Journée des internes et des assistantsdu 13 octobre 2011

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La traditionnelle Journée des internes et des assistants s’est déroulée le13 octobre 2011 dans le prestigieux amphithéâtre Rouvillois. Commechaque année, la journée a été de très grande qualité, tant du point de vuedes communications orales que des communications affichées. Le nombrede propositions témoigne de l’intérêt porté à cette journée qui devient unevéritable tribune, pour faire leurs premières armes, à nos jeunes collègues.Ce dynamisme est également le reflet de leurs mentors qui les sollicitentet les encouragent dans cette voie. Tous les hôpitaux étaient représentés cequi permet, à coté du caractère institutionnel, d’être également uneréunion amicale qui est l’occasion parfois de revoir d’anciens camaradesque l’on a perdu de vue après la sortie de l’École.

Intégrée dans la cadre du module initial de la nouvelle promotion, c’est aussi un exemple stimulant pour les jeunes internes qui débutent leur troisième cycle.

Quatre thématiques ont fait l’objet des séances : une session « OPEX » trèsriche d’enseignements, une session orientée sur l’imagerie et les nouvellestechnologies, une session centrée sur les pathologies infectieuses ettoxiques et enfin une session « divers ».

À l’issue des présentations, cinq prix ont été attribués et il nous fautsouligner la f idélité de l’Association des anciens de santé navale etd’Outre-Mer et la Société des anciens Élèves du Val-de-Grâce, et remerciel’Association Sandard Toujours qui s’est joint à nous cette année.

La communication « Étude des bactéries multi-résistantes chez lesmilitaires rapatriés d’Afghanistan » présentée par P. Bousquet de laFédération de biologie clinique (HIA Percy) a permis d’insister sur ladécouverte de plus en plus fréquente de bactéries multi-résistantes chez lesblessés rapatriés des théâtres d’opérations et le problème de l’émergence de

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nouvelles résistances. Le prix de l’Association Santard Toujours lui a étéremis par le MGI Vignat, venu de Lyon pour assister à cette journée.

La communication présentée par I. Malgras (Service de chirurgieviscérale et vasculaire, HIA Bégin) « apport de l’imagerie modernedans la stratégie de prise en charge chirurgicale d’insulinomes révélantune NEM 1 » a précisé l’intérêt des nouvelles techniques de médecinenucléaire et notamment le PET-Scan de type DOTATOC (scintigraphieau Gallium 68), pour affiner les localisations multiples des insulinomeset en optimiser la prise en charge chirurgicale. Le prix de l’Associationdes anciens de santé navale et Outre-mer (l’ASNOM) lui a été remispar son président le docteur J.-M. Damas que l’on remercie toutparticulièrement pour sa fidélité.

La Société française de médecine des armées (SFMA), représentée parson président le MGI Vergos a attribué un prix à S. Bisconte(CPEMPN) pour sa présentation « Prévalence, caractéristiquesélectrocar-diographiques et fluctuation du syndrome de repolarisationprécoce sur une population de sujet sains » et à G. Andeol (IRBABrétigny) pour ses travaux de recherche « variabilité interindividuelledans la perception auditive en milieu bruyant ».

Enfin, le prix de l’Association des anciens élèves de Val-de-Grâce a étédécerné à A. De Chaumont (Service de chirurgie viscérale et vasculaireHIA du Val-de-Grâce) pour sa communication aff ichée« Leïomyosarcome de la veine cave supérieure ».

Bien que cette journée commence à devenir une tradition, nous devonsencore évoluer, avec l’organisation d’un buffet le midi qui ajoutera dela convivialité. Il est également prévue de coupler la prochaine journéedes assistants avec la journée de l’association des agrégés du Val-de-Grâce ce qui permettra de réunir enseignants et élèves.

Rendez vous à l’année prochaine, le deuxième Jeudi du mois d’Octobre…

Médecin en chef M. KOSSOWSKI, secrétaire général adjoint de la SFMA

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Journée des internes et des assistants du 13 octobre 2011.

Communications orales

Étude sur les connaissances, les attitudes et les pratiques de militaires de l’armée de Terre vis-à-vis de l’éducation sanitaire en lien avec le risquesanitaire global outre-mer et le risque palustre en particulier.H. DE MARTÈNE, T. CARMOI, C. VERRET.

Centre médical des armées, 1erRégiment d’hélicoptères de combat, Phalsbourg.Médecine interne, HIA du Val-de-Grâce.Médecine des collectivités, HIA Bégin.

Les militaires bénéficient théoriquement d’une solideéducation sanitaire mais représentent tout de même 7 % des cas de paludisme d’importation. Les militaires ne sont pas des voyageurs comme les autres, les missionsopérationnelles se déroulent généralement dans des zones à fortes contraintes et en conditions de viedégradées. Dans ce contexte, il paraissait intéressant de faire évaluer aux militaires les pratiques et la per-ception qu’ils ont de l’éducation sanitaire mais également les connaissances, les attitudes et les pratiques vis-à-vis du risque sanitaire global outre-mer et palustre en particulier af in d’évaluer le lien entre ces deux problématiques.

Patients et méthode : il s’agit d’une enquête prospectiveobservationnelle. Un questionnaire a été proposé à quatre unités de l’armée de Terre, au cours d’une séancede recueil collectif des données dans les deux moissuivant leur retour d’une mission en zone impaludée (228 réponses analysées). Ce questionnaire comportaitdes items concernant le risque sanitaire général sous les tropiques et des items plus spécifiques sur lerisque palustre et l’éducation sanitaire.

Résultats et analyse : les caractéristiques sociodémo-graphiques de notre échantillon ne sont que partiellementextrapolables à la population. On constate que la manièrede réaliser l’éducation sanitaire dans l’armée estconforme aux attentes des militaires interrogés (notemoyenne attribuée à 7,2/10). Selon les répondeurs, ceux-ci sont autant voire mieux sensibilisés que la populationcivile au risque palustre (84% reconnaissent le paludismecomme une menace réelle) et plus généralement ausurcroit de risque sanitaire outre-mer grâce à l’éducation

sanitaire reçue. Les connaissances des militaires relatives à l’épidémiologie, la clinique et la prophylaxiedu paludisme, sont excellentes et meilleure que celles des voyageurs civils : 92 % des répondeurs connaissaientle potentiel létal de la maladie contre moins de 50 % dans trois enquêtes civiles. Enf in 94 % de notreéchantillon connait la nécessité de consulter un médecinen urgence en cas d’apparition des symptômes contre 23 % dans une cohorte anglaise. Cela ne suffitmalheureusement pas à optimiser l’observance déclaréedes mesures prophylactiques du paludisme qui resteinsatisfaisante. Bien que jugée nécessaire et efficace, la chimioprophylaxie reste mal respectée avec uneobservance de 79 % sur place qui chute à 46 % au retour.Les prétextes à cette inobservance vont de la fréquence et la durée de la prise à la présence d’effets secondairesallégués par 38 % des personnels. S’ajoute uneindisponibilité partielle des différents moyens deprévention du paludisme: 53 % des personnels déclarentavoir eu des difficultés d’accès aux différents moyens de lutte anti vectorielle et 16 % à la chimioprophylaxie ce qui n’est pas justifiable.

En conclusion, le recueil du point de vue des« utilisateurs » de l’éducation sanitaire et de la prophylaxie palustre montre que les déterminants de l’observance vont bien au delà de la simplereconnaissance du risque et de la nécessité unanimementreconnue de s’en prémunir.

Triage et conflits actuels.C. DE SAINT ROMAN, G. CINQUETTI, K. FIXOT, A.-C. EZANNO, I. MILLOT, P. SOCKEEL.

Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.

La chirurgie de guerre est l’art de traiter les blessuresdues au combat, dans les conditions défavorables de l’étatde guerre. Tout en obéissant aux principes de base de latraumatologie, la chirurgie de guerre doit tenir comptedes impératifs militaires tactiques, du nombre desblessés, du lieu où on opère, des modalités d’évacuation.De ces contraintes, est né le concept de triage.

Après avoir défini la doctrine classique et la notion detriage du Service de santé des armées français, nousprésenterons les particularités de ces nouveaux conflitsauxquels sont confrontées nos armées. En effet, les

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conflits armés actuels ne procèdent plus de la logique du duel institutionnalisé, de la confrontation de forcesanimées par un code d’honneur. Ces « conflitsasymétriques » opposent des groupements plus ou moinsorganisés à des institutions, et non plus un état à un autre.Ils se déroulent sous l’égide de coalitions, dans uncontexte multinational, obligeant chaque nation àrespecter les règles de l’OTAN ou de l’ONU, notammentsur le plan médical. Le recours aux actes terroristes,quatrième arme de destruction massive, et l’évolution desmoyens de protections individuels ont modifié le profillésionnel de nos blessés : les lésions par explosion sontprépondérantes, l’atteinte des membres prédomine. Lesconventions de Genève n’offrent plus de protection, lesvéhicules sanitaires et les personnels du service de santésont pris pour cible, justif iant un renforcement de laformation militaire de ses personnels. Par ailleurs, cesconflits surviennent dans un contexte de sur-médiatisation, qui influence l’opinion publique françaiseconcernant les pertes et l’acceptation même de la notionde triage. La judiciarisation des affaires militaires estincontournable, y compris sur le plan chirurgical.

Ainsi, le Service de santé des armées doit s’adapter àces nouveaux concepts. Une nouvelle catégorisation detriage a été mise au point af in d’homogénéiser lescatégorisations lors de la relève, de l’évacuation et dutriage et afin d’utiliser une catégorisation compréhensiblepar tous en milieu multinational. En amont du triage, lesaspects logistiques et militaires ont été optimisés : lamédicalisation de l’avant est renforcée, les transferts intrathéâtres ont été densifiés. Un nouveau role 3 est déployé,des formations adaptées au théâtre sont proposées. Enfin,la prise en charge thérapeutique du blessé de guerre s’estaméliorée ; le recours aux techniques de Damage Control,l’évacuation précoce vers la métropole grâce au module« Morphée » et la mise en place du lot de chirurgie vitaleont permis une diminution de la morbi-mortalité de cesconflits.

Tour d’horizon sur les tourniquets.M. DANGUY DES DÉSERTS, D. COMMANDEUR,S. HUYNH, E. MONTELESCAUT, M. OULD-AHMED.

Fédération anesthésie réanimation urgences, HIA Clermont-Tonnerre.

La moitié des décès suite à une blessure au combatseraient secondaire à un phénomène hémorragique. Afinde réduire cette mortalité, de nombreux moyens existentpour lutter contre ces hémorragies, dont le garrot dittourniquet contre les hémorragies de membres, largementdiffusé actuellement auprès de nos troupes. Cet outil est lesujet d’une controverse historique au vu des risques liés àson utilisation malgré les bénéfices qu’il peut apporter.

Après une présentation générale des garrots et enparticulier des modèles les plus utilisés, les études ayantévalué l’utilisation en situations théorique et pratique dugarrot sont analysées. Neuf études cliniques dont quatrerapportant une évaluation théorique et cinq une évaluationen pratique des garrots ont été publiées ces six dernièresannées. Les garrots les plus efficaces d’un point de vuethéorique sont les garrots dédiés et notamment le CAT, leSOFFT et l’EMT. D’un point de vue pratique, il est

démontré que les garrots tourniquets sont largementutilisés sur le terrain et permettent de sauver des vies.

La littérature et les recommandations récentesconcernant l’utilisation civile et militaire des garrots sontégalement revues. Enfin, des consignes d’utilisation dugarrot sont proposées.

Spécificités de la transfusion en opération :expérience de l’hôpital militaire français de Kaboul.L. FRANCK, M. BENSALAH, F. DUTASTA, J.-L. DABAN,A. CAUET, A. KERLEGUER, B. CLAVIER, A. SAILLIOL,S. AUSSET.

Service de réanimation, HIA Percy, CTSA.

Introduction : le choc hémorragique est la premièrecause de mortalité évitable du combattant. La transfusionsanguine revêt donc un rôle central dans la prise en chargedes blessés de guerre. En opération extérieure, lestransfusions sont réalisées sous la responsabilité del’anesthésiste réanimateur. Compte tenu des spécificitésd’exercice, les médecins militaires sont amenés àtransfuser des produits sanguins non utilisés en pratiquecivile : le Sang frais total (SFT) et le Plasma cryodesséchésécurisé déleucocyté (PCSD).

Nous avons étudié, pour l’année 2010, l’activitétransfusionnelle française de l’hôpital militaire deKaboul (KAIA).

Matériel et Méthodes : les données transfusionnellesont été collectées rétrospectivement au Centre detransfusion sanguine des armées (CTSA). Nous avonsanalysé : le nombre total de Produits sanguins labiles(PSL) transfusés en 2010 (CGR, PCSD, SFT), les ratiostransfusionnels et les données d’hémovigilance. Pour leSFT, nous avons étudié les délais entre prélèvement ettransfusion, le nombre total de poche par receveur, lanationalité des receveurs, les résultats des tests dediagnostic rapide VIH pré don et des tests complets postdon réalisés au CTSA. Les analyses statistiques ont étéréalisées à l’aide du logiciel Excel Microsoft Corporation.

Résultats : au total 240 receveurs ont été transfusés. LeCTSA a envoyé depuis la métropole 1367 PSL (870CGR,497 PCSD) dont 65% ont été transfusés : 517 CGR (59%)et 378 PCSD (76%). En moyenne, chaque receveur a reçu2,8 CGR+/-1,9 et 3,3 PCSD+/-2,5. 32 receveurs (13,5 %)ont reçu au moins une poche de SFT. Au total, 154 pochesde SFT ont été collectées sur place et 125 (81 %) ont ététransfusées. On note que 78 % des receveurs étaientAfghans (n = 24), 24 % étaient Français (n = 6) et 3 %Serbes (n = 1). En moyenne, chaque receveur a reçu 3,9+/- 2,6 poches de SFT. Lors de l’utilisation de plasma,quelle que soit sa forme, le ratio PCSD+SFT/CGR+SFTétait de 1,1+/-0,9. Le délai moyen de transfusion d’unepoche de SFT était de 60 minutes+/- 82 après collecte.Aucun des 125 tests de dépistage rapide VIH n’étaitpositif. Les contrôles sérologiques ultérieurs desdonneurs au CTSA confirmaient ce résultat dans 100 %des cas et les sérologies VHB, VHC, Syphilis, HTLVétaient toutes négatives. Aucun événement indésirablen’a été relevé chez les donneurs ou les receveurs.

Discussion : dans notre étude, les ratios transfusionnelsétaient proches de 1 comme recommandé en cas de choc

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hémorragique. À partir de la collecte d’une poche de SFT,le délai transfusionnel était en moyenne de 60 minutes.Les transfusions de SFT (seule source de plaquettes enopération) analysées n’ont été associées à aucunévénement indésirable. La sécurité du SFT est acceptablemais reste inférieure à celle des PSL classiques à cause durisque infectieux résiduel. Son utilisation se limite donc àdes situations d’exception comme la médecine de guerre.

Intérêt de la transfusion de sang total dans lastratégie de prise en charge chirurgicale du chochémorragique en situation d’exception : à proposde deux cas.V. RESLINGER, S. BONNET, B. MALGRAS, Y. GOUDARD,J.-C. MURISON, L. MONTAGLIANI, P. AUBERT,V. DUVERGER.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Begin.

Introduction : les blessures hémorragiques en situationde guerre représentent 40 % des décès par traumatisme etsont la principale cause évitable de décès. La chirurgied’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés,ne se conçoit pas actuellement sans une réanimationhémostatique agressive d’emblée apportant massivementdes produits sanguins et hémostatiques. Ainsi, pour unestructure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire,le recours à la transfusion de sang total (isogroupeisorhésus), faisant appel à des donneurs sélectionnésmédicalement sur place, permet d’apporter en bonnesproportions des facteurs de coagulation, des plaquettes etdes globules rouges pour lutter efficacement contre lestroubles de coagulation.

Observations : nous rapportons le cas de deux patients(pts) pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical deKaboul (Role 3 OTAN) quelques heures après une plaiepar arme blanche basi-thoracique gauche responsabled’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pources deux patients, l’existence d’un choc hémorragiqueavec hémorragie extériorisée par le drain thoracique(posé lors du ramassage) et une déglobulisation a conduità déclencher d’emblée une procédure de collecte de sangtotal. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les deux cas, permettantde réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenantd’artères intercostales. Parallèlement au gestechirurgical, une réanimation immédiate per-opératoireest entreprise comprenant l’administration deNoradrénaline (NA), la transfusion rapide de culotsglobulaires (pt 1 =3, pt 2 =2), suivi de poches de sang total(pt 1 = 10, pt 2 = 3), Plasma cryo-desséché sécurisés(PCDS) (pt 1 = 5, pt 2 = 4), du clotagène (pt 1 = 3 g, pt 2 = 1 g), l’autotransfusion de sang récupéré grâce à l’utilisation de deux cell-saver® (pt 1 = 2 700 mL, pt 2 = 2 800 mL), ainsi que des macromolécules etcristalloïdes (pt 1 = 6 L, pt 2 = 6 L). Cinq mg de facteurVIIa recombinants (rFVIIa) sont également administrésdans chaque cas. La biologie de fin de procédure montreune normalité des paramètres de la coagulation pour lesdeux patients avec respectivement pour les patients 1 et 2 :Hb à 10,5 et 13 g/dL, TP à 65 et 100 %, Fg à 2,55 et 2 g/l.

L’évolution post-opératoire a été favorable, autorisantune sortie respective des deux patients au 10e et 15e jour.

Discussion : le sang total permet l’apport à bonnetempérature des facteurs de coagulation et des élémentsfigurés du sang non altérés et en bonne proportion. Utilisécomme fluide de réanimation primaire en associationavec l’utilisation massive de PCDS, il limite le degré dedilution des éléments de coagulation dans le sang. Ensituation d’exception, son efficacité sur les troubles decoagulation en fait une thérapeutique primordiale, enassociation avec une chirurgie d’hémostase, pour la priseen charge des blessés hémorragiques.

Blessés par armes de guerre pris en charge à l’HMCBouffard entre 2008 et 2011.P.-Y. CORDIER, A. BERTANI, O. EVE, P. MENGUY,C. LIONS, F. MOTTIER, J. GAUTHIER, E. KAISER.

Service d’anesthésie-réanimation, HIA Laveran.Service d’anesthésie-réanimation, HMC Bouffard, Djibouti.Service de chirurgie, HMC Bouffard, Djibouti.

Introduction : l’hôpital médico chirurgical Bouffardassure le soutien santé des forces françaises de Djibouti,de leurs alliés, et, par convention, des forces arméesdjiboutiennes. Il constitue une structure de référence pourla corne de l’Afrique.

Patients et méthode : étude prospective descaractéristiques des blessés par balle et par explosion prisen charge dans cette structure entre juin2008 et mars2011.

Résultats : 77 patients ont été inclus. Les blessuresétaient consécutives à un fait de guerre (62 %), uneagression (16 %) ou un accident (22 %). Dans 58 % descas il s’agissait d’une plaie balistique, et dans 42% des casd’une explosion. Le score ISS moyen était de huit. Onnote que 64% des patients ont été pris en charge à l’hôpitalmédico chirurgical Bouffard plus de 24 heures après lablessure, 30 % avaient déjà bénéf icié d’un premiertraitement chirurgical avant leur arrivée. La duréemoyenne du séjour hospitalier était de 22 jours (1-126).Le nombre moyen d’interventions chirurgicales parpatient était de 2,7 (0-15).

Discussion : il existe à l’hôpital médico chirurgicalBouffard un recrutement régulier et diversifié de blesséspar armes de guerre. En raison des délais d’évacuation, lagravité des blessés arrivant dans cette structure estsouvent modérée. Leur prise en charge représentecependant une charge de soins importante, en particulierpour la gestion des complications tardives (cicatrisation,infections, recouvrement des plaies).

Évaluation des connaissances et des formations àla « Transfusion sanguine en situation d’exception »réalisées au profit des médecins anesthésistesréanimateurs et infirmiers anesthésistes diplômésd’état du Service de santé des armées.D. COMMANDEUR.

Service d’anesthésie-réanimation, HIA Clermont-Tonnerre.

Contexte et objectifs : la transfusion sanguine ensituation d’exception est un déf i, tant au plan descontraintes logistiques que thérapeutiques. La prise en

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charge de blessés de guerre, avec un potentiel d’affluxmassif, ne souffre aucune improvisation. Ces parti-cularités de la transfusion sanguine en Opérationsextérieures (OPEX) imposent donc aux Médecinsanesthésistes réanimateurs (MAR) et aux Infirmiersanesthésistes diplômés d’état (IADE) une formationspécif ique. Le but de cette étude est d’évaluer l’état des connaissances des MAR et IADE vis-à-vis dela transfusion sanguine, et de mesurer l’impact d’une formation à la transfusion sanguine en situation d’exception.

Matériel et Méthodes : un Questionnaire pré-formation(QPrF) a été adressé à l’ensemble des MAR et IADEmilitaires. Une formation à la transfusion sanguine a ensuite été réalisée par le Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) trois fois par an, sur le sitedu Centre de préparation aux OPEX (CPOPEX). Un Questionnaire post-formation (QPoF) était distribué à l’issue.

Résultats : 115 QPrF ont été retournés et 40 personnelsont répondu au QPoF. Ces études ont mis en évidence deslacunes concernant les connaissances transfusion-nelles des MAR et IADE. La formation à la transfusionsanguine en OPEX était considérée comme nécessairepar l’ensemble des stagiaires, et elle a remporté un trèshaut taux de satisfaction. Elle a contribué à l’améliorationde leurs connaissances transfusionnelles.

Conclusion : cette formation à la transfusion sanguine a permis d’améliorer les connaissances des MAR et IADE vis-à-vis de la transfusion sanguine en OPEX, et leur a fourni les outils pédagogiques et notes techniques permettant des pratiques conformes aux recommandations.

Télé-management de patients présentant unepathologie neurochirurgicale en situation isoléedans un pays en voie de développement :expérience clinique d’un centre unique à Djibouti.C. BREVART, A. BERTANI, P. MENGUY, J.-M. DELMAS,R. DULOU.

Service de chirurgie générale, HMC Bouffard Djibouti, Service de neurochirurgie, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : du fait du statut économique et social deDjibouti et de sa position géographique associés àl’absence de neurochirurgien, seules trois solutions sont possibles pour le traitement de pathologiesneurochirurgicales : l’intervention d’une équipe deneurochirurgie, le transfert du patient dans un payspossédant un service de neurochirurgie ou enf in latélémédecine. Dans un contexte de prise en chargeurgente, le transfert est impossible pour des raisonsévidentes de délai. Par ailleurs, le coût du transfert est hors de portée pour ces patients et c’est pourquoi le télé-management semble la seule solution adéquate.Nous rapportons ici notre expérience initiale de télé-management de pathologies neurochirurgicales par des chirurgiens généralistes sous le contrôle d’unneurochirurgien à distance.

Matériel et méthode : toutes les données concernant lespatients présentant des pathologies neurochirurgicales duservice des urgences et des consultations étaient

colligées. Tous les patients, présentant une pathologieneurochirurgicale admis à l’hôpital entre novembre 2009et novembre 2010, avaient leur sélection d’imagesscannographiques en format JPEG transférées par maildans un service de neurochirurgie. Cette manipulationétait accompagnée d’une conférence téléphonique afinde confronter les données cliniques et le scanner entre lechirurgien généraliste et le neurochirurgien. Toutes lesimages étaient relues par un deuxième neurochirurgienindépendant afin de confirmer le diagnostic et la stratégiede prise en charge. Le devenir des patients était étudié par suivi de consultation.

Résultats : sur une période de 12 mois, 44 pathologiesneurochirurgicales (18 enfants et 26 adultes) ont étédiagnostiquées et incluses dans l’étude. Trente et unpatients présentaient une indication chirurgicale. Vingt-deux patients (50 %) étaient opérés, 11 (50 %) par un chirurgien généraliste et 12 (54,6 %) par l’unitémobile de neurochirurgie (un patient bénéf iciait d’une prise en charge en deux temps). Dans tous les cas, les deux neurochirurgiens étaient d’accord sur laprise en charge qui avait été décidée sur la base des images transférées.

Conclusion : les chirurgiens généralistes prennent en charge un nombre non négligeable de pathologiesneurochirurgicales variées au travers du télémanagement.Le télé-management apparaît eff icace, sûr et le devenir des patients à la suite de la chirurgie semble tout à fait acceptable. Cette méthode impose deuxpréliminaires : l’apprentissage des gestes opératoires de base en cas de pathologies neurochirurgicales urgentes et le recours systématique à la téléconsultationauprès d’un neurochirurgien devant toutes pathologiesneurochirurgicales. Même si notre technique de télé-management n’a jamais été mise en défaut, ellepourrait être améliorée sur deux points particuliers : leréseau de communication et la standardisation du message de consultation.

Plaie crânio-cérébrale par arme à feu.C. JOUBERT, A. DAGAIN, N. DESSE, J. FESSELET,C. BERNARD, N. AOUAD, J. BILLANT.

Service de neurochirurgie, HIA Sainte-Anne.

Introduction : une Plaie crânio-cérébrale (PCC) est un traumatisme crânien par pénétration d’un agentvulnérant entraînant une brèche durale, qui met encommunication directe l’environnement extérieur avecles espaces sous arachnoïdiens. Les PCC par arme à feu représentent 35 % des décès consécutifs à untraumatisme crânien grave. Nous rapportons le cas d’une PCC par arme à feu en milieu civil illustrant lesdifférents mécanismes lésionnels, leur séquencechronologique ainsi que les modalités de prise en charged’un patient dont les caractéristiques sont similaires à celle d’un blessé de guerre.

Matériel et méthodes : un homme, âgé de 54 ans, sansantécédent, est victime à son domicile d’un tir par fusil dechasse engendrant une PCC à point d’entrée temporaldroit, sans orifice de sortie. Il n’est pas retrouvé d’autrelésion. Le score de glasgow est d’emblée inférieur à 8.

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Il existe également une hémiplégie gauche. La prise en charge réanimatoire est immédiate. Le scannercérébral sans injection réalisé initialement met enévidence des lésions osseuses fronto-temporales droites et parenchymateuses bifrontales le long du trajet du projectile. Un important œdème cérébral diffus s’installe en quelques heures. La prise en chargeneurochirurgicale en urgence consiste en un parageassocié à une craniectomie décompressive gauche.

Résultats, cas rapporté : après plus de deux mois enservice de réanimation, le patient est admis en centre de rééducation fonctionnelle. L’évolution neurologiqueest favorable à trois mois avec un score de Glasgow égal à 15 et pour seule séquelle une monoplégie dumembre supérieur gauche. Le volet crânien est alorsreposé. On constate cependant une hydrocéphalie post traumatique indiquant la mise en place d’unedérivation ventriculo-péritonéale. Les suites opératoiressont simples.

Conclusion : ce cas de traumatisme crânien graveouvert, est une situation fréquente en milieu militaire (10 à 15 % des blessés) et de moins en moinsexceptionnelle en milieu civil. La stratégie de prise en charge et les techniques chirurgicales mises en œuvre face à une pathologie engageant le pronostic vital sont celles tirées de l’expérience de la traumatologiede guerre.

Étude des bactéries multirésistantes chez lesmilitaires rapatriés d’Afghanistan.A. BOUSQUET, C. SOLER, J.-L. DABAN, B. DEBIEN,T. LECLERC, T. SAMSON, C. MARTINAUD.

Fédération des laboratoires de biologie, Service de réanimlation, CTB, HIA Percy.

Introduction : la prise en charge des blessés de guerrepar le Service de santé des armées repose sur unehiérarchisation des structures médicales sur les théâtresd’opération. En Afghanistan, le Groupement médico-chirurgical (GMC) de KAIA (Kaboul AfghanistanInternational Airport), est chargé d’accueillir, de traiter etsi nécessaire d’organiser l’évacuation aérienne desblessés vers les Hôpitaux d’instruction des armées (HIA)en France. Depuis début 2010, des préoccupationsnouvelles sont apparues liées à l’émergence d’unenouvelle carbapénémase dans cette région du monde et àla découverte de plus en plus fréquente de Bactériesmulti-résistantes (BMR) chez ces malades. La recherchede portage anal et nasal de BMR est systématiquementréalisée dans notre hôpital chez les patients de réanimationà l’admission avec contrôle hebdomadaire. Les militairesrapatriés ayant été hospitalisés en réanimation ont doncbénéficié des ces prélèvements.

Objectif : l’objectif de cette étude est de rapporter laprévalence du portage et des infections observée à l’HIAPercy ainsi qu’une première évaluation de l’origine deleur acquisition.

