SOMMAIRE MARDI 10 MAI 2016 Produits de santé à l’hôpital_… · À L'HÔPITAL PUBLIC ... FORMATIONS DU 1ER SEMESTRE 2016 Produits de santé à l’hôpital Modalités de financement

Bulletin de l’Association des Pharmaciens de l’Industrie et

du Club de la Communication Santéwww.apiccs.com

SOMMAIRE

Benoît MOURLAT

Michèle BRAMI

Christian DOREAU

David GRUSON

Jean-Patrick LAJONCHERE

Isabelle AMINOT

Michel GUIZARD

Emmanuel DAYDOU

Hélène de FAVERGES

Yvonnick BEZIE

Martine AOUSTIN

Evolutions du modèle de tarification en établissements de santéLa liste en sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Les procédures d'inscription et de radiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Point de vue de la FHF . . . . . . . . . Lire la suite

Un nouveau modèle de tarificationT2A en MCO et SSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

La prise en charge de l'innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Grands axes de réflexion . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Evolutions PMSI, CCAM et liste en sus

Les modalités de codage et de classification des actes et des pathologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Les DIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Utilisation des données médicamenteuses dispensées et codage des diagnostics . . . . Lire la suite

Comment gérer les modalités de remboursement de certains produits de santé hors GHS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Les modalités pratiques dans les établissements

Les nouvelles organisations en GHT . . . . . . Lire la suite

Mardi 7 juin 2016 : STRATÉGIES D'ACHATS À L'HÔPITAL PUBLICLes évolutions attendues en 2016 pour les produits de santé

Mardi 21 juin 2016 : MÉDICAMENT EN 2016 : régulation économique “Ville-Hôpital”

FORMATIONS DU 1ER SEMESTRE 2016

Produits de santé à l’hôpital

Modalités de financement en 2016

Ressenti des acteurs régulation économique

MARDI 10 MAI 2016

www.apiccs.com

MAI 2016 - PRODUITS DE SANTÉ À L’HÔPITAL

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Muriel ELIASZEWICZSous-Direction du Pilotage de la Performance des Acteurs de l’Offre de Soins (DGOS)

Evolutions du modèle de tarification en établissements de santé La liste en sus

Je suis médecin hospitalier et responsable du bureau qualité et sécurité des soins à la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS). Avec Benoît Mourlat, il nous a été proposé d’évoquer un sujet de grande actualité, que ce soit pour les autorités sanitaires ou pour les patients : la liste en sus.

En quelques diapositives, Benoît Mourlat et moi-même allons vous présenter l’actualité réglementaire qui encadre la liste en sus. Dans une deuxième partie, nous évoquerons la procédure en cours de construction pour conserver le dialogue établi par le Ministère avec les laboratoires concernant les modifications complémentaires.

SES ÉVOLUTIONS, SA GESTION

La liste en sus est un mécanisme dérogatoire de financement des produits de santé dans les établissements de santé. Elle a pour objectif de soutenir et de favoriser la diffusion de l’innovation dans les établissements de santé.

La DGOS est positionnée sur les innovations liées aux produits de santé. Liste en sus, mécanisme dérogatoire et innovation : ces trois mots clés doivent être reliés les uns aux autres.

La liste en sus s’est étendue ces dernières années ; il a fallu en imagi-ner une gestion dynamique, afin de faire perdurer l’innovation. C’est dans ce contexte que l’article 51 de la LFSS 2014 a stipulé les élé-ments suivants :

• d’une part, la gestion par indication thérapeutique de la liste, afin de s’approcher de l’intérêt d’une molécule, et non de la classe thé-rapeutique générique de la molécule ;

• d’autre part, un travail sur le décret du 24 mars 2016 relatif à la pro-cédure des motifs d’inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste en sus.

Le contexte de ce décret est le suivant. En février 2012, sur la base d’une recommandation de l’époque, ALFALASTIN et JAVLOR avaient été radiés de la liste. En effet, au regard des critères de l’époque, une ASMR V était fixée par rapport aux alternatives thérapeutiques qui étaient financées dans les tarifs de GHS.

LFP Médicaments et Pierre Fabre Médicaments ont engagé des recours contre cette décision, et la Cour de Justice européenne a considéré que la Directive de transparence 89/105 s’appliquait au refus d’inscription et aux radiations de la liste en sus, au travers d’un article de la directive. Les termes en sont importants et expliquent l’évolution de ce dossier par la suite.

La décision d’exclure une catégorie de médicaments de la liste fixée par le système national d’Assurance Maladie doit comporter un exposé des motifs fondé sur des critères objectifs et vérifiables et doit faire l’objet de publications officielles et appropriées.

Après des travaux préparatoires et des consultations, nous avons élaboré le décret du 24 mars 2016, qui comporte deux volets.

Tout d’abord, quatre critères d’inscription par indication théra-peutique doivent être respectés, afin que l’inscription de la molécule considérée ait lieu :

• la spécialité est susceptible d’être administrée majoritairement au cours des séjours d’hospitalisation ;

• l’ASMR doit être majeure ou importante ;

• le SMR doit être majeur, important ou modéré, mais il peut être mineur si l’indication considérée présente une indication de santé publique ; en l’absence de comparateur pertinent, il peut être mineur, voire absent lorsque les comparateurs sont déjà inscrits sur la liste ;

• le coût moyen estimé du traitement dans les indications considé-rées et les tarifs de la majorité des prestations dans lesquelles la spécialité est administrée doivent présenter un rapport supérieur à 30 %.

En dehors des spécialités pharmaceutiques standard, sont sup-posés remplir également ces conditions les génériques : les médi-caments biologiques, les nouveaux dosages, les nouvelles présenta-tions de spécialités déjà inscrites et les spécialités bénéficiant d’une autorisation parallèle (lorsque la spécialité correspondante dispose d’une AMM inscrite sur la liste).

FOCUS SUR LES CRITÈRES SMR ET ASMR

L’appréciation du SMR prend en compte l’efficacité, les effets indésirables, la gravité de l’affection, son intérêt de santé publique et le fait qu’il ait un objectif préventif et curatif pour le patient.

L’ASMR s’appuie sur une comparaison du médicament en termes de SMR, avec tous les comparateurs pertinents au regard des connaissances médicales avérées.

La définition de comparateurs pertinents n’est pas complètement aboutie. Ce sujet reste difficile et le devient de plus en plus, eu égard à la richesse des nouvelles molécules.

C’est la Commission de la transparence qui est la garante de l’ASMR et du SMR. Un niveau de SMR majeur ou important donne lieu à une inscription de facto ; s’il est modéré, faible ou insuffisant, l’inscription n’a pas lieu.

S’agissant du niveau d’ASMR, trois options possibles sont possibles :

• le comparateur est financé en sus ;

• le comparateur est financé via les GHS ;

• il n’y a pas de comparateur.

S’agissant d’une ASMR I, II ou III, il est procédé à une inscription de facto, quelle que soit la situation du comparateur. Dans le cas d’une ASMR IV, avec un comparateur financé en sus, l’inscription a lieu.

Si le comparateur se trouve dans les GHS, il n’est pas procédé à une inscription. En l’absence de comparateur, il est attendu de la Commission de la Transparence qu’elle apprécie l’intérêt de santé publique pour, le cas échéant, procéder à une recommandation d’inscription.

Sur une ASMR V, l’inscription est effectuée si le comparateur figure sur la liste et il n’est procédé à aucune inscription si le comparateur se trouve dans les GHS ou en l’absence de comparateur.

Le deuxième volet du décret du 24 mars 2016 concerne les condi-tions de radiation. Il suffit que l’une des conditions suivantes soit remplie pour que la radiation soit rendue possible :

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• l’une des quatre conditions définies pour l’inscription n’est pas remplie ;

• pour chacune des prestations d’hospitalisation, qui représentent en cumul 80 % des administrations de la spécialité en indication considérée, la spécialité est administrée dans au moins 80 % des hospitalisations ;

• la ou les indications de la spécialité pharmaceutique entraînent des dépenses injustifiées pour l’Assurance Maladie.

La définition de dépense injustifiée pour l’Assurance Maladie fait suite à une analyse du Ministère de la Santé, au regard des enjeux intégrés dont elle dispose.

La question peut se poser pour les nouveaux médicaments anti VHC. Compte tenu des enjeux de santé publique, il s’agit de détermi-ner si les dépenses sont injustifiées ou justifiées. Cette appréciation est examinée au sein du Ministère de la Santé.

Benoît MOURLAT Sous-Direction du Pilotage de la Performance des Acteurs de l’Offre de Soins (DGOS)

Je vais vous apporter des précisions sur le dépôt d’une inscription sur la liste en sus, ainsi que sur les modalités prévues pour la radia-tion d’indications de la liste en sus.

LA PROCÉDURE D’INSCRIPTION

Les procédures de demande d’inscription doivent émaner de l’in-dustriel. Dès lors que ce dernier dispose de l’avis de la Commission de la Transparence, il effectue une demande pour une ou plusieurs indications pharmaceutiques.

Vous devez envoyer vos demandes à une adresse électronique unique, qui sera amenée à changer lorsque nous publierons la note d’information. Nous en accusons réception par mail. C’est à partir de cet accusé de réception que débute un délai de 180 jours. C’est dans ce délai que la décision d’inscription doit être prise et que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) doit négocier avec vous le prix de vos tarifs de responsabilité, afin que l’arrêté d’inscription sur la liste en sus soit concomitant au délai de 180 jours.

Vous devez nous transmettre les éléments suivants :

• l’avis de la Commission de la Transparence ;

• l’avis du CESP ;

• les prix pratiqués à l’étranger, s’ils sont disponibles ;

• dans le cas où le produit a une ATU dans son indication, l’indemnité que vous avez revendiquée lors de la période d’ATU ;

• des éléments d’impact financier (chiffres d’affaires prévisionnels prévus pour les années à venir).

Au sein de cette procédure, des suspensions de délai peuvent être prévues, si nous considérons que les éléments que vous nous avez fournis ne nous permettent pas de prendre une décision. Dans ce cas, vous en êtes informés.

Pendant le délai de 180 jours, vous pouvez demander une audi-tion par mail, si vous jugez opportun de présenter vos produits. Au cours de l’instruction de votre dossier, nous ne pouvons communi-quer aucune information. La communication s’effectue uniquement à l’issue de la décision qui a été prise.

Deux cas se présentent. En cas d’inscription sur la liste en sus, vous en êtes informés via l’arrêté d’inscription de la liste en sus. Dans le cas contraire, un courrier de refus d’inscription vous est adressé.

A l’issue de cette décision, des recours sont possibles. Dans un premier temps, il s’agit d’un recours gracieux pour contester la déci-sion qui a été prise par la Ministre. A l’issue de ce recours gracieux, vous pouvez avoir recours au contentieux si vous êtes en désaccord avec la décision qui a été prise.

LA PROCÉDURE DE RADIATION

Dans la majorité des cas, la procédure de radiation s’inscrit dans le calendrier de la campagne budgétaire de l’établissement de santé. En effet, la plupart du temps, les dépenses qui sont observées pour les médicaments sont intégrées dans les règles des GHS.

