SÉANCE DE VISIO-INFORMATIONProjet de démonstration téléthrombolyse

Par: Dr. Steve VERREAULT, neurologue vasculaire Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec

Mme Catherine BALG, inf. M.Sc. Conseillère en soins spécialisés en neuroscience Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec

Septembre 2013

Objectifs

S’assurer d’une compréhension uniforme du protocole de thrombolyse dans l’AVC aigu

Répondre aux questions et aux différentes préoccupations des centres primaires et secondaires à l’égard de l’application du protocole en contexte de téléthrombolyse

Plan de présentation

Données sur la thrombolyse dans l’AVC ischémique aigu et téléthrombolyse

Protocole de thrombolyse

Obstacles et facteurs de réussite

Conclusion

Période d’échange et de questions

Pourquoi faire de la téléthrombolyse?Quelques données…

Efficacité reconnue du tPA

NINDS Original

Lancet, 2004

Efficacité reconnue du tPA

Efficacité reconnue du tPA

ECASS III 3.0 – 4.5 hrs

Le tPA peut être administré jusqu’à 4.5h suivant le début des symptômes

MAIS le plus tôt est le mieux:

< 1.5 hr NNT 3-4 patients < 3.0 hr NNT 6-8 patients < 4.5 hr NNT ~ 15 patients

Prise en charge de l’AVC en phase aiguë :Poursuivre la création de centres de soins de l’AVC, d’unités neurovasculaires, de systèmes régionaux de soins d’urgence de l’AVC et de réseaux de TéléAVC.

La TéléAVC est recommandée

Stratégie canadienne de l’AVCPrise de position de l’American Heart Association

Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence

significative sur l’aggravation neurologique avec incidence d’hémorragie intracrânienne

Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence

significative sur la mortalité après 30 jours

Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative

sur délai « door-to-needle » (données de l’APSS)

PROTOCOLE DE THROMBOLYSE

Éléments-clés:

1.Reconnaissance de l’AVC potentiel

2.Détermination de l’éligibilité

3.Administration de la thrombolyse

4.Soins et surveillances associées

5.Gestion des complications

Reconnaissance de l’AVC potentiel

Dès le triage: Formation et outils permettant de

détecter l’AVC potentiel par le personnel infirmier

Orientation adéquate du patient pour une évaluation immédiate par un médecin (P2 – salle de réa)

Reconnaissance de l’AVC potentiel

Cincinatti prehospital stroke scale (CPSS) Paralysie faciale Faiblesse du bras Parole

AVC du territoire sylvien:Spécificité : 97%

Sensibilité : 88%

FAST: Face – Arm – Speech - Time

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion

NIHSS 1A Niveau de conscience 1B Questions sur le niveau de conscience 1C Consigne quant au niveau de conscience 2. Examen du regard 3. Champ visuel 4. Paralysie faciale 5. Motricité des membres supérieurs 6. Motricité des membres inférieurs 7. Ataxie des membres 8. Sensibilité 9. Langage 10. Dysarthrie 11. Extinction et inattention

Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de l’urgence

Formation disponible en ligne

Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de l’urgence

Formation disponible en ligne

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion

ANTÉCÉDENTS:• Histoire d’hémorragie intracrânienne• Chirurgie intracrânienne, intraspinale,

traumatisme crânien ou AVC < 3 mois

• Ponction artérielle à un site non-compressible ou plus < 7 jours

• Chirurgie majeure < 14 jours

• Saignement GI ou urinaire < 21 jours

• Autres conditions– Grossesse < 30 jours

– Soins palliatifs

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion

CLINIQUES:• Saignement interne actif ou trauma aigu• TA 185/110 réfractaire au traitement• Présentation clinique suggérant HSA• Convulsion ou toute autre condition

pouvant mimer un AVC• Déficit neurologique mineur ou rapidement

réversible

• Altération de l’état de conscience avec GCS < 8

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion

RADIOLOGIQUES: Présence d’hémorragie intracrânienne Signe d’infarctus cérébral aigu (plus du 1/3 de l’ACM)

LABORATOIRES: Glycémie < 2.7 mmol/L ou 22 mmol/L Plaquettes <100 x 109 /L TCA anormalement élevé (si héparine < 48h) INR 1,7 si anticoagulant oraux Nouveaux agents anticoagulants (ex. dabigatran,

rivaroxabam, apixaban) – paramètres anormaux

INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE:TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm)

FSC, RIN, TCA, GlycémieCK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG

INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE:TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm)

FSC, RIN, TCA, GlycémieCK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG

Administration de la thrombolyse

Obtention du consentement à la téléconsultation et au traitement thrombolytique

tPA – dosage 0.9mg/kg* (dose maximale 90 mg)*Prendre poids réel et non estimé

Bolus IV: 10% de la dose en 1 min Perfusion IV: 90% de la dose (dose résiduelle) en 1h

Soins et surveillance associées

Surveillance étroite de l’état neurologique et des signes vitaux q. 15 minutes TA: Maintenir des valeurs cibles:

• Pré-thrombolyse: 185/110• Per et post-thrombolyse: 180/105

Maintenir une bonne oxygénation:

• O2 pour saturation 94% et +

Surveillance des signes d’angioedème et d’hémorrragie

Éviter les mesures invasives pour 24 h

Imagerie cérébrale de contrôle 24h post-tPA

Gestion de la TA

Patient bradycarde ou MPOC sévère : Hydralazine IV peut remplacer le labetalol

Gestion de l’angioedème

ATTENTIONNe pas administrer d’adrénaline en 1er recours– risque

d’hémorragie trop important

1 à 2% des patients recevant du rt-PALes patients recevant des IECA sont plus à risque

Gestion de l’hémorragie

Obstacle à la TéléAVC

Enjeux de recrutement et de rémunération

Adhésion médicale et des sites

Technologie – connexion/accès imagerie

Inquiétudes liés à la sécurité du rt-PA et de la TéléAVC

Enjeux législatifs (frontières)

Doit s’inscrire dans un système coordonné (continuum) de soins de l’AVC déjà en place – éviter la séparation du continuum

Tout le système est affecté, non seulement le service d’urgence

Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC »Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

Facteurs de réussite pour la TéléAVC

Système de soins de l’AVC à l’échelle de la province

Approche plus large au continuum de soins

Leadership et coordination centralisés

Engagement des fournisseurs de soins en tant que champions

Soutien assuré pour les travailleurs de première ligne

Relations solides entre les participants de la TéléAVC

Infrastructure et systèmes coordonnés

Financement avec l’accent sur la planification

Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC »Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

0,0

0,9

1,9

2,8

3,8

4,7

5,7

6,6

7,6

8,5

Non-telestroke Telestroke

5,7

8,48,100000381

3

5,400000095

7,900000095

ICH+Petechial all 4 years ICH 2009/10 ICH 2010/11

v

On oublie trop souvent ce que ce cache derrière les graphiques,

chiffres et tableaux…

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Pensez à toutes les personnes pour qui ça fera toute la différence

Merci de leur offrir cette option!

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MERCI

La parole est à vous…

RESSOURCES:Chargés de projet locaux et régionauxDr. Steve Verreault, steve.verreault.cha@ssss.gouv.qc.caCatherine Balg, catherine.balg.cha@ssss.gouv.qc.ca, 418-649-0252 poste 3089