Soins et surveillance du patient

intubé-ventilé

A. FRANKLIN, S. JAFFEUX, I. PIEDADE 2017

La SAUV

Intubation

• Définition:

• Intubation

introduction d’une sonde dans la trachée à travers l’orifice glottique dontl’extrémité supérieure émerge par la bouche (intubation oro-trachéale) oula narine (intubation naso-trachéale)

• Trachéotomie (non traité)

incision de la face antérieure de la trachée, dont l’ouverture est reliée à l’extérieurpar une canule

• Indications :• Maintien de la perméabilité et liberté des voies aériennes

• Protection des voies aériennes

• Suppléance d’une mécanique respiratoire insuffisante

• Suppléance d’une fonction pulmonaire insuffisante

• Anesthésie générale

• Glasgow ≤ 8

Médecin IDE

Broncho-Aspiration si besoin Installation en décubitus dorsal tête en hyperextension

(LVAS)

(Retrait tête de lit, oreiller…)

LVAS

Pré-oxygénation (créer une

réserve d’O2)(BAVU 100% O2)

, pendant 3 min minimumSauf urgence respiratoire absolue

Pose de VVP

Préparation du respirateur (filtre antibactérien à usage

unique, capteur EtCO2)

Préparation des thérapeutiques pour intubation:

hypnotique + curare (spécificité aux urgences) sauf

Glasgow ≤ 3

Préparation matériel d’intubation

Intubation (habillage:

lunettes+masque)

Prescriptions :

- paramètres du respirateur

Aide opérateur lors de l’intubation

Mise en œuvre des prescriptions

Surveillance des paramètres vitaux

Réalisation des bilans et récupération des résultats dans

les délais

Dans l’urgence les prescriptions sont le plus souvent orales, veillez à la mise à

jours des prescriptions, des soins et surveillance sur le DSP

Rôle des opérateurs

Matériel pour intubation

Vérification du ballonnet ++ (volume d’air de remplissage indiqué sur la sonde

+ Stéthoscope

+ Matériel d’aspiration fonctionnel

Intubation trachéale

à séquence rapide(spé urgence: estomac plein, compétences)

��� le patient est PERFUSE et monitorage continu TA et SPO2

• Induction:

Manœuvre de Sellick (estomac plein, obésité): compression du cartilage

crocoïde pour prévenir le reflux gasto oesophagien

N° 1 Hypnotique (anesthésie) ex: Etomidate - Hypnomidate

N°2 Curare dépolarisant d’action brève (relachement musculaire++) toujours après l’hypnotique ex:

Suxaméthonium - Célocurine��D’autres thérapeutiques peuvent être utilisées en fonction de la pathologie

� Intubation

• Sédation : hypnotiques ex: Midazolame - Hypnovel

• Analgésie ex: Fentanyl, Sufentanyl

Anesthésiques et analgésiques: 2,11 S5

Fixation de la sonde d’intubation

• Relier au respirateur en intercalant un capteur de capnographie

(médicolégal) , normale : 38 < EtCO2 < 42 mmHg

• Fixation des valeurs des paramètres ventilatoires par le

médecin et réglage des alarmes

• Vérification médicale de la position de la sonde: Osculation

thoracique

• Fixation de la sonde par IDE , gonflage du ballonnet et vérification

de la pression avec l’Endotest (risque de nécrose): 25 à 30

mbar/cm H2O

• Demander une RP de contrôle au lit

• Mettre en œuvre l’humidificateur

• Noter sur le dossier de soins le repère de la sonde d’intubation au

niveau de la commissure labiale ou l’aile du nez

Paramètres ventilatoires

• Volume Courant (Vt): volume insufflé à chaque cycle = Poids x 10ml

• Fréquence (Fc): nombre de cycles machine par minutes

• Volume Minute (VM) = Vt x Fc

• Pression inspiratoire (Pmax)

• Rapport I/E (ex: 1/2signifie 1/3 de temps inspiratoire pour 2/3 de temps expiratoire)

• FiO2

• PEP: pression résiduelle maintenu lors de l’expiration (maintien des alvéoles

ouvertes en fin d’expiration)

• Trigger : détection des inspirations spontanées et déclenchements d’un cycle

supplémentaire (Ventilation Assistée Contrôlée)

Alarmes Les alarmes sont prescrites par le médecin, l’ide vérifie la concordance entre

prescription et réglage de la machine

• Alarmes de ventilation :

– Pression maximale:

pression haute = obstacle sur le circuit (sécrétion, morsure, coudure, intubation

sélective, pneumathorax iatrogène)

– Pression minimale:

Pression basse ou bas volume = fuite sur le circuit (débranchement du circuit,

pression du ballonnet insuffisante)

– Volume minute

– Volume courant

– FiO2

• Alarmes de fonctionnement :

– Alimentation en gaz

– Alimentation électrique

Dégradation du patient intubé-ventilé

Décryptage des alarmesEstimer le DOPE:

• D: Déplacement de la sonde: repère, mouvements asymétriques (intubation sélective), vérifier la courbe de capnographie � repositionner la sonde, appeler le médecin en cas d’extubation et ballonner au BAVU

• O: Obstruction de la sonde:

– bouchon de sécrétions � aspirer

– Le patient mord la sonde� appeler le médecin pour un ajustement de la sédation ou poser un cale-dent

• P: Pneumothorax (barotraumatisme): risque de la ventilation en pression positive, recherche de bruits respiratoires, compression du ballon difficile du fait de l’hyperpression intra thoracique

• E : Equipent défaillant: rupture de gaz si le système est branché en mobile, vérifier le respirateur

Voie veineuse centrale Approfondissement 4,4 S5

• Tout patient intubé-ventilé bénéficie d’une voie veineuse

centrale (extrémité dans la veine cave supérieure ou inférieure) Ex: PICC, VVC

tri lumière

� permet de préserver la capital veineux, l’administration des

thérapeutiques au long cours et les produits veino-toxiques (pH<5 ou pH>9)

� haut risque infectieux ++ / thrombose/ extravasation / migration

� surveillance de la perméabilité, positionnement, des signes d’infection

locaux et régionaux, aspect du pansement

� hygiène et asepsie

P: (le + gros calibre)

thérapeutiques à marge

thérapeutique faible (amines,

potassium…) ou mesure de PVC

M : sédation

D : autres thérapeutiques

(hydratation, alimentation

parentérale, ttt en continu …

ou mesure de la PVC)

Autres soins au patient intubé-ventilé-

sédaté• SNG

• SAD

• Matelas type Nimbus

• Surveillance de l’état cutané (marbrures, cyanose, rougeur, phlyctènes, froideur, sueurs…)

• Soins oculaires (prévention de l’ulcère de cornée: larmes artificielles)

• Soins de bouche

• Soins de confort

• Aspirations trachéales régulières

• Relevé des paramètres de ventilation 1fois par poste

• Surveillance des paramètres vitaux: pouls, FC, Fr, SpO2, EtCO2, T°

• Bilan des entrées/sorties (solutés, urines, selles, vomissements, transpiration)

• Surveillance et prévention du risque infectieux (points d’entrée, urines, températures, mucosités, etc)

• Communication verbale et non verbale

• Accompagnement de la famille