Deux temps d’échanges sont prévus avec les parties prenantes de la radiation, au mois de juin et au mois de décembre. Y sont représen-tés les industriels, les fédérations, les professionnels de santé, etc. Nous profitons de cette occasion pour annoncer les programmes de travail, les médicaments et les indications thérapeutiques pour les médicaments ciblés.

En amont, il est prévu d’adresser aux fédérations hospitalières les fiches des médicaments pour lesquels des projets de radiations sont à l’étude. La communication de la décision s’effectue par arrêté du Ministre. De la même manière que pour l’inscription, des recours sont possibles : un recours gracieux par courrier, puis en cas de contestation de la décision qui a été prise, un recours contentieux.

Evolutions du modèle de tarification en établissements de santé Les procédures d’inscription et de radiation

Sommaire


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David GRUSON Délégué Général – FHF

L’INNOVATION

Je souhaiterais revenir sur quelques principes - je poserai davan-tage de questions que je n’apporterai de réponses, je m’en excuse - et ouvrir les débats, à un moment où la Fédération Hospitalière de France (FHF) prépare sa plate-forme politique en vue de la présiden-tielle de 2017. De ce point de vue, ce sujet se présente comme un sujet majeur.

La FHF a fait le choix de se positionner fortement sur le sujet de l’innovation thérapeutique. C’est le sens de l’arrivée à la FHF du Docteur Mattei, qui va nous aider à construire la doctrine du secteur hospitalier dans le champ de l’innovation thérapeutique et de l’inno-vation numérique.

Madame Eliaszewicz, vous avez rappelé que la liste en sus est un mécanisme dérogatoire. Nous nous trouvons dans une période importante de débat sur les modèles de financement de notre sys-tème de soins et des établissements de santé. A quelques semaines de la date à laquelle Olivier Véran va rendre les conclusions de sa mission, une interrogation existentielle nous est posée quant au modèle de financement des établissements de santé.

La FHF et les Conférences feront connaître publiquement leurs positions dans quelques jours. Le principe qui sera développé par la FHF est un principe de conviction et d’attachement au financement et à la tarification à l’activité.

Ce système me semble de bien meilleure valeur que le dialogue budgétaire qui avait cours avant la T2A, en ce qu’il effectue une cor-rélation entre l’activité réelle et le financement des établissements de santé.

Toutefois, dans la pratique, quelques limites apparaissent, notam-ment s’agissant de l’inclusion du financement de l’innovation en santé dans un modèle de tarification de type DRG. C’est à cela que visait à répondre la liste en sus. Cette dérogation a elle-même subi des dérogations, ce qui a donné lieu à une remise à plat du système à la fin du mois de mars.

Nous devons parvenir à réunir un consensus autour d’une double polarité. Il convient tout d’abord de rappeler l’exigence de nos patients et la possibilité pour les structures de permettre l’accès de nos patients à des thérapeutiques innovantes. Si ce n’est pas le cas, notre secteur au sens large pourrait perdre de son rayonnement.

Par ailleurs, dans un temps économique contraint, qui est appelé à durer quelle que soit l’issue de l’élection présidentielle, il nous faut admettre que l’accès au financement de l’innovation thérapeutique en santé va de pair avec la révision régulière du service médical rendu dans les établissements. J’utilise volontairement l’expression “service médical rendu”, car je me suis rendu compte que lorsqu’on désigne un objet médical par son sigle, on en perd son sens.

La révision régulière de la liste en sus doit permettre un accès juste et constant à l’innovation thérapeutique, ainsi qu’une réévaluation permanente du service médical qui est apporté par les produits de santé aux patients que nous accueillons dans nos établissements.

Tel est l’esprit général avec lequel nous abordons ce sujet, qui n’épuise pas la question d’ensemble du système de financement de l’innovation dans notre système de soins en général, et dans le sys-

tème hospitalier en particulier. A l’heure actuelle, les outils de finan-cement de l’innovation montrent un essoufflement global :

• la liste en sus, pour les produits de santé ;

• le modèle numérique, pour le financement de l’enseignement, de la recherche et de l’innovation ;

• différents canaux de stimulation et d’innovation dans les champs managériaux, techniques et logistiques du secteur hospitalier.

Il s’ouvre collectivement un chantier de mise en place d’un dispo-sitif pérenne de financement de l’innovation en santé. Je me réjouis que cette innovation soit portée comme un objectif politique. Au début de l’année a même eu lieu une Journée nationale de l’inno-vation en santé.

Cependant, de manière paradoxale, cette intention politique est assise sur des canaux de financement fragilisés ou non durables ou soutenables. C’est sans doute cet arbitrage qu’il convient de prendre en compte, en ne craignant pas d’affronter la réalité : cet arbitrage nous amènera à mettre en cause des éléments de financement et de fonctionnement courant, qui sont considérés comme une base du financement du système de soins à l’heure actuelle.

J’en reviens à l’esprit initial de la liste telle qu’elle devait être appli-quée. C’est cette idée qui avait initialement fondé la notion de méca-nisme dérogatoire d’accessibilité au financement de l’innovation thérapeutique ; or, pour toute une série de raisons, ce mécanisme n’a pas fonctionné de manière aussi pertinente qu’il aurait dû. Je n’évoquerai pas le sujet des implications sur le modèle SSC, qui sera abordé ultérieurement.

A la FHF, nous nous montrerons attentifs à ce que le déploiement de la T2A au champ SSR intervienne rapidement. Le déploiement de la T2A apparaît nécessaire à l’échelle de ce secteur, car il donnera l’opportunité de revivifier des canaux de transmission du finance-ment de l’innovation. L’innovation concerne également le secteur des soins de suite et la réadaptation.

CONCLUSION

En conclusion, le sujet des produits de santé à l’hôpital qui vous occupe aujourd’hui ne peut être décorrelé des évolutions qui tra-versent le secteur à un rythme rapide. Ces évolutions à l’œuvre, qui ne sont pas sans incidence sur la question des produits de santé, sont les suivantes :

• la révolution numérique : le recours aux usages numériques à l’hô-pital est amené à bouleverser radicalement le recours aux produits de santé et la manière dont l’innovation se diffuse dans et hors de l’hôpital ;

• la révolution de la territorialité, avec le développement des Grou-pements Hospitaliers de Territoire (GHT). Ce mouvement de fond, engagé par la Fédération depuis longtemps, consiste à mettre en place une stratégie de groupe. Ce mouvement se déploie sur le ter-rain, non sans de nombreux exercices de concertation, d’accom-pagnement, etc.

Le mouvement est à l’œuvre pour passer de 1 000 établissements à entre 150 et 170 groupements hospitaliers de territoire. A l’horizon du 1er juillet 2016, nous aurons connaissance de la cartographie de

Point de vue de la FHF

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ces GHS, qui deviendront de nouvelles unités territoriales et sans doute de nouveaux lieux de fabrique de l’innovation en santé, mais aussi de nouveaux espaces de portage et de stratégies d’achat, y compris pour les questions de médicaments et de dispositif médi-cal, dans l’esprit d’un mouvement de professionnalisation. Il s’agira également d’une opportunité de procéder à une simplification du paysage et à une adaptation territoriale aux réalités des besoins de santé de la population.

Il y a quelques semaines, j’ai rencontré le directeur du CHU de la Réunion, qui rencontre des problématiques particulières. Le fait de structurer des GHS permettra de diffuser de l’innovation théra-peutique dans des lieux où les populations seront plus exposées à certaines pathologies.

Ce contexte en mouvement sera appréhendé dans le cadre la pla-teforme MHF. Je serai très attentif aux conclusions de cette journée.

Martine AOUSTINMerci beaucoup, Monsieur Gruson. Vous avez non seulement ouvert le débat, mais également apporté quelques éclairages de principe.

Au sujet des GHT, avez-vous des points à ajouter, Monsieur Gruson ?

POINT SUR LES GHT

David GRUSONS’agissant des GHT, il faut bien mesurer l’ampleur du mouvement

en cours et le chemin qui reste à parcourir pour structurer la conduite du changement qui l’accompagne.

La disposition législative de la Loi de Santé est équilibrée :

• un mouvement d’intégration réel,

• des opérations obligatoires,

• des établissements supports et des établissements mutualisés, sans préjuger de l’atterrissage juridique.

Si la disposition législative nous a paru équilibrée, nous avons tou-tefois dû surmonter deux écueils.

Il s’agissait tout d’abord de freiner un élan de “logorrhée” au stade de l’élaboration des textes parlementaires (malgré un objectif

de réduction de 40 % du projet de décret, il n’a été réduit que de 30 %). Tout ce qui n’est pas écrit dans le décret constitue autant de marges de manœuvre pour les acteurs sur le terrain, c’est-à-dire des capacités d’adaptation et des espaces de dialogue entre les acteurs hospitaliers et le secteur pharmaceutique sur le sujet de l’innova-tion thérapeutique. Nous avons toutefois atteint l’objectif d’un texte réglementaire “semi-laconique”.

Par ailleurs, nous allons entamer le deuxième chantier de la struc-turation de la conduite du changement. Tout se passait comme si nous découvrions l’ampleur du déploiement des GHT. Or, les acteurs de terrain ont déjà une perception des changements qui seront apportés :

• la mutualisation des achats à l’échelle des GHT,

• un repositionnement avec les centrales d’achat nationales,

• un travail concerté et commun des acteurs des plateaux médico-techniques et une réflexion sur l’opportunité de se doter d’outils concentrés à l’échelle du GHT.

Il s’agit d’une modification assez radicale du secteur, qui ne porte toutefois pas sur le principe. En effet, nous avons tous à l’esprit des exemples de sites qui ont déjà organisé des cellules d’achat, des pharmacies communes, etc., depuis plusieurs années déjà. C’est le fait que nous passions à une échelle systémique qui est nouveau.

A l’échelle des 170 GHT, à l’horizon des 18 prochains mois, un mouvement d’ensemble va modifier notre manière d’appréhender le secteur des produits de santé et le secteur hospitalier. C’est la raison pour laquelle la FHF doit nourrir un dialogue de terrain entre les acteurs des produits de santé et les acteurs hospitaliers, dans le respect des règles. Nous développons un objectif d’efficience économique et un objectif qualitatif. Nous continuerons à réfléchir ensemble pour structurer cette phase importante de conduite du changement sur la partie des produits de santé.

Lorsque j’ai vu arriver les GHT, j’ai pensé qu’il s’agissait d’une forme de coopération hospitalière supplémentaire. Les formes de coopération hospitalière successives avaient pour caractéristique principale d’être remplacées par les suivantes avant d’être mises en œuvre. Je pense que le principe des GHT est différent : ils sont struc-turés et seront amenés à modifier le paysage, si nous parvenons à préserver un équilibre et un esprit pragmatique, en conservant une marge d’initiative entre acteurs.

Discussion

Martine AOUSTINMerci beaucoup, Monsieur Gruson. Monsieur Daydou, je crois que vous souhaitiez ajouter un mot.

Emmanuel DAYDOUJe souhaite évoquer le diagnostic et l’intérêt de la démarche GHT. Je partage les propos de David Gruson. Nous considérons que la création des GHT est une bonne nouvelle. Grâce à cet instrument, nous nous dotons des moyens de procéder à une réorganisation systémique de l’hôpital, qui est liée à un contexte économique contraint et à un besoin d’efficience pour conserver les marges de manœuvre de l’innovation.

