SPÉCIFICITÉS

ET PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR CANCÉREUSE

CHEZ L’ADULTE

Dr Cécile BESSET

Equipe Mobile de Soins Palliatifs

CHRU Besançon

23/01/2015

DÉFINITION, GÉNÉRALITÉS…

� « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable , liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion »

� Fréquente en cancérologie : 30 à 45 % des patients au stade initial, >75% au stade avancé

� Souvent intense , d’autant plus que la pathologie évolue

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DOULEUR

Douleur en lien avec l’évolution du cancer (80% des douleurs cancéreuses)

� métastases osseuses

� envahissement d’un viscère creux ou de l’enveloppe viscérale (péritoine, plèvre, capsule de Glisson)

� Infiltration ou compression de structures nerveuses (plexus brachial, plexus coeliaque, paires craniennes, …)

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DOULEUR

Douleurs liées aux traitements(douleurs ponctuelles, ou chroniques, ou séquellaires)

o Chimiothérapie: mucite, neuropathie périphérique, myalgies, arthralgies…

o Radiothérapie: mucite, entérite, plexite, ostéoradionécrose…

o Chirurgie: post-op, douleur neurogène post-thoracotomie…

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DOULEUR

Les autres causes:

� Douleurs liées à des examens (PL, myelo, biopsie…), à des soins douloureux (pst…), à des transports

� Douleurs liées à des évènements intercurrents: infections, TVP, lymphoedème, escarre…

LES DIFFÉRENTS TYPES DE

DOULEUR

- Stimulation des nocicepteurs lors d’un processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur.

- Ex: en cancérologie,Rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie.

- Douleur sourde, lourde,battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement.

- Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération.

- Ex: névralgie du V, douleur post-zostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques, ...

- Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, ou en étau.

- Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique.

-Ex: fibromyalgie.

- Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable.

Douleur mixte

DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS

Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia

DOULEURS NEUROGENES : EVALUATION

�Outil de dépistage et évaluation spécifique : le questionnaire DN4:

Positif si score > ou égal à 4/10

Sensibilité 82,9% ; spécificité 89,9%

DOULEURS NEUROGENES :TRAITEMENT

�Traitement médicamenteux spécifique:

-Antiépileptiques: prégabaline-lyrica , gabapentine-neurontin, carbamazépine-tégrétol

-antidépresseurs tricycliques (amitriptyline-laroxyl, clomipramine-anafranil) ou IRSNA (duloxétine-cymbalta)

-Versatis

DOULEUR NOCICEPTIVE : EVALUATION

�Privilégier Autoévaluation :

-Interrogatoire précis et fin

-EVA, EN, EVS

�Hétéro évaluation: -Observation des signes évocateurs de douleur

-Doloplus, algoplus

-Travail d’équipe, Importance des transmissions

DOULEUR NOCICEPTIVE : SON PROFIL…

Traitement de fond opioïde, prenant en charge la douleur de

fond

Accès douloureux , paroxystiques ou non

Niveau d’apparition des effets indésirables gênants

(1) D’après Coluzzi, 1998

DOULEUR NOCICEPTIVE : TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE MEDIC. : PALIER OMS

si échec

Opioïdes fortsDouleurs intenses

Morphine

Fentanyl

Oxycodone

Hydromorphone

Agonistes-antagonistes

Palier 3

+

+ P1+P2 P1+P3 :Association synergique

si échec

Opioïdes faiblesDouleurs modérées à sévères

Codéine

Tramadol

Acupan

Lamaline

Palier 2

Palier 1Non opioïdes

Douleurs légères à modérées

Salicylés

AINS

Paracétamol

LES OPIOIDES FORTS: INTRODUCTION D’UN TRAITEMENT

� Vérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphino-sensible

� Antalgiques de palier II à dose maximale → 60 mg de sulfate de morphine par jour, environ 1mg / kg / j

� Ou titration : recherche de la poso efficace en utilisant une morphine à libération immédiate per-os ou injectable

� Penser au traitement de fond et au traitement de l’ accès douloureux . Interdose LI =1/6e à 1/10e de la DQ LP

LES OPIOÏDES FORTS: INTRODUCTION D’UN TRAITEMENT

� Sujet âgé, I. Rénale, I. Hépatocellulaire : commencer à des doses plus faibles

� + laxatifs systématiques

� + démarche éducative

� Pluridisciplinarité

LES OPIOÏDES FORTS: ADAPTATION DU TRAITEMENT

� Réévaluer régulièrement la tolérance et l’efficacité du traitement.

