Semaine de la sécurité des patients - Freecyrilgachen.free.fr/ifsi/4.8/Diaporama_de... · Le souci de l’établissement est d’améliorer la visibilité sur ceux ci afin d’entretenir

Semaine de la sécurité des patientsManagement de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse : médicamenteuse : de la réglementation à la pratique

Diaporama de formation/ action

8 novembre 2011

Diaporama proposé aux Etablissements de Santé et

Usagers par l’OMEDIT Aquitaine18 novembre 2011

Notion de risque - Définitions et terminologie

• Notion de risque– Tout évènement redouté qui réduit l’espérance de

gain et/ou d’efficacité dans une activité humaine

• Risque et activité humaine– Prise de risque liée à la recherche d’un bénéfice – Prise de risque liée à la recherche d’un bénéfice – Prise de risque comme condition de la performance – Prise de risque volontaire et involontaire

8 novembre 2011 2

• Notion de risque accepté– Par la société– Par le corps médical et les soignants– Par le patient

• Gestion des risques et acceptabilité des risques

Notion de risque associé aux soins -Définitions et terminologie

– GDR : prévenir et réduire les risques évitables– Repose sur :

• La connaissance des risques• L’élimination de certains risques• La prévention et la protection vis-à-vis des risques

inéluctables

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• Événement indésirable (EI): réaction nocive et non recherchée chezl’homme utilisant ou exposé à un produit de santé sans préjugé d’un lien decause à effet. (A ne pas confondre avec l’effet indésirable résultant del’utilisation des médicaments = PHARMACOVIGILANCE)

• Erreur médicamenteuse: l’erreur médicamenteuse est l’omissionou la réalisation non intentionnelle d’un acte au cours du processusde soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un

Notion de risque lié à la prise en charge médicamenteuse - Définitions et terminologie

de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’unrisque ou d’un évènement indésirable pour le patient.L’erreur médicamenteuse peut être avérée ou potentielle (interceptéeavant l’administration du patient)

• Dysfonctionnement : anomalie ou difficulté de fonctionnement dansle processus

Source arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuseet aux médicaments en établissements de santé

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Notion de risque - Définitions et terminologieTerminologie

Gravité – Fréquence – Evitabilité

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Qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Tous concernés !Dans les établissements de santé : une obligation réglementaire• La politique du médicament (décret n°2010 – 1029 du 30 août

2010)• La lutte contre les évènements indésirables associés aux soins

(décret n°2010 - 1408 du 12 novembre 2010)(décret n°2010 - 1408 du 12 novembre 2010)• Système de management de la prise en charge

médicamenteuse Arrêté du 6 avril 2011

Pour les autres professionnels : Anticipons!• Médico-social et sanitaire - ville

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La politique de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Engagement de la DirectionEngagement des professionnels• S’inscrit dans la politique d’amélioration continue

de la qualité et de la sécurité des soins et de la de la qualité et de la sécurité des soins et de la gestion des risques associés aux soins

• Décrit les objectifs, le calendrier et les indicateurs de suivi

� Programme pluriannuel d’actions

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Construire un programme d’actions pour améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Les outils à mettre en œuvre

• Utilisation du site PRISME de l’OMEDIT Aquitaine: www.prisme.omedit-aquitaine.frhttp://www.omedit-aquitaine.fr/

• Déclinaison en 8 objectifs :– Objectif n° 1 : Créer une culture de sécurité– Objectif n° 1 : Créer une culture de sécurité– Objectif n° 2 : Améliorer la détection des erreurs et leur signalement– Objectif n° 3 : Evaluer l'apport de certaines technologies pour la sécurisation– Objectif n°4 : Sécuriser les situations les plus à risques– Objectif n°5 : Créer un environnement non punitif– Objectif n° 6 : Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation– Objectif n° 7 : Favoriser une logique d'efficacité et de sécurité lors du choix et du

référencement des médicaments– Objectif n° 8 : Développer la communication entre les acteurs du circuit

8 novembre 2011 8

Exemple de programme d’actions de sécurisation du c ircuit du médicament

Ex: CH Mont De Marsan

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Etude des risques liés au circuit du médicamentIdentification des risques a priori en établissemen ts de santé

Par l’analyse fonctionnelle des processus à chaque étape du circuit du médicament

• La prescription• La dispensation• La préparation

A adapter au processus du circuit

du médicament • La préparation• L’approvisionnement• La détention et le stockage• Le transport• L’information du patient• L’administration• La surveillance du patient et son suivi thérapeutique

du médicament � En médico-social

� En officine� À domicile

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Etude des risques liés au circuit du médicament

