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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE DES SPORTS ET DE LA COHESION
SOCIALE D’ILE DE FRANCE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2011
Séquelles d’un syndrome du Psoas chez la
personne âgée :
Quelles conséquences sur la prise en charge ?
Stage hospitalier temps plein COUDON Anaïs
RESUME
Une patiente de 81 ans souffrant d’un syndrome du psoas a bénéficié d’un changement de
cupule prothétique.
Suite à la reprise de sa prothèse totale de hanche, j’ai eu à prendre en charge cette personne
qui présentait des déficits articulaires, musculaires ainsi que d’importantes douleurs au niveau
du pli de l’aine.
La rééducation fut principalement axée sur un objectif fonctionnel et a permis à la patiente de
retrouver une autonomie satisfaisante mais toutefois limitée par des douleurs persistantes.
Le facteur lésionnel à l’origine du syndrome du psoas a été supprimé lors de l’intervention
chirurgicale : le débord antérieur du cotyle sur la paroi acétabulaire exposait le tendon de
l’ilio-psoas à des microtraumatismes répétés, cela pendant plus d’un an. Il en résulte
un « tendon aplati, élimé, parfois délaminé » et une algie persistante limitant la récupération.
Ce mémoire consiste en une recherche à posteriori de moyens thérapeutiques applicables dans
le cas d’une tendinopathie du muscle ilio-psoas chez la personne âgée porteuse d’une prothèse
totale de hanche.
La prise en charge des déficits fréquemment retrouvés après la reprise d’une prothèse totale
de hanche devra donc s’accompagner d’une rééducation ciblée sur la tendinopathie du psoas.
Elle comprendra des étirements, des exercices de type excentrique et l’utilisation de
techniques antalgiques telles que la neurocryostimulation et l’électrothérapie.
Mots clés
Français Anglais
-Ilio Psoas
-Tendinopathie
-Douleur
-Sujet âgé
-Prothèse de
hanche
-Ilio psoas
-Tendinopathy
-Pain
-Older patient
-Hip prosthesis
SOMMAIRE
I/ Introduction ......................................................................................................................... 1
II/ La patiente ........................................................................................................................... 2
1. Présentation de la patiente .......................................................................................... 2
2. Histoire de la maladie .................................................................................................. 2
3. Antécédents ................................................................................................................... 2
III/ Description de la pathologie et du traitement ................................................................. 3
IV/ Bilans initiaux ..................................................................................................................... 4
1. Synthèse du compte-rendu opératoire ........................................................................ 4
2. Bilans initiaux ............................................................................................................... 4
V/ Bilan diagnostique kinésithérapique ................................................................................. 7
VI/ Rééducation ........................................................................................................................ 8
1. Objectifs ........................................................................................................................ 8
2. Principes de rééducation .............................................................................................. 8
3. Prise en charge kinésithérapique ................................................................................ 9
4. Bilans finaux ............................................................................................................... 13
VII/ Problématique ................................................................................................................ 15
VIII/ Discussion ...................................................................................................................... 16
1. Vieillissement et cicatrisation du muscle psoas ....................................................... 16
1-1 Le vieillissement du complexe muscle tendon .................................................................. 16
1-2 La cicatrisation tendineuse ................................................................................................. 17
1-3 L’ilio-psoas ........................................................................................................................ 17
2. Actions kinésithérapiques .......................................................................................... 18
2-1 Cicatrisation musculo tendineuse et kinésithérapie ........................................................... 18
2-2 Moyens d’action contre les douleurs ................................................................................. 25
3. Conclusion ................................................................................................................... 28
Références
Annexes
- 1 -
I/ Introduction :
La prothèse totale de hanche (PTH) est une arthroplastie de remplacement de
l’articulation coxo-fémorale, elle est constituée :
- D’une pièce fémorale avec tête, col et queue qui est implantée, et
éventuellement cimentée dans la diaphyse fémorale,
- D’une partie acétabulaire en forme de cupule dans l’os coxal [1].
L'implantation de PTH est une intervention fréquente : elle représenterait environ cent
milles actes par an en France [1].
Parmi les complications de la PTH (luxations récidivantes, ruptures de la prothèse et
usure), le descellement cotyloïdien se trouve être l’une des plus fréquentes. Il oblige à
une reprise chirurgicale [2].
C’est dans ce cadre de reprise chirurgicale que la patiente présentée a développé un
syndrome rare représentant moins de 5% des cas [3, 4] : le syndrome du psoas ou
impingement Ilio-psoas.
Le traitement médical n’ayant donné que peu d’améliorations chez la patiente, elle a
bénéficié d’un remplacement de son cotyle par un autre de plus petite taille, ce qui a
permis d’éliminer le facteur responsable des lésions sur le tendon du psoas. Cependant,
celles-ci n’ont pas disparu et sont source de douleurs limitant la rééducation.
La question de ce mémoire est donc de savoir s’il est possible d’agir sur la cicatrisation
tendineuse et la sédation des douleurs de l’ilio-psoas chez une personne âgée porteuse
d’une prothèse totale de hanche ?
- 2 -
II/ La patiente :
1. Présentation de la patiente :
La patiente est âgée de 81 ans, elle mesure 1m62 pour 60kg (IMC=22.8 kg/m2).Elle est
divorcée et vit seule dans un pavillon à un étage, cependant son entourage est très présent.
