Saison 2018/2019 - Overblogdata.over-blog-kiwi.com/2/62/67/84/20180824/ob_c718e4...2018/08/24 · FORMULAIRE LICENCE FFJDA de la SAISON SPORTIVE 2018- 2019 EXEMPLAIRE À REMETTRE

Adhérent(s) mineur(s)

• Je soussigné(e) (nom, prénom) : agissant en qualité de :

père mère tuteur légal de(s) l'enfant(s) désigné(s) ci-dessous :

Nom, prénom : , né(e) le : / / Cours :




• J’autorise le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus à entrer et sortir seul(s), sans accompagnant désigné

responsable, de l’enceinte des dojos : oui non

(Accompagnant(s) supplémentaire(s) : )

• J’autorise les responsables des cours et des déplacements à prendre toutes les mesures nécessaires à la

préservation de la santé, y compris l’hospitalisation de(s) l’enfant(s) nommé(s) ci-dessus, en cas d’accident ou

de maladie à évolution rapide : oui non

• J’autorise le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus à emprunter les moyens de transport mis en place par

l’association à l’occasion de déplacement : oui non

• J’autorise les responsables du JCG à publier des photos et vidéos sur lesquelles apparaîtraient le(s) enfant(s)

nommé(s) ci-dessus sur le site internet du club, les réseaux sociaux et dans la presse : oui non

• Je déclare l’adhésion de(s) enfant(s) désigné(s) ci-dessus à l’association du Judo Club

Gouesnousien. Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du JCG, je m’engage à

le respecter et à le faire respecter par le(s) enfant(s) désigné(s) ci-dessus.

Date : Signature du représentant légal :

Adhérent(s) majeur(s)





• J’autorise les responsables du JCG à publier des photos et vidéos sur lesquelles j’apparaîtrais sur le site

internet de l’association, ses réseaux sociaux et dans la presse : oui non

• Je déclare adhérer à l’association du Judo Club Gouesnousien, je certifie avoir pris

connaissance de son règlement intérieur et je m’engage à le respecter.

Date : Signature :

JUDO CLUB GOUESNOUSIEN ELJ29 Fiche adhésion - Saison 2018/2019

• Formulaire licence • Certificat médical (Date : / / ) • Questionnaire de santé (Date : / / )

• Paiement : • Chèque 1 (Montant : € Nom : Encaissement : )

2 (Montant : € Nom : Encaissement : )

3 (Montant : € Nom : Encaissement : )

• Espèce (Montant : €) • Chèque vacances (Montant : €) • Attestation

Cadre réservé à l’association

Prix total :

€

Grille tarifaire

Baby Judo : 158 €

Autre : 178 €

Famille : 2ème (-15€) 3ème (-30€) 4ème (-45€)

Je soussigné(e)

Certifie avoir examiné

Né(e) le à

Et indique n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents

contre-indiquant la pratique : du Judo / Ju-jitsu en compétition

du Taiso Date Signature et cachet

Je soussigné(e)

Certifie avoir examiné

Né(e) le à

Et indique n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents

contre-indiquant la pratique : du Judo / Ju-jitsu en compétition

du Taiso Date Signature et cachet

JUDO CLUB GOUESNOUSIEN ELJ29

Certificat médical

JUDO CLUB GOUESNOUSIEN ELJ29

Certificat médical

FORMULAIRE LICENCE FFJDA de la SAISON SPORTIVE 2018- 2019 EXEMPLAIRE À REMETTRE POUR VALIDATION DE L’INSCRIPTION AU CLUB ET A LA F.F.J.D.A.

Prix de la licence : 38 €

CONTRAT D’ASSURANCE commun avec ma demande de licence 2018/2019 L'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE souscrite par la FFJDA, auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances (contrat N° 262938/C) est incluse dans le

prix de la licence. Sont garanties les conséquences pécuniaires de la responsabilité que tout licencié peut encourir en raison des dommages corporels, matériels et immatériels causés à autrui dans le cadre des activités fédérales garanties. Pour connaître le détail de ces garanties, se reporter au site http://www.ffjudo.com/ffj/La-federation/Assurance. L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS souscrite par la FFJDA, auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances (contrat N° 262938/C) afin de protéger ses licenciés en cas de dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer. (Cotisation due au titre des garanties de base visées ci-après : 2,30 €TTC) Assuré : le titulaire d’une licence de la Fédération Française de Judo, Jujitsu, Kendo et disciplines associées en vigueur ou en cours d'établissement ayant souscrit l’assurance accidents corporels. Sont notamment exclus, les accidents résultant : • De l’ivresse de l’assuré, de son délire alcoolique ou de l’absorption de drogues, stupéfiants ou tranquillisants non prescrits médicalement ; • De suicide, tentative de suicide et mutilations volontaires ; • De la pratique - même occasionnelle - des sports aériens (tels que le parachutisme, deltaplane, parapente, saut à l’élastique), alpinisme, canyonisme, escalade en milieu naturel, activités subaquatiques (tels que spéléologie, apnée, plongée), combats libres ("MMA,"No Holds Barred", Pancrace et lutte contact"), air soft, paintball. • les épreuves, courses ou compétitions ou manifestations sportives organisées par l’assuré et mettant en compétition des véhicules et engins à moteur.