Indépendamment de la réussite de la réduction du projet de décret GHT, nous ne résumerons pas l’intégralité de la réponse aux besoins de santé du territoire aux GHT. Le système hospitalier restera dual. Il faudra que la mise en place des GHT s’effectue en tenant compte du reste de l’offre. Nous ne réussirons pas la transformation des GHT sans dialogue dans les régions concernant l’ensemble de l’offre.

David GRUSONJe rejoins les propos d’Emmanuel Daydou. J’ajouterais même que vis-à-vis de nos partenaires du secteur privé, nous devons relever

le défi de procéder à une recomposition effective de l’offre hospita-lière publique, sans nous “bunkeriser” et sans nous fermer vis-à-vis de nos partenaires.

Les établissements publics sont concentrés sur le périmètre des conventions collectives et sur l’orientation de projets médicaux par-tagés. D’ici au 1er juillet, nous devons faire passer ces messages sur le plan national et amener dès le départ de bons réflexes de fonc-tionnement, afin de montrer que ce mouvement de recomposition ne sera pas créateur de bunkers, mais qu’il donnera lieu au contraire à des espaces pour porter des politiques globales.

Martine AOUSTINMerci pour cette ouverture. Je retiens, au-delà des principes de recomposition, un espoir de restructuration. Cette nouvelle orga-nisation nécessitera peut-être de s’interroger sur les modalités de financement des regroupements.

Nous allons reprendre le cours du déroulé de notre programme. Je me tourne à nouveau vers la DGOS, afin qu’elle poursuive son intervention sur la T2A, à laquelle la liste en sus n’est d’ailleurs pas étrangère.

Sommaire


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Hélène DE FAVERGES Cheffe de Projet SSR – Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)

LA MISE EN PLACE D’UN NOUVEAU MODÈLE DE TARIFICATION

Le secteur des soins de suite connaît une forte mutation. Nous mettons en place un nouveau modèle de tarification, qui n’est pas de la T2A à proprement parler, mais qui tient compte de l’activité réelle produite par les établissements. Celui-ci sera mis en place très prochainement. Son entrée en vigueur progressive a d’ores et déjà démarré, notamment dans le champ des molécules onéreuses. Elle devrait s’exprimer pleinement à compter de l’année 2017, sous le regard attentif des fédérations et des acteurs du secteur.

Pour mémoire, le financement du traitement des molécules oné-reuses et des médicaments dans les établissements de soins de suite s’effectue en autonomie. Les ES de SSR publics et la majorité des ESPIC sont financés en dotation globale, qui couvre l’ensemble des charges, y compris les molécules onéreuses, ce qui n’est pas sans poser problème.

Les établissements privés lucratifs et une petite minorité d’ESPIC sont financés en prix de journée, selon un dispositif hétérogène. En effet, le prix de journée couvre parfois les dépenses de médicaments (“tout compris”) et parfois non : il se peut alors que le prix de journée soit compris hors honoraire et hors médicament ; les médicaments font l’objet d’un forfait, voire d’une facturation.

Depuis quelques années, nous avons pris conscience que le sujet des molécules onéreuses était nécessaire. En fin de campagne, une enveloppe était désignée à couvrir les dépenses de molécules oné-reuses telles qu’elles étaient indiquées dans le fichier FICHCOMP, qui retrace leur utilisation.

A l’évidence, ce dispositif n’est pas satisfaisant. En effet, le fait de procéder à un financement partiel en fin de campagne s’avère très insécurisant pour les établissements, et peut donner lieu à des refus de prise en charge. De ce fait, le SSR se prive d’améliorer la qualité des soins qu’il prodigue ainsi que ses pratiques. Les établissements et les secteurs, qui sont financés de manière divergente, seront ame-nés à adopter des comportements divergents, notamment au regard des consommations médicamenteuses.

Jusqu’à présent, nous avons observé dans FICHCOMP des enre-gistrements très erratiques dans certains établissements, voire nuls, faute d’intérêt à agir. Il est ennuyeux pour le régulateur de ne pas dis-poser d’une base de données qui permette de construire un modèle fiable et sécurisé.

Dans le secteur privé lucratif, sauf dérogation, les médicaments sont exclus des prix de journée et sont financés par le biais d’un forfait dans la prise en charge du patient, où l’on a affaire à un traite-ment intercurrent (pathologie chronique), dont le traitement ne peut être couvert par le forfait. Cette catégorie comprend également les molécules onéreuses, qui font l’objet d’un financement.

Le secteur privé lucratif apparaît comme le plus intéressant aujourd’hui au regard des molécules onéreuses. Sauf dérogation, les

médicaments sont exclus des prix de journée et peuvent être finan-cés par le biais d’un forfait (médicaments courants entrant dans la prise en charge directe du patient).

Se pose également la question des traitements intercurrents : le patient arrive en SSR avec une pathologie chronique, de type VIH ou cancer. Le traitement ne peut alors être couvert par le forfait, la pathologie étant étrangère aux motifs d’hospitalisation. Les molé-cules onéreuses font partie de cette catégorie et font l’objet d’un financement direct.

Le secteur privé lucratif se trouve mieux positionné et mieux financé, au regard des molécules onéreuses, que le secteur public. Nous avons envisagé de remettre l’ensemble du secteur SSR à parité, afin d’assurer la fiabilité du parcours patient et de permettre que l’effort d’innovation qui est porté par les molécules onéreuses en MCO soit inclus en soins de suite.

Ce modèle se traduit par deux grands blocs :

• un compartiment activité, qui finance la plus grande partie de la prise en charge du soin ;

• trois compartiments complémentaires, qui ont pour objet d’assurer le financement des éléments non captables par le séjour.

Parmi ceux-ci se trouve un compartiment molécules onéreuses, qui s’appliquera à l’ensemble des établissements de santé, quel que soit leur statut. Il leur permettra de dispenser des traitements innovants, qui ne sont pas captables par la classification (non ratta-chables à un séjour ou à un groupe de séjour).

Ce compartiment, contrairement aux molécules onéreuses en MCO, répond à une triple visée :

• les molécules onéreuses qui seraient prescrites en MCO, afin de permettre aux patients de rejoindre le SSR de manière fluide, d’évi-ter les bedblockers MCO et les refus de prise en charge en SSR ;

• les traitements intercurrents, dont le coût journalier est supérieur à un seuil qui sera fixé lors de la publication des tarifs ;

• des molécules spécifiques au SSR, qui ne figurent pas sur la liste MCO et qui sont pour autant très coûteuses au regard des coûts journaliers de prise en charge.

La liste du MCO sera une liste en propre, car les molécules peuvent être sorties de la liste MCO et pour autant devoir être conservées dans la liste SSR.

Ce mécanisme de régulation innovant donne lieu à la définition d’une enveloppe cible en début d’exercice. Les molécules seront financées au fil de l’eau, assorties d’un coefficient de minoration, de l’ordre de 90 ou 95 %. Les molécules seront remboursées au fur et à mesure sur la base de cette fraction. Si l’enveloppe cible identifiée en début d’année n’est pas consommée intégralement en fin d’exer-cice, le solde sera rétrocédé aux établissements, au prorata de leur consommation réelle.

Un nouveau modèle de tarification T2A en MCO et SSR

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Benoît MOURLAT Sous-Direction du Pilotage de la Performance des Acteurs de l’Offre de Soins (DGOS)

RECUEIL ET ANALYSE DES CONSOMMATIONS VIA FICHCOMP

La construction de ce compartiment s’est effectuée en plusieurs étapes. Tout d’abord, une enquête sur la consommation de médica-ments atypiques et onéreux dans le champ du SSR a été menée par l’ATIH en 2011. A partir de cette liste de consommations, des critères ont été identifiés. Le critère de coût a été rapporté à la posologie du traitement. En effet, en SSR, les durées de séjour sont beaucoup plus longues qu’en MCO. Le patient reste en moyenne 30 jours dans le secteur SSR. La consommation de médicaments a donc un plus fort impact sur les dépenses.

A partir de ces premiers critères, nous avons publié une première liste à la fin de l’année 2013. Nous avons demandé aux établisse-ments de recueillir les consommations via FICHCOMP. Le taux de réponse des établissements s’élève à un peu plus de 50 %.

Comme pour tout processus, nous avons identifié certaines limites, notamment quant à la qualité des données recueillies. Nous avons fait évoluer l’outil afin d’obtenir un meilleur recueil. Avec l’aide de l’ATIH, nous avons réalisé une base de données pour tester dif-férentes hypothèses et créer le compartiment des molécules oné-reuses. La variable la plus importante de cette base est le rapport de la consommation du médicament par jour.

CRITÈRES RETENUS POUR DÉFINIR LA LISTE MO-SSR

Nous avons défini des critères pour traiter l’ensemble des consom-mations recueillies. Le premier critère est celui du coût du médica-ment par jour de présence effective au sein de l’établissement. Pour

l’instant, le seuil s’élève à 30 %. Un critère de classe ATC, qui est un principe d’équité de traitement, a également été retenu, afin d’évi-ter tout problème de concurrence entre médicaments qui auraient la même vocation thérapeutique. Selon le principe de gamme, si nous avons différentes présentations disponibles, l’ensemble de la gamme sera inscrit sur la liste. Un dernier principe de critère de concentration a enfin été fixé.

Je vous laisserai consulter la liste actuellement disponible sur le site de l’ATIH. En plus des recueils que nous avons effectués via FICHCOMP 2014, nous avons ajouté des produits IP4, des nouveaux médicaments dans le traitement de l’hépatite C et certaines antibio-thérapies onéreuses.

CONCLUSION

Hélène DE FAVERGESPour conclure, nous avons besoin d’obtenir des données fiables.

50 % des établissements ont documenté leur fichier FICHCOMP. Peut-être certains établissements de santé SSR ne consomment-ils pas de molécules onéreuses.

Nous avons besoin d’obtenir des informations aussi fiables que possible au cours de l’année 2016. Le compartiment molécules oné-reuses est entré en vigueur, selon un mode de financement déroga-toire par rapport à celui qui sera le sien dans les prochaines années. Nous avons provisionné un montant important, qui sera délégué au financement des molécules onéreuses qui sont enregistrées dans FICHCOMP. La liste définitive qui sera opérationnelle en 2017 repo-sera sur une enveloppe cible. Nous avons besoin de ces informa-tions pour la dimensionner.

Un nouveau modèle de tarification T2A en MCO et SSR

Sommaire


8

Emmanuel DAYDOU Direction de la Prospective Economique, Médicale et Juridique - FHP

Mon propos se référera aux problématiques exposées par la DGOS, notamment sur la liste en sus et la question plus large de l’innovation. Je vous dirai également quelques mots du contexte de l’évolution des modes de financement des établissements hospita-liers et des réflexions de la Fédération sur ce sujet.

CONTEXTE DE L’APPRÉCIATION DE LA FHP

La question du financement des établissements de santé pour le secteur privé ne peut être abordée sans prendre en compte le contexte spécifique de nos établissements en 2016. Le mode de tarification à l’activité pour MCO et au prix de journée pour SSR est fondé sur un système d’échelle tarifaire. Or, les tarifs de nos établis-sements diffèrent de ceux de nos collègues du secteur public. Cette question n’est pas triviale lorsqu’on y ajoute le contexte du plan d’économie et donc la contrainte dans laquelle se trouve confronté l’ensemble des acteurs du secteur hospitalier.

