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info santésuisse

Le magazine des assureurs-maladie suisses

Les réformes imminentes

SommaireNo 2, mai 2012 Paraît six fois par anprix de L’aboNNemeNt 54 fr. par an, 10 fr. le numéroÉditeur et admiNistratioN santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 SoleurerespoNsabLe de La rÉdactioN Maud Hilaire Schenker, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 SoleureTéléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.chproductioN : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 BernecoNceptioN de La mise eN page Pomcany’smise eN page Henriette LuxadmiNistratioN des aNNoNces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleurecourriel : redaction@santesuisse.chadmiNistratioN des aboNNemeNts Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51Portail : www.santesuisse.chPage de titre : Henriette LuxISSN 1660-7236

domaine de la santé

4 Lemédecin-conseiln’estpasuncontrôleurdefactures7 Leprixdeserreursdecodage8 Contrôledesfactures:lafinalitédesdonnées10 Contrôledesfactures:undispositiftrèsprécis11 Dixargumentsenfaveurdesréseauxdesoins14 Graphiquedumois.Lesmaladeschroniquessouffrentdumanquedecoordination16 10questions.10réponses:lesréseauxdesoins18 Lesystèmedesantéestmalade:lesremèdesd’AlainBerset

service

20 Alire.Maladechronique:deveniracteurdesasanté21 EnquêteAntitrustsurlessociétéspharmaceutiques21 Prévision:l’Assembléegénéraledesantésuissele22juin201221 Nouvellesdumonde22 L’imagedumois

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LeMinistreAlainBersetdresselediagnosticdenotresystèmedesanté.

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10bonnesraisonsd’adopterlesréseauxdesoins.

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CommentfonctionnelecontrôledesfacturesaveclesSwissDRG?

3|Editorial2/12

maud Hilaire schenkerResponsable de la rédaction

«Concurrenceetsanté».Pourbeaucoup,lerapprochementdesdeuxmotsnevapasdesoi.Ilestcontrenature,absurde,voiretabou.Lasanté,biensupérieur,peut-elles’accommoderdelaloiquirégitlesrapportsentrelesproducteursoulescommer-çants«quisedisputentuneclientèle»?

Al’heureoùlaplupartdessystèmesdesantésontconfrontésàdegravescrisesfinancièresousociales,parfoismêmeàdescrisesd’identité,laquestiondelaconcurrencesembleoppor-tune.Laconcurrencen’estpasnécessairementdéloyale,illicite,dévastatrice ou cynique, elle peut être course à l’excellence.Laconcurrenceestcerteslarivalité«entreplusieurspersonnespoursuivantunmêmebutettentantdesesupplantermutuel-lement»,maiselleestaussi«lefaitd’agirdeconcert,conjointe-ment,àégalitédanslapoursuited’unmêmebut.»Dansnotrecas,notrebutcommunseraitdedéfendreunsystèmedesantédequalité,efficaceetefficient,accessibleàtous,durablement.

Ilendécouleunautreidéal,plusnoblecarplusavouable,celuidelasolidarité–àl’heureoùjeunesetvieux,richesetpauvres,femmesethommessontautantdedivisionsquitendentàdeve-nirdeslignesdefracture,quandellesnesontpasdefranchesoppositions.Solidarité,social,concurrencesont-ilsantinomiques?

Danslacriseprofondequenoustraversons,crisedevaleursdanstouslessensduterme,lasolidaritéetl’actioncollectivesontlesmeilleuresréponses.Lesétudesetl’Histoirelemontrent.Maislasolidariténedoitpasfaireoublierl’efficacité.Dansunmondefini,lesressources,qu’ellessoientfinancièresouhumaines,sontprécieuseset limitées. Il importedoncde lesmobiliser làoùellessontutiles,làoùellesontlaplusgrandevaleurajoutée.

Danslesystèmedesanté,chacundoitpouvoirbénéficierdesmeilleurssoins,nonpasd’uneprofusiondesoins,maisdesoinscoordonnés,adaptésàsesbesoins,quiluipermettentdeseré-tabliraumieux,leplusrapidementpossible.Lasolutionestàportéedemains,àportéedevoix.Ellerevêtdifférentsnoms:réseauxdesoinsintégrés,mesuredelaqualité,libertédecontracter,libertédechoix,informationdupatient,Evidence Based Medicine,HTA.Maisellen’aqu’unseulbut:laconcurrenceaxéesurlavaleurajoutéepourlepatient.

sujet tabou : la concurrence

4|Domainedelasanté2/12

Le médecin-conseil n’est pas un contrôleur de factures

• casinlierdontladuréedeséjourestnettementpluscourtequeladuréedeséjourmoyennedugroupedecasDRGcorrespondant selon le catalogue de forfaits par cas,

• casadmisdansuneautreinstitutionstationnairelemêmejouroulejoursuivantdelasortiedel’hôpital,

• casréadmisdanslemêmehôpitaldansles18joursquisuiventlasortieoucasretransférédansles18joursquisuiventletransfertetquiontétéfacturésselonunautreDRG / MDC, pour autant que le catalogue de forfaits par cas neprévoitpasune«Exceptionderéadmission»,

• examendesdegrésdesévéritéA,BetéventuellementC(dernier chiffre du DRG) en cas de DRG établissant une distinctionselond’autresdegrésdesévérité.

• groupesdecasDRGayantétéattribuésauMDC23«Fac-teurs influant sur l’état de santé et autre mise à contribution de la santé publique » et à la catégorie « DRG d’erreur et DRG autres ».

*Circulaire de tarifsuisse sa du 2/2012

Les forfaits par cas sont entrés en vigueur et les assureurs-maladie ont reçu les premières factures établies selon le système swissdrg. ce qui manque encore, ce sont les données de diagnostic et de pro-cédure nécessaires pour le contrôle des factures afin d’alléger la charge qui pèse sur les payeurs de primes. Le contrôle des factures permet en effet d’économiser près d’un milliard de francs par an. marc stettler, spé-cialiste du contrôle automatisé des factures chez Visana services sa, nous fait part de son expérience.

Les factures sont établies selon le système SwissDRG depuis janvier 2012. Que pensez-vous de ce nouveau système ?Ledémarrageestplutôtlaborieux.Nousrecevonsquelquesfacturesélectroniquespourtesterlesconnexionsetvéri-fierlaqualitédesdonnées.LaplupartdesfacturesSwiss-DRGsonttransmisesenformatpapieràVisana.Tousleshôpitauxnesemblentpasencores’êtrefamiliarisésaveclenouveausystème.

Combien d’hôpitaux envoient des factures sur papier?Environ98%actuellement.

Les données de diagnostic et de procédure vous sont-elles transmises systématiquement ?Non,pasencore.Lesfournisseursdeprestationsattendentl’ordonnance,quicontiendralesdispositionsdétailléessurla transmissiondesdonnées. Jusque là,nousréclamonslesdocumentsmédicauxlorsquedescontrôless’avèrentnécessaires.

Quelles données vous livrent les hôpitaux ?NousrecevonsactuellementlegroupedecasDRG,ladatededébutetdefindetraitementainsiqueleséventuels

joursdecongépendant leséjour. Ilmanqueencore lesdonnéesdediagnosticetdeprocédureainsiqueletempsdeventilationartificielle.

Comment organisez-vous le triage pour les factures qui requièrent un contrôle plus approfondi ?Lesdonnéesdediagnosticetdeprocéduren’étantpasdis-ponibleslorsdutriage,nousdevonsnouscontenterdesdonnéesfournies,c’est-à-direpourl’essentieldugroupedecasDRG.NousavonsexaminélepotentieldecontrôledesDRGavantleurintroduction.CetexamenadébouchésurunelistedecritèresaveclesDRGdevantfairel’objetd’uncontrôleapprofondi(voirencadré).

Quelles données devez-vous recevoir pour garantir un contrôle optimal des factures ?Pourpouvoircontrôlerlesfacturesconformémentauxdis-positionslégales,nousdevonsêtreenpossessiondetouteslesdonnéesdediagnosticetdeprocédureainsiqued’autresdonnéesimportantespourlegroupage(tempsdeventi-lationartificielle,poidsàlanaissanceetc.).C’estleseulmoyendevérifierefficacement,demanièreélectroniqueetsystématique,lesfacturesetd’adresserdesquestionsci-bléesauxfournisseursdeprestationsencasdenécessité.

Comment procédez-vous étant donné que vous ne rece-vez pas toutes les données requises ?Lesdemandesd’informationscibléesnesontpaspossiblesetceseraitbienplussimplesinousrecevionstouteslesdonnéesdèsledépart.

Avez-vous augmenté les effectifs du service du médecin-conseil depuis l’introduction des forfaits par cas?Nousavonsformédescollaborateursaucodageetavonsrecrutédesmédecinscodeurs.Cesmesuresnouspermet-trontdefairefaceauxdéfisdel’avenir.

Factures nécessitant un contrôle approfondi

5|Domainedelasanté2/12

marc stettler : « La nouvelle ordonnance doit impérativement stipuler quelles données doivent être transmises. envoyer toutes les factures au médecin-conseil n’est pas une solution. »

Pho

to:

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Le médecin-conseil n’est pas un contrôleur de factures

6|Domainedelasanté2/12

Forfait par cas (drg) : définition

Le principal critère d’attribution d’un patient à un groupe de casestlediagnosticprincipalàlasortiedel’hôpital.D’autrescritères de classification sont le diagnostic secondaire, les pro-cédures,l’âge,lesexe,letypedesortie,ledegrédesévéritéet,pourlesnouveau-nés,lepoidsàlanaissance,etc.Cesinfor-mations sont saisies dans le logiciel de groupage (grouper) et attribués à un groupe de cas (DRG). Chaque groupe de cas (par exempleappendicectomie)alemêmecost-weight dans toute la Suisse (0,624). Il est multiplié par le prix de base (négocié entreassureursethôpitauxoufixéparlecanton)del’hôpitalconcerné pour obtenir le montant du forfait par cas SwissDRG (exempleZurich:prixdebaseprovisoirede9500francs:>0,624X9500=5928francs).

1 infosantésuisse2/11,p.10/11,glossaireSwissDRG.Lesabonnéspeuventconsulter le numéro en ligne sur www.santesuisse.ch/publications.

Compte tenu des conditions actuellement en vigueur, quand une facture attire-t-elle l’attention uniquement sur la base d’un numéro DRG ?Siellecorrespondàuncritèredenotrelistedecontrôlemanuelleousiuncollaborateurspécialiséestimedevoirlacontrôler,parexemplesuiteàunséjourtrèslongaure-garddudiagnostic(codé).

Quelles factures font en principe l’objet d’un contrôle plus rigoureux ?Nouspassonssystématiquementaucriblecertainstypesdecas.Parexempleuneréadmissionàl’hôpitaldansles18joursquisuiventlasortie.NousexaminonsaussilesDRGd’erreur,carnousignoronstotalementdanscescascequenousdevonsexactementpayer.Unexempled’erreurdeDRGestlecode901Aquiapparaîtlorsquedesprocéduresnoncompatiblesavecundiagnosticprincipalsontcodéespourcedernier.Oulecode961Zquiapparaîtlorsqu’undiagnosticprincipalnonadmisestsaisidanslegrouper.

Comment se passe la collaboration avec les hôpitaux ?NousavionsdéjàunephasedetestaveclesAP-DRGetavonspucollecterdesinformationsconjointement.Surcettebase,nousavonspuconstruireunebonnecollaborationetjepensequenouscomprenonsparfaitementlesbesoinsetlesenjeuxréciproques.Ilarrivequ’ilyaitdesdésaccords,maisnouslesréglonstoujoursdemanièrepartenariale.

Que doit impérativement contenir la nouvelle ordon-nance sur la transmission des données ?La nouvelle ordonnance doit impérativement stipulerquellesdonnéesdoiventêtretransmises.Celles-ciserontcontrôléesà leurarrivéeparnosrèglesautomatiquesetadresséesauserviceconcerné.Envoyertouteslesfacturesaumédecin-conseiln’estpasunesolution.