Méthode : nous avons étudié rétrospectivement lesdossiers de militaires rapatriés du GMC KAIA à partir des données transmises par le service d’informationmédicale, les résultats microbiologiques de ces patientsont été extraits de l’informatique du laboratoire et les

souches bactériennes présentant des béta-lactamases à spectre étendue ou des céphalosporinases plasmi-diques ont été déstockées et analysées par biologiemoléculaire permettant l’identification des enzymesimpliquées (Checkpoint®) et confirmées par techniquede référence. Les SARM et les Acinetobacter baumaniiBMR ont aussi été répertoriés.

Résultats : entre le 1/1/2005 et le 31/8/2011, 28 militaires hommes ont été admis en réanimation en provenance d’Afghanistan, pour une moyenne d’âge de 30,4 ans (20-46). La durée moyenne de séjour estde 14,5 journées, un patient est toujours hospitalisé à cejour. À l’entrée, 53,6 % (n = 15) étaient porteurs de BMRet 25 % (n = 7) souffraient d’une infection comportant aumoins une BMR. Au total, 25 BMR ont été isolées surmilieux BLSE (DRIG/MAC) AES® et ensuite analyséescomme précédemment décrit. Dix-huit BMR ont étéretrouvées en portage digestif (3 patients possédaient 2 BMR, les 15 autres 1 BMR) et sept BMR ont été isoléesde prélèvements profonds ou de liquide broncho-alvéolaire. Les mécanismes impliqués étaient : 60 %CTX M1 (15), 8 % CTX M9 (2), 8 % SHV (2), 8 % OXA-23 (2), 4 % TEM (1), 4 % métalloenzyme (1). Deux Acinetobacter baumanii possédaient une céphalosporinase chromosomique de haut niveau et unepénicillinase plasmidique. Une souche d’Escherichiacoli possédait deux mécanismes de résistance différents(CTX M1 et SHV). Aucune méthylase responsable d’une totorésistance aux aminosides n’a été retrouvée.Aucun SARM n’a été isolé.

Conclusion : cette étude montre que le taux de portagedigestif de BMR est important chez nos patients(militaires français) rapatriés d’Afghanistan ethospitalisés en réanimation. Elle rappelle également le caractère indispensable de la recherche digestive deBMR chez les patients rapatriés de cette zone afin demettre en place des précautions complémentairescontacts et connaître l’épidémiologie moléculaire desrésistances. Elle montre l’importance du risque« hygiène » que représente l’hospitalisation en métropoledes patients provenant d’un territoire « outre-mer ». Desmesures d’hygiène renforcée ont déjà été priseslocalement à l’hôpital français de Kaboul. Pour complétercette étude, il nous paraît intéressant de dépister lesblessés militaires français à la prise en charge afin depréciser l’origine de cette acquisition.

Attentat au sarin de Tokyo : enseignements.N. SANMARTIN, F. JANVIER, S. LARRECHE, D. DELAUNE,S. MOULINE, H. DELACOUR, F. CEPPA.

HIA Begin.

Introduction : le 20 mars 1995, 11 sachets en plastiquessont déposés dans 5 voitures de 3 rames du métro. Plus de 5 500 personnes sont accueillis dans les hôpitaux et douze victimes décèdent. L’analyse rétrospective des faits montre de nombreux dysfonctionnements.Aucun attentat n’est identique mais de nombreuxenseignements sont à retenir de celui de Tokyo à l’originedu plan Piratox en France.

157journée des internes et des assistants

SFMA

L’analyse des faits : lors de l’alerte, le centre de contrôleannonce une explosion. Les équipes médicales sepréparent à recevoir des brûlés et des victimes intoxiquéesau monoxyde de carbone. Les équipes de secours arriventainsi sur les lieux de l’attentat sans tenue de protectionspécifique et seront secondairement intoxiquées.

La multiplication des sites d’attaque et l’absenced’arrêt du métro participent à la diffusion des victimes qui arrivent par leurs propres moyens dans les hôpitaux.

Les premiers patients examinés présentent un myosisfaisant évoquer aux cliniciens une intoxication auxorganophosphorés. En effet, l’identification du toxiquen’est connue que trois heures après l’attaque. Ladécontamination des victimes n’est ainsi pas envisagée et l’antidote a été administré tardivement. Les urgencessont engorgées et les victimes sont prises en charge à lachapelle de l’hôpital St Luke. Or ce lieu est peu ventilé etle personnel soignant est secondairement intoxiqué.

Enf in, certains hôpitaux connaissent la nature dutoxique seulement 7 heures après l’attentat lié à l’absencede diffusion d’information à la population générale etl’absence de coordination des équipes de secours.

Dans les mois et les années qui ont suivis l’attentat,l’analyse des effets à long terme du sarin est renduediff icile par l’absence d’homogénéité des testsclinicobiologique dans les différents hôpitaux.

Présentation du plan Piratox.

ALERTEACCUEILTRIAGE : toute personne est à considérer

comme contaminéeTRAITEMENT SPÉCIFIQUEDÉSHABILLAGE/DÉCONTAMINATIONCONTRÔLESOINSCollaboration entre les équipes de secours,

interhospitalières, médias.Conclusion : une attaque chimique peut survenir

n’importe où, n’importe quand, d’autant plus que certains produits chimiques comme le sarin sont desynthèse facile. L’attaque du métro de Tokyo est une des rares expériences vécues à grande échelle. L’analysedes dysfonctionnements est à l’origine du plan Piratox.Le bilan aurait pu être bien plus lourd mais le sarin est un agent volatil, n’est pas l’organophosphoré le plus toxique, les concentrations étaient faibles et leproduit non pur.

Auxiliaire sanitaire au combat : l’idéal et le trauma.M. CALTEAU, F. DE MONTLEAU.

Service de psychiatrie, HIA Percy.

Les travaux épidémiologiques réalisés sur les militairesexposés aux situations de combat mettent en évidence destaux de prévalence d’états de stress post-traumatiquestrès supérieurs à ceux relevés sur la population générale.D’autres études, civiles et militaires identif ient lespersonnels réalisant des gestes d’urgence (pompiers,personnels des services médicaux d’urgence) commeétant à risque accru de la survenue de telles pathologies.

L’auxiliaire sanitaire, à la fois combattant et soignantformé aux gestes de secours et à la prise en charge desblessés au feu cumule ces facteurs de risque.

Nous évoquerons la prise en charge psychiatrique de l’un d’eux, militaire ayant une grande expérienceopérationnelle qui a dû être rapatrié sanitaired’Afghanistan, au décours d’une mission éprouvantedans une unité isolée quotidiennement mise à l’épreuvedu combat. Le tableau clinique qu’il présente est celui d’un état de stress post-traumatique d’intensitémajeure associé à un épuisement physique et psychiqueintense rendant impossible la poursuite de la mission.Nous discuterons dans un premier temps des différentsévènements traumatiques auxquels il a été confronté ainsi qu’à leur effet cumulatif. Au-delà, nous inter-rogerons la place des coordonnées personnelles etl’influence d’un idéal intransigeant dans la survenue et l’évolution des troubles.

La prise en charge de ce jeune militaire sera abordéedans ses aspects psychothérapiques et médicamenteuxainsi que dans ses incidences médico-militaires. Nousconclurons sur les questions relatives à la reconnaissanceet à la réparation qui ne peuvent être dissociées du projet thérapeutique.

Devant le risque accru de la survenue d’un troublepsychotraumatique d’apparition différée et de sesmultiples complications. Les auxiliaires sanitairesdoivent donc être l’objet d’une vigilance redoublée de lapart des médecins d’unité tant au moment du retour àl’unité qu’à distance de celui-ci.

Apport de l’imagerie moderne dans la stratégie deprise en charge chirurgicale d’insulinomes multiplesrévélant une NEM I.B. MALGRAS, S. BONNET, Y. GOUDARD, V. RESLINGER,J.-C. MURISON, L. MONTAGLIANI, P. AUBERT,V. DUVERGER.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Begin.

Introduction : les insulinomes sont des tumeurs rares responsables d’un syndrome d’hypersécrétioninsulinique pouvant mettre en jeu le pronostic vital et dont seule la chirurgie d’exérèse permet une guérisondéf initive. Dans 90 % des cas, ils sont sporadiques,uniques et accessibles à une énucléation. Dans 10 % des cas, ils sont intégrés dans une polyendocrinopathie de type NEM I avec une atteinte multifocale, avec de nombreuses tumeurs souvent millimétriques représentant un véritable déf i af in d’obtenir unecartographie lésionnelle précise.

Matériel et méthodes : nous rapportons le cas d’unepatiente, âgée de 29 ans, présentant un syndrome neuro-glucopénique typique révélateur d’un insulinome prouvébiologiquement. Le bilan d’imagerie conventionnel(TDM/IRM) a mis en évidence deux lésions : une de 3 cmdans la queue et une de 2 cm sur le bord externe de la tête.L’écho-endoscopie a mis en évidence en plus une autrelésion de la tête au contact de la 1re et 3 lésions du corps,soit 5 lésions au total. L’imagerie fonctionnellecomportant d’abord un octréoscan n’a retrouvé qu’unediscrète hyperfixation de la lésion externe de la tête.

158 société française de médecine des armées

La réalisation d’un PET-scan de type DOTATOC a permisde retrouver 5 lésions hyperfixantes dont 3 dans la tête (la plus active à son bord postéro-supérieur), 1 dans le corps et la dernière dans la queue.

La chirurgie, guidée par l’échographie per opératoire, a retrouvé les lésions sus-décrites avec en plus deux autreslésions de la queue motivant une splénopancréatectomiegauche (SPG) élargie au bord droit de la veine porte etdeux énucléations de la tête.

L’histologie retrouve 16 lésions correspondant à destumeurs endocrines bien différenciées de bon pronostic(Ki 67 < 2 %). La guérison clinico-biologique a étéimmédiate et à distance il n’y a pas eu de diabète et enfin ila été mis en évidence une mutation du gène de la ménine,en faveur d’une NEM I.

Conclusion : la localisation des insulinomes multiplesreste un véritable défi pour le chirurgien afin de garantir laguérison qui n’est affirmée que par la normalisation de labiologie post opératoire. Ce cas illustre la difficulté delocalisation des insulinomes d’origine génétique par lestechniques habituelles et l’apport récent du DOTATOC(scintigraphie au gallium 68) dont l’efficacité fait l’objetde nombreuses études en cours.

Hémorragie digestive occulte : plaidoyer pourl’entéroscanner.A. CAMBON, S. BONNEFOY, T. CARMOI, S. LECOULES,E. TULEJA, J.-P. ALGAYRES.

Service de la clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : l’hémorragie digestive occulte est unehémorragie d’origine indéterminée après un bilanendoscopique comportant au minimum une gastroscopie(FOGD) et une coloscopie. L’entéroscanner (ES) est unexamen qui, réalisé avec une technique rigoureuse, nous apparaît comme intéressant dans la démarchediagnostique d’une hémorragie digestive occulte.

Patients et Méthodes : nous rapportons troisobservations d’hémorragie digestive occulte danslesquelles l’ES a permis le diagnostic de tumeur stromale gastro-intestinale (GIST).

Observations :Observation 1 : un homme, âgé de 90 ans, sous

traitement par anti-vitamine K et antiagrégantplaquettaire, était hospitalisé pour une anémie ferri-prive à 7,4 g/dl. La FOGD et l’iléo-coloscopie étaientnormales. L’ES identif iait une tumeur jéjunale,correspondant à une GIST de bas grade. Le patient neprésente aucune récidive après 2 ans d’évolution.

Observation 2 : une femme, âgée de 34 ans, consultaitpour une anémie ferriprive à 7,6 g/dl. Elle présentait cetteanémie de manière récidivante depuis 3 ans malgré untraitement martial séquentiel. La coloscopie, lagastroscopie et l’exploration par vidéo-capsule n’avaientpas retrouvé d’étiologie. L'ES retrouvait une tumeur dugrêle hyper vascularisée à développement exoluminal. Larésection segmentaire du grêle permettait le diagnostic deGIST de bas grade. L'évolution est favorable, sansrécidive avec 18 mois de recul.

Observation 3 : un homme, âgé de 73 ans était adressépour une anémie ferriprive à 6,7 g/dl. Il avait présenté un

méléna négligé trois semaines plus tôt. L’explorationendoscopique haute et basse était normale : l’ESobjectivait une tumeur jéjunale hyper-vasculaire de 4 cm, correspondant à une GIST de pronosticintermédiaire. La chimiothérapie adjuvante par sorafenibn'était pas retenue : le patient est en rémission après 30 mois d’évolution.

Discussion : les hémorragies digestives occultes (ouinexpliquées) peut être extériorisées, se traduire par uneanémie ferriprive ou un test Hémoccult® positif.L’exploration de l’intestin grêle est alors justif iée :l’HAS, comme de nombreux auteurs, proposent dans unpremier temps l’exploration par vidéo-endocapsule.Cette technique est cependant parfois d’accès difficile(obs. 1), expose le patient à un risque de rétentioncapsulaire et méconnaît certaines tumeurs, en particulierà développement exoluminal (obs. 3). L'ES, réalisé selonun protocole rigoureux, nous apparaît être une techniqueintéressante. Disponible dans tous les établissementshospitaliers, il présente une bonne sensibilité, enparticulier pour le diagnostic des tumeurs du grêle, dontles GIST parfois révélées par une anémie ferriprive ouune hémorragie digestive inexpliquée. L’ES doit êtreréalisé en premier si le diagnostic de tumeur est suspecté.

Conclusion : les hémorragies digestives inexpliquéesreprésentent un véritable challenge diagnostique. Sansremettre en cause l’intérêt de l’exploration du grêle parvidéo-capsule, il nous semble que l’ES présente un intérêtchez certains patients (vidéo-capsule non disponible,suspicion de tumeur du grêle, exploration par vidéo-capsule négative). Sa réalisation nécessite unestandardisation des protocoles et des images en hauterésolution aux temps artériel et portal.

Pose de chambre implantable par abord percutanéécho-guidé : à propos d’une série de 102 patients.V. NGUYEN, J. JARRY, N. BOURILHON, A. STOLZ,F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.

Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes.

Introduction : les techniques de pose de chambreimplantable ont déjà été largement décrites. L’utilisationde l’échoguidage fait partie des recommandations de bonnes pratiques des SOR 2008 mais il n’existe que peu de données dans la littérature et ces recommandations ne reposent que sur un accordd’experts. C’est dans cette optique que nous avonsprocédé à une étude prospective monocentrique sur lapose de chambre implantable par abord percutanééchoguidée entre janvier 2008 et aout 2009.

Méthode : outre l’âge, le sexe, l’indication thérapeu-tique et le site de pose, nous avons recensé la duréeopératoire et le nombre de ponction veineuse réaliséepour chaque procédure. Nous avons ensuite relevé les complications infectieuses à trois mois et lescomplications thromboemboliques à 1 an et demi.

Résultats : notre étude porte sur 102 patientsconsécutifs. L’âge moyen est de 61,8 ans (28-90) avec71 % d’hommes. Chez 101 patients, la ponction a étéréalisée en jugulaire interne et pour un patient la ponction a été réalisée en sous clavière. Dans 86 % des

159journée des internes et des assistants

SFMA

cas, la pose a eu lieu à droite contre 14 % à gauche. Ladurée moyenne de procédure est de 30,29 minutes (18-60)avec à chaque fois une seule ponction veineuse. Sur les102 patients, la morbidité globale est de 7,8 % avec 4infections à trois mois (3,9 %) et 4 thromboses (3,9 %).Aucune complication post opératoire immédiate(ponction artérielle, hématome, pneumothorax) n’a étéconstatée.

Conclusion : la pose de cathéter avec chambreimplantable par abord percutané échoguidée par voiejugulaire est une technique sûre, peu invasive et respectantle cahier des charges des recommandations StandardOptions Recommandations (SOR) 2008 en prévenant lerisque de thromboses veineuses en évitant les ponctionsveineuses itératives. Plus esthétique et moins invasive quel’abord chirurgical par voie ouverte, plus sûre que laponction basée uniquement sur des repères anatomiques,elle constitue une procédure fiable, simple et facilementreproductible, permettant de limiter au maximum lesrisques iatrogènes liés au geste et d’améliorer le confortdes patients.

Radiothérapie stéréotaxique robotisée(Cyberknife®) des carcinomes hépatocellulaireslocalisés inopérables.M.-P. MASSOURE, H. TASTE, J.-P. BRONOWICKI, A. AYAV,P. SOCKEEL, D. PEIFFERT.

Service de maladie digestive, HIA Legouest.Service de radiothérapie, Centre Alexis Vautrin, Nancy.Service d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalo-universitaire Brabois,Nancy.Service de chirurgie digestive, Centre hospitalo-universitaire Brabois, Nancy.Service de chirurgie digestive, HIA Legouest.

Introduction : la Radiothérapie stéréotaxique robotisée(RTS) offre une alternative au traitement des Carcinomeshépato cellulaires (CHC) localisés inopérables.

Objectif : évaluer l’eff icacité et caractériser lafaisabilité de la RTS.

Matériels et méthodes : nous présentons une étuderétrospective multicentrique de 100 patients traités de2007 à 2011 : chaque indication était validée en réunionde concertation multidisciplinaire. La dose délivrée étaitde 30 à 45 Gy (n = 90) en 3 ou 4 séances sur 10 jours(prescription à l'isodose 80 %).

Résultats : le suivi médian était de 7,1 mois (1-45), latolérance aigue était bonne : seulement six patientsprésentaient une décompensation oedémato ascitiquedans le mois suivant.

Le taux de contrôle local à un an était de 91,6 % (+/-0,06) et à deux ans 81,4 % (+/-0,2), meilleur pour lespatients ayant une lésion de moins de 60 mm et traités par45 Gy (p = 0,001) : 95 % contre 76 % à un an. La médianede survie était à 18,4 mois. Le taux de survie à un an étaitde 72,1 % (+/-10 %) et 46,7 % (+/-16 %) à deux ans etmeilleur pour les patients avec un score de Child-Plugh A(77 % contre 50 % à un an).

Conclusion : la RTS est prometteuse pour traiter lespatients porteurs d'un CHC inopérable. Un essaimulticentrique de phase II est en cours.

Syndrome coronarien aigu ou myocardite aiguë ?Place de l’IRM cardiaque dans la prise en chargedes syndromes douloureux thoraciques chez lespatients à faible risque cardio-vasculaire.B. NICOLAS, N.-C. ROCHE, H. BARAZZUTTI, J.-M. GIL,P. PAULE, L. FOURCADE.

Service de cardiologie et pathologies vasculaires, HIA Laveran.

Introduction : la douleur thoracique est un motiffréquent de consultation aux urgences, source denombreuses hospitalisations. Nous rapportons une sériede cinq sujets à faible risque cardio-vasculaire pourlesquels l’IRM cardiaque a permis d’améliorer la prise encharge initiale.

Cas n° 1 à 3 : trois jeunes hommes (âgés de 15 à 31 ans),consultaient pour douleur thoracique aigue. Tousrapportent un épisode infectieux ORL récent, etprésentaient au maximum un seul facteur de risquecardiovasculaire. L’ECG retrouvait une élévation dusegment ST systématisée dans les dérivations inféro-latérales. L’IRM cardiaque réalisée de 3 à 24 heures aprèsl’admission confirmait le diagnostic de myocarditeaiguë, évitant le recours à la coronarographie. Cas n° 4 :une patiente, âgée de 23 ans, tabagique, était admise pourprécordialgies évoluant depuis 3 heures. L’interrogatoirerapportait la notion d’une gastro-entérite récente, etl’ECG retrouvait un aspect de repolarisation précoce dansles dérivations latérales. La paroi latérale du VG étaitdiscrètement hypokinétique sur l’ETT. L’IRM cardiaqueréalisée 6 heures après l’admission était caractéristiqued’une ischémie aiguë. Une sténose serrée de l’IVA étaitretrouvée en coronarographie. Cas n° 5 : un homme, âgéde 40 ans, sans facteur de risque, consultait pour douleursthoraciques aigues. L’interrogatoire retrouvait un épisodede gastro-entérite récent. L’ECG s’inscrivait avec un susdécalage du segment ST systématisé en inféro-latéral. Lepatient a bénéficié d’une coronarographie en urgence, quine mettait pas en évidence de lésion coronarienne. L’IRMcardiaque réalisée secondairement conf irmait lediagnostic de myocardite aiguë.

Discussion : l’IRM cardiaque est une techniqued’imagerie performante, mais d’accès difficile. Les cascliniques présentés soulignent l’intérêt d’un recoursfacilité à cet examen, particulièrement chez les patients à faible risque cardio-vasculaire présentant un syndrome douloureux thoracique. Il demeure cependantévident que, si la réalisation de l’IRM cardiaque estsouhaitable le plus tôt possible dans le diagnostique demyocardite, celle-ci ne doit pas retarder la réalisationd’une coronarographie en urgence devant une formesuspecte de SCA.

La déconnexion réno-lymphatique pour chylurieréfractaire : évaluation technique à partir de 2 cas.H. ABDOURAHMAN, N. BENOIST, P.-O. BOSSET,C. BREVART, B. DE LA VILLEON, A. HOULGATTE.

Service d’urologie, HIA du Val-de-Grâce.

Si la plupart des chyluries parasitaires répondent autraitement médical, certaines chyluries chroniquesnécessitent, en cas d’échec de la sclérothérapie, le recours au traitement chirurgical : la déconnection

160 société française de médecine des armées

rénolymphatique. À partir de deux cas cliniques pourlesquels la réalisation dans un premier temps d’unesclérothérapie s’est avérée ineff icace, les auteursdécrivent la technique de néphrolyse que celle-ci soitréalisée par cœlioscopie ou par cœliochirurgie robotassistée.

Patients et méthodes : le premier cas correspond à celuid’un patient, âgé de 72 ans, originaire de Pondichery,présentant depuis plusieurs années des épisodes dechylurie pour lesquels un bilan étiologique réalisé en2006 dans un autre établissement s’était avéré négatif. Untraitement antiparasitaire et des mesures diététiquesinstaurées en début 2010, suivi d’une sclérothérapie à lapovidone iodée se sont avérés inefficaces. La chylurieayant été localisée sur la voie excrétrice droite, unenéphrolyse du rein droit est réalisée par voiecœlioscopique en juin 2011, Ce traitement s’avèreefficace avec disparition de la chylurie dans les suitesimmédiates de l’intervention. Le deuxième cas concerneune patiente, âgée de 43 ans, dont la chylurie sévère, aentraîné une perte de poids, évolue depuis un an. L’échecde la sclérothérapie nécessite la réalisation en juillet 2011d’une déconnection du rein Dt, l’Uétéro-pyélographierétrograde (UPR) réalisée préalablement ayant objectivéune f istule à droite au niveau pyélique. Malgré cetteintervention réalisée en cœliochirurgie robot assistée, lachylurie persiste en post opératoire, une reprisechirurgicale par abord direct s’avère nécessaire dans undeuxième temps en raison de la persistance d’une fistuleau niveau du groupe caliciel supérieur visualisée surl’UPR réalisée en per opératoire. Cette reprise permet uneévolution favorable dans les suites immédiates.

Conclusion : la déconnection réno-lymphatiqueconstitue le traitement de référence de la chyluriechronique, en cas d’échec de la sclérothérapie depremière intention. Elle peut être réalisée par voiecœlioscopique classique ou robot assistée. Celle-ci sedoit d’être complète, la réalisation d’une imagerie peropératoire s’avère indispensable.

Évaluation des connaissances des prescripteursde scanner en matière de radioprotection despatients à l’hôpital Legouest.M. PERNIN, M. LAPIERRE-COMBES, P. NAULET,C. JUNCA-LAPLACE, Y. PORTRON, A. GERVAISE.

Service d’imagerie médicale, HIA Legouest.

Objectifs : évaluer les connaissances des praticiensprescripteurs de scanners en matière de radioprotectiondes patients.

Matériels et méthodes : un questionnaire a été adressé àl’ensemble des praticiens prescripteurs de scanner de notrehôpital. Ce questionnaire comportait plusieurs questions enrapport avec les pratiques et les connaissances des praticiensen matière de radioprotection des patients.

Résultats : 44 questionnaires ont été analysés. Tandisque 70% des praticiens déclaraient prendre en compte lesrisques liés aux rayons X lors de la prescription d’unscanner seulement 25 % de ceux-ci en informaient lepatient. La connaissance des doses délivrées au coursd’un scanner abdominopelvien était mal maîtrisée et lesrisques potentiels liés aux faibles doses de rayons X

étaient largement sous-estimés. Enfin, seulement un tiersdes praticiens avait bénéf icié d’une formation à la radioprotection des patients.

Conclusion : même si la majorité des praticiens déclareprendre en compte les risques liés aux faibles doses derayons X, ces risques sont en fait peu ou mal connus. Unediffusion plus large de la formation en radioprotection despatients, notamment au cours du cursus initial desinternes, pourrait être une des solutions pour améliorerles connaissances des praticiens hospitaliers en matièrede radioprotection des patients.

Exposition professionnelle aux rayonnementsionisants en curiethérapie de prostate à l’HIA duVal-de-Grâce.G. GAGNA, C. GAURON, F. ENTINE, J.-C. AMABILE, F.-R. DESFEMMES, O. BAUDUCEAU, P. LAROCHE.

Service de protection radiologique des armées (SPRA).Institut national de recherche et de sécurité (INRS).SNLE « Le Triomphant » équipage bleu.HIA du Val-de-Grâce.

Le Service de protection radiologique des armées(SPRA) et l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) ont mené conjointement une étude afind’évaluer l’exposition radiologique de l’équipeopératoire au cours de curiethérapies de prostate parimplants permanents d’iode-125 à l’Hôpital d’instructiondes armées du Val-de-Grâce.

Le but de cette étude est d’estimer les doses reçues parune équipe nouvellement formée à cette technique, demesurer les différents débits d’équivalent de doseambiant et de définir le zonage radiologique.

Au cours des six séances de curiethérapie étudiées, lesdoses efficaces enregistrées par des dosimètres passifsOSL InLight® corps entier et les doses équivalentes auxextrémités et au cristallin mesurées par des dosimètresnanoDot® sont restées inférieures au seuil de détectionpour l’ensemble des personnels. Le débit d’équivalent dedose ambiant mesuré en f in d’implantation par unradiamètre AT1123® est en moyenne de 170 μSv/h auniveau du périnée du patient.

La limite théorique de la zone contrôlée est estimée àenviron 20 cm du périnée du patient.

À partir de ces résultats, les auteurs proposent desrecommandations concernant la catégorisation, lezonage radiologique et les modalités de surveillancedosimétrique des personnels.

La curiethérapie de prostate par voie transpérinéaleéchoguidée en temps réel est une technique peu irradiantedu fait des caractéristiques de la source radioactive et desmoyens techniques utilisés qui assurent une radio-protection efficace de l’équipe opératoire.

Toxicité aiguë des antiangiogéniques : unefréquence rare, un mécanisme d’action méconnu.C. HELISSEY, L. VÉDRINE, S. DE RUDNICKI,B. CECCALDI, S. LE MOULEC.

Service d’oncologie, HIA du Val-de-Grâce.

161journée des internes et des assistants

SFMA

Introduction : les antiangiogéniques (AA) ontrévolutionné la prise en charge de certaines tumeurssolides et notamment du carcinome rénal. Les AA ciblentune anomalie moléculaire souvent tardive dans lacancérogénèse, le complexe VEGF/VEGFR.

Le Sunitinib inhibe de multiples kinases, VEGFR 1-3,le PDGFR, c-kit, FLT3, CSF-1R et RET. La toxicité desAA est maintenant bien connue d’un point de vueépidémiologique, mais son mécanisme d’action estencore débattu et multifactoriel.

La toxicité cardiaque est représentée par une HTA degrade 3-4 dans 10% des cas et plusieurs cas d’insuffisancecardiaque sont régulièrement rapportés.

Patient : nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 79 ans, pris en charge pour un carcinome à cellulesclaires métastatique. Le bilan préthérapeutique retrouvaitune FeVG à 65 % et un ECG normal. Instauration duSunitinib à la dose usuelle de 50 mg 4 semaines sur 6. À J28, il présente une dyspnée d’apparition progressive.À son admission en réanimation l’ensemble des élémentsobjective un tableau d’insuffisance cardiaque sévère ; il existe une insuff isance rénale aiguë d’allurefonctionnelle associée avec une clairance estimée à20 ml/mn. Le patient décédera 48 heures après sonadmission en réanimation. Deux examens réalisés à J15 et J28 (échographie de contraste et scanner abdominal)objectiveront une très bonne réponse thérapeutique.