La double échelle tarifaire évoluait annuellement, avec des chiffres supérieurs à 2 %. Deux campagnes tarifaires ont été menées, qui ont été marquées par l’impact du plan d’économie de l’Assurance Mala-die. Après avoir abandonné la notion de convergence tarifaire, cette dernière acte d’une certaine divergence tarifaire avec le secteur de l’hospitalisation, qui ne peut perdurer éternellement, compte tenu de la contrainte qu’elle fait peser sur les établissements. Nous devons atteindre un objectif d’efficience et d’adaptation des modes de finan-cement, afin de mieux prendre en compte les enjeux de la chronicité de prise en charge, d’aménagement du territoire et de désertification médicale dans certaines zones.

De ce point de vue, la Fédération, notamment la branche spécia-lisée SSR, est favorable à l’évolution des modes de financement de nos établissements. Toutefois, nous considérons que la question de la validité du modèle proposé reste posée. La description de l’acti-vité sur laquelle est fondée la proposition de réforme semble encore insuffisante pour fonder l’évolution de manière fiable.

En l’absence de mesures de l’impact des économies sur les éta-blissements, nous ne sommes pas très rassurés quant à sa mise en œuvre rapide. Nous nous posons également des questions quant à la bonne prise en compte de l’intensité des prises en charge dans nos établissements. A l’heure actuelle, elles ne nous paraissent pas correctement décrites par les groupes médico-économiques.

Des interrogations portent en outre sur un modèle de financement à deux échelles tarifaires. Est-ce réellement pertinent ? Quels élé-ments objectifs peuvent justifier cet écart ? Nous manquons de visi-bilité sur les études qui ont pu attester d’un écart significatif entre nos établissements et ceux du secteur public ; nous restons donc interrogatifs face à cette hypothèse.

Enfin, nous nous interrogeons sur le fait que le modèle propose un mécanisme de dégressivité tarifaire. En effet, celui-ci présente une part de socle de financement, puis un étage à l’activité dont le volume serait calibré a priori avec les deux années précédentes de l’activité de l’établissement, et un mécanisme dégressif intervenant dans l’année n, dès lors que l’établissement dépasse l’enveloppe d’activité qui a été calculée à partir des deux années précédentes.

Nous nous interrogeons sur la nature vertueuse et efficiente d’un mécanisme de ce type dès l’assise du nouveau modèle.

Par conséquent, avant de lancer la réforme, nous serions partisans de mieux documenter les différentes hypothèses qui sont proposées. Sans méconnaître l’intérêt d’avancer sur le sujet, nous pouvons nous interroger sur le fait que la réforme laisse encore dans l'ombre des questions aussi fondamentales que celles-ci. Toutefois, nous restons convaincus que la contrainte économique et la nécessité d’adapta-tion de notre système nous y invitent.

EVOLUTIONS À VENIR DES MODES DE FINANCEMENT DE L’ACTIVITÉ

A la FHP, nous sommes convaincus de l’intérêt de conserver un mode de financement qui assure un lien fort avec l’activité de l’éta-blissement. Il s’agit pour nous de la bonne manière de maintenir un dialogue de gestion et un dialogue médico-économique fondé et argumenté avec les tutelles et les financeurs. Néanmoins, nous considérons que certains éléments du modèle actuel méritent d’être revus.

La méthodologie des tarifs issus des coûts nous paraît notamment présenter certaines limites quant à la capacité de suivre l’évolution de prise en charge et de prendre en compte l’innovation à un rythme suffisant. Les solutions que nous avons trouvées (notamment la liste en sus qui vous a été présentée en début de matinée) tentent de pallier les difficultés liées à la méthodologie retenue. Nous devons réinterroger les modes de financement sur la thématique de l’effi-cience et de la qualité. De ce point de vue, quelques expériences nous semblent être source d’inspiration.

Dans le domaine de l’innovation, je signalerai le programme Hôpi-tal numérique, qui me paraît illustrer nos capacités de diffusion d’in-novation dans le développement du numérique dans le domaine de la santé. Le pilotage de ce programme ne finance pas un investis-sement de manière classique, mais des usages mesurés, avec des indicateurs suivis.

PERSPECTIVES ET PROPOSITIONS DE RÉFLEXIONS

Je ne souhaiterais pas terminer mon propos sans traiter de la question du pilotage de ces évolutions, dans le cadre d’une restric-tion de nos enveloppes. Au cours des dernières années, avec l’évo-lution du mode de financement, des tendances ont été suivies et mériteraient d’être réinterrogées.

David Gruson cherchait tout à l’heure un mode de financement de l’innovation ; nous y ajoutons volontiers la qualité. Des remises en cause des modes de financements des coûts de fonctionnement s’avéreront nécessaires. Dans un contexte contraint, le financement à l’activité peut être rendu plus intelligent, et plus favorable à la qua-lité et à l’efficience ; ceci nécessite toutefois de protéger l’enveloppe que nous utilisons pour le faire et de réinterroger l’arbitrage de finan-cement, notamment à l’activité.

La prise en charge de l’innovation

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Discussion

Martine AOUSTINMerci beaucoup. Nous avons largement avancé sur la deuxième partie de notre matinée, qui a trait à l’innovation. La liste en sus a été créée pour faire face à l’innovation, même si l’approche éco-nomique n’est pas complètement était également nécessaire, et le contrat de bon usage était la contrepartie. Par ailleurs, en T2A MCO, nous étions face à la difficulté d’intégrer des médicaments onéreux dans des tarifs de GHS modérés. Ces deux approches sont inté-grées dans la mise en place de la liste en sus.

Madame de Faverges, vous avez réalisé en 2016 une enquête qui portait sur l’ensemble des établissements de SSR, afin de connaître l’utilisation des médicaments dans ces établissements. Toutefois, ne pensez-vous pas que certains établissements de soins de suite limitent leurs hospitalisations lorsque la dépense de médicaments est trop importante et qu’ils ne font l’objet d’aucun rembourse-ment ? Comment votre enquête peut qui va décrire un existant peut-elle retracer un futur que vous appelez de vos vœux en termes d’utilisation du SSRC Comment mesurer la future dépense de médicaments ? Comment allez-vous gérer ce sujet dans le modèle mis en place ?

Hélène DE FAVERGESDes hospitalisations peuvent effectivement être refusées. En effet, lorsqu’un patient présente un coût journalier de traitement de 400 euros et que le coût à la journée s’élève à 200 euros, il reste en MCO car il est trop coûteux pour être accueilli en SSR. C’est précisément l’un des objets de la liste en sus.

Il est compliqué de déterminer le montant des hospitalisations évi-tées. Nous souhaitons déjà obtenir un chiffre fiable des consomma-tions en établissements de soins de suite. Nous avons lieu de pen-ser que ces patients sont désormais mieux accueillis, étant donné que les établissements sont désormais assurés d’être indemnisés.

En 2017, afin que l’enveloppe ne soit ni trop large, ni trop restreinte, nous entendons évaluer de manière approximative les patients

bedblockers, en examinant les durées d’hospitalisation longues en MCO pour des patients qui relèveraient du SSR, et estimer le coût de traitement de ces patients pour les réintégrer dans l’enveloppe 2017.

Martine AOUSTINMerci pour cette réponse. Je pensais évidemment à la chimiothé-rapie ambulatoire et aux anticancéreux. Entendez-vous financer en sus du SSR la chimiothérapie de manière globale, ou dresser une liste, en intégrant le cas échéant les médicaments anticancéreux ?

Par ailleurs, comment avez-vous réglé la question de l’insuffisance rénale chronique dans les soins de suite ?

Hélène DE FAVERGESLa partie des maladies intercurrentes de la liste prévoit bien la situa-tion des patients qui viennent en SSR pour un problème moteur ; ils se rendent peu en SSR pour chimiothérapie.

La situation la plus fréquente est celle de patients accueillis en soins de suite pour des prises en charge neurologiques ou locomotrices et qui sont par ailleurs atteints d’un cancer. Ces patients bénéficie-ront bien de leur traitement, au titre de la liste en sus SSR.

De la salle Un produit qui sera inscrit sur la liste T2A, MCO et T2A SSR aura-t-il le même prix ?

Emmanuel DAYDOULa liste MCO s’appliquera au champ SSR. L’ensemble des produits MCO pourra être prescrits dans le champ SSR. S’agissant des pro-duits spécifiques SSR, dont nous recueillons la consommation, ils disposent presque tous d’un prix de remboursement. A la marge, quelques produits, exclusivement en collectivité, se verront fixer un prix libre dans le champ de l’établissement de santé. Dans ce cas, il est prévu que la FHF intervienne pour fixer un prix de rembourse-ment de ces produits s’ils restent dans la liste définitive.

MÉDICAMENTS EN 2016Régulation économique "Ville-Hôpital"

Programmes de toutes les réunions disponibles sur le site www.apiccs.com

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Mardi 21 juin 2016, 8 h 00 - 15 h 00

Principaux thèmes abordés

Actualite “équilibre des comptes”

Politique conventionnelle

Dépenses de médicaments et économies liées à la régulation des prix

Perspectives d’évolution de la politique de fixation des prix et du financement de l'innovation

Marché des génériques

Médicaments biosimilaires

Etudes médico-économiques

Etudes en vie réelle


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Jean-Patrick LAJONCHERE Directeur – Hôpital Saint-Joseph (Paris)

Je suis directeur général de l’établissement hospitalier de Saint-Joseph, établissement privé à but non lucratif. Je tiens à préciser que les établissements de santé à but non lucratif qui proposent de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique à Paris sont les seuls à pratiquer du secteur 1 intégral.

Alors qu’il y a 20 ans, il n’existait pas de réponse quant au finance-ment de l’innovation, aujourd’hui, de nombreuses réponses existent. Dans un article paru il y a quelques jours, un discours introductif de Marisol Touraine montre combien la France est dynamique dans le financement de l’innovation. Dans ma carrière hospitalière, j’ai favo-risé ces innovations, notamment lorsque j’étais directeur de l’hôpital Saint-Louis.

Tout d’abord, l’innovation ne se décrète pas. Elle provient de là où l’on ne l’attend pas, sur des sujets que l’on n’attend pas ; elle est donc soudaine. L’industriel annonce une innovation lorsqu’il le juge néces-saire. C’est alors que le régulateur doit rendre une décision, et ce, alors même qu’il n’a pas de visibilité sur l'avenir de cette innovation.

Par ailleurs, l’innovation est issue de la recherche. N’oublions pas que c’est l’innovation qui a permis d’atteindre le niveau médical qui est le nôtre. Les industriels vivent des innovations ; ils y consacrent énormément de moyens, et ont une nécessité impérative de la vendre. Les médecins savent que les innovations existent, ils veulent les proposer aux patients. Enfin, les patients en ont également connaissance, que ce soit par internet ou par les journaux télévisés. Ils font pression pour y accéder.

Tout le monde souhaite donc agir pour l’innovation. C’est alors qu’intervient le régulateur. Ce dernier affirme que le système de santé en France est basé sur trois piliers : la liberté de choix du médecin par le patient, l’égalité de l’accès aux soins et la fraternité dans la prise en charge. N’oublions pas que tel est notre système social, qui repose sur la dépense publique.