Elle exerçait le métier d’antiquaire et est actuellement retraitée.
Elle pratique régulièrement la marche à pied et la danse de salon.
Opérée pour un changement de cotyle sur PTH le 19/02/2010, elle est hospitalisée dans
l’établissement depuis le 26/02/2010.
2. Histoire de la maladie :
- 1993 : pose d’une PTH droite sur dysplasie de hanche.
- 2008 : apparition de douleurs en rapport avec un descellement cotyloïdien.
- Mai 2008 : reprise chirurgicale
- Novembre 2008 : apparition de douleurs à l’aine droite qui perdurent
- Suspicion de syndrome du Psoas.
- Février 2010 : changement d’implant cotyloïdien.
3. Antécédents :
Médicaux :
- Cancer du sein droit en 1992 traité par tumorectomie, puis radiothérapie, puis
Tamoxifène pendant 5ans, actuellement en rémission.
- Hypertension artérielle sous trithérapie.
- Hypercholestérolémie.
- Infections urinaires à répétitions sur cystocèle.
Chirurgicaux :
- PTH gauche en 1991.
- Prothèse totale de genou droite en 2005.
- Appendicectomie.
Dessin 1 : Conflit psoas-cotyle
- 3 -
III/ Description de la pathologie et du traitement :
Le syndrome du psoas est responsable de douleurs persistantes qui sont antéro-médiales
et situées dans la région inguinale. Elles sont la traduction d’un conflit entre le tendon
du Psoas passant devant le cotyle au niveau de l’éminence ilio-pectinée et un élément
étranger pouvant être : des vis trop longues, des particules de ciment descellées, ou
comme dans le cas présent, une saillie de la partie antéro-inférieure du cotyle qui irrite le
tendon (dessin 1) [3, 4, 5].
Ces douleurs sont principalement décrites lors du passage de la station assise prolongée
à la station debout, lors de la montée et descente des escaliers et également lors de la
marche pour la patiente [3, 4, 5]. C’est-à dire lors de la flexion active de la hanche.
Le délai de survenue des symptômes est très variable (de 1 à 48 mois), par contre leur
durée moyenne d’évolution avant prise en charge est assez constante (7,5 mois) [4].
Différents traitements existent : les infiltrations de corticoïdes, la ténotomie de la partie
basse de l’ilio-psoas et le changement d’implant cotyloïdien.
Les infiltrations n’ayant donné que peu d’améliorations chez la patiente, elle a bénéficié
d’un remplacement de son cotyle par un autre de plus petite taille, ce qui a permis
d’éliminer le dépassement responsable des lésions sur le tendon du psoas.
- 4 -
IV/ Bilans initiaux :
1. Synthèse du compte-rendu opératoire : (annexes I et II)
La patiente présentait un syndrome du psoas suite à la reprise de sa PTH. Pour pallier à
ce problème, elle a bénéficié d’un changement d’implant cotyloïdien.
La voie d’abord utilisée par le chirurgien est postéro latérale de Moore.
Le cotyle mis en place est un cotyle double mobilité 48/28.
Concernant les suites post-opératoires, l’appui immédiat est autorisé entre deux béquilles
et la patiente est sous antibiotiques et anticoagulants.
2. Bilans initiaux :
Connaissance de la prophylaxie :
La patiente connaît les mouvements luxant et les précautions à prendre, cependant ces
gestes ne sont pas systématiquement utilisés.
Au niveau algique :
Spontanément la patiente ne présente aucune douleur, cependant elle décrit des douleurs
mécaniques importantes : EVA=8/10 au niveau du pli de l’aine droite lors de la flexion
active de la hanche.
La mobilisation passive de la coxo-fémorale en extension déclenche ces douleurs.
La patiente présente également des douleurs aux niveaux :
- Du genou droit lors de la flexion : EVA=6/10.
- Lombaire lors de l’hyperlordose du rachis : EVA=4/10.
Les douleurs sont calmées par la mise au repos, l’application de froid pour l’aine et le
genou, et par de la thermothérapie chaude pour les lombaires.
La patiente bénéficie d’un traitement antalgique par : MORPHINE ORALE LP 30 MG
(Skenan) = 2 gélules/j et TETRAZEPAM 50 MG (myolastan) = 1 gélule/j.
Tableau I : Bilan articulaire de la hanche
AMPLITUDES
PASSIF
ACTIF
Droite
Gauche
Droite
Gauche
FLEXION
90°
120°
50°
110°
EXTENSION
0°
15°
0°
10°
ABDUCTION
15°
45°
10°
30°
Tableau II : Bilan musculaire hanche droite
Quantitatif
(type
testing)
Qualitatif
Moyen
Fessier
2-
Amyotrophié
Grand
Fessier
3
Amyotrophié
Psoas
2+
Supposé
amyotrophié
Adducteurs
4
Contractures
Quadriceps
4
Amyotrophié
Hypotonique
Ischio-
jambiers
4
RAS
- 5 -
Au niveau articulaire :
Les amplitudes de la coxo-fémorale droite sont diminuées par rapport au côté sain en :
- Flexion : 90° en passif et 50° en actif.
- Extension : 0° en passif et en actif.