• Nécessité d’identifier les risques a priori

Outil Interdiag de l’ANAP – Monsieur Majid TALLA– En établissements de santé (CH Mont de Marsan)– En établissements médico-sociaux à titre

expérimental en lien avec l’OMEDIT

InterdiagInterdiagOutil d’identification des risques a priori

Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP)

Monsieur Majid TALLA

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Outil la liste des comportements à risque :

• En établissement de santé

Prévenir les comportements à risque pour prévenir les erreurs médicamenteuses et événements indésirables évitables

• A l’officine

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Liste des comportements à risques I. Informations concernant le patient :

1. Préparer les médicaments de plus d'un patient à la fois 2. Reconstituer plus d'un médicament injectable à la fois 3. Utiliser moins de 3 informations pour identifier un patient (nom, prénom, date de

naissance, N° d'hospitalisation, ...)


naissance, N° d'hospitalisation, ...) 4. Utiliser un poids estimé ou ancien du patient au lieu de son poids réel actuel 5. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament sans tenir compte des paramètres

cliniques et des résultats d'analyse biologique 6. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament sans vérifier le terrain allergique

avéré et documenté du patient 7. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament sans vérifier le traitement complet

du patient (traitement à l'entrée, traitement d'un consultant externe, automédication, ...) II. Informations sur le médicament :

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II. Informations sur le médicament :

8. Ne pas valider ou modifier le traitement du patient à son admission 9. Ne pas prescrire en Dénomination Commune Internationale (DCI) 10. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament mal, peu ou pas, connu sans

s’informer au préalable sur ce médicament 11. Prescrire trop de médicaments hors livret thérapeutique 12. Ne pas justifier la prescription de médicaments hors livret thérapeutique 13. Faire des calculs complexes sans calculatrice 14. Faire des calculs sans vérifier les unités 15. Ne pas être en possession de l'ordonnance au moment de la dispensation, de la

préparation ou de l'administration 16. Administrer un médicament avant validation pharmaceutique de l'ordonnance 17. Ne pas s’interroger pour des posologies anormalement basses ou élevées 18. Donner des instructions de sortie verbales, incomplètes ou illisibles


18. Donner des instructions de sortie verbales, incomplètes ou illisibles 19. Ne pas valider ou modifier le traitement de fond du patient à sa sortie

III. Communication :

20. Ne pas prendre assez de temps pour les échanges d'informations 21. Ne pas répondre en cas de question ou de préoccupation concernant un médicament 22. Utiliser des abréviations 23. Prescrire oralement 24. Utiliser différents supports de prescription pour un même patient 25. Prescrire manuellement de façon illisible 26. Prescrire manuellement plusieurs médicaments sur une même ligne de prescription 27. Prescrire un médicament de façon incomplète (nom incomplet, absence de dosage, de

voie d'administration, de posologie, de durée,...) 28. Prescrire un traitement conditionnel sans préciser les conditions précises

d'administration et la posologie à appliquer 29. Prescrire un médicament nécessitant une surveillance sans préciser la nature ou le

rythme de la surveillance

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8 novembre 2011 15


8 novembre 2011 16

Promouvoir la déclaration et les signaux • Inciter à la déclaration des évènements indésirables, les e rreurs

médicamenteuses et les dysfonctionnements� Développer une culture de sécurité des professionnels et des

usagers à la déclaration :– L’engagement de la direction dans une culture de

sécurité :

� La charte d’incitation aux signalements� L’organisation du circuit des fiches de signalement

(modèles des erreurs médicamenteuses de l’AFSSAPS –(modèles des erreurs médicamenteuses de l’AFSSAPS –Outils internes )

� La charte d’engagement du patient sur la bonne utilisationdes médicaments

- Un outil pour la sensibilisation� Des questionnaires de sensibilisation à la déclaration deserreurs médicamenteuses – Développer une culture de ladéclaration des erreurs médicamenteuses OMEDITAquitaine

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Identification des risques a priori : approche non punitive

Les outils

• La charte d’incitation au signalement desévènements indésirables, les erreursmédicamenteuses ou les dysfonctionnements

Source : Améliorer la sécurité des organisations de soins – Exploiter les retours d’expériences – Rapport de la MEAH – Février 2008

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Exemple de charte : (adapté de la MEAH)

La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d’unétablissement de santé.Le développement d’un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde surl’expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvantaffecter la sécurité de ses interventions.Le souci de l’établissement est d’améliorer la visibilité sur ceux ci afin d’entretenir laconscience des risques liés à notre activité médicale et d’apporter les mesures correctiveslorsqu’elles s’avèrent nécessaires.