Discussion : la survenue d’une insuffisance cardiaquereste exceptionnelle en début de traitement par Sunitinib.Lors de son admission en réanimation, la TA est basse à95/70mm Hg, et l’ECG retrouve des ondes T négatives enterritoire antéro-latéral, une troponine à 0,73 sansargument pour une véritable ischémie causale. De plus,des biopsies endomyocardiques ne retrouveront aucuneischémie! Deux hypothèses pouvant expliquer la toxicitésont possibles dans cette observation à savoir 1) unetoxicité directe du Sunitinib via différentes kinasesexprimées par les cardiomyocytes, PDGFR, CSF-1R, oula kinase S6 ribosomal qui étant activée, peut entrainerune apoptose des myocytes ou 2) une accumulation du Sunitinib sérique du fait d’un polymorphismegénétique. Il est à noter que le dosage du Sunitinib a été réalisé et était élevé à presque deux fois la normale.

Conclusion : l’instauration d’un traitement anti-angiogénique n’est pas une simple formalité et nécessite unsuivi minutieux et une interaction permanente entrel’expertise cardiologique et la prescription de l’oncologue.

Apport des cytokines dans la prise en charge desirradiations accidentelles : à propos de trois cas.H. EDDOU, C. HELISSEY, J.-V. MALFUSON, B. SOULEAU,V. FOISSAUD, J.-J. LATAILLADE, T. DE REVEL.

Service hématologie, HIA Percy.

La surexposition accidentelle corporelle globale aux irradiations, ou syndrome d’irradiation aiguë, reste diff icile à gérer en raison principalement d'une physiopathologie complexe et de la rareté des cas rapportés dans la littérature. Nous rapportonsl’expérience de trois cas d’aplasie médullaire radio-accidentelle pris en charge dans notre formation à la suite

d’une exposition à une source de.60Co d’une installationde stérilisation industrielle en Bulgarie.

Il s’agissait de trois patients, une femme et deuxhommes, âgés de 44 à 60 ans. Deux des trois patients ontprésentés des troubles digestifs à type de nausées et devomissements 2 à 3 heures après l’exposition,spontanément résolutifs. L’évaluation clinique àl’admission n’a pas montré de lésions en rapport avecl’accident, notamment cutanées. Les bilans biologiqueset morphologiques initiaux étaient normaux. Les tests de dosimétrie physique et biologique ont permis d’estimerla dose reçue entre 2 à 4,5 Gy en moyenne sur uneexposition très hétérogène L’évolution a été marquée par l’installation progressive d’une pancytopénie degrade 3-4. Le nadir a été atteint à J15 chez la patiente laplus exposée. Pour nos deux autres patients, le nadir étaitatteint respectivement à J27 et J29. La prise en charge afait appel à une combinaison de facteurs de croissancehématopoïétique -EPO, TPO et G-CSF- associés au StemCell Factor pour la patiente la plus gravement atteinte. Parailleurs tous les patients ont bénéf icié d’un supporttransfusionnel globulaire et plaquettaire et d’unedécontamination digestive. Un des trois patients anécessité le recours à une antibiothérapie à large spectrepour une neutropénie fébrile non documentée. Cettethérapeutique a permis une récupération hématologiquechez les trois patients dans un délai de 6 à15 jours.

La prise en charge du syndrome hématopoïétique des irradiations accidentelles fait appel à deux stratégies.La première, le wait and see applicable en présence d’une hématopoïèse résiduelle, stratégie adoptée pour nos patients. Cette option a été développée cesdernières années, par l’utilisation de cytokines permet-tant de raccourcir la période d’aplasie. La deuxièmestratégie est le recours à la greffe de cellules soucheshématopoïétiques, en cas d’atteinte sévère et homogène.

Cellules souches d’origine Adipocytaire dans letraitement du syndrome cutané radio-induit :Banking or not banking?D. RICCOBONO, D. AGAY, H. SCHERTHAN, F. FORCHERON,M. VIVIER, B. BALLESTER, V. MEINEKE, M. DROUET.IRBA Grenoble.

Le Syndrome cutané radio-induit (SCR), secondaire àune irradiation localisée de forte dose (>20Gy), estcaractérisé par des poussées inflammatoires itératives etune apparition différée des symptômes. Cliniquement, semanifeste un érythème initial puis, après une période delatence variable en fonction de la dose reçue, se développeun œdème sous-cutané suivi d’une radioépithéliite. Ledernier stade est la radionécrose, douloureuse, pourlaquelle la cicatrisation spontanée est quasi-inexistante.Récemment, la prise en charge thérapeutique desvictimes d’irradiation localisée a souligné l’intérêt desgreffes de Cellules souches mésenchymateuses (MSCs).Comme leur réalisation dépend de la disponibilité encellules durant les jours suivants l’hospitalisation despatients, l’intérêt des banques de cellules souches etnotamment de cellules allogéniques devient évident.Dans ce contexte, nous avons comparé les effets cliniquesde greffes autologues et allogéniques de MSCs d’origine

162 société française de médecine des armées

adipocytaire (ASCs), dont le prélèvement est aisé, pour letraitement du SCR.

Des mini-porcs Göttingen ont été localement exposés à50Gy par une source de rayonnements gamma (60Co) puisdivisés en trois groupes. Deux groupes ont été greffésquatre fois après l’irradiation (J24; J46; J76; J95) avec desASCs d’origine autologue (n =5) ou allogéniques (n =5) etle groupe contrôle (n = 8) a reçu le véhicule acellulaireselon le même protocole. Un score clinique a été mis aupoint pour comparer l’efficacité des trois traitements.

Tous les animaux contrôles ont développé dessymptômes cliniques en accord avec les signesclassiquement observés chez les victimes humaines. À l’inverse, dans le groupe des mini-porcs greffés avecdes ASCs autologues, une cicatrisation a été observée,sans développement de douleur ni de nécrose. De façondécevante, dans le groupe greffé par des ASCsallogéniques, l’évolution clinique n’était passignificativement différente des contrôles.

Ainsi, cette étude met en évidence l’intérêt des ASCsautologues dans l’amélioration du traitement du SCR etl’avantage possible du banking pour les personnels àrisque. En ce qui concerne les cellules allogéniques,malgré leurs avantages certains en terme de cultureanticipée et de banking, nos résultats expérimentaux sontpeu concluants et des études plus poussées sur leursmécanismes physiopathologiques sont nécessaires pourenvisager leur application en clinique.

Bactériémie en onco-hématologie : étuderétrospective 2003-2010.A. BOUSQUET, C. MARTINAUD, C. SOLER, J.-V. MALFUSON,J. KONOPACKI, C. MAC NAB, M. ELOUENNASS,T. SAMSON, V. FOISSAUD.

Laboratoire de microbiologie, HIA Percy,Service d’hématologie, HIA Percy.Laboratoire de microbiologie, Hôpital militaire d’instruction Mohamed V,Rabat, Maroc.

Objectifs : décrire les espèces responsables debactériémies/fongémies chez les patients hospitalisésdans le service d’hématologie de l’HIA Percy, comparer

la fréquence des microorganismes aux données de lalittérature et analyser l’évolution des espèces et desprofils de résistance au cours de la période d’étude.

Méthodes : dans la continuité de notre précédente étude(1996-2002), nous avons analysé l’ensemble des micro-organismes isolés à partir d’hémocultures prélevées chezdes malades hospitalisés en secteur conventionnel etstérile du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2010. Lesbactéries faisant partie de la flore commensale n’ont étéretenues que si elles étaient isolées au moins deux foisavec le même antibiotype. Les doublons ont été éliminés.

Résultats :Voir tableaux en bas de page.Conclusion : le fait marquant est la constante

augmentation d’incidence des BGN et notamment desnon fermentants tels que Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter sp, Stenotrophomonas maltophiliaentre 2003 et 2010. La première espèce isolée dans notreétude est E coli, en accord avec les résultats rapportés parplusieurs auteurs. Cette recrudescence de BGN peut enpartie s’expliquer par la diminution de l’utilisation desfluoroquinolones dans les protocoles de prise en chargedes neutropénies fébriles. Par ailleurs on constate ladiminution des CGP depuis 1996 puis une stabilisationentre 10 et 20% des isolats à partir de 2006. Une meilleuremaîtrise de la mise en place et de la surveillance des voiesveineuses centrales et l’utilisation de la vancomycine ontpermis de mieux contrôler ces espèces. Les taux derésistances de notre étude sont comparables à ceux desenquêtes de l’ONERBA: 60 % des E. coli ont acquis unepénicillinase, 22 % des souches d’E. coli isolées sontrésistantes à la ciprofloxacine. La pression de sélectionliée à la première ligne du traitement empirique desneutropénies fébriles peut expliquer l’incidencecroissante de P aeruginosa. L’augmentation desbactériémies à S. maltophilia, marqueur de pression desélection par les antibiotiques, est à garder soussurveillance en raison des risques d’impassesthérapeutiques. Aucune entérobactérie porteuse decarbapénémase ou de méthylase n’a été isolée. AucunEnterococcus sp. résistant à la vancomycine n’a été mis enévidence malgré l’utilisation de la vancomycine.

163journée des internes et des assistants

SFMA

Hémoculturesincluses dans l’étude

CGP BGN totauxEntérobactéries

E coli KES AutresBGN NF Anaérobies Levures

Autresespèces*

Étude 1996-2002 690 432 216 60 38 14 104 9 10 23

Étude 2003-2010 723 135 512 134 106 19 253 4 13 59

* : Haemophilus sp., Campylobacter sp., Branhamella sp, Bacillus sp.

SARMSCN

méthi-R

Pénicilli-nase chez

E coli

Entéro-bactéries

BLSE(E coli)

Résistance auxfluoroquinolones

chez E coli

Résistance chez P aeruginosa

Tic Caz Imi (D2)

Résistance à ticarcilline-acide

clavulanique chez S maltophilia

Étude 1996-2002 11,8 % 65 % 60 % 0 % 10 % 25,5 % 8,5 % 6,4 % 21,4 %

Étude 2003-2010 6,45 % 61,2 % 60 % 4 % 25 % 23,4 % 13,1 % 9,3 % 31 %

La procalcitonine pour guider l’antibiothérapie?N. SANMARTIN, F. JANVIER, S. LARRECHE, D. DELAUNE,S. MOULINE, H. DELACOUR, F. CEPPA, P. BURNAT.

HIA Begin.

Introduction : un des enjeux majeurs actuels est delimiter l’émergence de mutants résistants. Des mesuressont prises pour réduire l’utilisation et la durée desl’antibiothérapie comme par exemple la justification deson introduction et son évaluation à 48-72 heures Desétudes récentes menées en réanimation et dans lesservices d’urgences montrent que l’utilisation de la PCTpour guider le traitement des sepsis permet de réduire ladurée des antibiotiques sans effet sur la mortalité. Nousvous proposons une synthèse des principaux résultatsd’études récentes multicentriques et randomisées.

La première étude (1) est réalisée chez des patients ensepsis sévère ou en choc septique placés en réanimation.Sont exclus les patients ayant un germe ou une localisationinfectieuse requérant une antibiothérapie longue et lespatients fortement immunodéprimés. Dans un premiergroupe la durée de l’antibiothérapie est guidée par la cinétique de la PCT, pour un second la durée del’antibiothérapie est basée sur des recommandations.Quand la PCT est > 1 μg/L, le dosage suivant est fixé cinqjours plus tard et les antibiotiques sont arrêtés si la valeurde la PCT a chuté de 90% par rapport à la valeur initiale ousi la PCT est < 0,25 μg/L. Quand la PCT est < 1 μg/L ledosage suivant est réalisé trois jours après et l’antibiotiqueest arrêté quand la PCT est < 0,1 μg/L. L’antibiothérapien’est pas réévaluée avant J5 si le patient est bactériémique.La durée d’antibiothérapie est alors diminuée de quatrejours en moyenne dans le groupe 1, tandis que la mortalitéet la récurrence de l’infection primaire sont similairesdans les deux groupes.

L’étude portant également sur des patients deréanimation propose de fortement encourager l’arrêt del’antibiothérapie lorsque la PCT est < 0,25 μg/L, del’encourager si elle est comprise entre 0,25 et 0,5 μg/L oudiminuée de 80 % par rapport à la valeur maximale. Pourune PCT > 0,5 μg/L même si la diminution est de 80 % parrapport à la valeur maximale, l’antibiothérapie est àpoursuivre. Le choix de l’antibiotique utilisé doit êtreréévalué si la PCT est > 0,5 μg/L et en augmentation parrapport à la valeur maximale. Les patients neutropéniquessont exclus de l’étude, ces résultats ne sont donc pasextrapolable à ces patients.

Des études menées dans les services d’urgencemontrent une diminution de trois jours en moyenne de la durée de l’antibiothérapie chez des patients présentantdes infections respiratoires basses. L’algorithme proposé était le suivant : pas d’administration ou arrêt des antibiotiques quand la PCT < 0,25 μg/L etadministration d’antibiotique ou prolongation de la durée de l’antibiotique pour PCT > 0,25 μg/L. Pour lespatients ayant une PCT > 10 μg/L à l’admission, la stratégie était d’arrêter les antibiotiques lorsque lavaleur de la PCT avait chuté de 80 % (recommandationforte) ou de 90 % (recommandation très forte) par rapport à la valeur initiale.

Toutes les études publiées sur le sujet montrent unedifférence signif icative pour la durée de traitement(environ quatre jours de moins pour le bras PCT) sanseffet sur la morbimortalité.

Conclusion : la capacité de la PCT à moduler letraitement antibiotique permet de diminuer l’utilisationdes antibiotiques et la pression de sélection de mutantsrésistants. Cette stratégie a également un impactéconomique majeur au vue du cout des antibiotiquesutilisés en réanimation.

Vascularite? Mon œil !L. MANGOUKA, C. FICKO, D. ANDRIAMANANTENA,C. BIGAILLON, S. CRÉMADES, C. RAPP.

Maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin.Biologie médicale, HIA Bégin.Médecine interne et oncologie, HIA Bégin.

Introduction : les complications neurologiquescentrales de la réactivation du virus de la varicelle et du zona sont polymorphes : méningite, vascularitecérébrale, myélite sont les plus classiques. Leur survenue en l’absence d’éruption cutanée est possible, ce qui peut rendre le diagnostic difficile, à l’instar de notre observation.

Observation : un homme, âgé de 67 ans, au terrain dediabète de type 2 équilibré et d’hypertension artérielle est hospitalisé en raison de céphalées fébriles fronto-temporales invalidantes d’apparition progressive. À l’admission, l’examen clinique est normal en dehorsd’une fièvre à 38,5 °C (absence de syndrome méningé oude manifestations cutanées). L’hémogramme, la fonctionrénale, hépatique, l’ionogramme sont normaux, la C-réactive protéine est à 1 mg/L. Le LCR est clair, normotendu, pléiocytaire (660 éléments nucléés/mm3 dont100 % de lymphocytes), la protéinorachie à 1,68 g/L, laglycorachie à 3,4 mmol/L (glycémie contemporaine à5,8g/L). La bactériologie, la recherche de mycobactéries,les PCR HSV et entérovirus sont négatives. La sérologieVIH est négative. L’évolution est marquée par l’apparitiond’un flou visuel gauche associé à des myodésopsies, enrapport avec une pan-uvéite homolatérale. L’IRMcérébrale objective des plages arrondies en hypo signalT1, hyper signal T2 et FLAIR en région temporo-occipitale droite avec un hyper signal en séquence dediffusion, en rapport avec une vascularite cérébrale. La réception de la PCR VZV, positive dans le LCR,permet de poser le diagnostic de vascularite cérébrale etuvéite à VZV. L’évolution est favorable (régression duflou visuel, apyrexie et disparition des céphalées)48 heures après le début d’un traitement associantfoscavir par voie intra-veineuse et prise en charge localepar collyres corticoïdes et atropiniques.

Discussion : les atteintes neurologiques centrales aucours des réactivations du virus varicelle-zona (VZV)sont rares, et surviennent préférentiellement sur deuxterrains : l’adulte jeune immunodéprimé et le sujet âgé.La vascularite cérébrale est rare. Deux tableaux sont possibles : vascularite des petits vaisseaux diffusechez l’immunodéprimé, et vascularite des gros vaisseaux,avec atteinte d’un territoire localisé, survenantpréférentiellement chez le sujet âgé, comme dans notre

164 société française de médecine des armées

observation. Une réaction méningée lymphocytaire estpossible. La survenue simultanée d’une complicationophtalmologique à type d’uvéite ou de panophtalmie,n’est que rarement rencontrée. L’éruption cutanée peutprécéder de plusieurs semaines ou mois l’atteinteneurologique, ou être absente, ce qui rend le diagnosticdifficile. La PCR dans le LCR a une sensibilité limitée, lasérologie spécifique peut s’avérer utile. Le traitement,non codifié, repose sur un antiviral (aciclovir en premièreintention) pour une durée d’au moins 10 jours, associé àune corticothérapie dans les cas les plus sévères.

Conclusion : la survenue d’une vascularite cérébralechez le sujet âgé doit faire évoquer une réactivation duVZV, et débuter un traitement antiviral, même enl’absence de signes cutanés évocateurs.

Douleurs à dormir debout : penser au Lyme!M. CABON, X. ROUX, G. CINQUETTI, P. CARASSOU,A. VALOIS, L.-P. BOGUET, E. PATEY, B. GRAFFIN.

Service de médecine interne, HIA Legouest.

Introduction : la maladie de Lyme, endémique dans lenord-est de la France, est due à une bactérie du genreBorrelia, avec pour agent vecteur les tiques du genreIxodes. Chaque année en France, 5000à 10000 personnessont infectées. Les manifestations classiques et initialessont cutanées et articulaires. Les atteintes neurologiquessont rares et font classiquement suite à l’Érythèmemigrant (EM). Nous rapportons trois cas de tableauneurologique aigu sans EM précessif.

Patients et méthodes : étude rétrospective descaractéristiques cliniques des neuroborrelioses dans un service de médecine de 2009 à 2011.

Observations : cas n° 1 : patient ; âgé de 49 ans,randonneur en forêt, hospitalisé pour myalgies etdysesthésies douloureuses à prédominance nocturne,imposant une déambulation nocturne. L’examenneurologique ne montrait pas de déficit sensitivo-moteurni d’atteinte des paires crânienne initiale. La ponctionlombaire était en faveur d’une méningoradiculite avec136 leucocytes/mm3 (90 % de lymphocytes), unehyperprotéinorachie à 2,5 g/L, avec production intra-thécale d’immunoglobulines et une normoglycorachie.Les tests ELISA et Western Blot Lyme étaient positifsdans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Au cours del’hospitalisation apparaissait une paralysie facialeunilatérale périphérique, régressive sous Ceftriaxone.

Cas n° 2 : patient, âgé de 61 ans, hospitalisé pourradiculalgies mal systématisées des deux membresinférieurs avec paresthésies, l’obligeant à la stationdebout prolongée surtout nocturne. Le LCR montrait 30 leucocytes/mm3 à prédominance lymphocytaire, unehyperprotéinorachie à 0,53 g/L et une normoglycorachie,complétant le tableau de méningoradiculite. Lessérologies de Lyme dans le sang et le LCR étaientnégatives, de même que le Western Blot mais un traitement antibiotique, visant la maladie de Lyme, faisaitdisparaître les symptômes.

Cas n° 3 : patient, âgé de 39 ans, hospitalisé pour uneparalysie faciale périphérique unilatérale. Il présentaitune méningoradiculite avec impatiences, insomniantes

l’obligeant « à dormir debout ». La ponction lombairemontrait une méningite avec 300 leucocytes/mm3 àprédominance lymphocytaire avec hyperprotéinorachie à 1,5 g/L et normoglycorachie. La sérologie de Lyme était positive dans le sang et le LCR.

Discussion : les atteintes neurologiques de la maladiede Lyme se voient classiquement aux phases secondaireset tertiaires. Au stade secondaire, outre les manifestationsrhumatologiques (14%), dermatologiques (0,32 à 2,8%),et cardiaques (rares), les signes de la neuroborrélioseprécoce comportent : des méningoradiculites (67 à 85 %des neuroborrélioses) apparaissant entre cinq jours ettrois mois après la piqûre. Les radiculalgies sont intenses,souvent dans le territoire piqué, de topographie thoraco-lombaire habituelle et à prédominance nocturnecaractéristique, donnant un tableau de douleurs à dormirdebout. Un déf icit moteur peut apparaître dans leterritoire radiculaire, bilatéral et asymétrique, mimantune radiculoplexite. Des neuropathies crâniennes (50 %des neuroborrélioses), avec paralysie faciale périphériquedans 90 % des cas peuvent se voir avec un début subaigu.L’EM est la première manifestation de la borréliose deLyme mais peut être absent ou passé inaperçu commechez nos trois patients.

Conclusion : une méningoradiculite occasionnant desdouleurs rachidiennes à prédominance nocturne doitfaire rechercher une manifestation neurologique de laphase secondaire de la maladie de Lyme. Si le diagnosticse confirme, les localisations cardiaques, articulaires etcutanées doivent être recherchées. En revanche, l’absenced’EM n’élimine pas le diagnostic.

La ventilation non-invasive a-t-elle une place enpré-opératoire? Présentation de l’essai préOVNI.N. PALEIRON, M. ANDRÉ, J. MARGERY.

Services de pneumologie, HIA Clermont-Tonnerre.Services de pneumologi, HIA Percy.

Introduction : la chirurgie de résection pulmonaire estle traitement de choix des cancers bronchiques non àpetites cellules de stade I et II. Malgré d’importantsprogrès dans la gestion de la période péri-opératoire et laspécialisation des équipes chirurgicales, ce traitementreste grevé d’une morbidité et d’une mortalité importante.La ventilation non invasive a démontré son efficacité dansles décompensations respiratoires hypercapniques deBPCO. Elle améliore également les paramètresfonctionnels respiratoires et l’hématose lorsqu’elle estréalisée avant un geste chirurgical. L’objectif de l’étudepréOVNI est de démontrer l’efficacité de la ventilationnon-invasive pré-opératoire avant chirurgie de résectionpulmonaire pour cancer bronchique, sur la prévention descomplications postopératoires respiratoires etcardiovasculaires, sur une population de patients à risque.

Matériels et méthodes : étude randomisée contrôléemulticentrique en ouvert, comparant sept jours deventilation non-invasive pré-opératoire à un traitementstandard. Les patients inclus sont des malades devantbénéficier d’une lobectomie ou d’une pneumonectomiepour cancer bronchique et présentant un troubleventilatoire obstructif ou restrictif, une obésité ou une

165journée des internes et des assistants

SFMA

insuffisance cardiaque chronique. Le critère primaire est un critère composite regroupant l’ensemble descomplications respiratoires et cardiovasculairespostopératoires. Le nombre de sujets nécessaire est de 98 par bras, soit 196 patients au total.

Résultats escomptés : un objectif de réduction descomplications de 50 % est retenu comme pertinent. Si cet objectif est atteint, la prise en charge pré-opératoiredes patients pourrait être modifiée.

Conclusion : l’essai préOVNI est une étude randomiséecontrôlée multicentrique française coordonnée par un médecin militaire et promue par le CHU de Brestdans le cadre d’un partenariat CHU-HIA.

Substitut méniscal de type Actifit : un outilthérapeutique prometteur pour les gonalgies desjeunes sportifs ménisectomisés.C. BAYNAT, C. ANDRO, J.-C. MOYNOT, A. PERCHOC, PH. SCHIÈLE, PH. BUISSON, F.-X. GUNEPIN.

Service d’orthopédie, HIA Clermont-Tonnerre.

Au sein des forces armées, nous sommes amenés à soigner de nombreux jeunes sportifs, pratiquant des activités traumatisantes pour les articulations. Ces jeunes constituent un véritable vivier de casconcernant les pathologies du genou et pour ce qui nous intéresse aujourd’hui, les lésions méniscales. En effet, nous sommes parfois confrontés à des casdifficiles avec des jeunes patientes de moins de 40 ans, qui souffrent de gonalgies et qui présentent une lésionméniscale dont on sait qu’il s’en suivra une évolutioninéluctable vers la gonarthrose.

Pour pouvoir prendre en charge ces jeunes patientssouffrant de gonalgies avec des ménisectomies partielleset pour lesquels nous étions dans une impasse théra-peutique, l’équipe brestoise a décidé de collaborer avec le service belge de Peter Verdonk et de se lancer dans la greffe de substituts méniscaux de type Actifit.

Nous vous proposons dans cette communication, de faire une première mise au point à 12 mois de pose decette matrice à l’HIA de Brest.

Actif it est une matrice synthétique composée denombreuses porosités interconnectées. Cette porositépermet de guider la reconstruction méniscale à partir dumur méniscal préservé.

La reconstruction méniscale est indiquée sur genousymptomatique, en cas de méniscectomie partielle.

D’octobre 2009 à novembre 2010, dix patients ont bénéf icié à l’HIA ou au CHU de Brest, d’une greffe de substitut méniscal de type Actif it. Ces huithommes et deux femmes étaient âgés de 20 à 46 ans. Le compartiment médial était pathologique dans 8 cas, et le compartiment latéral dans 2 cas. Deux patients ontbénéficié d’une greffe isolée d’Actifit, 3 ont eu un gested’ostéotomie tibiale associé, 3 ont bénéf icié d’uneligamentoplastie du LCA associée et enfin 2 patients ont été traités par greffe méniscale, ostéotomie tibiale de valgisation et ligamentoplastie du LCA.

Les patients ont tous suivi le protocole de rééducationde 24 semaines recommandé et ils étaient revus en

consultation par le chirurgien à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an.

Les résultats sont bons et les patients sont satisfaits du résultat obtenu.

À 6 mois, un seul patient ne pliait son genou qu’à 110°, tous les autres avaient une flexion du genousupérieure à 125°.

Une seule complication a été observée, il s’agissaitd’un cas de douleurs résiduelles liées à une lésion du nerf saphène interne.

Les résultats cliniques à un an sont très encourageants,mais on ne peut pas les attribuer à la seule greffeméniscale. Il s’agit, cependant, pour nous d’un élémentimportant de notre arsenal thérapeutique. Les résultatssont au moins aussi bons qu’en cas de geste osseux ouligamentaire isolé, et nous pensons que la reconstructionméniscale peut être bénéfique dans la réduction du risqued’évolution vers la gonarthrose.

Traitement des hémorroïdes par HAL Doppler : àpropos d’une série prospective de 61 patients.V. NGUYEN, J. JARRY, N. BOURILHON, A. STOLZ,F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.

Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes.

Introduction : la maladie hémorroïdaire sympto-matique est une pathologie très fréquente touchant entre4,4 à 36,4 % de la population générale. Les traitementssont divers et variés avec des traitements médicaux,instrumentaux et des techniques chirurgicales, qui mêmesi elles constituent un traitement radical, ont le principalinconvénient d’être extrêmement douloureux. En 1995Morinaga a développé une technique basée sur la ligaturesélective des principales artères issues des artères rectalessupérieures repérées par effet doppler. Cette techniques’est largement développée en Europe mais peu ou demanière tardive en France. Pourtant cette techniquesemble intéressante tant sur le plan de la réhabilitationpost opératoire, de la faible morbidité mais également surles résultats fonctionnels.

Matériels et méthode : entre le 3/4/2008 et le 24/9/2009,nous avons procédé à une étude prospective,monocentrique, de 61 patients consécutifs pour évaluer ladouleur, la réhabilitation post opératoire et les résultatsfonctionnels à un mois et à un an.

Résultats : 61 patients consécutifs dont 39 hommesavec un âge moyen de 45 ans (28-85 ans), 38 patientsétaient à un stade 3, 11 à un stade 4, 11 à un stade 2 fort et 1 patient à un stade 1. Deux patients avaient déjàbénéficié d’un traitement chirurgical, 7 d’un traitementinstrumental et 53 d’un traitement médical. Les patientsont été opérés sous anesthésie générale dans 80 % des cas. Le temps opératoire moyen a été de 26 minutes(18-45). Le nombre moyen de ligature a été de sept (4-13).La topographie des ligatures montre une prédominance à 2 heures, 5-7 heures, et 10-11 heures en position de la taille. Trois patients sont sortis le jour même del’intervention, 51 patients sont sortis le lendemain et 5 patients sont sortis à J2. Deux patients ont présenté des complications immédiates nécessitant de prolongerleur hospitalisation. Une pour douleur et l’autre

166 société française de médecine des armées

pour rectorragie. Tous les patients ont été revus à un mois.On constate une disparition du saignement chez 79,2 %des patients, des douleurs chez 78,2 % des patients, du prurit pour 79 % et du prolapsus pour 90,6 % despatients. À un an, quatre patients ont été perdus de vu. Sur les 57 restants, on note la disparition des saignementschez 89,4 % des patients, des douleurs chez 93 % despatients, du prurit pour 89 % et du prolapsus pour 93,7 % des patients. Onze patients présentent desmarisques résiduelles. Six patients ont nécessité unereprise chirurgicale qui a été effectués pour 4 d’entre eux par hémorroidectomie et pour 2 d’entre eux par un nouveau Hal doppler.

