Séminaire Réadaptation 07/11/2007 1 Lengagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au

Séminaire Réadaptation 07/11/2007

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L’engagement de L’engagement de la psychiatrie la psychiatrie

face aux malades face aux malades mentaux mentaux

itinérantsitinérants

L’engagement de L’engagement de la psychiatrie la psychiatrie

face aux malades face aux malades mentaux mentaux

itinérantsitinérants

Docteur Marie-Carmen Plante, Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au CHUM et M.D., psychiatre au CHUM et au CSS Jeanne-Mance au CSS Jeanne-Mance (Faubourgs) de Montréal(Faubourgs) de Montréal


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«Will we Save the Homeless Mentally Ill »H. Richard Lamb, m.d., American Journal of Psychiatry, Mai 1990

Article éloquent: déclencheur d’une réflexion et d’un positionnement sur une réalité en émergence. Questionnement qui s’amplifie et se poursuit.Croissance du phénomène en Amérique, au Canada, en Europe et même en Australie.


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«LE MANQUE D ’ACTION PLUS QUE N ’IMPORTE QUOI D’AUTRE NOUS POUSSE À ÉCRIRE CE LIVRE(TASK-FORCE -92).

L’HORREUR DE VOIR LES MALADES MENTAUX CHRONICISÉS ET SÉVÈREMENT ATTEINTS, TENTANT DE SURVIVRE SUR LA RUE EN SITUATION DE DANGER CONTINUEL, SANS LES NÉCESSITÉS DE BASE VITALES, SURTOUT SANS TRAITEMENT, LAISSÉS À EUX-MÊMES, SEULS, EST TROP INCROYABLE POUR QUE L’ON NE DEMEURE PAS SIDÉRÉ ET QUE L’ON VEUILLE TENTER D’AGIR »

H.R. Lamb (1990)


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De qui parle-t-on? De quoi parlait le Dr Lamb?

• Le phénomène de l ’itinérance est décrit depuis la fin de la période féodale au Moyen-Âge quand les serfs furent laissés à eux-mêmes sans la protection de leur Seigneur. On les a appelé gueux, sans-abri, sans domicile fixe, sans-logis, les sans-papiers (Notre-Dame de Paris), les quêteux au Québec, les vagabonds, les clochards, les robots, les paresseux, les alcolo, les robineux, forbans, les mauvais, les mendiants, les fainéants.

• Phénomène des années 70 aux Etats-Unis, des années 80 au Québec, en Europe, en Australie et au Japon.

• La mondialisation des marchés avec la crise, le chômage, l ’arrivée des drogues ont fait réapparaître les itinérants

en Europe.


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Qu ’est-ce que l ’itinérance ?

• Définition élargie: une personne qui n’a pas accès à un hébergement sécuritaire ou qui vit sous un toit si précaire que sa vie en est menacée. Itinérance visible: Dans les Indes, les enfants sur les rues d’Amérique Latine.Moins visible: Les individus et les familles qui s ’amassent dans des hôtels, vivent entassés dans des maisons de fortune (bidonville, favellas, pueblos)

Glasser 1995


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Définition Européenne: FEANTSA (Fédération Européenne des Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abris)

• Le «sans-abrisme» est l ’absence d’un logement personnel permanent et adéquat. Les sans-abris sont des personnes qui du fait des problèmes financiers ou de barrières sociales se trouvent dans l’impossibilité d’accéder à un logement permanent et adéquat ou de le conserver. Il s’agit aussi de personnes qui ne peuvent conserver un logement car elles sont incapables de mener une vie totalement indépendante.

• Ces personnes ont besoin d’un accompagnement sans pour autant être placées dans des institutions spécialisées » Madrid 1995


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La définition de l’itinérance au Québec.• Une personne qui n’a pas d’adresse fixe et

l’assurance d’un logement stable et salubre pour les 60 jours à venir, un revenu très faible ou aucun revenu;

• une accessibilité discriminatoire de la part des services publics;

• des problèmes soit de santé mentale, alcool, toxicomanie, violence familiale ou désorganisation sociale;

• Dépourvue de groupe d’appartenance stable.

Rapport du comité des sans-abris de Montréal 1990


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Les causes de l’itinérance

– Facteurs individuels:Famille dysfonctionnelle, vie marquée d’échecs, situation de crise, rupture, violence familiale, rejet, solitude, célibat, absence de lien avec la famille, avec l ’école, avec le travail ou autre, non appartenance à un milieu d ’intégration, désengagement au plan social.

Instabilité permanente, stress, peur, insécurité, faible estime de soi,

méfiance, angoisse, impuissance innés.