Charte non punitive - 1

lorsqu’elles s’avèrent nécessaires.Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanémentet sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement àcette règle peut compromettre l’ensemble de la démarche de prévention conduite parl’établissement.Pour favoriser ce retour d’expériences, je m’engage à ce que l’établissement n’entame pasde procédure disciplinaire à l’encontre d’un agent qui aura spontanément et sans délairévélé un manquement aux règles de sécurité dans lequel il est impliqué et dontl’établissement n’aurait pas eu connaissance autrement, quel que soit le domaine. […]

Source : Améliorer la sécurité des organisations de soins – Exploiter les retours

d’expériences – Rapport de la MEAH – Février 2008

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Exemple de charte : (adapté de la MEAH)

[…] Toutefois, ce principe ne peut s’appliquer en cas de manquement délibéréou répété aux règles de sécurité.J’insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l’établissement,s’implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente duplus haut niveau de sécurité de notre activité, en ce qui concerne:

Charte non punitive - 2

plus haut niveau de sécurité de notre activité, en ce qui concerne:•la gestion des risques associés aux soins;•la lutte contre les infections nosocomiales;•Les évènements indésirables, les erreursmédicamenteuses, les dysfonctionnements liés à laprise en charge médicamenteuse ou des dispositifsmédicaux.

Source : Améliorer la sécurité des organisations de soins – Exploiter les

retours d’expériences – Rapport de la MEAH – Février 20088 novembre 2011 20

L’usager, au cœur du parcours de soins

PREVENIR

DEPISTER

MEDECIN

PHARMACIE

N

INFIRMIER

DIAGNOSTIQUER

MEDECIN

PRESCRIRE

TRAITER

MEDECIN

PHARMACI

EN

SUIVRE

MEDECIN

PHARMACIE

N

INFIRMIER

Soins de premiers recours - Etablissements de santé - Etablissements

médico-sociaux

ORIENTER

MEDECIN

PHARMACIEN

INFIRMIER

PATIENT

DISPENSER

Produits de santé

PHARMACIE

N

ADMINISTRER

Produits de santé

INFIRMIER

PATIENT

Aide à la prise

EDUQUER

MEDECIN

PHARMACIE

N

INFIRMIER

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• La charte d’engagement du patient sur unebonne utilisation des médicaments

Source : OMEDIT Aquitaine – Commission sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques

Identification des risques a prioriLes outils – Usagers « Moi et mes médicaments »

(1/4)

médicament et gestion des risques

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Les médicaments que l’on m’a prescrits sont nécessaires pour améliorer ma santé. En

collaborant avec les professionnels de santé qui me prennent en charge, je peux apprendre à les

utiliser de façon sûre. Pour cela, je m’engage à :

Moi et mes médicaments


(2/4)

Informer tous les professionnels de santé qui me prennent en charge (médecins, infirmiers, pharmaciens, …) de mes allergies (à des aliments ou à des médicaments)

Connaître tous les médicaments que je prends, y compris leur nom, leur concentration ou dosage, pourquoi je prends chacun d’entre eux et comment je dois les prendre

Informer les professionnels de santé qui me prennent en charge quand de nouveaux médicaments me sont prescrits par d’autres professionnels. Apporter les doubles des prescriptions en cours (à l’hôpital, à ma pharmacie habituelle, lors des consultations médicales)

238 novembre 2011

Communiquer aux professionnels de santé qui me prennent en charge si je prends des médicaments à base de plantes, des vitamines, des compléments alimentaires ou d’autres médicaments disponibles sans ordonnance

M’identifier avant toute administration de médicament par un médecin ou une infirmière


(3/4)

24

M’identifier avant toute administration de médicament par un médecin ou une infirmière (et délivrance par un pharmacien)

Quand on veut m’administrer un médicament que je ne connais pas, demander au professionnel de santé qui me prend en charge des informations sur ce médicament et s’il correspond à un médicament que je prends d’habitude

Informer les professionnels de santé qui me prennent en charge si j’ai des problèmes pour prendre un médicament, quelle que soit la raison (y compris de coût)

8 novembre 2011

prendre un médicament, quelle que soit la raison (y compris de coût)

Demander confirmation aux professionnels de santé qui me prennent en charge avant de changer la façon dont je prends mes médicaments, quel que soit le changement

Faire renouveler mes prescriptions et me procurer mes médicaments à temps

Conserver sur moi ma (ou mes) ordonnance(s) lors de mes déplacements, notamment à l’étranger, et à toujours emporter quelques jours de traitements, même pour mes déplacements de très courte durée

