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Sécurité des soins en établissement sanitaire et médicosocial
Dossier Documentaire
Rédaction : Catherine Calvez
Date d’édition : 1er février 2017
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sécurité des soins», vous pouvez vous abonner à notre alerte automatisée ou au flux rss dédié.
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 1
Introduction
Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes
: infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, etc.
Ils peuvent entraîner, pour le patient, une prolongation du séjour hospitalier, une incapacité ou un
risque vital et représentent, pour la collectivité, un coût financier important. L’OMS a fait de la
sécurité du patient l’une de ses priorités et a lancé en 2004 l’Alliance mondiale pour la sécurité des
patients qui développe des campagnes d’information (hygiène, sécurité de l’acte opératoire).
Certains de ces programmes ont été repris en France comme la check-list «sécurité du patient au
bloc opératoire» qui a été adaptée par la Haute Autorité de Santé et qui est devenue exigible depuis
le 1er janvier 2010 dans le cadre de la certification des établissements de santé.
Afin de sensibiliser et de créer une dynamique associant patients et professionnels, le Ministère de la
santé a mis en place annuellement depuis 2011 une semaine dédiée à la sécurité des patients. Le
thème général de l’édition 2016 (21 au 25 novembre 2016) était celui des événements indésirables
associés aux soins. Cette opération annuelle de sensibilisation est une action menée dans le cadre du
Programme national pour la sécurité des patients, programme lancé le 14 février 2013.
Ce dossier documentaire fait un point sur le thème de la sécurité des soins en privilégiant l’angle
national. Il rappelle son cadre (chiffres clés, politique publique) et propose une sélection
bibliographique ainsi que des sources complémentaires (communiqués, sites internet…)
Le sujet étant complexe et large, ce dossier est loin d’être exhaustif. Il a pour objectif d’offrir une
«porte d’entrée» sur cette thématique que l’on pourra ensuite approfondir en consultant des bases
de données complémentaires, notamment Nosobase, signalées en dernière partie.
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 2
Sommaire du dossier
Politique nationale relative à la sécurité des soins ............................................................................................... 3
Le Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins .................................... 3
Le Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 ................................................................. 3
La semaine de la sécurité des patients ......................................................................................................... 3
L’incitation financière à l’amélioration de la qualité .................................................................................... 4
Indicateurs et chiffres-clés ..................................................................................................................................... 4
Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IQSS)................................................. 4
Réseau RAISIN.............................................................................................................................................. 5
Etude ENEIS ................................................................................................................................................. 5
Sélection bibliographique ...................................................................................................................................... 5
Etudes générales .......................................................................................................................................... 5
Annonce d’un événement indésirable grave ................................................................................................ 6
Coût d’un EIG ............................................................................................................................................... 7
Méthodes et outils ....................................................................................................................................... 7
L’Analyse des risques : cartographie, AMDEC, visite de risque… .................................................................... 8
La check-list .................................................................................................................................................... 8
La déclaration d’événements indésirables ..................................................................................................... 9
Le patient traceur ........................................................................................................................................... 9
La revue de morbi-mortalité (RMM) et le comité de retour d’expérience (CREX) .......................................... 9
La revue des erreurs médicamenteuses (Remed) ......................................................................................... 10
La simulation en santé : chambre des erreurs, jeu de rôle…. ....................................................................... 10
La formation des professionnels ................................................................................................................... 11
Autres ........................................................................................................................................................... 11
Les différents risques et leur gestion.......................................................................................................... 12
Les risques infectieux .................................................................................................................................... 12
Les risques liés à l’identification du patient .................................................................................................. 13
Les risques médicamenteux .......................................................................................................................... 14
Les risques en radiothérapie ......................................................................................................................... 15
Les risques liés aux dispositifs médicaux ...................................................................................................... 15
Zoom sur la gestion des risques en EHPAD ................................................................................................. 16
Regards sociologiques ................................................................................................................................ 17
Autres ressources ................................................................................................................................................. 17
Communiqués de presse et dépêches ........................................................................................................ 17
Sites internet et bases de données ............................................................................................................ 18
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 3
Politique nationale relative à la sécurité des soins
Le Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins
Diffusé en juillet 2015 par le Ministère des Affaires sociales et de la santé, le programme national
d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) fait suite au plan stratégique
national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins. Il s’appuie sur le parcours du
patient lors de sa prise en charge dans les différents secteurs de l’offre de soins, qu’il s’agisse des
établissements de santé et médico-sociaux ou des soins de ville, et s’articule autour de 3 axes
prioritaires : -développer la prévention des infections associées aux soins -renforcer la prévention et
la maitrise de l’antibiorésistance -réduire les risques infectieux associés aux actes invasifs tout au
long du parcours de santé.
Le plan et sa présentation sur le site du Ministère des Affaires sociales et de la santé
L’instruction N°DGOS/PF2/DGS/RI1/DGCS/2015/ 202 du 15 juin 2015 relative au programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins 2015
L’Instruction N° DGCS/SPA/2016/195 du 15 juin 2016 relative à la mise en oeuvre du programme national d'actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) dans le secteur médico-social 2016/2018.
Le Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017
Un premier programme national pour la sécurité des patients (PNSP) a été lancé le 14 février 2013
par la Ministre des affaires sociales et de la santé. Elaboré en association entre la Direction générale
de l’offre de soins (DGOS), la Direction générale de la santé (DGS) et la Haute Autorité de Santé (HAS)
et intégré à la Stratégie nationale de santé, ce programme couvre la période 2013-2017 et s’articule
autour de 4 axes : -l’information du patient, co-acteur de sa sécurité -le renforcement de la
déclaration des événements indésirables dans un objectif d’alerte et de retour d’expérience -la
formation, la culture de sécurité et l’appui aux acteurs de santé en matière de sécurité des soins -le
développement de la recherche sur la sécurité des soins.