� Adapter les posologies en fonction

-de l’antalgie: si douleur non contrôlée, ↑°de 30% de la DQ

-du nombre d’interdoses quotidiennes: si ≥ à 4, réintégration dans la DQ

-de la tolérance: si somnolence, baisser la posologie

� Pas de dose maximale théorique

� Pas de dépression respiratoire si respect des règles de bonnes pratiques

LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES

� La rotation des opioïdes est définie comme la possibilité de passer d’un opioïde A à un autre opioïde B, puis éventuellement C, à doses équianalgésiques.

Elle a pour but d’éviter ou de limiter la survenue d’effets secondaires, et les phénomènes d’accoutumance.

LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES INDICATIONS:

� Persistance d’effets secondaires imputables à l’opioïde utilisé et non contrôlés

� Effet antalgique insuffisant malgré la confirmation d’une nociception et la bonne observance.

� Phénomène de tolérance

LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES

BASES PHARMACOLOGIQUES

� Hypothèse 1 : stimulation des différentes familles de récepteurs

(µ1 : morphine et hydromorphone ; µ 2 : fentanyl ; δ : méthadone ; antagonistes des récepteurs NMDA : méthadone) ; d’où l’idée d’une mise au repos de certains récepteurs et activation d’autres récepteurs lors du changement d’opioïdes

+ Degré d’affinité différent de chaque opioïde pour un type de récepteur.

LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES

BASES PHARMACOLOGIQUES

� Hypothèse 2 :

accumulation des métabolites de la morphine (M6G, M3G, normorphine…) responsable des effets secondaires. Le M6G n’est pas un métabolite de l’hydromorphone ni de l’oxycodone ; les effets secondaires seraient donc moindres ; + d’où la moindre toxicité de ces produits en cas d’insuffisance rénale en particulier.

LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES

� Pour un même opioïde ou lors d’un passage de l’un à l’autre, possibilité de changer de voie d’administration.

Pour la morphine, dose SC = dose orale / 2

dose IV = dose orale / 3

Pour oxycodone, dose SC = dose IV = 2/3 dose orale

TABLE D ’ EQUIANALGESIE DES OPIOÏDES FORTS

LES OPIOÏDES FORTS: LE FENTANYL TD EN PRATIQUE

� Délai d’action : 12 h ; Durée d’action : 72 h

� Appliquer sur peau saine, sèche, non irradiée, non irritée, non lésée et présentant une faible pilosité

� Changer de site d’application à chaque nouveau patch

� Renouveler le patch toutes les 72 heures

� Ne pas découper le dispositif transdermique

LES OPIOÏDES FORTS: LE FENTANYL TD EN PRATIQUE

� Décollement accidentel du patch (douche…) : Recouvrir le patch décollé par un pansement étanche

� Hyperthermie (fièvre 39-40°C) : l’hyperthermie majore le passage transdermique du fentanyl de 20 à 30 % → vigilance, +/- ablation patch et relais par opioïde PO ou IV

� Arrêt du patch et relais par un opioïde fort LP oral:

lors du retrait du patch, l’antalgie provoquée par le fentanyl se maintient pendant 12 h. La prise orale LP à dose équi-analgésique débutera 12 heures après le retrait du patch. Si besoin, forme LI.