- Abduction : 15° en passif et 10° en actif
Les amplitudes du côté non pathologique sont physiologiques (tab. I).
En ce qui concerne la cheville et le genou droits, les amplitudes sont comparables au côté
opposé.
Au niveau musculaire :
Les muscles Fessiers et Ilio-Psoas droits présentent un déficit de force:
- Moyen Fessier : coté à 2-.
- Grand Fessier : coté à 3.
- Ilio-Psoas : coté à 2+.
Les adducteurs, le quadriceps et les ischio-jambier droits sont fonctionnels (tab. II).
A gauche tous les muscles sont cotés à 5.
De plus, une amyotrophie du moyen fessier droit est visible par la saillie du grand
trochanter.
Au niveau cutané trophique et vasculaire :
L’œdème au niveau de la cuisse droite est objectivé à +3cm au niveau de la base de la
patella.
La cicatrice est située au niveau postéro latéral de la hanche, sur la cicatrice précédente,
et mesure environ 10 cm. Elle présente une trophicité normale. Elle est non
inflammatoire et non douloureuse, mais légèrement adhérente au plan sous-jacent ce qui
n’entraîne pas de restriction de mobilité de la coxo-fémorale.
Au niveau morpho statique :
La patiente présente un genu valgum bilatéral de 30°.
En décubitus dorsal, les membres inférieurs sont spontanément en rotation médiale.
Il n’y a pas d’inégalité de longueur des membres inférieurs.
Debout la patiente présente un bassin horizontal.
- 6 -
Au niveau fonctionnel :
Les transferts : allongé/assis, assis/debout, monter et descendre d’une voiture sont
réalisés difficilement du fait de la douleur. Une aide est nécessaire pour la toilette et
l’habillage.
La patiente a le droit à l’appui total. Elle se déplace avec un déambulateur.
D’un point de vue spatio-temporel, elle présente lors de la marche : une inégalité de
longueur et une esquive du pas côté opéré.
Son périmètre de marche est de 30m.
Les escaliers ne sont pas testés.
Il est à noter que ses activités sont également limitées dans le temps car la patiente a des
fuites urinaires et présente une importante fatigabilité.
Au niveau proprioceptif :
La patiente supporte la station assise sans difficulté si elle n’est pas prolongée. Dans ce
cas la patiente devient algique.
L’équilibre bipodal est maintenu sans effort 10s les yeux ouverts et 6s les yeux fermés.
L’équilibre unipodal :
- Coté sain : est tenu 6s les yeux ouverts, 3s les yeux fermés.
- Côté opéré : est tenu 3s les yeux ouverts, non tenu les yeux fermés.
Au niveau psychologique :
La patiente ne présente pas de troubles cognitifs. Elle arrive à l’heure tous les jours et
participe activement à sa rééducation, cependant lors des phases algiques elle s’investit
moins dans la prise en charge et demande des exercices passifs, voire du repos.
Problèmes de Santé
Séquelles de Syndrome du
Psoas et changement
d’implant cotyloïdien.
Déficiences
- Douleurs
musculaires de l’Ilio-
Psoas.
- Diminutions de
mobilité de la hanche
droite.
- Déficit de force
musculaire de l’Ilio-
Psoas et des Fessiers
du même côté.
- Une amyotrophie du
Moyen fessier droit.
- Déficit proprioceptif.
Facteurs
environnementaux
- Vit seule dans une
maison à un étage où elle
souhaite retourner.
- A son permis de
conduire.
Modélisation de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé
appliquée à la patiente
Participation
- Difficultés pour la toilette
et l’habillage.
- Souhaite reprendre ces
activités de loisir
notamment la marche.
- Limitations de
communication et de vie
sociale liées à son
hospitalisation.
Activités
Capacités Incapacités
- Transferts
et
déambulation.
- Diminution
du périmètre
de marche.
- Escaliers
impossibles.
Facteurs personnels
- Veuve, a un nouveau
compagnon.
- Famille présente (un
fils, un frère).
- Peut subvenir
économiquement seule à
ses besoins.
- 7 -
V/ Bilan diagnostique kiné : à J 21
Selon la CIH : Classification internationale du Handicap.
1. Déficiences :
La patiente présente :
- Des douleurs musculaires de la flexion active de la hanche.
- Des diminutions de mobilité principalement en Flexion, Abduction et Extension
de la hanche droite.
- Un déficit de force musculaire de l’Ilio-Psoas et des Fessiers du même côté.
- Une amyotrophie du Moyen fessier droit et des Quadriceps
Ces déficits semblent interdépendants et pourraient s’expliquer par la réaction
inflammatoire du corps du tendon du Psoas aux microtraumatismes répétés. Ce
phénomène a entraîné des douleurs persistantes, ce qui peut expliquer une sous
utilisation de son membre inférieur qui serait à l’origine d’un déficit de force musculaire,
de raideurs et d’amyotrophies de non utilisation.
2. Activités et limitations :
La patiente est capable de marcher seule uniquement avec un déambulateur sur de
courtes distances (inférieures à 30m), ce qui la rend incapable d’utiliser les escaliers.
Les transferts cités précédemment sont acquis mais restent difficiles du fait de la douleur.
Une aide est nécessaire pour l’habillage et la toilette.
