SEPTICEMIE / CHOC

SEPTIQUE / ENDOCARDITE

Dr MARTINS Capucine

CCA Maladies infectieuses

Septembre 2018

IFSI Dijon

SEPTICEMIE / CHOC

SEPTIQUE

DEFINITION

Bactériémie

= Présence de bactérie dans le sang prouvé par

les hémocultures

Septicémie = terme qui n’est plus utilisé

1/ Bactériémie asymptomatique et transitoire:

= décharges brèves de bactéries dans le sang qui peuvent

être observées dans les circonstances suivantes :

au cours de la digestion

après un brossage des dents

après certains soins comme une extraction dentaire

après une endoscopie digestive,

après la mise en place d’une sonde urinaire ou d’un

cathéter veineux.

Sans conséquences chez l’IC

Nouvelle

définition

de 2016!

2/ Bactériémie vraie:

= infection généralisée qui se caractérise par une décharge

massive de bactéries dans le sang à partir d’un premier foyer

infectieux

3 circonstances de découvertes de la bactériémie

Foyer infectieux focal (PNP, Pyélonéphrite…)

Translocation de la flore digestive ( lors d’irritation de la

paroi colique ou agranulocytose)

Foyer endovasculaire: EI, prothèse endovasculaire,

thrombophébite

DEFINITION (2)

Porte

d’entrée

Foyer

infectieux

focal

Localisation

secondaire

*Peau, poumon,

urine

*Digestif, os

*ORL, gynécologique

Erésipèle, infection de

cathéter,

pneumopathie,

pyélonéphrite, colite,

salpingite…

*Articulaire :spondylodiscite, arthrite

*Vasculaire: thrombophlébite,

*Cœur: endocardite

*Pulmonaire

*Infection de prothèse

*Neurologique

* Cutanée

Bactériémie

*Dispositif

intravasculaire (VVP,

VVC…)

*Pose de matériel (SAD,

drains, endoscope…)

*Chirurgies

*translocation

(digestif) ou

*effraction

des cellules

endothéliales

Directement via

l’effraction de la

paroi vasculaire

1/ Mécanisme de la bactériémie thromboembolique

(le plus fréquent)

Physiopathologie

2/ Septicémie par effraction

vasculaire directe

3/ Septicémie

d'origine endocarditique

4/ Septicémie d'origine lymphatique (Rare)

Concernent surtout les infections digestives :

Physiopathologie (2)

Colonisation et la prolifération de son réseau lymphatique

Qui entraîne le transport des

bactéries dans le canal thoracique

qui entraîne la libération des

bactéries dans la circulation sanguine

DEFINITION (2)

Sepsis:

dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par

une réponse inappropriée de l’hôte à une infection

Score d’évaluation rapide : qSOFA = REA si > 1 critère

Cœur: Pression artérielle systolique ≤ 100mmHg

Respi: Fréquence respiratoire ≥ 22/mn

Neuro: Confusion

Choc septique = sous groupe du sepsis

Sepsis

+ la nécessité de drogues vasopressives pour maintenir

une PAM ≥65 mmHg

+ lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage

adéquat

25% des bactériémies sont associées

à un sepsis ou choc septique

40% des sepsis / chocs septiques

sont associées à une bactériémie

Phase hyperkinétique

accélération de la fréquence cardiaque

hypoTA inconstante

modification de la conscience souvent précoce

Phase hypokinétique

Hypoxémie

marbrures, oligurie, agitation

augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant,

TA basse

extrémités froides, cyanosées

polypnée superficielle

diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

Physiopathologie du choc

DEFINITION (3)

Fongémie

= présence d’un champignon dans le sang

Facteurs de risques:

Cathéter, nutrition parentérale,

toxicomanie,

patient immunodéprimé (chimiothérapie)

Virémie

Parasitémie

il n’y a pas toujours de relation entre fièvre et

pathologies infectieuses

toutes les fièvres ne sont pas infectieuse et toutes les

infections fébriles ne sont pas bactériennes

SIGNES CLINIQUES

Température :

! Toujours vérifier si le thermomètre fonctionne, absence de

bouchon de cérumen

Fièvre > 38, 5°C

Hypothermie < 36,5°C (surtout pour les entérobactéries)

+/- Frissons = décharge bactérienne = meilleur rentabilité

des hémocultures

+/- Sueurs

!! En cas d’immunodépression, sujet âgé, traitement

antipyrétique = parfois absence de fièvre ou de SC associée

donc si infection suspectée = hémocultures

SIGNES CLINIQUES (2)

Signes chocs = recherche de signe d’hypoperfusion

Respi Polypnée, tirage, désaturation

Cœur/ vasculaire

tachycardie,

hypotension (! Normotendu chez les

hypotendus)

extrémités froides cyanosées, marbrures, signes

d’ischémie (iléus)

Foie Ictère, encéphalopathie, HMG

Rein

Oligurie, anurie

Neuro:

! Confusion et à son interprétation Connaissance des ATCDs : démence

Moment des pics fébriles mais passent après la

défervescence

Angoisse, agitation, trouble de comportement…

Hémostase Saignement, purpura, ischémie des extrémités

SIGNES CLINIQUES (3)

Recherche de la porte d’entrée

BILAN PARACLINIQUE

Les hémocultures

Autre EPC:

Pour la tolérance, recherche de défaillance d’organe:

NFP, bilan hépatique, ionogramme + créatinine, CRP, bilan de

coagulation

ECG

Orientation de la porte d’entrée +/- urgent :

ECBU, ECBC, GDS (lactate), PL, ponction ascite…

Radiographie thoracique, Scanner…

REALISATION DES HEMOCULTURES

Hémoculture = prélèvement sanguin

Idéal: au moment de la fièvre, hypothermie, juste après les

frissons et avant les autres bilans biologiques

Volume sanguin dans le flacon: > 10 ml / flacon = REMPLIR LE FLACON

Délai entre la détection, ED, identification et antibiogramme = 48-

72h, sauf pour le cas d’infection suspecté à germes à croissance

lente notamment dans le EI

Différents flacons qui existe: BD Bactec

Aérobie (bactérie)

Anaérobie (bactérie)

Mycosis (levure)

Myco (mycobactérie)

Ped Plus (pédiatrie)

Nombre de Flacon:

Dans l’idéal = 4 à 6 flacons = 2 à 3 paires en fonction de la gravité Soit sur un prélèvement unique:

Permet de divisé le taux de contamination par 2 ou 3

Soit sur des prélèvements multiples:

Pas de consensus clair sur la durée de l’intervalle entre les hémocs : Rentabilité de 80 à 90% des premières hémocs dans les bactériémies vraies

Intervalle actuellement que dans le cadre des endocardites infectieuses (culture prolongée)

Pas plus de 3 paires car risques de spoliation sanguine

1 paire = 1 flacon anaérobie et 1 flacon aérobie

Si cathéter : Hémoc du cathéter et hémoc en VVP +++++ car source de contamination importante si au niveau des cathéters

Nécessaire pour faire le diagnostic d’infection de cathéter

Répéter la réalisation des hémocs dans le temps : Le suivi

Augmenter la sensibilité

REALISATION DES HEMOCULTURES (2)

TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT

Mesure d’ASEPSIE STRICTE:

Hygiène des mains:

par friction SHA

Désinfection cutanée soignée:

Frictionner selon en 1 temps si la peau semble visuellement

propre. Respecter le temps de séchage de l’antiseptique

alcoolique (min 30s)

Port de gant

Flacon d’hémoculture:

Retirer capuchons et désinfecter bouchons des flacons avec

antiseptique alcoolique (!! Arrêt de l’utilisation de l’iode)

Commencer par le flacon AEROBIE puis Anaérobie et laisser

couler jusqu’au repère

Vérifier les étiquettes, de préciser la localisation, date et heure

THERAPEUTIQUE

SYMPTOMATIQUE

O2, transfusion, antalgique, antipyrétique, SAD, hydrat…

ETIOLOGIQUE: éradication de la porte d’entrée

ATB:

Probabiliste si signe de gravité puis secondairement adaptée

Adaptée aux germes d’emblée si bonne tolérance

Cas particulier des AMINOSIDES (gentamicine/ amikacine)

Flash sur 30 minutes

Qd plusieurs doses : dosage résiduelle 30 minutes avant la

prochaine dose = vérifier l’absence de toxicité

Chirurgie, drainage…

!!!

ADAPTEE

au terrain

du patient

THÉRAPEUTIQUE

CHOC = appel de la REA

URGENCE vitale

Scope

2 VVP de gros calibre

REMPLISSAGE sur VVP

Amines : adré / noradré

+/- corticothérapie, immunomodulateur

LA SURVEILLANCE

Surveillance de la tolérance et de l’efficacité du

traitement

CLINIQUE:

TA, FC, T°C, FR, Sat, diurèse, conscience, cutanée…

Glycémie

…

BIOLOGIQUE ou PARACLINIQUE

NFP, CRP, hémoc

Iono, lactate, BH

Scanner, Rx…

!!! ADAPTEE

au terrain du

patient

TAKE HOME MESSAGE

Bien repérer les SC de gravité d’une bactériémie

Faire attention signe hypoperfusion

Hémoculture si hyperthermie ou hypothermie

Plusieurs

Bien remplis

Différentiel si voie centrale ++++++++

!!! Contamination

Grave, mortalité +++

Toute fièvre n’est pas infectieuse!!!

ENDOCARDITE

DEFINITION

Atteinte infectieuse bactérienne de l’endocarde,

secondaire à la prolifération de germes au niveau

d’une lésion endocardique,

le plus souvent située aux valves cardiaques.