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Les causes de l’itinérance…

• Déficience intellectuelle• Trouble de personnalité• Difficultés relationnelles sévères • Peu de satisfaction et peu de lien avec

le niveau social• Problème de santé mentale et

psychiatrique• Délires, hallucinations• Troubles de cognition• Symptômes négatifs• Chronicité• Abus ou dépendance aux drogues et à

l’alcool (Toxicomanie & Comorbidité)


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Les causes de l’itinérance…

• Faible scolarité• Manque de compétence pour

compétitionner dans le milieu de travail

• Faible capacité d’employabilité• Absence de formation au travail• Problèmes de santé physique qui

s’ajoutent


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Causes: Facteurs structurants:• Pauvreté qui augmente et qui s’étend• Pénurie de logements à prix modiques abordables

et de bonne qualité• Lacunes majeures dans les services• Barrière d ’accessibilité aux soins et aux services

de santé et de psychiatrie • Manque de suivi et de réinsertion dans la

communauté après les congés d’hospitalisation• Disponibilité grandissante et facilité à obtenir des

substances psychotropes • Augmentation des abus & de la dépendance • Présence continue d ’alcooliques.

• Réseaux inadéquats de support pour les malades mentaux et pertes des emplois rémunérateurs


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Populations à risque croissant

• 1. Les jeunes et les femmes en difficulté.On note une augmentation de leur nombre ces dernières années. Augmentation des fugueurs, des décrocheurs, des victimes de violence familiale et de troubles sexuels.

• 2. Les personnes qui sont en congé de l ’institution (centre de réadaptation, famille d ’accueil, centre hospitalier psychiatrique, centre de détention) ou n’ayant jamais été évalué ou reçu des soins appropriés.

• 3. Les personnes démunies en situation de domicile précaire, (insalubrité, insécurité des lieux ou hébergement temporaire chez l ’ami du moment).


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Caractéristiques

1. L’exclusion2. L’instabilité permanente3. Le cumul de problèmes4. Antécédents judiciaires,

violence5. Faible capacité

d’employabilité


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Facteurs d’augmentation de

l’itinérance:

1. Les multiples réformes des soins psychiatriques

2. La désinstitutionialisation3. Facteurs économiques

défavorables


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Types d’itinérance

Il existe 4 types d’itinérance:•Occasionnelle•Intermittente ou cyclique•Plutôt fréquente•Chronique


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Études québécoisesÉtude de Fournier dans les refuges (1989):

16.4% de schizophrènes,30 à 44% étaient affectés de troubles

mentaux sévères60% de consommation de substances

toxiques32% présentaient des double-diagnostics:

troubles mentaux et toxicomanieLa Régie Régionale de Montréal

Métropolitain (1994): 1250 personnes présentant des troubles sévères

persistants, de la toxicomanie et des maladies physiques.


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Pour Fournier & Mercier (1996), 28 à 37% des personnes itinérantes

présentent des pathologies mentales au cours de leur

vie.


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Études québécoises 1998

Définitions Québec Montréal

Clients 11295 28214Cours de la vie 5425 1700012 derniers mois 3589 12666

(Fournier et Coll.1998)


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Prévalence des troubles mentaux• 54% souffraient ou avaient souffert de

troubles mentaux au cours de l’année précédente, de retard mental ou de troubles reliés au jeu pathologique.

• Les trouble affectifs (dépression majeure, trouble bipolaire) sont les plus fréquents. La prévalence des troubles psychotiques (schizophrénie et autres) est plus élevée que dans la population en général.• 46% présentent un trouble actuel ou récent lié à la consommation d’alcool ou de drogues

(hommes de moins de 40 ans).


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ÉTUDE D’UN SOUS-GROUPE (J.P. Bonin)

• 430 personnes itinérantes atteintes de troubles mentaux graves, de troubles affectifs ou psychotiques au cours de la vie

• sexe masculin 83%• groupe d ’âge:

. 18 à 29 ans: 20.7%

. 30 à 44 ans: 43.8%

. 45 ans et +: 35.5%• 58% ont déjà pris des médicaments

psychiatriques (la moitié en ont pris pour la dernière fois il y a plus d’un an)


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PROBLÈMES MENTAUX DE CET ÉCHANTILLON

Dépression majeure Trouble bipolaire Trouble dysthymique Autres troubles affectifs Total des tr. affectifs Schizophrénie Tr.schizophréniforme Trouble schizo-affectif Total des tr. schizo. et psychotiques Jeu pathologique Total des tr. de l’axe I

Tr. pers. antisociale (n=426)

Prob. dern. année %

30,9 9,7 1,9 6,2 47,8

16,5 0,1 2,6

21,5

5,4 71,6

19,5

Prob. anté. à dern. année %

25,0 6,8 0,1 3,4 32,5

2,4 0,0 0,9

2,1

4,5 28,4

13,4

Jean-Pierre Bonin, PhD,


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Troubles suicidaires (n: 423)

- Pensées suicidaires à vie: 62,6%- Tentative de suicide à vie: 43%- Tentative de suicide 12 derniers mois: 12%- Plusieurs tentatives de suicide (n=199): 28%- Urgence d’un hôpital suite à la dernière tentative de suicide: 27%


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Troubles reliés à l’usage de substances:

Troubles reliés à l’alcool (n=430) Troubles reliés à la drogue (n=426) Troubles reliés à l’alcool ou à la drogue (n=426)

Prob. dernière année %

35,8

29,5

49,3

Prob. anté.à dern. année %

16,9

20,3

18,9

J-Pierre Bonnin, Ph.D.