Le régulateur doit donc répondre aux questions liées à l’innovation dans un délai très court : les questions de pertinence, de sécurité, les problèmes de soutien sociétal, etc. Il doit par ailleurs détermi-ner si l’innovation est susceptible de donner lieu à des économies. Toutefois, comment les économies avancées seront-elles réellement réalisées ?

L’hôpital est-il lui-même régulateur ? Non lorsqu’il s’agit du suivi de l’innovation, oui dans le cadre du groupe homogène de séjour.

L’innovation est-elle évaluée ? C’est parfois, le cas, mais quel-quefois l’évaluation n’est pas effectuée complètement. Le bénéfice

à long terme est-il équivalent au bénéfice à court terme ? Parfois, nous ne le savons pas. L’utilisation est-elle bien encadrée ? Proba-blement oui, mais pas toujours. Qu’en est-il de la surcote sociétale ? Nous entrons là dans un domaine moins rationnel. Par les journaux télévisés, nous apprenons que "les immunothérapies guérissent le cancer", tout le monde estime qu’il est normal de les payer très cher. Un an après, nous en apprenons des effets indésirables et peut-être ces thérapies ne guérissent-elles pas tout. Fatalement, l’irrationnel entre en compte dans le prix des médicaments que nous sommes prêts à payer.

Il existe davantage de moyens industriels pour vendre les produits que de moyens aux régulateurs pour rationnaliser l'achat. La com-munication des industriels est nécessairement plus importante que celle du pouvoir régulateur sur le bon usage thérapeutique.

La séparation des budgets des hôpitaux et du budget des soins de ville constitue selon moi une limite importante. J’ai, par exemple, proposé à la tutelle de financer des prothèses de hanches à un prix donné, en m’engageant à prendre en charge les autres dépenses. Je m'engageais à ce qu’aucune dépense ne soit occasionnée pour l’Assurance Maladie, que ce soit en termes de kinésithérapie, de SSR, de ville, etc. L'idée n'a pu être retenue du fait de ces finance-ments déconnectés. J’ai conscience d’être provocateur sur le sujet. Le non-fléchage des dépenses entre hôpital et dépenses générées par l’hôpital en ville me semble complètement délétère et probable-ment constituer un frein à l’innovation, ou en tout cas à l’évaluation de l’innovation.

Dans le cadre de la fixation du prix de ces médicaments, nous devons certainement débloquer le prix à l’export. En effet, un prix très optimisé sur le marché français ne doit pas nuire à une entre-prise française qui souhaite vendre à l’export. Les entreprises l’ont toujours à l’esprit et le régulateur a des difficultés à le prendre en compte.

En conclusion, il existe des risques non négligeables de limitation de l’accès à l’innovation. Pour combattre ces risques, il nous faut accepter davantage l’évaluation préalable, voire un temps de retard par rapport à l’accès à l’innovation, ainsi qu’une remise en cause du paiement des produits sur le long terme.

L’industrie et les hospitaliers doivent arrêter d’ignorer ou de faire semblant d’ignorer qu’il s’agit de dépenses publiques et donc de l’argent de chacun, garantie de la pérennité de notre système soli-daire d’Assurance maladie. Nous devons donc nous orienter vers un objectif de gestion collective partagée.

La prise en charge de l’innovation Grands axes de réflexion


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Martine AOUSTIN Merci beaucoup. Je constate que vous n’avez rien perdu de votre esprit de provocation, notamment sur le sujet de la médecine de ville et de proximité… Vous avez abordé des points importants dans le cadre de l’innovation.

Vous affirmez que le financement de l’innovation est complexe à l’heure actuelle. Au travers des propositions de la FHF, il pourrait exister d’autres modalités de financement. Je m’adresse à présent aux uns et aux autres. Lesquelles ? L’enveloppe MERRI est-elle aussi désuète que les uns ou les autres peuvent le penser? Pensez-vous que d’autres modalités peuvent être mises en œuvre ?

A mon avis, s’agissant du sujet des maladies chroniques, dont cha-cun évoque la difficulté de prise en charge à l’avenir, le produit de santé sera sans nul doute un fil rouge très important des modalités de prise en charge. Pour que ces produits soient utilisés dans les parcours selon des modalités facilitées, en hébergement, mais aussi en ville, nous devons y réfléchir.

Je reviens à présent au sujet MERRI. Sous quelle forme et dans quelles conditions cette enveloppe peut-elle être mise en œuvre ?

Madame de Faverges, vous avez mis en place, dans le cadre des ex-PHRC, des éléments d’innovation organisationnelle et médico-économique. Pourriez-vous nous dire un mot de ces innovations, ainsi que du caractère justifié ou non de l’enveloppe MERRI … des nomenclatures qu’elle prévoit ?

Hélène DE FAVERGESJusqu’à présent, les établissements de soins de suite ne pouvaient bénéficier des financements des MERRI, qui étaient, de par la loi, exclusivement dédiés au domaine MCO. C’est désormais le cas, puisque depuis le 1er janvier 2016, les établissements de soins de suite publics et privés sont éligibles à ces financements. S’agissant des MERRI, les enveloppes sont les mêmes que celles du secteur MCO.

Cette mesure vise à financer l’innovation en soins de suite, qui est inégalement portée à l’heure actuelle. En effet, les établissements de soins de suite adossés à des centres hospitaliers universitaires ou à de grands groupes privés voient leurs projets plus facilement aboutir que les établissements indépendants. Le fait de rendre les établissements éligibles à ce financement devrait permettre de développer l’innovation en soins de suite. Au niveau ministériel, nous incitons les établissements à adhérer à des GIPCI, qui leur apportent la logistique nécessaire.

Par ailleurs, le financement des internes est pris en compte au titre des financements MERRI. Nous avons pour objectif de médicaliser les prises en charge en soins de suite et de former de nouveaux médecins. Ce n’est donc pas tout à fait perdu, au moins à moyen terme, pour l’innovation dans le domaine du SSR.

Martine AOUSTINSouhaitez-vous vous exprimer sur le sujet de l’innovation ?

Benoît MOURLATJe souhaite apporter un complément d’information à propos des

ATU, qui représentent un accès précoce à l’innovation en France. Les ATU sont financées par cette même enveloppe, dans un conti-nuum de prise en charge. Un médicament qui dispose d’une indica-tion thérapeutique et qui a reçu l’octroi d’une ATU de cohorte peut bénéficier par la suite d’une prise en charge post-ATU, de l’AMM à la communication de l’arrêté de prise en charge collectivité et à l’avis de tarif. L’enveloppe permet donc ce financement, ainsi que l’accès à l’innovation de manière précoce dans les établissements de santé.

Martine AOUSTINDans le domaine de la recherche, les établissements MCO qui dis-posent de structures SSR se voient financés pour les publications réalisées par ces dernières. Ce n’est pas le cas pour les établisse-ments en soins de suite isolés. Je nourris l’espoir qu’il y en aura de plus en plus, notamment concernant les dispositifs qui s’attachent à l’amélioration de la vie de nos patients chroniques.

Que répondez-vous à cette question, Madame de Faverges ?

Hélène DE FAVERGESNous avons fait le choix de séparer les budgets entre le MCO et le SSR, afin de sanctuariser de petits domaines du SSR. Avec les crédits MERRI, le financement des publications est rétrospectif. Les établissements publics, dans les conditions prescrites, n’obtiennent pas immédiatement un financement. De ce fait, il est difficile d’éva-luer l’enveloppe dédiée au SSR, au regard des projets en cours et des publications antérieures.

Nous avons dimensionné l’enveloppe pour couvrir ces premiers montants. Nous envisageons de procéder à des virements d’enve-loppe entre le MCO et le SSR si, par extraordinaire, les dépenses de recherche et d’innovation liées aux soins de suite s’avéraient plus importantes qu’escomptées.

Martine AOUSTINDans l’éventualité d’une innovation placée sur la liste MCO, pensez-vous qu’il faudrait que celle-ci soit également placée sur la liste de soins de suite ? Par ailleurs, comment imaginer que les démarches administratives soient allégées pour ne pas nécessiter une double procédure ? Un produit inscrit sur la liste MCO pourrait être auto-matiquement inscrit sur la liste SSR … Pensez-vous à une forme de continuité dans la gestion de ces listes ?

Hélène DE FAVERGESTel est bien le principe : la liste MCO s’applique automatiquement au SSR. Lorsqu’une molécule entre dans la liste MCO, elle entre également dans la liste SSR. L’inverse est plus compliqué.

Une radiation à la MCO intervient le plus souvent car le coût de la molécule est réintégré dans le tarif. Il ne pourra être réintégré de la même manière dans le tarif SSR, car le découpage y est différent.

Vraisemblablement, la liste MCO s’appliquera au SSR. Les molé-cules sortiront de la liste MCO, mais pas pour autant de la liste SSR, qui vivra sa vie de manière indépendante.

Discussion

Sommaire


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Martine AOUSTINNous allons reprendre le cours de notre matinée. Le premier sujet est un peu technique, mais nécessaire pour que vous ayez connais-sance du paysage dans lequel s’inscrit l’ensemble de vos activités. Les deux intervenants ont le don d’en faire un discours beaucoup moins administratif.

Michèle BRAMI

Avec la classification 2016, la chimiothérapie orale fait l’objet d’un financement en mission d’intérêt général, pour les établissements qui s’engageraient dans le transfert de la prise en charge de la chimio-thérapie traditionnelle vers une prise en charge orale.

Le Ministère a jugé bon de mettre en place un financement pour les établissements qui procéderaient à ce transfert, afin de compen-ser la perte de revenus liée d’une part à la séance de chimiothérapie, et d’autre part à la surveillance de la séance de chimiothérapie.

Nous mettons en place un recueil d’informations de l’activité sur ce champ, afin de distribuer en fin d’année une enveloppe pour rému-nérer les établissements qui auraient pris en charge des patients en chimiothérapie orale.

Le second point est l’utilisation de l’AVASTIN pour le traitement de la DMLA. L’AVASTIN est un médicament qui est utilisé dans le traitement du cancer, dont l’effet sur la DMLA a été découvert il y a quelques années. Le laboratoire Novartis a été chargé de dévelop-per le médicament dans sa forme ophtalmologique. Curieusement, nous avons vu s’appliquer des prix unitaires des dosages ophtalmo-logiques délirants, qui ont été acceptés par le CEPS. Ces prix, qui se sont tassés au fil du temps, restent très largement supérieurs au prix de la manière première AVASTIN dans sa forme cancérologique.

Après des années d’hésitation, le Ministère, en retard par rapport aux autres ministères européens, a proposé l’utilisation de l’AVAS-TIN dans son indication ophtalmologique en dehors de l’AMM. Il en résulte une situation ubuesque de l’utilisation de l’AVASTIN en oph-talmologie. Le médicament, qui appartient à la réserve hospitalière, doit nécessairement être administré à un malade hospitalisé ; l’injec-tion d’AVASTIN doit donc s’effectuer au cours d’une hospitalisation et être rémunérée par un GHS. En même temps, l’injonction à pro-prement parler nécessite un environnement de sécurité particulier. C’est la raison pour laquelle il est inscrit depuis longtemps sur la liste des actes ouvrant droit à une prestation de sécurité environnement hospitalier, qui faisait l’objet d’une rémunération spécifique.