DEFINITION (2)

Les principaux agents pathogènes en cause dans les endocardites infectieuses sont BGP aérobie:

les streptocoques et les staphylocoques

La porte d’entrée

le plus souvent cutanée

dentaire,

origine une infection oto-rhino-laryngologiques, uro-génitale, digestive

iatrogène

Après passage dans le sang, l’agent infectieux se fixe sur une lésion de l’endocarde et s’y prolifère

EPIDEMIOLOGIE

Maladie rare

incidence annuelle d’environ 5 cas par million d’habitants

Grave

Mortalité hospitalière 20-25%

H > F

Age > 70ans

Lié aux soins +++

les prothèses valvulaires,

la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie

et l’implantation de dispositifs intracardiaques

Germe numéro 1: Staphylocoque

FDR Mortalité:

L’âge,

Staphylococcus aureus,

Complication neuro

Insuf cardiaque

Lésion élémentaire =

dépôts fibrinoplaquettaires (stérile)

▼

endocarde lésé

▼

colonisation par la

bactériémie

▼

développement de végétations infectées

destruction valvulaire

(ulcération/perforation)

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE (2)

La végétation septique constituée

de fibrine, de plaquettes et de bactéries

peut se fragmenter en embols (septiques ou non)

qui vont se disséminer dans l’organisme

risque d’embolies

obstructions de vaisseaux notamment au niveau du SNC

d’infections à distance :

foyers secondaires : SNC, viscères abdominales, os,

articulations..

de vascularites

dépôts de complexes immuns induisant une

inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins etc..

SIGNES CLINIQUES

FIEVRE Persistante

+ SOUFFLE cardiaque Non connue

Modifié

Altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement

Insuffisance cardiaque : Dyspnée

Cyanose

Asthénie

Tachycardie

SIGNES CLINIQUES (2)

Découverte sur des signes secondaires = dissémination ou sur des signes immunologiques

Cutané: embols distaux, placard janaway, purpura

vasculaire

Neurologique: AVC +++, convulsion fébrile 1ere localisation, 25% des cas, 2ieme cause de décès

Rhumatologique: arthrite

Ophtalmo: nodule de roth

Pulmonaire: dyspnée, toux EI du cœur droit !!

Terrain: ATCD cardiaque (valvulopathie),

pose de matériel, addiction…

RECHERCHE DE LA PORTE D’ENTREE

Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*

Cutanés: staphylocoques, candida (toxicomanie IV)

Urine, digestif: entérocoque, streptocoque groupe D

Cathéter: staphylocoque, champignons

*Haemophilus, Actinobacillus

actinomycetemcomitans,Cardiobactérium hominis,

Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella

kingae > croissance lente : « protocole HACCEK »

Autres germes intracellulaires: brucellose, fièvre

Q…

EXAMEN PARACLINIQUE

HEMOCULTURES Culture prolongée 14 à 28 jours

!! Bactérie à croissance lente

Biologie: Standard: NFP, CRP, iono, BH, CPK….

Immunologique:, FR, cryoglobuline, complément, glomérulonéphrite Urine : protéinurie, hématurie

Autres : ETT/ETO

Scanner: TAP: recherche de localisation 2ndaire, rate, foie, rein, anévrysme

coroscanner, TEP

IRM cérébrale

FO

ECG

DIAGNOSTIC: CRITÈRES DE DUKES

TRAITEMENT MEDICO-CHIR

Equipe pluridisciplinaire

Médical:

ATB prolongée, bactéricide, forte dose, IV

Piccline le plus souvent

Traitement associé: en fonction de la gravité

O2

Antalgique, antipyrétique

Anticonvulsif

…

TRAITEMENT CHIRURGICAL

50 % des patients sont opérés,

le plus souvent dans les 10 jours qui suivent le début de l’antibiothérapie

Indications pour la chirurgie valvulaire :

Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical, indication la plus fréquente

Infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie bien conduite

Prévention du risque embolique en cas de grosse végétation.

Si chirurgie =

envoie de la valve et prélèvements en bactério

et anapath si besoin

MAIS AUSSI….

Éradication d’un foyer infectieux primitif

avulsions dentaires, traitement plaie chronique, ...

Gestes de drainage (arthrite)

Retrait d’un corps étranger (pacemaker, voie veineuse centrale)

Pensée à envoyer en bactériologie ++++

VVC , piccline… : envoyé 2 cm

Traitement d’une complication vasculaire (cure d’un anévrisme, évacuation d’un hématome).

Jamais oublier traitement de la porte d’entrée:

Coloscopie: S. gallolyticus

SURVEILLANCE

Courbe de

température

Stérilisation des

hémocultures

Echocardiographie

Régression du

syndrome

inflammatoire

biologique

Fonction rénale

Fonction hépatique

CPK

Dosages plasmatiques

de la gentamicine

de la vancomycine

EFFICACITÉ

TOLÉRANCE (dépend de

ATB)

Merci de votre attention