En conséquence, il lui est impossible pour l’instant de rentrer chez elle et de reprendre
ses activités sereinement. Ce qui entraine une restriction de vie sociale.
3. Restriction de participation :
Du fait de son hospitalisation, la patiente est limitée socialement et ne peut plus vivre sa
vie normalement. Ces relations affectives s’en trouvent perturbées.
- 8 -
VI/ Rééducation :
1. Objectifs :
Les objectifs de la patiente :
A court terme, la patiente souhaite une disparition complète des douleurs.
A long terme, elle veut être autonome, pouvoir marcher sans aides techniques ni
boiteries, rentrer chez elle et reprendre ses activités sexuelles.
Les objectifs de rééducation :
A court terme, la prise en charge se fixera comme buts à atteindre de :
- Diminuer les douleurs.
- Regagner en mobilité, principalement en Flexion et en Abduction de coxo-fémorale.
- Renforcer les muscles déficitaires.
- Améliorer l’équilibre.
Ces différents axes de rééducation ont pour but commun de retrouver une marche
physiologique et sans boiteries.
A long terme, la rééducation aura pour objectif une sédation complète des douleurs du
psoas et une restauration de ses qualités musculaires, afin d’obtenir une autonomie totale
dans ses activités de la vie quotidienne.
2. Principes de rééducation :
Respecter les consignes liées à la voie d’abord chirurgicale, à savoir :
- Pas de mouvement d’hyper flexion.
- Pas de mouvement combiné de flexion / adduction / rotation médiale.
Respecter la douleur.
Etre progressif et trouver la bonne intensité pour la rééducation :
- Ni trop forte au risque d’augmenter les lésions de l’Ilio-Psoas et par conséquent
les douleurs.
- Ni trop faible au risque de décourager la patiente et créer un désengagement de sa
part lors des séances.
- 9 -
3. Prise en charge kiné : à J21
Prévention de la luxation de la PTH :
Bien que la patiente semble avoir connaissance des mouvements luxant liés à cette voie,
il paraît important durant les trois premiers mois, de lui rappeler les positions à
proscrire et les précautions à prendre :
- Ne pas croiser les cuisses.
- Ne pas s’asseoir trop bas, préférer les assises hautes (rehausseur pour les W-C)
- Mettre un coussin entre les jambes lorsqu’elle se trouve en latérocubitus.
- Réaliser des transferts monoblocs : elle ne doit pas dissocier ses ceintures
notamment lors des levers, des changements de direction lors de la marche…
- Ramasser un objet au sol : se servir du balancier en se tenant à un élément fixe
(table) par son membre supérieur.
- Le chaussage se fait en position assise, genoux écartés, par l’intérieur. Jamais en
allant chercher le pied par derrière.
Dominante cutanée, trophique et vasculaire :
Des bas de contention sont mis en place pour lutter contre l’œdème et les troubles
orthostatiques.
Ces bas sont retirés afin d’effectuer des massages circulatoires associés à une déclive,
qui ont pour but de drainer l’œdème.
Pour lever les dernières adhérences, des massages sont réalisés sur la cicatrice [6].
Figure 1. Figure 2.
Travail de l’ilio-psoas
Figure 3. Figure 4.
Exercice de triple flexion en suspension
- 10 -
Dominante antalgique :
Les douleurs ressenties par la patiente sont principalement décrites au niveau du pli de
l’aine, lors de la flexion active de la hanche. Le muscle ilio-psoas étant difficilement
accessible, un massage décontracturant est réalisé quotidiennement autour de cette zone :
sur le moyen fessiers, le quadriceps et les adducteurs.
Des séances d’électrothérapie antalgique de type TENS (avec modulation automatique
pour éviter les phénomènes d’accoutumance) sont également réalisées tous les jours en
fin de séance [7].
A cela s’ajoute de la cryothérapie par application : 20min en fin de séance, la patiente
renouvelle seule cette application à raison de : 3 X 20 min par jour [8].
Au niveau lombaire, les douleurs sont levées par des massages lents décontracturants,
associés à de la thermothérapie d’application [8].
Dominante articulaire :
Des mobilisations passives douces sont réalisées quotidiennement en extension, en
flexion et en abduction.
Elles sont suivies de postures en abduction associées à des massages décontracturants
des adducteurs. Ces derniers ont tendance à être hypo extensibles.
En complément, la patiente réalise des automobilisations en abduction de la hanche : par
son membre supérieur grâce à l’intermédiaire d’un système filin/poulies.
De plus, elle réalise en complément des mouvements de flexion extension de la hanche
par des mobilisations actives proximo-distales en antéversion et rétroversion du bassin.
Dominante musculaire :
Le muscle Ilio-Psoas étant douloureux, les exercices analytiques sont réalisés en
décharge, sans résistance surajoutée :
-Flexion des deux membres inférieurs en décubitus dorsal avec un gros ballon de Klein
sous les jambes (fig. 1 et 2).
-Triple flexion du membre inférieur droit seulement : en décubitus dorsal et en
suspension (fig. 3 et 4).La triple flexion permettant également d’entretenir les releveurs
et le schéma de marche.
Figure 5.
Exercice d’abduction en suspension
Figure 6. Figure 7.