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Femmes et itinérance• Années 1960: femmes âgées sans attaches

sans-abris (bag-ladies), pas d’études• Années 1980: augmentation du nombre,

absence de service• Années 1990: groupe à croissance la plus

rapideUSA 1982: 20-30% 1989: 33-40%Montréal 1989: 20% 1998: 25%Royaume-Uni 1987: 10-20%Allemagne 1996: 10%


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Santé mentaleFemmes victimes d’abus• (North 93) enfants 23%• (Godman 91) dans leur vie 89%• (Padgett 92) dans l’année

10.3%• Événements traumatisants 35%• (North 93) dx psychiatrique 47%• (North 92) PTSD 34%• (North 93)t. p. borderline +++


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Itinérance et les jeunes« Être sans-abri pour un jeune, c’est plus que de n’avoir pas de toit ou d’abri. C’est être seul, désengagé au plan social, sans attache avec des personnes significatives et déraciné de tout milieu de vie, au sens

de milieu d’appartenance. Cette désaffiliation sociale s’accompagne d’un décrochage économique, le jeune sans-abri ne dispose pas de moyens pour sa

propre subsistance. C’est un mode de vie en dehors du monde, en dehors des groupe s et des systèmes qui font la

société; c’est vivre seul, démuni, dans la rue, dans la pauvreté » .

(Comité de suivi du programme conjoint, Mtl, Msss 93)


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Étude d’une cohorte de jeunes• 152 jeunes• 14-17 ans• Garçons, 51% du groupe• Moyenne d’âge à l’entrée: 16.7 ans• 30% fréquentaient l’école• 63% déjà hébergés par les services sociaux• 60% des filles, 16% des gars déjà abus sexuels• 89% épisode antérieur de sans-abri• Jeunes sont demeurés dans 6.1 types d’endroits


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Délinquance, toxicomanie et jeunes• 86% déjà arrêtés par la police• 6/10 = 3 comportements délinquants• 44% revenus de source illégale (prostitution,

vols, vente de drogues, quête, etc.)• 81% (gelés) une journée et plus• Injection 46.1%• 37% déjà piqués 100 fois dans leur vie• 14.8 ans, première injection (non

sécuritaire)• 45% relation sexuelle sous l’influence de la

drogue ou de l’alcool


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Études canadiennes• Chaque nuit, 8000-10000 personnes

dorment dans les hébergements au Canada (9 régions métropolitaines)

• Taux sous-estimé• Incapacité de comptabiliser ceux qui

dorment à l’extérieur• Nombre qui augmente à chaque annéeToronto 1902 it. en 1990, 3990 it. en 1998Calgary pop. a doublé entre 1992 et 1998

Ottawa aug. de 8% entre 1996 et 1998


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Études canadiennes…suite• Famille: 42% des lits à Toronto

35% des lits à Ottawa(durée entre 1.5 à 2 mois de séjour)• Hommes: 70% iti.: Vancouver

Edmonton Calgary

50% iti. Ottawa75%: iti. Chroniques entre 25 et 44 ans

Femmes: ¼ des iti. (Vancouver,Edmonton, Toronto)

10% Calgary et Ottawa


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Études canadiennes…suite

• Toronto, Montréal, Vancouver: nd le plus élevé de jeunes iti. (départ 15 ans)

• Toronto: 75% des iti. n’utilisent pas les hébergements

• Amérindiens: sur-représentés35% à Edmonton = 3.8% de pop. gén.18% à Calgary = 1.9% de pop. gén.11% à Vancouver = 1.7 % de pop.gén. 5% à Toronto = 0.4% de pop. gén.

• Risques de mortalité très élevée; santé précaire; dévelop. jeune de pathologie plus âgé.


33

Études canadiennes…suite

Maladie mentale

Schizophrénie 6 à 10 % (Toronto)• Maladie affective 20 à 40 %• Abus d’alcool 60 % (7x plus que

population normale)• Drogues 30% (cocaïne, crack)• 21% des femmes violées en 99 à

Toronto(Hwang S. W. 2001)


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Les voix menant à l ’itinéranceTomoliczenko & Goering (1996, 1998)

• Prévalence de maladie mentale: adulte seul dans les refuges, méthode qualitative et quantitative

• Sans-abri: 7 jours minimum dehors, 0 option de logis pour le prochain mois

• 93% ont eu recours aux refuges dans l ’année• 300: 78% des hommes, moyenne d ’âge 33 ans, 23%

avait 22 ans et moins• 31% maladie mentale plus trouble lié à l’usage de subst.• 19% maladie mentale seule ou tr. d’abus de subst. seul.• 21% alcoolisme

• 10% tr. de personnalité antisociale• 82% tr. dépressif majeur apparut avant itinérance


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Études américaines• Les études américaines depuis 70, surtout de

80 à 90, présentent une documentation scientifique abondante sur les personnes itinérantes, souffrant de troubles mentaux graves. Cependant, plusieurs de ces études sont incomplètes ou sont fortement biaisées, n’étudiant que les personnes qui sont dans les refuges ou les soupes populaires, négligeant toutes celles qui ne vont jamais dans les ressources. Elles ont lieu que pour une seule nuit et ne présentent aucune donnée longitudinale.

