Soins de support et maladies rares

Endocrinologie et Diabétologie PédiatriqueCentre de compétence Syndrome de Rett

Centre de Référence des Maladies Rares du Calcium et du PhosphateHôpital Bicêtre-Paris Sud

3 millions de malades

en France

7000

maladies rares

dans le monde

environ ¾ sont

à début

pédiatrique

Organisation de la prise en charge de maladies rares en France Organisation de la prise en charge de maladies rares en France

1 maladie1 Centre de Référence1 Organe

➢ Les CRMR assurent la prise en charge et le suivi des patients ➢ Ils rédigent des recommandations (PNDS), dispensent de

l’information/formation, participent à des études de recherche clinique, font de l’ETP, etc.

➢ Ils ont l’obligation de renseigner la BNDMR

Les CRMRs: l’exécutif/les structures opérationnelles!

➢ Les CCMR assurent la prise en charge et le suivi des patients au plus proche de leur domicile

➢ Ils organisent la prise en charge des patients en lien avec les CRMR

➢ Ils ont l’obligation de renseigner la BNDMR

Maladies rares du métabolisme du Ca et du phosphate

Os/articulationsReinsDentsMuscle/fonctionRégulation endocrine

MR du métabolisme du calcium et du phosphate en France

Une répartition sur le territoire françaisUne identification claire des Centres de Compétence, avec un rôle défini

Hypercalcémie • par synthèse inadaptée de 1,25(OH)2D• Hypersensibilités à la Vitamine D• par libération inadaptée de calcium à partir du stock osseux• hypocalciurie familiales

HypophosphatasieHyperphosphatasieHyperparathyroïdies primaires et/ou adénomes

• du sujet jeune • ou familiaux • et/ou auto-immunes• néonatale sévère (anomalie de CaSR)

Dysostose métaphysaire type Maladie de Jansen Hypoparathyroïdie

• isolée et/ou autoimmune• Hypocalcémie autosomique dominante• syndromique

PHP et maladies reliées: • Pseudopseudo et pseudohypoparathyroïdies• Hétéroplasie osseuse progressive (POH)• Acrodysostose ou PHP2

Rachitisme avec défaut de signalisation de la vitamine DHypophosphatémie FGF23 induites (génétiques et oncogéniques) :

• Hypophosphatémie liée à l'X• Rachitisme hypophosphatémique autosomique dominant• Rachitisme hypophosphatémique autosomique récessif • Syndrome de McCune-Albright• Syndrome du naevus sébacé linéaire (environ 1 : 10 000)• Nanisme ostéoglophonique

Hypophosphatémie par anomalies du tubule rénal (FGF23 effondré) :• Rachitisme hypophosphatémique héréditaire avec hypercalciurie• Hypophosphatémie dominante avec néphrolithiase ou ostéoporose• Cystinose• Syndrome de Fanconi primaire • Maladie de Dent, Maladie de Dent type 1, Maladie de Dent type 2• Syndrome oculo-cérébro-rénal

Calcinose tumoraleOstéoporose de l'enfant et de l'adolescent (non-Ostéogenèse Imparfaite)

Objectifs: • Visibilité/accessibilité pour les patients• Evaluation de l’activité

Professionnels de santé/patients: le périmètre est plus large• Recours• Soin• Recherche

Liste des pathologies entrant dans le cadre des Mr du métabolisme du calcium et du phosphate

https://maladiesrares-calcium-phosphore.com/

Depuis 2015RCP recours Teleconference1er et 3ème vendredi 13h-14hOuvert à tous

Avis diagnostiqueAvis/indication thérapeutique→ Compte-rendu de RCP

La filière OSCAR

Les maladies rares en Europe: accès aux soins!

➢Lutter contre les maladies complexes ou rares qui nécessitent un traitement hautement spécialisé ainsi qu’une concentration de connaissances et de ressources

➢Réduire les inégalités d’accès aux soins pour les patients en Europe➢Faciliter le partage de connaissances

OsEndocrinologieCerveau Rein…

EndoERN, rare bone diseases: 19 paysQuestionnaire 23 sites

Où en sommes nous avec les maladies rares du squelette?

Les centres sont équipés pour faire des diagnostics

Important déficit des structures de soin

Peu de multidisciplinarité

Ostéoporose et syndrome de Rett

Un exemple

“Cerebral palsy is the most prevalent childhood conditionassociated with osteoporosis leading to painful fractures withminimal trauma that impair function and quality of life.”

