Services psychosociaux offerts aux personnes

ayant une déficience physique

Adopté par les gestionnaires d’accès de la Montérégie en septembre 2010.

Octobre 2010

2

Document réalisé par : Arinka Jancarik, travailleuse sociale, courtier de connaissances, secteur

Gestion des connaissances Stéphane Aubut, ASSS Montérégie, secteur Santé sociale et déficiences Membres du groupe de travail en déficience physique : Nathalie Rosso, CSSS Haut-Richelieu-Rouville,

Philippe Tranquil, CSSS Haute-Yamaska Isabelle Émond, CSSS Pierre-Boucher Stéphane Dubuc, CSSS La Pommeraie Dominique Martinet, CSSS Richelieu-Yamaska Marie-Josée Prud’homme, CSSS Vaudreuil-Soulanges Pierre Rondeau, INLB Lyne Girard, Centre montérégien de réadaptation

Experts-terrain de divers établissements de la Montérégie ont participé à un forum d’experts afin de poursuivre et finaliser la démarche : Louise Harvey, travailleuse sociale et conseillère à la direction des

services professionnels au Centre montérégien de réadaptation Nancy Guénette, travailleuse sociale seniore au CSSS de la Haute-Yamaska Denis Lesieur, travailleur social et chef d’administration de programme au CSSS Vaudreuil-Soulanges Lise Ponton, psychologue seniore à l’Institut Nazareth et Louis-Braille Alejandra Quezada, travailleuse sociale et chef de programme au CSSS Pierre-Boucher

3

Cette fiche descriptive comprend des précisions sur les éléments : 1. Contexte.............................................................................................................................. 3 2. Concepts généraux............................................................................................................. 3 3. Les services psychosociaux en centre de santés et services sociaux................................ 4 4. Les services psychosociaux en centre de réadaptation en déficience physique ................ 6 5. Exemples ............................................................................................................................ 7 1. Contexte Les services psychosociaux pour les personnes ayant une déficience sont dispensés tant par les centres de santé et services sociaux (CSSS) que les centres de réadaptation (CR) en Montérégie. Lors de la définition des trajectoires de services pour les personnes ayant une déficience, les gestionnaires d’accès et l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie ont jugé nécessaire de clarifier le niveau de hiérarchisation et de subsidiarité de ce service. Les services psychosociaux du CSSS peuvent être interpellés à différents moments de la trajectoire de l’usager, tout dépendant des besoins exprimés et perçus. Les services généraux et d’autres services spécifiques (jeunes en difficulté et santé mentale) ont ciblé les activités psychosociales se retrouvant dans leur programme-service, il a été jugé important de déterminer de quelles natures seraient les services psychosociaux offerts à l’intérieur des services spécifiques en déficiences physiques pour la première ligne. La présente analyse porte donc essentiellement sur deux axes, soit : spécifier la nature des services psychosociaux pour le programme déficience physique en 1re ligne versus les autres programmes en CSSS (annexe 1) et apporter une précision sur la complémentarité entre les services de 2e ligne et 1re ligne.  Dans le cadre de cette démarche, des experts des ordres professionnels des travailleurs sociaux et des psychologues ont été sollicités, tout comme les experts de l’Office des personnes handicapées du Québec et d’un groupe d’experts montérégien. 2. Concepts généraux Suivi psychosocial : Action de soutenir une personne, de façon régulière, pour un temps déterminé1. S’adresse à des clientèles ayant des problèmes persistants (santé mentale, DI/TED, déficience physique, dépendances, personnes en perte d’autonomie, etc.) et vise à la fois à les soutenir et à s’assurer que ces personnes ne sont pas en voie de se désorganiser, d’être abusées, etc. La finalité préventive (filet de sécurité) s’accompagne, bien entendu, d’épisodes d’interventions plus spécifiques en fonction de ce qui est observé, de crises, de passages d’un type de service ou de ressource à un autre, etc.2 Le suivi demande un niveau de connaissances spécifiques (caractéristiques de la clientèle, programmes et ressources, partenaires). Il s’inscrit dans une intervention à moyen ou long