Travail du moyen fessier en charge
- 11 -
-Puis Flexion sans suspension : en décubitus dorsal, faire glisser le talon en remontant
sur la table. Cet exercice a l’avantage de solliciter un travail musculaire contrôlé
totalement par la patiente et d’attirer son attention sur le bon alignement de son membre
inférieur avec son tronc (rappel sur la prophylaxie).
Le moyen fessier est renforcé :
-tout d’abord en décharge sans résistance : en décubitus dorsal associé à une suspension
(fig. 5).
-puis dans la même position avec des résistances croissantes en utilisant différents
élastiques.
-ensuite en charge : marche latérale sans résistance surajoutée, puis avec un palet en bois
à pousser avec le bord latéral du pied, puis avec un poids supplémentaire de 500g, puis
1Kg (fig. 6 et 7). Le fait de faire travailler la patiente debout a l’avantage de la
revaloriser et de la motiver pour la rééducation.
Le grand fessier est travaillé en bilatéral : en décubitus dorsal avec un gros ballon de
Klein sous les jambes : la patiente doit alors rétroverser son bassin.
Il sera ensuite sollicité lors du travail fonctionnel (marche…)
Dominante fonctionnelle :
La marche :
-Entre les barres parallèles : (afin de sécuriser la patiente)
Marche sans obstacles face à un miroir, ce qui permet à la patiente de s’auto corriger.
Marche « genoux en haut » qui permet de solliciter l’ilio-psoas et demande un effort
simultané d’étirement axial actif.
Marche avec des obstacles de tailles croissantes.
Exercice d’alternance d’appuis entre le talon et la pointe du pied (sur place).
Correction des boiteries par la mise en place de repères visuels permettant d’apprécier
certains paramètres tels que l’angle ou la longueur du pas.
-Apprentissage marche avec 2 cannes anglaises, les 2CA facilitant les déplacements
principalement dans les petites pièces.
Figure 8. Figure 9.
Travail de la montée et descente des escaliers
Figure 10. Figure 11.
Travail de l’équilibre lors de la marche
- 12 -
-Passage à une canne : entraînement dans les barres parallèles avec une seule main puis
marche avec une seule canne face à un miroir pour que la patiente puisse se corriger
seule.
Les escaliers :
Lorsque les exercices de marche avec obstacles furent réalisés correctement, la montée et
la descente des escaliers ont été abordées :
-avec des marches de tailles croissantes.
-en asymétrique puis en symétrique (Fig. 8 et 9).
-enfin avec des marches de hauteur standard.
L’augmentation progressive de la hauteur des marches a permis d’éviter de mettre la
patiente en échec et ainsi de lui redonner confiance dans ses capacités fonctionnelles.
Dominante proprioceptive :
Cette phase de la rééducation est très importante chez les personnes âgées du fait des
risques accrus de chute.
L’équilibre bipodal est travaillé : sur plan stable, puis sur un carré mousse, ces deux
exercices se faisant en diminuant progressivement le polygone de sustentation.
Le travail de l’équilibre unipodal est réalisé entre les barres parallèles : avec l’aide de la
main controlatérale au membre portant, puis sans aide.
Lorsque ces exercices sont acquis par la patiente, débute le travail de l’équilibre lors de
la marche :
- Sur une poutre mousse (Fig. 10 et 11).
- Par des parcours d’obstacles en terrain varié (mou, dur...)
Tableau III : Bilan articulaire.
AMPLITUDES
PASSIF
ACTIF
Droite
Gauche
Droite
Gauche
FLEXION
11O°
120°
70°
110°
EXTENSION
10°
15°
10°
10°
ABDUCTION
25°
45°
20°
30°
Tableau IV : Bilan musculaire (côté droit).
Quantitatif
(type testing)
Qualitatif
Moyen Fessier
3+
Amyotrophié
Grand Fessier
4
RAS
Psoas
3+/4
RAS
Adducteurs
5
RAS
Quadriceps
5
RAS
Ischio-jambiers
5
RAS
- 13 -
4. Bilans finaux :
Connaissance de la prophylaxie :
La patiente connaît les mouvements luxant et a intégré les précautions à prendre dans les
gestes usuels.
Au niveau algique :
Les douleurs au niveau du pli de l’aine droite ont légèrement diminué : EVA=6/10. Elles
sont décroissantes au cours de la journée, en effet elles sont cotées : EVA=4/10 en fin de
journée.
Les douleurs du genou droit sont toujours présentes (mais en lien avec un phénomène
arthrosique) : EVA=5/10. Cependant, elles sont diminuées temporairement par de la
cryothérapie d’application.
La patiente déclare ne plus ressentir de douleurs lombaires.
Le traitement antalgique est diminué.
Au niveau cutané trophique et vasculaire :
L’œdème au niveau de la cuisse a disparu et la cicatrice est souple et non adhérente.
Au niveau articulaire : (tab. III)
Les amplitudes de l’articulation coxo-fémorale droite ont augmenté :
-Flexion : 110° en passif et 80° en actif
-Extension : 10° en passif et en actif
-Abduction : 25° en passif et 20° en actif
La rotation latérale est comparable au côté opposé.
Au niveau musculaire : (tab. IV)
Les muscles Fessier et Ilio-Psoas ont augmenté en force :
-Moyen Fessier : coté à 3+
-Grand Fessier : coté à 4
-Ilio-Psoas : coté à 3+/4.
