Séquelles cognitives des traumatismes crâniens sévères

Philippe Azouvi

Médecine Physique et de Réadaptation

Hôpital Raymond Poincaré, UVSQ, Garches

INSERM-UPMC 731

Séminaire AFTC IdF / CRFTC, le 18 octobre 2007

2

Les séquelles cognitives du traumatisme crânien: une problématique spécifique

Notion de « handicap invisible »

Déficits fins pouvant passer inaperçus car : Anosognosie

Déficits apparaissant dans des situations non routinières

Troubles cognitifs et comportementaux

Nécessité d’une évaluation spécifique et du témoignage des proches

3

Les plaintes des patients (van Zomeren & van den Burg, 1985)

Frequence r/APT r/travail

Oublis 54% 0.54 NS

Irritabilité 39% NS NS

Lenteur 33% 0.32 0.36

Concentration 33% NS NS

Fatigue 30% NS NS

2 choses à la fois 21% 0.33 0.56

57 patients 2 ans après un TC grave (van Zomeren & van den Burg, 1985)

4

Les plaintes des proches

1 an 5 ans

Modifications de la personnalité

60% 74%

Lenteur 65% 67%

Mémoire 67% 67%

Irritabilité 67% 64%

Mauvais caractère 64% 64%

N=42; Brooks et al., 1987

5

Evaluation par l’échelle neuro-comportementale (NRS-R) (NRS-R) Mailhan, Azouvi, & Dazord, Brain Injury, 2005

75 patients,

Délai depuis le TC: 47.7 mois (+/-12.3)

Six items les plus déficitaires

Mémoire (1,75/3)

Flexibilité mentale (1,3/3)

Conscience de soi (1,2/3)

Planification (0,85/3)

Irritabilité (0,80/3)

Attention et distractibilité (0,75/3)

Troubles de la mémoire à long terme

7

Le test de Grober & Buschke

(adaptation van der Linden et al.)

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

R im

m

RL1

RT

1

RL2

RT

2

RL3

RT

3

RLD

IFF

RT

DIF

F

RE

C+

P

C

(Marlier, Azouvi et al., non publié)

8

Mémoire et TC sévère: le test de Grober & Buschke

7,5

10

12,5

15

17,5

20

22,5

25

27,5

30

32,5

%CSTRL %CSTRT

P

C

-,25

0

,25

,5

,75

1

1,25

1,5

1,75

2

INTRL INTRI INTRT

P

C

(Marlier, Azouvi et al., non publié)

Constance dans le rappel Intrusions

9

California Verbal Learning Test

4

6

8

10

12

14

16

cal1R1 cal1R2 cal1R3 cal1R4 cal1R5 cal2R cal1RL6

TC

C

Interférence proactive

Mémoire de travail

Stockage temporaire et manipulation de l’information

11

Empans de chiffres

Vallat-Azouvi et al., JINS, 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8

forward digit span backward digit span

% c

orr

ect

resp

on

ses

Controls

TBI

Effet significatif du groupe (p< 0.05) sans interaction Pas d’effet significatif sur l’empan visuo-spatial

12

Brown-Peterson

0

20

40

60

80

100

120

5 10 20 5 10 20 5 10 20 5 10 20

no interference motor task articulatory

suppression

mental

calculation

% c

orr

ec

t re

sp

on

se

s

Controls

TBI

Vallat-Azouvi et al., JINS, 2007

13

Sensibilité à la charge en mémoire de travail (Asloun et al., sous presse)

Tâche de n-back

Déficit de la mémoire de travail

Limitation des ressources de l’administrateur central ?

Les troubles de l’attention et la lenteur mentale

16

Lenteur du traitement de l’information

Méta-analyse (van Zomeren & Brouwer, 1994)

17

Les processus attentionnels (van Zomeren & Brouwer, 1994)

Intensité

Alerte phasique

Attention soutenue /vigilance

Sélectivité

Attention focalisée

Attention divisée

Système de supervision attentionnelle

18

Echelle d’évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)

14 items évalués par un thérapeute dans la VQ

Score de 0 à 4

Problèmes les plus sévères:

Lenteur sur les tâches mentales

Incapable de faire attention à plus d’une chose à la fois

Fait des erreurs car il ne fait pas assez attention

Manque des détails importants dans ce qu’il fait

TC sévère et attention divisée

20

Tâche double peu chargée en mémoire de travail (Baddeley et al., 2001; GREFEX)

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

Box crossing Box crossing with digit

span

nu

mb

er

of

bo

xes c

rossed

Controls

TBI

40

50

60

70

80

digit span alone digit span with box crossing

% o

f d

igit

sp

an

s r

ep

ea

ted

Controls

TBI

Vallat-Azouvi et al., 2007

Barrage de carrés

Empan de chiffres (ajusté)

Effets significatifs du groupe et de la condition sans interaction

21

22

Park et al., 1999: méta-analyse

7 études d’attention divisée après TC

Effet de taille variable: 0,03 à 1,28

Effet dépendant de la charge en mémoire de travail de la tâche considérée

Déficits des fonctions exécutives

24

Fonctions exécutives

Fonctions cognitives élaborées intervenant dans:

Le comportement orienté vers un but

Les activités non routinières

Cortex pré-frontal

25

Résolution de problème: la Tour de Londres (Shallice, 1982)

Cazalis, Feydy, Valabrègue, Pelegrini-Issa, Pierot, & Azouvi, 2005

Variabilité interindividuelle

26

Génération d’information: génération aléatoire de lettres à rythme imposé (Azouvi et al., JCEN, 1996)

27

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

routinier non routinier nouveau

Patients

Controles

Génération de « scripts » (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)

Nombre d’actions générées NS

28

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

avec

étiquette

sans

étiquette

avec

distracteur

Patients

Controles

Reconstitution de « scripts » (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)

Identifier et réorganiser plusieurs séquences d’action

appartenant à plusieurs scripts présentés dans le

désordre

Intrusions (classement dans un script d’une action

appartenant à un autre script) p< 0.05

Titre 1 Titre 2 Titre 3 Titre 4

Action 9 Action

14

Action 4 Action 6

Action

16

Action 2 Action

17

Action

13

Action 8 Action

12

Action 5 Action 7

Action 3 Action

10

Action 1 Action

19

Action

18

Action

20

Action

15

Action

11

29

Comparaison avec des patients avec lésion frontale focale

Pas de déficit dans la connaissance des scripts mais difficulté à gérer plusieurs sources d’informations simultanées Limitation des ressources ?