1 Le grand dictionnaire terminologique accédé au www.olf.gouv.qc.ca, le 14 septembre 2009 2 Entretien avec Claude Larivière

terme [et pourrait être de nature] peu intensive. Dans les situations stables, un contact téléphonique occasionnel et une entrevue annuelle peuvent suffire3. Soutien (social/psychosocial) : Organisation et services liés aux activités susceptibles de procurer aux personnes et à leurs proches diverses formes de ressources pour faire face aux difficultés de la vie, tels le répit et le dépannage, le gardiennage, le soutien psychosocial, le soutien résidentiel, l’aide domestique, etc.4

Concerne les programmes, les services et les interventions offrant un soutien à la personne ayant des incapacités et à ses proches afin de leur permettre de s’ajuster à leur réalité, de s’adapter aux caractéristiques reliées à l’existence d’incapacités et de maintenir des relations harmonieuses par exemple, les services de psychologiques, les services offerts par des groupes d’entraide, les services de consultations sexuelles, etc. Cela comprend également les services d’information-référence de même que les mesures d’accompagnement personnel.5

Consiste généralement, après une entrevue initiale d’évaluation, à proposer quelques rencontres pour approfondir les problèmes vécus (causes, comportements et réactions, conséquences) et orienter la personne vers des solutions qui lui permettront de fonctionner plus harmonieusement par elle-même. Cela se situe automatiquement dans une perspective de très court terme, en particulier pour en augmenter l’efficacité.6

3. Les services psychosociaux pour le programme service en déficience

physique des centres de santé et de services sociaux Vous trouverez à l’annexe 1, la typologie des services psychosociaux en CSSS. Dans le cadre de cette démarche, des experts des ordres professionnels des travailleurs sociaux et des psychologues ont été sollicités, tout comme les experts de l’OPHQ et du MSSS. Malheureusement, cette sollicitation n’a pas permis de circonscrire l’offre de services psychosociaux en DP 1re ligne, malgré quelques recommandations émises par l’OPHQ. Un groupe d’experts-terrain de divers établissements de la Montérégie a donc été constitué dans le cadre d’un processus planifié afin de finaliser la réflexion. Cette proposition a été bonifiée et adoptée pour le sous-groupe de travail des gestionnaires d’accès de la Montérégie. Les messages clés de cette démarche se retrouvent dans la deuxième annexe de ce document. Définition7 : Programmes, services et interventions offrant un soutien à la personne et à ses proches, permettant de s’ajuster à leur réalité, de s’adapter aux caractéristiques reliées à l’incapacité et de maintenir des relations harmonieuses.

4

3 Idem 2 4 Index international et dictionnaire de la réadaptation et de l’intégration sociale accédée via le Centre de documentation du CRDIME 5 L’Office des personnes handicapées du Québec (www.ophq.gouv.qc.ca accédé le 2 septembre 2009) 6 Idem 2 7 Manuel de gestion financière du MSSS., http://www.ophq.gouv.qc.ca/intervention/soutienpsy.htm

5

Activités ayant pour objet de répondre aux problèmes psychologiques et sociaux des personnes bénéficiant des services à domicile. Ces services comprennent les activités débouchant sur des mesures de placement en milieu substitut (institutionnel ou non). Nature du service : Suivi ou soutien. Activités : Identification des besoins Traitement des demandes et élaboration des plans d’intervention Consultations ou interventions individuelles Recommandations de mesures de placement Création de groupes d’entraide Information Renvoi à d’autres services de l’établissement et aux services spécialisés extérieurs Relance et suivi

Citons, à titre d’exemple, des problèmes pouvant trouver une réponse auprès des services psychosociaux pour les personnes ayant une déficience8 :

Pour toute intervention psychosociale spécifique à la déficience physique, l’adaptation à la déficience doit être au cœur des difficultés vécues ou perçues.

La notion d’intervention systémique est au centre de toute intervention psychosociale en DP puisque la personne est toujours au sein de sa famille ou de son milieu de vie, que ce soit un enfant, un adulte ou une personne âgée. Certaines interventions doivent être offertes en première ligne :

• Faire cheminer les usagers en vue d’un placement en hébergement lorsque le maintien à domicile n’est plus possible. Par exemple, lorsque le nombre maximal d’heures de services est atteint ou que l’intégrité physique de l’usager est en cause.

• Évaluer et développer des habilités parentales spécifiques à la déficience.

• Évaluer et documenter les facteurs de risques et de protection, ainsi que les abus et les situations de vulnérabilité.

• Élaborer les mandats d’inaptitude et les régimes de protection.

• Évaluer et référer aux mesures de soutien spécifiques.

