SCA : doit-on proposer une prise en charge différente chez le … · 2015-05-31 · New Eng J Med 2009; 361(11): 1045-1057 PLATO Study: Ticagrelor vs. Clopidogrel n = 18,624 ACS

Quel niveau de preuve en 2015

Denis Angoulvant Service de Cardiologie – USCI Hôpital Trousseau CHRU de Tours EA4245 « CDG » FHU SUPORT Université François Rabelais

SCA : doit-on proposer une prise en charge différente chez le diabétique ?

Mai 2015

Déclaration de Relations Professionnelles

Pr Denis Angoulvant

1 - Financements recherche

Boston, Abbott

2 - Contrat de consultant/conseil

Novartis, Daiichi Sankyo, Lilly, Bayer, Sanofi, Amgen

3 - Contrat dans le cadre d'actions de communication

MSD, Astra-Zeneca, Lilly, Amgen, Bayer, Daiichi Sankyo

4 - Jetons de présence / avantages en nature

Aucun

5 - Contrat salarié / actionnariat / autres (préciser)

Aucun

Situation Clinique • H 64 ans, DT2 connu depuis 5 ans, HTA,170 cm, 83 Kg • Douleur thoracique angineuse de repos depuis 3 heures

Les diabétiques présentant un SCA devraient être traités comme les non

diabétiques…

Avec quelques particularités

Radke P W ,et al. Eur Heart J 2010;31:2971-3.

ACS Mortality in Diabetes vs. No Diabetes: Changes Across the Eras

Adjusted odds ratios and 95% confidence intervals for the risk of 30-day mortality according to the method of reperfusion therapy in patients with and without diabetes. DM indicates diabetes mellitus; PCI, percutaneous coronary intervention.

Timmer et al. Arch Intern Med. 2007

Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With Fibrinolysis for Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus: Results From the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis–2 Trial

Armstrong et al. N Engl J Med 2013;368:1379-87.

Diabetes et Thrombolyse - STREAM

Diabetes and anticogulation: ATOLL trial

Montalescot et al. Lancet 2011; 378: 693–703

30-day incidence of death, complication of myocardial infarction, procedure failure, or major bleeding

death, recurrent acute coronary syndrome, or urgent revascularisation

GP IIb/IIIa have consistent effects in diabetics and no-diabetics

Boersma et al. Lancet 2002; 359: 189–98

30-day death or MI

Characteristic Category Prevalence/ event rate

Odds ratio p for interaction

(78%/10,6%) (22%/13,6%) Yes

Diabetes

0,5 1,0 2,0

All Glycoprotein IIb/IIIa better Placebo/control better

0,93 0,88

0,48 No

Randomisation of patients with acute coronary syndromes but without persistent ST elevation; comparison of a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor with placebo or control therapy; non-recommendation of early coronary

revascularisation during study-drug infusion; and enrolment of at least 1000 patients.

Bi thérapie anti agrégante chez les diabétiques

•  Diabètes à ↑ risque de récidive athérothrombotiques y compris les thromboses de stent

•  L’aspirine à faible dose (75-150 mg) est efficace en prévention secondaire (dose ?)

•  La bi thérapie anti agrégante (ASA + clopidogrel) a longtemps été le traitement de référence pour les SCA ST- mais les récidives ischémiques persistent surtout chez les patients diabétiques

TRITON Study: Prasugrel vs. Clopidogrel

Days

% o

f Pat

ient

s

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR: 0.81 (0.73-0.90)

p <.001

12.1%

9.9%

NNT = 46

Modified from Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-2015.