Signaler rapidement à un professionnel de santé (médecin, infirmier, pharmacien) les


(4/4)

25

Signaler rapidement à un professionnel de santé (médecin, infirmier, pharmacien) les effets indésirables liés à la prise de médicaments ou une erreur de ma part (oubli – double dose…)

Observer les conseils ou précautions formulés par les professionnels de santé pour la prise de médicaments et leur surveillance

Ne pas prendre de médicaments non prescrits sans l’avis d’un professionnel de santé

8 novembre 2011

Le patient, acteur de sa prise en charge médicamenteuse

Actions – Recommandations pour l’usager – 1

• Connaître le nom de son médicament : spécialité (Clamoxyl) et dénomination = amoxicilline (cas des GENERIQUES)

• Ne pas hésiter à questionner son pharmacien, médecin et tout professionnel de santé proche (en médecin et tout professionnel de santé proche (en établissement de santé) sur les correspondances ou autres interrogations

• Regarder le dosage - ex : CLAMOXYL 500 mg• Bien lire son ordonnance - Garder son ordonnance• Faire la liste de TOUS les médicaments pris en cas

d’hospitalisation8 novembre 2011

26

Actions – recommandations pour l’usager,

acteur de sa prise en charge médicamenteuse- 2

• Contribuer au dossier pharmaceutique• Garder les notices • Observer : prendre les médicaments comme ils sont

prescrits (doses – durée - moment)• Signaler les arrêts de traitements, les effets indé sirables,

les dysfonctionnementsles dysfonctionnements• Ne pas reprendre, sans avis médical, un médicament avec

un cadre rouge ou vert • Trier régulièrement sa pharmacie familiale et retir er les

périmés• Ne pas laisser les médicaments à la portée des enf ants

8 novembre 2011 27



• Emmener son ordonnance à l’étranger + médicaments (ex : PREVISCAN)

• Respecter les conditions de conservation (chaîne du froid)

• Prévoir les Fins de boites … et le renouvellement –• Prévoir les Fins de boites … et le renouvellement –ex : le Week-end, en déplacement pour des médicaments majeurs ex : antihypertenseurs

• En sortie d’hospitalisation, poser des questions sur les nouveaux traitements, partir avec sa prescription de sortie, la tenir à disposition du médecin traitant

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• Signaler les allergies et les nouveaux médicaments émanant du spécialiste (ex : ophtalmologie)

• Respecter les doses et les fréquences d’administration



• Mieux comprendre sa prise en charge thérapeutique (Education thérapeutique pour les patients atteints de maladie chronique)

• Parler des erreurs et analyser les causes

8 novembre 2011 29

• Signaler : - les effets indésirables - les erreurs médicamenteuses ayant entrainé un

effet indésirablePharmacovigilance : Centre Régional de Pharmacovigilance

(CRPV) : Rôle des usagershttp://www.pharmacologie.u-bordeaux2.fr/fr/pharmacovigilance/index.htm



http://www.pharmacologie.u-bordeaux2.fr/fr/pharmacovigilance/index.htm

Contact téléphone CRPV Aquitaine : 05 56 98 16 07

• Signaler les erreurs médicamenteuses sans effet ind ésirable, inhérent au médicament → Guichet des erreurs médicamenteuses (Afssaps) –Contact Omédit

http://www.afssaps.fr/Activites/Comment-signaler-ou-declarer/Erreur-ou-risque-d-erreur-medicamenteuse/(offset)/1Email : [email protected] Fax : 01 55 87 33 10 (à l'attention de la cellule Erreurs Médicamenteuses)Contact OMEDIT : [email protected] / 05 57 01 47 01/02

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Les nouvelles règles de la Pharmacovigilance pour les patients et les

associations agrées de patients -1• Possibilité d’effectuer un signalement d’une

réaction non voulue (effet indésirable)

• Formulaire spécifique avec des documents permettant de compléter le signalement (respect permettant de compléter le signalement (respect de la confidentialité)

• Se rapprocher de son médecin, de son pharmacien ou d’une association agréée de patients

• Informations relatives au (x) médicaments suspectés

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Les nouvelles règles de la Pharmacovigilance pour les patients et les

associations agrées de patients -2• Nom du médicament suspecté, N° de lot,• Mode d’utilisation et dose utilisée• Dates de traitement (début et fin d’hospitalisation)• Motif de l’utilisation et autres médicaments/produits • Motif de l’utilisation et autres médicaments/produits