De plus, l’ANSM, dans le cadre de la recommandation tempo-raire d’utilisation qui a été accordée le 1er septembre 2015, fixe une contrainte lourde pour la préparation des ampoules injectables à usage ophtalmologique. De ce fait, la plupart des établissements qui développent une activité d’ophtalmologie et qui seraient sus-ceptibles d’utiliser l’AVASTIN, et donc de générer des économies conséquentes pour l’Assurance Maladie (de l’ordre de 600 euros par injection), ne le peuvent pas.

Parallèlement, le Ministère s’étonne que le transfert ne soit pas opéré. De plus, depuis le 1er mars 2016, le prix du GHS qui rémunère l’injection d’AVASTIN est légèrement inférieur au prix de la prestation

qui rémunérait la prise en charge en ambulatoire. De ce fait, il n’existe aucun incitatif à mettre en œuvre la pratique de substitution.

L’économie attendue et espérée, qui s’élève à 400 millions d’euros pour l’Assurance Maladie, à laquelle les praticiens et les établisse-ments d’hospitalisation étaient favorables, ne peut donc se mettre en place.

La réinscription de deux molécules onéreuses dans la liste en sus est liée à un contentieux. Les molécules JAVLOR et AVASTIN, qui étaient prises en charge sur la liste en sus, avaient fait l’objet d’une décision de radiation il y a deux ans. Or cette radiation a donné lieu à un contentieux porté devant le Conseil d’Etat, qui a annulé la déci-sion. De ce fait, ces deux molécules sont réintégrées dans les listes en sus.

Isabelle AMINOT

Il en a résulté une baisse des tarifs publics des séances de 5 % environ pour les chimiothérapies non tumorales.

Au niveau du DIM, nous avons l’obligation cette année de mettre le diagnostic relié lors des séances de chimiothérapie (tumeur traitée). Cependant, nous ne recevons pas nécessairement les consignes appropriées. Par exemple, si nous traitons une métastase, est-ce cette métastase ou la tumeur primitive que nous devons mettre en diagnostic relié ?

Nous disposons désormais d’indications pour l’ensemble des pro-duits de chimiothérapie, qui sont soumis à indication. Ces tableaux sont connus depuis plusieurs années déjà. Par exemple, dans mon établissement, l’AVASTIN a été dispensé dans les tumeurs malignes du côlon, dans les tumeurs malignes secondaires des organes res-piratoires et digestifs, etc. Finalement, il s’agit à peu près de tous les croisements auxquels nous pouvons procéder. Les diagnostics associés nous permettent de déterminer si les cancers sont métas-tasés, mais c’est à peu près tout.

Michèle BRAMI

Le codage du diagnostic relié est réputé souhaitable depuis la création du PMSI. De nombreux établissements réalisent le diagnos-tic relié pour les séances de chimiothérapie. L’absence de codage est rendue bloquante, afin de ne pas rembourser le médicament s’il a été utilisé dans une indication qui ne correspond pas à une indi-cation d’AMM, et avec une amélioration du service médical rendu suffisante. Or les ASMR accordées par la HAS sont toujours très détaillées, ce qui rend le codage en PMSI quasiment impossible.

Néanmoins, la volonté de maîtriser l’évolution de la dépense liée à la liste en sus, en particulier pour les médicaments les plus utili-sés, donne lieu à ce projet, qui a failli être mis en œuvre et qui a été reporté. Nous en saurons davantage dans quelques jours.

Ce projet vise à faire en sorte que ce médicament cesse d’être remboursé, lorsqu’il est administré dans une indication qui n’a pas recueilli une ASMR suffisante. Toutefois, les ASMR sont souvent anciennes et elles évoluent très rapidement. Par conséquent, nous constatons une inadéquation entre ce schéma et la réalité de terrain développée dans les établissements.

Evolutions PMSI, CCAM et liste en sus Les modalités de codage et de classification des actes et des pathologies

Michèle BRAMI FHP-MCO

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13

Les DMI font l’objet de deux ajouts assez importants, qui impactent beaucoup les établissements :

• la mesure de la fraction du flux de réserve coronarienne (FFR), avec un acte qui a été inscrit à la CCAM le 12 novembre 2015. Au 1er mars 2016, étant donné que cet acte consomme du DMI, les racines du GHM ont été majorées de 400 euros. Cet examen vise à éviter les angioplasties inutiles ;

• la fermeture de l’auricule gauche (DASF074) : cet acte, inscrit le 16 février 2016, est le traitement de la fibrillation auriculaire. Afin d’éviter les AVC, il est procédé à une fermeture définitive d’auri-cule. Cet excellent traitement sera certainement amené à se déve-lopper dans les établissements de santé. La prothèse présente un coût de plusieurs milliers d’euros, qui diffère selon les laboratoires. Elle devrait faire l’objet d’un remboursement. Pour l’instant, nous n’avons pas obtenu le groupage escompté. Ce coût s’élève à 6 000 euros en moyenne par procédure. Pour l’instant, le GHM est rémunéré à hauteur de 2 000 euros, avec un non-remboursement de prothèse.

Michèle BRAMI

Afin que vous compreniez pour quelle raison cet acte a été orienté vers un GHM qui n’est pas bien adapté à l’activité, je précise que l’affectation s’effectue “au doigt mouillé”, à l’ATIH. Nous espérons obtenir un changement de classification, qui permettrait une meil-leure valorisation de la prise en charge.

Je souhaiterais par ailleurs insister sur la création d’un titre V à la LPP. Nous attendons le décret d’application pour pouvoir y ins-crire des dispositifs consommables onéreux, qui permettraient de résoudre des difficultés fréquentes liées à l’utilisation de consom-mables qui ne peuvent être inscrits sur la liste des DMI et qui grèvent l’activité. Nous attendons donc beaucoup de la création de ce titre.

Isabelle AMINOT

Pour terminer sur la DMI innovation, nous en effectuons à Mont-souris en permanence. Nous avons vu le développement de petites prothèses aortiques qui corrigent les insuffisances mitrales. C’est grâce aux laboratoires, qui offrent les prothèses, que nous pouvons sauver la vie de plusieurs dizaines de personnes par an à Montsouris.

L’établissement accepte de perdre beaucoup d’argent, mais l’inno-vation reste très importante pour le bien de tous.

C’est Martine Aoustin qui a permis la mise en place de la tari-fication à l’activité. En relevant le coût par séjour, nous obtenons l’ensemble des séjours pour un GHM, notamment les marges que nous pouvons réaliser. Nous travaillons sur le prix du médicament et des DMI.

Je vais prendre l’exemple de la racine 04C02, qui représente les interventions majeures sur le thorax. Le tarif est construit selon une courbe de Gauss. Pour ce faire, la distribution doit respecter une loi normale. Or, lorsque le niveau de sévérité est de 1 (sans complica-tion), 20 % des séjours sont déficitaires, soit en raison d’un problème de codage soit parce que le patient est resté trop longtemps.

En niveau 2, nous constatons une magnifique courbe de Gauss ; dans ce cas, il ne se pose pas de souci. En revanche, dans le cas de séjours plus compliqués et plus longs, nous quittons complètement la courbe de Gauss. Ainsi, en niveau 4, une part des séjours se trouve fortement déficitaire.

Christian Doreau m’a demandé si la consommation médicamenteuse pouvait être corrélée au niveau de sévérité des GHT. J’ai donc effec-tué des recherches et j’ai retenu les racines suivantes :

• des racines médicales (insuffisance cardiaque, état de choc circu-latoire, affection des voies aériennes) ;

• des racines chirurgicales ;

• 04C02 ;

• les pontages coronariens.

Il vous est indiqué la dépense moyenne médicamenteuse par séjour. Plus le niveau de sévérité augmente, plus la dépense médi-camenteuse est lourde. J’ai choisi des séjours sans molécules oné-reuses. Les dépenses médicamenteuses dépassent plus de 1 000 euros par séjour. Plus le niveau de sévérité augmente, plus la durée de séjour s’allonge. Il existe donc une corrélation entre la consom-mation médicamenteuse et la durée de séjour. Au-delà de 80 jours, la corrélation n’existe plus vraiment ; les patients restent pour diverses raisons.

Evolutions PMSI, CCAM et liste en sus Les DIM

Utilisation des données médicamenteuses dispensées et codage des diagnostics

Isabelle AMINOT DIM – Institut Mutualiste Montsouris (Paris)

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A présent, quasiment toutes les prescriptions en établissements de santé sont informatisées. Nous disposons ainsi d’une base de données intéressante pour les médecins. J’ai fait un exercice il y a quelques jours, à la demande de Christian Doreau : à partir du livret thérapeutique, j’ai cherché des médicaments marqueurs d’une pathologie donnant lieu à un niveau de sévérité. Je vous ai cité quelques exemples : la dénutrition (niveau 3), l’affection psychia-trique (niveau 2), le marqueur de chimiothérapie (niveau 3) et le mar-queur d’anémie (niveau 2).

L’ensemble du codage est revu par des techniciennes d’informa-tion médicale. J’essaie de faire en sorte que ce soit des infirmières, afin qu’elles aient de meilleures connaissances. Il me reste toute une liste à explorer. Une patiente est restée hospitalisée 15 jours avec un GHS à 5 000 euros. Compte tenu du coût moyen d’une journée, le séjour était déficitaire. Finalement, je me suis rendu compte que la patiente présentait une albuminémie à 25. Le compte rendu d’hos-pitalisation mentionnait bien qu’elle prenait ce produit, notamment à chaque dialyse. Or, le passage au niveau 3 de sévérité permet de gagner 5 000 euros supplémentaires.


14

J’interviens en tant qu’ancien Président de CME. J’ai effectué mes deux mandats avec Jean-Patrick Lajonchère pour directeur général. Je vais également intervenir en tant que pharmacien hospitalier.

La question de la gestion des modalités de remboursement de certains produits de santé hors GHS est complexe. Je vais vous dresser un rapport opérationnel sur les problèmes que cette question est susceptible de poser dans le cadre de votre activité.

Pour commencer, les règles du jeu étaient initialement simples et établies. Le décret n°2005-1023 du 24 août 2005 avait pour objec-tif de répondre à des problématiques économiques et budgétaires, avec une volonté d’accès à l’innovation pour tous.

Deux axes intéressaient en particulier les pharmaciens :

• l’axe sécuritaire (amélioration du circuit des médicaments) ; nous avons notamment monté en charge l’informatisation du circuit du médicament et la centralisation des chimiothérapies ;

• l’axe d’harmonisation des pratiques, notamment en cancérologie.

L’encadrement de l’utilisation des spécialités pharmaceutiques sur la liste en sus visait à renforcer le poids des indications de l’AMM, ainsi qu’à définir la rationalité des prescriptions des médicaments de la liste T2A pour les situations hors AMM.

Je rappelle que toute prescription de médicament remboursée en sus et utilisée hors AMM pourra faire l’objet d’une justification biblio-graphique dans le dossier patient. Sur 650 patients, 547 ont reçu un médicament hors GHS dans le cadre de l’AMM, 29 dans le cadre de l’AMM-PTT et 43 hors GHS, AMM, RTU ou PTT.