• Beaucoup de reproches ont été faits à ces études qui nous donnent quand même certaines

conclusions.


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Étude de Koegel (1996)• De 87 à 97, la capacité des hébergements a doublé

ou triplé, augmentation dramatique (182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants).

• Jeunes 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont dormi dehors au moins une nuit.

• Augmentation des familles monoparentales sans-abris.• 20 à 25% de maladie mentale sévère & persistante.• 5 à 7% des personnes sont en besoin

d ’institutionnalisation.• Les personnes qui souffrent de dépendance et d’abus

seraient de 37 à 38%


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Étude de Koegel (1996) (suite)

• 5% des 4 millions de malades mentaux américains vont être itinérants à un moment ou l’autre de leur vie.

• Relation avec la baisse de revenu et la baisse d’option des logements.

• La nouvelle vague de désinstitutionalisation et le déni de leur besoin de service.

• Congé prématuré ou mal planifié ou non planifié.• Manque de suivi communautaire intensif et post-

hospitalisation.• Les itinérants à plus long terme ont beaucoup moins

de contact avec la famille et les amis.


38

Les conclusions du chapitre sur «Maladie mentale parmi les personnes sans abris» de Fischer, Drake & Breaky en 1991 sont : 1. Les problèmes de santé mentale sont communs. 2. Les maladies mentales sévères et handicapantes ont 20 fois plus de prévalence chez les personnes sans-abris que chez les personnes pauvres. 3. On note une longue histoire de fonctionnement social et au travail pauvre et précaire.


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4. Plusieurs personnes ont subi des placements dans l’enfance ou dans leur jeunesse.5. On note moins de support social que pour les autres sans-abris.6. Ils ont des périodes prolongées ou récurrentes de vie dans la rue.7. Ils ont un taux élevé de condition comorbide.8. Des contacts très limités avec la santé mentale en dépit de leur besoins flagrants. (Fischer, Drake & Breaky,

1991)


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Études de Rosenbech R. &Lam J.A. (1997)

« Client and Site Characteristics as Barriers to Service Use by Homeless Persons with Serious Mental Illness »

Étude « outreach »: 18 programmes « Access »• 5796 personnes rejointes: mars 94 à mai 95• 25% hébergement• 32% soupe populaire ou rue• 13% organisme de santé• Itinérance 1.5 +/- 2.9 année• Un mois avant: 2.5 +/- 6.3 jours intox à l’alcool

4 +/- 11.6 jours intox drogues


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Études de Rosenbech R. &Lam J.A. (1997) (suite)

DiagnosticsSchizophrénie 34%• Dépression majeure 50%• Autres psychoses 30%• Troubles de personnalité 25%• Troubles d’anxiété 19%• Troubles bipolaire 18%• Comorbidité 57%• Abus d’alcool 48%• Abus de drogue 40%


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Une Revue de littérature récente parMartha R. Burt, Ph D. (1998)• Vulnérabilité des itinérants: Mâle, urbain, 35%

dans les régions urbaines, 39% dans les régions rurales. Les femmes comptaient pour 14% en 1998, les femmes sont surtout dans les régions sur-urbaines. 52 à 62% ont terminé leur secondaire.

• Ville: Augmentation de familles monoparentales sans-abris. Enfant avec la mère 40% d ’augmentation.

• Jeune: 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont été dehors au moins une nuit.

• Le nombre des itinérants à triplé entre 1981 et 1989 pour 182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants.


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Les problèmes de santé rencontrés dans l’itinérance selon plusieurs auteurs: - alcoolisme - anxiété - problèmes dentaires - dépression - diabète - dépendance à l ’alcool ou aux drogues - problèmes génitaux urinaires féminins - maladie gastro-intestinale et hypertension - atteinte musculo-squelettique - trouble vasculaire périphérique - schizophrénie - problème de peau et d’oreille - traumatisme - infection respiratoire - MTS - maladie infectueuse - tuberculose - hépatite - sida - tumeur, cancer non diagnostiqué et non traité


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Syndrome d’auto-exclusion (Furtos, 2005)