Connaissance des « scripts » d’action de la vie quotidienne (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)

30

Génération vs. exécution de séquences d ’actions (scripts) (d ’après Chevignard et al., 2002)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

nombre

d'erreurs

Frontaux Contrôles

Génération

Execution

Syndrome dysexécutif

Apport des épreuves écologiques

32

Test des commissions multiples (Shallice & Burgess, 1991)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

patient 1 patient 2 patient 3 contrôles

inefficacité

rupture de règles

erreurs

d'interprétation

échec d'une tâche

33

Contrôles

Route finding test: résultats

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Compréhension

Recherche d'info

Maintien d'info

Detection erreurs

Correction erreurs

Comportement

Patients

Cazalis et al., JINS, 2001

*

*

*

34

Route finding test:

aides apportées par l'examinateur

0

,5

1

1,5

2

2,5

Aides non spécifiques Aides spécifiques

Patients

Contrôles

Cazalis et al., 2001

Les modifications du comportement

36 Cazalis et al., 2001

0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

Raisonnement abstrait

Impulsif

Confabulation

Planification

Euphorique

Seq temporelle

Conscience de soi

Apathie

Désinhibition

Manque de contrôle

Réponses affect superf

Agressivité

Manque d'intérêt

Persévération

Hyperkinésie

Défaut inhib réponses

Disso action/réponse

Distractibilité

Prise de décision

Règles sociales

Observateur

Patient

Troubles du comportement :Questionnaire du syndrome dysexécutif (DEX)

Troubles cognitifs et fatigue mentale

Hyper effort mental (coping) ?

38

Échelle d’Intensité de Fatigue (EIF)

1 Non pas du tout 2 oui, un peu 3 oui, souvent 4 oui, beaucoup 5 oui, extrêmement

CES DERNIERS TEMPS :

Ma motivation diminue quand je suis fatigué(e)

L’exercice physique me fatigue

Je suis facilement fatigué(e)

Belmont, Agar & Azouvi, en préparation

39

Fatigue globale: EIF

Score EIF plus élevé chez les patients (n=27; p=0.01)

Les patients TC ont des scores significativement plus élevés (p< 0.05) sur 3 items: « L’exercice physique me

fatigue » « La fatigue est l’un des trois

symptômes les plus invalidants de ma maladie »

« la fatigue interfère avec mon travail, ma vie familiale ou sociale »

Base-Line Fatigue Level by FSS

0

5

10

15

20

25

C

TBI

Mean Score FSS by items

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9

C

TBI

Belmont, Agar & Azouvi, en préparation

40

Fatigue et énergie mentale

au cours d’une tâche cognitive

-200

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

EVA1.fatig EVA2.fatig EVA3.fatig EVA4.fatig

TC

C

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

EVA1.energie EVA2.energie EVA3.energie EVA4.energie

TC

C

mesures subjectives de la fatigue

mesures subjectives de l’énergie

- PAS d’effet du groupe

-Effet du temps de la mesure (F=8,07;p=0,0001)

-PAS d’effet d’interaction

-Effet du groupe (F=7,19;p=0,0136)

-Effet du temps de la mesure (F=6,19;p=0,0009)

-Effet d’interaction (F=3,27;p=0,02)

Belmont, Agar & Azouvi, en préparation

12 patients TC sévères et 12 contrôles appariés

Corrélations anatomo-cliniques

« Handicap invisible »

42

0

10

20

30

40

50

60

n d

e co

rrél

ati

on

s si

gn

ific

ati

ves

prefrontal moteur-

prémoteur

cingulaire temporal

antéro-interne

temporal

latéral

parietal occipital sous-cortical

observé

hasard

Etude de corrélations clinico-métabolique (Fontaine et al., Neurology, 1999)

43

0

2

4

6

8

10

12

14

16

TBI low performers TBI high performers Healthy standard performers Healthy high performers

groups

% o

f acti

vate

d v

ox

els

left DLPFC Anterior Cingulate

> TBI low P.

> Healthy standard P.

< Healthy standard P.

< TBI high P.

< Healthy standard P.

Activation cérébrale et Tour de Londres (Cazalis et al. BI, 2005)

44

Conclusion

Un handicap singulier « spécifique » Handicap « invisible »

Diminution des ressources en Mémoire de travail

Dépistage parfois difficile Sous-estimation des déficits fréquente

D’autant que les patients sont anosognosiques

Nécessité d ’une prise en charge spécifique et au long cours Rééducation cognitive

Réinsertion

Accompagnement familial

45

Merci à

Financements : PHRC 2001; Institut Garches; fondation de l’avenir

Nombreux étudiant(e)s en orthophonie, neuropsychologie

Michel Leclercq, Marc Rousseaux, Yves Martin

Josette Couillet, Sybille Asloun

Angelique Belmont, Nathalie Agar

Claire Vallat-Azouvi