Les remboursements hors AMM ne constituent pas nécessaire-ment un dû. En théorie, les prescriptions à titre non exceptionnel ou l’absence de documentation ne donnent pas lieu à une prise en charge.

Depuis cette période, la situation s’est considérablement compli-quée. Tout d’abord, sont apparus quelques cas particuliers spora-diques, pour lesquelles une partie des indications sont inscrites sur la liste en sus. Je vous cite deux exemples de médicaments pour lesquels les dépenses sont affectées sur des comptes budgétaires différents.

J’ai notamment pris l’exemple des ATU de cohorte. L’arbitrage général est assez simple : un périmètre d’indication est défini dans le cadre du protocole d’utilisation temporelle, avec une prise en charge dans FICHCOMP qui est financée par les MERRI.

Nous constatons toutefois un grand nombre de cas particuliers. Si l’on obtient l’AMM en attente de son agrément collectivité et de son éventuelle inscription sur la liste en sus, il peut être éligible au finan-cement par les MERRI. En revanche, si le périmètre d’application de l’AMM est identique à celui de l’ATU, il remontera des consomma-tions via un FICHCOMP ATU avec le code UCD de l’AMM, avec un financement au titre du dispositif post-ATU.

Si le périmètre de l’indication de l’AMM est différent de celui de l’ATU, la remontée des consommations via FICHCOMP ATU avec le code de l’AMM s’effectuera pour les seules applications communes à l’ATU et à l’AMM. En revanche, pour les autres indications, non comprises dans les indications de l’ATU, à la condition qu’il n’y ait pas d’alternative thérapeutique identifiée par l’HAS, nous dérivons sur un système complexe.

En outre, des incertitudes pèsent sur certains remboursements. Le régulateur se trouve parfois confronté à des situations compliquées. La prise en charge par le dispositif post-ATU n’est effective qu’à l’ins-cription de la spécialité concernée sur le tableau du Ministère. Dans l’attente de sa mise à jour, la prise en charge du traitement entre la fin du financement de l’ATU et l’éventuel démarrage du financement post-ATU n’est pas certain.

De ce fait, l’établissement encourt un certain nombre de risques financiers. La compréhension des modalités de prise en charge des nouvelles molécules reste complexe pour les établissements. Des organismes régulateurs semblent suivre des logiques parallèles, voire divergentes. De nombreuses molécules aujourd’hui concernées par l’ATU ou par le post-ATU sont en attente d’agrément collectivité. Les PTT, qui concernent une cinquantaine de molécules, ne sont plus renouvelés depuis le 31 décembre 2015.

Pour conclure, les établissements procèdent à des avances impor-tantes de trésorerie, sans certitude de remboursement de l’euro à l’euro. Un travail de veille est donc nécessaire pour suivre les moda-lités de remboursements des médicaments.

Evolutions PMSI, CCAM et liste en sus Comment gérer les modalités de remboursement de certains produits de santé hors GHS ?

Yvonnick BEZIE Président CEM – Hôpital Saint-Joseph (Paris)

De la salle

La présentation de Monsieur Bezie était très complète. Nous pouvons ajouter que nos directeurs ont l’habitude de différencier les dépenses “sèches” (financées par les GHS) des dépenses facturées en sus ou via la rétrocession.

Or, depuis le décret, les produits seront remboursés uniquement s’ils présentent un niveau d’ASMR suffisant. Sur le terrain se pose la question de l’inscription des produits sur le compte et de leur suivi. Nous faisons confiance à l’Etat pour gérer des disposi-tifs de plus en plus complexes.

Martine AOUSTINSuite aux propos tenus ce matin, je m’interroge sur la possibilité d’un parcours de prise en charge entre établissements publics, éta-blissements privés et soins de ville, avec la crainte que les uns et les autres se renvoient les patients en fonction du coût du médicament. Je vous invite donc à réfléchir à une fluidité des modalités de prise en charge.

J’avais compris que FICHSUP visait à relier le médicament à l’indi-vidu. Or, j’entends que ce sujet n’est pas aussi valide qu’il n’y paraît.

De plus, vous avez lié la dépense de médicament au degré de sévé-

Discussion

Lire la suite


15

rité. Comment pensez-vous que nous puissions traiter ce sujet en l’absence de corrélation, et si la dépense de médicament est pro-gressivement la plus prégnante dans les GHS ?

Michèle BRAMILe financement des séjours est actuellement basé sur la classifica-tion PMSI. Le problème du lien entre les niveaux de sévérité et le financement du séjour est lié à la description du séjour.

Evidemment, les médicaments traduisent la totalité des pathologies de prise en charge et devraient se retrouver dans la description du séjour à travers le niveau de sévérité. Ce n’est toutefois pas toujours le cas, d’autant moins avec les actions qui sont menées à la suite des contrôles réalisés par l’Assurance Maladie.

Si un diagnostic associé est codé de façon à générer une rémuné-ration plus élevée car générant un niveau de sévérité plus élevé, le

contrôle médical refusera le codage de la pathologie associée si elle n’a pas fait l’objet d’une description détaillée dans le dossier médical. Cela oblige les médecins en charge du séjour à bien tenir leur dossier médical.

Le fait d’incrémenter la description du dossier par la description de diagnostics associés liés à la prescription médicamenteuse est dangereux. En effet, en cas de contrôle médical, si le dossier n’est pas entièrement descriptif de la réalité de la prise en charge de la pathologie, des sanctions seront prises.

La classification PMSI n’est pas conçue pour tenir compte de la consommation médicamenteuse, mais de la durée de séjour. Les tarifs calculés aujourd’hui reposent en grande partie sur la durée de séjour constatée dans l’échelle nationale de coût, et peu sur la consommation médicamenteuse.

Sur Internet

PROGRAMMES 2016

Bulletins et comptes-rendus sur

www.apiccs.com

Sommaire


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A Saint-Joseph, nous n’avons pas de GHS. Sur notre terrain de 5,5 hectares, nous avons accueilli quatre partenaires, dont trois éta-blissements privés non lucratifs :

• l’hôpital Léopold Bellan,

• la Fondation Sainte-Marie,

• l’AURA et la clinique Arago.

A l’heure actuelle, nous avons plus ou moins mis en commun nos systèmes d’information. La biologie a été mutualisée, à l’exception de celle d’Arago. Il serait également souhaitable de centraliser les comités de lutte contre les infections nosocomiales. Quant à la phar-macie, elle a été partiellement mutualisée. Nous avons mis en place une usine à gaz, alors que nous souhaitions simplement mettre en place des conventions.

Petit à petit, les médecins se sont emparés du projet. La gériatrie, la neurologie, la cardiologie et la rééducation (orthopédie) sont trai-tées en commun. Nous progressons sur les sujets de la dialyse, de la chirurgie et de la cardiologie. Je reprends le livre du sociologue Fran-çois de Singly, Libres ensemble. C’est ainsi que nous avons conçu l’activité hospitalière sur le site.

Martine AOUSTIN

Merci pour cette remarque, qui montre que la diversité peut abou-tir à une qualité de résultat. Nous vous remercions pour le caractère fort intéressant de vos interventions.

Yvonnick BEZIE

Je peux ajouter un mot à propos des organisations pharmaceu-tiques. Nous concentrons quatre cliniques sur un même site. La cli-nique Arago est une clinique orthopédique. Quant à l’AURA, il s’agit d’un centre de dialyse qui comprend une grande part de logistique. Sainte-Marie, qui existait déjà, disposait déjà d’une pharmacie. Enfin, l’hôpital Léopold Bellan a souhaité une mutualisation, avec une vraie continuité de prise en charge thérapeutique. Les activités de gériatrie de Saint-Joseph ont basculé sur Bellan, en conservant les mêmes interlocuteurs.

La mise en place opérationnelle s’est avérée compliquée, puisqu’il a fallu passer par un GHS, ce qui a induit de nombreux aspects régle-mentaires ; sachant que Saint-Joseph représente 26 millions d’euros de dépenses, et Léopold Bellan 300 000 euros.

Finalement, le système fonctionne plutôt bien ; nous avons même développé un système informatique commun.

Les modalités pratiques dans les établissements

Jean-Patrick LAJONCHERE Directeur – Hôpital Saint-Joseph (Paris)

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J’exerce au centre hospitalier de Meaux, lui-même regroupé dans un grand groupe, le Groupe hospitalier francilien. J’y officie à la chef-ferie de pôle de pharmacie transversale. J’assume par ailleurs un mandat syndical.

“Innover pour mieux soigner en proximité” était l’un des axes défi-nis par la Ministre. La loi MST constitue une inversion des lois Debré de 1958, qui avaient placé l’hôpital comme pivot de l’organisation des soins sur un territoire ou une région. Nous passons à présent à ce que la Ministre nomme le “virage ambulatoire” et aux soins de proximité, auprès des acteurs de premier recours.

Quelles que soient les magnifiques enveloppes qui nous sont pré-sentées, l’objectif de cette loi est strictement économique. Il ne s’agit que de la prolongation de la loi HPST de Madame Bachelot.

Au titre de l’innovation, la mesure 13 consiste à renforcer le service public hospitalier. C’est dans ce cadre que nous avons vu surgir la

notation de Groupement Hospitalier de Territoire. Dans le cadre des lois précédentes, nous avons vu passer les groupements de coopé-ration sanitaire et les communautés hospitalières de territoire, qui fonctionnent uniquement sur la base du volontariat.

Cette fois, le GHT présente la particularité d’être devenu une obli-gation pour tous. Pour vous, pharmaciens industriels, la création des GHT est amenée à avoir un impact important sur les politiques de vente et d’achat, quelle que soit la promotion effectuée par la DGOS des trois opérateurs nationaux.

Les périmètres étaient connus avant même la loi. Les ARS étaient déjà très en avance sur cette thématique, avant même que la loi ne soit promulguée. Nous ressentons d’ailleurs une forte prise en main des ARS sur l’ensemble du dispositif.

Sur le terrain, un GHT correspond à une restructuration brutale des filières de soins, notamment dans les domaines de la gériatrie et de

Les modalités pratiques dans les établissements Les nouvelles organisations en GHT

Michel GUIZARD Pharmacie – CH Meaux


17Lire la suite

la maternité, qui vont faire l’objet de mutualisations forcées et de pri-vatisations rampantes. La partie gériatrie est amenée à être vendue ; il s’agit d’une réalité économique réelle.

Pour nous, acteurs de terrain, le GHT donnera lieu à une baisse d’effectifs. Le modèle recherché est celui de l’hôpital du Val de Grâce, qui prend en charge des patients de moins en moins “couchés long-temps” au profit de patients “debout peu de temps.” L’hôpital se concentrera, à chaque fois qu’il le pourra, sur des actes techniques d’importance, et de moins en moins sur des patients couchés, pour réduire le personnel et les équipements hospitaliers.

Sans le savoir, je vis en GHT depuis 2008, étant donné que nous sommes regroupés en direction commune. Les directeurs généraux successifs ont mis en place l’équivalent du contenu du décret GHT dont je vais vous parler. Le projet de pharmacie commune visait à l’origine à mutualiser des fonctions, sans grande valeur pharmaceu-tique ajoutée, pour libérer du temps.