Les muscles adducteurs, quadriceps et ischio-jambier droits sont comparables au côté
opposé.
- 14 -
Au niveau morpho statique : le bilan est identique.
Au niveau fonctionnel :
La patiente se déplace seule avec une canne simple, les boiteries ont été corrigées.
Son périmètre de marche est de 100m.
Elle monte et descend les escaliers en symétrique.
Les transferts sont réalisés plus aisément mais restent douloureux.
La patiente est autonome pour l’habillage et la toilette.
Ses fuites urinaires sont toujours présentes.
Au niveau proprioceptif :
L’équilibre bipodal est maintenu sans effort 10s les yeux ouverts et les yeux fermés.
L’équilibre unipodal :
- Coté sain : est tenu 8s les yeux ouverts, 6s les yeux fermés.
- Côté opéré : est tenu 7s les yeux ouverts, 5s les yeux fermés.
Au niveau psychologique :
La patiente se dit anxieuse à l’approche de son retour à domicile (sortie prévue dans une
semaine).
- 15 -
VII/ Problématique :
Au terme de la prise en charge : les douleurs du psoas ont diminué, mais elles restent
cependant importantes. En effet la patiente cote ses douleurs à 6/10 le matin et 4/10 en
fin de journée. Cette algie persistante a été un frein considérable à sa progression lors de
la rééducation et ceci principalement au niveau du renforcement musculaire et de la
marche.
Au final, les amplitudes articulaires obtenues et les muscles sont fonctionnels et
permettent une marche sans boiterie. Cependant la sédation des douleurs n’a pas été
suffisante pour permettre l’ablation de la canne simple et son périmètre de marche reste
réduit.
Le constat émergeant de ce tableau clinique est que les lésions musculaires ont un impact
non négligeable sur l’autonomie fonctionnelle, en particulier chez le sujet âgé. Elles
entraînent des douleurs, des déficits musculaires qui à terme seront susceptibles
d’engendrer des raideurs, des amyotrophies de non utilisation et une diminution de son
indépendance.
Le sujet de ce mémoire sera donc de s’intéresser aux moyens kinésithérapiques
disponibles et applicables pour favoriser l’indolence et la réparation du complexe
musculo tendineux chez la personne âgée.
Dans la première partie seront abordées les caractéristiques du vieillissement musculaire
et tendineux, puis sera envisagé le cas particulier du muscle ilio-psoas.
La seconde partie concernera la prise en charge des douleurs musculo tendineuses chez
la personne âgée.
Enfin la dernière partie sera consacrée à une recherche de moyens favorisant la
réparation musculo tendineuse de l’ilio- psoas, applicables à la patiente.
Définitions :
-Un protéoglycane est la combinaison d'une protéine et d'un glycosaminoglycane. Ce sont
des pièges à eau.
-Les glycoprotéines sont un groupe de protéines conjuguées constituées de protéines et de
glucides.
-L'élastine est une protéine de la famille des protéines fibreuses de type structural.
(SOURCE : http://fr.wikipedia.org/wiki/Wikip%C3%A9dia:Accueil_principal)
- 16 -
VIII/ Discussion :
1 Vieillissement et cicatrisation du muscle Psoas :
1-1 : Le vieillissement du complexe muscle tendon
Le vieillissement musculaire touche aussi bien le corps charnu que le tendon, mais il n’a
pas les mêmes effets sur ces deux éléments.
Les conséquences sur le corps charnu vont être triples.
Il y aura une diminution du volume et de la masse musculaire. Ce phénomène est du à un
abaissement significatif de la taille et du nombre de fibres musculaires. En effet ces
fibres décroisseraient de 50% entre 20 et 80 ans [9].
Le vieillissement musculaire va également engendrer une diminution significative de la
force (« jusqu’à 50% chez le sujet d’un âge avancé » [9]) et de l’endurance du muscle.
Concrètement ces différentes conséquences sont le résultat d’une baisse de la synthèse
globale des protéines musculaires.
En ce qui concerne le tendon, le vieillissement va entraîner une diminution de son
élasticité et de sa résistance [10, 11]. Le renouvellement de la matrice tendineuse baisse
ce qui entraîne une diminution de la quantité d’eau, de protéoglycanes*, glycoprotéines*
et d’élastines*. (*=définition en page de gauche)
La quantité de collagène reste similaire mais sa qualité décroît largement [11].
Cependant l’exercice physique peut limiter de manière significative cette dégénérescence
physiologique liée au vieillissement et améliorer les différentes qualités musculaires et
tendineuses [9, 10]. La kinésithérapie est donc susceptible d’agir non seulement sur le
volume, la force et l’endurance du muscle à proprement parler, mais également sur
l’élasticité et la résistance tendineuses.
Dessin 2 : Les muscles ilio-psoas
SOURCE : http://www.fightermag.se/blogg/joelherrey/2010-10-13/jag-kan-inte-trana-thai
- 17 -
1-2 : La cicatrisation tendineuse
Du fait de sa « pauvre » vascularisation, la cicatrisation du tendon est lente. Elle se
déroule en trois grandes étapes.