Conclusion : la technique du Hal Doppler est untraitement peu invasif, avec une morbidité faible et desrésultats fonctionnels satisfaisant à moyen terme,méritant sa place dans l’arsenal thérapeutique de lamaladie hémorroïdaire symptomatique.

Le point sur l’ infarctus segmentaire du grand épiploon.A. SCHWARTZ, T. PEYCRU, M. COISY, F. DURAND-DASTES.

Service de chirurgie viscérale, HIA R. Picqué.

L’Infarctus segmentaire du grand épiploon (ISGE) estune cause rare et probablement sous-estimée de syndromedouloureux abdominal aigu. Les progrès de l’imageriepermettent de poser le diagnostic et de surseoir ainsi à uneintervention chirurgicale.

Nous rapportons le cas d’une femme, âgée de 40 ans,obèse (IMC à 34). La tomodensitométrie a posé lediagnostic en montrant une plage ovalaire « en navette »,hétérogène, bien limitée par un fin liseré dense, dans larégion antéro-latérale droite du grand épiploon associée àune inf iltration de la graisse péritonéale au contact.L’évolution a été favorable sous traitement antalgique. Uncontrôle tomodensitométrique à six semaines a montréune régression des lésions.

Décrit pour la première fois en 1896 par Bush, l’ISGEcorrespond à la survenue d’une souffrance ischémique du grand épiploon. Il peut intéresser la totalité ou unepartie de l’épiploon. La localisation est le plus souventdroite. Il survient préférentiellement chez l’homme d’âge moyen. L’obésité serait un facteur prédisposant. La physiopathologie exacte est mal connue. On distinguedes formes idiopathiques et des formes secondaires à une torsion ou à une thrombose dans le cadre d’anomalies de l’hémostase ou d’une vascularite. Laprésentation clinico-biologique est aspécifique. Sondiagnostic repose actuellement sur l’imagerie, latomodensitométrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste étant plus performante quel’échographie. Il autorise un traitement médicalconservateur. Le principal diagnostic différentiel enimagerie est l’appendagite épiploïque correspondant à l’ischémie par torsion d’une frange graisseuse coliqueappelée appendice épiploïque. L’évolution naturelle sefait vers la résolution progressive sous traitement médicalsymptomatique. Certains auteurs préconisent unesurveillance radiologique régulière alors que d’autres nela discute qu’en cas d’aggravation des symptômes ou

d’apparition d’un tableau septique à la recherche d’une abcédation. L’exploration chirurgicale par voied’abord cœlioscopique se limite aux incertitudesdiagnostiques, aux échecs du traitement médical ou à la survenue d’une abcédation.

À propos d’une série de six cas de Syndromehémolythique et urémique chez des adultes.M. DESJARDINS.

Service de gastro-entérologie, HIA R. Picqué.

Le Syndrome hémolytique et urémique (SHU) fait partie des Microangiopathies thrombotiques (MAT)intra rénale.

La pathogénie du SHU fait appel à une lésionendothéliale d’origine infectieuse, toxique ouimmunologique. La forme typique post-infectieuse est due à des souches d’entérobactéries (dont Escherichia coli souche O157 : H7) sécrétant uneshigatoxine/vérotoxine. La lésion des cellulesendothéliales glomérulaires entraine l’agrégationplaquettaire et l’activation de la coagulation.

Cliniquement, en dehors de la diarrhée hémorragiqueprodromique, les manifestations sont rénales etneurologiques. L’insuffisance rénale aigue (IRA) est aupremier plan et s’associe à une hypertension artérielle(HTA) parfois sévère. Les troubles neurologiquescentraux vont de la confusion, aux déficits moteurs et aucoma. Le profil biologique est évocateur : associationanémie hémolytique de type mécanique, thrombopéniede consommation, insuffisance rénale aigue.

Entre le 15 et le 20 juin 2011, cinq patients ont étéhospitalisé dans le service de maladies digestives et undans le service de médecine interne de l’HIA R. Picqué.Cette série est survenue chez des adultes âgés de 34 à 64 ans, avec un sex ratio de deux femmes pour unhomme. Les patients se sont présentés aux urgences pour des douleurs abdominales (100% des cas), associéesà des diarrhées sanglantes dans 83 % des cas. L’examenclinique révélait de plus au cours de l’hospitalisation une HTA (50 %), une oligoanurie (50 %), et une atteinteneurologique (50 %). Le pronostic vital a été engagé chez deux patientes (33 %) entrainant leur transfert en réanimation : une patiente, âgée de 64 ans, pourdéfaillance neurologique et respiratoire, une patiente,âgée de 41 ans, pour atteinte cardiaque.

Biologiquement sont apparues une anémie hémolytique etune thrombopénie dans tous les cas, une protéinurie et unehématurie chez cinq patients (sixième patiente: absence deprélèvement car anurie) avec une IRA dans 83 % des cas, etune cytolyse ou une cholestase hépatique (66%).

La prise en charge a été symptomatique, notammenttransfusion de globules rouges chez 66 % des patients. Leseul traitement spécifique actuellement reconnu est leséchanges plasmatiques réalisés chez 50 % de nos cas. Lespatients ont de plus tous reçu un traitement parEculizumab (Soliris®).

L’évolution était favorable chez l’ensemble des patients. Une patiente garde une fonction rénalealtérée, et une patiente une hémiparésie du membre supérieur gauche.

167journée des internes et des assistants

SFMA

L’enquête sanitaire a permis de mettre en évidence unesource commune de contamination lors d’une kermesse àBègles le 8/6/2011. L’analyse microbiologique a en effetretrouvée la souche d’E. coli O104 : H4, identifiée dansles selles des patients, dans des graines germées servies cejour là. De plus une transmission intra familiale a été àl’origine de deux autres cas.

Efficacité sur le long terme du traitement par rituximab du purpura thrombotiquethrombocytopénique acquis. À propos de 12 cas.L. KARKOWSKI, L. PERARD, C. MAUSSERVEY,H. DESMURS-CLAVEL, F. LACHENAL, P. DEBOURDEAU,G. SALLES, P. CATHEBRAS, M. PAVIC, J. NINET, A. HOT.

Service de médecine interne, HIA Desgenettes.

Introduction : le purpura thrombotiquethrombocytopénique (PTT) acquis de l’adulte est une maladie rare dont la mortalité s’élève à 15 % du fait des formes réfractaires ou récidivantes malgrél’utilisation des échanges plasmatiques (EP). L’utili-sation du rituximab (RTX) dans ces formes a permisd’obtenir une rémission rapide dans près de 95 % des patients. Il existe toutefois peu de données sur ledevenir de ces patients.

Patients et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospectivemulticentrique Rhône-alpine portant sur les adultestraités par RTX pour un PTT acquis (anémie hémolytiquemécanique, schizocytes, thrombopénie, baisse del’activité ADAMTS13, anticorps anti-ADAMTS13+) etsuivis sur une période supérieure à six mois après le débutdu traitement par RTX.

Résultats : douze patients ayant un PTT étaient traitéspar RTX durant les cinq dernières années. Il s’agissait de 8 femmes et de 4 hommes, d’âge moyen de 47,7 ans.Deux patients (16,7 %) avaient déjà présenté deuxépisodes de PTT. Trois patients (25 %) étaient souscorticoïdes, dont deux sous immunosuppresseurs pour une maladie auto-immune. L’ensemble des patients avaient une présentation clinique et biologiqueconforme aux critères diagnostiques. Tous les patientsétaient traités par échanges plasmatiques et corticoïdes.Le RTX était introduit en moyenne 25,4 jours [6-59] après le début des premiers symptômes. Les indicationsétaient : rechutes après arrêt des EP dans 5 cas, PTT réfractaires aux EP dans 5 cas, et 3e épisodesde PTT dans 2 cas. Huit patients avaient reçu 4 injectionsde 375 mg/m2, 4 patients n’avaient pas reçu la totalité des injections (problèmes septiques (n = 2), décès (n = 1),thrombopénie (n = 1)). La rémission avait été obtenuechez onze patients (91,7 %) en moyenne 10,6 jours [4-43]après la 1re perfusion de RTX. Un patient avait présentéune rechute modérée trois semaines après le 1er bolus qui a nécessité la reprise transitoire d’EP. Aucun n’arécidivé ultérieurement. Deux patients sont décédés : un à J2 du 1er bolus de RTX (hémorragie cérébralesecondaire au PTT réfractaire), l’autre à 7 mois(pneumopathie). Les dix autres patients sont toujours en rémission actuellement avec une durée moyenne de suivi de 35 mois [7-58 mois]. Quatre patients (33,3 %),dont 3 diabétiques, avaient présenté des complications

au décours immédiat (<30j) du traitement par RTX : 3 septicémies, 1 infarctus myocardique et 1 AVCischémique chez 1 même patient, 1 thrombopénie fébrile transitoire.

Discussion : les résultats de cette étude semblentconfirmer l’efficacité sur le long terme des anticorps anti-CD20 dans les PTT acquis réfractaires ou récidivantsde l’adulte. Il n’existe que très peu de données dans la littérature sur le suivi sur le long terme mais celles-cisemblent concordantes avec nos résultats.

Conclusion : au vu de la littérature récente, notre étudeconfirme l’efficacité du RTX sur le long terme dans lePTT. Ceci interroge sur sa place dans la stratégiethérapeutique d’une affection aussi grave. Son utilisationen traitement d’attaque dans les formes sévères permettraprobablement d’en diminuer la mortalité.

Étude prospective de l’efficacité de la rééducationdes naupathies chez les marins.E. RESSIOT, L. BONNE.

Service ORL, HIA Clermont-Tonnerre.

Le mal de mer est une affection fréquente connue detout marin professionnel ou non. Les traitements deréférence actuels font appel à des thérapeutiquesmédicamenteuses pas toujours efficaces et présentant denombreux effets secondaires. Une technique derééducation à base d’exercices optocinétiques a été miseau point par le service ORL de l’HIA Clermont- Tonnerre.L’objectif de cette étude a été de démontrer l’efficacité decette rééducation versus placebo afin de la proposercomme alternative aux traitements médicamenteux.Celle-ci s’est adressée aux marins volontaires militaireset civils. Trente patients ont été inclus dans l’étude etrépartis aléatoirement dans chacun des deux groupes.L’évaluation de leur naupathie à été réalisée grâce àl’utilisation de l’échelle de Graybiel et Miller. Tous onteffectué dix séances de rééducation, a raison de une à deux séances par semaine. Un premier groupe a réaliséla rééducation optocinétique testée, et le deuxièmegroupe a réalisé une rééducation placebo comprenant une vidéonystagmographie et des exercices deposturographie. Ceux-ci ont été rappelés un mois aprèsavoir repris la navigation afin d’évaluer de nouveau leretentissement de leur naupathie Les résultats montrentune efficacité de cette rééducation dans 71,4 % des cas etune amélioration signif icative des scores duretentissement des naupathies selon l’échelle de Graybielversus placebo. Il ressort ainsi de cette étude uneefficacité démontrée de cette technique. Cependant, cesrésultats peuvent également être améliorés par une prise en charge globale du patient, avec la réalisationd’exercices adaptés à chaque marin, mais aussi grâce à laprise en compte des facteurs psychologiques dontl’implication est démontrée dans le développement dumal de mer. À terme, notre objectif est de proposer cettetechnique de rééducation à tout marin navigant demanière régulière et prolongée afin d’éviter la prise dethérapeutiques médicamenteuses.

168 société française de médecine des armées

Prévalence, caractéristiques électrocardio-graphiques et fluctuations du syndrome derepolarisation précoce sur une population de sujets sains.S. BISCONTE, D. DUBOURDIEU, O. MANEN, B. AZMAN,H. BERBARI, M. LERECOUVREUX, J. DEROCHE,C. VERRET, E. PERRIER, M. GÉNÉRO, P. HENO.

Service de cardiologie et de médecine aéronautique, Centre principal d’expertisemédicale du personnel navigant, HIA Percy.Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées, HIA Bégin.

Introduction : la repolarisation inférolatérale alongtemps été considérée comme bénigne. Des récentesétudes ont mis en évidence l’existence d’un lien avec lasurvenue de mort subite.

Le but de l’étude est d’estimer la prévalence de larepolarisation précoce, mettre en évidence les anomaliesélectrocardiographiques associées et analyser la fluctuationde ce syndrome dans une population de sujets sains.

Patients et méthodes : 1983 électrocardiogrammes depatients suivis régulièrement au Centre principald’expertise médicale du personnel navigant de l’HIAPercy entre début janvier à f in mars 2000 ont étéinterprétés. La repolarisation précoce a été déf iniecomme une élévation du point J d’au moins 0,1 mV dansdeux dérivations contigües en territoire latéral ouinférieur. Un suivi électrocardiographique rétrospectif detous les sujets présentant cette anomalie a été effectuéeentre 2000 et 2010.

Résultats : la prévalence de la repolarisation précoce aété estimée à 5,7 % (CI 95 %, 4,7-6,7 %). Trois patientsprésentaient des critères électrocardiographiques degravité (repolarisation précoce en territoire inférieure,onde J de plus de 0,2 mV et aspect de « notching »(encoche)). Aucune arythmie ventriculaire sévère oumort subite n’a été diagnostiquée chez ces trois patientspendant les dix années de suivi. Cette anomalie estintermittente chez 20 % des cas avec des variationsimportantes de l’amplitude du point J, de morphologie oude territoire pour 56,5 % de ces sujets. La repolarisationprécoce parait signif icativement associée à unesurélévation du segment ST, ondes T amples, rythmecardiaque lent et QT corrigé court.

Conclusion : les données recueillies sont concordantesavec les résultats des études récentes. Compte tenu de laforte prévalence et des importantes variations cesyndrome, il est nécessaire de préciser par d’autres étudesquels sont les aspects électrocardiographiques « malins »associés à un risque majoré de mort subite observé chezcertains sujets.

Communications affichées

Régulation de la synthèse de BAFF par les micro-ARNdans les synoviocytes de polyarthrite rhumatoïde.G. CINQUETTI, C. DE SAINT ROMAN, F. BANAL,B. GRAFFIN, D. WACHSMANN, J. SIBILIA.Service de médecine interne, HIA Legouest.

Au cours de ce travail, nous nous sommes intéressés à larégulation de la synthèse de BAFF, cytokine qui joue un

rôle clé dans les maladies auto-immunes et en particulierla polyarthrite rhumatoïde (PR). Nous avons vouluétudier le rôle des micro-ARN, et notamment le micro-ARN 30d* (miR-30d*) dans cette régulation ; lesmicro-ARN sont en effet des petits ARN non codantsrégulant l’expression de nombreux gènes.

Nous avons étudié des synoviocytes (ou FLS, pourFibroblast like synoviocyte) de patients atteints de PR,que nous avons activés par différentes cytokines.

Nous avons montré que l’expression de miR-30d* était augmentée après activation des synoviocytes de PR par le LPS et diminuée après stimulation par le poly I : C ou l’IFN-γ : ces premiers résultats indiquentque miR-30d* pourrait jouer un rôle régulateur négatif de l’expression de BAFF dans les FLS dans la mesure où la synthèse de BAFF est inhibée en réponse au LPS.Nous avons ensuite étudié la modulation de l’expressionde BAFF par les FLS après transfection par un antagomiR30d* afin de voir si le blocage de miR-30d* permettait de restaurer la synthèse de BAFF en présence de LPS ou lors de l’activation par le LPS associé à l’INF-γ.Les résultats obtenus apportent la preuve fonction-nelle que le miR-30d* régule négativement l’expressionde BAFF. Enf in, l’étude de la co-transfection de cellules HEK par le miR-30d* et un vecteur luciféraseporteur de l’ARNm de BAFF montre une diminutionsignificative (22 %) de l’activité luciférase : le miR-30d* cible donc directement l’ARNm de BAFF. Il faudramaintenant confronter ces résultats à d’autres patho-logies autoimmunes où BAFF est impliqué, notammentla sclérodermie systémique, et réaliser un essaid’inhibition de BAFF dans un modèle animal de PR(arthrite au collagène).

Les micro-ARN pourraient ainsi être à terme une nouvelle arme thérapeutique dans les maladies auto-immunes.

Vaccin contre l’hépatite A : une dose ne suffit pas !J.-B. HITIER, S. BONNEFOY, J.-P. ALGAYRES, G. PERROT,C. GALÉANO, H. BLONDON, T. CARMOI, S. LECOULES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : l’hépatite A est une maladie virale detransmission oro-fécale responsable d’hépatite aigue. Enraison de l’amélioration des règles d’hygiènes, lapopulation des pays développés est de moins en moinsexposée au virus, alors que les pays en développementrestent un large réservoir du virus. Un vaccin estdisponible, avec un schéma comprenant un rappel entre 6 mois et 1 an après la première injection. Ce schéma estimportant pour assurer une immunité protectrice. Nousallons étudier deux cas de patients ayant déclaré unehépatite aigue A dans un pays en voie de développementavec un calendrier vaccinal de l’hépatite A incomplet.

Observations : Monsieur A, âgé de 28 ans, militaire decarrière, a été rapatrié du Tchad trois jours après sonarrivé dans le pays pour une hépatite aigue. Celle ci estsurvenue dans un contexte de consommation de denréelocale. Biologiquement il est retrouvé une cytolysehépatique à 30 N, une bilirubine à 89 μmol/l et un TP à 90 %. Les sérologies virales retrouvent un taux élevé

169journée des internes et des assistants

SFMA

IgM anti VHA. Devant la régression des symptômes et l’absence d’insuffisance hépatique le patient quitte le service rapidement. L’étude de son carnet de santé retrouve un début de vaccination avec une seuleinjection au totale, en 1999, sans avoir bénéf icié de rappel depuis.

Monsieur B, âgé de 47 ans, a présenté peu de jour aprèsle retour d’un séjour de trois mois au Congo un épisoded’ictère avec une profonde asthénie. Il avoue avoirabandonné les règles d’hygiène alimentaire de base lesdernières semaines de son séjour. Biologiquement il estretrouvé une cytolyse à 100 N, une cholestase à 3 N, unebilirubine à 164 μmol/l. Les sérologies mettent enévidence une hépatite A aigue. L’absence de signe degravité et la stabilité du TP autorise un retour rapide àdomicile. Le patient a été vacciné quatre jours avant ledépart contre l’hépatite A, et n’a donc bénéficié au totalque d’une seule injection.

Discussion : le premier patient à été vacciné contrel’hépatite A en 1999, et n’a bénéficié que d’une seuleinjection. Il a contracté l’hépatite A 6 ans plus tard, alorsqu’il est attendu une eff icacité d’au moins 10 ans duvaccin. Le deuxième patient a été vacciné par une seuleinjection quatre jours avant son départ et a donc déclarél’hépatite A trois mois après la vaccination. Ces deux casd’hépatite A n’ont pas été accompagné de signe de gravitéet ont été spontanément résolutifs. Bien qu’ayant étébénin ces deux observations montrent un impact lourd sur les patients en raison des journées d’hospitalisationnécessaire et de l’évacuation sanitaire réalisée vers laFrance. L’hépatite A reste dans la grande majorité des cas une pathologie bénigne mais la sévérité de la maladies’accentue avec l’âge, la létalité globale est de 0,3 % mais dépasse 2 % après 40 ans. Le taux d’hépatitefulminante est de 0,1 % environ. La vaccination contrel’hépatite A ne dispense pas en revanche des règlesd’hygiène des mains et d’hygiène alimentaire à suivredans les pays en développement.

Conclusion : ces deux exemples montre l’importancede bénéficier de deux injections du vaccin, idéalement à 1 an d’intervalle pour avoir une protection immunitaireefficace et durable. Une vaccination incomplète n’assurepas une protection efficace. Cette infection est le plussouvent bénigne mais des formes graves existent, dont lerisque augmente avec l’âge. De plus il existe un coupimportant pour le patient si un rapatriement sanitaire estorganisé, en plus de l’hospitalisation.

Syndrome occlusif inaugurant une infectionsystémique sévère à Mycoplasma pneumoniae.A. CHARBONNEL, T. CARMOI, S. LECOULES,S. BONNEFOY, A. BILA, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : les infections à Mycoplasma pneumoniaese présentent le plus souvent comme des infectionsrespiratoires. Nous rapportons le cas d’un adulteimmunocompétent présentant un tableau de péritonite et de méningo-encéphalite sévères à M. pneumoniae.

Cas clinique : un homme, âgé de 49 ans, sans antécédentest hospitalisé pour un syndrome douloureux abdominal

fébrile. Il existe une défense généralisée et un syndromeinflammatoire biologique isolé. Le scanner abdominalmet en évidence un syndrome occlusif sans obstaclevisible. Une laparotomie est réalisée, ne retrouvant pas decause à ce syndrome occlusif. L’évolution est marquée pardes anomalies neurologiques au réveil de l’anesthésieavec un tableau de méningo-encéphalite et troubles de lavigilance sans signe de localisation, associés à une pneumopathie bilatérale radiologique, une cytolyse hépatique avec cholestase anictérique et unerhabdomyolyse. L’examen du LCR note une cytorachielégèrement augmentée à 15 GB/mm3, la protéinorachieest normale et la culture stérile. L’IRM cérébrale estnormale. L’EEG retrouve un tracé en faveur d’uneencéphalopathie métabolique ou infectieuse. Lesprélèvements bactériologiques sont stériles. La fonctionrénale est normale et les ANCA sont négatifs. Lessérologies Mycoplasma, Lyme, Légionnellose etChlamydia réalisées à l’entrée sont négatives. Le patientest traité de façon probabiliste par Aciclovir,Ciprofloxacine et Cefotaxime. L’évolution est finalementfavorable sur le plan neurologique, respiratoire etdigestif. Le diagnostic étiologique est apportérétrospectivement par les résultats d’une deuxièmesérologie Mycoplasma retrouvant une séroconversion àM. pneumoniae avec un titre IgM fortement positif et unepositivation des Ig G.

Résultats : le spectre des manifestations extrarespiratoires liées à Mycoplasma pneumonia est trèslarge. Notre cas clinique montre qu’une atteinte multi-viscérale sévère est possible chez un adulteimmunocompétent. Notre patient a commencé sonhistoire par un tableau abdominal aigu avec laparotomieblanche. Les signes pulmonaires, hépatiques etneurologiques ne sont survenus dans un second temps. Lediagnostic est fait par la sérologie montrant soit un titred’IgM élevé soit une séroconversion Ig G sur deuxprélèvements successifs, ou par PCR sur le LCR. Lanormalité du LCR n’élimine pas le diagnostic deméningo-encéphalite à Mycoplasme. Le traitementrepose sur les macrolides, les cyclines ou, en cas d’atteinteneurologique, sur les quinolones qui ont une meilleurepénétration méningée.

Conclusion : il faut savoir évoquer Mycoplasmapneumoniae comme agent causal devant une atteintemulti-viscérale grave, notamment pulmonaire, digestiveou neurologique, y compris chez un adulte sain.

Campylobacter fetus : un germe thrombophile.

A. CHARBONNEL, T. CARMOI, S. LECOULES,S. BONNEFOY, A. BILA, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : Campylobacter fetus est un germeopportuniste rare, connu pour son tropisme cutané et vasculaire. Nous rapportons deux cas de bactériémies à C. fetus, l’une sur un anévrysme artériel infecté et l’autresur une dermo-hypodermite compliquée d’une phlébitesuperficielle septique.

170 société française de médecine des armées

Cas clinique :Cas n° 1 : un homme, âgé de 75 ans, diabétique, est

hospitalisé pour une fièvre évoluant depuis quatre mois.Il a été opéré il y a 5 ans d’anévrysmes artériels poplitésbilatéraux (endoprothèse vasculaire à gauche etexclusion-pontage fémoro-poplité à droite). Il décrit des douleurs du creux poplité droit, sans signesd’inflammation locale. Les hémocultures reviennentpositives à C. fetus. L’angio-TDM des membres inférieursretrouve un thrombus intra anévrysmal poplité droit. LeTEP scanner retrouve une activité hypermétabolique à ce niveau. Une antibiothérapie par amoxicilline-acideclavulanique (AC) et gentamicine est débutée selon lesdonnées de l’antibiogramme et le patient est opéré avecmise à plat de l’anévrysme et exérèse des thrombus. Leur mise en culture confirme la greffe septique parC. fetus. La coloscopie est normale. L’évolutionimmédiate et à long terme est favorable.

Cas n° 2 : un homme, âgé de 84 ans, diabétique etporteur d’une artériopathie des membres inférieurssévère est hospitalisé pour une grosse jambe rouge fébriledroite. À l’examen clinique, il existe une dermo-hypodermite distale du membre inférieur droit. Ledoppler veineux retrouve une thrombophlébitesuperficielle de la veine saphène interne droite. L’angio-IRM des membres inférieurs montre une sténose del’artère fémorale superficielle droite et des axes jambiersgrêles. Les hémocultures reviennent positives à C. fetusetil est traité par amoxicilline-AC et érythomycine. LeTEP-scanner conf irme la présence d’un foyerhypermétabolique au niveau de la veine saphène interneet au niveau de l’érysipèle, appuyant le diagnostic dedermo-hypodermite compliquée d’une thrombophlébiteseptique à C. fetus.

Discussion : C. fetus est connu pour son tropismevasculaire et cutané, surtout en cas de conditions localesdéfavorables ou d’immunodépression. Nos deux patientsétaient diabétiques et présentaient des facteurs devulnérabilité : anévrysme artériel opéré, artérite sévère etinsuffisance veineuse. En cas de bactériémie à C. fetus,la recherche d’une porte d’entrée digestive est indiquée.

Conclusion : C. fetus est un germe thrombophileresponsable de sepsis. Si devant un état septique unehémoculture est positive à C. fetus, il faut savoirrechercher des localisations vasculaires infra cliniques,surtout s’il existe du matériel endovasculaire.

Hypothyroïdie secondaire à la prise de sunitinib.P. TSITSI, S. LECOULES, T. CARMOI, E. TULEJA,A. CHARBONNEL, S. LEMOULEC, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.Service d’oncologie, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : le sunitinib (Sutent®) est un médicamentanticancéreux, inhibiteur de certains récepteurs à activitétyrosine kinase. Il est utilisé dans le traitement des cancers rénaux métastasés et des tumeurs stromalesgastro-intestinales. Plusieurs études ont mis en évidence la survenue de dysthyroïdïes chez des patients sous sunitinib. Nous rapportons le cas d’une hypothyroïdie chez un patient sous sunitinib avec atrophie thyroïdienne à l’échographie.

Observation : un patient, âgé de 63 ans, était traité depuis 2 ans par sunitinib (50 mg/j 4 semaines sur 6) pour un adénocarcinome rénal à cellules clairesmétastatique. Ce traitement avait permis une stabilité de la maladie néoplasique et le patient conservait un PS = 0. Il présentait depuis trois mois une asthéniecroissante progressivement invalidante, une frilosité etune prise de poids de trois kilos. L’examen clinique était normal. La TSH était élevée à 205 mUI/l avec la FT4effondrée à 2,4 pmol/l. L’examen cardiovasculaire était normal et l’ECG ne montrait pas d’ischémiesilencieuse. Les anticorps anti-thyroglobuline native etanti-thyroperoxydase étaient négatifs. L’échographiemontrait une atrophie majeure du corps thyroïde. Unehormonothérapie substitutive à posologie progressiveentraînait rapidement une amélioration du tableauclinique et une normalisation de la TSH et de la T4L à J60. Le patient était adressé à son oncologue pour lapoursuite de la chimiothérapie.

Discussion : l’hypothyroïdie est un effet secondaireretrouvé dans les études cliniques utilisant le sunitinib,avec une fréquence comprise entre 2,4 % et 70 %. Ellesurvient le plus souvent en cas de prise prolongée du médicament, même si des cas précoces (survenueaprès 3 mois de traitement) ont été rapportés. Un fait remarquable est, comme dans notre observation, la survenue d’une atrophie du corps thyroïde bien visible à l’échographie. Les mécanismes physio-pathologiques expliquant la survenue d’unehypothyroïdie sous sunitinib et la possibilité d’uneatrophie thyroïdienne restent encore incertains. Lasurvenue d’une hypothyroïdie sous sunitinib n’est pas un argument pour interrompre la chimiothérapie si celle-ci est efficace, grâce à la simplicité du traitementhormonal substitutif.

Conclusion : le sunitinib présente de nombreux effetssecondaires dont l’hypothyroïdie, remarquable par safréquence et sa survenue souvent tardive. Cet effetsecondaire mérite probablement d’être dépisté par undosage régulier de la TSH. Il doit être connu des cliniciens,qui ne doivent pas rattacher les signes de l’hypothyroïdieà l’évolution de la maladie cancéreuse.