(ex : compléments alimentaires) précédent l’effet • Description de l’effet indésirable• Coordonnées de la personne ayant présenté l’effet et

du professionnel de santé/ association (confidentialité garantie)

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Patient et professionnel de santé Des axes de prévention

• LES AVK : Carnet d’information et de suivi remis par le pharmacien

• Bonne compréhension de l’indication, des traitements ou aide (INR cible) et des interactions médicamenteuses et alimentairesmédicamenteuses et alimentaires

• Signaler la prise d’AVK à tout professionnel de santé• Prendre son traitement de façon régulière et connaître

les signes évocateurs de surdosage• Réalisation des INR selon les préconisations du

médecin si possible avant le W- End

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• Questionnaire de sensibilisation à la déclaration des EIM :– Médecins– Pharmaciens – Préparateurs

Identification des risques a prioriLes outils – Culture de sécurité

– Pharmaciens – Préparateurs– Soignants IDE– Les officinaux


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Scénario n° 1 :

Un patient âgé de 80 ans, insuffisant respiratoire et souffrant d’un cancer pulmonaire est hospitalisé pour une sciatique rebelle. Son traitement habituel comporte du TRAMADOL LP 100 mg 2 fois par jour et un hypnotique du NOCTRAN. Le médecin poursuit ce traitement et ajoute de l’OXYNORM 10 mg deux fois par jour et de l’OXYCONTIN 5 mg en si besoin. Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes.L’après-midi suivant la prescription, un collègue supprime la prescription si besoin et la prescription du TRAMADOL et prescrit une

surveillance de la fonction respiratoire accrue.

Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se reproduise ?

(pas du tout) (tout à fait)1 2 3 4 5

B. Le pharmacien en validant la prescription alerte le médecin sur le risque important de dépression respiratoire. Le médecin allège la

prescription et demande une surveillance de la fonction respiratoire.



C. Les médicaments sont administrés pendant 3 jours. L’OXYNORM n’a pas été administré. Lors d’une visite devant la somnolence du

patient, le traitement est modifié.patient, le traitement est modifié.



D. Les médicaments sont administrés. L’OXYNORM est administré 6 fois dans la journée pendant 3 jours. Le patient décède de son

insuffisance respiratoire.



8 novembre 2011 35





8 novembre 2011 36

Scénario n° 1 :

Un service de chirurgie demande en urgence à la pharmacie par téléphone du TARGOCID 400 mg injectable pour un patient atteint d’une ostéite à staphylocoque méticillino-résistant. Lors de la préparation des produits c’est du TAVANIC 500 mg injectable qui est délivré. Une aide soignante vient chercher la commande au guichet de la pharmacie. Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes.A. Le préparateur de guichet se rend compte de l’erreur avant de donner le produit à l’aide soignante.



B. L’IDE du service, à la réception des produits se rend compte de l’erreur et appelle la pharmacie pour la rectifier.



C. Le produit est administré pendant 3 jours avant qu’une infirmière se rende compte de l’erreur. Il n’y a pas d’incidence pour le C. Le produit est administré pendant 3 jours avant qu’une infirmière se rende compte de l’erreur. Il n’y a pas d’incidence pour le

patient.



D. Le produit est administré pendant 5 jours sans que l’on se rende compte de l’erreur. L’état du patient se dégrade rapidement. Il

décède d’une septicémie.



8 novembre 2011 37





8 novembre 2011 38

Scénario n° 1 :

Vous avez mal lu la prescription médicale, rédigée pour un homme de 87 ans hospitalisé pour douleurs épigastriques. Vous avezpréparé par erreur pour l’administration 2 comprimés de PREVISCAN (anti-coagulant) au lieu de 2 comprimés de PRIMPERAN (anti-émétique).Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes.A. Un autre infirmier détecte l’erreur avant que vous n’ayez administré le mauvais médicament au patient.



B. L’erreur est détectée par un infirmier de votre équipe après que le patient ait reçu le mauvais traitement, au moment de

l’administration suivante. Le patient ne présente aucun effet indésirable imputable à cette erreur.



C. Un médecin détecte l’erreur après que le patient ait présenté une importante hématémèse (vomissement de sang). Le patient

est transféré en service de soins intensifs. Il ne souffrira pas de séquelle imputable à cette erreur.est transféré en service de soins intensifs. Il ne souffrira pas de séquelle imputable à cette erreur.



D. Un médecin détecte l’erreur après que le patient ait présenté une importante hématémèse (vomissement de sang). Le patient

est transféré en service de soins intensifs. Il décède quelques jours plus tard, des suites de cette erreur.