Dans le modèle de rémunération DRG, les informations médicales sont cruciales pour l’indemnisation et sont in-dispensables pour le contrôle des factures. Pourquoi ?Lesdonnéesmédicalesinfluentdirectementsurladéter-minationdugroupedecas.Ilest,parexemple,importantpour lesnouveau-nésdeconnaître leurpoidsà lanais-sance.Selonlepoids,leDRGappliquédiffèreaumêmetitrequel’indemnisation.Lesdiagnosticssonttoutaussidé-cisifs.Unemaladiesecondairepeuts’avérerbénignedanscertainscasettrèsgravesdansd’autres.CelaserépercuteaussisurleDRG.Ilestdoncimportantdetoujourscom-prendrepourquoiuncertaingroupedecasaétéattribuéplutôtqu’unautre.

Pour combien de factures d’hôpitaux demandez-vous des informations complémentaires aux fournisseurs de prestations ?Nousdemandonsdesinformationscomplémentairesauxdonnéesautomatiquementtransmisespour10à20%desfactures.Cepourcentagecorrespondauxexpériencesre-cueilliesenAllemagne.

Que vous apportent ces données supplémentaires ?Nouslesutilisonspour«plausibiliser»uncas.Ilarrivequequelqu’unutiliseparerreurunmauvaiscodelorsducodageoufasseunefautedefrappe.Silesdonnéesdemandéessontconcordantesaveclecodage,lafactureestcorrecte.

Combien de factures renvoyez-vous actuellement et pourquoi ?Nousseronssansdouteamenésàrenvoyerenviron6%desfacturesétabliesselonlesnouveauxforfaitsparcasàcaused’incohérencestarifairesetmédicales.Celaentraî-nerauneréductionde3%descoûtstotauxdesprestationscommeleprouventlesstatistiquesallemandes.

Combien de factures avez-vous dû renvoyer avant SwissDRG ?Environ7%desfactures.

Rencontrez-vous des problèmes avec les factures de réa-daptation et de psychiatrie ?Commepour les soins aigus, lefinancementde la réa-daptationetdessoinspsychiatriquesaévolué,encesensquetouteslescliniquesayantunmandatdeprestationssontcofinancéesparlecanton.Enrevanche,letarifselonSwissDRGetlafacturationélectroniquenes’appliquentpasàcescliniques.Maisc’estnotreobjectifégalementdanscesdeuxdomaines.

intERviEw:SiLviASChütZ

7|Domainedelasanté2/12

Le prix des erreurs de codage

en allemagne, l’admission prématurée à l’hôpital avant une opération (journées préopératoires) est le principal facteur de coûts. si la durée de séjour minimale n’est pas atteinte, un cost-weight moins élevé est appliqué et les recettes du forfait par cas seront moins importantes. si le patient est admis trop tôt à l’hôpital, un forfait par cas plus élevé sera peut-être attribué de manière injustifiée.

DIAGRAMME SUR LA DUREE DE SEJOUR

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

DUREE DE SEJOUR (JOURS)

CO

ST-

WEI

GH

T

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

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DE

SEJO

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DU

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DU

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XIM

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Les expériences faites en allemagne démontrent qu’en-viron 3 % des frais hospitaliers sont imputables à des erreurs (la plupart involontaires) de codage des factures par les hôpitaux. si on transpose ce pourcentage à la suisse, il en résulte un potentiel d’économies de 176 mil-lions de francs1 uniquement lié au codage.

Lesexemplessuivantsdémontrentpourquoilecontrôledesfacturesestimpossiblelorsquelecontrôleurneconnaîtpaslesdiagnosticsetlessoins(procédures).Unepatientede72ansesthospitaliséedeuxjourspourunecoloscopiesuiteàdesdiarrhées,àlaprésencedesangdanslessellesàdeuxreprises(hémoculture)etàune«dégradationinexpliquéedel’étatgénéral».Lapatienteadéjàétéhospitaliséeilyasixse-mainesaprèsunedécompensationcardiaque(faiblerythmecardiaque,gênerespiratoireetrétentiond’eau)etundébutdedémence.Unegastroentéritenoninfectieuseestconsta-tée.Letraitementsuiteaudiagnostic(gastroentérite=dia-gnosticprincipal;décompensationcardiaqueetdébutdedé-mence=diagnosticssecondaires)correspondaucodeDRGG67Davecuncostweightde0,49.2

une facture alourdie de 2370 francsLetraitementstationnairedelapatienteestcompréhensiblecomptetenudesesproblèmescardiaques.Maislefaitd’in-diquer deux journées d’hospitalisation au lieu d’une nuitseulementestétrangeetadesconséquencesfinancières.Siellepassaitunenuitàhôpitalpourêtresoignéelelende-main,lecostweightseraitde0,253aulieude0,49.Avecunprixdebasede10000francsparexemple,lespayeursdeprimespaient2370francspourceséjourtroplong(deuxjoursaulieud’unenuit).

exemple de diagnostic principal erronéUnepatientede78ansséjourneàl’hôpitalpendant12jours.Elleestdiabétiquedepuisdelonguesannéesetadespro-blèmesartérielsassociésàunulcèredouloureux(lésionsdelapeau)auniveaud’unpied.Pendantsonséjour,unby-passestposéendessousdel’articulationdugenouetdeux

orteilsdoiventêtreamputés.Pourgarantir laguérisondelaplaie,lesmédecinsoptentpouruneaspirationcontinueavecundispositifV.A.C.Lesmédecinsindiquentunearté-riosclérosedelajambeentantquediagnosticprincipal,soitlecodeDRGF28Aavecuncostweightde6,001.

une facture alourdie de 17 990 francsMaislediagnosticprincipaldoitêtrelediabèteavecsesdi-versescomplications.LediagnosticprincipalcorrectestDRGK01Bavecuncost-weightde3,866.Dufaitdel’indicationer-ronéed’undiagnosticsecondaireentantquediagnosticprin-cipal,lafacturedel’hôpitalesttropélevéede17990francsavecunprixdebasesupposéde10000francs.

Qu’est-ce que la durée de séjour (des patients) ?Laduréedeséjourestletempsqu’unpatientpassedansunhôpitalouuneclinique.Engénéral,lejourdesortien’estpasprisencompte.Pouruntraitementstationnairedulundiauvendredi,laduréedeséjourestdequatrejours.Uneduréedeséjourminimaleetmaximale(bornesinférieureetsupé-rieure)estdéfiniedanslecataloguedesforfaitsparcasDRG.Siladuréedeséjourminimalen’estpasatteinte,uncost-weightmoinsimportantestutilisépourfacturerlecasetlacliniquetouchemoinsd’argent.Siladuréedeséjourmaxi-maleestdépassée,uncost-weightplusélevéestutilisépourlecalculduforfaitparcas.Siunpatientavecuneduréedeséjourminimalequittel’hôpital,lecontrôleurdefacturesdel’assureurexamineminutieusementlafacture,carlepatientapeut-êtreétéadmistroptôt–etaainsiatteint laduréedeséjourminimalepourobteniruncost-weightpluscher.

SiLviASChütZ

1 Ce chiffre repose sur la statistique des assurés de santésuisse de 2010. Il enressortquelesprestationsstationnairesbrutesdeshôpitauxontatteint5,9miadefrancsdurantcetexercice.3%équivalentà176miodefrancs(source: Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2012, p. 17). La statistique reflètelasituationdescoûtsdeshôpitauxavantl’introductiondunouveaurégime de financement en 2012. Aucun chiffre n’est encore disponible depuis l’introduction des forfaits par cas.

2 Source: web-grouper de SwissDRG SA; webgrouper.swissdrg.org

8|Domainedelasanté2/12

La finalité des données

3M Minimal Clinical Dataset Ver. 1.7.0

Numéro de cas : Numéro BUR : Site :

Données démographiques

Soit le sexe 2 - F Date de naissance 18.02.1965 Age 47 Poids

Date d’entrée 28.02.2012 11 :00 Date de sortie 05.03.2012 09 :00 Durée de séjour 6 Poids à la naissance

Heures congé 0 Jours congé 0 Temps ventilation 0 Temps aux soinsintensifs

0

Séjour avantl’admission

1 - Domicile Mode d’admission 01 - pas detransfert

Mode d’entrée 2 - annoncé, planifié

Séjour aprèsl’admission

1 - Domicile Décision de sortie 1 - à l’initiativedu médecin

Type de sortie 00 - normale

DiagnosticsNo Code Loc. Texte du code

DP (diagnostic principal) H35.3 D Dégénérescence de la macula et du pôle

1er DS (diagnostic secondaire) H52.1 D Myopie

2e DS (diagnostic secondaire) Z88.0 Antécédents personnels d’allergie à la pénicilline

ProcéduresNo Code Loc. Début Texte du code

TP* 14.74 D 28.02.2012 13 :00 Autre vitrectomie mécanique

1er T* 14.59.11 D 28.02.2012 Réparation de décollement de rétine par endotamponnade (gaz)

Résultats du grouper SwissDRG 1.0A

DRG : C15Z Autres interventions sur la rétine1

MDC : 02 Maladies et troubles de l’œil

Statut du grouper : 0 Groupage normal

PCCL : 0 Type de séjour Dépassement de la borne supérieure de durée de séjour

Durée de séjour calculée/moyenne : 6 / 2.8 1er jour avec réduction / 1er jour avec supplément :

1 / 6

Cost weight : 09.77 (cost weight : 0.865 + 0.112) x 9400.00 CHF (prix de base) = 9183.80 CHF

* TP = traitement principal ; 1er T = 1er traitement1 www.swissdrg.org, catalogue des forfaits par cas, version 1.0. : C15Z = « Autres interventions sur la rétine » a un cost weight de 0.865. La durée

de séjour moyenne est de 2,8 jours, la durée de séjour maximale de 6 jours. Cost weight supplémentaire par jour supplémentaire : 0.112.

au moment du bouclage du numéro, l’ordonnance relative à la transmission des données n’avait pas encore été promulguée. elle définira les données concrètes qui seront adressées aux assureurs-maladie pour garantir le contrôle futur des factures.

Laloiprescritlalivraisonsystématiquedesdonnéesrequisespourlecontrôledesfactures(art42LAMal)1.LaConfédéra-tiondoitdéfinirleplusrapidementpossiblelesdétailsdecetteréglementationdansuneordonnance.Deséconomiesdel’ordrede176millionsdefrancspourraientêtreréaliséesuniquementgrâceaucontrôleducodage.Lecontrôlepro-prementditdesfacturesparlesassureursdélestelespayeursdeprimesde5%supplémentaires(unmilliarddefrancs).LadiscordeconcernelesetMCD(MinimalClinicalDataset).Ilpermetauxassureursdecomprendrelesdiagnosticséta-blisparleshôpitauxetdecontrôlervéritablementlesfac-tures.Jusqu’àprésent,leshôpitauxnetransmettentquelediagnosticcodéetlemontantenfrancscorrespondant.Parexemple:interventionsurlarétine(codeSwissDRG:C15Z),9183 francs. Il est évident que celane suffitpaspour lecontrôledesfactures.Carquiaccepteraitunticketdecaissementionnant:«achatdanslemagasinMeier;250francs»?Leshôpitauxinvoquentlaprotectiondesdonnéesdupatient.Mais les assureurs y sont tout autant attachés, puisqu’unpatientpeut,àtoutmoment,demanderquesesdonnéesnesoienttransmisesqu’aumédecin-conseil.Lesdiagnosticsstig-

matisantscommeleSidaoudesmaladiespsychiquesnesontdetoutemanièretransmisqu’àcedernier.Maisilnefaitaucunsens–etcelaalourditinutilementlestâchesadministrativesdeshôpitauxetdesassureurs–quelesdonnéesnécessairespourlecontrôledesfacturessoientuniquementadresséesaumédecin-conseilcommeleréclamel’associationdeshô-pitauxH+.