Le plan et sa présentation sur le site du Ministère des Affaires sociales et de la santé
La page du site du Ministère des affaires sociales et de la santé dédiée au programme
L’instruction DGOS/PF2/2013/298 du 12 juillet 2013 relative au Programme national pour la sécurité des patients
La semaine de la sécurité des patients
Cette opération organisée par le Ministère chargé de la santé depuis 2011 a pour objectifs de
favoriser la communication sur la sécurité des soins et de mettre en avant le dialogue entre les
patients, les usagers et les professionnels de santé. Des événements sont mis en place sur des
thèmes préalablement définis, au niveau national par le Ministère (concours vidéo, appel à
projets…), et au niveau local par des professionnels ou établissements (expositions, temps de
rencontre…). Le thème général de l’édition 2016 (21 au 25 novembre 2016) était celui des
événements indésirables associés aux soins.
La page du site du Ministère des affaires sociales et de la santé dédiée à l’édition 2016
La boîte à outils des éditions précédentes
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 4
L’incitation financière à l’amélioration de la qualité
Afin de renforcer la politique d’amélioration de la qualité au sein d’un établissement de santé, le
ministère de la santé et de la Haute Autorité de Santé ont mis en place depuis 2012 un système de
paiement à la performance destiné à encourager l’amélioration de la prise en charge des patients. Ce
programme concerne les établissements de santé ayant une activité de médecine chirurgie
obstétrique (MCO), qu’ils soient publics ou privés et a vocation à se déployer aux autres secteurs
dans les années à venir. Les grands principes de la démarche sont : -l’utilisation de tout ou partie des
résultats issus des démarches nationales de mesure de la qualité (indicateurs de qualité, de sécurité
des soins et de satisfaction des patients proposés par la DGOS et la HAS, certification des
établissements pilotée par la HAS…) -la mesure de l’excellence (les résultats obtenus) et de l’effort
(l’évolution observée) par un score unique, appelé «score IFAQ» -une logique uniquement incitative,
sans pénalité pour les établissements les moins bien classés -une rémunération qui est fonction du
score et des recettes assurance maladie des établissements.
La page du site du Ministère des affaires sociales et de la santé dédiée à l’IFAQ
Indicateurs et chiffres-clés
Plusieurs sources d’information sur les risques liés aux soins coexistent. Les indicateurs pour
l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins gérés par la Haute Autorité de Santé sont diffusés
publiquement sur le site Scope Santé, ouvert en novembre 2013. Par ailleurs, on dispose également
de données via le réseau Raisin mis en place par l’Institut de veille sanitaire et l’enquête sur les
événements indésirables graves liés aux soins - dite ENEIS - réalisée par le Comité de coordination de
l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine sous l’égide de la DREES.
Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IQSS)
Gérés par la Haute Autorité de Santé, les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité
des soins (IQSS) mesurent la qualité et la sécurité des soins dans tous les hôpitaux et cliniques
français et sont répartis en deux grands thèmes : transversaux et de spécialité. Les indicateurs
transversaux concernent l’ensemble des services d’un établissement de santé : lutte contre les
infections, tenue du dossier du patient, tenue du dossier d’anesthésie, réunion de concertation
pluridisciplinaire en cancérologie, satisfaction des patients hospitalisés... Les indicateurs «de
spécialité» renseignent sur la pratique des professionnels de santé dans certaines pathologies : prise
en charge de l’infarctus du myocarde ou de l’accident vasculaire cérébral, prévention et prise en
charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat, prise en charge du patient hémodialysé
chronique… Certains indicateurs HAS sont obligatoires et soumis à diffusion publique, notamment
sur le site internet, Scope Santé (www.scopesante.fr).
Le dossier Mieux connaître les indicateurs sur le site de la Haute Autorité de Santé
L’arrêté du 3 mai 2016 fixant la liste des indicateurs obligatoires pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les conditions de mise à disposition du public de certains résultats par l’établissement de santé
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 5
Réseau RAISIN
Mis en oeuvre depuis 2001 par le département des maladies infectieuses de l'Institut de veille
sanitaire (InVS), le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales
(Raisin) bénéficie de l'expertise apportée par plusieurs partenaires dont les Centres de coordination
de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin), les Antennes régionales de la lutte contre les
infections nosocomiales (Arlin), les Centres nationaux de référence (CNR).
Les dernières enquêtes de prévalence et les dernières données des réseaux de surveillance d’incidence concernant les infections du site opératoire, les bactéries multirésistantes, les infections en réanimation adulte, la consommation des antibiotiques, les accidents exposants au sang, les bactériémies nosocomiales…
La revue BEH n° 15-16-17 d’avril 2011 sur les 10 ans de la création du réseau national Raisin et les actes du colloque Surveillance et prévention des infections nosocomiales - 10 ans du raisin
Etude ENEIS
En 2004, une première enquête sur les événements indésirables graves liés aux soins - dite ENEIS -
avait été réalisée par le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine
(CCECQA) sous l’égide de la DREES. Une réédition de cette enquête a eu lieu de mars à juin 2009.
L’étude avait pour objectifs d’estimer l’incidence des événements indésirables graves observés en
milieu hospitalier, d’en connaître la part jugée évitable et d’en analyser les causes et les facteurs.
