Service Diététique de l’AP-HP TENON

juin 2015

� Comment Aider le Patient à Cicatriser ?

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 2

� Comme les personnes âgées malades;� Les SEP;� Les SLA ;

3

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015

� La prise en charge de la dénutrition dans le but de PRÉVENIR lesescarres, présente de nombreux points communs avec celle qu i esteffectuée dans le cadre du TRAITEMENT des escarres.

� En prévention :� La prise en charge de la dénutrition va diminuer le risque

d’apparition des escarres;

� En cas d’escarres constituée :� La correction de la dénutrition est indispensable pour perm ettre

la cicatrisation;

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 4

� LIEN ENTRE DENUTRITION ET ESCARRE

� PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 5

� Définition de la DENUTRITION� C’est un état pathologique qui résulte d’un DÉFICIT persistant

des apports nutritionnels par rapport aux besoins del’organisme. Cette carence peut avoir 1 ou 2 origines :

� Une réduction des apports alimentaires spontanés ( exogène) ;� Un hyper métabolisme qui augmente les besoins nutritionnel s

(endogène);

� Les patients âgés ont des facteurs de risque de retard decicatrisation :

� Immobilisation, pathologies musculaires…;

� Les carences protéino-énergétiques altèrent toutes les ph ase decicatrisation.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 6

� le « Cercle Vicieux »

� La dénutrition altère le processus de cicatrisation, de l’e scarreen privant l’organisme des apports énergétiques, protidiq uesvitaminiques et en oligo-éléments nécessaires.

� L’escarre génère une augmentation des besoins nutritionne ls(+10% à 20 %) à cause des processus inflammatoires etcicatriciels engendrés.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 7

� Le Dépistage de la dénutrition (critères de l’HAS)

� Perte de poids (5 à 10% en 1 mois, 10 à 15 % en 6 mois)

� IMC (Indice de Masse Corporel) < 21 kg/m² (ou < 18 kg/m²)

� Dosages biologiques (égal au taux de protéines dans le sang) :

� A interpréter en fonction d’un éventuel syndrome inflammat oireassocié ( valeur albumine et pré-albumine car synthèse desprotéines de l’inflammation : CRP, orosomucoïde) ou de l’ét atd’hydratation.

Dénutrition Albumine Pré-albumine

Normal T < 35 g/L T < 0,22g/L

Sévère T < 30 g/L T < 0,14g/L

Profonde T < 25 g/L T < 0,10g/L

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 8

� Evaluation de l’appétit et des prise alimentaires(auprès du patient, de la famille , des aides à domicile)

�Pourquoi une personne malade ne mange t’elle pas su ffisamment ?

� Nombreuses pathologies;

� Nombreux médicaments;

� Altération de l’état bucco-dentaire (mastication, douleurs…)

� Altération du goût, de la sensation de soif;

� Troubles de déglutition, troubles du transit…

� Pertes d’autonomie (courses, préparation des repas …)

� Régimes alimentaires restrictifs;

� Causes psychologiques, troubles cognitifs, croyances…

� Dépistage rapide de la dénutrition

� Attention, un patient en surcharge pondérale peutêtre démuni;

� Attention, un patient non dénutri peut le devenir.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 9

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 10

� Objectifs de la prise en charge de la DENUTRITION

ATTEINDRE

• Un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour;• Un apport protidique de 1,2 à 1,5 g/kg/jour;

(synthèse protéique)

• Un apport glucidique important permettant de fournir l’énergie nécessaire au métabolisme des protéines apportées (50 à 60 % de la ration énergétique)

• Un apport hydrique : 1,5 L / Jour.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 11

� EN PRÉSENCE D’ESCARRE (S)

� Objectifs nutritionnels précédents + apports en nutriment s etmicronutriments spécifiques ci après :

� ARGININE (acide aminé) : favorise la synthèse du collagène, régulation de

l’immunité;

� ZINC : favorise la synthèse du collagène, la prolifération cellulaire,

action anti-oxydante (10 à 25 mg/jour)

� Vitamine C : favorise la synthèse du collagène, lutte contre les infection,

action anti-radicaux libres (500 mg/jour)

� Vitamine E : favorise la synthèse du collagène, action anti-oxydante, intégrité des

membranes cellulaires, régulation de l ’ immunité (10 à 270 mg/jour)

� mais aucune étude n’a mis en évidence le bénéfice de la supplémentation de tel ou tel nutriment sur la cicatrisation en l’absence de carence….

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 12

� EN PRÉSENCE D’ESCARRE (S)

� Objectifs nutritionnels précédents + apports en nutriment s etmicronutriments spécifiques ci après:

� Alpha-Cetoglutarate d’Ornithine (aco) : Acide aminé, précurseur de la glutamine et

de l’arginine. Effets positifs sur la cicatrisation en chirurgie réparatrice et chez le brûlé.