Numéro de licence renouvellement ou déjà licencié

Nom : Prénom Nom de jeune fille (en cas de changement de situation)

A-B-C (à remplir par le club). Si le club à plusieurs dojo, les identifier par une lettre, les

Sexe(F ou M)

Code postal Date de naissance / / Dojo: listes que vous recevrez seront classées par ordre alphabétique de dojo ainsi que les

formulaires de renouvellement de licences.

Adresse complète - N° de rue : Nom de rue

Couleur de la ceinture: email

Téléphone portable:

(BA)Blanche,(BJ)Blanche/Jaune, (JA)Jaune, (JO)Jaune/Orange, (Or)Orange, (OV)Orange/Verte, (VE)Verte,(BE)Bleu,(MA)Marron Date : / /

CN : DAN

Certificat médical : J'atteste être (ou que mon enfant est) titulaire d'un certificat médical valide établissant l'absence de contre-indication à la pratique :

- 1 du sport - 2 du sport en compétition - 3 licencié non pratiquant (exonéré de certificat médical)

ou Questionnaire (*) ou Questionnaire (*)

(*) Uniquement valable pour les 2 renouvellements suivant la dernière présentation d'un certificat médical et si le demandeur atteste avoir répondu "NON" à l'ensemble des rubriques du questionnaire de santé

- DONNEES PERSONNELLES (RGDP) - Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFJDA. A défaut, votre demande de licence ou renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFJDA à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service licences de la FFJDA [email protected], auprès de votre club via l’espace club ou directement via votre espace licencié. Je souhaite recevoir par la FFJDA, des informations sur les activités et la vie de la fédération et des disciplines fédérales (ex/ newsletter) : OUI / NON Je souhaite recevoir par la FFJDA, des informations ou des offres notamment commerciales de partenaires économiques de la FFJDA (vos données personnelles ne seront pas transmises à ces partenaires) : OUI / NON

- ASSURANCE : L’établissement de la présente licence permet à son titulaire de bénéficier de l’assurance Responsabilité Civile souscrite par la FFJDA auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances.. Par ailleurs, la FFJDA lui donne la possibilité de bénéficier de l’assurance Accidents Corporels, souscrite auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances.. Le soussigné déclare avoir pris connaissance et accepté l’ensemble de ces garanties telles qu’indiquées dans la notice d’information qui lui est remise ce jour.Le montant de l’assurance Accidents Corporels est de 2,30 €TTC. L’adhésion à plusieurs disciplines fédérales n’entraîne pas le cumul de garanties d’assurances. Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d’assurance, des possibilités d’extensions optionnelles complémentaires aux garanties de base ou de toute autre garantie adaptée à sa situation qu’il peut avoir intérêt à souscrire personnellement auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances. (bulletin de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA www.ffjudo.com) ou de l’assureur de son choix. La FFJDA informe ses licenciés de leur intérêt à souscrire une assurance Accidents Corporels. En cas de refus de souscription de l’assurance Accidents Corporels proposée par la FFJDA, le club doit s’assurer que le soussigné a bien pris connaissance des informations assurances figurant au dos du formulaire à conserver par le licencié et qu’il prend sa décision en toute connaissance de cause

LES OPTIONS COMPLÉMENTAIRES : Soucieuse de la protection des licenciés et consciente du devoir d’information que la loi fait peser sur elle, la FFJDA a souscrit auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances, des garanties complémentaires permettant de bénéficier, au-delà du régime de base attaché à la licence, de garanties complémentaires afin de bénéficier en sus du régime de base de la licence : - d’un capital "Décès" ;

Refus d'assurance : Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance Accidents Corporels proposée par la FFDJA et non obligatoire, il reconnaît avoir été informé des risques encourus par la pratique du Judo et D.A. pouvant porter atteinte à son intégrité physique Il ne réglera pas la somme de 2,30 €TTC avec la licence.

Date: SIGNATURE POUR REFUSER L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS PROPOSEE PAR LA FFDJA

La licence est obligatoire avant le 1er septembre 2018 pour les trois dirigeants du club ou de la section (Président, Secrétaire Général et Trésorier) et doit faire partie du 1er envoi, afin de permettre au club de bénéficier des garanties de responsabilité civile et de protection juridique. Attention : ce document précise au dos les garanties complémentaires qui peuvent être souscrites auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances. Les notices d'assurance sont téléchargeables sur le lien suivant : http://www.ffjudo.com/assurances-1

- d’un capital "Invalidité" ; - d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale. Le licencié qui souhaite souscrire cette garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA (www.ffjudo.com) et le renvoyer à SMACL Assurances (à l’adresse indiquée ci-dessous) en joignant un chèque à l’ordre de SMACL Assurances du montant de l’option choisie. L'ASSISTANCE (souscrite par la FFJDA, auprès de SMACL Assistance en partenariat avec Crédit Agricole Assurances) :

. Transport sanitaire, attente sur place d'un accompagnant, voyage aller-retour d'un proche, prolongation de séjour pour raison médicale, frais médicaux et d'hospitalisation engagés à l'étranger, frais de secours et de recherche, ...