Le mcd est nécessaireActuellement(mi-avril2012),leshôpitauxnelivrentpaslesdonnéesMCDrequisespourlecontrôledesfacturesauxas-sureurs.Cettesituationnepeutdurerselonsantésuisseetlesassureurs-maladie.Lalivraison,égalementdiscutée,desMCDanonymisésuniquementaumédecin-conseiln’estpasnonplusunesolution.Carsitouslesmédecins-conseildoi-ventcontrôler80millionsdefactures(décoder),puistrierlesfactures(quellesfacturesdoiventêtrecontrôléesdemanièreapprofondie,lesquellespeuventêtrepayéesdirectement),lemédecin-conseildevientunservicedetriage.

1 Art. 42 LAMal : Al. 3bis:Lesfournisseursdeprestationsdoiventfairefigurerdans la facture selon l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.

Al. 4: L’assureur peut exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d’ordre médical.

exemple d’un mcd (minimal clinical dataset)

9|Domainedelasanté2/12

LafacturesansMCDcontient–àl’inversedesMCD–desinformationsrelativesaupatient,àl’assureur,àl’hôpitaltrai-tantainsiqueladated’entréeetdesortiecommepourleMCD.Seullecodeestindiquépourlediagnostic,parexempleC15Z(avecousanstexte).Puissuiventlecost-weightetlemontantfinal.Silecollaborateurreçoitlafactureci-après,ilnepeutlacontrôler,carilnedisposepasdetouteslesin-

formationsrequises.Uncontrôleélectroniqueautomatiséestégalementimpossible.Letriagedesfacturesen«facturesné-cessitantuncontrôleapprofondi»etenfactures«àpayerdi-rectement»n’estpasréalisable.LesspécialistesdeVisanaex-pliquentcommentcesystèmefonctionne(page10).

SiLviASChütZ

exemple d’une facture sans mcd

Facture TP Release X.X/frDocument Identification

Page 1Auteurfacture

No EANNo RCC

0000000000000X0000.00

HÔPITAL XYTél.:

ComptabilitéFax:

Localité:E-mail:

Four. deprestations

No EANNo RCC//No NIF

0000000000000X0000.00 / 000

HÔPITAL XYTél.:

ComptabilitéFax:

Localité:E-mail:Patient Nom

No EAN 0000000000000Prénom

Rue

NPA

Localité

Date de naissance 18.02.1965Sexe FDate cas

No cas/décisionNo AVS

No carte d’assuréNo assuré

Canton XYCopie de facture NonType de remb. TPLoi LAMalNo du contract

Garantie de prise en charge des coûtsTraitement/jours 28.02.2012 - 05.03.2012 / 7No facture/date 23.04.12 / 000000

Type de traitement StationnaireNo rappel/dateHôspitalisation 28.02.2012 11.00Motif traitement Maladie

Type entrée annoncé / prévuService sortieMode d’admission MaladieClasse assur. général

Type de sortieLieu dans le canton

No/Nom entrepriseFourn. prest./Lieu Médecin/HôpitalMandataire No EAN/No RCC EAN: 0000000000000 / ZSR: X000000Diagnostic M511

Liste EAN 0/0000000000000 0/0000000000000

Commentaire

Date Tarif Code Code réf. Sé Page Quantité Pt PM/Prix % Baserate P T Montant05.03.2012 Indemnisation mesure de qualité par cas 1 2.55 0 0 2.55

05.03.2012 C15Z 1 0.977 9400 0 0 9183.80

Code Taux Montant TVA No TVA 000 000 Montant total/CHF 0000.00

0 0.00 0000.00 0.00 Devise CHF dont pr. 0000.00 Montant dû 0000.00

Facture TP Release X.X/frDocument Identification

Page 1Auteurfacture

No EANNo RCC

0000000000000X0000.00

HÔPITAL XYTél.:

ComptabilitéFax:

Localité:E-mail:

Four. deprestations

No EANNo RCC//No NIF

0000000000000X0000.00 / 000

HÔPITAL XYTél.:

ComptabilitéFax:

Localité:E-mail:Patient Nom

No EAN 0000000000000Prénom

Rue

NPA

Localité

Date de naissance 18.02.1965Sexe FDate cas

No cas/décisionNo AVS

No carte d’assuréNo assuré

Canton XYCopie de facture NonType de remb. TPLoi LAMalNo du contract

Garantie de prise en charge des coûtsTraitement/jours 28.02.2012 - 05.03.2012 / 7No facture/date 23.04.12 / 000000

Type de traitement StationnaireNo rappel/dateHôspitalisation 28.02.2012 11.00Motif traitement Maladie

Type entrée annoncé / prévuService sortieMode d’admission MaladieClasse assur. général

Type de sortieLieu dans le canton

No/Nom entrepriseFourn. prest./Lieu Médecin/HôpitalMandataire No EAN/No RCC EAN: 0000000000000 / ZSR: X000000Diagnostic M511

Liste EAN 0/0000000000000 0/0000000000000

Commentaire

Date Tarif Code Code réf. Sé Page Quantité Pt PM/Prix % Baserate P T Montant05.03.2012 Indemnisation mesure de qualité par cas 1 2.55 0 0 2.55

05.03.2012 C15Z 1 0.977 9400 0 0 9183.80

Code Taux Montant TVA No TVA 000 000 Montant total/CHF 0000.00

0 0.00 0000.00 0.00 Devise CHF dont pr. 0000.00 Montant dû 0000.00

10|Domainedelasanté2/12

contrôle des factures : un dispositif très précis

Que signifie rendre un document anonyme ?

Pour garantir l’anonymat, le Minimal Clinical Dataset (MCD : diagnostics principaux, diagnostics secondaires et traitements) estlivréséparémentdelafacture,sansindicationdunomdupatient.Souscetteforme,lejeudedonnéesestinutilisablecaronnepeutl’imputeràaucunefacture.Lavarianteoùseulle médecin-conseil peut attribuer à la facture correspondante (etdoncaupatient)leMCDrenduanonyme,transmisvialenuméro du cas, ne représente pas non plus une solution. Cela signifie que le médecin-conseil doit faire le tri de l’ensemble desfactures,untravailquelesystèmeeffectuesanslamoindreviolationdelaprotectiondesdonnées.Lesassureurs-maladieattendentdoncavecimpatiencelapromulgationdel’ordon-nance qui règle ces questions. Pour Marc Stettler, une chose est claire:«nousavonsbesoind’unMCDnonanonyme».visanaacceptelesfacturesdeshôpitauxsansMCDjusqu’àcequel’ordonnance soit édictée.

Visana est parfaitement équipée pour l’établissement des décomptes basés sur les forfaits swissdrg. Le service des médecins codeurs s’est étoffé, une douzaine de collaborateurs formés à l’interne et des codeurs médicaux supplémentaires récemment engagés sont à pied d’œuvre. autre point important : l’assureur-maladie a développé son propre système de traitement des factures et peut les contrôler de manière très précise. un coup d’œil en coulisses permet de comprendre comment cela fonctionne.

UnefacturearrivechezVisana.SilecodeSwissDRG«MDC23»1yfigure,lesystèmelasortautomatiquementpourcontrôleapprofondi par un collaborateur. «Le codeMDC 23 peuttoutdire;ilestdoncclairqu’uncontrôlepréciss’impose»,signaleMarcStettler,spécialistedudispositifdecontrôleàlaVisana.Lesystèmeextraitautomatiquementduflotdesfactures celles qui présentent des particularités et trans-metlesdocumentsrepérésàuncollaborateur(voirp.4).Celui-cis’adresseàl’hôpitalpourobtenirdesrenseignements.S’ilabesoind’informationsspécifiques,ilentreencontactavecl’undesmédecins-conseils.Seulsceux-cisontautori-sésàdemanderdesinformationsmédicalesspécifiques.Ledossierdupatientresteàl’hôpital.Undispositifbienrodépermetdepointeravecexactitudeundocument.Ilcontrôleautomatiquementlesfacturesquientrentetdétectetouteerreur,qu’ils’agissededonnéesad-ministrativesquisecontredisent(lenumérod’assuréetlenomdupatientnecoïncidentpas)oudediagnostics,dia-gnosticssecondairesettraitementsnonconcordantsouquiméritentd’êtrecontrôlés(voirexemplep.4).Ainsi,lesfautesdecodagesontégalementidentifiées.Ledispositifintégréaulogicielpermetenoutred’effectueruncontrôleindividuelcibléparfournisseurdeprestations.«Sinoussavonsqu’enrèglegénéraleunhôpitalétablitcor-

rectementsesfactures,lesviolationsderèglesfontunique-mentl’objetd’unprocès-verbal»,ajouteMarcStettler.«Maissinoussavonsque lagestionduservicedecodaged’unfournisseurdeprestationss’inspirelargementdesprincipesd’économied’entreprise,lesystèmesortcesfacturespourlesexaminer.»

temps de réaction : deux joursPourlecontrôledesfacturesétabliessurlabasedesSwiss-DRG,lesspécialistesdeVisanaontcertesprofitédesexpé-riencesfaitesenAllemagnedurantdelonguesannées,maisilsn’ontcependantpasreprislesystèmeallemand.Eneffet,cederniercomporteunnombrebiensupérieurdepositionsDRGetdecodesdetraitementquelesystèmesuisse.Desretardsliésàdelaborieusesadaptationssontinévitables.«Ledéveloppementdenospropresrègleset techniquesnouspermetderéagirrapidementauxnouvellesexigences»,dé-clareMarcStettler.End’autrestermes,endeuxjoursseu-lementledispositifdecontrôlepeutêtreadaptéàdenou-vellessituations.Visanaaaussiaugmentésonpersonnel.«Nousavonsforménoscollaborateursaucodageetengagédesmédecinsco-deurssupplémentaires.Noussommesainsisurunpiedd’éga-litéavecleshôpitaux»,complèteMarcStettler.Desforma-tionssontproposéesenAllemagneet,enSuisse,parl’asso-ciationLesHôpitauxdeSuisseH+.

dans l’attente de l’ordonnanceLecontrôleautomatiqueettrèsprécisdécritplushautestpourl’instantencoredelamusiqued’avenir(état:15avril2012)carleshôpitauxnelivrentpasauxassureursleurjeuminimaldedonnées(MinimalClinicalDatasetMCDdiagnos-ticsprincipaux,diagnosticssecondairesettraitements).Ilestprévuquecesdonnées–nonvisiblespourlecollaborateurquin’apasledroitd’yaccéder–entrentaveclafacturedansledispositifdecontrôle.Lesfactureserronéessontmisesàpart,soitenviron20%duvolumetotal.Ellessontdirigéesverslescollaborateursduservicedumédecin-conseilhabi-litésàconsulterlafactureetleMCDquis’yrapporteetàserenseignerauprèsdeshôpitaux.Sicesdonnéesfontdé-faut,lesystèmen’estpasenmesured’effectueruncontrôleautomatique,cequirendenréalitéimpossiblelecontrôledesfactures.Lagrandemajoritédecelles-citransitentsansencombredansledispositifdecontrôleetsonttransmisespour paiement. Le tout, automatiquement, rapidement etsansbureaucratieoucontrôleindividuellaborieux.Autotal,lesassureurs-maladiecontrôlent70à80millionsdefacturesparan,cequipermetauxpayeursdeprimesd’économiser1milliarddefrancs.

SiLviASChütZ

1 « Facteurs influant sur l’état de santé et autre mise à contribution de la santé publique »

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Dix arguments en faveur des réseaux de soins

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Quelle que soit l’issue de la votation du 17 juin sur les réseaux de soins, ils continueront à se développer. aujourd’hui déjà, plus de la moitié des assurés et des médecins de famille sont convaincus du bien-fondé de ce mode de prise en charge. pour les patients, c’est la meilleure solution – voici dix raisons de la choisir.