1. Coupure de soi

2. Inhibitions des pensées et des émotions

3. Anesthésie partielle du corps

4. Troubles du comportement sur ce fond d’émoussement

5. Rupture avec la famille et les proches

6. Diminution ou abolition de la honte humanisante

7. Incurie ou l’absence du souci de soi qui peut aller jusqu’à la mort

8. Diminution de la capacité de demande

9. Réaction thérapeutique négative

10. Mort prématurée


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Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser)

1. Adaptation ethnographique• Connaissance directe des

structures d’hébergement, soupes populaires, etc,…

• Connaissance de la culture prévalente de ces milieux

• Attitude des clients• Attitude du personnel


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2. Outreach – Rejoindre les individus à risque

• Travail de rue• Identification des personnes en

besoin• Établir une relation• Divers efforts d’assistance pour

établir le contact


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3. Offre de services aux patients les plus difficiles

• Porte ouverte• Stratégies unusuelles


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4. Traitements et autres services• Phase de préparation• Focus du traitement• Case Management (Plan Individualisé)

– Évaluation– Planification– Établissement de liens– Monitoring (coordination)– Défense des droits– Suivi – Éducation– Support


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5. Traitements à vie de communauté

6. Offre de services médicaux et psychiatriques à long-terme; nouvelles stratégies

• A) Défense ou mobilisation• B) Démystification• C) Sociophatie constructive• D) Support des pairs• E) Enseignement au sujet de la vie en

appartement


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Solutions et Stratégies cliniques

Nécessité d’un nouveau paradigme thérapeutique

Outreach pour engager le patient dans un traitement• Respect de l’individualité de chaque personne• Flexibilité dans l’offre de service• Attention spéciale aux besoins de survivance de base• Offre de services intégrés et de case management clinique

(fonction vitale)• Expertise clinique spécialisée• Large éventail d’options de logements• Perspective longitudinale• Participation active du patient (empowerment)• Advocacy (défense active des droits des patients)• Enseignement et recherche

(Sheridan et coll. 1993, Breaky W. 2000)


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Solutions de l’Association des psychiatres américains face à

l’itinérance - Dr R. H. Lamb 1984 et 1992

• Établissement d’un système complet et intégré de soins pour les patients atteints de maladie mentale sévère et persistante qui sont sans-abri avec services médicaux et psychiatriques de haute qualité

• Nombre adéquat et variété de ressources de logements supervisés avec équipes de support

• Système de case management (Intervenant-Pivot) fonctionnel

• Intervention de crise complète et accessible dans la communauté et à l’hôpital


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Solutions de l ’Association des psychiatres américains face à l ’itinérance - Dr R. Lamb 1984 et 1990 …suite

• Loi de protection du malade mental moins restrictive sur les ordonnances de traitement involontaire.

• Services de traitements mobiles et intensifs, à travers l’outreach, si nécessaire.

• Services de réhabilitations diversifiés.

• Consultations avec les agences communautaires et les organisations qui offrent des services essentiels à la population itinérante dans un esprit de partenariat, créateur et dynamique.

• Services qui rencontreront le patient là où il est, non là où le système souhaite qu’il se

trouve.


54

Le Dr Lamb (1990) souhaite que la réhabilitation des malades

mentaux chroniques devienne la priorité majeure du système de santé publique et souhaite que la distribution des fonds publics en santé mentale soit prioritaire

pour eux.


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Dr Lamb (1990): Est-ce que la société a le droit de

nier et de refuser le traitement aux malades mentaux sans-abri de sa

population: NON


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Approche de repérage actif - interactif (outreach)

Aller vers, repérer activement (Boyer, 1998) Étape critique pour entrer en relation ou

refaire le lien avec un individu vivant dans l’itinérance ou au seuil de l’itinérance et qui a besoin de soins de santé physique et mentale, de nourriture, d’argent, qui n’a pas de lieu d’hébergement. (NSHR, 1998).Moment-clé de la rencontre.– Étape (Susser, 1991)– Principe de traitement (Test) 1980– Processus ayant comme intérêt principal

de bâtir une relation (NSHR, 1998)– S’inscrit au début d’un continuum


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Outreach: Repérage actif• Surmonter les barrières de l’apathie, les difficultés

à changer de style de vie, les barrières de la

résignation, de la perte d’espoir, de la honte de la

désespérance, de l’inhibition affectivo-cognitive

(Furtas)

• Persuader les clients potentiels de leur besoin

d’aide, de la possibilité de sortir du mal-être...