Syndrome de Parsonage et Turner révélant uneprimo-infection à VIH.G. DEPREUX, O. BRUNEAU, N. VINCENT, L. QUESNEL,C. DE CHARRY, A. DROUET, L. GUILLOTON.

Service de neurologie, HIA Desgenettes.

Introduction : le syndrome de Parsonage et Turner est une plexopathie inflammatoire responsablecliniquement d’une névralgie amyotrophiante du plexus brachial. Ses étiologies restent mal connues, unehypothèse immuno-allergique ou infectieuse étant le plus souvent suspectée. Exceptionnellement, il peutrévéler une séroconversion VIH.

Observation : un homme, âgé de 63 ans, fut hospitalisépour l’apparition d’une intense douleur scapulairebilatérale évolutive depuis trois semaines, résistante auxantalgiques, rapidement accompagnée d’un déf icitmoteur des racines scapulaires. L’examen clinique

171journée des internes et des assistants

SFMA

révéla un déf icit avec amyotrophie des muscles deltoïdes et sus épineux surtout marqué à droite. La biologie sanguine usuelle était normale. L’étude du LCR montra une lymphocytose avec 7 éléments/mm3

et une protéinorachie à 0,40 g/l. L’enquête sérologiquepermit de révéler une infection à VIH avec une positivitéen ELISA et en Western Blot. La charge virale initialeétait à 801 860 copies/ml. Le taux de lymphocytes CD 4+ était à 517 méga/l avec un rapport CD4/CD8 à 0,3.L’EMG identifia une atteinte motrice proximale pour les nerfs axillaires, musculo-cutanés et radiaux avecsouffrance neurogène des muscles dépendants de ces troncs. L’IRM du plexus brachial droit révéla unœdème de dénervation musculaire sans amyotrophieaffectant notamment le muscle sous-épineux droit. Sous traitement symptomatique et antalgique et anti-rétroviral, l’évolution clinique fut favorable avec unerégression rapide de la douleur tandis que le déf icitmoteur récupérait plus lentement.

Discussion : l’apparition d’une douleur intensescapulaire rapidement suivie d’une amyotrophie et d’undéf icit moteur a permis d’évoquer le diagnostic deParsonage et Turner. Les étiologies peuvent être multiples(traumatisme, intervention chirurgicale, vaccination,maladie de système) ; une étiologie infectieuse estretrouvée dans 43% des cas avec exceptionnellement uneinfection VIH. Une revue de la littérature permet dediscuter sept dossiers avec une séroconversion pour sixcas. L’étude du LCR montre une discrète pléïocytose,rarement une dissociation albumino-cytologique. L’IRMdu plexus brachial peut révéler un œdème de dénervationmusculaire voire une atrophie musculaire. La prise encharge thérapeutique de ce syndrome ne fait pas l’objetd’un consensus : traitement antalgique avec uneimmobilisation orthopédique avec une rééducationmotrice et traitement de l’affection causale, avec ici unetrithérapie antirétrovirale.

Conclusion : le syndrome de Parsonage et Turner resteavant tout un diagnostic clinique, devant l’apparitiond’une douleur neurogène intense, à laquelle succède uneamyotrophie et déficit moteur, avec une prédilectiond’atteinte pour le plexus brachial. Ce syndrome peutrévéler une infection virale par le VIH, laquelle doit ainsiêtre systématiquement recherchée.

Problèmes cardiologiques posés en admissionmilitaire : motifs, explorations et aptitude.S. BISCONTE, O. MANEN, D. DUBOURDIEU, B. AZMAN,H. BERBARI, M. LERECOUVREUX, J. DEROCHE,E. PERRIER, M. GÉNÉRO, P. HÉNO.

Service de cardiologie et de médecine aéronautique ; Centre principal d’expertisemédicale du personnel navigant, HIA Percy.

Introduction : la visite de pré sélection à l’engagementdans les forces armées est une étape obligatoire etessentielle, permettant d’évaluer la condition physique et mentale des candidats. Tous les médecins d’unitéspeuvent être confrontés à ce type d’expertise imposantune rigueur dans l’examen clinique et l’interprétation de l’ECG standard af in de traquer une cardiopathie sous jacente pouvant devenir problématique

dans l’avenir, chez de jeunes candidats n’ayant souvent aucun antécédent ni suivi médical.

Le but de l’étude est de décrire les motifs deconsultations cardiologiques en admission militaire et ses conséquences, af in d’attirer l’attention des futurs praticiens sur les anomalies pouvant paraitreanodine chez une population de jeunes adultes considérés sains.

Méthode : il s’agit d’une étude rétrospective de l’ensemble des dossiers des candidats adressés par le Centre de sélection et d’orientation de Vincennespour avis cardiologique à l’HIA Percy entre le 1er janvieret 31 mars 2011. Pour chacun d’eux, nous avons analysé le motif de consultation, les explorations complé-mentaires réalisées et la décision d’aptitude qui en découle.

Résultats : 57 dossiers ont été étudiés (86 % d’homme,âge moyen 22,8 ans réparti entre 16 et 32 ans). Les motifsde consultation sont dominés par la découverte d’unsouffle systolique à l’examen (49 %), d’une hypertrophieventriculaire gauche sur l’électrocardiogramme (19,3%),d’un trouble de la conduction (19,3 %) et des troubles de repolarisation (10,5 %). Tous les candidats ont bénéficié d’une échocardiographie (100 %), beaucoup plus rarement d’une épreuve d’effort (12 %). Enf inl’aptitude à l’engagement à été obtenue dans 97,7 % des cas. Les motifs d’inaptitude (2,3 %) sont liés à ladécouverte d’une valvulopathie.

Conclusion : les motifs de consultations sont multiples à l’image des diverses cardiopathies pouvant prendre une expression frustre chez un jeune adulteasymptomatique (valvulopathie, cardiopathie dilatée ou hypertrophique, dysplasie arythmogène du ventriculedroit, myocardite…) L’échocardiographie possède une place prépondérante dans ce type d’expertise. La cardiologie reste peu pourvoyeuse d’inaptitude à l’engagement.

Place de l’IRM dans le diagnostic de la myélinolysecentro pontine et extra pontine.A. VALOIS, X. ROUX, C. JUNCA-LAPLACE, M. CABON, L.-P. BOGUET, E. PATEY, L. HOLTERBACH, F. BANAL,B. GRAFFIN.

Service de médecine interne, HIA Legouest.

Introduction : la myélinolyse centro pontine et extra pontine est une forme rare de démyélinisation qui touche avec prédilection le pied de la protubé-rance annulaire de façon symétrique. Elle est surtoutétroitement liée à la correction trop rapide d’une hyponatrémie et plus rarement d’anomaliesélectrolytiques ou acido-basiques.

Observation : une patiente, âgée de 58 ans, était adressée aux urgences pour une altération rapide de l’état général avec trouble de la conscience compliquantune gastro-entérite aiguë. Son traitement habituelcomprenait du Crestor® et du Cozaar® et, commetraitement symptomatique des troubles digestifs, uneprise excessive d’Inexium® (80 mg/j). Elle présentait des signes de déshydratation globale avec un syndromeconfusionnel franc. Le bilan biologique retrouvait

172 société française de médecine des armées

une hyponatrémie à 108 mmol/L avec une hypo-osmolarité et une hypokaliémie à 2,9 mmol/l. Un scannercérébral permettait d’éliminer une hypertensionintracrânienne ainsi qu’une cause tumorale ou vasculaire. En réanimation, l’hyponatrémie était corrigéepar de l’hyper-HES permettant une amélioration destroubles de la conscience et du syndrome confusionnel.Le bilan étiologique du syndrome confusionnel retenait l’hyponatrémie, elle-même liée à un SIADHsecondaire à la prise excessive d’Inexium®. Apres48 heures, le syndrome confusionnel réapparaissaitrapidement complété par des troubles de l’élocution et d’un ralentissement psychomoteur. Une première IRM cérébrale ne retrouvait pas de myélinolyse centro pontine ni d’anomalie pouvant expliquer lasymptomatologie. Six jours après, du fait de la majorationde la confusion et de l’apparition d’un tétra syndromepyramidal, d’un syndrome extra pyramidal aux membressupérieurs et d’un syndrome cérébelleux prédominant àgauche, une deuxième IRM est réalisée qui montrait unemyélinolyse centro pontine et extra pontine avec unhypersignal central du pont sur les séquences Flair maiségalement en diffusion et en séquence T2. Le reste del’examen était sans particularité.

Discussion : depuis la description inaugurale d’Adamsen 1959, le diagnostic des myélinolyses centro pontines aconsidérablement évolué notamment par l’apport del’IRM qui montre une anomalie du signal protubérantiellemédiane ou paramédiane symétrique, touchant lapresque totalité du tronc cérébral, en dehors d’un finliseré périphérique de tissu sain. Cependant, une IRMnormale réalisée de façon précoce n’élimine pas lediagnostic. Dans l’étude de Kallakatta, et al., 24 % despatients ont une IRM normale lors qu’elle est réaliséedans les 1 à 6 jours après le début de la symptomatologie.Il peut donc y avoir un retard radiologique pouvant allerjusqu’à 2 à 3 semaines qui serait dû au fait qu’à la phaseaigüe, seul un élargissement de la protubérance peut êtreobservé et que les lésions des noyaux gris centrauxpeuvent être retardées.

Conclusion : notre cas clinique présentant unemyélinolyse centro pontine et extra pontine, montre ledélai possible entre l’apparition des signes cliniques et leslésions de l’IRM. Il peut donc être nécessaire derenouveler l’examen en cas de forte suspicion clinique enraison de cet asynchronisme clinico radiologique.

Un type de fistule exceptionnel : la fistule recto-séminale.M. PERNIN, A. GERVAISE, K. FIXOT, C. JUNCA-LAPLACE,P. NAULET, M. LAPIERRE-COMBES.

Service d’imagerie médicale, HIA Legouest.Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.

Introduction : la fistule entre les vésicules séminales et le tractus digestif est exceptionnelle ; moins de vingt cas ont été rapportés dans la littérature.

Matériel et méthode : nous présentons le cas d’unpatient, âgé de 69 ans, qui se présentait aux urgences avec un tableau d’orchi-épididymite aiguë droite. Il avaitété opéré 21 jours plus tôt d’un adénocarcinome

du rectum avec réalisation d’une résection antérieure du rectum sous cœlioscopie avec iléostomie qui étaitrefermée quelques jours plus tard. Le scanner trouvait un testicule droit inflammatoire, un abcès pelvien autour de l’anastomose colo-rectale et des bullesgazeuses dans la vésicule séminale droite. Uneopacification par voie basse sous contrôle scanogra-phique montrait le passage de produit de contraste entre la collection pelvienne et la vésicule séminale droite révélant la fistule recto-séminale.

Discussion : les fistules entre les vésicules séminales et le tube digestif sont le plus souvent secondaires à des causes digestives mais quelques cas secondaires à une origine urinaire ont été décrits. Leur présentationclinique est variable mais le tableau d’orchi-épididymiteest souvent rapporté. Le scanner abdomino-pelvien est l’examen clé pour en faire le diagnostic et toutesuspicion de f istule devra faire compléter l’examen par une opacif ication rectale par voie basse qui permettra d’en faire le diagnostic en montrant le passage de produit de contraste entre le tractus digestif et les vésicules séminales. L’IRM est peu adaptée au diagnostic de ces f istules car l’hypersignal T2liquidien spontané des vésicules séminales rend diff icile la recherche de collection en leur sein et du trajet fistuleux : elle semble peu adaptée dans ce type de f istule. Leur traitement repose sur la prise en charge étiologique.

Conclusion : la f istule recto-séminale est excep-tionnelle. Son diagnostic doit être évoqué chez un patient présentant un tableau d’orchi-épididymite aiguëdans un contexte de chirurgie rectale récente. Sa mise enévidence repose en première intention sur la réalisationd’un scanner abdomino-pelvien avec opacif ication par voie basse.

Imagerie de l’échinococcose alvéolaire hépatique :à propos d’un cas.M. PERNIN, A. GERVAISE, C. JUNCA-LAPLACE,M. LAPIERRE-COMBES, D. REGENT, F. ESPERABE-VIGNAU.

Service d’imagerie médicale, HIA Legouest.Service de radiologie adulte, CHU Brabois Vandoeuvre-Lès-Nancy.

Introduction : l’Ecchinococcose alvéolaire (EA) estune parasitose, endémique dans le Nord-Est de la France,liée à Ecchinoccocus Multilocularis.

Matériel et méthode : nous rapportons l’observationd’un homme, âgé de 74 ans, hospitalisé pour altération del’état général. Un scanner trouvait une lésion hépatiquehypodense qui apparaissait en IRM sur les séquencespondérées T2 hétérogène avec des plages kystiques et quise rehaussait faiblement traduisant son caractère fibreux.Ces caractéristiques faisaient évoquer une EA, diagnosticconfirmé par les sérologies.

Discussion : l’EA est une parasitose liée à EchinococcusMultilocaris, présent en France, dans le quart Nord-Est, leNord des Alpes et le Massif central. C’est un parasite del’intestin des canidés sauvages dont les rongeurs sontl’hôte intermédiaire. L’homme en est une impasseparasitaire. L’EA peut atteindre différents organes mais lefoie est le plus touché. Les signes d’orientation

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radiologique sont la double composante liquide et solide, le caractère inf iltrant et les calcif ications.L’échographie trouve un processus expansif, la doublecomposante, les calcifications et la dilatation des voiesbiliaires. Le scanner est le meilleur examen pourvisualiser les calcifications mais peut être pris en défautpour visualiser la double composante. En cas desémiologie typique, il est suff isant. L’IRM identif ieaisément la double composante et l’aspect infiltrant de lalésion. Les séquences injectées sont indispensables pourécarter le principal diagnostic différentiel qu’est lecholangiocarcinome. Toute imagerie faisant évoquer lediagnostic d’EA est complété par une sérologie par PCR,seul examen non invasif permettant le diagnostic decertitude. Le traitement repose essentiellement surl’Albendazole, les alternatives thérapeutiques sont lachirurgie et la transplantation hépatique.

Conclusion : l’EA est une parasitose dont l’homme est une impasse parasitaire. Le foie est l’organe le plus souvent atteint. L’EA hépatique présente des signes radiologiques caractéristiques qui permettentd’évoquer le diagnostic qui doit être conf irmé par une sérologie.

La démarche de l’expert en médecineaéronautique : une activité proche de la médecinegénérale mais prenant en compte des contraintesspécifiques. À partir de l’exemple d’un antécédentthrombo-embolique ancien chez une candidate« poste à attribution aéronautique ».F.-X. BROCQ, M. ALETTI, S. GERARD-PONS, J.-P. GOMIS,H. GOMMEAUX, M. MONTEIL.

Centre d’expertise médicale du personnel navigant, HIA Sainte-Anne.Service de médecine interne, HIA Sainte-Anne.Fédération de biologie, HIA Sainte-Anne.

L’exercice de la médecine aéronautique repose sur deux objectifs simples : garantir la sécurité des vols et des personnes transportées ainsi que l’accomplis-sement des missions. Le maintien de la sécurité des vols repose sur deux principes : le Personnel navigant (PN) doit être capable d’exercer toutes les tâches assignées à sa mission et il ne doit pas exister de cause susceptible de mettre le candidat dansl’incapacité d’exercer ses fonctions (incapacité dite subite ou subtile en vol). Le respect de la sécurité des personnes transportées suppose de plus l’absence de pathologie aggravée par le vol.

L’atteinte de ces objectifs nécessite la prise en comptede toutes les contraintes spécifiques et non spécifiquessecondaires au milieu aéronautique, en rappelant que ces contraintes ne sont pas réservées aux pilotes mais quel’on peut prendre le terme de PN au sens large, incluantalors les passagers. La démarche d’ « expertise »aéronautique s’applique donc à une grande partie de la population générale dans le cadre de la médecine des voyages.

L’expertise médico-aéronautique en milieu militaire se porte principalement sur les PN ayant une fonction àbord (pilotes, mécanicien navigant…) ou ayant unefonction dans le cadre de la sécurité aérienne (contrôleur

aérien). Cependant, certains emplois sans fonction à bord mais entraînant de multiples trajets en aéronefsmilitaires (exemple des postes à attribution aéronautiquedans la Marine) ou des vols occasionnels sur avion muni de siège éjectable peuvent bénéficier de visite enCentre d’expertise médicale du personnel navigant.

À partir de l’exemple d’une candidate poste à attribution aéronautique de, âgée 42 ans, ayant présentéun épisode thrombo-embolique sévère, mais ancien et exploré antérieurement, et après avoir rappelél’ensemble des contraintes liées au milieu aéronautique,nous discutons le risque d’aggravation en vol du fait de ces contraintes, les raisons d’une actualisation du bilan de thrombophilie et les conseils de prévention vis-à-vis du risque de récidive.

Épisode convulsif et QRS larges : prise en chargepré-hospitalière d’une intoxication à lapropafénone.A. PERISSE, P. BENNER, G. CELLARIER, F. TOPIN.

Service de cardiologie, HIA Sainte-Anne.Bataillon des Marins-Pompiers de Marseille.

La Propafénone (Rythmol®) est un antiarythmique de classe IC utilisé pour le traitement des arythmiesventriculaires ou supraventriculaires. C’est le premiermédicament anti-arythmique prescrit aux USA mais il est de moins en moins utilisé en France, surtout chez lesujet jeune, ce qui rend le diagnostic d’intoxicationmédicamenteuse volontaire d’autant plus difficile.

Nous rapportons le cas d’une jeune femme, âgée de 20ans, prise en charge par le SAMU pour des troublesvisuels, des paresthésies des membres inférieurs, uneasthénie majeure et une crise convulsive. Ses seulsantécédents sont une tachycardie diagnostiquée àl’adolescence, pour laquelle elle ne prend actuellementplus de traitement. La pression artérielle est oscillanteentre 85/50 et 140/80. L’examen neurologique est sansparticularité. L’électrocardiogramme (fig. 1) réalisémontre un rythme régulier à 85 bpm, et des troubles deconduction intraventriculaire avec un élargissementconsidérable des QRS (supérieurs à 300ms). L’hypothèsefaite est celle d’une crise comitiale d’origine rythmiquesur bas débit cérébral. La patiente est traitée par expansionvolémique de cristalloïdes et orientée vers des urgencesspécialisées. Une heure après son admission, elle avoueavoir ingéré volontairement une grande quantité deRythmol®. Elle est transférée en service de réanimation.L’évolution est favorable sous couvert de mesures deréamination intensive (IOT, EER, alcalinisation etamines vaso-pressives).

174 société française de médecine des armées

Figure 1.

Les intoxications volontaires par Propafénone sontrares et peu décrites dans la littérature.

Les hypothèses diagnostiques devant cet élargisse-ment très important des QRS sont en premier lieu une intoxication médicamenteuse ou un troublemétabolique comme une hyperkaliémie. Dans notreobservation l’ECG est très évocateur d’un surdosage en anti-rythmiques de classe I. La conduite à tenir en pré-hospitalier repose sur un traitement symptomatiquedu choc (expension volémique), l’administrationd’Isuprel en cas de ralentissement du rythme,l’entrainement électrosystolique en cas de BAV.

Boire ou parler ; il faut choisir !!!A. VALOIS, M. CABON, X. ROUX, A. MANSUY, L.-P. BOGUET, E. PATEY, B. GRAFFIN.

Service de médecine interne, HIA Legouest.

Introduction : l’alcool est une substance toxiqueassociée à une mortalité et une morbidité significatives :10 à 20% des admissions hospitalières seraient dues à desproblèmes liés à la consommation d’alcool. Dans lesconsommations aigües ou chroniques, la neurotoxicitéest retrouvée pouvant provoquer des dysarthries.

Observation : un patient, âgé de 37 ans, présentait unedysarthrie d’apparition brutale survenant 24 heures aprèsune alcoolisation aigüe et un traumatisme crânien sansperte de connaissance (chute d’une hauteur estimée à1m50). Il n’avait pas d’antécédent particulier, ne prenaitpas de médicament ni de toxique outre cetteconsommation exceptionnelle d’alcool. Il décrivait unintervalle libre entre l’alcoolisation associée à la chute etl’apparition de la dysarthrie. Il précisait quel’alcoolisation survenait dans un contexte de déceptionsentimentale et de la perte de son cheval alors qu’iltravaillait dans le secteur de l’équitation. L’examenretrouvait une dysarthrie vraie avec des difficultés à laprononciation surtout des consonnes « p » et « b »associées à un « pseudo bégaiement », une séparationanormale des mots ainsi que des mots cassés en syllabes.L’examen des nerfs crâniens était normal ; il n’y avait pasde déviation de la luette. Le reste de l’examenneurologique ne retrouvait pas de déf icit sensitivo-moteur, de syndrome cérébelleux, vestibulaire niextra-pyramidal. L’examen ORL était sans particularité.L’examen de l’orthophoniste ne retrouvait qu’unedyskinésie de la langue à gauche. L’entretienpsychiatrique montrait la présence de deux deuils quipouvaient expliquer une dysarthrie d’origine psychogènemais qui restait un diagnostic d’élimination. Au bilanbiologique, on avait une légère thrombopénie contrôléesur lame à environ 100 G/L. L’alcoolémie et la recherchede toxiques urinaires étaient négatives, 48 heures aprèsl’apparition de la dysarthrie. Le scanner et l’IRM del’encéphale étaient normaux éliminant les causes liées àla chute, hémorragiques ou thrombotiques. Au boutd’une semaine, de façon spontanée, on notait unerégression spontanée des symptômes avec correction dela thrombopénie faisant évoquer une étiologie toxique.

Discussion : la consommation aiguë et abusive d’alcoolse manifeste habituellement par une ivresse banale avec

une euphorie, une excitation ou une désinhibition puis despropos incohérents dysarthriques et des troubles de lamarche. Cela survient lorsque le patient est alcoolisé. Ladysarthrie secondaire à un épisode d’alcoolisation aiguëse retrouve également lors de troubles cérébelleux qui semanifestent surtout par une ataxie cérébelleuse spastiqueet une dysmétrie des membres ; ou lors d’une myélinolysecentropontine avec des manifestations qui peuvent êtrepseudo-bulbaires ou tétrapyramidales, le diagnostic étantconfirmé par l’IRM cérébrale.

Conclusion : la dysarthrie lors d’une alcoolisationaiguë est un symptôme fréquent lors de l’ivresse mais,comme chez notre patient, elle peut survenir après un intervalle libre. Elle est généralement associée à une encéphalite ou un syndrome cérébelleux etbeaucoup plus rarement isolée faisant évoquer une cause psychogène associée.

Anévrisme de l’artère pulmonaire de découvertefortuite.A. VITRY-STOLTZ.

Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes.

Les anévrismes de l’artère pulmonaire (AAP) sont une affection extrêmement rare (incidence estimée à 1/13 700 en 1947). Cette pathologie, dont lasymptomatologie est complètement aspécifique, pose à la fois un problème étiologique et thérapeutique. À travers ce dossier, nous traiterons des diversesétiologies, des prises en charge possibles et des risques en l’absence de traitement.

Thrombophlébite cérébrale au décours d’uneprimo-infection à cytomégalovirus (CMV) révélantune mutation du facteur V Leiden.A. PERISE, A. FAIVRE, P. ALLA, B. PALMIER.

Service de neurologie, HIA Sainte-Anne.Service de réanimation, HIA Sainte-Anne.

Les thrombophlébites cérébrales sont une forme rared’accident vasculaire cérébral (0,5 %) affectant plusfréquemment les adultes jeunes.

Nous rapportons l’observation d’une jeune femme,âgée de 36 ans, sous pilule oestro-progestative, non fumeuse, ayant présenté une thrombophlébite du sinus latéral gauche compliquée d’un infarctusveineux hémorragique temporal révélés par des crises épileptiques. Sous traitement anticoagulant et antiépileptique l’évolution neurologique futrapidement favorable malgré la gravité initiale. Le bilan biologique initial montra une cytolyse hépatiquerévélant une primoinfection à CMV en l’absenced’immunodépression. Le bilan de thrombophilie mis deplus en évidence l’existence d’une mutation hétérozygotedu facteur V Leyden.

Historiquement décrites au décours d’infectionsbactériennes cervico-faciales, les thrombophlébitescérébrales sont actuellement surtout rencontrées chez des femmes jeunes du fait de l’association tabac, piluleoestro-progestative et migraine (risque relatif multipliépar 35). Comme l’illustre cette observation, il existe

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le plus souvent une association de facteurs prothrom-botiques acquis et innés qu’il faut rechercherméthodiquement pour prévenir efficacement la récidive.Ce cas rappelle par ailleurs que l’infection à CMV peut se compliquer de manifestations thrombotiquesartérielles ou veineuses graves (jusqu’à 6 % des séries), voire de thrombophlébites cérébrales toutefoisexceptionnellement rapportées dans la littérature.

Acidose lactique sévère par intoxicationaccidentelle à la metformine : à propos de trois observations.C. ROCHE, A. NAU, E. PEYTEL, J.-L. MOALIC, M. OLIVER.

Fédération des laboratoires, HIA Laveran.Service de réanimation, HIA Laveran.

La metformine, antidiabétique oral, est l’uniquereprésentant de la classe des biguanides commercialiséen France. En raison de ses effets bénéf iques sur le poids et au niveau cardio-vasculaire, il représente letraitement de référence du diabétique de type 2 obèse.L’acidose lactique associée à la metformine est unecomplication rare mais grave qui peut survenir chez cespatients, notamment lorsqu’un épisode intercurrentfavorise l’accumulation de cette molécule. Nousrapportons trois observations dont l’origine toxique de l’acidose a été objectivée par les dosages plasmatiqueet intra-érythrocytaire de metformine. Le traitementcuratif repose sur l’épuration extra-rénale mais letraitement principal est préventif, imposant le respect des contre-indications et des règles de bonne prescriptionde ce médicament.

Arthrite réactionnelle à Clostridium difficile : intérêtd’une technique Polymerase Chain Reaction (PCR)dans le liquide articulaire.A. BILA, P. BOUVET, F. TRUÉBA, S. BONNEFOY,T. CARMOI, S. LECOULES, C. GALÉANO, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.Centre national de référence sur les bactéries anaérobies et le botulisme, InstitutPasteur.Laboratoire de biologie médicale, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : les germes incriminés dans les arthritesréactionnelles intéressent le plus souvent le tube digestifou la sphère urogénitale. Les mécanismes physio-pathologiques sont incertains. Un certain nombre debactéries sont classiquement incriminées selon la naturedu problème infectieux initial mais aucune preuvebactériologique formelle n’est jamais obtenue puisqu’ils’agit d’arthrites aseptiques. Nous rapportons un cas d’arthrite réactionnelle secondaire à une infectiondigestive par Clostridium diff icile pour lequel une PCR spécif ique pour C. diff icile est positive dans leliquide articulaire.

Cas clinique : une patiente, âgée de 59 ans, esthospitalisée pour un tableau de polyarthrite aiguetouchant les genoux, les articulations métacarpo-phalangiennes avec deux orteils en « saucisse », àdistance d’une diarrhée fébrile survenue après untraitement par fluoroquinolones. L’ensemble évoque un

tableau d’arthrite réactionnelle (AR). Une ponction de genou est réalisée montrant 37 000 éléments nucléésdont 95 % PNN et 36,1 g/l de Protéines, sans germeidentif ié. La coproculture retrouve la présence detoxines de C. diff icile dans les selles. Un traitement par Vancomycine permet la régression complète des signes digestifs.

Résultats : comme l’agent microbien causal de cette AR est formellement identifié au niveau colique,une PCR de C. diff icile sur le liquide de ponctionarticulaire du genou est demandée auprès du centrenational de référence. Une amplif ication spécif ique du gène régulateur tcdC de C. difficile est positive dans le liquide articulaire. L’évolution est lentement favorablesous AINS.

Discussion : les arthrites réactionnelles à C.difficile sont rares avec environ 50 cas décrits. Lorsqu’uneponction articulaire est réalisée dans un contexte d’AR, il existe un liquide inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles restant invaria-blement stérile.

Conclusion : la positivité d’une PCR spécif ique de C. diff icile dans le liquide articulaire de cette patiente permet d’établir pour la première fois à notreconnaissance un lien formel entre la présence de labactérie sous une forme dégradée (ceci expliquant sans doute la négativité constante des examensbactériologiques conventionnels) et la réactioninflammatoire articulaire. Gageons que cette méthode permettra dans le futur d’apporter un éclairagenouveau sur les mécanismes physiopathologiquesresponsables des AR.

Une chirurgie stressante…S. GONDOIN, C. GARCIA, L. BORDIER, M.-P. TRAN,O. DUPUY, H. MAYAUDON.

Service d’endocrinologie, HIA Bégin.Service de radiologie, HIA Bégin.