Résultats de la première enquête ENEIS 2004 dans le BEH n° 49 du 5 décembre 2006
Résultats de l’enquête ENEIS 2009 dans les revues suivantes : Série Etudes. Document de travail – DREES n° 110 de septembre 2011, Série Etudes. Document de travail – DREES n° 109 de septembre 2011, Etudes et résultats n° 761 de mai 1011, Dossiers solidarité et santé n° 17 de novembre 2010
Sélection bibliographique
Etudes générales
Gestion des risques en établissement de santé [Ouvrage] / Moussier, Cidàlia; Creuzon, Céline;
Lebatard, Marie-Bénédicte; Marbach Rouillard, Marielle. - Vanves [FRA] : Sup'Foucher, 2016. - 188p.
cote HG30/0017
Les événements indésirables associés aux soins. Dossier [Article] / Michon, Florence, coor.; Michel,
Philippe; Nestrigue, Clément; et al. in Soins, n° 804, avril 2016, pp.19-57
10 ans de progrès [Article] / Fabry, J. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 11, n° 4, décembre
2014, pp.121-125
Dix ans : la parole aux acteurs [Article] / Amalberti, René; Salomon, Valérie; Eliaszewicz, Muriel; et al.
in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 11, n° 4, décembre 2014, pp.127-144 Accéder au sommaire
du dossier sur le site de la revue
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 6
Les risques cachés à l'hôpital [Article] / Bourdillon, François; Petit, Agnès in Sève les tribunes de la
santé, n° 41, janvier 2014, pp.69-78 Disponible sur la base Cairn
La gestion des risques dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux [Ouvrage] /
Zolla, Eric. - Paris [FRA] : Dunod, 2013. - 426p. cote HY42/0028
La sécurité des patients. Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement
de santé. Des concepts à la pratique [Rapport] / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine,
FRA). - Saint Denis La Plaine [FRA] : HAS, 2012/03. - 221p. cote HG30/0018 Disponible sur le site de la
HAS
Dossier "Sécurité du patient" [Article] / Michel, Philippe; Minodier, Christelle; Moty-Monnereau,
Céline; Quenon, Jean-Luc; et al. in Dossiers solidarité et santé – DREES, n° 24, 2012, 32p. Disponible
sur le site de la Drees
Sécurité des patients : mieux connaître et réduire les risques [Article] / Michel, Philippe, coor.;
Amalberti, René; Ceretti, Alain-Michel; et al. in ADSP Actualité et dossier en santé publique, n° 79,
Juin 2012, pp.17-69 Accéder au sommaire sur le site du Haut Conseil de la Santé Publique
Annonce d’un événement indésirable grave
Annoncer à son patient un dommage associé aux soins : article en 2 parties [Article] / Cartron,
Dominique in Médecine : de la médecine factuelle à nos pratiques, vol. 12, n° 7, septembre 2016,
pp.322-328 Disponible sur John Libbey Eurotext et Médecine : de la médecine factuelle à nos pratiques,
vol. 12, n° 8, octobre 2016, pp.372-374 Disponible sur John Libbey Eurotext
Patients et soignants à l'épreuve de l'erreur médicale [Article] / Bourdeaut, Franck in Laennec, n° 3,
3ème trimestre 2012, pp.24-38 Disponible sur la base Cairn
Annonce d’un dommage associé aux soins : guide destiné aux professionnels de santé exerçant en
établissement de santé ou en ville [Rapport] / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine,
FRA).- Saint Denis La Plaine [FRA] : HAS, 2011/03.- 64p. Disponible sur le site de la HAS
Communiquer avec le patient en cas d'événement indésirable : pour une démarche structurée en
France comme ailleurs [Article] / Errera, V. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 8, n° 1, mars
2011, pp.26-30
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Coût d’un EIG
Regards croisés sur les infections nosocomiales : de la responsabilisation juridique à l'évaluation des
coûts [Article] / Rondeau, Dominique; Bertezene, Sandra in Droit déontologie & soin, vol. 13, n° 3,
septembre 2013, pp.296-309
Infections nosocomiales et trou de la sécu : Maux croisés de santé [Ouvrage] / Garnier, Philippe. -
Paris [FRA] : L'Harmattan, 2013. - 235p. cote MT62/0034
Estimation du surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France [Rapport]
/ Nestrigue, Clément; Or, Zeynep; Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
(IRDES) (Paris, FRA). - Paris [FRA] : IRDES, 2012/02. - 30p. (Collection Document de travail de l’IRDES,
n° 44) Disponible sur le site de l’IRDES
Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l'hôpital. Premières estimations à partir de
neuf indicateurs de sécurité des patients [Article] / Nestrigue, Clément; Or, Zeynep; Institut de
Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) (Paris, FRA) in Questions d'économie
de la santé, n° 171, décembre 2011, 8p. Disponible sur le site de l’IRDES
Évaluation de l'impact financier pour l'hôpital d'une infection à Staphylococcus aureus en service de
réanimation [Article] / Clément, M.C.; Bertrand, X.; Ghaguibi-Haoré, H.; Sauget, M.; Slekovec, C.;
Talon, D. in Hygiènes, vol. 19, n° 6, 2011/12, pp.387-392
Pharmacie hospitalière. Evaluation financière. Les coûts induits par un évènement iatrogène
médicamenteux [Article] / Pasquier, Frédéric; Berthonnaud, Eric; Bontemps, Hervé; Botton, Jean-
François; Coursier, Sandra in Gestions hospitalières, n° 508, août/septembre 2011, pp.463-467
Méthodes et outils
Cadre général d'évaluation des démarches d'analyse des événements indésirables associés aux soins
[Rapport] / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine, FRA). - Saint Denis La Plaine [FRA] :
HAS, 2016/11. - 36p. cote HG30/0022 Disponible sur la HAS
Bloc opératoire : Qualité, sécurité et performance [Numéro spécial] / Sfez, Michel, coor.; Fabry,
Jacques, coor.; André, Guillaume, coor.; Gravié, Jean-François, coor.; Quaranta, Jean-François, coor.