• Les assurer du respect et surmonter la fatalité

• Les rassurer qu’ils peuvent en toute sécurité

accepter les services

• Établir le premier contact, bâtir et stimuler la

motivation

• Tact, éthique, douceur, patience


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Buts du outreach (NSHR, 1998)• Remplir les besoins de base (Plescia,

1997)– Assurer la sécurité, fournir une intervention de

crise, fournir des soins médicaux et psychiatriques appropriés, nourriture, vêtements, logement

– Travailler selon les besoins perçus d’abord par les patients

– Demandes souvent peu précises– Travail d’approche pour préciser et trouver un

compromis

• Développement de la relation de confiance (Plescia, Cohen, Marcos, Sullivan, Mintz)

• Établissement de plan d ’intervention, fixer buts avec le patient (Winarski)


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OutreachMOBILE• Sur la rue, les espaces verts, les endroits

cachés, les parcs, sous les ponts, les viaducs, etc.– Équipements (Wasner) (Mini Van ex.: projet HELP,

N.Y.)– Bénéfices pour les patients avec troubles d’abus de

substance (NSHR, 1998)

FIXE– Dans les ressources d’hébergement, centres de jour,

soupes populaires, drop in center, etc.– Accessibles à un plus grand nombre– Davantage de services (NSHR)

La plupart des programmes sont mixtes (Morse)


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Outreach• Importance des partenaires, travail de réseau

serré nécessaire.• Intervenants des ressources communautaires,

travailleurs de rue, policiers, travailleurs de la santé, UPSJ, personnel de la Cour, personnel prison, propriétaires, gens du public, citoyens et même itinérant et ex-itinérant, professionnels de la santé, etc.

• Références et facilitateurs du travail et de la communication.• Plus il y a de lien entre les différents éléments

du réseau, plus les services sont efficaces (Rosenheck, 1998).


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Respect de l’individualité de chaque personne

• Capacité d’écoute authentique, être capable d’entendre ce que disent les personnes

• Offrir des services non-intimidants• Cheminer avec eux et à côté d’eux, selon

leur rythme propreC. Dejour dans la revue Rhizome dit: « La main tendue est insuffisante si elle ne s’accompagne pas de paroles explicitant l’offre et l’écoute, de ce que l’autre met en jeu, de son désir et de sa liberté dans un apparent refus d’aide ».


62

Flexibilité dans l’offre de service

• Que ce soit pour la personne avec une pathologie mentale et/ou abus, problème d’addiction, il faut demeurer très flexible, aller au rythme de la personne, y aller à petits pas, organiser une flexibilité des horaires, des lieux de visites, des rencontres dans les ressources, au rythme de l’écoute.

• Collaboration très fragile au début, il faut se tailler aux individus, à leur propre organisation mentale et sociale.

• Horaire souple, varié, possibilité de mobilité.


63

Attention aux besoins de survivance de base, ce qui est plutôt unusuel dans les services de santé mais qui devient essentiel en itinérance.

Nous devons faire face à– à la faim – la soif – le froid – les blessures – les maux physiques multiples– les habits inadéquats – les changements de température– les besoins d’abris– la fatigue intense et chronique


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Donc pouvoir offrir rapidement réponses et orientation vers les ressources adéquates,

- dépanner en vêtements - en médicaments - en carte RAMQ - en hébergement- en liste de ressources- en liaison, etc


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Offre de services intégrés et de case management clinique (intervenant pivot)

C’est à ce moment que se situe le besoin d ’une équipe de santé mentale et toxicomanie avec une philosophie de soins et d’intervention communs.Nous sommes devant une population très lourde, hétérogène, multihypothéquée avec beaucoup de difficultés à obtenir des services.

Ex.: Equipe du New-Hampshire de Drake et Weiss avec la philosophie de Minkoff Intégrer plutôt que de travailler de façon parallèle Intégrer les connaissances de santé mentale psychodynamique, désintoxication et pharmacologique, de stage de traitement et de réhabilitation


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Itinérance, toxicomanie et santé mentale

• Population qui a le plus de difficultés à obtenir des services que tous les autres sous-groupes

• Plus de souffrance (douleur physique et mentale)

• Détresse psychologique et détérioration• Échange de faveurs sexuelles pour de

l’argent et de la nourriture• Désaffiliation de leur famille• Incarcération (Fischer, 1990, Koegel,

Durnham, Breaky, etc.)• Vivent sur la rue plus complètement et de

façon plus démunie • Itinérance de plus longue durée (Fisher,

1990)


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Expertise clinique spécialisée– approche (itinérance, maladie mentale et toxicomanie)– évaluation– traitement et les nombreux interfaces– plan de soins avec les différentes équipes– suivi organisé– réhabilitation (ressources et stratégies) avec équipe et

réseau

Expertise dans l’équipe et le recours à la 2ième ligne

– urgence– hospitalisations– utilisation des centres de crise– centre de désintoxication– consultations spécialisées diverses– programme spécifique si nécessaire ex.: CPLM– ordonnance de traitement judiciaire si nécessaire


68

• Connaissance approfondie du marché actuel des drogues, des tendances, exemple:– crack– héroïne– cocaïne– PCP – etc. Connaissance et mise à jour sur:– les effets des drogues de la rue– le traitement et les ressources diverses à utiliser– les programmes de réduction des méfaits– les politiques face aux drogues municipales-provinciales

et tous les traitements offerts– une grande ouverture aux discussions et aux différents

projets: création de lieux sécuritaires pour l’injection au Canada, questions juridiques et éthiques, etc.