Tout lemondea faitcetteexpérienceaumoinsunefois.Vousrecevezunrappelpourunefacturequevousavezdéjàpayéedepuislongtemps.Voussignalezl’erreur.Vousrece-vezmalgrétoutunsecondrappel.Voussignalezl’erreurunesecondefois.Etvousconstatezquetroispersonnessesontoccupéesdevotrecassansseconcerter.Lamêmechoseseproduittouslesjoursdanslemondemé-dical:lecardiologuenesaitpasexactementcequ’adéjàef-fectué lemédecindefamille.L’hôpitalnedisposepasdetous les résultats du cardiologue. Ilmanque à l’organisa-tiondesoinsàdomiciledesinformationsimportantespro-venantdel’hôpital.Maisleproblèmeneconcernepasseulementlemédecindefamille,lecardiologueoul’hôpital.Lamédecinemoderneestsicomplexequelerisqued’omissiondevienttoujoursplusgrand–mêmesichaqueprofessionnelfournitindividuelle-mentunbontravail.Unemauvaisecoordinationdesdiffé-rentesétapesdutraitementpeutporterpréjudiceàlasanté,voiregravementlacompromettre:examensinutiles,mau-vaismédicaments,thérapiesinappropriées.C’esticiquelacoordinationdessoinsaunrôleàjouer.Lepremierbéné-ficiaire:lepatient.

1 amélioration de la qualité des soins et de la sécuritéUnemeilleurecoordinationtoutaulongdelachaînethéra-peutiqueévitelesoublis,lesexamensendoubleetlescom-plications.LespatientsnesontpasinutilementexposésauxrayonsX(radiographies)oupoussésàchangerdemédica-ment.Silamédecinegagneenqualité,ellegagneaussienhumanité:lepatientestconsidéréetsuivicommeuneper-sonnedanssonintégralité;sesprochesoud’autrespersonnesdeconfiancesontassociésàsontraitement.

2 meilleurs résultats L’améliorationdelaqualitédessoinsetdelasécuritédespatientsconduitévidemmentaussiàdemeilleursrésultats,notammentchezlesmaladeschroniques.Unefouled’étudesscientifiquesattestentdubénéfice(supplémentaire)liéàlacoordinationdessoins.Visiblement,lesassurésetlespatientsenontprisconscience:sixsurdixontoptédansl’assurancedebasepourunmodèledanslequelilss’engagent,encasdemaladie,àtoujoursconsulterlemêmegénéralisteoulemêmeinterlocuteurderéférence.

3 meilleure orientation dans le système de soins Pourbeaucoupdepatients,lelibre-choixdumédecinestim-portant.Maislorsquelemaladedoitexercersonlibrechoix,ilesttrèsvitedépassé.Quelcardiologueestleplusindiquépoursoignermesdouleurs?Quelhôpitalaleplusd’expé-rienceetlesmeilleursrésultatspourl’opérationenvisagée?D’ailleurs,dois-jemefaireopéreroudois-jeattendre?End’autrestermes,quandlalibertédechoixesttotale,lepatientestvitedésorienté,d’autantplusquelesdonnéesdisponibles

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urs Zanoni: avec les réseaux de soins, « la médecine gagne en qualité et en humanité. »

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13|Domainedelasanté2/12

pourévaluerlesfournisseursdeprestationsambulatoiresethospitalièressontextrêmementrares.Lespatientssontdoncbieninspirésdelimitervolontairementleurlibrechoix–envuedefairelemeilleurchoix.Avecl’aidedugénéraliste,illeurestpossibledetrouverentouteconfianceetdemanièrefiablelesréponsesàtoutesleursquestions.

4 accès garanti à un médecinAuniveaumédical, les ressourcesdeviennentdeplusenplusrares.L’Observatoiresuissedelasantépartdel’idéequede2010à2030,l’écartdéficitaireentrelademandeetl’offredeconsultationsdesmédecinsdefamillevasecreu-serd’undemi-millionparan.Deplus,lestempsd’attentesontlongschezdenombreuxspécialistes.Enoptantpourle libre-choix dumédecin, l’assuré se heurtera régulière-mentauxlimitesdusystème.Enrevanche,enchoisissantunmédecinappartenantàunréseaudesoinscommeinter-locuteurderéférence,l’assuréaunaccèsgarantietrapideauxsoinsmédicauxencasdeproblèmedesanté.Lema-ladeadresséparsongénéralisteàunspécialistereçoiteneffetbeaucoupplusrapidementunrendez-vousques’illedemandelui-mêmedirectement.L’accèsgarantiauméde-cingrâceàunréseaudesoinsintégréspourraitencorega-gnerenimportancesil’obligationdecontracterdevaitunjourêtresupprimée.

5 primes réduites L’objectifprimordialdesréseauxdesoinsintégrésn’estpasdefairebaisserlesprimes–labaisseenestlaconséquencelogique.Unemeilleurecoordinationdessoinstoutaulongdelachaînethérapeutiqueévitelesdoublons,lescomplica-tions,lesincidentscritiquesetlestraitementsultérieurs,cequientraîneunebaissedescoûts,etdoncdesprimes.L’effi-cacitédesréseauxdesoinssurlescoûtsn’estd’ailleurspra-tiquementpascontestée–cequiestremisencausec’estlevolumedeséconomiesréalisées.Telssontlesargumentsvalablespourleprésent.Maislesréseauxdesoinsintégréssontaussiarméspourfairefaceaufutur.

6 complexité croissanteLespathologiessontdeplusenplusdifférenciéesetchro-niques,lamorbiditémultiplesegénéralise.Lacomplexitédestraitements,notammentdelamédication,suitlamêmeprogression.Lapriseenchargedespatientsparuneéquipequicoordonnelessoinsdevientunenécessité.Aucoursdutraitement,laresponsabilitéprincipalepeutpasserdugéné-ralisteauspécialiste,voireàl’hôpitalpourreveniraugéné-raliste,cequinécessitedescompétencessupplémentairestellesquelacommunication,ladélégation,laconfiance,quivontbienau-delàdesaspectsmédicaux.Legénéralisteoc-cupeenl’occurrenceunepositionprivilégiée:ilestlespé-cialistedel’«approcheglobale»,ilvoitlapersonnedanssonintégralitésansoubliersonenvironnement,etn’examinepasseulementl’unoul’autredesesorganes.

7 Nouveau financement hospitalierAvecl’introductiondesforfaitsparcas,leshôpitauxonttoutintérêtàéviterlesséjourshospitalierstroplongsetlesréhos-pitalisations.Ilsaccorderontdoncbeaucoupd’importanceàlagestiondessortiesetausuivisansaccrocsdespatientsquiontquittél’hôpital.C’estexactementlebutrecherchéparlessoinsintégrés–lacontinuitédessoins,dupremiercontactjusqu’àlafindelachaînethérapeutique.

8 gestion des organismes payeursL’attitudeconsistantà«défendresonprécarré»existeaussiauseindesassurancessociales(AOS,AI,assurancepertedegain,2epilier,prestationscomplémentaires).Conséquence,l’évaluationdespatientsalieuplusieursfoisetaufinal,lesrépondantsdescoûtssedisputentpoursavoirquidoitpayer.Lessoinsintégrésorientésversl’avenirvontau-delàdesas-pectsmédicaux.Ilsincluentaussilaquestiondesavoircom-mentlapersonneretrouverauneactivité(rétribuéeounon)etquifinanceralesmesuresnécessairesàceteffet.

9 répartition des moyens Lescoûtsdelasantéreprésententunepartimportantedubudgetdesménagesprivésmaisaussidescollectivitéspu-bliques;ilsentrentenconcurrenceavecd’autresdépensescommelaformation,lesinfrastructuresoulasécuritépourlaConfédérationetlescantons,ouencorelelogement,lanour-riture,lesvacancesoulamobilitépourlespersonnesprivées.Diversesétudesmontrentquelessystèmesdesantéforte-mentaxéssurlacoordinationetlessoinsdebase,commelesystèmenéerlandais,sontsensiblementplusefficacesentermesdecoûts–pourunequalitécomparable,voiresu-périeure.Ils’agitainsid’intensifiertousleseffortsquivontdanscettedirection.Laresponsabilitééconomiquedumé-decinenfaitpartie:ilesttoutàfaitéthiquepourlemédecinetdansl’intérêtdespatientsderéfléchirauxcoûts.Ils’agiteneffetderépartirlesmoyensàdispositiondemanièreàenretirerlemeilleurbénéfice.Lesréseauxdesoinsintégrésgénèrentdescoûtsmoindresaussiparcequepatientsetmé-decinsfontpreuvedemodération.

10 approche systémique L’implicationdespatientsconstitueunélémentcentraldela coordinationdes soins. Soutenuspar leursprochesoud’autrespersonnesdeconfiance,ilssontaptesàinfluencerl’évolutiondeleurmaladie,ensuivantcorrectementleurtrai-tement,enmodifiantleurmodedevie(exercicephysique,alimentation,viesociale,structurationdelaviequotidienne,etc.).Ainsi,lepatientfaitpartieintégrantedel’équipesoi-gnanteetacquiertdescompétencesdesanté.Grâceàcetteapprochesystémique,lesréseauxdesoinsintégréssonttrèsprometteurspourl’avenir.

URSZAnoni,ChEFDUpRojEt FUtURoChRoniCCAREMAnAGEMEnt

EtMEMBREDUCoMitéDiRECtEURDUFoRUMMAnAGEDCARE

graphique du mois

demain, 60 % des maladies seront chroniques. Notre système de santé doit donc s’adapter pour prendre en charge de manière efficace le nombre croissant de patients. plusieurs études montrent qu’une meilleure coordination et une meilleure compliance – respect de la prescription et de la posologie – permettraient non seulement d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, mais aussi de réaliser des économies substantielles.

Les maladies chroniques (cardiopa-thies,accidentsvasculairescérébraux,cancers, affections respiratoires chro-niques, diabète, etc.) sont des affec-tions de longue durée, non conta-gieuses, qui en règle générale évo-luent lentement. Selon l’Organisationmondialedelasanté(OMS),ellessontla première cause demortalité danslemonde, responsables de 63% desdécès. Lorsqu’elles n’entraînent pasledécès,lesmaladieschroniquesontunimpactimportantsurlaviequoti-diennedespersonneset leurrecoursauxsoins.1

prévalence des traitements des maladies chroniquesEn2007,laSuissecomptaitdéjàplusde2millionsdemaladeschroniques.Dupointdevuedelaprévalencedestraitementsmédicaux,onpeutdistin-guertroisgrandsgroupesdemaladieschroniques:premièrement,l’hyperten-sion,lerhumedesfoinsetl’arthrose,avecdesprévalencescomprisesentre15%et11%delapopulationdeplusde15ans,deuxièmementladépressionnerveuse,l’asthmeetlamigraine(entre8et6%)ettroisièmement,lescancers/tumeurs,lesmaladiesdesreins,labron-chitechronique,lediabète,l’ostéopo-rose, l’ulcère gastrique, l’infarctus dumyocardeetl’attaque(entre4%et1%).2

problèmes de coordinationDanslespaysàrevenuélevé,lespatientsnécessitantdessoinscomplexesrepré-sententunepartdisproportionnéedesdépensesnationalesdesanté,selonuneenquêteduCommonwealthFund3.Encause:lemanquedecoordination.Demanièretypique,cespatientsconsul-tentdemultiplesspécialistesendiffé-rentsendroits,rendantunecoordina-tiondessoinsimpérative.Cetteétude

portesurdespatientsnécessitantdessoinsimportantsdansonzepays,dontlaSuisse.Ellerecensenotammentlesproblèmes de coordination survenuslors des deux dernières années. EnSuisse,11%despatientssesontainsidéjàprésentésàunrendez-vousmé-dical,contraintsdeconstaterqueleursrésultatsd’examensn’étaientpasarri-vésoudesubirunesecondefoisuntestdéjàeffectué.Dans10%descas,lesfournisseursdeprestationsontou-bliédecommuniqueruneinformationimportanteàunautre fournisseurdeprestationsetdans9%descaslespé-cialiste n’avait pas connaissance desantécédentsmédicaux du patient et/ou lemédecin de famille n’était pasaucourantdessoinsprodiguésparlespécialiste.Sil’analyserelèved’importantesvaria-tionsentrelespays,toussontconfron-tésauxmêmesdéfis:fournirdessoinsefficaces aux adultes gravementma-lades,luttercontrelesdéficitsdecoor-dination, lemanque de communica-tionentreprestataireset lesopportu-nitésmanquéesd’engagerlespatientsàgérereux-mêmesleurssoins.Parmilesmesuresnécessairesproposées,fi-

Les malades chroniques souffrent du manque de coordination

AUS CAN FR ALL NL NZ NOR S CH GB US

RESEAU DE SOINS

POURCENTAGE*

*Les résultats des tests ne sont pas disponibles lors du rendez-vous avec le médecin, les docteurs ont prescrit un examen déjà effectué, les fournisseurs de prestations ont omis de se communiquer des informations importantes, les spécialistes n’ont pas d’informations sur les antécédents médicaux, et/ou le médecin de famille n’est pas informé des soins prodigués par le spécialiste.

