymale est située au niveau de l’œil, du côté externe, elle secrète les larmes qui circulent sur l’œil jusqu’au cantus interne et sont recueillies par deux petits canalicules lacrymaux (supérieur et inférieur), qui eux atterrissent dans le sac lacrymal. Ce dernier fait une bosse dans la fosse nasale. Lorsqu’on fait une méatotomie inferieur il faut faire attention à ne pas toucher la voie lacrymale.

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III) Physiologie : Les fosses nasales sont composées d’un épithélium pseudo stratifié avec des cellules ciliées, des cellules caliciformes, des glandes exocrines, quelques cellules neuro endocrines, des follicules lymphoïdes (MALT) pour un rôle de protection face à l’environnement. Il y a pleins de vascularisations microscopiques pour la fonction érectile, les cornets peuvent gonfler et se remplir de sang, lors d’une allergie par exemple.

1) Innervation de la muqueuse :

- L’innervation sensitive est assurée par les fibres du V1 et du V2, les fibres de type C peuvent être stimulées thermiquement, chimiquement et mécaniquement mais ne sont pas myélinisées donc de conduction assez lente.

- Innervation sympathique et parasympathique :

L’innervation parasympathique explique pourquoi la stimulation du nez provoque de la toux et une bronchoconstriction, souvent quand on met un fibroscope dans le nez. L’innervation sympathique s’occupe du tonus vasculaire. Le cycle nasal est un phénomène correspondant au fait qu’environ chaque heure un des côtés du nez respire mieux, on bascule d’un côté ou de l’autre grâce au rôle vasculaire qui va irriguer plus ou moins un côté et va faire que la muqueuse va se gonfler. Il y a pleins d’interactions entre ces différentes fibres nerveuses.

2) Rôles physiologiques des fosses nasales :

Le principal rôle physiologique des fosses nasales est de protéger les voies aériennes basses et favoriser les échanges gazeux pulmonaires par conditionnement de l’air, c’est un premier filtre de l’air inspiré, réchauffe, filtre et humidifie l’air. Le système muco ciliaire a un rôle très important, il consomme 1/5 des apports hydriques quotidiens, le mucus est là pour faire barrière. Il y a aussi un rôle de détection de tous les stimuli potentiellement dangereux par les fibres trigéminées et olfactives, ainsi qu’une participation au système immunitaire par le biais du MALT, et perception des odeurs. Le dernier rôle à connaitre est la production de monoxyde d’azote dans le sinus maxillaire, ce qui va favoriser les échanges gazeux au niveau des alvéoles pulmonaires (découverte plus récente). Il y existe d’autres fonction que la prof ne veut pas aborder.

IV) Sémiologie :

1) Symptômes et signes fonctionnels

- Un des principaux motifs de consultation est l’obstruction nasale, il faut demander au patient si elle est uni ou bilatérale, l’ancienneté, si c’est permanent ou intermittent, cela peut aussi être

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à bascule (un coté puis l’autre). Souvent rien qu’à l’interrogatoire on peut déjà s’orienter vers un diagnostic.

Devant une obstruction nasale unilatérale récente il faut toujours penser à une tumeur quelque part, une obstruction unilatérale ancienne fait penser à une déviation de la cloison qui peut être post traumatique ou de naissance. Une obstruction bilatérale depuis plus de 3 mois est souvent du à de la rhinosinusite chronique ou de la rhinite chronique voire même de la polypose nasosinusienne (lorsqu’on a pleins de polypes qui poussent, partant de l’éthmoïde, puis descend jusqu’à boucher totalement le nez) qui se traite médicalement par des sprays corticoïdes locaux. Parfois ces sprays ne suffisent pas et il faudra alors opérer pour aller nettoyer tous les polypes, c’est un peu le stade ultime de la rhinosinusite chronique. La rhinosinusite chronique est juste l’inflammation des muqueuses avec des sinusites à répétition, une rhinorrhée et une obstruction nasale, aussi traitée par des sprays corticoïdes. L’obstruction nasale à la naissance doit nous faire penser à une imperforation des choanes, les bébés peuvent naitre avec des choanes pleines de muqueuse, ce qui s’opère car les enfants n’ont pas la respiration buccale.

- Un deuxième symptôme assez classique est la rhinorrhée qui correspond à l’écoulement à partir du nez, il faut bien préciser si c’est uni ou bilatéral, plutôt antérieur ou postérieur, clair ou muco purulent voire même sanglant.