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• Questionnaire de sensibilisation à la déclaration des EIM :– Médecins– Pharmaciens – Préparateurs hospitaliers


– Pharmaciens – Préparateurs hospitaliers– Soignants IDE

– Les pharmaciens d’officines


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Scénario n° 1Vous avez mal lu la prescription médicale, rédigée pour une femme de 62 ans souffrant de dépression. Vous délivrez par erreur du Lasilix 20mg® (diurétique indiqué pour l’hypertension artérielle) au lieu du Séroplex 20mg® (antidépresseur).Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes.

A. Un de vos collaborateurs (pharmacien ou préparateur) détecte l’erreur avant que vous n’ayez délivré le mauvais médicament à la patiente.

Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se reproduise?(Pas du tout) (Tout à fait)

1 2 3 4 5B. La patiente revient le lendemain et vous signale votre erreur. La patiente n’a pas pris le traitement que vous lui avez délivré car elle s’est

rendue compte en lisant la notice qu’elle n’était pas concernée par ces indications. Vous vous excusez et lui échangez contre le Seroplex®.


(Pas du tout) (Tout à fait)

8 novembre 2011 41

(Pas du tout) (Tout à fait)

1 2 3 4 5

C. Le mari de la patiente revient deux jours après et vous signale votre erreur. Sa femme avait déjà pris deux comprimés de Lasilix® quand il

s’est rendu compte que ce n’était pas le traitement prescrit par le médecin. Heureusement, sa femme ne présente aucun effet indésirable

imputable à cette erreur.

Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se reproduise ?(Pas du tout) (Tout à fait)

1 2 3 4 5

D. Un médecin détecte l’erreur après que la patiente ait été hospitalisée dans le service de cardiologie pour cause de troubles du rythme

importants avec torsades de pointe dus à l’hypokaliémie provoquée par le Lasilix®. Elle décède quelques jours plus tard, des suites de cette

erreur.

Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se reproduise ?(Pas du tout) (Tout à fait)

1 2 3 4 5

• Identification des risques a posteriori = RECUEIL d’INFORMATION– Les enquêtes et les audits sur le circuit du

médicament– Les risques remontés par la médecine du travail

Etude des risques liés au circuit du médicamentIdentification des risques a posteriori

– Les risques remontés par la médecine du travail– Les plaintes des patients

– Les Comités de Retour d’EXpérience (CREX)– Les Revues d’Erreurs MEDicamenteuses et

autres méthodes d’analyses des causes

8 novembre 2011 42

Travailler sur les évènements précurseurs: une nécessité

Les incidents, presque-accidents,

Identification des risques médicamenteux Les CREX - 1

Articulation entre risque a priori et a posteriori

les erreurs rattrapées sont plus facilement reconnus et permettent d’initier le dispositif CREX

1 accident majeur sur 600 incidents

8 novembre 2011 43

Mettre en place des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)

• Comment mettre en place des CREX ?


Les CREX - 2

• Comment mettre en place des CREX ?

• Outil de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)

8 novembre 2011 44

Organisation d’un CREX - 1

• Fréquence mensuelle – durée idéale 1h30• Présence obligatoire de chacune des professions (6 personnes)• Écoute des évènements du mois écoulé• Choix d’un seul évènement pour analyse - recours possible

à une analyse de criticité• Désignation du pilote de l’analyse - partagera lors du prochain CREX son

analyse, ses propositions d’actions correctives• Écoute de l’analyse de l’évènement retenu lors du précédent CREX• Écoute de l’analyse de l’évènement retenu lors du précédent CREX• Choix des actions correctives avec désignation du responsable de l’action et

de son échéance• Suivi des actions correctives• Date et horaire du prochain CREX - rédaction du CR de décision (dans les 2

heures)• Communication adaptée (unités de soins, établissement…)

Source : EHESP - Hervé LABORIE

8 novembre 2011 45

Mettre en place un CREX

Outil de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)

Organisation d’un CREX - 2

Soins (DGOS)

8 novembre 2011 46

Le point sur les comités de retour d’expérience « mé dicament » en établissements de santé

Inspirée des pratiques de l’aéronautique et du nucléaire, la mise en place de comités de retour d’expérience est une des solutions pour prendre en charge les dysfonctionnements liés à la prise en charge médica menteuse au sein des établissements.

Instance de décision, outil complémentaire des vigilances, il permet aux professionnels de capitaliser sur le retour d’expérience.Les établissements de santé sont libres d’organiser ce type de comités et leurs modalités pratiques.