EFFETS SECONDAIRES DES

OPIOÏDES

�Constipation : A prévenir systématiquement�Nausées, vomissements ( présents dans 30%

des cas; disparaissent en 5-7 j; les traiter)�Somnolence (disparaît en qqs j; si permanente:

surdosage?)�Troubles neuro -psychiques�Prurit (rare)�Dysurie ou RAU

SIGNES CLINIQUES DE SURDOSAGE

EN MORPHINIQUES

�Somnolence permanente�Myoclonies, sursauts�Diminution de la fréquence respiratoire�Hallucinations, confusion

EVALUER UN SURDOSAGE

� Échelle de sédation

0 : pas de sédation

1 : patient endormi mais facilement éveillable par une

stimulation orale.

2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe de l’oreille)

3 : patient très endormi, non éveillable.

� Surveillance respiratoire

R0 FR>10 et respiration régulière

R1 FR>10 respiration irrégulière, ronflements

R2 FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage

R3 FR<10 et/ou pauses respiratoires

CAT EN CAS DE SURDOSAGE EN

MORPHINIQUES

� Evaluer la gravité du surdosage :

échelle de sédation + fréquence respiratoire

En fonction:� Baisser l’opioïde fort

� Si FR< 10 et/ou sédation majeure:

- arrêter l’opioïde fort

- Oxygénothérapie

- Prévenir le médecin

- Protocole Narcan

SURDOSAGE: PROTOCOLE NALOXONE

� Naloxone Narcan® 0,4 mg/ 1 ml

� 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique

� Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :

� injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu’à FR > 10/min

� Discuter dose d’entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h

� Oxygénothérapie

� Se préparer à la réapparition des douleurs après le traitement du surdosage…

LES ACCÈS DOULOUREUX

PAROXYSTIQUES ADP

�Exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'intensité modérée à sévère, qui survient sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace et stabilisé.

�Survenue rapide, pic d’intensité en moins de 3 min, courte durée, survenue plusieurs fois dans la journée.

LES ACCÈS DOULOUREUX

PAROXYSTIQUES ADP : TTT

� Le fentanyl par voie transmuqueuse est le traitement efficace des ADP chez les patients présentant une douleur cancéreuse déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes, depuis au moins une semaine.

� Abstral® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg) cp sublingual

� Recivit(67,133,267,400,533,800µg) cp sublingual

� Actiq® (200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 µg) glossette avec applicateur buccal.

� Effentora® (100, 200, 400, 600 ou 800 µg) cp gingival

� Instanyl® (50, 100 ou 200 µg/dose) pulv°nasale

� Pecfent® (100 ou 400 µg/dose) pulv°nasale

� Breakyl ® (200,400,600,800,1200 µg/dose) film orodispersible

TRAITEMENT DES ADP

TECHNIQUES ANTALGIQUES

� Radiothérapie antalgique

� Radiologie cimentoplastie

radiofréquence

infiltration, alcoolisation

� Anesthésie Morphine intrathécale

Bloc périnerveux

� Neurochirurgie Neurostimulation

Morphine intra ventriculaire

…….

REMARQUE…

�Penser à inscrire la prise en charge de la douleur cancéreuse de l’adulte

au sein d’une approche singulière et plus large de la personne malade et de ses difficultés….

BIBLIOGRAPHIE

� Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte et l’enfant. Bull Cancer, 1996; 83 (suppl.1): 9s-19s

� Rossi GC, Brown GP, Leventhal L, Yang K, Pasternak GW. Novel receptors mechanics for heroin and morphine-6-glucuronide analgesia. Neuroscience Letters 1996;(216):1-4

� Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. N.D. De Stoutz, E. Bruera, M. Suarez-Almazor. Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 10, N°5 juillet 1995; 378-384

� Opioid substitution to reduce adverse effects in cancer pain management. M.A. Ashby, P. Martin, K.A. Jackson, Healtcare : Vol. 170 ; 18 janvier 1999 : 68-71

� Bases cliniques et pharmacologiques de la rotation des opioides. L. Brasseur, F. Chast, JM. Lassaunières, P. Poulain, A. Serrie, R. Trèves ; Douleurs, N°2, septembre 2000.