in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 13, n° 4, décembre 2016, 111p. Consulter le sommaire sur
le site de la revue
Bonnes pratiques de sécurité : Comment améliorer leur mise en oeuvre dans les établissements de
santé? Revue d'expériences françaises et internationales [Article] / Lindecker-Cournil, Valérie;
Mounic, Vincent; May-Michelangeli, Laetitia in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 13, n° 2, juin
2016, pp.85-92
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 8
Coordonner la gestion des risques associés aux soins : les points clés [Article] / Roy, Michel; Fortier,
Elise; Tachoires, Pierre-Joël; et al. in Techniques hospitalières, n° 755, janvier-février 2016, pp.28-31
L’Analyse des risques : cartographie, AMDEC, visite de risque…
La méthode AMDEA au service du management des risques "a priori" au CHR Metz-Thionville
[Article] / Baudin, Chantal; Bossu-Thullier, Caroline; Cosson, Cécile in Risques et qualité en milieu de
soins, vol. 13, n° 2, juin 2016, pp.120-123
Cartographie des risques avec l’outil Marie au centre Olympe-de-Gouges, centre hospitalier régional
universitaire de Tours [Article] / Moussier, C.; Creuzon, C.; Beutter, P.; et al. in Risques et qualité en
milieu de soins, vol. 12, n° 1, mars 2015, pp.35-44
Analyse des situations à risque d'une étape du processus de stérilisation "réception, tri, lavage" à
l'aide de la méthode AMDEC [Article] / Combeau, D.; Baillet, L.; Ade, A.; et al. in Hygiènes, vol. 23, n°
4, septembre 2015, pp.223-233
Visite de risque infectieux au bloc opératoire [Article] / Desplas Pradels, M.; Dijols Lécuyer, I.;
Belmontet, J.; et al. in Hygiènes, vol. 22, n° 3, septembre 2014, pp.199-206
La visite de risque : évaluer autrement le risque infectieux en réanimation [Article] / Lashéras-
Bauduin, A.; Auffret, A.; Jeanne-Leroyer, C.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n°
2, juin 2013, pp.85-92
La cartographie des risques. Dossier [Article] / Moulaire, M.; Cuny, A-M.; Sfez, M. ; et al. in Risques et
qualité en milieu de soins, vol. 9, n° 3, septembre 2012, pp.151-181
La check-list
Bien utiliser la liste de vérification chirurgicale : expérience au Québec [Article] / Caraud, Florian ; De
Marcellis-Warin, Nathalie ; Armutlu, Markirit ; Chartrand, Daniel in Risques et qualité en milieu de
soins, vol. 13, n° 4, décembre 2016, pp.77-84
La check-list au bloc opératoire : quelques raisons d’espérer ! [Article] / De Thomasson, E.; Bonfait,
H.; Delaunay, C. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n°3, septembre 2013, pp.156-161
Etude sur l’implantation et l’utilisation de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire»
[Rapport] / Groupement de coopération sanitaire expertise, performance et systèmes d'information
en Limousin (GCS Epsilim) (Limoges, FRA). - Saint Denis La Plaine [FRA] : Haute Autorité de Santé,
2012/03. - 62p. Disponible sur le site de la HAS
NosoThème n° 21 - Check-list [Article] in Hygiènes, vol. 20, n° 2, avril 2012, pp.89-92 Disponible sur
Nosobase
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 9
De l’avion au bloc opératoire : première introduction de la check-list en France. Analyse de son
application par les médecins engagés dans l’accréditation des disciplines à risque [Article] / Casassus,
P.; Amalberti, R.; Bally, B., et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 8, n°3, octobre 2011,
pp.179-188
La déclaration d’événements indésirables
La déclaration de l'événement indésirable non grave : intérêt ou temps perdu ? Enquête auprès des
infirmiers d'un centre hospitalier [Article] / Lamasse, V. in Risques et qualité en milieu de soins, vol.
12, n° 2, juin 2015, pp.77-84
Les systèmes de signalement des événements indésirables dans les établissements médicosociaux :
Atelier Comité de coordination de l'évaluation clinique & de la qualité en Aquitaine (CCECQA) - 26
juin 2013 - Bordeaux [Article] / Feray, I.; Berrouet, M.; Quenon, J.-L. in Risques et qualité en milieu de
soins, vol. 12, n° 1, mars 2015, pp.52-56
Les freins à la déclaration des événements indésirables liés aux soins : une étude transversale au
groupement hospitalier Édouard Herriot, CHU de Lyon [Article] / Bénet, T.; Gagnaire, J.; Gerbier-
Colomban, S.; Haesebaert, J.; et al. in Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), n° 24-25,
2013/06/18, pp.275-278 Disponible sur le site de la revue
Le patient traceur
L'audit patient traceur dynamise la participation des professionnels de soin à la qualité : Expérience
de l'institut de cancérologie de Lorraine [Article] / Bernardi, Isabelle in Techniques hospitalières, n°
755, janvier-février 2016, pp.37-41
Expérience et analyse de la mise en place de la méthode du patient traceur dans un centre de
rééducation [Article] / Landry, Nicolas; Erny, Jean-Charles in Risques et qualité en milieu de soins, vol.
