Service de BiostatistiquesService de Pharmacologie

Clinique - EA 643

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La lecture critique des essais thérapeutiques

Michel Cucherat

mcu@upcl.univ-lyon1.fr

But de la lecture critique

Ce résultat fournit-il une preuve suffisamment fiable que le traitement permettra, en pratique, d'atteindre, de manière satisfaisante, le bénéfice thérapeutique recherché ?

Le bénéfice du traitement est-il– démontré avec suffisamment de fiabilité– cliniquement pertinent

Trois axes

la validité interne– est-ce que le résultat est réel ? et est-il non biaisé ?

la validité externe – est-ce que ce résultat est concordant avec les autres

connaissances sur le sujet ?

la pertinence clinique et sa représentativité– ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en

pratique et est-il extrapolable à mes patients ?

Validité interne

que le résultat est très probablement réel, c’est-à-dire – il est statistiquement significatif – il est épistémologiquement valide (hypothèse formulée a

priori)

que le résultat est sûr (exempt de biais), – le plan d’expérience choisi évite les biais – et l’étude a été correctement réalisée

Validité externe

le résultat est confirmé par les autres résultats du domaine

et qu’il est cohérent avec les connaissances fondamentales (biologiques, épidémiologiques),

Pertinence clinique

le critère de jugement est pertinent cliniquement et correspond à l’objectif thérapeutique du traitement,

le résultat et la balance bénéfice-risque, sont cliniquement pertinents : – de taille suffisante pour être intéressant en pratique, et

que le rapport bénéfice risque est acceptable,

le résultat a été obtenu sur des patients représentatifs de ceux vus en pratique,

le traitement a été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne.

Pertinence clinique

Une petite histoire ...– Après infarctus, l'existence d'extra systoles

ventriculaires augmente le risque de mort subite– Les antiarythmiques de classe 1 suppriment les ESV– A partir de ces donnés, ces traitements ont été prescrits

pour prévenir la mort subite...– sans essais sur critères cliniques ...

CAST (1991)

DC / n mortalité

groupe AA 39 / 432 9%

groupe contrôle 18 / 423 4%

RR=2.13, p<0.05

80 000 DC induits par le traitement aux USA– plus que la guerre du Vietnam (Moore)

Antiarythmiques en post infarctus

Extrasystolesventriculaires

Mort subite

Flécaïnide

Démontré

Dém

ontr

é

non vérifié dans la confrontation à la réalité

Spéculatif

Fiabilité du résultat

Essai – comparatif– randomisé– double aveugle– sans perdu de vue

Essais comparatif

Efficacité des complexes ferro-sodiques dans le traitement de l'ulcère

Série de cas consécutifs– 50% de régression de la poussée ulcéreuse

Ne prend pas en compte l'évolution spontanée de la maladie– Groupe placebo des anti H2 dans l'ulcère : 50% de

guérisons spontanées

Grp Traité

Grp Contrôle

Critère Jugement

Critère Jugement

Suivi

Différence=

effet traitement

Essai comparatif

Biais– la différence est due à un autre facteur que le

traitement

Biais

Groupe traité

Groupe contrôle

20%

30%

Mortalité à 30j

Différence=

effet du traitement ?

Infarctus

Biais de sélection

G. Traité

G. Contrôle

20%

30%

Patients à bon pronostic

Patients à mauvais pronostic

Groupes comparables

Groupes identiques– même type de patients

– même stade de la maladie, etc.

qui ne diffèrent que par le traitement appliqué à la fin, s'il existe une différence, celle-ci n’est due qu’au traitement

Grp T

Grp C

TraitementRandomisation

Importance de la randomisation

Neuro-stimulation transcutanée (Carroll, 1996)

Études non randomisées : 17 études positives sur 19 (89%)

Essais randomisés 2 positifs parmi 17 (12%)

2

1517

2

0

5

10

15

20

Essaisrandomisés

Etudes nonrandomisées

Résultat positif Résultat négatif

Exemple : bêta-carotène et mortalité cardiovasculaire

Maintien de la comparabilité

Les deux groupes doivent être suivis de la même façon évalués de façon objective double aveugle et placebo pas de perdus de vue

Grp T

Grp C

Évaluation du critèreSuivi

Trt concomitant

Double insu

En ouvert ou en simple insu, il est possible d'identifier les patients du groupe traité avec le traitement étudié et ceux du groupe contrôle.

En double insu, les patients ne peuvent se distinguer en fonction de leur appartenance à un groupe ou un autre.

Danger de l'absence d'aveugle

CAPP– hypertension, captopril vs traitement standard par

diurétique ou bêta-bloquants– 10 985 patients suivis en moyenne 6,1 ans– PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg,

p<0·0001

Amiodarone prophylactique– méta-analyse 19 essais (4 en ouvert)– effet sur la mortalité totale– DA 0.96 (0.84-1.10)– ouvert 0.64 (0.50-0.82) p het = 0.006

Essai contrôlé randomisé en double aveugle

Randomisation

Grp T

Grp C

Critère

Critère

Groupe comparable Maintient de la comparabilité

Biais de sélection Biais de réalisation Biais d'évaluation

Biais d'attrition

Randomisation Double aveugle

ITT

Pertinence de la taille

Essai DAIS Effet du fénofibrate sur la progression des plaques

d'athérosclérose coronarien chez le diabétique – fénofibrate vs placebo– 731 hommes et femmes suivi 3 ans

Résultat – ralentissement de la progression des plaques– le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du

diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)

Quid des événement clinique ?Lancet 2001

Pertinence de l'outil de mesure

Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche

– augmentation significative de 20 m– quel est le service médical rendu au patient ?– Quel intérêt de passer de 200m à 220m

Fréquence du succès– fréquence des patients retrouvant sous traitement un

périmètre de marche de 500m

Pour en savoir plus ….

www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycop www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/cdrom