. Assistance en cas de décès : Décès d'un bénéficiaire en déplacement, Déplacement d'un proche, Retour anticipé en cas de décès, ...

.

Tout titulaire d'une licence fédérale s'engage à respecter les statuts et règlements de la FFJDA (recueil des textes officiels disponible auprès du club et sur www.ffjudo.com)

. Assistance aux personnes valides : Retour des autres bénéficiaires, remplacement d'un accompagnateur, retour anticipé pour se rendre au chevet d'un proche, sinistre majeur concernant la résidence

. Avance de fonds, frais de justice et caution pénale

. Services d'informations

Le service d’assistance est joignable 24h/24 au N° Vert 0 800 02 11 11 (appel gratuit depuis un poste fixe) ou +33 5 49 34 83 38 depuis l’étranger

Pour tous renseignements ou déclaration de sinistre, contactez : SMACL Assurances - Pôle Partenariat - 141 Avenue Salvador Allende - CS 20000 - 79031 NIORT CEDEX 9

Représentant légal :

(nom et qualité) " Lu et Approuvé "

date et signature obligatoire Date : / / 201_ Tel. : 05 49 32 87 85 / Mail renseignements : [email protected] / Mail déclaration sinistre : [email protected]

SMACL Assurances - Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances RCS Niort n° 301 309 605

Ce document n’a pas de valeur contractuelle. Il n’est qu’informatif et ne remplace pas les dispositions prévues au contrat N°262938/C souscrit auprès de SMACL Assurances en partenariat avec Crédit Agricole Assurances, par la Fédération Française de Judo, Jujitsu, Kendo et disciplines associées. (notices d’information téléchargeables sur le site Internet de la FFJDA www.ffjudo.com).

Fédération Française de Judo, Ju-jitsu, Kendo et Disciplines Associées - Institut du Judo - 21/25, avenue de la Porte de Châtillon - 75680 PARIS Cedex 14 Standard Général :0140521550 - Service Licences :0140521592 email : [email protected]

2018/2019 -v0

Pour toute réclamation, par principe, l’assuré s’adresse au Pôle Partenariat de SMACL Assurances. SMACL Assurances s’engage à accuser réception de cette réclamation dans les 10 jours ouvrables à compter de sa réception. La réponse sera apportée dans les deux mois entre la date de réception de la réclamation et la date d’envoi de la réponse à l’assuré. Si la réclamation persiste, l’assuré peut alors adresser un courrier à : - SMACL Assurances, Direction assurances et développement, 141, avenue Salvador- Allende, CS 20000, 79031 NIORT CEDEX 9, dans le cadre d’une réclamation relative à la gestion du contrat ; - SMACL Assurances, Direction indemnisations, TSA 67211, CS 20000, 79060 NIORT CEDEX 9, dans le cadre d’une réclamation relative à la gestion d’un sinistre. SMACL Assurances s’engage à respecter les délais de traitement susvisés.

GUIDE D'UTILISATION La présente demande de licence doit impérativement être datée et signée par l'adhérent ou son représentant légal

LA NOTICE EST LUE AVANT LA SIGNATURE DES PRESENTES ET CONSERVEE PAR L'ADHERENT

JUDO JUJITSU

2 9 0 1 1 0 ELORN- LEON- JUDO 29 (E-L-J29)

JUDO CLUB GOUESNOUSIEN ELJ29 Horaires Saison 2018-2019

JUDO

Baby Judo (Né en 2013)

1 cours hebdomadaire au choix

Salle 1 Lundi 17h00-18h00

Serwan DESCOGNETS

Salle 1 Mercredi 16h45-17h45

Judo Pré-Poussin (Né en 2011-2012)



Judo Poussin (Né en 2009-2010)



Judo Benjamin (Né en 2007-2008) Dominante technique



Judo Benjamin (Né en 2007-2008)

Dominante compétition



Judo Minime/Cadet/ Junior/Senior

(Né ≤ 2006) Dominante technique le lundi



Landerneau Vendredi 19h00-21h00 Tangui LE BEC

TAISO - Remise en forme

Taiso Remise en forme

(Né ≤ 2003)


Michel DERRIEN


Salle 2 Vendredi 17h45-19h00

Adresse des dojos

Gouesnou

Salle omnisports de Kerlois Impasse frégate la découverte

29850 GOUESNOU

Landerneau

Salle La Fabrik Rue Saint Ernel

29800 LANDERNEAU

Contact : Maël ALLEE Président de l’association

06.86.58.74.15

[email protected]

http://www.judo-gouesnou.bzh

Judo Gouesnou ELJ29

Documents

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