CV Death/MI/Stroke at 15 months n =13,608: ACS (STEMI or NSTE ACS) and Planned PCI

CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD

PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD

CV Death / MI / Stroke

ACS = Acute Coronary Syndrome; STEMI = ST-elevation Myocardial Infarction; NSTE ACS = Non-ST-elevation Acute coronary Syndrome; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; LD = Loading Dose; MD = Maintenance Dose; NNT = Number Needed to Treat; CV = Cardiovascular

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 30 60 90 180 270 360 450

Days

Endp

oint

(%)


TIMI Major Non CABG Bleeds

17.0%

12.2%

Modified from Wiviott SD et al. Circulation 10-14-2008;118:1626-1636

TRITON: Diabetes Subgroup - Prasugrel

30%

n = 3146 ACS (STEMI or NSTE ACS) & Planned PCI

PRASUGREL

PRASUGREL

2.6% 2.5%

CLOPIDOGREL

CLOPIDOGREL

HR: 0.70 p <0.001

NNT 21

ACS = Acute Coronary Syndrome; STEMI = ST-elevation Myocardial Infarction; NSTE ACS = Non-ST-elevation Acute coronary Syndrome; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; LD = Loading Dose; MD = Maintenance Dose; NNT = Number Needed to Treat; CV = Cardiovascular


TRITON Diabetes – Circulation 2010

TRITON Diabetes – Circulation 2010


Days after Randomisation

0 60 120 180 240 300 360

12 11

10 9 8 7 6

5 4 3 2 1 0

Cum

ulat

ive

inci

denc

e (%

)

9.8%

11.7%

TICAGRELOR

Modified: Wallentin et al. New Eng J Med 2009; 361(11): 1045-1057

PLATO Study: Ticagrelor vs. Clopidogrel

n = 18,624 ACS

CLOPIDOGREL

NNT = 56 HR: 0.84 (0.77-0.92)

p <0.001


ACS = Acute Coronary Syndrome; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; NNT = Number Needed to Treat; CV=Cardiovascular

PLATO 4662 diabétiques sur 13951 Patients

European Heart Journal (2010) 31, 3006–3016





Stent for a diabetic’s life

European Heart Journal (2013)34, 3035–3087

Sugar Sugar …

N = 2030 hospital patients

Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-82.

0

10

20

30

40

Normoglycemia Known diabetes New hyperglycemia

Mortality (%)

*P < 0.01 vs normoglycemia and known diabetes

ICU patients Non-ICU patients

*

*

L’apparition d’une hyperglycémie est associée à une surmortalité hospitalière

La glycémie à l’admission pour IDM est associée à la mortalité indépendamment du diagnostique

de diabètes N = 141,680 hospitalized with AMI

Kosiborod M et al. Circulation. 2005;111:3078-86.

Admission glucose (mg/dL)

30 days 1 year

Mortality (%)

AMI = acute myocardial infarction

0

10

20

30

40

50

60

≤110 >110- 140

>140- 170

>170- 240

>240

Diabetes No diabetes

0

10

20

30

40

50

60

≤110 >110- 140

>140- 170

>170- 240

>240

*Multivariate analysis

ΔGlucose (24 hr vs baseline) ≥30 mg/dL decrease No change to <30 mg/dL decrease Increase

Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-97.

N = 1469 with AMI (n = 1219 without DM)

0

2

4

6

8

10

12

30-day mortality

(%)

Baseline glucose (mg/dL) <125 125–<140 140–<170 ≥170

0

↓9% in 30-day mortality per ↓11 mg/dL glucose in first 24 hr (P = 0.002)*

La glycémie à l’admission et ses variations dans les 24 heures prédisent le risque de décès

Glucose-insulin-potassium “cocktail”

•  Glucose (G) ↑Energy efficiency of the heart—becomes preferred fuel

•  Insulin (I) ↓Circulating FFA level and uptake—toxic to ischemic myocardium

•  Potassium (K) ↑Depleted K levels in myocytes—lowers risk of ventricular arrhythmias

CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA. 2005;293:437-46.

Proposed mechanisms of benefit

GIK: Summary of early trials in AMI

0 0.5 1 1.5 2

Odds ratio (99% CI)

GIK better Placebo better

P = 0.004

Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Circulation. 1997;96:1152-6.