• Soutien de la réorganisation du système familial et des divers rôles de la personne (comme parent, conjoint, travailleur, enfant, fratrie, etc.).

• Faire cheminer la famille quant à l’impact de la déficience sur l’organisation de la vie quotidienne.

8 Agence de santé et de services sociaux, Rapport du forum d’experts sur les services psychosociaux en déficience physique pour la première ligne,  27 avril 2010, 12 pages.  

6

4. Les services psychosociaux en centre de réadaptation Ces services sont spécialisés et nécessitent une référence formelle du réseau. Définition : Activités ayant pour objet de répondre aux problèmes psychologiques et sociaux des personnes ayant une déficience. Ces services spécialisés comprennent les activités de soutien pour l’adaptation à la déficience. Les interventions psychosociales offertes par le CRDP sont en lien avec les difficultés occasionnées par le diagnostic admissible en centre de réadaptation. Les équipes multidisciplinaires contribuent à identifier l’origine de la difficulté et à cibler les objectifs qui relèvent de services de deuxième ligne. Activités :

Suivi psychosocial individuel, familial ou de groupe, à court terme dans le cadre d’une

démarche planifiée. • Interventions auprès de l'usager et de ses proches (enfants, fratrie, conjoint) en lien

avec les épisodes de services spécialisés en centre de réadaptation Citons, à titre d’exemple, des problèmes pouvant trouver une réponse auprès des services psychosociaux : Difficultés de fonctionnement personnel en lien avec la déficience. Difficultés d’adaptation liée à la déficience. Difficultés liées à l’intégration sociale, communautaire.

7

5. Exemples Adulte ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC), qui présentait un problème de santé mentale avant l’accident.

CSSS ● Était suivi au CH de son CSSS.

CRDP ● Le travailleur social du CRDP élabore le portrait du fonctionnement avant l’accident afin

d’orienter les objectifs de réadaptation. ● Il offre un soutien à la famille : information sur le TCC, ajustement au nouveau

fonctionnement dû aux séquelles.

Complémentarité entre le CRDP et le CSSS ● En début de réadaptation : Le travailleur social du CRDP contacte le professionnel du

programme Santé mentale au sujet du fonctionnement de l’usager avant l’accident, du suivi offert, des objectifs d’intervention, etc.

● Vers la fin de la réadaptation : Le travailleur social du CRDP contacte le professionnel du programme Santé mentale pour une mise à jour du fonctionnement actuel de l’usager, de ses besoins et de ceux de sa famille (ex. : séquelles cognitives et comportementales du TCC, perte d’autonomie et besoin de supervision, etc.)

CSSS ● Le suivi se poursuit, au besoin.

Personne qui a subi un traumatisme craniocérébral TCC suite à une chute. L’usager présentait plusieurs problèmes de santé physique avant l’accident.

CSSS ● Était suivi par le CSLC de son CSSS.

CRDP ● Le travailleur social du CRDP élabore le portrait du fonctionnement avant l’accident afin

d’orienter les objectifs de réadaptation. ● Il offre un soutien à la conjointe : ajustement face aux séquelles, discussion sur le

potentiel de retour au domicile.

Complémentarité entre le CRDP et le CSSS ● En début de réadaptation : Le travailleur social du CRDP contacte le professionnel du

CLSC pour connaître le fonctionnement avant l’accident et les services offerts, en lien avec le maintien à domicile.

● Le travailleur social du CRDP informe régulièrement le professionnel du CLSC du profil de récupération de l’usager et l’invite à participer au plan d’intervention du CRDP.

● En fin de la réadaptation : Le travailleur social informe le professionnel du CLSC de l’ensemble des nouveaux besoins de l’usager et de ceux de sa conjointe (ex. : séquelles cognitives résiduelles, perte d’autonomie nécessitant une ressource d’hébergement, aggravation de problèmes de santé physique, etc.)

CSSS ● Le suivi se poursuit, au besoin.

8

Un adolescent présentant une maladie neuromusculaire dégénérative présente des difficultés comportementales possiblement liées à des difficultés d’acceptation de ses pertes d’autonomie à la marche. Il devra utiliser un fauteuil roulant sous peu. Il devient très opposant lors des interventions de réadaptation.

CRDP ● Le psychologue du CRDP intervient auprès du jeune afin de favoriser un cheminement

dans l’adaptation à sa condition. Il lui faire prendre conscience de ses forces et l’aide à gérer ses émotions.