12, n° 4, décembre 2015, pp.158-162
Le patient-traceur, une méthode d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins :
Expérimentation au sein de treize établissements de santé [Article] / Rullon, Isabelle; Mounic,
Vincent in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 12, n° 3, septembre 2015, pp.33-37
Le patient-traceur en établissement de santé : Méthode d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins [Rapport] / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine, FRA). - Saint Denis La
Plaine [FRA] : HAS, 2014/11. - 62p. cote HG30/0020 Disponible sur la HAS
La revue de morbi-mortalité (RMM) et le comité de retour d’expérience (CREX)
Gérer la sécurité du patient en équipe : la revue de morbidité et mortalité (RMM) et le comité de
retour d'expérience (Crex) [Article] / François, Patrice; Boussat, Bastien in Techniques hospitalières,
n° 755, janvier-février 2016, pp.32-35
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 10
Evaluation de la structuration des comités de retour d’expérience et des revues de morbi-mortalité
dans les établissements sanitaires du réseau QualiSanté [Article] / Cazet L.; Gaultier A.; Noboa-
Rocher, M.-S. ; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 12, n° 1, mars 2015, pp.19-26
Evaluation de la qualité des revues de morbi-mortalité aux Hospices civils de Lyon [Article] / Favre,
H.; Montassier, E.; Taravella, R.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 11, n° 2, juin 2014,
pp.41-46
Le comité de retour d'expérience (CREX) : une méthode pour l'amélioration de la sécurité des soins
[Article] / Francois, P.; Sellier, E.; Imburchia, F.; Mallaret, M.R. in Revue d'épidémiologie et de santé
publique (RESP), vol. 61, n° 2, 2013/04, pp.155-161 Disponible sur la base Science Direct
Revue de mortalité et de morbidité (RMM) : guide méthodologique [Rapport] / Haute Autorité de
Santé (HAS) (Saint Denis La plaine, FRA). - Saint Denis La Plaine [FRA] : HAS, 2009/11.- 60p. cote
HG30/0019 Disponible sur le site de la HAS
La revue des erreurs médicamenteuses (Remed)
Intérêt des revues des erreurs médicamenteuses au sein d’un établissement de santé : Bilan après
quatre ans [Article] / Almon-Quiniou, M.; Huyhn-Lefeuvre, L.; Hoffmann-Merlin, C. in Risques et
qualité en milieu de soins, vol. 11, n° 4, décembre 2014, pp.151-160
La Remed : revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés [Article] /
Dufay, Edith; Bonn-Loue, Sophie; Callaert, Sophie in Le Moniteur hospitalier, n° 217 et 218, 2009/07
et 2009/09, pp.19-22 et pp.16-19
La simulation en santé : chambre des erreurs, jeu de rôle….
La simulation comme outil d’amélioration de la sécurité et qualité des soins au bloc opératoire
[Article] / Picard, Julien; Albaladejo, Pierre in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 13, n° 4,
décembre 2016, pp.47-51
Une chambre des erreurs, méthode frontière de simulation [Article] / Péan, Stéphanie; Moll, Marie-
Christine in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 13, n° 2, juin 2016, pp.109-116
Eviter les erreurs médicales grâce à la simulation [Ouvrage] / Angel, Sylvie; Angel, Pierre. - Paris [FRA]
: Odile Jacob, 2016. - 231p. cote HG30/0021
La simulation en santé [Numéro spécial] / Thuez, Laurent, coor.; Bielokopytoff, Thomas, coor. ; Moll,
Marie-Christine; et al. in Objectifs soins & Management, hors-série, septembre 2016, 19p.
Guide d’aide à la mise en œuvre d’une chambre des erreurs dans un établissement [Rapport] /
Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Sud Ouest (CCLIN Sud Ouest)
(Bordeaux, FRA).- Bordeaux [FRA] : CClin Sud Ouest, 2016/05.- 9p. Disponible sur le site Nosobase
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 11
Retour d'expérience sur l'utilisation d'un scénario régional de la chambre des erreurs par trente
établissements de santé [Article] / D'Alché-Gautier, M.-J.; Lebas, T.; Lecureur, M.-P.; Pavard, M. in
Risques et qualité en milieu de soins, vol. 12, n° 2, juin 2015, pp.69-76
Les chambres des erreurs en question [Article] / Durand-Moreau, Quentin; Balez, Ralph; Loddé, Brice
in Soins, n° 795, mai 2015, pp.25-27
Simulation en santé : la chambre des erreurs [Article] / Marchand, Martial; Bourgade, Bruno; Sacher,
Charlotte in Techniques hospitalières, n° 752, juillet-août 2015, pp.9-14
Evaluation des pratiques des professionnels de santé avec des patients standardisés incognito : une
méthode à développer en France ? [Article] / Quenon, J.-L.; Gaudel, M. in Risques et qualité en milieu
de soins, vol. 11, n° 3, septembre 2014, pp.71-78
La formation des professionnels
Sécuriser la prise en charge médicamenteuse par la formation : L'expérience du CHRU de Montpellier
[Article] / Deshormière, Nadine; Morquin, David; Ologeanu-Taddei, Roxana; et al. in Techniques
hospitalières, n° 758, juillet-août 2016, pp.30-34
Qualité et sécurité des soins : un enjeu pour la formation [Numéro spécial] / Fabry, Jacques, coor.;
François, Patrice, coor.; Michel, Philippe, coor.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 11,
n° 1, mars 2014, 72p.