0.72 (0.57-0.90)

Mortality rate (%)

Study N GIK Control

Heng 1977

27 8.3 0

Stanley 1978

110 7.3 16.4

Rogers 1979

134 6.5 12.3

Satler 1987

17 0 0

Mittra 1965

170 11.8 28.2

Pilcher 1967

102 13.9 29.3

Pentecost 1968

200 15.0 16.0

MRC 1968

968 21.4 23.6

Hjermann 1971

204 10.6 20.0

All patients 1932 16.1 21.0

DIGAMI Study: Diabetes, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction

(1997)

•  Acute MI with BG >200 mg/dL •  Control vs Intensive Insulin Treatment •  Intensive Insulin Treatment IV insulin for >24 hours (GIK) followed by 4 insulin injections/day for >3 months

Malmberg K, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515.

Cardiovascular Risk: Mortality After MI Reduced by Insulin Therapy in the DIGAMI

Study

Major trials of GIK in AMI Study (Year)

N

Treatment*

Outcomes

DIGAMI 1 (1995)

620 DM IV GIK ≥24 hr + multidose sc insulin ≥3 months

Mortality ↓18% In-hospital (NS) ↓21% 90-days (NS) ↓29% 1-year (P < 0.05)

DIGAMI 2 (2005)

1253 DM IV GIK ≥24 hr ± multidose sc insulin >3 months

Mortality neutral

CREATE-ECLA (2005)

20,201

IV GIK 24 hr Mortality, cardiac arrest, cardiogenic shock, reinfarction neutral

*vs usual care

Malmberg K et al. J Am Coll Cardiol. 1995. Malmberg K et al. Eur Heart J. 2005.

CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA. 2005.

DIGAMI 2 Study

•  48 hospitals in 6 countries •  3 groups:

–  Group 1: GIK for 24 hours followed by home insulin Rx (N = 474)

–  Group 2: GIK infusion followed by standard glucose control (N = 473)

–  Group 3: Routine metabolic management based on local practice (N = 306)

Malmberg K et al DIGAMI 2. European Heart J 2005; 26 (650-61)

Mortality in groups 1, 2, and 3 (intention to treat analysis).

K. Malmberg et al. Eur Heart J 2005;26:650-661

DIGAMI 2 Study


Mean glucose (mg/dL)

Mortality, cumulative

events (%)

*Usual care only †6 hours after randomization

Days 0 5 10 15 20 25 30

0

12.0

GIK infusion

Control*

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

Baseline (both

groups)

GIK group

Control*

148 † 162

187 † 200

150

100

50

0

CREATE-ECLA: Effect of GIK on mortality, glucose


6.6

14

8.5

0

4

8

12

16

Lowest Middle HighestGlucose tertile

Mortality at 30 days

(%)

Control group, n = 10,107

CREATE-ECLA: Correlation of baseline glucose with mortality

What CREATE-ECLA shows about GIK

“Regardless of its scientific rationale and the positive results of small studies, this definitive trial, combined with a previous overview that showed only a modest potential benefit, answers the question beyond reasonable doubt: there is no benefit of GIK therapy.”

Califf RM. JAMA. 2005. CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA. 2005.

Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Circulation. 1997.

Cheung. Diabetes Care. 2006

Subjects allocated to ITG were placed on insulin at 2 units/h and 5% dextrose at 80 ml/h. Insulin was titrated according to an algorithm to maintain the BGL between 4 and 10 mmol/l (72–180 mg/dl) for at least 24 h. Those in CTG remained on their usual diabetes therapy (including subcutaneous insulin), but metformin was temporarily discontinued. Supplemental subcutaneous short-acting insulin was permitted if the BGL exceeded 16 mmol/l. There was no difference in mortality between the groups at the inpatient stage (ITG 4.8%, CTG 3.5%,P=0.75), 3 months (7.1 vs. 4.4%,P=0.42), or 6 months (7.9 vs. 6.1%,P=0.62)

Glycemic Control Among Patients with ACS

•  Hyperglycemia during the first 24 to 48 hours after admission à ↑ early mortality in patients with ACS