(CETORNAN ®, poudre pour solution buvable)

� Favorise la cicatrisation des escarres

� Aide à corriger la dénutrition par hyper catabolisme

Mais doit toujours être associé à une complémentation

hyper-énergétique et hyper protidique.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 13

� EN PRATIQUE

L’évaluation nutritionnelle permet de déterminer le delta entre lesapports spontanés du patient et ses besoins théoriques :

� Privilégier la nutrition orale +++

� Prise en charge nutritionnelle entérale : exclusive ou en complément de

l’alimentation orale, si cette dernière est très insuffisante et après évaluation

en équipe de la balance risque/bénéfice;

� Prise en charge nutritionnelle parentérale : uniquement si le tube digestif

n’est pas fonctionnel.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 14

� EN PRATIQUE

D’abord faire en sorte que le patient mange :

� Adapter la texture des repas aux capacités de mastication et/ou de

déglutition du patient;

� Adapter les repas servis aux Goûts et aux Habitudes alimentaires;

� Eviter les régimes restrictifs (sans sel, sucre, fibre…), avec l’accord du

médecin, car anorexigènes ( parfois suivis depuis de nombreuses années).

Si un régime est justifié, on le réévalue régulièrement.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 15

� MOYENS À DISPOSITION :Compléments nutritionnels oraux (CN0)

� CNO hyper énergétiques hyper protidiques de textures et degoûts différents : Boissons ou crèmes, jus de fruits potages, biscuitsnature/ aromatisé…

� A consommer en collation, en plus des repas (et non à la place des repas);

� A consommer frais de préférence. Certains peuvent être servis chauds(Delical neutre, Fresubin 2kcal, cappuccino…)

� 1 à 2 unités / jour (fonction des besoins du patient). Au-delà, lacomplémentation, peut avoir un effet contraire en diminuant la prisealimentaire totale.

Présenter les CNO comme un traitement

de la dénutrition et de la cicatrisation

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 16

� MOYENS À DISPOSITION :Compléments nutritionnels spécifiques (CN0)

� CUBITAN ®, Nutricia/CLINUTREN REPAIR ®, NESTLE)

� 250 kcal / bouteille de 200 ml;

� 20 g de protéines;

� 3 g d’arginine;

� 9 mg de zinc;

� 250 mg de vitamine C;

� 38 mg de vitamine E;

� 1 à 2 bouteilles de 200 ml par jour en plus des repas;

� Si les apports caloriques spontanés (= sansCN0) atteignent 1400

à 1500 kcal / jour.

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 17

� MOYENS À DISPOSITION :Comparaison avec d’autres (CN0)

�FRESUBIN 2 kcal)

� 400 kcal;

� 20 g de protéines;

� 3,2 mg de zinc;

� 37,6 mg de vitamine C;

� 7,3 mg de vitamine E;

�FORTIMEL CREME

� 200 kcal;

� 12,50 g de protéines;

� 2,4 mg de zinc;

� 20 mg de vitamine C;

� 3,3 mg de vitamine E;

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

JUIN 2015 18

� MOYENS À DISPOSITION :Supplémentation avec des aliments traditionnels

� Lait en poudre dans purées, potages, café au lait,chocolat chaud, bouillies…

� Fromage Fondu crème de gruyère dans purées etpotages

� Pas d’augmentation du volume du repas;

� 1 sachet de lait en poudre ou 2 cdg = 5 g de protéines.

� Produits laitiers supplémentaires (portion de fromage,laitages);

� Desserts lactés ( crème dessert, semoule au lait…);� Beurre : pour l’apport calorique.

19JUIN 2015

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

• Distribution quotidienne des suppléments ;

• Stimuler la prise des suppléments;

• Vérifier la bonne observance de la prise des suppléments

• Aide technique lors des repas si besoin

� L’ÉQUIPE SOIGNANTE : UN RÔLE IMPORTANT

� Petit déjeuner : � Lait + café ou chocolat� 1 laitage� Pain / biscottes à

volonté� Beurre, confiture…

� Déjeuner ou Diner : � + ou - entrée� VPO : 1 à 2 parts;� Légumes ou /et féculent;� Fromage ou laitage : 1 à 2 parts;� Dessert� Pain

20

�PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE : PATIENT PORTEUR D’UNE PLAIE CHRONIQUE

1) Calcul des ingestat à l’arrivée car Les besoins nutritifs sont augmentés

JUIN 2015

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

2 ) L’idéal : 1 à 1,2 kcal / kg et 35 à 40 kcal / kg

3 ) Enrichir l’alimentation : Alimentation hyper énergétiq ue, hyperprotidique avec liquides enrichis et / ou crèmes enrichies, pot enrichi…

4 ) Type d’alimentation :

Si pas de problème d’alimentation � Si Enrichir alimentation : � Liquides enrichies à

volonté, crème enrichie en collation

� Si Pb de texture : � Alimentation hachée,

moulinée ou lisse mais toujours hyper énergétique et hyper protidique

21JUIN 2015

�Service Diététique de l’AP-HP TENON

Questions - Réponses

Merci de votre attention