Le projet d’accord a mis du temps à aboutir. En six ans, le regrou-pement de moyens, qui visait à “faire mieux”, vise à présent à réa-liser des économies. Une nouvelle carte sanitaire sera effective au 1er juillet 2016, avec de l’ordre de 160 GHT sur le territoire national et un renforcement des décisions des ARS. Ce sont eux qui valident le projet médical partagé, la convention constitutive et le choix de l’établissement support. La taille des territoires, qui ne fait pas l’objet d’une définition juridique, sera laissée au libre arbitre des ARS.

En tant que représentant syndical, j’ai été invité par la DGOS à aller “concerter” sur le projet d’ordonnance pharmacie. Il ne s’agit pas d’une réelle concertation : un document déjà abouti nous a été présenté. Dans la loi de Madame Touraine, il est prévu qu’une ordon-nance réécrive l’ensemble de notre parcours juridique au niveau hos-pitalier.

A cette occasion, j’ai constaté que ce qui nous tétanise, nous pharmaciens hospitaliers publics, tétanise de la même façon les directeurs d’hôpitaux. Le décret GHT qui est en discussion est très intégratif. Dans le projet de décret, tout repose sur l’établissement support. Toutefois, les textes de loi et le décret se gardent bien de préciser la responsabilité pénale. S’agissant de notre responsabilité pénale sur les produits de santé qui nous sont confiés, la logique est la même. A ce jour, ce problème ne me semble pas réglé.

Le texte du GHT dans lequel je vis depuis huit ans a été publié il y a un mois. Nous sommes en train de passer à l’étape de la fusion. Le bon sens amènera les acteurs à conserver une structure juridique unique, d’où la fusion. Dans notre cas, qui regroupe trois établisse-ments d’à peu près la même taille, le directeur, pour faire approuver la fusion, a mis en avant la désignation de l’établissement support au 1er juillet. Il s’agit évidemment de Meaux. Dans les GHT où les hôpitaux présentent une taille à peu près équivalente, la crainte de la désignation de l’établissement support participera à la création de gros mastodontes de fusion.

Par ailleurs, le décret mentionne la mise en place d’une conférence territoriale de dialogue social, ce qui sous-tend le retour à l’équi-libre financier, la diminution des moyens juridiques et des pertes de postes. Une commission des élus locaux est également prévue.

Dans la première version du décret, les missions du GHT inté-graient des achats et des approvisionnements. Etant donné les notions de monopole pharmaceutique, qui nous sont chères à tous, l’approvisionnement des produits pharmaceutiques faisait exception dans les compétences du GHT.

Il ne risque de pas de se passer grand-chose jusqu’en mai 2017, afin de ne pas contrarier les électeurs. Une fois que l’élection sera passée, quel que soit le résultat, le processus démarrera à plein.

Le GHEF se situe à l’ouest de Paris. Selon la cartographie de Monsieur Evin, l’Ile-de-France intègre deux GHT au nord et au sud (Meaux, Coulommiers, Melun, Fontainebleau, etc.) Quant à Provins, son maire a décidé qu’il monterait un GHT seul avec l’APHP. Depuis huit ans, nous menions un projet médical concerté de territoire et de filières graduées de prise en charge.

A l’origine, la pharmacie de territoire était censée mutualiser des activités, en positionnant ces activités-là où se trouvent des spécifi-cités médicales. A partir de quelques données générales, nous avons mis en place un dispositif. Les activités qui ont trait au médicament seront localisées sur le site de Meaux, le dispositif médical sera situé à Marne-la-Vallée et le secteur administratif à Coulommiers.

Le GHEC représente la onzième place sur l’échiquier national. Je constate pour ma part qu’à partir d’une certaine taille critique, de nouveaux inconvénients apparaissent.

S’agissant de cette pharmacie de territoire, des principes fon-dateurs sont posés par le directeur, dont celui de l’efficience (avec un objectif de 15 % des dépenses de personnels médicaux et non médicaux). Les pharmaciens, quant à eux, souhaitaient préserver la sécurisation sanitaire.

A titre syndical, nous nous interrogeons : qu’adviendra-t-il de notre métier à l’avenir ? En tant que professionnels de santé, nous sommes d’accord pour participer à la démarche économique et financière, mais jusqu’où ? Je constate que les économies que nous engageons portent de plus en plus sur l’hôpital et la pharmacie, et de moins en moins sur la sécurité sanitaire.

Nous serons amenés à partager ces trois pharmacies, qui n’en formeront plus qu’une, avec toutes les démarches qui y seront asso-ciées : certification des comptes, HAS, contrat de bon usage, etc.

S’agissant des activités mutualisées, nous sommes contraints par le programme phare d’efficience des achats de la DGOS. Eu égard à la politique d’achat menée par ce type de structures, seul compte le prix facial du produit, dont nous sommes victimes sur le terrain. Nous sommes arrivés à un niveau de prix au-dessous duquel nous ne pouvons plus descendre aujourd’hui.

Les conditions logistiques ne peuvent se pratiquer que sur un terri-toire qui a un sens. Je pense qu’à échéance assez rapide, les regrou-pements nationaux sont amenés à perdre de l’importance, au profit de politiques d’achat centrées au niveau des territoires.

Les structures d’achat importantes pourraient constituer un cata-logue national des prix, incluant la totalité des produits. Les comités du médicament, qui sont le lieu de dialogue entre les communau-tés médicales et les pharmaciens, permettraient de faire des choix correspondant aux besoins des patients hospitalisés sur un territoire donné.

Les pharmaciens n’ont pas souhaité mutualiser les activités phar-maceutiques cliniques, qui doivent avoir lieu auprès du patient, du prescripteur et du soignant. Le regroupement de pharmacies doit donner lieu à une organisation logistique.

Je suis assez tétanisé lorsque je lis les indications du décret sur le système d’information convergent. Il est prévu qu’au 1er janvier 2018, le schéma directeur du système d’information du GHT soit élaboré, alors que le GHT devrait fonctionner à partir du 1er juillet 2016. Que va-t-il se passer entre-temps ?

Ce sera le cas le 1er janvier 2020 pour le compte qualité. Le 1er jan-vier 2021, il est prévu que le système d’information convergent com-prenne des indications identiques pour chacun des domaines fonc-tionnels et utilise un identifiant unique pour les patients.

Or comment voulez-vous que nous travaillions pour des patients communs au sein de notre groupement, en l’absence d’identifiants uniques et de logiciels communs ? Heureusement, chez nous, le directeur a compris qu’en l’absence de système d’information unique pharmaceutique, l’organisation ne fonctionnerait pas. Le stock de médicaments ne peut être concentré sur un site unique du groupe (Meaux) sans sécuriser les stocks des unités de soins des autres établissements.

S’agissant de l’efficience du projet, le directeur m’a demandé 15 % d’économies. Au total, tout personnel confondu, mon équipe lui a présenté une économie de 8,48 % ; nous attendons sa réponse. Le démarrage est prévu pour le mois de janvier 2017. En 2018, ce pôle bénéficiera d’un contrat de pôle. A partir des résultats de 2017, nous pourrons fixer un nouvel objectif pour l’année 2018.


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Ce travail permet d’obtenir un regard fort sur nos organisations. A Meaux, nous sommes 11 pharmaciens et 9 PH, ce qui n’est pas suf-fisant. Le regroupement sera l’occasion pour nous de junioriser cette équipe, en transformant des postes de PH en postes d’assistants. Etant donné la multiplicité des tâches pharmaceutiques que nous réalisons, nous espérons parvenir à faire venir les internes.

J’ai constaté des échelles de coûts étonnantes liées aux prépara-teurs. Ainsi, la cadre de pôle issue de la filière soignante de la phar-

macie est moins payée qu’un préparateur en fin de carrière. Est-ce normal, eu égard aux responsabilités qu’elle assume ? Par ailleurs, j’ai constaté qu’un préparateur en fin de carrière perçoit l’équivalent du salaire d’un pharmacien assistant. Cette situation pose des ques-tions sur les tâches confiées aux préparateurs et sur les postes sur lesquels nous les affectons.

Je veux toutefois rester convaincu que cette organisation va fonc-tionner, avec plus d’avantages que d’inconvénients.

Martine AOUSTINJ’ai pour ma part une question à poser. Dans ma région, une plate-forme de prestations assurait à la fois l’apport en médicaments, la distribution individuelle et les prestations. Pensez-vous que ce type d’organisation de plates-formes de services est amené à se dévelop-per dans le cadre des GHT ? Serons-nous amenés à externaliser la gestion des médicaments, notamment la distribution individualisée ?

Michel GUIZARDVotre question est très provocatrice. Dans notre GHEF, nous consti-tuons une grande plate-forme pharmaceutique, sans séparer le flux produit du flux d’information qui est porté par le pharmacien. L’his-toire a montré que lorsqu’on sépare un flux physique du flux d’infor-mation relatif au produit, cela peut aboutir à des catastrophes.

Que placez-vous derrière le terme “externalisation” ?

Martine AOUSTINEn l’occurrence, le lien entre la prescription et le pharmacien doit perdurer entre les établissements.

Michel GUIZARDC’est l’axe fort auquel nous ne voulons pas déroger. Je ne vois pas pour quelle raison les hôpitaux paieraient cher une prestation qui ne serait pas meilleure que la nôtre.

Martine AOUSTINMa dernière question porte sur l’économie à réaliser au travers des achats. Nous savons que la massification a atteint ses limites. Inver-sement, le régulateur pense qu’il reste beaucoup à faire dans le domaine de la gestion de la prescription. Peut-être le DM ou le DMI est-il plus présent dans ce sujet que dans celui du médicament.

Pensez-vous que nous dépassons le sujet de la massification pour nous orienter vers celui du service rendu et de la prescription ?

Michel GUIZARDJe pense que l’économie sur le prix du produit est réalisée depuis longtemps. Le pharmacien a toute sa place dans nos hôpitaux, qu’ils soient publics ou privés.

Martine AOUSTINLe CBU était déjà pensé, dès son origine, avec l’idée de replacer le pharmacien au cœur des équipes, dans les services, le mécanisme des achats étant géré différemment…

Isabelle AMINOTLes GHT représentent une vraie révolution pour les départements d’information. Un DIM du GHT aura une place beaucoup plus importante dans les instances de direction des établissements de santé publique. Le DIM GHT gérera les autres DIM.

Michel GUIZARDComment cette situation est-elle vécue par les DIM ?

Isabelle AMINOTJe n’ai pas assez de connaissances en la matière. Le DIM est amené à perdre complètement sa responsabilité au profit du CHU.

Martine AOUSTINC’est également le cas pour les PH, les directeurs, etc. Il était ques-tion ce matin de l’optimisation des organisations et de la mise en œuvre du changement.

La mise en œuvre du changement touche d’abord les hommes. La hiérarchisation qui sera mise en place entre l’établissement support et les autres établissements sera nécessairement confrontée à des réalités humaines naturelles.

Christian DOREAUJe vous invite à revenir à l’API le 7 juin la journée sera consacrée aux achats dans les hôpitaux publics.

Martine AOUSTINSur cette invitation, je vous remercie tous pour votre écoute atten-tive. Je vous donne rendez-vous très bientôt.

Discussion

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SOMMAIRE MARDI 10 MAI 2016 Produits de santé à l’hôpital_… · À L'HÔPITAL PUBLIC ... FORMATIONS DU 1ER SEMESTRE 2016 Produits de santé à l’hôpital Modalités de financement