Introduction : les hématomes des glandes surrénalesd’origine non traumatique sont rares et leur diagnostic,parfois difficile. Les atteintes bilatérales comme danscette observation sont exceptionnelles.

Observation : une patiente, âgée de 85 ans, est admisepour choc septique à point de départ digestif, caractérisépar un syndrome douloureux abdominal avec fièvre ethypotension nécessitant l’utilisation d’aminesvasopressives. L’épisode survient 15 jours après la mise enplace d’une prothèse totale de genou, nécessitant uneanticoagulation par HBPM. Le scanner abdominal réalisédans le diagnostic étiologique des douleurs montre laprésence de volumineuses masses surrénaliennes mesuréeà 43x33 mm à gauche et 35x21 mm à droite, de densitéspontanée 40 UH, non rehaussées après l’injection d’iode.En IRM ces lésions apparaissent en hyposignal T1, aveccouronne périphérique en hypersignal. Il est noté unhypersignal T2. Cet aspect est évocateur d’hématomes, ced’autant que le TEP scan ne montre aucune activitémétabolique. Sur le plan biologique, la patiente est eninsuffisance surrénalienne partielle, comme en atteste la réponse imparfaite du cortisol plasmatique ausynacthène®. L’aldostéronémie et le SDHEA sont

176 société française de médecine des armées

effondrés. Une substitution en hydrocortisone est prescrite. Le contrôle à cinq mois montre une disparitioncomplète des hématomes.

Discussion : les hémorragies surrénaliennes nontraumatiques sont favorisées par un état de stress (chirurgie, infection sévère, hypotension), un trouble de l’hémostase ou l’utilisation d’anticoagulants. La littérature fait état de quelques observations, mais il s’agit de situations peu fréquentes. La substitution enhydrocortisone est une urgence dans les atteintesbilatérales. Si la caractérisation des lésions en imageriepermet d’éviter les gestes chirurgicaux inutiles, certainessituations peuvent être difficiles, en particulier en présenced’hémorragies d’authentiques lésions surrénaliennes.

Dermatomyosite et cancer.C. IRELAND.

Service d’oncologie, HIA Begin.

Mme P, âgée 54 ans, sans aucun antécédents médicauxconsulte au SAU de Percy pour des douleurs des quatremembres non soulagées par la prise d'AINS. Ces douleursà type de courbatures sont accompagnées d'une impotencefonctionnelle majeure. La patiente est apyrétique.L'examen clinique retrouve une éruption cutanée à typede papules érythémateuses des doigts, des péri-onyxis, unérythème squameux des mains. Il existe un déficit moteurproximal symétrique des quatre membres évalué à 3/5(signe du tabouret). La palpation des seins retrouve unnodule d’environ 2 cm de diamètre à la jonction desquadrants supérieurs du sein droit.

La seule anomalie biologique est une rhabdomyolyseavec des CPK supérieurs à 6000 UI/L. La fonction rénaleest normale.

La patiente est hospitalisée en médecine interne pour priseen charge thérapeutique et étiologique de ses symptômes.

Les examens morphologiques retiennent une lésionclassée ACR5 du sein droit mesurant 14 mm de diamètre.

La micro biopsie est en faveur d'un carcinome canalaireinfiltrant du sein droit, RO+, HER2-, SBR2.

Le diagnostic de dermatomyosite satellite d'un cancerdu sein est retenu.

Ce cas clinique soulève plusieurs questions : ladermatomyosite est-elle associée à certains cancers enparticulier? à un stade évolutif du cancer?

La dermatomyosite paranéoplasique a-t-elle des particularités cliniques, biologiques et anato-mopathologiques?

La dermatomyosite est-elle un syndromeparanéoplasique?

Est-elle un facteur pronostic du cancer?

Power-Plate : à consommer avec modération !M.P. MASSOURE, P. CARASSOU, G. CINQUETTI,P. SOCKEEL, C. RAGOT, F. BANAL,D. ANDRIAMANANTENA, B. GRAFFIN.Service de maladie digestive, HIA Legouest.Service de médecine interne, HIA Legouest.Service de chirurgie digestive, HIA Legouest.Service de biochimie, HIA Legouest.

Le «Power Plate® », plateforme vibrante utilisée pour larééducation, la musculation et le bien être, doit être utilisé

sous contrôle d’un professionnel. Sous réserve que lescontre indications soient respectées, il ne provoque pasd’effets secondaires flagrants déclarés. Mais qu’en est-illorsque cet usage est excessif?

Au travers d’un cas de diabète insipide central (DIC) de déclenchement brutal et de régression rapide etspontanée chez un militaire, âgé de 32 ans, auxantécédents de traumatisme crânien dans l’enfance, la responsabilité du mésusage du Power Plate® pourraitbien être reconnue…

Blessure mésentérique et digestive aprèstraumatisme abdominal fermé : corrélation radio-chirurgicale et diagnostic différentiel atypique. Àpropos de deux cas à l'HIA Percy.F.-X. ARNAUD, D. MÉTIVIER, A. HISSENE,C. A'TERRITHEAU, J. BACCIALONE, J. POTET.

Service de radiodiagnostic et imagerie médicale, HIA Percy.

Le "body-scanner" est devenu le moyen d'imagerie le plus performant dans la prise en charge diagnostiquedes patients polytraumatisés à haute cinétique, si lepatient est hémodynamiquement stable. Sa rapidité et sa précision permettent de faire un bilan exhaustif des lésions, puis d'orienter rapidement vers un traitementchirurgical, un geste endovasculaire ou une surveillancerapprochée.

Malgré cet outil diagnostique pertinent, les blessuresdigestives et mésentériques restent difficiles à détecterpour le radiologue, du fait de leur faible incidence, de la discrétion et de l'absence de spécif icité des signes scanographiques.

Nous rapportons un premier cas de traumatismeabdominal fermé qui présente au scanner des signesfrustres de blessures digestive et mésentérique, confirméslors des constations per-opératoires. Dans un second cas,malgré des signes scanographiques quasiment identiques,le chirurgien n'a pas mis en évidence de telles lésions et unautre diagnostic différentiel a été établi.

À travers ces deux cas, nous rappelons ainsi la nécessitéd'une prise en charge concertée radio-chirurgicale, d'uneanalyse attentive du scanner et des reconstructions multi-planaires, et la nécessité d'une exploration chirurgicaleabdominale au moindre doute dans les traumatismesabdominaux fermés à haute cinétique.

Arthrite gonococcique décapitée : intérêt de la PCR ADNr 16S.M. CABON, A. VALOIS, F. BANAL, X. ROUX, S. VEDY, J.-M. PUYHARDY, G. CINQUETTI, P. CARASSOU,B. GRAFFIN.Service de médecine interne, HIA Legouest.Service de rhumatologie, HIA Bégin.Service de biologie, HIA Legouest.

Introduction : l’incidence des Infections sexuellementtransmissibles (IST) est en augmentation au niveaumondial. Neisseria gonorrhoeae est la seconde ISTd'origine bactérienne après l’infection à Chlamydiatrachomatis. Sa transmission est directe lors de rapportssexuels non protégés, avec une dissémination hématogèneet un tropisme articulaire dans 0,5 à 3 % des cas.

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Cependant, l’isolement de la bactérie est rendu difficileen raison de sa grande fragilité. Nous rapportons l’intérêtde la PCR ADNr 16S dans le cas d’une arthrite d’allurebactérienne à examen direct et cultures négatifs.

Cas Clinique : un patient, âgé de 34 ans, était hospitalisépour une monoarthrite aiguë du poignet droit.L’interrogatoire retrouvait la notion d’un voyage au Maroc sept jours avant l’hospitalisation avec la notion d’une piqûre végétale digitale droite et l’absencede rapport sexuel à risque déclaré. Dans l’hypothèsed’une infection staphylococcique, le patient avaitbénéf icié quatre jours plus tôt d’un traitement ambulatoire par anti-inflammatoires non stéroïdiens,pristinamycine per os et acide fusidique topique sansponction articulaire préalable. Devant l’échec dutraitement initial, le patient était hospitalisé. L’examenphysique montrait un aspect d’arthrite aiguë du poignetdroit avec ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe.Le reste de l’examen clinique était sans anomalie. Aucours de l’hospitalisation apparaissait une atteintepétéchiale punctiforme du membre supérieur droit, sansadénopathie palpable. La ponction articulaire étaitpurulente, sans germe à la coloration de Gram et stérile àla culture après 48 heures. Le bilan sanguin montrait unsyndrome inflammatoire biologique (CRP à 414 mg/L,polynucléose à 11,5 G/L). En raison d’une porte d’entréecutanée potentiellement contaminante, un traitementantibiotique probabiliste à visée antistaphylococciquepar cloxacilline et gentamicine était instauré. L’absenced’amélioration clinique initiale remettait en causel’infection staphylococcique. Une concertation avec lesbiologistes et l’utilisation de la biologie moléculaireapportait le diagnostic avec une PCR ADNr 16S fortement positive pour N. Gonorrhoeae. La reprise del’interrogatoire permettait de retrouver un rapport sexuel contaminant au Maroc.

Discussion : dans notre observation, la PCR ADNr 16Sa permis de redresser le diagnostic bactériologique en faveur d’une infection gonococcique. En présence decette monoarthrite isolée, un traitement probabiliste à base de pénicilline était inadapté. En 2006, laproportion de souches avec une résistance de haut niveau était de 11,2 % (7,2 % en 2005, p = 0,05). Laclassique urétrite, orientant le diagnostic, peutexceptionnellement faire défaut notamment en cas deportage anorectal et oropharyngé. La culture, examen deréférence, exige de maintenir les microorganismesviables avec un transport rapide vers le laboratoire. LaPCR ADNr 16S détecte les acides nucléiques bactériensaprès amplif ication d’ADN ribosomal in vitro, sansnécessité de viabilité des bactéries. Les délais de rendudes résultats de la PCR sont plus courts que pour laculture. L’existence de résultats faux positifs par réactionscroisées impose de confirmer les résultats du test initialpar une autre technique d’amplif ication ciblant uneséquence différente. Ce risque augmente dans les sitespolycontaminés par une flore commensale, ce qui est peufréquent au niveau articulaire.

Conclusion : ce cas clinique souligne l’intérêt d’uneconcertation avec les biologistes et de la biologiemoléculaire dans les arthrites septiques en cas de

résultat bactériologique initial négatif afin d’adapterl’antibiothérapie et d’éviter une destruction articulaire.

Angiœdème bradykinique laryngé asphyxique :intérêt du PPSB dans le traitement d’urgence.I. MILLOT, C. LANDY, D. PLANCADE, J. NADAUD,P. BOULLAND, C. RAGOT, B. GRAFFIN, J.-C. FAVIER.

Service de médecine interne. HIA Legouest.

Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté unangiœdème laryngé bradykinique médicamenteuxd’évolution favorable avec un traitement ne relevant pas a priori de cette indication.

Un patient, âgé de 67 ans, diabétique de type 2 traité parIEC et sitagliptine, présentait depuis 3 heures un œdèmeglosso-pharyngo-laryngé majeur apparu brutalementavec dyspnée menaçante. Un traitement à visée anti-allergique se révélait ineff icace et un angiœdèmebradykinique d’origine médicamenteuse dû àl’association IEC-Sitagliptine (inhibiteur DPP4) étaitsuspecté. Ce patient était par ailleurs traité par AVK pourun antécédent d’embolie pulmonaire et, dans l’hypothèsed’une possible trachéotomie de sauvetage, les AVKétaient antagonisés par PPSB (Kanokad®). On observaitrapidement une régression de l’œdème. Pourquoi laperfusion de Kanokad® a-t-elle été eff icace chez cepatient ? Ce PPSB comporte des posologies notables deC1 inhibiteur, qui inhibe la kallicréine, enzyme elle-même responsable de la transformation du kininogène enbradykinine. Diminuer la bradykynine, enzymeresponsable de l’œdème, permet de traiter l’angiœdème.Le délai d’obtention du produit entre sa préparation et sonadministration est extrêmement court. Son efficacité estcomplète en 8heures, avec une nette diminution du risquevital en 20 minutes dans notre observation. Cettethérapeutique n’a pas la prétention de remplacer lestraitements classiques de l’angiœdème, mais pourraitêtre un traitement de secours en cas d’œdème laryngé,avec l’immense avantage d’être facilement et rapidementdisponible en secteur hospitalier.

Un œdème facial ou laryngé sans argument pour uneétiologie sous IEC ou I-DPP4 doit rapidement faireévoquer un angiœdème bradykinique médicamenteux.Le Kanokad® semble être un traitement de sauvetageintéressant par sa facilité de mise en œuvre lors d’unangiœdème menaçant.

Inhalation d’hydrocarbures chez un cracheur de feu.J. LE BOHEC.

Service d’acueil des urgences, HIA Percy.

Nous rapportons un cas de pneumopathie d’inhalationd’hydrocarbures consécutif à un spectacle amateur de cracheur de feu. La présentation clinique était typique avec une phase initiale associant des troublesdigestifs à type de brûlure œsophagienne, et une phase secondaire consistant en un tableau de pneu-mopathie aigue. L’évolution initiale a été rapidementfavorable après diagnostic et mise en route du traitement

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mais il existe un risque de séquelles imposant une surveillance et un contrôle à distance.

Ostéoarthrite de la symphyse pubienne.L. ALHANATI.

Service d’acueil des urgences, HIA Percy.

Les pubalgies sont des pathologies peu connues etsouvent négligées. Il s’agit pourtant d’une pathologie le plus souvent douloureuse et handicapante qui peut, en l’absence de traitement étiologique, être extrême-ment grave. Nous rapportons ici le cas d’une ostéoarthritede la symphyse pubienne chez une femme, âgée de 45 ans. Ces infections sont le plus souvent secondaires àune chirurgie ou à une infection locale. Leur évolution est le plus souvent favorable sous antibiothérapie large spectre (visant les bacilles gram négatif et lesstaphylocoques) mais elle peut également peut nécessiterun acte chirurgical.

La pieuvre aux anneaux bleus : un des animaux lesplus dangereux de la planète.Service d’accueil des urgences, HIA Percy.

Un homme, âgé de 27 ans, se présente au SAU de l’HIAPercy après avoir été en contact 20 minutes plus tôt avecune pieuvre aux anneaux bleus connue pour sa toxinemortelle. Biologiste marin, le patient a voulu prendre desphotos de l’animal et l’a manipulé à l’aide d’un bâtondans un aquarium de 70 litres en mettant ses mains dansl’eau sans protection. La pieuvre se sentant menacée acraché un jet d’encre en changeant de couleur. Il n’y a paseu de contact direct avec l’animal. Dix minutes après, lepatient a ressenti des paresthésies dans les mains, desnausées, des vertiges et une sensation de bouche sèche cequi l’a amené à consulter au SAU.

À l’arrivé le patient est angoissé car sait que cettepieuvre peut être mortelle. Il présente une tachycardiesinusale entre 115 et 130 bpm et des sueurs. Le reste desconstantes est normale notamment la fréquencerespiratoire et la douleur. Il est immédiatement perfusé et scopé.

L’examen clinique ne retrouve pas d’anomaliesnotamment neurologique et cardiologique. Il n’y a pasd’effraction cutanée des membres supérieurs. Le bilanbiologique retrouve une légère hyperleucocytose à11 000/mm3, pas de trouble ionique ou de coagulation,une troponine normale et une myoglobine à 222 μg/l (N:0-90 μg/l). Le centre anti poison de Lille est contacté pourla conduite à tenir.

Hapalochlaena Lunulata ou maculosa, pluscommunément appelées pieuvres aux anneaux bleus,sont des mollusques marins récifaux vivants dans les eaux indopacifiques entre 5 et 20 mètres de profondeur.Mesurant environ 10 cm, cette pieuvre a la particularité de sécréter une toxine, la tétrodotoxine (TTX)anciennement appelée maculotoxine (MTX), produitepar des bactéries types Vibrio fischeri, altermonas,alginolyticus et Pseudomonas sp. D’autres toxines ontaussi été isolées (5-hydroxytryptamine, hyaluronidase,tyramine, histamine, tryptamine, octopamine, taurine,acétylcholines et dopamine).

La plupart des contacts avec l’homme se sont faits à marée basse lorsque la pieuvre échouée est ramasséemais également en plongée. Lorsqu’elle se sent menacée, les anneaux bleus apparaissent (ce qui attire le plongeur). La pieuvre sécrète cette toxine dans sesglandes salivaires ce qui lui permet de l’injecter parmorsure : mécanisme offensif, mais possède aussi de haute concentration dans ses tentacules, abdomen et céphalothorax : mécanisme défensif et offensif. On parle d’envenimation car elle injecte volontairementla toxine, contrairement à d’autres animaux qui possèdentcette toxine malgré eux, le plus connu étant le Fugu,(poisson globe).

La morsure est indolore. S’il y a envenimation lessignes apparaissent environ dix minutes après la morsureà types de paresthésies péribuccales et périphériquessuivies de signes digestifs avec des nausées etvomissements puis des troubles neurologiques avec destroubles visuels, une ataxie et des paralysies musculaires.Il en résulte une insuff isance respiratoire aiguë parparalysie des muscles respiratoire entrainant l’arrêtrespiratoire puis cardiaque.

La tétrodotoxine bloque de façon sélective les canauxsodiques dépendants des membranes cellulaires du nerfet des muscles stoppant ainsi le potentiel d’actionnerveux et la contraction musculaire.

La Société de médecine des milieux naturels et despathologies liées à la faune et la flore recommandecomme traitement les gestes de réanimation cardio-respiratoire avec intubation oro-trachéale pour palier àl’insuff isance respiratoire. Plusieurs attitudes sontdiscutées quant à la blessure : irrigation, lavage, aspirationou séquestration. Il n’existe aucun antidote à la toxine.L’évolution est spontanément favorable sous couvertd’une assistance respiratoire jusqu’à disparition de laparalysie (4-10H).

Le traitement aux urgences s’est limité au lavageabondant des membres supérieurs puis en accord avec lesréanimateurs à une surveillance de la fréquencerespiratoire et du glasgow toutes les heures avec scope. Latachycardie a duré 3 heures. Le patient n’a présenté aucunsigne de détresse hémodynamique ou respiratoire. Il estresté en observation 14 heures au bout desquelles unesortie a été autorisée.

Le patient a probablement été en contact avec uneinfime quantité de venin ne provoquant que des signesneurologiques périphériques discrets, la tachycardiepouvant être expliquée par la présence d’autres moléculesdans le venin notamment la dopamine.

Une lombo sciatique pas comme les autres.A.-C. WEMEL, S. BELLIER, X. MICHEL, H. HASSAN,O. GOASGUEN, J.-P. HYRIEN.

Service des urgences, HIA Percy.Service de radiologie, HIA Percy.Service de neurochirurgie, HIA du Val- de-Grâce.

Un homme, âgé de 45 ans, d'origine maghrébineconsulte aux urgences pour trouble de la marche etdorsalgie haute. L’histoire de ce patient débute 4 ansauparavant avec une douleur à type de lombosciatiquegauche suite au port d’une charge lourde sur son lieu de

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travail. Il a développé par la suite des paresthésies puis des douleurs chroniques résistantes aux antalgiquesusuels entraînant des arrêts de travail itératifs, une majoration des troubles de la marche avec un impact socio-professionnel important. Le scannerlombosacré avait retrouvé un canal lombaire étroit. Le patient se présente pour une aggravation récente de la symptomatologie avec apparition d’une dorsalgiehaute et d’une faiblesse du membre supérieur droit.

L’examen clinique retrouve des paresthésies associées à une hypoesthésie du membre inférieur gauche remontant dans l'hémithorax mal systématisées,un Lasègue à gauche à 30°, une instabilité à la marche avec une amyotrophie importante prédominantaux membres inférieurs, et des fasciculations du membre supérieur droit. À la palpation on retrouve une dorsalgie haute T1-T2 récente avec en regard une masse lipomateuse.

Le patient a été transféré en neurochirurgie pourcorticothérapie avant chirurgie d'exérèse programmée. Il a présenté par la suite une hémorragie intramédullairenécessitant une prise en charge chirurgicale en urgenceavec coagulation des veines épidurales et résection par tranche du lipome.

Discussion : les angiolipomes sont des tumeursbénignes rares. Leurs localisations principales sont letissu sous cutané du tronc et des extrémités, le rein, lesmuscles, les tendons et les os, mais rarement le tissunerveux central. Ils représentent 5 à 17 % des lipomes.Cette tumeur graisseuse est constituée d’adipocytes detissu fibrineux et d’un réseau vasculaire.

Les lipomes intramédullaires ne représentent que 1 % des tumeurs compressives de la moelle. C’estune entité rare (seulement une centaine de cas décrits depuis 1995), qui doit cependant être connu du praticien au vue des séquelles qu’elle peut engendrer.Elles se situent le plus souvent à l’étage thoracique et dans l’espace épidural. Elles se rencontrent chez des patients d’âge moyen avec une prédominanceféminine.

Cliniquement, le patient reste longtempsasymptomatique. Le tableau évolue à bas bruit pendantdes années du fait de l’envahissement lent de cette tumeurbénigne et de l’absence de localisation secondaire.

Puis apparait une phase de progression rapide dessymptômes liée à la compression médullaire(dysesthésies, troubles moteurs, incontinence) associéesà des douleurs dorsales ou cervicales. Il n'existe pas decorrélation entre le stade clinique et la taille du lipomeretrouvé à la chirurgie.

M.K. se plaignait de paresthésies et de baisse de la forcemusculaire aux membres inférieurs depuis des années dufait de l’augmentation progressive et insidieuse dulipome. L’accélération brutale des déficits s’explique parl’envahissement médullaire récent.

L’examen de référence est l’IRM médullaire quiretrouve une masse en hypersignal en T1, en hyposignalen T2 et réhaussée par du gadolinium pour l'angiolipome,non réhaussée pour le lipome. Le diagnostic différentielest celui d’une tumeur neurogène qui sera écarté suite àl’analyse anatomopathologique.

M. K. avait bénéficié d’imagerie médullaire mais il ne s’agissait que de scanner à l’étage lombaire.L’importance des symptômes ne pouvait pas êtreexpliquée uniquement par la hernie discale minime. Une IRM médullaire aurait permis un diagnostic plus précoce.

Le traitement consiste en une chirurgie dedécompression par laminectomie af in de limiterl’ischémie médullaire. La résection totale est difficile àatteindre du fait de l’absence de plan de clivage entre latumeur et la moelle ou les racines nerveuses.

Une surveillance par imagerie est nécessaire afin devérifier l’absence de récidive d’effet de masse. Dans un premier temps, la surveillance devra être annuelle et pourra s'espacer par la suite. Les récidives sont peu fréquentes.

Il semble que la prise de poids, la grossesse induisentune augmentation de la tumeur et aggravent parconséquent les symptômes.

Plusieurs cas de lipome cutané infiltrant le ligamentvertébral postérieur jusque dans l’espace extradural et comprimant la moelle ont également été décrits.

Conclusion : tout symptôme neurologique chez un patient porteur d’un lipome cutané même minime doitfaire évoquer un lipome intramédullaire. Le caractèrebénin de cette tumeur est en opposition avec la gravité desséquelles qu’elle peut engendrer.

Myocardiopathie dilatée et troubles du rythmecardiaque révélant une polymyosite.

A. CHARBONNEL, T. CARMOI, S. LECOULES,S. BONNEFOY, A. BILA, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : les manifestations cardiaques au coursdes myopathies inflammatoires sont le plus souventasymptomatiques. Nous rapportons le cas d’une patientedont la maladie s’est révélée par des troubles du rythmecardiaque de découverte fortuite.

Cas clinique : une patiente, âgée de 56 ans, hypertendue,est hospitalisée en cardiologie pour la découverte d’une brady-arythmie sur un ECG de routine.L’échographie cardiaque montre une cardiopathie dilatée (CMD) avec altération de la fraction d’éjection à 45 %. L’holter ECG montre des épisodes de BAVcomplet nocturne. Un stimulateur cardiaque est implanté en urgence. Le bilan biologique est normalhormis une élévation des CPK à 1 000 UI/L, stable sur plusieurs prélèvements. L’enquête étiologique de première intention menée devant cette CMD d’allureisolée est négative. Reste cette élévation chronique des CPK qui est explorée dans le service.

Résultats :l’examen clinique retrouve un déf icitmusculaire axial modéré sans atteinte des membres. Lebilan auto-immun ne montre aucune anomalie. L’IRMdes cuisses révèle un aspect de myosite et l’IRM cardiaqueconfirme la CMD et le diagnostic de myocardite devantdes séquelles fibreuses au niveau de la paroi latérale duVG. L’EMG et la biopsie musculaire sont en faveur d’une

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myopathie inflammatoire. Devant cette polymosite avec atteinte cardiaque, une corticothérapie à 1 mg/kg est débutée ce qui permet la normalisation des CPK et larécupération de la force motrice. Nous n’avons pas lerecul nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitementsur la fonction cardiaque.

Discussion : ce cas clinique illustre le polymorphismedes manifestations cardiaques dans la polymyosite. Les myopathies inflammatoires font partie des causes de CMD et doivent être recherchées, même en casde tableau pauci-symptomatique comme ici, car ce sont des manifestations graves qui nécessitent untraitement spécifique.

Conclusion : les manifestations cardiaques de lapolymyosite peuvent représenter l’essentiel de lasymptomatologie et il faut savoir rechercher une atteintemusculaire squelettique discrète et une élévation desCPK devant une CMD d’allure inexpliquée.

Deux causes rares d’invagination iléo-caecocolique chez l’adulte : le lipome caecal et lesmétastases intestinales de mélanome.

F. DESMOTS, C. GABAUDAN, B. MARTIN, Y. GEFFROY.

Service de radiologie, HIA Laveran.

L’invagination intestinale chez l’adulte est rare (5 %) et révèle dans 65 % des cas une lésion tumorale sous-jacente. Devant la faible spécif icité des signescliniques, le scanner hélicoïdal multiplanaire estl’examen de référence pour confirmer le diagnostic,apprécier l’extension de l’invagination, appréhender la nature bénigne ou maligne de la lésion tumoralecausale et préciser au chirurgien les signes de souf-france de la paroi digestive. Nous rapportons deux cas d’invagination iléo-caecocolique : le premier cas sur un lipome caecal chez une patiente, âgée de 78 ans,chez qui le principal diagnostic différentiel évoqué était celui d’une invagination sur un liposarcome du caecum ; le deuxième cas sur des métastasesintestinales d’un mélanome chez une patiente, âgée de 84 ans. Pour le premier cas, le diagnostic de lipomea été conf irmé à l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Le traitement chirurgical a consisté en une désinvagination manuelle douce suivie d’une résection colique droite, de la dernière anse iléale et de l’appendice et d’une anastomose iléo-transverse terminolatérale en un temps. Les suitesopératoires ont été simples. Pour le deuxième cas, unesimple surveillance a été décidée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire compte tenu de l’état général de la patiente.

Une revue de la littérature est proposée af in de préciser la physiopathologie de cette lésion, ses aspects caractéristiques à l’imagerie (échographie et scanner), ses principales étiologies et ses modalités thérapeutiques.

Anévrysme poplité surinfecté : une cause rare defièvre isolée.Y. GOUDARD, C. PIERRET, A. DE CHAUMONT,S. LECOULES, H. FOEHRENBACH, X. DE KÉRANGAL,O. CHAPUIS.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA du Val-de-Grâce.Service de médecine interne, HIA du Val-de-Grâce.Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : l’infection primitive d’un anévrysme del’artère poplité (AAP) survient dans moins de 2% des cas.L’infection secondaire d’un AAP préalablement exclu etponté est exceptionnelle. Un retard diagnostique outhérapeutique dans la prise en charge de cette infectionexpose à des complications graves comme la ruptureanévrysmale ou le sepsis. Les moyens radiologiquesconventionnels (radiographie, échographie, scanner)permettent le diagnostic d’une infection de pontagevasculaire avec une forte sensibilité et spécif icité.Cependant ils peuvent être pris en défaut dans le casd’infections chroniques évoluant à bas bruit.

La combinaison du scanner aux techniques d’imageriepar tomographie à émission de positrons (TEP) au 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG PET) permet nonseulement de fournir des informations anatomiques maiségalement fonctionnelles et offre la possibilité de détecterun processus infectieux à un stade précoce, avant mêmel’apparition de modifications structurelles observées enimagerie conventionnelle.

Cas clinique : nous rapportons le cas d’un patient, âgéde 75 ans, hospitalisé pour l’exploration d’une fièvreisolée à 38,5 °C. Il présentait comme principauxantécédents une chirurgie d’AAP bilatéraux par exclusionbipolaire et pontage fémoro-poplité respectivement 5 et 6 ans auparavant.