● Le psychologue réalise que le jeune considère l’utilisation prochaine d’un fauteuil roulant comme un élément positif, un soulagement. Le mode d’encadrement des parents semble être à l’origine des comportements opposants de l’ado.

Complémentarité entre le CRDP et le CSSS ● Le psychologue du CRDP dirige les parents vers le service spécifique en DP de leur

CSSS afin d’obtenir un soutien dans leurs habiletés parentales et de développer une cohérence dans leur encadrement.

● Au moment de la prise en charge par la première ligne, le psychologue s’assure que les informations sur la maladie neuromusculaire et le fonctionnement de l’adolescent sont connues de l’intervenant impliqué en première ligne.

CSSS ● Le suivi se poursuit.

Adulte suivi en réadaptation suite à un accident vasculaire cérébral (AVC) et qui présente un trouble adaptatif important et un manque d’implication dans son processus de réadaptation.

CRDP ● Le psychologue du CRDP intervient auprès de l’usager pour favoriser une participation

optimale et, en cours de suivi, réalise que la personne présente un trouble de la personnalité non diagnostiqué.

● Le psychologue offre le soutien en lien avec les difficultés d’adaptation liées aux séquelles de l’AVC et les changements qu’elles apporteront dans sa vie professionnelle (processus de deuil). Il considère le trouble de la personnalité dans son approche.

Complémentarité entre le CRDP et le CSSS ● Le psychologue du CRDP dirige l’usager vers son CSSS pour une investigation et un

suivi de son trouble de la personnalité (Services généraux). ● Au moment de la prise en charge par la première ligne, il s’assure que les informations

sur le fonctionnement, suite à l’AVC, sont connues des intervenants impliqués en première ligne.

CSSS ● Suivi psychosocial pour le trouble de la personnalité.

9

Adulte qui présente une déficience visuelle importante.

CRDP ● Le psychologue du CRDP intervient auprès de l’usager pour favoriser une participation

sociale optimale. ● Le psychologue offre le soutien en lien avec les difficultés d’adaptation liées aux

incapacités visuelles et les changements qu’elles apporteront dans sa vie professionnelle (processus de deuil). En cours de réadaptation, l’usager présente des signes de violence conjugale.

Complémentarité entre le CRDP et le CSSS ● En début de réadaptation : Le psychologue du CRDP contacte le professionnel du CLSC

pour savoir si l’usager reçoit des services au CSSS. ● En cours de réadaptation : Le psychologue informe le professionnel du CLSC de

l’ensemble des nouveaux besoins de l’usager (adaptation du poste de travail, entraînement à la communication informatique adaptée, conseils sur l’aménagement de l’environnement, etc.).

● Le psychologue du CRDP fait une référence pour le suivi psychosocial concernant les signes de violence conjugale.

CSSS Suivi psychosocial en Services généraux pour les signes de violence conjugale. Références : Entretien avec Claude Larivière, professeur agrégé à l’École de service social de l’Université de Montréal et président du Comité de

la pratique en centre de santé et de services sociaux de l’Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Québec. Offre de service 2007-2012 - Programme-services Jeunes en difficulté : Orientations relatives aux standards d’accès, de continuité, de

qualité, d’efficacité et d’efficience (MSSS, 2007). L’Office des personnes handicapées du Québec (www.ophq.gouv.qc.ca accédé le 2 septembre 2009). Les services généraux offerts par les centres de santé et de services sociaux (MSSS, 2004). Index international et dictionnaire de la réadaptation et de l’intégration sociale accédé via le Centre de documentation du CRDIME. Le grand dictionnaire terminologique accédé au www.olf.gouv.qc.ca le 14 septembre 2009. Les services généraux offerts par les centres de santé et de services sociaux, Santé et Services sociaux, Direction générale des services

sociaux et direction des services généraux, septembre 2004. http://www.ophq.gouv.qc.ca/intervention/soutienpsy.htm

Autres sources : Cadre de départage en Santé mentale du Grand Longueuil, CSSS Pierre-Boucher et Champlain. L’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (www.optsq.org accédé le 2 septembre 2009). Balises définissant les liens de collaboration entre le volet social du service Info-Santé et Info-Social et les membres de l'Association

québécoise de prévention du suicide, de l'Association des centres d'écoute téléphonique du Québec et du Regroupement des services communautaires d'intervention de crise du Québec (MSSS, 2009).