Un véritable échange pluridisciplinaire permet aux différentes catégories professionnelles qui interviennent dans le circuit du médicament (médecins, pharmaciens, infirmières...) de travailler ensemble, de mieux se comprendre et de trouver collectivement des solutions.

Objectifs :Analyser sous l’angle tant de l’organisation de la prise en charge que des pratiques, les évènements ayant un impact sur les patients.Sécuriser la prise en charge médicamenteuse par l’analyse des erreurs médicamenteuses et la mise en place d’actions correctives.

Méthodologie-type d’un comité de retour d’expérienc e : • Écoute et recensement des événements du mois écoulé ;• Choix collégial d’un seul événement pour la prochaine analyse –

recours possible à une analyse de criticité pour étayer le choix ; • Désignation collégiale du pilote de l’analyse de l’évènement choisi

pour le prochain comité de retour d’expérience ;• Écoute de l’analyse systémique de l’événement retenu lors du

Avantages :Impliquer chaque corps de métier dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives ;Contribuer localement à la culture de sécurité ; • Écoute de l’analyse systémique de l’événement retenu lors du

précédent comité de retour d’expérience ;• Choix des actions correctives faisables avec désignation du

responsable de l’action et de son échéance ;• Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements des

précédents comités ;• Accompagnement et évaluation des actions correctives ;• Communication adaptée pour diffusion dans l’établissement .

Contribuer localement à la culture de sécurité ;Développer la logique de déclaration des évènements précurseurs (remontée des évènements) et l’écoute collective.Communiquer autour des actions.

Des exemples de thématiques :− Modalités d’administration des médicaments injectables− Rangement des médicaments dans les unités de soins− Gestion du traitement personnel des patients− …

Une démarche DYNAMIQUE

Pluridisciplinaire: propositions, prise en charge d’actions pour lesquelles chacun peut être acteurPEDAGOGIQUE

Prise de conscience personnelle de l’erreur et impact collectifRéflexions collectives et personnelles sur ses pratiques

Qui peut être évaluée (indicateurs, mise en place d’EPP…) 8 novembre 2011 47


• Les méthodes d’analyses des causes– Hiérarchisation des risques : fréquence et

gravité– Identification des causes proximales et des

causes racinescauses racines– Les différentes méthodes :

• ALARM• RMM• CREX• REMED

Mêmes résultats

Outil : Cahier de la Revue d’Erreur MEDicameuteuse (REMED)

8 novembre 2011 48

• Les méthodes d’analyses des causes– Les points communs :

• Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative

• Recherche et identification des problèmes (défaillance des processus, pratiques non optimales…)

• Recherche des causes :– Facteurs favorisants dans différents domaines (institutionnel-


– Facteurs favorisants dans différents domaines (institutionnel-organisationnel – environnemental – individuel – opérationnel – liés au patient…)

• Analyse de la récupération de l’erreur• Synthèse• Axes d’amélioration et calendrier de mise en place• Suivi des axes d’amélioration = Trouver l’action la plus

pertinente• Ce sont toutes de méthodes d’EPP

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La Revue d’Erreur MEDicamenteuse ( REMED)

• Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et aux Dispositifs médicaux (REMED – Outil OMEDIT Aquitaine)

• Méthode qui relève d’une approche par problème : elle utilise le modèle « Plan-Do-Check-Act » (PDCA) proposé par E. W DEMING en 1960. Elle peut se comparer à une Revue de Morbi-Mortalité (RMM)DEMING en 1960. Elle peut se comparer à une Revue de Morbi-Mortalité (RMM)

• S’intéresse à la seule prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé, résident ou ambulatoire

• Elle cible les erreurs considérées comme évitables• Elaborée par un groupe multidisciplinaire, sous l’égide de la

SFPC

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• Pour les professionnels de santé acteurs du circuit du médicament

• Méthode d’évaluation des pratiques professionnelles

La Revue d’Erreur MEDicamenteuse (REMED)Pourquoi?

• Pour les patients

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• Cible : le circuit du médicament• Mise en œuvre :

– Dans les établissements de santé– Dans les établissements médico-sociaux

La Revue d’Erreur MEDicamenteuse (REMED)Où?

– Dans les interfaces ville – hôpital (entrée et sortie des patients)

– En libéral : officines et médecine de ville– Par discipline (ex : Cancérologie )

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• Lors d’un événement indésirable médicamenteux avec ou sans dommage pour le patient

• Evitabilité de l’erreur : la règle• Après réponses à ces questions:

– Qui gère et anime la revue ?– Quels participants ?

La Revue d’Erreur MEDicamenteuse (REMED)Quand?