SOURCE: The Commonwealth Fund

SANS RESEAU DE SOINS

100

80

60

40

20

0

MANQUES DE COORDINATION VECUS AU COURS DES DEUX DERNIERES ANNEES, AUPRES D’UN RESEAU DE SOINS

20

30

14|Domainedelasanté2/12

graphique du mois

gurent le remaniementdessoinspri-maires,ledéveloppementd’équipesdesoins responsablessurplusieurssitesetlagestiondestransitionsetdestrai-tementsmédicamenteux:neserait-cepas làunedéfinitiondes réseauxdesoinsintégrés?

problèmes de compliance EnSuisse,l’ensembledescoûtsdelasanté s’élève à plus de 60 milliardsdefrancs.Lessoinsauxmaladeschro-niques représentent 80% des coûtstotaux de la santé, soit 48 milliardsdefrancs.Unmodèleréaliséparsan-tésuissedémontreaussiqu’unmeilleursuivipermettraitderéaliserdesolideséconomies.4Lasolutionseraitdeveil-leràcequelespatientsrespectent,lorsd’untraitement,laprescriptionetlapo-sologie(compliance).Unmanquedecompliance génère en effet des exa-mens supplémentaires (rendez-vousmédicauxparexemple),deschange-mentsauniveaudelathérapie(haussedeladose,médicamentscomplémen-taires, etc.), ouencoredes situationsd’urgenceconduisantàdesséjourshos-pitaliersévitables.Aussilescoûtsd’unpatientquinesuitpascorrectementsa

caLcuL des ÉcoNomies sur Les coûts de La saNtÉ grâce a L’ameLoriatioN de La compLiaNce pARAMètRES MontAntEnFR.

CoûtSDUSAUXMALADiESChRoniqUES 80% 48MiLLiARDSCoûtSDUSAUXpAtiEntSAiGUS 20% 12 MILLIARDSMALADESChRoniqUES 2074800 CoûtSMoyEnSpARMALADEChRoniqUE 23 135 pARtDECoMpLiAnCE* 60% 1244880pARtDEnon-CoMpLiAnCE 40% 829920CoûtSpARpAtiEntCoMpLiAnt 10 516CoûtSpARpAtiEntnon-CoMpLiAnt** FACtEUR4 42 063

AMéLioRAtionDESMESURESDECoMpLiAnCE 5%

pARtDELACoMpLiAnCEApRèSAMéLioRAtion 65% 1348620non-CoMpLiAnCEREStAnt 35% 726180CoûtSpoURMiSEEnpLACED’UnEpREStAtion«REMinDER»poURLESpAtiEntSnon-CoMpLiAntS 318066840CoûtSDELASAntéDESMALADESChRoniqUESAvECL’AMéLioRAtionDELACoMpLiAnCE 44,7 MILLIARDS

EConoMiES 3 MILLIARDS

* Cette part de compliance est certainement, selon les publications existantes sur les maladies chroniques et selon les publications de l’OMS, trop haute.

** Lescoûtspourunpatientdiabétiquequiest«compliant»sontdel’ordrede5000$auxUSA.Encasdenon-compliance,ilssont9foisplusimportantsetsélèventà45000$.

Avecl’améliorationdelacompliance,lescoûtschutent:unparcoursthérapeutiquebiensuivicoûtemoinscheretpréservemieuxlaqualitédeviedupatient.Lescoûtsdemiseenplace:lespatientsnon-compliantsreçoivent3rappelsparjourleurindiquantdeprendreleursmédicaments(1.05fr.parjour).Source : santésuisse

15|Domainedelasanté2/12

thérapie sont-ils enmoyenne quatrefoisplusélevésqueceuxd’unpatientrespectant scrupuleusement son trai-tement.Mettreenplacedesmesurespour améliorer le respect de la thé-rapieréduirait lescoûtsconsécutifsàunmanque de compliance. Selon lemodèleproposé,mettre enplaceunsystème,quirappelleraittroisfoisparjour auxmalades chroniques qui nese conforment pas à leur traitementdeprendreleursmédicamentspendantunan,coûterait318millionsdefrancs.Maiscettemesurepermettraitd’écono-miser troismilliardsde francssur lescoûtsdelasantétotaux.(voirtableau).

La solution : les réseaux de soinsOr,lacoordinationdessoins,lesuividespatientschroniquesetleurimplica-tiondirectedanslathérapie,sontjus-tementlesatoutsdesréseauxdesoinsintégrés. L’étude du CommonwealthFund susmentionnée a ainsi montréqueles«medical homes»amélioraientnon seulement la coordination,maisaussilaqualitédessoinsetlasatisfac-tiondespatients.Un«medical home»fournit des soins continus, coordon-nés,complets,accessibles,centréssur

lepatientetgérésparunmédecindepremière ligne avec la participationactivedupersonnelnonmédecin.Le«medical home»n’estriend’autrequ’uncabinet de groupe ou un réseau demédecins. Les patients suivis par un«medical home»connaissentmoinsdeproblèmesdecoordinationdesoins.EnSuisse,letauxchutede30à20%.Lesproblèmesdusàunmanquedetransi-tionaprèsunséjouràl’hôpitalouuneinterventionchirurgicalebaissentaussidemanièredrastique,passantde67%à 41%. La qualité des soins, elle, enrevanche,augmente.72%despatientssuivisparunréseaudesoinsjugentlaqualitédessoins«excellente»ou«trèsbonne» contre57%dansun systèmedesoinstraditionnel.

MAUDhiLAiRESChEnkER

1 www.who.int/topics/chronic_diseases/fr/2 Office fédéral de la Statistique, Santé et

comportements vis-à-vis de la santé en Suisse 2007,Enquêtesuissesurlasanté,neuchâtel,2010

3 Schoen, Cathy, Osborn, Robin, The Commonwealth Fund 2011, International health Policy Survey of Sicker Adults in eleven Countries,novembre2011

4 Schiesser, Andreas, santésuisse, «Einsparungen im Gesundheitswesen dank besserer Compliance», 2012

réseaux de soins : tout ce que vous avez toujours voulu savoir10 questions 10 réponses

après plusieurs années d’intenses travaux, le parlement adoptait le 30 septembre 2011, avec une majorité des deux tiers, le projet de réseaux de soins. Le parlement voulait une réforme qui augmente la qualité et l’efficacité du système de santé et des prestations médi-cales, endiguant ainsi les coûts de la santé. un référendum a été lancé contre ce projet équilibré. Les citoyens trancheront le 17 juin prochain. Nous répondons à toutes vos questions.

1. Les réseaux de soins proposent une meilleure qualité à moindre coût : comment est-ce possible ?Noussommeshabituésàpayerpluspour obtenir unemeilleure qualité.Aussi est-il difficile d’imaginer quelessoinsintégréspuissentoffrirunemeilleurequalitétoutenétantmoinschers.Etpourtant,c’estbeletbienlecas,grâceàunemeilleurecoordina-tionduparcoursdesoinsparunin-terlocuteurunique,engénérallemé-decindefamille.Ilaeneffetunevued’ensemble,ilpeutconfierdesman-datsàd’autresfournisseursdepresta-tions,éviterlesexamensredondantsetempêcherlesinteractionsmédica-menteusesdangereuses.Touscesfac-teursaméliorentlaqualitédessoins,toutensupprimant lesdépensesdesantésuperflues.

2. Le projet sur les réseaux de soins confère-t-il trop de pouvoir aux assureurs-maladie ?Non. Tout d’abord, aucune négo-ciation, aucune convention entreassureurs-maladieetréseauxdefour-nisseurs de prestations n’est à sens

unique.Lesassureurs-maladiedoiventà cet égard signer des conventionsavec suffisamment de réseaux pourpouvoir satisfaire la demande crois-santedeleursclientsdésireuxdes’af-filieràuntelmodèle.Demême,lesréseauxdoiventveilleràobtenirdesrémunérationsadéquatespouramé-liorer la coordination du suivi despatients et la qualité des soins. End’autrestermes,lesrapportsdeforcesontéquilibrés.Ensuite,lesassureurs-maladie n’auront désormais plus ledroit de diriger d’établissements desoinsmédicaux,nideparticiperàleurfinancement.Lesréseauxsontdonc,grâce à la nouvelle réglementation,indépendants.

3. Le libre choix du médecin est-il aboli ?Avec lamise en place de cette ré-forme, les réseauxde soinsdevien-nentlemodèled’assurancestandardau lieu d’être unmodèle alternatif.Al’inverse,l’actuelmodèlestandard,aveclibrechoixtotaldumédecin,de-vientuneoptionproposéeàl’assuré.En d’autres termes, chacunpeut enprincipes’assurerdelamêmefaçonqu’aujourd’hui.Les réseauxdesoins sontbasés surune restriction volontaire du librechoixdumédecin.Maisl’assurépeutchoisirsonréseaudesoinsetàl’in-térieur du réseau de soins sonmé-decin. Le libre choix est certes im-portant,maislorsquel’assurébénéfi-ciedulibrechoixtotaldumédecin,il est souvent vite dépassé. Lamé-decinemoderneestd’unetellecom-plexitéquedeplusenplusdespécia-listessontimpliquésdansletraitementd’unpatient.Conseillésparuninter-locuteurdeconfiance,auseinduré-seaudesoins,lespatientssontéven-tuellementorientésversunspécialisteetguidéstoutaulongdeleurparcoursthérapeutique.Cetinterlocuteurestengénéral lemédecinde famillequiaunevisiond’ensembledesdifférentstraitementsetmédicamentsdupatient.

4. Je souhaite continuer à choisir li-brement mon médecin. Vais-je être pénalisé financièrement ?Unefoislafranchiseatteinte,l’assurépaieactuellement10%descoûtsquidépassentlafranchise,maisau maxi-mum700francsparan.Aveclepro-jetdu17juinsurlesréseauxdesoins,cettesituationvachanger.Leschiffresvarientselonquel’assuréaadhéréounonàunréseaudesoinsintégrés:•Au seind’un réseaude soins: une

foislafranchiseatteinte,l’assurépaie10%descoûtsquidépassentlafran-chise,maisau maximum500francsparan(-200francs).

•En dehors d’un réseau de soinsintégrés:unefoislafranchiseatteinte,l’assurépaie15%descoûtsquidépas-sentlafranchise,maisau maximum1000francsparan(+300francs).

Grâceauxsoinsintégrés,lesmaladeschroniquesvontbénéficierd’unefran-chisemaximaleinférieurede200francsparan.Enfin,l’assureurpeutencorebaisserlesprimesapplicablesauxré-seauxdesoinsintégrésouprocéderàdesremboursements.

5. Que se passe-t-il en cas d’urgence si je ne peux pas consulter d’abord le médecin de famille ?Encasd’urgenceavérée,sipersonneauseinduréseaudesoinsn’estdispo-niblepourl’assuré,ilpeuts’adresseràunmédecinn’enfaisantpaspartie.Laquestiondesurgencesest régléedanslescontratsconclusentrelesré-seauxdesoinsintégrésetlescaisses-maladie.

6. Que se passe-t-il si je ne peux pas consulter mon médecin de famille parce qu’il est absent ?Commed’autres cabinetsmédicaux,les réseaux de soins fonctionnentselon le principe du remplacement.Lacoordinationinterneduréseauga-rantitqu’unautremédecinduréseau

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aura accès au dossier du patient etpourraassurersontraitement.