69

Éventail large et riche d’options de logements

• Nombreuses études à ce sujet• Face au problème du double diagnostic• Hébergement qui permettent de boire à l’intérieur et

à l’extérieur (WET)• Hébergement qui permettent de boire à l’extérieur

seulement (DAMP)• Début de stabilité ou engagement dans un traitement

qui s’organise dans la sobriété (DRY).• Un continuum de logements et de résidences dans

lesquels la politique via l’abstinence correspond au stade de traitement où en est l’individu, est optimal (Kline et all.)

• Il faut donc une combinaison de programmes WET, DAMP, DRY avec des limites et des objectifs très bien

définis


70

• Le système idéal de logement est flexible durant

la phase d’engagement (Drake, Kline)

• Besoin de résidence à haute tolérance pour le

traitement des abus de substances et des

comportements psychotiques

• Un large éventail de résidences et de logements

• Support étendu pour maintenir la sobriété

• Un réseau de maisons de transition de 3 à 12 mois

• Des communautés thérapeutiques de 12 à 24 mois

• Des maisons de sobriété à long terme


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• Les derniers articles sur la population des itinérants souffrant de maladie mentale et toxicomanie vont beaucoup plus loin:

• Ils suggèrent qu’en plus de l ’équipe de support qui s’occupe de la gérance quotidienne, de l’administration du budget, des médicaments, de l’organisation des activités thérapeutiques, de l’éducation aux habiletés de la vie quotidienne et sociale.

• Ajout de services spécifiques est très important pour réduire le retour vers les hébergements et la rue.


72

• Le case management (Intervenant-Pivot) est nécessaire pour encourager et développer la réhabilitation au travail, la réhabilitation psycho-sociale et diminuer le risque de récurrence de l’itinérance pour les cas modérément atteints.

• Pour les personnes atteintes très sévèrement, il faut plus que l’intervenant pivot, il faut aussi tout le travail d’une équipe de support insistant sur l’importance de la promotion et de l’entraînement aux habiletés au travail et de l’assistance en emploi, trouver l’emploi et y maintenir la personne.

Min Wong (2004)


73

• Les services de support sont critiques pour maintenir la stabilité à travers le développement d’habilités de la vie quotidienne et le retour à la normalité (Clark 2003)

• Le support des pairs est aussi encouragé et dynamisant

• Nécessité de mettre sur pied ces services selon les besoins et les attentes individuelles de chaque personne car les populations ne sont pas homogènes


74

« LES DÉFIS POUR LA PSYCHIATRIE TRAITANT DES PATIENTS SOUFFRANT

D ’UN DÉSORDRE MENTAL »Psychiatric Services Mai (2003)

H. McQuistion, M. Finnerty, J. Hirschowitz, E.S. Susser

• Description d ’une 2e vague majeure d’itinérance importante et bouleversante qui secoue les Etats-Unis.

• 3% des américains vont expérimenter une période de sans abrisme durant les 5 prochaines années

• Récidive aussi élevée que 28% parmi les personnes itinérantes sur une période de 10 ans

• Augmentation dramatique de l’itinérance des enfants et des familles

• 2000 à 2002 à New-York: – 24517 familles évaluées: augmentation de 46.1% en 2 ans

• Pour les personnes seules en 2 ans: augmentation de 13.4%


75

« Autres perspectives dans l’organisation des soins aux

exclus »• Manque de soins dans la petite enfance

• Abus physiques et sexuels

– augmentation du risque éventuel d’itinérance de 26 fois

• Patron d’instabilité familiale et de désespoir qui sous-estime l’évidence qu’il y a beaucoup plus d’enfants dans les familles d’accueil dont les parents biologiques sont itinérants

• Vie solitaire, difficile dans la rue et les hébergements

• Cycle des traumatismes et des isolements continuels


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Risques liés aux thèmes de santé mentale, de souffrance psychique

et de souffrance sociale1. La psychologisation

2. La sanitarisation des problèmes sociaux

3. La psychiatrisation qui en France sert d’alibi pour récuser l’accès aux soins des personnes en grande précarité ou récuser la participation au travail en réseau

4. Opérationnaliser le lien social

5. Éviter le pathos et le dolorisme; la souffrance demeure un principe de réalité

(Furtos, 2005)


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« Recommandations »• La psychiatrie doit offrir une expertise cruciale

• Tourner son énergie vers les personnes qui peuvent présenter d’autres types de problèmes, subtils mais très complexes

• Abus de substances: marqueur le plus important à cause des effets corrosifs sur les liens sociaux, l’adaptation, le fonctionnement psychologique

• Augmenter la compréhension des vulnérabilités des individus, des familles

• Créer des initiatives et des pratiques novatrices en santé mentale

• Augmenter les interventions sociales au niveau communautaire

• Offrir l ’opportunité à ces personnes de se redécouvrir un rôle social, constructif


78

« Recommandations » …suite

• Pas d’intervention suffisante en réhabilitation /réinsertion

• Rôles doivent évoluer

• Défense des droits des patients mentaux exclus, doit faire partie de tous les rôles assumés par les psychiatres

• Psychiatrie doit déployer ses forces au niveau des sciences sociales et ajouter à sa pratique: l’engagement vis-à-vis les droits du patient et vis-à-vis de leur bien être

• Leadership vers des solutions plus vastes en s’impliquant à tous les niveaux: social,

politique, travail, décisionnels, municipal, régional et gouvernemental etc.