Quali'day : une mobilisation originale pour la qualité et la sécurité des soins [Article] / Divanon, F.;
Bru, H. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 2, Juin 2013, pp.93-97
Erreur médicale : à dédramatiser et travailler. Présentation du guide pédagogique d'une formation
REPERES [Article] / Galam, Eric in Médecine : de la médecine factuelle à nos pratiques, vol. 5, n° 9,
novembre 2009, pp.410-414 Disponible sur le site de John Libbey Eurotext
Autres
TeamSTEPPS : Des outils de travail en équipe pour la sécurité des patients [Article] / Staines,
Anthony; Baralon, Christian; Farin, Alexandre in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 13, n° 3,
septembre 2016, pp.159-164
Impliquer l'usager et/ou son entourage pour sécuriser les soins [Article] / De Sarasqueta, Anne-Marie
in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 13, n° 3, septembre 2016, pp.189-192
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 12
Les différents risques et leur gestion
Les risques infectieux
Mise en œuvre des précautions complémentaires dans les hôpitaux français : résultats de l’audit
national 2014 [Article] / Ertzcheid, Marie-Alix; Tanguy, Juliette in Hygiènes, vol. 24, n° 6, décembre
2016, pp.273-281
Hygiène de l'environnement et infections nosocomiales : Une expérience québécoise [Article] /
Massicotte, Richard; Paillé, Michel in Techniques hospitalières, n° 750, mars-avril 2015, pp.13-15
Pour réduire le risque infectieux associé aux soins, travaillons ensemble "a priori" : Expérience autour
du processus de pose des gastrostomies percutanées radiologiques [Article] / Lasheras-Bauduin, A.;
Lebras, Y.; Bard, F.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 11, n° 4, décembre 2014,
pp.161-167
Évaluation de l'application des précautions standard dans les établissements de santé français
[Article] / Laprugne-Garcia, E.; Giard, M.; Caillat-Vallet, E.; et al. in Hygiènes, vol. 22, n° 2, mai 2014,
pp.107-116
La gestion du risque infectieux dans un établissement de santé : une démarche collective au service
du patient [Rapport] / Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Ouest
(CCLIN Ouest) (Rennes, FRA).- Rennes [FRA] : CClin Ouest, 2014/06. - 32p. Disponible sur le site
Nosobase
Evaluation systématique de la mise en place des précautions complémentaires dans un
établissement de santé [Article] / Benouachkou, M.; De Lapparent, E.; Lefebvre, A.; et al. in Hygiènes,
vol. 21, n° 2, avril 2013, pp.59-63
Hygiène hospitalière [Ouvrage] / Marty, Nicole, dir. - 3e édition. - Montpellier [FRA] : Sauramps
médical, 2010. - 513p. cote HL40/0210
Surveiller et prévenir les infections associées aux soins [Numéro spécial] / Haut Conseil de la Santé
Publique (HCSP) (Paris, FRA) in Hygiènes, vol. 18, n° 4, septembre 2010, 180p. Disponible sur le site de
Nosobase
Hygiène des mains
Quick-audit Hygiène des mains : Observance de l’hygiène des mains et Qualité de la friction [Rapport]
/ Groupe d'évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH) (FRA); Réseau national de
prévention des infections associées aux soins (CClin-Arlin) (FRA). - Rennes : GREPHH, 2016/12. - 31p.
Disponible sur le site du Grephh
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 13
Plan multimodal pour l’amélioration de l’observance à l’hygiène des mains : les facteurs-clés de
réussite [Article] / Lebrun, Laure-Line, Linder, Sabine, Marchetti, Oscar; et al. in Hygiènes, vol. 24, n°
6, décembre 2016, pp.283-292
NosoThème n° 13. Hygiène des mains [Article] / Yvars, S. in Hygiènes, vol. 18, n° 3, 2010/05, pp.249-
252 Disponible sur le site de Nosobase
Recommandations pour l’hygiène des mains [Numéro spécial] / Société Française d'Hygiène
Hospitalière (SFHH) (Paris, FRA) in Hygiènes, vol. 17, n° 3, juin 2009, 102 p. Disponible sur le site de
nosobase
Les risques liés à l’identification du patient
Six années d'amélioration des pratiques en identitovigilance au centre hospitalier universitaire de
Saint-Etienne : Un bel exemple de coopération interprofessionnelle [Article] / Oriol, P.; Fortier, E.; Da
Silva, M.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 11, n° 2, juin 2014, pp.19-25
Sécurisation de l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge lors de son
parcours de soins [Article] / Gillet, C.; Monnier, C.; Petit, E. in Risques et qualité en milieu de soins,
vol. 10, n° 2, Juin 2013, pp.99-109
Erreurs d'identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine (projet
régional aquitain PERILS, 2011) [Article] / Loonis, C.; Delaperche, F.; Occelli, P.; Quenon, Jean-Luc in
Risques et qualité en milieu de soins, vol. 9, n° 2, juin 2012, pp.75-84
Port systématique d'un bracelet d'identification en hospitalisation : avis des patients et des soignants
[Article] / Leclère, B.; Abbey, H.; Paillé, C.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 8, n° 1,
mars 2011, pp.20-25
Qualité et sécurité en oncologie-radiothérapie. Identitovigilance et reconnaissance biométrique des
patients [Article] / Lartigau, Eric; Audebaud, Serge; Dewitte, Alain; Leclercq, Bernard in Techniques
hospitalières, n° 726, mars/avril 2011, pp.53-56
Identification des patients dans un centre hospitalier universitaire : un exemple de travail collectif
d'amélioration de la sécurité des soins [Article] / Oriol, P; Gravier, D.; Livebardon, C.; et al. in Risques
et qualité en milieu de soins, vol. 6, n° 4, décembre 2009, pp.240-245
Quelques recommandations pour la mise en oeuvre de l'identitovigilance dans les établissements de
santé [Rapport] / Baudrin, Dominique; Soler, Pauline; Direction Régionale des Affaires Sanitaires et
Sociales de Midi-Pyrénées (DRASS) (Toulouse, FRA); Commission de Coordination Régionale des
Vigilances (CCREVI) (Toulouse, FRA); Groupement Régional de Santé Publique de Midi-Pyrénées
(GRSP) (Toulouse, FRA). - Toulouse : DRASS Midi-Pyrénées, 2009/07. - 95 p. Disponible sur le site de la
BDSP
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 14
Les risques médicamenteux
Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé :
Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient lors de son parcours de soins [Rapport] /
Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine, FRA). - Saint Denis La Plaine [FRA] : HAS,
2016/12. - 55p. Disponible sur le site de la HAS Cote HG30/0023
Éviter les erreurs médicamenteuses [Article] / Chevillotte, Jérôme, coor.; Papas, Anne, coor. in Revue
de l'infirmière, n° 221, mai 2016, pp.15-30
Complémentarité de trois dispositifs de déclaration des évènements indésirables médicamenteux
[Article] / Morin, P.; Souchon, J.; Saint-Lorant, G. in Pharmacien hospitalier et clinicien, vol. 50, n° 4,
décembre 2015, pp.386-394
L'outil inter diag médicaments© établissements de santé : Rapport d'évaluation 2014 [Rapport] /
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
(Paris, FRA). - Paris [FRA] : ANAP, 2015/07. - 24p. Disponible sur Calameo
Analyse descriptive des erreurs médicamenteuses survenues dans les établissements de santé du
Nord-Pas-de-Calais et déclarées à l'OMEDIT entre 2010 et 2012 [Article] / Trivier, J.-M.; Bonneau, A.;
Carpentier, I.; Yilmaz, M. in Pharmacien hospitalier et clinicien, vol. 50, n° 2, juin 2015, pp.192-200
Le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé
: Bilan intermédiaire, mise en oeuvre des outils et perspectives [Article] / Salomon, Valérie; kujas,
Paule; Verheyde, Isabelle; et al. in Pharmacien hospitalier et clinicien, vol. 50, n° 1, mars 2015, pp.4-
76
Dossier médicaments (Analyse défaillance et criticité de l’administration des médicaments
injectables en réanimation, étude des risques de la prise en charge médicamenteuse dans un centre
hospitalier à l’aide de l’analyse préliminaire des risques et de l’outil Archimed, fiabilité de la liste des
médicaments pris par le patient au moment de son hospitalisation) [Article] / Quelennec, B.; Beretz,
L.; Guillot, M.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 4, décembre 2013, pp.215-245
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments [Rapport] / Haute
Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La plaine, FRA). - Saint Denis La Plaine [FRA] : HAS, mai 2013. -
180p. Disponible sur le site de la HAS
Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient. La délivrance nominative des médicaments
dans les établissements de santé [Ouvrage] / Agence Nationale d'Appui à la Performance des
établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA). - Paris [FRA] : ANAP, 2012. - 95p.