7. Puis-je changer chaque année d’assureur comme c’était le cas au-paravant ?Unassuréoptantpouruneformed’as-surance avec réseau de soins gérésaura le choix entre des contrats dedifférentes durées, pour autant quela caisse-maladie garantisse une ré-ductiondeprimespourcetteoption.Outreladuréehabituelled’unan,l’as-surépeutsevoirproposerdescontratsallant jusqu’à troisannéesciviles.Siunassurésedécideenfaveurd’unedurée de contrat plus longue, deuxcassontpossibles:•ilpeutchangerd’assureur,maispas

deformed’assurance:•en cas de modifications essen-

tiellesdesconditionsd’assurance;•encasd’augmentationdeprime

supérieure à l’augmentation deprimemoyenneducanton.

•contrepaiementd’uneprimedesor-tieconvenuedanslecontratd’assu-rance, l’assuré peut changer d’as-sureur,mais aussi de forme d’as-surance avant l’échéance de soncontrat.

8. Que se passe-t-il si je souhaite changer d’assureur-maladie, mais que mon médecin de famille n’a pas signé de convention avec ce nouvel assureur ?En Suisse, les caisses-maladie ontl’obligation de conclure un contratavectouslesfournisseursdepresta-tionsqualifiésetaubénéficed’uneau-torisation,afinqu’ilspuissentfacturercesprestationsau titrede laLAMal.Cetteobligationcontractuellenes’ap-pliqueenrevanchepasauxréseauxdesoins.Lesréseauxdesoinss’efforce-ronttoutefoisdeconcluredescontratsavec autant de caisses-maladie quepossible.Unassurésouhaitantchan-ger de caissemais pas de réseau adonclechoixentrelescaisses-maladies’étant engagées contractuellementavecleréseauenquestion.Al’inverse,

10 questions 10 réponses

si l’assuré désire changer de réseaumais pas de caisse-maladie, il peutchoisirentrelesréseauxayantsignéuncontrataveccettecaisse-maladie.

9. Que se passe-t-il si mon assureur ne propose pas de modèle de ré-seaux de soins?Toutdépendsi,danslecantonoùré-side l’assuré, il existe suffisammentde réseaux de soins intégrés.Dansunpremiertemps,pendantaumini-mumtroisans,lesassureurs-maladieneserontpastenusdeproposerunmodèlederéseaux.•Si,danslestroisanssuivantl’entrée

envigueurdelarévisiondelaloi,lescaisses-maladieneproposentpasderéseaudesoinsintégrésdansuncantondontl’offreenlamatièreestinsuffisante, rien ne change pourl’assuré.Ilpaie,commeaujourd’hui,la franchisechoisieplus laquote-partannuellede10%jusqu’aumon-tantmaximalde700francs.Sil’as-surésouhaiteenrevanches’affilieràunréseau,iloptepourunecaisseproposantcetteoffre.Ilpourradèslors,commeaujourd’hui,bénéficierdeprimesplusbasses.Ilestmêmesusceptibled’êtrelibérédetoutoupartiedelaparticipationauxcoûts.

•Danslescantonscomprenantsuffi-sammentderéseauxdesoins,lasi-tuationestdifférente.Sisacaisse-maladieneproposepasderéseauxdesoinsintégrés,l’assurépeutnatu-rellementchangerd’assureur.Maissil’assurédécidedenepaschangerdecaisse-maladie,saquote-partpas-seraà15%pourunmontantmaxi-malde1000francsparannée.Ilap-partientauConseilfédéraldejugersil’offreestsuffisanteounon.

10. Les médecins ont un budget à ne pas dépasser. Une fois ce bud-get atteint, cela signifie-t-il que les patients ne reçoivent plus de traite-ments ?Non.Dansunréseaudesoinsintégrés,undépassementdebudgetn’aaucuneincidencesurlepatient.Leréseaudoitgarantirtouteslesprestationsnéces-sairesautraitementdel’assuré.«L’ob-jectifvirtueldescoûtsannuels»estgé-néralementétablisurlabasedepro-filsderisques:autrementdit,onob-servesi,parexemple,denombreuxpatientsduréseausouffrentdemala-dies chroniquesou sidenombreuxjeunespatientsysontreprésentés.Lebudgetsertderéférencepourdéter-minersi le traitementestefficaceetéconomique.Lesassureursetlesréseauxdesoinspassentunaccordquidéfinitlesme-sures àprendreen casdedépasse-mentdubudget.Acetégard,lemotifàl’originedecedépassementasonimportance.Lesconséquencesseronteneffetdifférentes,selonqueledé-passementrelèved’unchangementduprofilderisquesdespatientsouquel’enveloppeprévuepourlespatientsn’apasétérespectéeenraisondepres-tationsfourniesendouble,d’analysesrépétéesinutilement,etc.

LuC BASTIAN

Sources:santésuisse,«questionsfréquemmentposées », accessibles sur www.santesuisse.ch et OFSP, « Soins intégrés – réponses aux questions fréquemment posées », accessibles sur www.bag.admin.ch

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Le système de santé est malade : les remèdes d’alain berset

Lors des 8. Trendtage Gesundheit Luzern, intitulés « Le patient de demain », le nouveau ministre de la santé alain berset a présenté quelques traitements pour guérir le système de santé. Voici quelques extraits traduits de son allocution.

«Lespatientesetlespatientsfontleurspropresrecherches–etcroientsavoir,avantmêmedeconsulterlemédecin,cequinevapasetquelestletraite-mentindiqué.Ilenestdemêmepourlapolitiquedelasanté:làaussi,toutlemonde(oupresque)saitquel trai-tement est censé résoudre tel ou telproblème.Maisque faire si lesdiffé-rentstraitementssontcontradictoires?Or,nous lesavons tous,celasepro-duitfréquemment!Commebeaucoupdepatients,lesystèmedesantésouffrede plusieurs pathologies qui doiventêtretraitéessimultanément,etceavecdesmédicamentsetdesthérapiesquineseneutralisentpasmutuellementetquinecausentpasdedommagessup-plémentaires. Voilà pourquoi la poli-tiquedelasanténedoitpasselaisserdicterunrythmeinadéquat.Nousde-vonsd’abordsérieusementclarifierlescausesd’unproblème,avantdedéfinirlathérapienécessaireetappropriéedeconcertaveclesintéressés.Jevoudraism’attarder un peu sur quelques-unesdecesmesures.»

importance des soins gérés pour les malades chroniques«Lesmaladieschroniquesgénèrenttroisquartsdescoûtsdusystèmedesanté.80%des journéesd’hospitalisationet70%desprestationsdesoinsfourniesà domicile leur sont imputables. Lespatientschroniquessouffrentsouventdeplusieurspathologiesdifférentes.Ilestdoncimportantquel’échanged’in-formations entre tous les partenairesfonctionne.Aveclesréseauxdesoinsintégrés,leConseilfédéraletleParle-mentproposentunsystèmequirépondàcetteexigence.Encasdepathologiescomplexes, le traitementest lui aussicomplexeetunepriseenchargecoor-donnée est indispensable. Cette pra-tiqueestdéjàappliquéedansbiendes

endroits et lemodèleest aujourd’huiunsuccès.Nousvoulonsdoncrenfor-cerlessoinsdebaseetlapositiondesmédecinsdefamille.Lessoinsintégréspermettentuntraitementcohérent,souslahouletted’uneseulepersonne–cequi favorise la qualité et la sécuritédes soinsetcontribueaussià freinerles coûts. En fait, tous s’accordent àdirequelesréseauxdesoinsintégrésreprésententunbonmodèle.Mais lavoiepouryparvenirestcontestée.C’estpourquoinousvoteronsle17juinsurleprojetManagedCare.»

Freiner les coûts sur le front des médicaments«Nousl’avonsdéjàdit,lasituationestlamêmelorsquel’onparlederemèdespolitiquesoumédicaux:presquetoutlemondeenconnaîtdemeilleurs.Maisnerienfaireestlaplusmauvaisesolution–surtoutlorsquelarecherched’uncom-promisadurésilongtemps.Rappelez-vouslesdébatssurleprixdesmédica-ments:ilenafalludutempspourarri-veràétablirdescomparaisonsdeprixavecl’étranger.Depuis,lesbaissesde

prix ont été importantes. Nous pou-vonsaujourd’hui,grâceàcescomparai-sons,annoncerunenouvelleréductionsubstantielledesprix.Dèsnovembre,les coûts à la charge de l’assurance-maladie–comparésàceuxde2009–diminuerontencorede240millionsdefrancsparandurantlestroisprochainesannées.Cesadaptations,décidéesparleConseilfédéral,sontéquilibrées.D’unepart,ellespermettentd’amortirlechocdetropgrandesfluctuationsdestauxdechange,quipourraients’avérerdé-savantageusespourl’industriepharma-ceutique.D’autrepart,nouséconomi-sons effectivement des coûts, ce quiprofitedirectementauxassurés.»

défi en matière de soins palliatifs«C’estunsujetquivabeaucoupnousoccuper ces prochaines années. Les

soins palliatifs, prodigués en fin devie,sontuneformedesoinsquis’estimposée.Ilssoulagentlessouffrances,soutiennentlespatientesetlespatientsconfrontésàuneévolutiondifficiledeleurmaladie, accompagnent les per-sonnes en fin de vie dans la dignitéetlerespect.Noussavonsquelader-nièreannéeavantlamortnécessiteleplusdesoins.Nousdevonsnouspré-parer à faire face à cettedemande–ensachantcombiencettepériodeestdifficilepourlespersonnesconcernéeset leurs proches. Environ 60000per-sonnesparannéemeurentenSuisse.L’Officefédéraldelastatistiqueestimequecechiffrepasseraà90000d’icil’an-née2050.LeConseilfédéralachargémondépartementd’examinerlapour-suitedelaStratégienationaleenma-tièredesoinspalliatifs.»

rendre les professions soignantes plus attractives«Ilestabsolumentindispensabled’aug-menterlenombredeplacesdeforma-tionafindemotiverplusdejeunesàchoisiruneprofessionsoignante.Maisilestaussiimportantdeveilleràcequelespersonnesforméesnequittentpaslaprofessionetquelaréinsertionleursoit facilitée. Faute d’efforts considé-rablesdanscedomaine,lapénuriedepersonnelsoignantseraàcourttermeencoreplusfortequ’aujourd’hui.Jepar-tagel’avisdel’Organisationmondialedelasanté(OMS)etceluidesprofes-sionnelssuissesdelasanté:ilnefautpas résoudre notre problème de pé-nurie de personnel au détriment despayslespluspauvres.Poursusciterplusde vocations, nous devons améliorerl’imagedelaprofession,larendreplusattractive.Nous le faisonsavec la loisur lesprofessionsde la santé.Danscecadre,les«advanced nurse practi-cioners» (APN) constituent une solu-tionintéressante.Cesspécialistes,àl’in-terfaceentresoinsettraitements,sontenmesured’effectuerlesconsultationssimplesetdesurveillerlestraitements.LemodèledesAPNoffreauxsoignantsuneperspectiveprofessionnellesupplé-mentaire.C’estunexemplede«skill and grade mix»,termeaujourd’huisouventcité (équilibre entre compétences de

« Les soins intégrés favorisent la qualité et la sécurité des patients. »

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Lors de la 8. trendtage gesundheit Luzern, alain berset a réaffirmé son soutien au projet managed care.