– Quels participants ?– Comment formalise t-on la traçabilité des débats et des décisions

?– Qui est destinataire des réflexions ?– Quelles restitutions au niveau institutionnel ?– Quel accompagnement des personnes impliquées ?– Où archive t-on les documents ?– Comment suit-on les mesures d’améliorations prises ?

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• En utilisant le manuel de la REMED – 12 outils destinés au recueil de données, à l’analyse de l’EM

et à la définition des mesures d’amélioration.• Conduire la revue• Déclarer une erreur médicamenteuse• Utiliser la liste des événements sentinelles• Faciliter l’expression• Repérer les documents utiles • Identifier les produits de santé, médicaments ou dispositifs médicaux

La Revue d’Erreur MEDicamenteuse (REMED)Comment ?

• Identifier les produits de santé, médicaments ou dispositifs médicaux associés

• Caractériser l’erreur médicamenteuse • Diagnostiquer les causes à l’aide du diagramme des 7 M (Malade,

Management, Matériel, Médicament et dispositif médical associé, Méthode, Milieu, Moyens humains)

• Construire un scénario • Pondérer les causes• Décrire les mesures d’amélioration et les prioriser• Rédiger le compte rendu de l’analyse approfondie

Outil REMED – Analyse d’erreurs médicamenteuses8 novembre 2011 54


Résumé de l’erreur médicamenteuse (EM)Erreur de délivrance d’une boîte de DANTRIUM® à la place d’uneboîte de FURADANTINE® avec administration sans contrôle de laconformité avec la prescription

Caractérisation de l’erreur médicamenteuse (EM)Caractérisation de l’erreur médicamenteuse (EM)Degré de réalisation : EM avéré non interceptée avantadministrationGravité des conséquences cliniques pour le patient :Catégorie D (surveillance accrue sans dommage)Type d’erreur : Erreur de médicamentEtape de survenue dans le circuit du médicament : Délivrance

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MOTS CLES

-Erreur de délivrance

-Absence de contrôles

-Absence de protocoles

-Soyons vigilants sur

les présentations de

médicaments qui se

ressemblent (critères

de choix dans le -Absence de protocoles

-Méconnaissance des génériques

de choix dans le

référencement)

-Attention au partage

d’information (médecin-

patient, professionnels de

santé entre eux)

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FOCUS: Système de management de la qualité de la pr ise en charge médicamenteuse – Arrêté du 6 avril 2011

Dans les établissements de santé : une obligation r églementaire

– Champ d’application : les établissements de santé– Engagement de la direction– Dispositions organisationnelles– Système documentaire– Responsabilité et formation– Etude des risques encourus par le patient lors de sa prise en charge

médicamenteuse– Promotion de la déclaration des évènements indésirables médicamenteux (EIM)– Analyse des EIM– Mise en place des actions d’améliorations– Suivi des actions– Communication

Outil : calendrier d’application de l’arrêté du 06 avril 2011 (RETEX)

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Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse

• Nommé par le directeur en concertation avec le président de CME

• Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse lorsqu’il n’est pas le médicamenteuse lorsqu’il n’est pas le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins mentionné à l’article R.6111-4 du code de la santé publique a l’autorité nécessaire pour l’exercice de ses missions.

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• Ses qualités :– Une bonne entente avec les décideurs (directeur et président de

CME)– Une bonne connaissance du milieu hospitalier et du circuit du

médicament– Une bonne maturité– Une formation adaptée

Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse - AVRIL 2012

– Un bon contact humain– Un bon manager– Une bonne connaissance des outils informatiques– Une bonne dose de créativité– Une bonne curiosité et soif de connaissances– Une bonne résistance à la contrainte– Une bonne dose d’humour!

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La formation à la prévention des erreurs médicamenteuses

• Plan de formation pluriannuel pour assurer la sécurité et la qualité de la prise en charge médicamenteuse

• Aide à la formation par l’OMEDIT Aquitaine

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La communication de la politique de sécurité et de la qualité de la PECM et de ses résultats

• Envers les professionnels de santé :– Internes à l’établissement : valorisation du partage

du retour d’expérience– Externes à l’établissement :

• Médecins de ville• Médecins de ville• Pharmaciens de ville• Usagers

• Envers l’ARS et l’OMEDIT :– Indicateurs – CBU – CPOM – Bon usage – Qualité

et sécurité des soins

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Merci de votre attention

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Documents

Semaine de la sécurité des patients - Freecyrilgachen.free.fr/ifsi/4.8/Diaporama_de... · Le souci de l’établissement est d’améliorer la visibilité sur ceux ci afin d’entretenir