Henderson, 1996, 1er article sur ostéoporose et handicap de l’enfant

Généralités

• Syndrome de Rett : Encéphalopathie neuro-développementale - MECP2 (Xq28)

• Ostéoporose : prévalence 86 %

• Haas et al. 1997

– Ostéoporose plus sévère que les autres handicaps moteurs

• Budden et al 2001

– Hyper-résorption osseuse

Hagberg B. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(2):61-5

Leonard H et al. Am J Med Genet. 1995;58(3):282-5.

Les fractures

Diminution de la qualité de vieDiminution mobilité: cercle vicieuxAlourdissement des soinsCoût élévé

Les autres signes ne sont pas spécifiques DouleursTroubles du sommeilDiminution de la mobilité spontanéeDiminution de la marchePerte d’appétitEtc…

Ostéoporose et syndrome de Rett

Evaluation prospective

100 filles – jeunes femmes- de 5 à 47 ansAvec un syndrome de Rett et une mutation de MeCP2

Qui n’a pas été opérée d’une scolioseQui n’a pas reçu de bisphosphonates

Fin 2010-Fin 2016

Pré-pubèrenon-

marchante

Pré-pubèremarchante

Pubèrenon-marchante

Pubèremarchante

N 34 28 7 20

Fractures N 5 7 1 6

Fractures % 15 25 14 30

PHRC OSRETT100 patientes 5-47 ans

Fracture site Number of patients

Femur 2

Tibia 7

Humerus 13

Foot 3

Spine 2

Clavicule 3

Autre 10

21% des filles Rett ont fait au moins une fracture(=2,6 fois le taux attendu)

Le taux de fracture est élevé

Z_SCORE_MOY-6

-4

-2

0

2

4

La DMO est basse

-6 -4 -2 0 2 4

10

20

30

40

DMO_MOY

Score

de K

err

N’influencent PAS le chiffre de DMO• Les apports en calcium• Les apports en vitamine D• Les apports en protéine• Calcémie, PTH, OPG

-6 -4 -2 0 2 4

20

40

60

80

La sévérité de la maladie et l’état nutritionnel jouent un rôle majeur pour la minéralisation

-6 -4 -2 0 2 4

200

400

600

800

DMO_MOY

POIDS IGF1SEVERITE

Facteurs de risque

Sd de Rett, recommandationsPour la prise en charge de la santé osseuse et la prévention de l’ostéoporose

Dépistage de la fragilité osseuseToutes les jeunes filles ou les jeunes femmes RettUn quart va avoir au moins une fracture60% ont une DMO < -2DS78% ont une DMO < -1DS

A partir de 4 ans (âge pour faire une DMO)

A répéter en fonction de l’évolution• Fractures?• Facteurs de risque?• Tous les 4-5 ans

Diagnostic de la fragilité osseuseDMOBilan phosphocalcique

Evaluation des facteurs de risque• Etat nutritionnel• Mobilité• Antiépileptiques• Stade pubertaire

Traitement de la fragilité osseuseVitamine D ± CalciumNutritionMobilisationPuberté/règles

Fractures: Bisphosphonates

Sd de Rett, un traitement pour les fractures?

- La littérature internationale soutient l’utilisation des BisP pour les enfants avec paralysie cérebrale (fehlings-2012)

- Les recommandations française du groupe de travail « juste prescription » de l'AP-HP » a considéré le pamidronate comme un médicament pertinent.

• Osteoporose et fracture

– Z-score DMO < -2 SDS et une fracture

• Douleurs osseuses

– Parfois difficiles à identifier…

• Avant la chirurgie

• Un chiffre isolé de DMO basse n’est pas un critère suffisant

Toujours en association avec les mesures preventives

L’os est fragile

Zone « normale »

0

10

20

30

>6months<6months2yrsFollowupnumberoffactures

Avant Pendant et après

Amélioration• Mobilité• Douleurs• IMC

Effet des bisphosphonatesUne étude chez 20 jeunes filles

FracturesDMO

La santé osseuse est un bien précieux, important pour la qualité de vie, la vie d’adolescentes et d’adultes

Dés le plus jeune âge il faut la prendre en compte dans le « parcours patient »

PREVENIR > GUERIR

👍 Le dépistage de l’ostéoporose, c’est pour toutes👍 La prévention c’est aussi pour toutes les jeunes filles/femmes👍 Un traitement existe, il doit être fait de façon appropriée

Que retenir?

Quel rôle pour les CRMR?

• Sortir les patients et les praticiens de l’isolement

• Evaluer les risques/complications

• Développer des outils d’évaluation adaptés

• Changer les pratiques et les diffuser

• Intégrer tous les acteurs dans le parcours de soin: actions à tous niveaux

FIN