Cette fièvre évoluait depuis 5 mois. L’interrogatoire etl’examen clinique ne permettaient pas de retrouverd’argument pour un problème d’origine vasculaire. Sur leplan biologique, il existait un syndrome inflammatoireavec une C réactive protéine (CRP) à 144 mg/L. Lesdifférentes explorations éliminaient une originetuberculeuse, parasitaire, thromboembolique, cardiaque,pulmonaire, digestive et oto-rhino-laryngologie à cettefièvre. L’échographie doppler des membres inférieursretrouvait des AAP exclus et des pontages perméables. LeTEP scanner mettait en évidence une hyperfixation ducreux poplité droit (max Standardized Uptake Value : 10).

L’exploration chirurgicale retrouvait un AAP nonexclu, revascularisé par deux artères collatérales ducercle artériel péri-articulaire du genou. Une mise à platavec résection anévrysmale et ligature des deuxcollatérales était réalisée. Les prélèvementsbactériologiques per et post opératoires retrouvaient unCampylobacter fetus. Les suites opératoires ont étésimples et le patient rentrait à domicile après troissemaines d’antibiothérapie par voie veineuse(amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine). Letraitement était relayé per os pendant trois semaines(amoxicilline). Les explorations complémentaires n’ontpas retrouvé de source primaire à cette infection. Le suivià 2 ans n’a pas retrouvé de récidive septique ni vasculaire.

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Conclusion : la persistance d’une vascularisation du sac anévrysmal d’un AAP après une exculsion-pontage est un phénomène communément décrit dans la littérature. L’augmentation de taille du sacanévrysmal, les symptômes compressifs locaux, voire la rupture en sont les complications les plusfréquentes. L’infection secondaire d’un sac anévrysmalpréalablement exclu est exceptionnelle, mais doit êtreévoquée comme foyer septique potentiel chez un patient fébrile ayant préalablement été opéré d’un AAP. Ce cas illustre l’intérêt du 18F-FDG PET/scannerdans l’exploration de fièvres d’origine indéterminée chez les patients vasculaires.

Variabilité inter-individuelle dans la perceptionauditive en milieu bruyant.G. ANDEOL, A. GUILLAUME, S. SAVEL, C. MICHEYL,L. PELLIEUX, A. SABIN, A. MOULIN.

Institut de recherche biomédicale des armées/Département action et cognition ensituation opérationnelle.Laboratoire d’accidentologie et de biomécanique, Nanterre.Laboratoire de mécanique et d’acoustique, Marseille.Department of Psychology, Minnesota University.Communication Sciences and Disorders Department, Northwestern University.Centre de recherche en neurosciences, Université de Lyon.

Le bruit est une des contraintes environnementales du milieu opérationnel militaire. Dans le bruit, lesinformations sonores (messages radio, alarmes, menaces) sont perçues avec difficulté, elles sont à la foismoins intelligibles et moins localisables. Des étudesantérieures ont montré que la perception des informationssonores dans le bruit variait très sensiblement d’unepersonne à l’autre, particulièrement chez les adultesjeunes (Ruggles and Shinn-Cunningham, 2010 ; Ruggles et al., 2011) qui constituent une large part de la population militaire. Cette variabilité inter-individuelle pose problème en termes opérationnels car une même information risque d’être interprétéedifféremment d’une personne à l’autre. Il est nécessairede chercher à mieux comprendre les sources de variabilitéinter-individuelle af in de proposer des solutionspratiques pour amener un maximum de personnes à uneperception optimale des informations sonores.

Dans l’expérimentation présentée nous avons testé deux sources potentielles de la variabilité inter-individuelle situées à des étapes différentes du traitement perceptif auditif : le réglage du gain del’amplif icateur cochléaire et la sensibilité au prof ilspectral. L’expérimentation consiste à obtenir une valeurnumérique quantifiant l’efficacité de ces deux processuschez chaque participant puis à rechercher une corrélationentre cette valeur et la performance à une tâche deperception auditive dans le bruit (localisation auditivemesurée à différents niveau de bruit). Les résultats ontrévélé un rôle significatif de chacun des deux processusmais pour des niveaux de bruits différents. Si le rôle duréglage du gain de l’amplificateur cochléaire s’est révélédéterminant pour les forts niveaux de bruit, celui de lasensibilité au profil spectral était plus évident pour lesniveaux de bruit modérés. De telles différences pourraientêtre liées au niveau hiérarchique perceptif des processus

impliqués. Afin de palier la faiblesse de ces processuschez les personnes concernées, des solutions sontproposables en termes d’entraînement individuel ou de pré-traitement acoustique des signaux sonoresprésentés dans le casque.

Actinomycose abdominopelvienne post-opératoire chez une patiente âgée de 19 ans.S. BONNEFOY, J.-B. HITIER, A. BILA, A. CHARBONNEL,P. TSITSI, C. GALEANO, G. PERROT, H. BLONDON,T. CARMOI, S. LECOULES, E. TULEJA, B. BA,M. LAHUTTE, O. CHAPUIS, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA du Val-de-Grâce.Service de radiologie, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : l’actinomycose est une maladiechronique suppurative granulomateuse responsable d’un syndrome tumoral d’origine infectieuse.L’actinomycose abdominopelvienne survient le plussouvent chez une femme portant un dispositif intra-utérin(DIU). Plus rarement, elle peut compliquer uneintervention chirurgicale, le délai entre cette dernière et lediagnostic pouvant être de plusieurs mois ou années.Nous rapportons l’observation d’une patiente illustrantles diff icultés diagnostiques de l’actinomycoseabdomino-pelvienne.

Observation : une patiente, âgée de 19 ans, consultaitaux urgences devant un syndrome rectal évoluant depuisun mois. Ses antécédents étaient marqués par uneappendicectomie en 2009 avec abcès du cul de sac deDouglas. La patiente était vierge et n’utilisait aucunmoyen de contraception. Elle était apyrétique et en bon état général. L’abdomen était souple et dépressible,sans masse palpable ; le TR était normal. Il existait un syndrome inflammatoire biologique (CRP : 90 mg/l)et une polynucléose neutrophile (leucocytes :23 350/mm3 ; PNN 19194). La rectosigmoïdoscopiemontrait un sigmoïde totalement fixé et rétréci. L’IRMmettait en évidence un processus tissulaire tumoralhétérogène d’environ 4cm de grand axe. Une cœlioscopieexploratrice était proposée. Cette dernière mettait en évidence un blindage pelvien. L’examen anatomo-pathologique décrivait une nécrose suppurée sans signes de malignité. Devant l’absence de confirmationdiagnostique, une biopsie sous scanner était réalisée.L’examen anatomopathologique retrouvait le même aspect et l’examen bactériologique ne montraitpas la présence d’actinomyces. Malgré l’absence de conf irmation bactériologique, le diagnosticd’actinomycose était retenu sur l’antécédentd’appendicite avec abcès pelvien et l’absence de tumeur àl’examen anatomopathologique. Une antibiothérapie paramoxicilline (3gX4/j intra-veineux pendant 4 semainespuis relais per os 3gX3/j pour une durée totale de 4 mois) était proposée : l’évolution clinique, biologique(normalisation de la CRP et de la NF à J 20) et radiologique(disparition de la masse pelvienne à l’IRM à J 30) était favorable, confirmant le diagnostic.

Discussion : l’actinomycose est due le plus souvent àactinomyces israelii, bacille gram positif, anaérobiestrict, f ilamenteux, commensal de l’oropharynx,

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du tractus oeso-gastro-intestinal et, chez la femme, duvagin. On note que 60 % des actinomycoses sont àlocalisation cervico-faciale, 20 % abdomino-pelvienneet 15 % thoracique. L’actinomycose abdomino-pelvienneest un diagnostic différentiel rare des tumeurs malignes.Sa découverte est souvent une surprise tant sa traductionclinique est proche de celle d’un cancer. Le résultat desprélèvements bactériologique est très décevant. Lediagnostic est ainsi difficile, parfois posé seulement àl’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.Le traitement de référence de l’actinomycose abdomino-pelvienne repose sur l’antibiothérapie.

Conclusion : cette observation illustre les difficultés du diagnostic d’actinomycose abdomino-pelvienne.Pour le clinicien, elle doit être incluse dans la gammediagnostique de toute masse abdominale invasived’apparence « néoplasique » en particulier chez lesfemmes porteuses d’un DIU ou, comme dans cetteobservation, en cas d’antécédent chirurgical parfoislointain.

La maladie thrombo-embolique veineuse : une nouvelle complication de l’addiction aux jeux vidéo?J. LE BOHEC, S. BISCONTE, A. SAFAR, A.-C. WETEL,C. BAUER, J. DEROCHE, J. LOUEMBE, B. AZMAN,H. BERBARI, M. LERECOUVREUX, P. HENO.

Service de cardiologie et de médecine aéronautique, HIA Percy.

Les auteurs rapportent l’observation d’un homme, âgé de 28 ans, hospitalisé dans notre service pour embolie pulmonaire. Ce patient sans antécédentsparticuliers avait présenté 15 jours auparavant un tableau de douleur du mollet gauche suivi 10 jours aprèsd’une douleur basithoracique gauche majorée àl’inspiration, et de dyspnée d’aggravation progressive.L’examen clinique à l’entrée retrouvait une diminution dumurmure vésiculaire associée à une matité de la basedroite. L’ECG inscrivait un rythme sinusal avec unefréquence à 100/mn et un bloc de branche incomplet droit.Le dosage des D dimères était à 1 200 (nle < 500).L’angioscanner injecté constatait l’existence d’uneembolie pulmonaire bilatérale avec infarctus pulmonairedroit et épanchement pleural très modéré en regard. Il existait par ailleurs une thrombose de la veine poplitéegauche. Le patient a bénéficié d’un traitement par HBPMavec relais précoce par AVK.

En ce qui concerne le bilan étiologique, un bilan dethrombophilie a été réalisé qui retrouvait une mutationhétérozygote et isolée du facteur V Leyden. Une nouvellelecture de l’angioscanner permettait d’éliminer unsyndrome de Cockett. Il n’existait aucun argument pourune étiologie inflammatoire ou néoplasique.

Mais c’est surtout un nouvel interrogatoire minutieuxqui permettait de mettre en évidence de nouveauxéléments favorisants. Ce patient, demandeur d’emploidepuis plusieurs semaines, passait environ 15 à 18 heurespar jour assis devant son ordinateur à jouer à des jeuxvidéo en ligne et en réseau. Au cours de cette activité, ilétait le plus souvent assis avec le membre inférieur gauchereplié, le talon sous les fesses. Par ailleurs ce patient

s’hydratait et se nourrissait très peu et essentiellement de boissons gazeuses sucrées.

Si plusieurs effets secondaires et complications,essentiellement psychologiques voire psychiatriques,ont été rattachés à l’addiction aux jeux vidéo, il s’agit ànotre connaissance de la première observation de maladiethromboembolique veineuse compliquant une telleaddiction. Dans ce contexte, la survenue d’une thrombosea été favorisée par la station assise prolongée, avec uneposition particulière entraînant une compression poplitéefavorisant la stase veineuse, associée à une faiblehydratation favorisant l’hypercoagulabilité. Par ailleurs,l’anomalie individualisée sur le bilan de thrombophilie dece sujet jeune, habituellement sans conséquence clinique,a vraisemblablement joué dans ce contexte tout à faitparticulier, un rôle de facteur favorisant supplémentaire.

Fièvre au cours d’un traitementimmunosuppresseur : penser à l’hypersensibilité à l’azathioprine.A. VALOIS, X. ROUX, M. CABON, L.-P. BOGUET, E. PATEY,A. MANSUY, A. SCHOEFFLER, F. BANAL, B. GRAFFIN.

Service de médecine interne, HIA Legouest.

Introduction : l’azathioprine (AZA) est un anti-métabolite provoquant chez 15 % des patients traités des effets secondaires qui sont soit dose indépendant(réactions allergiques ou idiosyncrasiques) ou dosedépendant (myélotoxicité, hépatite, cancer). Lesréactions d’hypersensibilté se manifestant par des fièvres isolées sont rares.

Observations : un patient, âgé de 49 ans, présentait unemaladie de Wegener à manifestation articulaire initiale.Après une évolution favorable avec six cures decyclophosphamide, un relais par AZA et cotrimoxazoleétait réalisé. Quinze jours après le début du traitement, lepatient présentait une hyperthermie à 40°C associée à desmyalgies. Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë étaitévoqué avec une bonne évolution avec l’arrêt de l’AZA etune antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone. L’AZAétait repris à la fin de l’antibiothérapie conduisant le soirmême à la réapparition d’une hyperthermie à 40 °C.L’examen clinique ne retrouvait pas de foyer infectieux.Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoireavec une CRP à 200mg/L. Le scanner des sinus et thoracoabdomino pelvien (TAP) était sans particularité. Devantla suspicion de fièvre à l’AZA par une hypersensibilité,l’arrêt de ce traitement permettait une régressionspontanée de la symptomatologie et un relais parrituximab était instauré pour le traitement d’entretien dela maladie de Wegener.

Un patient, âgé de 55 ans, présentait une maladie deWegener à manifestations sinusienne, pulmonaire etneurologique. Après une évolution favorable sous six cures de cyclophophamide, le patient avait une f ièvre à 40 °C et un syndrome inflammatoire (CRPjusqu’à 360 mg/l), 15 jours après le relais par AZA etcotrimoxazole. L’ensemble des prélèvements à viséebactériologique était stérile et le scanner des sinus et TAPétait sans particularité. À l’arrêt du traitement, l’évolutionétait spontanément favorable en moins de 48 heures.

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À une semaine, une réintroduction de l’AZA seulconduisait à la réapparition de la fièvre (39°2 C) et dusyndrome inflammatoire après deux prises. Le diagnosticd’hypersensibilité à l’AZA était à nouveau retenu.

Discussion : les réactions d’hypersensibilité à l’AZAsont rares et ont été reportées dans les connectivites et lespathologies neuromusculaires. Le diagnostic différentielavec des fièvres d’origine infectieuse est difficile ; c’estun diagnostic d’exclusion lorsque les examens cliniqueset paracliniques restent négatifs. Cela survientgénéralement entre la 1re et la 4e semaine qui suiventl’introduction du traitement (la majorité des cas rapportésétant à 15 jours) et se manifeste par de la fièvre qui peutêtre isolée ou associée à des manifestations cutanées(érythème noueux, dermatose neutrophilique (syndromede Sweet, PEAG), vascularite, éruption non spécifique) ;digestives (nausées, vomissements, diarrhées) ;arthralgies ; hyperleucocytose ; insuffisances rénale ouhépatique voire un choc. La résolution se fait en 2 ou 3jours après l’arrêt du traitement. La physiopathologie estencore mal connue et la réintroduction du traitement pourconfirmer le diagnostic est discutée.

Conclusion : nous rapportons deux cas d’hyper-sensibilité à l’AZA se manifestant par une f ièvre isolée qui est un diagnostic rare et souvent difficile carconfondu à des infections, d’autant plus que le patient est souvent neutropénique en raison du traitementimmunosuppresseur. Cependant la réintroduction dutraitement sous surveillance médicale semble rapidementconforter le diagnostic.

Intérêt des nouvelles classifications desspondylarthropathies.A. VALOIS, F. BANAL, X. ROUX, M. CABON, L.-P. BOGUET, E. PATEY, A. MANSUY, B. GRAFFIN.

Service de médecine interne, HIA Legouest.

Introduction : les spondylarthropathies sont unepathologie principalement du sujet jeune et de sexemasculin. La symptomatologie initiale peut êtretrompeuse et partielle, d’où l’intérêt des nouveauxcritères de classification édictés en 2009.

Observation : un patient, âgé de 58 ans, HLA B27positif, était hospitalisé pour des lombalgies inflam-matoires isolées évoluant depuis 10 ans de niveau L2 L3.On notait un rétrécissement aortique aigu dans l’enfancesans notion de psoriasis, d’entérocolopathie, d’infectiongénitale ou digestive. Un traitement par Naproxène avaitété inefficace en 1998, mais une évolution spontanémentfavorable avait permis une latence clinique de 10 ans. La reprise de la symptomatologie inflammatoireoccasionnait un amaigrissement de 10 kg sans fièvre nipoint d’appel infectieux. À l’examen physique, on notaitune raideur rachidienne (L2 L3, cervicale) avec unedistance main-sol de 10 cm, menton-sternum et occiput-mur nulle, et une ampliation thoracique de 4 cm. Onretrouvait une douleur à la palpation des articulationsinter-apophysaires postérieures droites D10-D11, L1-L2, L2-L3 et gauches L3-L4 et L4-L5 et de l’articulationcosto-vertébrale gauche D10. En revanche, l’examen des sacro-iliaques, des hanches, des articulations

périphériques et des enthèses était normal. Le scoreglobal de la spondylarthrite (BASDAI) était à 8 (0-10).On notait un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 106 mg/L, VS à 27 mm). L’imagerie par résonancemagnétique du rachis lombaire montrait une discopathieérosive L2-L3, une arthropathie des articulairespostérieures érosives dorsales et lombaires avec une prisede contraste diffuse des angles antérieurs et postérieurs etdes bursites inter-épineuses entre L3 et S1. L’imagerie parrésonance magnétique des sacro iliaques était normale.Afin d’éliminer une infection, une biopsie discale L2-L3a été réalisée mais s’est révélée stérile. Un traitement parPhénylbutazone permettait une évolution favorablecliniquement (BASDAI à 3) et biologiquement.

Discussion : ce patient présente un tableau despondylarthropathie axiale sans sacro-iliite mais lescritères classiques de classification (critères européens,américains, français) ne permettent pas de retenir lediagnostic en l’absence de sacro-iliite radiologique. Lesnouveaux critères de diagnostic pour les formes précocesde spondylarthropathies (ASAS 2009) permettent depallier ce vide diagnostique et d’instaurer plus rapidementun traitement adapté (anti inflammatoires non stéroïdiensdans un premier temps, biothérapie en cas d’échec).

Conclusion : les spondylarthrites ankylosantes à formeaxiale isolée sans sacro-iliite représentent 5 % desspondylarthropathies précoces. La sacro-iliite est unmarqueur d’ancienneté et non un marqueur d’activité oude sévérité de la maladie. Un grand pas diagnostique adéjà été franchi avec la classification ASAS 2009 maisune nouvelle classification prenant en compte l’imageriepar résonance magnétique du rachis dorsal et lombairepourrait avoir un intérêt majeur supplémentaire à l’avenir.

Cardiomyopathie catécholergique révélatrice d’un phéochromocytome et compliquée d’uneischémie médullaire.H. BARAZZUTTI, N.-C. ROCHE, B. NICOLAS, J.-M. GIL,P. PAULE, L. FOURCADE.

Service de cardiologie et pathologies vasculaires, HIA Laveran.

Introduction : le phéochromocytome est une tumeurneuro-endocrine rare, sécrétant des catécholamines. Elle est classiquement révélée par la triade de Ménardassociant céphalées, sueurs et palpitations. Nousrapportons le cas d’un jeune patient, dont le diagnostic de phéochromocytome a été retenu après un arrêtcardiaque prolongé, secondairement compliqué d’une ischémie médullaire.

Cas clinique : dans les suites d’une rixe, un homme, âgé de 20 ans, sans antécédent a été adressé aux urgencespour agitation aiguë. Le patient a évolué rapidement versun état de choc cardiogénique. L’échocardiographie trans-thoracique (ETT) objectivait une cardiopathiehypokinétique avec altération sévère de la fractiond’éjection ventriculaire gauche (FEVG inférieure à20 %). Peu après, le patient présente un arrêt cardio-respiratoire nécessitant une heure de réanimation et lamise en place d’une assistance circulatoire. Celle-ci a puêtre arrêtée au bout de trois jours. À son réveil, le patientest paraplégique au niveau T10 et présente une atteinte ducône terminal. La réalisation d’un scanner thoraco-

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abdominal met en évidence une volumineuse massesurrénalienne hétérogène. L’analyse histologique aconfirmé le diagnostic de phéochromocytome. Aprèscure chirurgicale, la fonction systolique du VG s’estrapidement normalisée, confirmant l’hypothèse d’unecardiomyopathie catécholergique.

Discussion : le phéochromocytome est une tumeurgénéralement développée aux dépens de la médullo-surrénale. La majorité des phéochromocytomes sontbénins. Ils peuvent survenir dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple ou d’une phacomatosecomme la maladie de Von Recklinghausen. La gravité du phéochromocytome réside dans ses complications etdans son association avec le cancer médullaire de lathyroïde. La cardiomyopathie catécholergique est uneforme apparentée au Tako Tsubo, et réalise un mode deprésentation atypique et sévère du phéochromocytome.L’atteinte cardiaque est en général de résolution complèteet sans séquelle. L’originalité de ce cas tient également audéveloppement d’une ischémie médullaire, complicationpeu décrite après assistance circulatoire, notamment chezles sujets jeunes.

À propos d’un cas de pneumothorax cataménialavec endométriose thoracique et perforationsdiaphragmatiques.F. BERANGER.

HIA Laveran.

Le pneumothorax constitue un motif de consultationfréquent aux urgences.

Dans la plupart des cas, le pneumothorax estidiopathique ; il survient principalement chez lespersonnes jeunes (15/40 ans), grandes, longilignes et leplus souvent de sexe masculin.

Le pneumothorax cataménial est une pathologieconsidérée comme rare mais dont la fréquence réelle estprobablement sous estimée (1 à 5,6 % des pneumothoraxsurvenant chez les femmes).

Décrit pour la première fois en 1958 par Maurer, et al., il s’agit d’une forme récidivante de pneumothoraxprincipalement à droite, chez les femmes âgées de 30 à 40 ans en moyenne et survenant aux alentours du 3e jour des règles.

La physiopathologie reste mal connue mais les lésionsde la coupole diaphragmatiques sont fréquentes (19 % à 33 % des cas).

La prise en charge optimale de ces patientes restedébattue ; La chirurgie, associée aux traitementshormonaux, constituent le traitement de choix etsemblent diminuer le risque de récidives.

Nous vous rapportons le cas d’une patiente, âgée de 38ans, prise en charge pour un pneumothorax cataménial.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) etpathologie rénale : quand le rein s’échauffe…J. BEAUME, P. LÉVÈQUE, J. LABAYE, D. SARRET,M. HERODY.

Service de néphrologie, HIA Val-de-Grâce.

Cas clinique : Mme L, âgée 28 ans, est hospitalisée pourinsuff isance rénale aigue (IRA). L’interrogatoire neretient pas d’antécédent notable, d’allergie connue ni de

prise médicamenteuse régulière en dehors d’unecontraception oestroprogestative. Une prescriptiond’AINS avait été initiée quatre jours auparavant en raisond’une tendinopathie du poignet gauche par Bi-Profenid®

LP 100 mg matin et soir. Après trois jours de traitementl’apparition de douleurs lombaires motive uneconsultation aux urgences. La créatinine sérique est chiffrée à 239 μmol/l sans troubles hydro-électrolytiques. La protéinurie est à 1,1 g/l avec unehématurie microscopique. L’échographie des voiesurinaires est normale. L’évolution sera favorable après arrêt des AINS avec récupération complète de la fonction rénale, normalisation de la protéinurie et dusédiment urinaire.

Discussion : les AINS constituent une classemédicamenteuse largement prescrite notamment au seinde deux populations cibles : les sujets jeunes sportifs et lespersonnes âgées. On estime qu’en France 25 à 30millionsde prescriptions comportent un AINS maisl’automédication reste peu quantif iable en raison du libre accès à ces molécules en officine. Moins fréquentsque la iatrogénie digestive, les effets indésirablesnéphrologiques sont moins connus mais parfois graves.Environ 1 à 5 % des usagers des AINS consultent pour une anomalie de la fonction rénale. Les troubles hydro-électrolytiques sont liés à l’inhibition des deux isoformesde la cyclo-oxygénase. Ils concernent typiquement lesujet à risque (maladie rénale ou cardiaque sous jacente,déplétion volémique, traitement néphrotoxique). LesAINS sont ainsi reconnus pourvoyeurs de modificationsde l’excrétion sodée et potassique avec risque de survenue de rétention hydro-sodée, d’hyperkaliémie,d’hypertension artérielle et d’œdèmes des membresinférieurs. Ces situations peuvent se compliquer d’IRAfonctionnelle rapidement régressive à l’arrêt dutraitement et beaucoup plus rarement de nécrose tubulaireaiguë. Les AINS peuvent être à l’origine d’un phénomèneallergique plus rare constituant un tableau de néphropathietubulo-interstitielle (NPTI) aigue s’accompagnant peude manifestations systémiques mais parfois d’uneprotéinurie abondante voire néphrotique reflétant unepodocytopathie. L’évolution est le plus souvent favorablemais confère généralement une contre-indication àl’utilisation ultérieure des AINS. Enfin un tableau pluschronique lié à l’utilisation prolongée et régulière desAINS est responsable d’une insuff isance rénalechronique par NPTI et nécrose papillaire. Ces effetsindésirables justifient une prescription raisonnée desAINS et une surveillance rapprochée.

Efficacité d’un outil d’aide à la structuration desplans d’actions après analyse des événementsindésirables liés aux soins.A. VACHER, S. EL MHAMDI, M. IZOTTE, J.-L. QUENON,P. MICHEL, A. D’HOLLANDER, Y. AUROY.

IRBA. Antenne de Brétigny.

Introduction : les méthodes développées pour tirerleçon des événements indésirables (EI) liés aux soins sont essentiellement centrées sur leur signalement et l’analyse de leurs causes. Une étape tout aussi

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importante pour éviter la récurrence d’un EI est de formuler et structurer un plan d’actions correctrices pertinent.

Objectif : évaluer l’eff icacité d’un outil (7CARECATTM) visant à structurer les plans d’actions aprèsl’analyse d’un EI.

Méthode : deux scénarios d’EI médicamenteux ont étésuccessivement proposés à 56 gestionnaires de risques(GdR) volontaires répartis aléatoirement au sein de deuxgroupes (Référence et Intervention). Les participantsdevaient identif ier les causes et formuler un pland’actions. Une première mesure était réalisée sans l’outil7CARE CATTM. Lors d’une seconde mesure, seul legroupe intervention utilisait l’outil 7CARE CATTM.

Critère de jugement principal : nombre d'actionspertinentes proposées et identiques aux référentielsélaborés par huit GdR experts.

Résultats : absence de différence signif icative dunombre moyen d’actions proposées entre les deuxgroupes lors de la première mesure. La moyenne desdifférences du nombre d’actions pertinentes proposéespar les participants entre les deux mesures (Mesure 2 -Mesure 1) était de – 0,6 ± 2,2 pour le groupe Référence etde 1,3 ± 2,2 pour le groupe Intervention (p < 0.01). Lenombre d’actions pertinentes proposées variaient selonle scénario et était statistiquement plus élevé dans legroupe intervention avec une différence entre le groupeintervention et référence de 2,4 actions (IC 95 % : 1,43 – 3,40, p < 0.001) pour le scénario 1 et de 1.1 actions(IC 95 %: 0,02 – 2.00, p < 0.05) pour le scénario 2.

Discussion et conclusion : cette étude conf irmel’eff icacité de l’outil 7CARE CATTM pour les deuxscénarios d’EI étudiés. Son eff icacité sur d’autres types d’EI, la faisabilité de sa mise en œuvre et sonacceptabilité par les GdR restent à tester avant sonéventuelle diffusion plus large.

Traitement laparoscopique d’un syndrome de lapince aorto-mésentérique.N. BOURILHON, V. N’GUYEN, J. JARRY, A. STOLTZ,F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.

Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes.

Introduction : le syndrome de la pince aorto-mésentérique est un syndrome rare avec seulement 400cas décrits dans la littérature en 2006. Il se définit commela compression extrinsèque du 3e duodénum entre l’artèremésentérique supérieure et l’aorte, responsable d’unsyndrome occlusif haut. Le traitement est ini-tialement médical. En cas d’échec, dans 75 % des cas, lerecours à la chirurgie est indispensable et la voie d’abordcœlioscopique est une alternative qui offre de nombreuxavantages par rapport à la laparotomie. Dans une revue dela littérature de 2006, seulement huit cas de traitementscœlioscopiques ont été décrits.

Observation : nous rapportons le cas d’une jeunefemme, âgée de 25 ans, étudiante, hospitalisée en urgencepour un syndrome sub-occlusif. Elle présentait depuisun mois, dans les suites d’une bouffée délirante aiguëtraitée par neuroleptiques à fortes doses, un tableau deconstipation sévère avec nausées et amaigrissement

important. À l’examen, elle présentait un syndromeocclusif haut associé à un syndrome inflammatoirebiologique et une déshydratation d’allure fonctionnellepar création d’un troisième secteur. La duodénoscopieretrouvait une compression extrinsèque du 3e duodénum.Le TDM abdominal confirmait le diagnostic de syndromede la pince aorto-mésentérique devant une distensiongastro-duodénale majeure, un angle aorto-mésentériquemesuré à 21,6° et une distance aorto-mésentérique àhauteur du passage du 3e duodénum de 7 mm. Devantl’échec du traitement médical avec la constitution d’uneinsuffisance rénale sévère et la majoration du syndromeocclusif haut, nous décidions la mise en œuvre d’untraitement chirurgical.