Disponible sur le site de l’ANAP
Qualité de la prise en charge médicamenteuse. Outils pour les établissements de santé [Rapport] /
Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) (Paris, FRA). – Paris [FRA] : DGOS, février 2012. - 45p.
Disponible sur le site du Ministère de la santé
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 15
Sécurité de la prise en charge médicamenteuse à l'hôpital [Numéro spécial] / Quenon, J.-L.; De
Sarasqueta, A-.M.; Michel, P. in Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 8, n° 2, juillet 2011, 172p.
Accéder au sommaire de la revue
Les risques en radiothérapie
L'analyse organisationnelle au secours des CREX. Une expérience en médecine nucléaire : Congrès
Lambda MU 20 de l'Institut pour la maîtrise des risques (IMDR), 11-13 octobre 2016, Saint-Malo
[Article] / Rousse, Carole; Bulot, Mireille; Thellier, Sylvie; Sfez, Michel in Techniques hospitalières, n°
761, janvier-février 2017, pp.59-68
Analyser l'activité pour identifier les risques en radiothérapie. De l'Amdec aux espaces de partage de
l'activité : Congrès Lambda MU 20 de l'Institut pour la maîtrise des risques (IMDR), 11-13 octobre
2016, Saint-Malo [Article] / Thellier, Sylvie; Falzon, Pierre in Techniques hospitalières, n° 761, janvier-
février 2017, pp.48-52
Contraintes techniques issues de la radioprotection : L'institut de cancérologie du Gard au CHU de
Nîmes : 56èmes Journées d'études et de formation des ingénieurs hospitaliers de France, 8-10 juin
2016, Avignon [Article] / Piron, Bérengère; Fabié, Nathalie; Barrau, Corinne in Techniques
hospitalières, n° 757, mai-juin 2016, pp.61-75
Améliorer l'efficacité des analyses d'événements en radiothérapie : Partie 1-contexte
méthodologique et Partie 2-Exemple [Article] / Sfez, Michel; Bulot, Mireille in Techniques
hospitalières, n° 752, juillet-août 2015, pp.16-25
Cartographie des risques en radiothérapie : la criticité avec ou sans détectabilité [Article] / Marcié, S.
; Champion, L. [Article] in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 3, septembre 2013, pp.180-
183
Démarche Qualité-Gestion des risques dans un service de radiothérapie. Problématique, mise en
oeuvre et résultats [Article] / Levin, N.; Fonteneau, G.; Lagrange, J.L.; et al. in Risques et qualité en
milieu de soins, vol. 10, n° 1, mars 2013, pp.55-61
Elaboration d'une analyse préliminaire de risques simplifiée appliquée à la radiothérapie et mise en
oeuvre à l'AP-HP [Article] / Mazeron, Jean-Jacques; Bissauge, Brigitte; Bulot, Mireille; Sfez, Michel in
Techniques hospitalières, n° 738, mars/avril 2013, pp.26-32
Les risques liés aux dispositifs médicaux
Dispositifs médicaux : un vaste champ de produits à surveiller [Article] / Favier, Anne-Lise in Objectif
soins & management, n° 236, mai 2015, pp.38-40
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 16
Analyse des modes de défaillance et de la criticité du lavage des dispositifs médicaux restérilisables
[Article] / Eschbach-Kaatz, Ophélie; Le Barillec, Isabelle; Elmlinger, Carole; et al. in Techniques
hospitalières, n° 754, novembre-décembre 2015, pp.55-58
Démarche qualité autour d'un dispositif médical à risque : le lit médical [Article] / Bertrand-Barat, J.;
Cahoreau, V.; Joulia, E.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 7, n° 2, juin 2010, pp.96-
104
Zoom sur la gestion des risques en EHPAD
Réunion de concertation pluriprofessionnelle en établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes : quels impacts sur la prise en charge médicamenteuse des patients? [Article] /
Grenouilleau, V.; Rey, A.; Faraggi, L.; et al. in Pharmacien hospitalier et clinicien, vol. 51, n° 4,
décembre 2016, pp.304-311
Cartographie des risques liés à la prise en charge médicamenteuse en EHPAD : état des lieux en
région Alsace - France [Article] / Weber, K.; Beck, M.; Rybarczyk-vigouret, M.C.; et al. in Revue
d'épidémiologie et de santé publique (RESP), Vol. 63, n° 3, juin 2015, pp.163-172 Disponible sur Science
direct
Prévalence des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes :
résultats pour la France de l’enquête HALT/ECDC 2010 [Article] / Vincent, A.; Thiolet, J.-M.; Lejeune,
B. ; et al. in Hygiènes, vol. 22, n° 3, septembre 2014, pp.175-182
Evaluation de la maîtrise du risque infectieux dans les établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes de Franche-Comté [Article] / Slekovec, C.; Berjamy, F.; Marquant, A.; et al. in
Hygiènes, vol. 22, n° 3, septembre 2014, pp.183-189
Gestion des risques infectieux en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes :
un tableau de bord expérimenté dans la région Drôme-Ardèche [Article] / Armand, N. ; Roche, M. ;
Michel, C. ; Hajjar, J. in Hygiènes, vol. 22, n° 2, mai 2014, pp.93-98
Évitabilité des infections en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en