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métier=skilletniveaudeformation=grade).Quelle que soit lamanière d’organi-ser la collaboration, il est importantqu’elle s’effectue dans lesmeilleuresconditions.Aucoursdeleurformationinitialeetcontinue,maissurtoutdansleursactivitésquotidiennes,lesprofes-sionnelsdelasantédoiventdonccom-prendrecommentfonctionnentlesdo-mainessituésenamontetenaval.Lesinterfaces sont précisément la sourcedepertesdequalitéetd’efficacité,cequ’ils’agitd’éviterautantquepossible.Laplate-forme«Avenirdelaformationmédicale»développepoursapartdesstratégiesàpluslongtermeconcernantl’imagedesprofessionsmédicales.Lefinancementdelaformationpostgradedesmédecinsestunproblèmepriori-taire.LeDialoguedelaPolitiquenatio-naledelasantéa,pouryremédier,re-

commandéenaoût2011lemodèlePEP(pragmatique,simpleetforfaitaire).Cemodèleobligetousleshôpitauxetcli-niquesinscritssurlalistehospitalièreàassureruneformationpostgradeàunnombredemédecins-assistantsenfonc-tiondeleurspossibilités.Ceciafindegarantir,malgrélapressioncroissantedescoûts,queleshôpitauxcontinuentd’assumerleurfonctiondeformationetsoientaussi,encontrepartie,dédomma-géspourcettetâche.»

eHealth améliore la qualité«La Stratégie eHealth a été mise enconsultationetareçu,dansl’ensemble,unaccueiltrèspositif.D’icilemoisdenovembre,mondépartement vapré-parer à l’intentionduConseil fédérallemessagerelatifàlaloisurledossierélectroniquedupatient.Laloifixelesstandards techniques et organisation-

nels,cequiestuneconditionpréalablepourpouvoirprocéderàdesinvestis-sementsjudicieux.Lacybersantérepré-senteuneavancéeauniveauquantita-tifetqualitatif:lasaisieélectroniqueetladisponibilitédesdonnéespermettentunemeilleure gestionde celles-ci, etdoncunemeilleurequalité.Elleaug-mentelasécuritédespatients,carlesinformations importantes seront tou-joursaubonendroit.Enfin, l’eHealthsimplifielesprocessus.Lepatientrestedanscedomaineaussiaucentredenospréoccupations,illuiincombededéfi-nirquiauraaccèsàsesdonnées.Maisc’estvousqui serez toujours,en tantqu’êtreshumains,lemaillonleplusim-portantdelachaîne.Lecontactdirectaveclespatientsestplusessentielquejamaisetillerestera.»

SoURCE:www.tREnDtAGE-GESUnDhEit.Ch

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service :a lire

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Le livre de Kate Lorig, Living a healthy life with chronic conditions, qui en est déjà à sa troisième édition, reste d’une grande actua-lité. L’ouvrage, traduit en allemand sous le titre Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit leben, a été publié par les éditions careum, Zurich. une version en français existe également Vivre en santé avec une maladie chronique.

Commentunepersonneatteinted’unemaladiepeut-ellemeneruneviesaine?Cettequestionpeutparaîtreétrange.L’ouvrageaétérédigédanslebutd’en-seigneruneméthodedeviesainedesti-néeauxpersonnesatteintesd’unema-ladie chronique.Comment?Endon-nantdesconseilspratiqueset scien-tifiquement fondés pour arriver àsurmonter les problèmes physiquesetpsychiquescausésparlamaladie.L’ouvragenefaitpasétatderecettesmiraclesmais suggèremaintes idéespourrendrelaviedespatientsplusfa-cile.Cesconseilsproviennentdemé-decinsetdeprofessionnelsdelasantéet,surtout,demaladeschroniquesquiontapprisàgérerleurmaladied’unefaçon positive. L’auteur parle à des-sein de «gérer d’une façonpositive»car,pourlemalade,ilestimpossibled’éviter de gérer unemaladie chro-nique.S’ilnefaitriend’autrequedelasupporter,c’estuneformedepriseencharge.S’ilnefaitqueprendredesmédicaments,c’estuneautreformedepriseencharge.Toutefois,s’ildésiremener une vie saine, il doit déciderdedevenirungestionnaireactifdesasanté,derecevoirlesmeilleurstraite-

mentsqu’offrentlesprofessionnelsdelasantéetd’êtreproactifdanssapriseenchargequotidienne.

Faire de l’exerciceLespropositionsvisantàencouragerl’activité physique méritent une at-tentionparticulière.Ellessontégale-mentpertinentespourlespersonnesatteintes d’une maladie chronique.Ainsi, pour l’arthrose (maladies arti-culaires),unprogrammedemouve-mentménageant les tissus cartilagi-neuxestrecommandé.Silesarticula-tionssontrarementouirrégulièrementutilisées, le tissu cartilagineux dimi-nue.Enrevanche,desexercicesquo-tidiensquirenforcentlegenouprotè-gentlesarticulationsetagissentcontrelesdouleurs.Unentraînementphysiquerégulierfa-voriseaussilasantédespersonnesat-teintesdediabète.Ilréduitlesbesoinseninsulineetaméliorelarégulationdutauxdeglycémie.Deplus,uneacti-vitéphysiquerégulièrecontribuegran-dementàréduirelepoidsetàdimi-nuerlesrisquesdetroublescardiaqueset vasculaires. L’expérience montrequedesexercicesrégulierspratiquéslematin ou en début d’après-midi,d’uneduréemaximumde40minutes,sontefficaceschezlesdiabétiques.Lespatientsdevraientinformerleméde-cin de leur entraînement, afin qu’ilprocède àunéventuel réajustementdesmédicamentsetdel’alimentation.

parler les uns avec les autresLesmalades,ettoutparticulièrementlesmaladeschroniques,ontsouventdesdifficultésdecontactetdecommu-nication.L’ouvrageleurdonneaussi,àl’aided’exemplesconcrets,desstraté-giesutilespourrésoudrecegenredeproblèmes.Ilexpliquecommentexpri-mersessentimentsetéviterlesconflits.Commentjedemandedel’aide?Com-mentjelarefuse?Commentj’écoute?Comment jeperçois le langage cor-porel d’autres personnes? Commentpuis-jeobtenirplusd’informationsdelapersonneenfacedemoi?Unecom-

municationclairedelapartdumaladechroniqueestindispensablepourquemédecins, soignants ou thérapeutespuissent le comprendre. «Parler lesunsaveclesautres»n’estpasunedé-marcheàsensunique,elleimpliqueuneréciprocité.Certes, ilestparfoispénibledemontrersessentimentsoudedemanderde l’aideàquelqu’un.Etcommeilestfaciledes’énerveroud’êtrefrustrélorsqu’onpartduprin-cipeque l’autre «devraitbien savoirque...».Lesconseilssuivantsméritentquel’ons’yattarde:soyezrespectueuxet pleins d’égards vis-à-vis d’autrui;exprimez-vous clairement et distinc-tement; manifestez ouvertement ethonnêtement vos sentiments; faitespreuvedetactetsoyezpoli…Laclartédel’ouvrageetlesnombreuxchapitrespermettentàchacundetrou-verfacilementlesinformationsquil’in-téressent. Souswww.careum-verlag.ch/service,ilestpossibledeconsulterunrépertoired’adressesutiles.

joSEFZiEGLER

malade chronique : devenir acteur de sa santé

kateLorig,Vivre en santé avec une maladie chronique, 3e édition canadienne, éditeur Bull publishingCompany,408pages.

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Nouvelles du monde

ue : les médicaments et la directive « transparence »

Lesmédicamentsdevraientêtremissurle marché plus rapidement. La Com-mission européenne a donc proposé le 1er mars de rationaliser et de réduire le délai d’adoption des décisions nationales concernant la tarification et le remboursement des médicaments. Àl’avenir,cesdécisionsdevraientêtreprisesdansundélaide120jourspourlesmédicamentsinnovantsetdansundélaide30joursseulement—aulieude180actuellement—pourlesmédicaments génériques.

dispositifs médicaux : renforcer les contrôles

Enfévrier,leComitéscientifiqueeuro-péen des risques sanitaires émergents etnouveauxpubliaitunavissurlasûreté des produits en silicone fabriqués par l’entreprise Poly Implant Prothèse (PIP). La Commission européenne a demandé une étude complémentaire des conséquences potentielles sur la santé de l’implantation de prothèses mammairesfrelatées.Sonobjectifestde renforcer dès à présent la sur-veillancedesdispositifsmédicaux.

sécurité du bisphénol a dans les dispositifs médicaux

Le Comité scientifique des risques sanitairesémergentsetnouveauxdoitévaluerlasécuritédubisphénolAdansles dispositifs médicaux. Les parties intéresséesétaientinvitéesàsoumettretoute information pertinente, suscep-tible d’aider le comité scientifique, jusqu’au20avril2012.

Source : AIM-FLASHdefévrier2012

Assemblée générale du 22 juin 2012: Programme

Antitrust : fin de l’enquête sur deux sociétés pharmaceutiques

Bruxelles,1ermars2012–laCommissioneuropéenneamisfinàl’enquêteenma-tièred’ententesetd’abusdepositiondo-minanteconcernantlessociétéspharma-ceutiquesAstraZenecaetNycomed.L’en-quêtea surtoutporté surdespratiquesprésumées, individuelles ou conjointes,visantàretarderl’entréedemédicamentsgénériquessurlemarché.Sipareillespra-tiquesavaientétéétablies,ellesauraientété contraires aux règles de la concur-rencedel’UE.Le30novembre2010,laCommissionalancédesinspectionssur-prisesdans les locauxd’AstraZenecaetdeNycomed,situésdansplusieursÉtatsmembres.

contexteEn2008et2009,laCommissionamenéunevasteenquêtesurlaconcurrencedanslesecteurpharmaceutiqueet,principale-ment,surlespratiquesvisantàretarderlamisesurlemarchédemédicamentsgé-nériques,cequipeutcauserunpréjudiceimportantauxconsommateurs.Surlabased’unéchantillondemédica-mentsquiontperduleurexclusivitédans17Étatsmembresentre2000et2007,l’en-quêtedémontrequelescitoyensontdûattendreplusdeseptmoisaprèsl’expira-tiondubrevetpourobtenirdesmédica-mentsgénériquesmoinschers,cequiarenchéride20%leursdépensesdesanté.Lesretardsàl’introductiondesproduitsgénériquessurlemarchésontprobléma-tiquescar,aprèsdeuxansdeprésencesurlemarché,cesdernierssontenmoyenne40%moins chers que lesmédicaments

princeps.Laconcurrencedesproduitsgé-nériquesengendredoncunebaissesubs-tantielledesprixpourlesconsommateurs.L’enquêtemontrequeleslaboratoiresdeprincepsutilisentdiversinstrumentspourétendreladuréedeviecommercialedeleursproduitsafind’empêcheraussilong-temps que possible l’entrée des géné-riquessurlemarché.LaCommissioncontinueàcontrôlerré-gulièrementlesrèglementsamiablesenmatièredebrevetssusceptiblesdeposerproblème. Elle a également ouvert desenquêtesenmatièred’ententesetd’abusde position dominante à l’encontre deServier,deLundbeck,deCephalonetdeJohnson& Johnson pour d’éventuellesviolationsdes règlesde laconcurrencedel’UE,notammentdespratiquesimpli-quantdesentreprisesfabriquantdesmé-dicamentsgénériques.

une nouvelle règlementation s’imposeL’enquêtemontre que la création d’unbrevetcommunautaireetlamiseenplace,enEurope,d’unsystèmederèglementdeslitigesunifiéetspécialisédanslesbrevetsrevêtentuncaractèreurgentafinderé-duirelachargeadministrativeetl’incerti-tudepesantsurlesentreprises.Aumoins30%desrecoursenjusticeportantsurdesbrevetssontmenésenparallèledansplu-sieursÉtatsmembreset,dans11%descas,lestribunauxnationauxrendentdesjugementscontradictoires.

Source : AIM-FLASHdefévrier2012

Lapartiepubliquedel’assembléegéné-raleseraconsacréeau«renforcementdelaconcurrencedanslesystèmedesanté»–soitauxnouveauxrôlesquepourraientendosserlesassureurs-maladie».Lesex-perts aborderont le sujet sous diversesperspectives.LejournalisteéconomiqueduBlick, RomanSeiler,présenterauneévaluationcritique.LeDrStefanSpycher,vice-directeur et responsable de l’unitédedirectionPolitiquedelasantéàl’Of-ficefédéraldelasantépublique(OFSP),

s’appuierasurlerapportdel’OCDEetdel’OMSpourredéfinirlerôledesassureurs-maladie.LeconseillerauxEtatsetmembredelaCSSS-E,UrsSchwaller(PDC/FR)évo-queralesréflexionsquianimentlemondepolitique.Lamanifestationpubliqueauralieulevendredi22juin2012,de11h30à 14h, à l’hôtel Schweizerhof à Berne.Elleseraprécédéedel’assembléegéné-raleordinairedesantésuissequisetien-drade9h15à11h(manifestationnonou-verteaupublic).