Il faut se méfier de la rhinorrhée claire unilatérale notamment dans les contextes post traumatiques, car le toit de l’ethmoïde étant très fin, il arrive sur les traumas d’avoir une brèche méningée qui se crée. Il s’agit de rhinorrhées cerebro spinales, du LCR coule dans le nez, ce qui est très dangereux car le nez n’étant pas stérile, il y a un risque de méningite. C’est pour cela qu’il faut opérer ces brèches pour les boucher. Il peut aussi y avoir des brèches spontanées chez des patients obeses qui font de l’hypertension intra crânienne. Dans tous les cas il y a des dosages à faire sur les secrétions pour savoir si c’est du LCR ou pas. Les rhinorrhées mucopurulentes unilatérales font penser à une sinusite. Les gens qui ont de la rhinorrhée claire bilatérale peut être de la rhinite chronique (fréquent).

- La douleur :

On peut avoir des sinusites aigues, elles sont localisées en général en regard du sinus qui est atteint. Par exemple les sinusites maxillaires donnent des douleurs sous les yeux, les sinusites ethmoïdales donnent des douleurs entre les yeux, les sinusites frontales donnent des douleurs frontales, les sinusites sphénoïdales donnent des douleurs entre les yeux mais les patients disent que c’est vraiment au fond de leur tête. Les douleurs sont surtout présentes dans les sinusites aigues et non pas dans les sinusites chroniques, les gens qui ont de la sinusite chronique se plaignent en général d’obstruction nasale ou de rhinorrhées mais pas de douleur, cependant les tumeurs peuvent provoquer des douleurs quand elles compriment ou empêchent l’écoulement d’un sinus.

- Une épistaxis est l’écoulement sanglant qui provient des fosses nasales et des sinus, on peut

faire des épistaxis déglutis, c’est-à-dire que le patient saigne de la cavité nasale, puis le sang passe dans le cavum et dans la bouche à différencier des autres diagnostics différentiels :

-L’hémoptysie est le saignement par effort de toux -L’hématémèse est l’émission de sang d’origine digestive

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Si il y a saignement sur une tumeur c’est la nasofibroscopie qui va nous le montrer, si on a un doute sur une épistaxis déglutie ou une tumeur du pharynx ou larynx et qu’on ne voit pas une trace de sang dans le nez c’est que cela ne vient pas de là, on peut donc aller voir un peu plus loin mais on ne va pas dans l’œsophage ni dans les bronches, on peut juste voir si c’est pharyngé ou laryngé. Orientation diagnostique devant une épistaxis : Si elle est unilatérale et qu’elle récidive il faut toujours penser tumeur avant tout. Les épistaxis récidivantes qui ne sont pas forcément localisées d’un côté ou de l’autre peuvent faire évoquer plusieurs pathologies, un trouble de l’hémostase inné ou acquis sous anti coagulants, de l’hypertension ce qui peut vraiment favoriser les saignements (une des premières choses qu’on vérifie quand un patient saigne en arrivant aux urgences), et pleins d’autres maladies. On n’a pas besoin de rentrer dans les détails.

- La perforation septale : correspond à un trou dans la cloison qui est soit post traumatique soit post chirurgical soit post toxique (la cocaïne fait des énormes trous dans la cloison nasale) le problème d’avoir des perforations septales est que très souvent les berges saignent.

- Le gout et l’odorat : L’odorat participe énormément au gout, la langue distingue le sucré, salé, amer, acide, mais le reste c’est le nez.

- Les éternuements : En général les patients qui ont des rhinites allergiques éternuent énormément. Les éternuements peuvent être causés par un envahissement de voisinage avec notamment une tumeur de l’ethmoïde qui appuie sur l’orbite, provoque une diplopie, ou encore une tumeur de l’ethmoïde ou du sphénoïde qui appuie sur le nerf optique provoquant une baisse de l’acuité visuelle.

2) Radiologie : L’imagerie n’est pas systématique, par exemple si on voit qu’il a une rhinite chez un patient on ne fait pas de scanner, on ne va pas faire de scanner à toutes les rhinites. Cela va donc dépendre de l’interrogatoire et surtout de l’endoscopie. On ne fait plus de radiographies standard pour les sinus, les deux imageries qui sont faites sont le scanner et l’IRM. Au scanner, il est préférable d’avoir tous les axes, il apprécie surtout la structure osseuse et permet de voir un éventuel comblement sinusien, s’il est gris il y a un comblement. On peut évaluer les parties molles en injectant du produit de contraste mais le scanner n’est pas le meilleur examen pour les parties molles, pour cela on fait un IRM. L’IRM a plusieurs types de séquences mais ce qu’on demande en général c’est T1, T2, T1 avec gadolinium (produit de contraste), ce qui permet d’apprécier les parties molles et notamment autour des sinus donc l’orbite et les méninges, c’est important surtout quand il y a des cancers. La méningocèle correspond à une saillie des méninges dans la fosse nasale causée par une fragilité de la lame osseuse. On peut faire de la navigation assistée par ordinateur.