France : que peut-on conclure ? [Article] / Chami Pharm, K.; Gavazzi, G.; Bar-Hen, A.; et al. in
Hygiènes, vol. 21, n° 5, 2013/11, pp.233-235
Maîtrise du risque infectieux en EHPAD : manuel d’auto-évaluation [Rapport] / Groupe d’évaluation
des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH) (FRA). - GREPHH, 2011/01. - 28p. Disponible sur
Nosobase
Programme Priam. Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes. Consensus formalisé d’experts [Numéro spécial] / Consensus formalisé d’experts
PRIAM in Hygiènes, vol. 18, n° 1, février 2010, 92p Disponible sur le site Nosobase
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 17
Regards sociologiques
Comportements des soignants vis-à-vis du risque infectieux : quelles influences et comment impulser
le changement ? [Article] / Birgand, Gabriel; Lucet, Jean-Christophe in Hygiènes, vol. 24, n° 1, mars
2016, pp.25-33
La culture de sécurité des services de soins : un regard sociologique (projet DECLICS) [Article] /
Castets-Fontaine, B.; Claverie, O.; Quenon, J.-L.; et al. in Risques et qualité en milieu de soins, vol. 9,
n° 2, Juin 2012, pp.92-98
Acceptabilité des principaux types d'événements indésirables graves associés aux soins en population
générale et chez les médecins [Numéro spécial] / Michel, Philippe ; Quintard, Bruno. - Série Etudes.
Document de travail - DREES, n° 108, 2011/09, 152p. Disponible sur le site du Ministère de la santé
Analyse sociologique des politiques publiques de réduction des événements indésirables graves (EIG)
à travers leur perception par les acteurs sanitaires : étude EvolEneis-Socio [Numéro spécial] / Nacu,
Alexandra in Série Etudes et Recherches. Document de travail – DREES, n° 117, 2012/03, 63p.
Disponible sur le site du Ministère de la santé
Pratique du signalement externe des infections nosocomiales : une étude sociologique - Novembre
2010 [Rapport] / Quelier, C. ; Institut de veille sanitaire (INVS) (Saint-Maurice, FRA). – Saint-Maurice
[FRA] : Invs, 2011.- 72 p. Disponible sur le site de l’INVS
Approche socio-historique de la lutte contre les infections nosocomiales en France [Article] / Le Rat,
Christophe; Quélier, Christine; Jarno, Pascal; Chaperon, Jacques in Santé Publique, n° 4, 2010/07-08,
pp.367-378 Disponible sur Cairn
Autres ressources
Communiqués de presse et dépêches
Hôpital : la culture de sécurité des soignants est faible (enquêtes Forap) : Dépêche APM du 8
décembre 2016
La campagne nationale de recueil des indicateurs de qualité 2017 débutera le 1er mars : Dépêche
Hospimédia du 9 novembre 2016
10 minutes pour 15 erreurs... ou comment insuffler la culture de la vigilance en établissement :
Dépêche Hospimédia du 2 novembre 2016
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 18
Sites internet et bases de données
Le site Scope santé informe sur le niveau de qualité des prises en charge dans tous les hôpitaux et
cliniques sur la base de données issues de la Haute Autorité de santé et du Ministère des Affaires
Sociales et de la Santé.
Les sites des cinq Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CCLIN Ouest, CCLIN Est, CCLIN Paris Nord, CCLIN Sud-est, CCLIN Sud-Ouest : lettre d’information, lettre de veille, réglementation, guides, accès à une base de données Nosobase gérée par les cinq CCLIN. Sur cette base, on peut accéder à des dossiers documentaires dénommés NosoThème ainsi qu’à des fiches techniques telles que «fiches techniques Maîtrise du risque infectieux en établissement médicosocial»
http://www.nosobase-biblio.cclin-arlin.fr/
Sur le site de la Haute Autorité de santé (HAS) des dossiers avec des documents et des vidéos à
consulter :
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins
La méthode du patient traceur
La check-list «sécurité du patient au bloc opératoire»
L’association SF2H est constituée de professionnels œuvrant dans le domaine de la promotion de
l’hygiène en milieu de soins : recommandations, vidéos, actes de congrès sont disponibles sur le site.
La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) a notamment pour objectifs l'optimisation et la
sécurisation des traitements des patients et la prévention de la iatrogénie. Elle propose de nombreux
documents sur la Revue des Erreurs liées aux Médicaments et Dispositifs médicaux associés
(REMED).
Service documentation EHESP – Dossier documentaire : sécurité des soins, février 2017 19
Vidéos des interventions du colloque du 14 novembre 2016 "Les événements indésirables associés
aux soins : déclarer, analyser, s’améliorer" organisé par la Direction générale de la santé dans le
cadre de la Semaine Sécurité des Patients.
La vidéo de l’Espace Ethique AP-HP pour rompre le silence autour des erreurs médicales, engager la
réflexion et améliorer les pratiques : Que reste-t-il de nos erreurs? (janvier 2017)