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image du mois

se laver les mains : un geste pas si simple

La désinfection correcte des mains constitue une mesure efficace pour réduire les taux d’infections noso­

comiales dans les hôpitaux. Mais la discipline a du mal à perdurer. Que faire ? Dans le cadre d’une étude

(Haessler et al.), des scientifiques ont consigné incognito 718 indications pour la désinfection avant un contact

avec le patient et 744 après un tel contact. L’observance générale atteignait respectivement 52 et 70 %. Ce qui

est intéressant est que les membres de l’équipe suivaient mieux les recommandations en matière d’hygiène

des mains, lorsque la première personne qui pénétrait dans la chambre montrait l’exemple (64 % vs 45 %).

Quand le médecin dirigeant se désinfectait les mains, l’observance moyenne était de 66 %, contre 42 %,

quand il ne l’avait pas fait. Même constat au départ de l’équipe. On a pu observer que des personnes ayant

déjà quitté la pièce revenaient se désinfecter les mains, lorsqu’elles voyaient le médecin dirigeant le faire. On

constate donc un double effet « boule de neige » lié à l’ordre d’arrivée dans la chambre du patient et à la

position hiérarchique. Cette étude souligne à quel point le respect rigoureux des règles pour la désinfection

des mains est essentiel chez les supérieurs hiérarchiques.

Themen/Referierende

• Aktuelle gesundheitspolitische Situation aus der Sicht des Bundes

lic.iur.PascalStrupler,DirektorBundesamtfürGesundheit,EidgenössischesDepartementdesInnern(EDI),Bern

• Die neuen Regelungen der Spitalfi nanzierung: Erfah-rungen aus Sicht der GDK

RegierungsratDr.iur.CarloConti,VorsteherdesGesund-heitsdepartementsBasel-Stadt,PräsidentderGesundheits-direktorenkonferenz(GDK),Basel

• Wie reformbedürftig ist die santésuisse? a/Ständeratmag.oec.HSGChristoffelBrändli,Präsident

santésuisse,Solothurn• Konsequenzen aus der neuen Spitalfi nanzierung Dr.med.FabioMarioConti,SpezialarztFMHfürNeuro-

logie,ChefarztClinicaHildebrandCentrodiriabilitazioneBrissago,PräsidentSW!SSREHA,Brissago

NationalrätinMargritKessler,PräsidentinSchweizerischeStiftungSPOPatientenschutz,Zürich

• Strukturwirkungen des DRG-Systems – eine Prognose UlrichKestermann,GeschäftsführenderGesellschafterMCK

GmbH,BVK-Beratungsgruppe,Bremen• Einfl uss der Infrastruktur auf die Baserate Dr.med.AndreasGattiker,MBAINSEAD,Vorsitzenderder

Geschäftsleitung,GZOAG,Wetzikon JensSchneider,Diplom-Kaufmann,MPC,Principal,

SiemensAGDeutschland,Erlangen• Qualität, Wirtschaftlichkeit, Kostengünstigkeit – eine

Auslegeordnung zu den Preisen im Gesundheitswesen Dr.iur.StefanMeierhans,Preisüberwacher,Eidgenössisches

Volkswirtschaftsdepartement(EVD),Bern• Neue Spitalfi nanzierung: Erfahrungen und Konsequen-

zen aus verschiedenen Sichten – Podiumsdiskussion Jean-FrançoisAndrey,CEOLindenhof-Sonnenhofgruppe,

Bern Dr.oec.HSGArnoldBachmann,VorsitzenderderGe-

schäftsleitungKantonsspitalGraubünden,SpitalratUniversi-tätsspitalZürichundVerwaltungsratspräsidentKantonsspi-talGlarus,Chur

lic.rer.pol.etlic.iur.PeterGraf,LeiterLeistungseinkaufHelsanaVersicherungenAG,MitgliedSTAHSK,Zürich

mag.oec.HSGVerenaNold,DirektorintarifsuisseAG,Solothurn

TobiasWolf,Stv.LeiterGeschäftsfeldGesundheitsversor-gung,LeiterAbteilungTarife&Support,Zürich

Programme/Anmeldung

InstitutfürRechtswissenschaftundRechtspraxis(IRP-HSG),Bodanstrasse4,9000St.GallenTel.+41(0)712242424,Fax+41(0)712242883irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG)Diktat oder Wettbewerb

Mittwoch, 22. August 2012, Grand Casino Luzern

Themen/Referierende

•Erwachsenenschutzrecht–EinÜberblick Prof. FH Peter Mösch Payot, lic. iur. LL.M., Institut für

Sozialarbeit und Recht, Hochschule Luzern – Soziale Arbeit, Luzern

•PflegerelevanteBestimmungendesneuenErwach-senenschutzrechts

Dr. iur. Patrick Fassbind, Advokat, MPA, Leiter Vor-mundschaftliche Abteilung des Kantons Glarus, Glarus

•SturzproblematikauspflegewissenschaftlicherSicht

Dr. René Schwendimann, Leiter Bereich Lehre und Studienleiter Swiss Nursing Homes Human Resources Project (SHURP), Institut für Pflegewissenschaft, Uni-versität Basel, Basel

•SturzproblematikausjuristischerSicht Prof. Dr. iur. LL.M. Hardy Landolt, Lehrbeauftragter an

den Universitäten St. Gallen und Zürich für Haftpflicht, Privat- und Sozialversicherungs- sowie Gesundheits-recht, wissenschaftlicher Konsulent am Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis an der Universität St. Gallen, Rechtsanwalt und Notar, Glarus

•«work&care»–BerufstätigkeitundAngehörigen-pflegevereinbaren:EntwicklungenundAusblickfürdieSchweiz

Prof. Dr. Iren Bischofberger, MScN, Fachbereichslei-tung Forschung, Careum F+E, Forschungsinstitut Kalai-dos Fachhochschule Departement Gesundheit, Zürich

•DerAssistenzbeitrag:EineneueLeistungderInva-lidenversicherung

lic. rer. pol. Peter Eberhard, Leiter Bereich Medizin und Geldleistungen, Geschäftsfeld Invalidenversiche-rung, Bundesamt für Sozialversicherungen BSV, Bern

•DiekrankenversicherungsrechtlicheZulassungvonPflegeheimen

PD Dr. iur. Ueli Kieser, Rechtsanwalt, Vizedirektor am Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis an der Universität St. Gallen, Privatdozent für Sozialver-sicherungs- und Gesundheitsrecht an der Universität St. Gallen, Partner bei Kieser Senn Rechtsanwälte, Zürich

Programme/Anmeldung

Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis(IRP-HSG), Bodanstrasse 4, 9000 St. GallenTel. +41 (0)71 224 24 24, Fax +41 (0)71 224 28 83irp@unisg.ch / www.irp.unisg.ch

3. St. Galler PflegerechtstagungErwachsenenschutzrecht und weitere aktuelle Probleme

Mittwoch, 30. August 2012, Grand Casino Luzern

Für die IV-Stelle der SVA St.Gallen suchen wir in Folge Erweiterung unseres Personalbestandes ein/e

Sachbearbeiter/in 100%Berufliche MassnahmenIhre künftigen Aufgaben– Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen– Zusammenstellen und bewirtschaften von Falldossiers– Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ärzten und Eingliederungs- Fachpersonen– Erteilen von versicherungsrechtlichen Auskünften– Ausarbeiten und erlassen von Verfügungen

Unsere ideale Besetzung– verfügt über eine kaufmännische Ausbildung und fundierte Berufserfahrung.– bringt gute Versicherungskenntnisse mit, vorzugsweise im Sozialversicherungsbereich.– arbeitet gerne selbständig, eigenverantwortlich und kundenorientiert.– begegnet anderen mit Respekt und schätzt gute Teamarbeit.

Die SVA St.Gallen bietet flexible Arbeitszeiten und umfangreiche individuelle Mög-lichkeiten am Arbeitsplatz. Als verlässliche Arbeitgeberin unterstützt sie engagierte Mitarbeitende, welche im Bereich Sozialversicherungen weiter kommen möchten.

Senden Sie bitte Ihre Bewerbungsunterlagen an

SVA St.GallenDaniela TheusFachfrau Human ResourcesBrauerstrasse 549016 St.Gallen

Tel. 071 282 65 28Fax 071 282 69 10stellen@svasg.chwww.svasg.ch

Consultant Tarifwesen und Projekte im Gesundheitswesen (m/w)

Die H Services AG in Baar gehört mit rund vierzig Mit-arbeitenden zu den führenden Beratungs- und Dienstleis-tungsanbietern im Gesundheitswesen in der deutschen Schweiz.

Zur Verstärkung unseres Beratungsteams suchen wir eine/n Mitarbeiter/in, der/die sich einer neuen Herausfor-derung stellen möchte.

Zu Ihren Aufgaben gehört die Beratung und Unterstüt-zung unserer Kunden in allen Tariffragen, bei Prozessopti-mierungen sowie die Durchführung von Leistungsrevisio-nen und Schulungen.

Zusätzlich arbeiten Sie in diversen Beratungsprojekten mit und unterstützen unsere Kunden bei Vakanzen auch vor Ort.

Sie haben• Kaufmännische oder gleichwertige Ausbildung

mit Sozialversicherungsfachausweis • Gute Kenntnisse im Sozialversicherungsbereich,

speziell KVG und UVG • Einige Jahre Berufserfahrung bei einer Kranken-

oder Unfallversicherung• Tarif- und Vertragskenntnisse, v.a. TARMED• Wenn möglich Kenntnisse der medizinischen Terminologie• Strukturierte und exakte Arbeitsweise• Selbstsicheres Auftreten und ein Flair für Dozententä-

tigkeit• Stilsicheres Deutsch sowie gute MS-Office-Anwender-

kenntnisse (Word, Excel, Powerpoint)

Sie sind• Ausgesprochen dienstleistungs- und kundenorientiert• Unabhängig, belastbar und flexibel für Einsätze

in der Deutschschweiz• Engagiert, lernwillig und selbständiges Arbeiten ge-

wöhnt• Zuverlässig, teamfähig und sozialkompetent

Wir bieten• Vielseitige und herausfordernde Tätigkeit in einer inno-

vativen Unternehmung• Die Möglichkeit, eigene Konzepte und Lösungen

zu entwickeln• Alles andere als 08/15-Tage• Attraktive Anstellungs- und Arbeitsbedingungen• Gründliche Einarbeitung in das Aufgabengebiet

Ihre Bewerbung mit den üblichen Unterlagen senden Sie bitte an H Services AG, Ralph Sattler, Lindenstrasse 16, 6340 Baar, Telefon 041 767 05 10 oder per E-Mail an personal@hservices.ch

Machen Sie sich ein Bild von unserem Unternehmen unter www.hservices.ch!

Leistungseinkäufer/in Managed Careund Spezialist/in ambulanteTarifverhandlungen

Wir sind die führende Schweizer Personenversicherung. UnserenPrivat- und Geschä�skunden stehen wir bei Gesundheit undVorsorge sowie bei Krankheit und Unfall umfassend zur Seite:verlässlich, engagiert und kompetent. Seien Siemit uns erfolgreich.

Ihr AufgabenbereichLeistungseinkäufer/in Managed Care:– Betreuung von Ärztenetzen undManaged Care Partnern– Vertragsverhandlungen sowie Vertragscontrolling– Datenanalyse und -aufbereitung

Spezialist ambulante Tarifverhandlungen:– Verhandeln von Tarif- und Kooperationsverträgen– Entwickeln von Vergütungsmodellen und Konzepten– Aufbereiten und Analysieren von Kennzahlen

Ihr ProfilFür beide Stellen bringen Sie folgendes Profil mit:– Betriebswirtscha�liche Ausbildung– Berufserfahrung im Gesundheitswesen– Zahlenflair, analytische und vernetzte Denkweise

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung, vorzugsweise über dasOnline-Bewerbungsportal und wünschen Ihnen viel Erfolg!Helsana Versicherungen AG, Rita Bruggemann, Postfach,8081 Zürich, Telefon 043 340 67 58.

Stellencode RIBR4449

www.helsana.ch