Par voie cœlioscopique nous réalisions une anastomoseduodéno-jéjunale latéro-latérale mécanique trans-mésocolique. Le temps opératoire total était de 76 minutes. Les suites étaient simples, avec reprise du transit à J3 et sortie à J5. À un mois, la patiente était asymptomatique, avec une reprise de 5 kg et untransit normalisé.

Conclusion : la technique chirurgicale de choix pour letraitement de la pince aorto-mésentérique est la duodéno-jéjunostomie par laparotomie, avec un taux de réussite de 90 %. La voie cœlioscopique, d’efficacité identique et de réalisation simple, offre en plus, tous les avantagesconnus de la cœlioscopie.

Ulcère perforé jéjunal révélateur d’une maladie deZollinger-Ellison.N. BOURILHON, A. STOLTZ, V. N’GUYEN, J. JARRY,F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.

Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes.

Introduction : la maladie de Zollinger-Ellison est un syndrome rare associant une maladie ulcéreuseduodénale et des diarrhées chroniques due à unehypersécrétion de gastrine par un gastrinome. Legastrinome est une tumeur endocrine malignehabituellement de situation duodéno-pancréatique. Il peut s’intégrer dans une néoplasie endocriniennemultiple de type 1 (NEM1) dans 25 % des cas.

Observation : nous rapportons le cas d’une patiente,âgée de 59 ans, ancien cadre infirmier se présentant auxurgences pour un tableau de pancréatite aiguë. Une TDMabdominale mettait en évidence une perforation digestiveprobable de l’angle duodéno-jéjunal. On réalisait une cœlioscopie exploratrice en urgence qui retrouvaitune perforation de la première anse jéjunale traitée parsuture et épiploplastie cœlioscopique. Les suitesopératoires étaient simples.

L’interrogatoire retrouvait des diarrhées chroniquesanciennes, un pyrosis et des mælenas un mois plus tôtsous aspirine. On ne retrouvait pas d’antécédentsfamiliaux ou personnels d’autres pathologiesendocriniennes. On réalisait alors un bilan étiologiquedevant une suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison,conf irmé par une écho-endoscopie et une TDMabdominale qui retrouvait une image duodénale, post-pylorique de 4 mm, hypervasculaire. La gastrinémie étaitélevée à 463 ng/l. Il n’y avait aucun argument en faveur

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d’une NEM 1.Un octréoscan était réalisé, ne montrant pasde f ixation digestive ni ganglionnaire ni hépatique.L’entéro-IRM était normale.

Devant l’absence de lésion métastatique, d’adé-nopathies, du caractère unique de la lésion, et la sévéritédu tableau initial (perforation jéjunale), on réalisait uneantrectomie coelioscopique, associée à un traitement par IPP, une exérèse endoscopique de cette lésionimmédiatement post-pylorique restant impossible.L’anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale, mécaniqueétait réalisée à la face postérieure de l’estomac. Lediagnostic de syndrome de Zollinger-Ellisson étaitconf irmé histologiquement, retrouvant une tumeurendocrine bien différenciée du bulbe duodénal, de 6 mm,classée pT1 (Conférence de consensus de la SociétéEuropéenne des tumeurs endocrines digestives : 2006).L’exérèse était en marge saine, sans adénopathie dans lecurage D1. Les suites opératoires étaient simples, avec unretrait de la sonde naso-gastrique à J3 et une sortie à J8.

Conclusion : le syndrome de Zollinger-Ellison est une pathologie rare aux symptômes variés. Son caractère sporadique rend ce gastrinome curable par un traitement médico-chirurgical bien conduit.L’évolution reste pour autant incertaine, nécessitant une surveillance rapprochée. Bien que le traitementcœlioscopique ait été décrit pour un gastrinomepancréatique, aucun cas n’est rapporté dans la littératurepour une localisation duodénale. C’est le développementactuel et l’amélioration des moyens diagnostics tels quel’écho-endoscopie, l’octréoscan, mais aussi le TDMmulti-barrettes, qui permettent une stadification plusprécise de la pathologie et donc une stratégiethérapeutique mieux adaptée qui permet à la cœlioscopiede se développer dans ce type de pathologie.

Épidémie de SHU à l’HIA Robert Picqué : de lamauvaise graine !A. CHEMOUL, B. SOULLIÉ, J.-L. KOECK.

Fédération de biologie clinique, HIA R. Picqué.

Entre le 16 et le 20 juin, cinq patients sans lien apparent se sont présentés aux urgences de l’HIA Robert Picqué pour des diarrhées sanglantes justifiantleur hospitalisation en hépato-gastro-entérologie. Alertépar le service et le contexte récent de l’épidémie de SHUen Allemagne, le laboratoire a mis en œuvre les moyenspermettant le diagnostic d’infection à E. coli sécréteurde shigalike toxine.

La survenue d’un sixième cas motivera le signalementauprès de l’ARS.

Au total, neuf cas supplémentaires se présenteront au CHU.

Seule une patiente présentait dès l’admission un tableau de SHU justif iant son transfert en service de réanimation.

Les autres patients ont présenté une aggravationsecondaire jusqu’à 10 jours après leur admission,motivant leur transfert en néphrologie et/ou réanimation.

L’ARS a diligenté une enquête épidémiologique afin de mettre en évidence le lien entre ces patients : toushabitaient la commune de Bègles et 11 d’entre eux

avaient participé à une kermesse et consommé desgraines germées de fenugrec, moutarde et roquette.

Méralgie paresthésique révélatrice d'unemétastase rachidienne d'un cancer du cardia.V. KANCZUGA, C. GALEANO, T. CARMOI, G. PERROT,S. LECOULES, S. BONNEFOY, C. GENICON, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

But : la méralgie paresthésique est dans la très grande majorité des cas la conséquence d'une atteintetronculaire du nerf cutané latéral de la cuisse(anciennement fémoro-cutané). Le but de cetteobservation est de rappeler la possibilité d'une origineradiculaire de la méralgie paresthésique.

Patient et méthode : un patient, âgé de 56 ans, hospitalisépour une douleur lombaire de rythme inflammatoire,avec irradiation à la face externe de la cuisse gauche.L'analyse des signes cliniques a permis d'évoquer uneméralgie paresthésique radiculaire, conf irmée parl'examen IRM du rachis lombaire.

Observation : l’examen retrouvait une hypoesthésie dela face externe de la cuisse gauche dont la topographie enraquette évoquait une méralgie paresthésique. Il existaitune limitation douloureuse des mouvements du rachisdorsolombaire (syndrome rachidien) et une augmentationde la douleur de la cuisse à la toux et la défécation(syndrome radiculaire). Les radiographies du rachisétaient normales. L’IRM mettait en évidence un processusexpansif de 45x50 mm situé au niveau de la partie gauchedu corps de L1 et de son pédicule gauche, avec extensionintra et extracanalaire ainsi qu’une épidurite en L2 et L3.Il existait un syndrome inflammatoire (CRP: 60 mg/l) etune cholestase anictérique (phosphatases alcalines : 3 N,gamma GT : 9N). L’échographie hépatique montrait demultiples lésions hépatiques nodulaires suspectes demétastases. La f ibroscopie œsogastroduodénalevisualisait une lésion ulcérée et sténosante du cardia, dontles biopsies permettaient de poser le diagnosticd’adénocarcinome peu différencié.

Discussion : la méralgie paresthésique est unemononeuropathie purement sensitive du nerf cutanélatéral de la cuisse qui innerve la partie antéro-latérale de la cuisse, avec une topographie « en raquette »caractéristique. Ce nerf est issu des racines postérieuresde L2-L3 et chemine à la face interne de l’os iliaque ; il traverse enf in un déf ilé ostéo-musculo-f ibreuxcomprenant : en haut l’arcade crurale (ligament inguinal), en bas le muscle iliaque, en dehors l’épineiliaque antéro-supérieure et en dedans le muscle psoas. La très grande majorité des méralgies paresthésiques est secondaire à une souffrance du nerf cutané latéral dansce défilé. Certains facteurs favorisants sont classiques :port de vêtements trop serrés, grossesse, obésité,microtraumatismes répétés (corset). La douleur, souventassociée à des paresthésies, est située à la face antéro-externe de la cuisse. L’examen retrouve parfois unehypoesthésie voire une anesthésie de même topographie.La recherche d’un point douloureux électif en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure est en faveur

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de l’origine tronculaire de la méralgie. Plus rarement, laméralgie paresthésique peut être la conséquence d’uneatteinte radiculaire L2 ou L3. L’existence d’un syndromerachidien ou radiculaire, comme dans notre observation,ou la présence d’un syndrome inflammatoire doiventfaire évoquer la possibilité d’une méralgie paresthésiqueradiculaire, conséquence le plus souvent d’une herniediscale, plus rarement d’une tumeur nerveuse bénigne(schwannome) ou rachidienne maligne.

Conclusion : la présence, chez un patient présentant uneméralgie paresthésique, d'un syndrome rachidien ouradiculaire doit faire évoquer la possibilité rare d'uneorigine radiculaire et non tronculaire de la méralgie.

Un incidentalome surrénalien.C. GENICON, F. LE MOIGNE, T. CARMOI, S. LECOULES,V. KANCZUGA, E. TULEJA, J.-P. ALGAYRES.

Service de clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.Service d’imagerie, HIA Desgenettes.

But : préciser, à propos d’une observationd’angiomyolipome, les données actuelles de la prise encharge d’un incidentalome surrénalien.

Matériel et méthodes : observation d’un patient, âgé de 42 ans, chez lequel est découverte de manière fortuitesur un examen TDM réalisé pour une sigmoïdite unetumeur surrénalienne. La démarche diagnostique areposé sur les résultats des dosages hormonaux et lesexamens d’imagerie médicale conventionnels dans cettesituation clinique.

Résultats : l’examen clinique était normal : TA = 120/70 mmHg ; il n’existait aucun signe clinique d’hyper-corticisme. L’ionogramme sanguin était normal, commele cortisol libre urinaire et les métanéphrines urinaires.

Un nouvel examen TDM des surrénales est réalisé sanspuis après injection aux temps précoce et tardif avecmesure du pourcentage de lavage (wash out). La tumeurhétérogène mesure 4x3 cm: la densité sur les clichés sansinjection est de – 64 unités Hounsf ield (UH) avecquelques calcifications. Le diagnostic de myélolipomesurrénalien est retenu, tumeur bénigne justif iantl’absence d’indication opératoire.

Discussion : l’incidentalome surrénalien est une massesurrénalienne découverte fortuitement lors d’un examend’imagerie. La prévalence, comprise entre 0.5 et 5 %,croit avec l’âge. La réalisation d’un bilan hormonal estsystématique : métanéphrines urinaires ou plasmatiques(phéochromocytome), cortisol plasmatique le matinaprès freination par la prise de 1 mg de dexamethasone àminuit (syndrome de Cushing) et, en cas d’hypertensionavec hypokaliémie, aldostérone plasmatique (adénomede Conn). L’examen TDM sans injection montre parfoisun aspect caractéristique : kyste, lipome, hématome ou,comme dans cette observation, myélolipome. Dans lesautres cas, une densité spontanée inférieure à 10 UH esttrès en faveur d’un adénome. En cas de densité supérieure,il est nécessaire d’étudier la densité de la tumeur aprèsinjection puis après lavage, en faveur d’une tumeurbénigne si le wash-out absolu est supérieur à 60%. L’IRMet les examens scintigraphiques peuvent aider danscertains cas diff iciles. En ces d’adénome probable, une exérèse chirurgicale peut être discutée d’emblée

pour les tumeurs de plus de 4cm de diamètre. En l’absenced’indication opératoire, la Société française d’endo-crinologie recommande un contrôle TDM à 6 mois, 2 anset 5 ans ainsi qu’un contrôle biologique à 2 et 5 ans.

Conclusion : une analyse précise des signes cliniques,la réalisation du bilan hormonal proposé par la Sociétéfrançaise d’endocrinologie et un examen TDM sans puis avec injection de produit de contraste permettentdans la très grande majorité des cas un diagnosticétiologique précis et la décision d’une éventuelleindication opératoire.

Mucormycose : une complication rare d’uneamputation.A. DE CHAUMONT, C. PIERRET, F. JANVIER, Y.GOUDARD, X. DE KERANGAL, O. CHAPUIS.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Val-de-Grâce.Service de biologie, HIA Bégin.

Introduction : les mucormycoses sont des infectionsfongiques opportunistes, dues à la prolifération de champignons ubiquitaires. C’est une pathologie rare mais grave, dont l’incidence augmente depuisplusieurs années. Elles surviennent classiquement dans un contexte d’immunodépression ou de diabètedécompensé. Le taux de mortalité global est de 50 % mais varie selon la localisation et la précocité dutraitement. La forme cutanée, 10 à 19 % des cas, est la 2e localisation après la forme rhino-orbitocérébrale.Nous rapportons le cas d’une mucormycose cutanée surune plaie d’amputation de membre inférieur.

Cas clinique : nous rapportons le cas d’un homme, âgéde 84 ans, aux antécédents de diabète de type 2 et d’AOMIsévère, hospitalisé pour une ischémie dépassée dumembre inférieur gauche compliquée d’un sepsis sévère.Une amputation de sauvetage en jambe est réalisée enurgence avec explantation d’une prothèse vasculairefémoro-poplitée surinfectée. Le patient bénéficie d’uneantibiothérapie large spectre par Tazocilline 12 g/j+ Gentamicine 240 mg/j. À J10 post-opératoire, onobserve sur la plaie d’amputation un dépôt filamenteuxgris-blanc. L’analyse microbiologique conclue à uneMucorale du genre Lichteimia Ramosa. Un traitement parAmbisome Xmg/j est très rapidement débuté associé àdes parages chirurgicaux itératifs des tissus nécrosés etdes pansements locaux imprégnés de Fungizone. Lanégativation des prélèvements microbiologiques permetl’utilisation d’un pansement aspiratif de type VAC® pouraccélérer la cicatrisation. Après un mois de traitement,l’évolution est nettement favorable avec un moignond’amputation propre et une normalisation du syndromeinflammatoire biologique.

Discussion : les mucormycoses sont des infectionsfongiques rares, évoluant sur un terrain fragilisé. Leschampignons en cause sont cosmopolites et largementrépandus dans la nature. Il s’agit de champignonsfilamenteux appartenant à la classe des Zygomycètes et à l’ordre des Mucorales. La contamination cutanée estpossible en cas de traumatisme, brûlure, injection oupiqûre d’insecte voire d’intervention chirurgicale. Lesfacteurs favorisants sont bien connus : diabète

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décompensé, insuffisance rénale, immunodépression,syndrome myéloprolifératif, brûlures, antibiothérapie à large spectre… Le diagnostic repose sur l’analysemycologique, examen direct et culture, mais aussi surl’analyse histologique qui montre l’invasion des tissuspar des f ilaments mycéliens. Le traitement doit êtreprécoce et repose sur trois axes : correction des facteurs de risque, traitement antifongique par amphotéricine B et exérèse chirurgicale large des tissus nécrosés. Lachirurgie est l’élément essentiel du traitement. Elle doitêtre la plus précoce possible et d’emblée assez large.L’amphotéricine B dans sa forme liposomale, moinstoxique pour le rein, permet un traitement prolongé.L’oxygénation hyperbare a été suggérée comme ayant uneffet bénéfique. Le taux de mortalité des mucormycosescutanées primitives s’établie à 15 %, contre 50 % dansl’ensemble, du fait d’un diagnostic plus précoce et d’uneexérèse chirurgicale complète plus aisée à réaliser. Pour notre patient, la rapidité du diagnostic, l’instaurationprécoce du traitement antifongique couplé au paragechirurgical itératif et la correction des co-morbidités ont fait que l’évolution a été rapidement favorable.

Conclusion : les mucormycoses sont des infectionsfongiques très agressives, constituant une urgencethérapeutique au vu de leur évolution fulminante. Leprincipal facteur favorisant incriminé reste le diabète,surtout en décompensation acido-cétosique. Le pronosticdépend en grande partie de la précocité du diagnostic et dutraitement. Le traitement doit être multidisciplinaire,basé sur l’amélioration du terrain, l’exérèse chirurgicalelarge et l’amphotéricine B prolongée.

Léïomyosarcome de la veine cave supérieure.A. DE CHAUMONT, C. PIERRET, A. MLYNSKI, Y.GOUDARD, O. CHAPUIS, X. DE KERANGAL.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Val-de-Grâce.

Introduction : les Léïomyosarcomes vasculaires sontdes tumeurs très rares. La Veine cave supérieure (VCS)est exceptionnellement atteinte et seulement unequinzaine de cas ont été décrits. Nous rapportons le casd’une patiente, âgée de 61 ans, présentant unléïomyosarcome de la VCS envahissant également le Tronc artériel brachiocéphalique (TABC). La patientea bénéficié d’une chirurgie de résection carcinologiqueavec une reconstruction vasculaire par des prothèses dePTFE et de Dacron.

Cas Clinique : en janvier 2010, une femme, âgée de 61 ans est hospitalisée pour un syndrome cave supérieur,associant œdème de la face, circulation veineusecollatérale et acouphènes. Le scanner thoracique révèleune tumeur médiastinale antérieure de 4 cm de diamètre,entre TABC et VCS, avec sub-thrombose de la VCS aucontact. Le PET scanner ne retrouve pas de localisationsecondaire suspecte. Le syndrome cave supérieur est levépar la mise en place d’un stent et une médiastinoscopiepermet la réalisation de biopsies de la tumeur. L’analysehistologique et immunohistochimique sont en faveurd’un léïomyosarcome épithélioïde. En février 2010, lapatiente est opérée par sternotomie médiane verticale.Après ouverture du péricarde, l’inspection retrouve une

tumeur infiltrant la VCS, 2 cm avant l’oreillette droite, etle bord latéral du TABC, 1 cm après son origine. La VCSest réséquée avec des marges de sécurité ainsi que leTABC depuis son origine jusqu’à sa bifurcation. Lareconstruction vasculaire est réalisée par la mise en placed’un tube annelé de Goretex N° 14 pour la VCS et, pour leTABC, d’une prothèse de Dacron type Intergard 5,2implantée plus en amont sur l’aorte ascendante. Lessuites post-opératoires sont simples. L’analyse de la pièceopératoire est en faveur d’un léïomyosarcome de hautgrade. La résection est complète, RO. D’avril à juin 2010,la patiente bénéficie de quatre cures de chimiothérapieassociant Adriamycine et DÉTICENE. En mars 2011, lecontrôle scannographique ne retrouve aucun signe derécidive locale ou à distance et la perméabilité desprothèses est parfaite.

Discussion : les léïmyosarcomes vasculaires sont destumeurs malignes rares qui se développent aux dépensdes cellules musculaires lisses de la média. La VCS esttrès rarement concernée et seulement 15 cas ont étéprécédemment décris dans la littérature internationale. Ils se traduisent généralement par un syndrome cavesupérieur d’apparition progressive. La dissémination àdistance est rarement décrite. La TDM et l’IRM peuventfaire suspecter l’origine tumorale mais le diagnostic decertitude est histologique et nécessite la réalisation debiopsie par médiastinoscopie, thoracotomie ou BEP. La prise en charge thérapeutique doit être agressive et repose surtout sur l’exérèse chirurgicale largelorsqu’elle est possible. Après résection, plusieurstechniques de réparation vasculaire veineuse ont étédécrites : greffe de veine autologue, greffe autologue depéricarde ou allogreffe de péricarde de bovin. Lesprothèses en PTFE ont l’avantage d’être renforcées pardes anneaux, limitant les risques de collapsus lorsque la pression veineuse chute, mais elles imposent untraitement anticoagulant prolongé et exposent au risqueinfectieux. De plus, la perméabilité à long terme de cesprothèses synthétiques après reconstruction de grosvaisseaux, reste mal connue.

Conclusion : le léïomyosarcome de la VCS est unetumeur très rare qui nécessite une prise en chargechirurgicale agressive. La reconstruction vasculaire parune prothèse de PTFE représente une option intéressantemais sa perméabilité à long terme reste à préciser.

Évaluation de la mise en place d’un protocole detransfusion massive.C. HOFFMANN, A. CIRODDE, L. ALHANATI, C. RLLHOT,B. DEBIEN, B. LENOIR.

Service d’anesthésie-réanimation, HIA Percy.

Introduction : le choc hémorragique est la premièrecause de mortalité en traumatologie (en temps de paix et en temps de guerre). Le traitement repose sur leremplissage vasculaire modéré débuté en préhospitalier(pour éviter l’arrêt cardiaque précoce), l’hémostase(chirurgicale le plus souvent) et la transfusion sanguine(pour restaurer le pouvoir oxyphorique et traiter lacoagulopatie). Le ratio CGR/PFC évolue de 5/2 vers unratio 1/1, à dire d’experts (il n’existe pas de référentiel et

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la référence de consensus ne conclut pas). Afin d’encadrerces nouvelles modalités de transfusions et d’optimiser lesdélais de délivrance des PSL, nous avons mis en place unProtocole de transfusion massive (PTM) permettantl’obtention rapide de deux lots :

1er Lot de transfusion massive (LTM1) : 4 CGR + 4 PFC2e Lot de transfusion massive (LTM2) : 4 CGR+

4 PFC+1 CPA(CGR : concentré de globules rouges, PFC :

plasma frais congelé, CPA : concentré plaquettaired’aphèrèse, PSL : produit sanguin labile, CTSA : centrede transfusion sanguine).

But de l’audit interne : évaluation rétrospective destransfusions massives (>10 CGR en 24 heures) pour chochémorragique avant (janvier 2007 à septembre 2008) etaprès mise ne place du protocole transfusion massive(octobre 2008 à juin 2010) :

– choc hémorragique en traumatologie (traumatismepénétrant ou fermé) ;

– TA < 90 mm Hg ou catécholamines ;– Hb < 8 g/dl (NFS ou microméthode).Respect du protocole (LTM1 et LTM2 donc ration

CGR/PFC = 1/1 et 1 CPA pour 8 CGR).Méthodologie : recueil des actes transfusionnels

des patients de réanimation (quantité de PSL, type ethoraire d’administration) sur la base informatique du CTSA. Analyse des dossiers des patients ayant eu plus de 8 CGR en 24heures, et vérification de l’indication et du respect du protocole.

Résultats : période « AVANT » 8 patients entrejanvier 2007 et septembre 2008, 3 patients traumatisé

(2 défenestrations et une plaie thoraco-abdominale pararme blanche), 2 péritonites, 3 hémorragies digestives(dont 2 épisodes chez le même patient).

Période « après » 4 patients entre octobre 2008 et juin 2010, 2 hémorragies digestives, 1 hémorragie après biopsie hépatique et 1 choc septique (terrain hémorragique avec thrombopénie, anémie et coagulopathie).

Analyse et discussion : pour huit patients « avant », un seul ne justif iait pas stricto sensu la mise en route d’un PTM (péritonite stercorale avec choc mixte septiqueet hémorragique), deux le méritaient et en on bénéficié et cinq (63 %) ont eu soit un ratio PFC/CGR trop bas, soit pas de plaquettes.

Pour les quatre patients de la période « après », les deuxpatients devant bénéficier d’un PTM en ont bénéficié. Unpatient a présenté un œdème pulmonaire hémodynamiquelors de la transfusion. Il présentait plus une anémie aiguëhémorragique qu’un choc hémorragique. Sonobservation a fait l’objet d’une RMM.

L’utilisation des formulaires spécifiques « PTM », leurremplissage « à la main », les délais d’obtention n’ont pasété étudiés. Il n’y a pas eu de dysfonctionnement rapportédans la délivrance des PSL par le Cebtre de transfusionsanguine des armées (délai important, quantitésinsuffisante…).

Objectif s d’amélioration : extension (réalisée) de l’indication du protocole transfusion massive à tous les chocs hémorragique, évaluation prospective des transfusions massives (RMM le cas échéant),diffusion du protocole.

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N° Âge circonstances Trauma État de choc Hb mini (g/dL) CGR/24h PFC/24h CPA/24h Décès PIM

1 59Péritonite stercoale

(sigmoïdite)Non Non 8 13 8 0 Non Non

2 69Perforation sur coloscopie(MICI type Crohn Cirrhose,

TP = 17 %, HRP)Non Oui 7,1 13 12 2 Non Oui

3 33Polytraumatisme

(face, bassin, fémur)Oui 6,6 8 5 1 Non !

4 81Hémorragie digestive

(FOG D, clips, puis embolisation)Non Oui 7,4 17 8 1 Non !

5 15Transfert secondaire (fascite

nécrosante, amputation de sauvegarde)Non Oui 3,5 10 5 0 Non !

6 63Polytraumatisme (face, thorax, abdomen,

bassin), hypothermie, acidoseOui Oui 5,3 10 8 0 Oui !

7 28Arme blanche

(thorax + abdomen)Oui Oui 7,4 9 8 1 Non Oui

8 48Hémorragie digestive (alcoolique, cirrhose,

TP = 29 %)Non Oui 2,4 16 10 2 Oui !

9 64Hémorragie digestive

(ulcère bulbaire + AINS)Non Hémorragique 3,7 8 8 1 Non +/-

10 59Rectorragies

(paludisme, thrombopérie)Non Hémorragique 5,1 20 16 2 Non Oui

11 31Hémorragie sur biopsie hépatique

(allogreggé, GVH)Non Hémorragique 2,5 12 12 4 Non Oui

12 54Choc septique

(pancytopénie sur LMMC)Non Hémorragique 6,3 8 6 2 Oui Non

Utilisation du peptide natriurétique de type B (BNP) comme marqueur diagnostique précoce de l’ ischémie myocardique post-opératoireen chirurgie non cardiaque.C. HOFFMANN, E. FALZONE, G. DE SAINT MAURICE, PH.VEST, S. AUSSET.

Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy.

Introduction : l’ischémie post-opératoire (IMPO) et l’infarctus reste les principales causes de morbidité et de mortalité chez les patients subissant une chirurgie.Le taux prés-opératoire de peptide natriuratique de type B(BNP) permet de prédire les évènements cardiaques post-opératoires précoces chez les patients subissant unechirurgie majeure non cardiaque.

Dans cette étude, nous avons étudié la capacité du BNPà prédire précocement la survenue d’une IMPO avecélévation de la Troponine Ic (TnIc).

Matériels et méthodes : nous avons effectué une analyse post-hoc de l’évolution post-opératoire des tauxde BNP dans une population de 86 patients présentant unindex de risque cardique (IRC) > 1 et qui ont subi unechirurgie non cardiaque.

Pour évaluer la capacité du BNP à prédire la survenued’une IMPO avec élévation de la TnIc, trois hypothèsesont été testées : nous avons comparé l’élévation de la TnIcavec, en premier lieu, une élévation du BNP au-delà de100, puis, avec une élévation de BNP au-delà de 400 et,

enfin, avec une variation de plus de 100 % entre deuxdosages consécutifs de BNP. La TnIc et le BNP ont étésystématiquement dosés en Salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ainsi que le matin des troispremiers jours post-opératoires.

Différentes analyses statistiques ont été faites enutilisant le test de Fischer.

Résultats : 86 patients ont été inclus (57 % chirurgieorthopédique, 24 % chirurgie thoracique, 14 % chirurgieviscérale, 5 % autres chirurgies). L’âge moyen était de 73 +/- 9 ans, le sex-ratio 49/37 (M/F). L’IRC était de 2 pour 39 patients, 3 pour 43, 4 pour 4. Vingt patients ont eu une élévation post-opératoire de la TnIc. Avec un seuilsignificatif de BNP à 100,70 % des patients présentantune IMPO avaient un BNP positif, 55 % des patients avecune TnIc négative avaient également un BNP positif (Se = 70 % ; Sp = 45). L’association entre le BNP positif et la survenu d’une IMPO n’était pas signif icative (p = 0,3023).

Avec un seuil de BNP à 400 ainsi qu’avec une variationde +50 % entre deux dosages, les associations entre unBNP positif et la survenue d’une IMPO n’étaient pas nonplus significatives (p = 0,0808 et p = 0,5056).

Conclusion : les variations post-opératoies des taux deBNP ne permettent pas de prédire par la survenue d’uneIMPO après une chirurgie non cardiaque. Par manque despécifié, le dosage du BNP post-opératoire ne sembledonc pas utile en tant qu’outil diagnostique précoce.

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