Offre de service 2007-2012 - Programme-services Dépendances : Orientations relatives aux standards d'accès, de continuité, de qualité, d'efficacité et d'efficience (MSSS, 2007).

La force des liens – Plan d’action en santé mentale 2005-2010 (MSSS, 2005). Guide de pratique pour les équipes de suivi intensif dans la communauté (MSSS, 2004). Le guide des besoins en soutien à la famille pour les parents d’un enfant ou d’un adulte handicapé (OPHQ, 2006). Rapport du comité d’experts sur la modernisation de la pratique professionnelle en santé mentale et en relations humaines (Rapport

Trudeau) (Office des professions du Québec, 2005). Un geste porteur d’avenir – Des services aux personnes présentant un trouble envahissant du développement, à leurs familles et à leurs

proches (MSSS, 2003). De l’intégration sociale à la participation sociale – Politique de soutien aux personnes présentant une déficience intellectuelle, à leurs

familles et aux autres proches (MSSS, 2001).

10

11

Annexe 2

Version du 29 juin 2010 Arinka Jancarik, DGIC et  Stéphane Aubut, DGACPR 

Rapport du forum d’experts sur les services psychosociaux en déficience physique pour la première ligne ‐ 27 avril 2010 ‐ Extrait des messages clés 

12

MESSAGES CLÉ : 

1. L’intervention  psychosociale  dans  le  cadre  des  services  spécifiques  en  déficiences  physiques  est toujours liée à la déficience de la personne. 

2. De plus,  la nature  très spécifique d’une déficience physique, qu’elle soit acquise à  la naissance ou suite à un accident, doit influencer l’approche lors d’une intervention psychosociale. Le facteur subi, par  opposition  à  une  problématique  qui  se  développe  et  s’installe  graduellement,  doit  être considéré. Celle‐ci fait constamment appel à la notion du deuil, qui revient tout au long du vécu de la personne. 

3. Il  faut  se  rappeler  que  la mission  des  établissements  spécialisés  est  définie  dans  le  temps,  par opposition à la mission des CSSS qui est d’offrir des services à long terme. 

4. La  facilitation  du  deuil  doit  être  autant  soutenue  par  la  première  ligne  que  la  deuxième,  car  le sentiment de perte survient à toutes les étapes de vie. 

5. La notion d’intervention systémique est au centre de toute intervention psychosociale en DP puisque la personne est  toujours au  sein de  sa  famille ou de  son milieu de vie, que  ce  soit un enfant, un adulte ou une personne âgée. 

6. Lorsqu’une  demande  de  services  est  reçue  en  DP  au  CSSS,  il  n’est  pas  toujours  pertinent  ou obligatoire qu’un intervenant social soit au dossier. 

7. L’intervenant psychosocial de la 1re ligne en DP a souvent joué le rôle de coordination de services. La réalité de pénurie quant aux ressources et services pouvait rendre  l’intervention directe auprès de l’usager  difficile  due  à  ce  double  rôle  de  l’intervenant.  Par  contre,  ce  n’est  pas  le  propre  de l’intervenant psychosocial. 

 

8. Le  facteur  qui  détermine  où  l’usager  recevra  des  services  psychosociaux  en  première  ou  en deuxième ligne dépend d’abord et avant tout de l’endroit où celui‐ci se retrouve dans la trajectoire de services. Certaines interventions plus fréquemment mentionnées :  Soutien  de  la  réorganisation  du  système  familial  et  des  divers  rôles  de  la  personne  (comme  parent, 

conjoint, travailleur, enfant, fratrie, etc.);  Faire cheminer la famille quant à l’impact de la déficience sur l’organisation de la vie quotidienne;  Éducation parentale aux habilités spécifiques et encadrement de certains comportements;  Évaluation des facteurs de risque et de protection (situations d’abus et de vulnérabilité);  Élaboration du mandat d’inaptitude ou toutes situations de protection d’un majeur inapte. 

 

9. Quelques activités psychosociales sont spécifiquement reliées à la 1re ligne :  Soutenir la personne et la famille quant au constat que le maintien à domicile n’est plus possible et réviser 

le plan d’intervention à cet effet (recommandation de changement du milieu de vie).  Référer les individus et leurs familles aux ressources de mesures de maintien à l’intégration à long terme. 

13