•  Evidence to support treatment of elevated blood glucose after ACS = inconclusive

•  Patients with acute MI and blood glucose (BG) on admission of >11 mmol/L à likely benefit from maintaining BG 7.0 -10.0 mmol/L

–  Insulin therapy may be required –  Helpful to have protocols

Recommendation 1

1. Les patients présentant un SCA devraient faire l’objet d’un dépistage du diabète : glycémie à jeun, HbA1c, ou HGPO avant leur sortie de l’hôpital. [Grade D consensus]

2013

Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes. 2013 Apr;37 Suppl 1:S119-23

Recommendation 2

2. Les diabétiques présentant un SCA devraient recevoir les mêmes traitements que les non diabétiques étant donné que le bénéfice est équivalent chez eux [Grade D, consensus].


Recommendation 3 3.  Les diabétiques ayant un SCA traité par

angioplastie devraient recevoir un traitement anti agrégant plaquettaires par prasugrel (si naïf de clopidogrel, age<75 ans, poids>65kg et absence d’ATCD d’AVC) [Grade A, Niveau 1] ou ticagrelor [Grade B, Niveau 1], plutôt que par clopidogrel, pour réduire le risque de récurrence ischémique.

Les patients diabétiques ayant un SCA ST- à haut risque bénéficiant d’une stratégie invasive devraient recevoir du ticagrelor, plutôt que du clopidogrel[Grade B Niveau 2]

2013


Recommendation 4

4. Les patients diabétiques ayant un SCA ST- à haut risque devraient bénéficier d’une stratégie de revascularisation invasive précoce afin de diminuer le risque de récurrence ischémique (en l’absence de contre indication) [Grade B Niveau 2].

2013


Recommendation 5

5. Chez les patients diabétiques présentant un STEMI la présence d’une rétinopathie ne devrait pas contre indiquer une éventuelle fibrinolyse [Grade B, Niveau 2].


Recommendation 6 6.  La prise en charge hospitalière du SCA chez le

diabétique doit s’attacher à éviter à la fois les hypoglycémies et les hyperglycémies : –  La glycémie doit être mesurée à l’admission et

monitorée au cours de l’hospitalisation [Grade D, Consensus]

–  Les patients ayant à l’admission une glycémie>11 mmol/L devraient recevoir un traitement pour maintenir la glycémie entre 7.0 to 10.0 mmol/L avant d’envisage une stratégie thérapeutique au long cours [Grade C, Niveau 2]


Recommendation 6 (suite)

6.  La prise en charge hospitalière du SCA chez le diabétique doit s’attacher à éviter à la fois les hypoglycémies et les hyperglycémies : –  Une insulinothérapie peut être necessaire pour

atteindre la glycémie cible[Grade D, consensus].

–  Un protocole de prise en charge devrait être élaboré et le personnel entraîné pour assurer la mise en œuvre rapide et sure de ces traitement afin de diminuer le risque de survenu d’hypoglycémie [Grade D, Consensus].


Les messages à retenir -1 Les combinaisons anti thrombotiques modernes ASA + prasugrel ou ticagrelor ont chez les diabétiques : - Une efficacité comparable voire supérieure aux non diabétiques sur les critères cliniques

- Une tolérance excellente concernant le risque hémorragique

Préférer une revascularisation par angioplastie primaire Et l’implantation de stent actif

Les messages à retenir -2 L’hyperglycémie à la prose en charge d’un SCA est associée à un mauvais pronostic L’hypoglycémie est associée à une surmortalité Une stratégie thérapeutique visant à faire baisser la glycémie n’a pas montré de bénéfice clinique convainquant Elle est cependant recommandée en cas de glycémie > 10 mmol/L

European Heart Journal (2013)34, 3035–3087

Documents

SCA : doit-on proposer une prise en charge différente chez le … · 2015-05-31 · New Eng J Med 2009; 361(11): 1045-1057 PLATO Study: Ticagrelor vs. Clopidogrel n = 18,624 ACS