La première, la phase inflammatoire, dure quelques jours. Pendant cette période, les
cellules inflammatoires se rassemblent rapidement vers le site lésionnel et sécrètent des
facteurs vasoactifs et chimioactifs qui vont permettre de passer à l’étape suivante.
La seconde est la phase de réparation. Les fibroblastes stimulés précédemment vont
synthétiser le collagène et les éléments de la matrice extra cellulaire.
Au bout de six semaines, débute la troisième étape à savoir la phase de remodelage. A
partir de la dixième semaine, le tissu cicatriciel néoformé se modifie pour devenir du
tissu tendineux, puis il continue à se transformer pour se rapprocher au maximum de la
morphologie et des propriétés mécaniques du tendon initial [10].
1-3 : L’ilio-psoas (dessin 2)
Qu’en est-il de la cicatrisation pour le tendon du muscle ilio-psoas ?
Il faut prendre en compte plusieurs éléments, notamment le fait que ce tendon réalise une
poulie de réflexion au niveau du bord antérieur de l’os coxal entre l’épine iliaque antéro
supérieure et l’éminence ilio pubienne [12, 13, 14].
Cette zone subit des contraintes plus importantes ce qui peut nuire ou du moins ralentir le
processus de cicatrisation.
D’autre part ce muscle intervenant lors de la déambulation, il est continuellement
sollicité.
Enfin pour conclure sur la difficulté que représente l’ilio- psoas, abordons sa situation
anatomique : profond et difficile à palper, il rend obsolète une partie des moyens
kinésithérapiques disponibles (Annexe III).
- 18 -
2 Actions kinésithérapiques :
La patiente étant prise en charge à J21, ce sont les actions kinésithérapiques applicables
en phases 2 et 3 de cicatrisation tendineuse qui seront abordées.
2-1 : cicatrisation musculo tendineuse et kinésithérapie
Face à un patient présentant une tendinopathie, de nombreuses techniques peuvent être
employées : la mise au repos, le massage transversal profond, les étirements, le travail
excentrique, ... [15]
Cependant une partie des moyens disponibles ne sont pas applicables dans le cas de ma
patiente et ceci du fait de plusieurs variables : la localisation du tendon, le port d’un
matériel prothétique, et l’âge avancé de ma patiente. [16].
A priori un des premiers moyens favorisant la cicatrisation serait l’immobilisation du
muscle lésé.
Si on se réfère à COUDREUSE et BRYAND [17], la mise au repos complète d’un
muscle nuirait à l’objectif visé. Celle-ci entraînerait une augmentation du nombre de
fibres lésées, diminuerait la maturation du tissu cicatriciel, favoriserait une orientation
anarchique des néo-fibres et engendrerait une amyotrophie. D’autre part, cette éventuelle
atrophie musculaire serait augmentée du fait de l’âge de ma patiente.
A l’inverse, la mobilisation précoce d’un tendon lésé accélèrerait la différenciation
musculaire et permettrait une meilleure orientation des nouvelles fibres. De plus, le néo-
collagène formé serait de meilleure qualité [10, 17].
C’est pourquoi mon choix s’orienterait pour une mobilisation douce et précoce tout en
évitant d’aggraver l’hématome initial.
Dans cet objectif de mobilisation précoce les étirements musculaires sembleraient être
une solution permettant de favoriser de surcroît la cicatrisation musculaire.
En effet, selon COMETTI [18] les étirements permettraient un remaniement et une
réorganisation des protéines responsables de la transmission des tensions au sein du
- 19 -
tendon. Ce remodelage se fait en 2 étapes : une phase de destruction puis une phase de
reconstruction à un niveau supérieur. Lorsque la cicatrisation tendineuse est visée, ces
étirements ne doivent pas être réalisés plus d’une fois par jour, à la différence d’un
objectif de gain d’amplitude articulaire.
Les étirements musculaires participent donc à l’adaptation et à la normalisation du
muscle et du tendon lésés et même effectués de façon passive, ils ont une action active
sur les structures du tissu conjonctif.
Parmi les différentes modalités d’étirements existantes on distingue deux grandes
catégories : les étirements actifs et les étirements passifs.
J’ai réalisé durant la prise en charge de ma patiente des étirements passifs une fois par
jour selon le protocole suivant :
La patiente est installée en décubitus dorsal, le genou controlatéral au membre à étirer est
fléchi. Par une prise en berceau du membre inférieur, le kinésithérapeute effectue une
extension de la hanche. L’épine iliaque antéro-supérieure est maintenue par une contre
prise pour éviter une compensation d’antéversion du bassin. L’étirement était maintenu
entre 20 et 30 secondes en fonction de ses réactions. Les étirements ne sont jamais
réalisés en début de séance, mais après un échauffement fonctionnel ou analytique du
muscle afin que celui-ci soit plus détendu. Par conséquent l’étirement sera plus efficace
et probablement moins traumatisant pour le complexe muscle-tendon.
Cependant ce type d’étirement a l’inconvénient d’engendrer une réaction de défense
involontaire du fait du stress occasionné et des antécédents de la patiente vis-à-vis de la
douleur : en effet, j’ai constaté que durant nos séances d’étirements la patiente se
contractait et avait du mal à se relâcher.