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Perspectives longitudinales

• Accepter de travailler à très long terme

• Accepter la théorie des petits pas, des petits résultats, des changements qui semblent mineurs mais qui sont autant de victoires

• Participation active du patient

• Notion d ’engagement dans un programme intégré très important

• Notion de phases de stabilisation

• Prise du pouvoir sur sa vie, son environnement et sur ses droits


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Participation active de la personne

Empowerment: Capacité de l’individu de faire des choix, d’avoir de l’emprise sur ses conditions de vie, sur son milieu, sur ses relations, ses interactions et pouvoir agir dans la communauté et la société

(Plan d’action CLSC des Faubourgs, lutte

contre la pauvreté, 2003)


81

Advocacy (défense des droits pour eux et avec eux)

Tous les jours• B.E.S.• Carte de la RAMQ• Identité (papiers divers, certificat de naissance)• Médication• Urgence• Consultation à l’hôpital• Obtenir un logement ou place en résidence• Signer un bail• Placement avec support• Curatelle• Présence à la Cour• Droits comme citoyens face aux services des

policiers de la ville, au gouvernement, aux différents niveaux politiques et de santé

• Etc.


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Enseignement - recherche• Psychiatrie doit apprendre à travailler

étroitement avec les spécialistes en sociologie, en psychopathologie du travail, en désintoxication, en psychoéducation, en réhabilitation, etc.

• Appuyer la recherche

• Mieux connaître toutes ces notions de précarité, d’exclusion, de discrimination, de pauvreté et les causes associées

• Connaître leurs effets sur la souffrance des personnes et rechercher et étudier

ensemble les solutions possibles


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« Qu’en est-il de la psychiatrie canadienne ? »

1. Lettre ouverte au Journal Canadien de Psychiatrie janvier-février 2001

2. Reconnaissance de plusieurs efforts, initiatives magnifiques à travers le Canada en psychiatrie

3. Statistiques et études continuent à démontrer 40-45% de patients itinérants nécessitent des soins psychiatriques

4. Occasion extraordinaire que ce colloque5. Lieu d’échange et de concertation

pertinente, lieu de partenariat, créer et recréer les liens et le partage entre nous, occasion unique de se connaître


84

« RECOMMANDATIONS POUR LA PSYCHIATRIE CANADIENNE»

• Que le problème des malades mentaux itinérants nous concerne tous

• Que nous avons des responsabilités prioritaires et sérieuses à l ’égard de nos patients qui se retrouvent dans cette population


85

« RECOMMANDATIONS POUR LA PSYCHIATRIE CANADIENNE » …

suite

• Il faut utiliser des moyens novateurs pour rejoindre de façon efficace cette population

• les apprivoiser

• les assister dans leurs besoins de base

• les engager dans un traitement

• leur assurer le suivi communautaire en milieu naturel et la réhabilitation selon le profil et les besoins individualisés de chacun


86

« Le temps des discussions et des écrits est terminé. C ’est le temps de l’action en faveur des personnes mentales itinérantes et cela leur est dû depuis longtemps Les directions à prendre sont très claires. Il faut se préparer à des actions d’envergure, le sort de ces personnes en grand besoin ne peut être laissé entre les mains de gens frileux qui manquent de courage et d’esprit de décision. »

H.Richard Lamb, (1990-1992)


87

Obstacles actuels à l’égard de la question de l’itinérance

• L’impact de 3 interactions sociales majeures qui sont :– les attitudes stigmatisantes,

– les droits négatifs,

– et l’impuissance

• Explique le fossé entre les documents officiels et les réalités de la vie des

personnes avec troubles mentaux dans la société d’aujourd’hui (Weistub

& Flores, 2006)


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CONCLUSIONSIl est temps que la problématique des malades mentaux sans-abris soit à l’ordre du jour de l’Association des Psychiatres du Canada, qu’elle fasse l’objet de débats et discussion sérieuse, qu’on insère ce thème dans les programmes d’enseignement, que l’on priorise des stages auprès de cette population et que l’on encourage un partenariat avec toutes les autres professions concernées. Nous avons une Mission-Action à rencontrer, des liens à privilégier, l’Espoir à entretenir.

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Documents

Séminaire Réadaptation 07/11/2007 1 Lengagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au