- 20 -
Cette méthode n’était peut être pas la plus indiquée et il aurait sûrement été intéressant
de la faire participer afin qu’elle gère elle-même sa douleur.
Ce constat m’amène à penser que les étirements actifs auraient pu être une alternative
intéressante.
Les étirements faisant intervenir l’ilio-psoas en concentrique en fin d’amplitude
d’extension tels que le contracter-relâcher ne seront pas abordés car ils me semblent
susceptibles de déclencher des douleurs pour la patiente.
Une autre technique d’étirement semble plus adaptée à notre cas : celle faisant intervenir
la contraction du muscle antagoniste, le grand fessier.
En effet selon la loi d’innervation réciproque de Sherrington (annexe IV) la contraction
d’un muscle entraîne le relâchement du muscle antagoniste. Cela aurait permis à la
patiente de se relâcher et donc de bénéficier d’un étirement plus efficace. De plus elle
aurait aussi pu gérer elle-même sa douleur.
F. Dahdouh et R. Nicault proposent notamment deux exercices s’appuyant sur la théorie
de Sherrington [19].
Un premier serait d’installer la patiente en décubitus dorsal, les genoux fléchis. On lui
demande alors une contraction isométrique contre résistance du grand fessier
homolatéral au psoas à étirer et de l’ilio psoas controlatéral.
La réalisation de cet exercice se fait genoux fléchis, le psoas n’est donc pas en course
externe. Afin d’étirer le muscle, il aurait été nécessaire d’adapter l’exercice en mettant
simplement le membre inférieur homolatéral sur la table.
- 21 -
Un deuxième exercice serait de placer la patiente en décubitus dorsal, le genou
controlatéral au psoas à traiter en flexion. On lui demande une contraction isométrique
contre résistance du psoas controlatéral. Cet exercice est en fait un tenu-relâché en
course externe.
Concrètement ce type d’exercices aurait sans doute été plus efficace car mieux supporté
par la patiente.
Si on se réfère à COMETTI cette réorganisation du tissu conjonctif est bien présente lors
des étirements mais « le travail excentrique est plus efficace pour obtenir cette
modification ».
Le travail musculaire excentrique est un mode de contraction où la production de force
du muscle est associée à un allongement de ce même muscle : c’est un travail freinateur.
Certains auteurs décrivent une difficulté du tendon lésé à entrer dans le processus de
cicatrisation, le travail excentrique agirait comme un stimulus mécanique à l’activation
de ce processus [20].
Son effet sur la vascularisation du tendon est double. Certains [21] pensent qu’il
engendrerait lors de l’exercice, une interruption du flux sanguin en périphérie des
cellules tendineuses endommageant les micros capillaires et les nerfs. Ceci entraînant
une diminution de la douleur.
D’autres suggèrent une augmentation de cette vascularisation suite à l’exercice
excentrique et par conséquent une amélioration des échanges entre les tissus et le milieu
interstitiel [22].
- 22 -
Concrètement, il est reconnu pour ses effets bénéfiques sur la cicatrisation tendineuse :
amélioration de l’alignement des fibres nouvellement formées selon l’axe de traction et
stimulation de la synthèse de collagène [15, 23]. De plus, il améliore davantage la
résistance tendineuse à l’étirement que les modes de contraction concentrique ou statique
[20].
Cependant, il faut tenir compte de ses conséquences sur le corps charnu du muscle. Il
entraînerait des microlésions, celles-ci étant responsables de « douleurs musculaires à
effet retardé ». A cela succèderait des processus de régénération des structures
musculaires et tendineuses, d’où l’intérêt des effets du travail excentrique répété [20] et
son utilisation dans le traitement des tendinopathies.
Lors de la rééducation, ce type de contraction était intégré au travail fonctionnel,
notamment lors de la marche. En effet, lors du décollement du talon, le muscle iliaque
entre en action pour limiter l’extension de hanche. Le psoas ne participe qu’à l’équilibre
statique.
Au vu de ces effets, il aurait été intéressant de mettre en place des exercices de travail
excentrique plus ciblés et plus analytiques de l’ilio-psoas. Cela aurait permis d’arriver à
un travail fonctionnel dans de meilleures conditions et donc plus efficace.
Un travail excentrique isotonique de l’ilio-psoas réalisé quotidiennement aurait eu, outre
ses effets sur le tendon, l’avantage d’être simple à réaliser et à mettre en place.
On aurait pu proposer, par exemple, trois exercices de difficulté croissante. Le passage
de l’un à l’autre se faisant en fonction de la douleur.
- 23 -
Un premier où la patiente serait en décubitus dorsal, les membres inférieurs en flexion de
genoux et de hanches. Une contraction excentrique dynamique de ilio-psoas à travailler
lui serait demandé afin de freiner la descente du membre inférieur à travailler jusqu’au
niveau de la table.
Ensuite, un second exercice installerait la patiente debout, en bout de table. Le thérapeute
amène passivement le membre à étirer en flexion de hanche et de genou, puis la patiente
freine la descente du membre par un travail excentrique, éventuellement aidée par le
kinésithérapeute en fonction des douleurs.
En progression, cet exercice aurait pu être réalisé contre résistance du kinésithérapeute,
cette résistance étant placée face antérieure de la cuisse. Puis avec des charges
croissantes attachées à la cheville.
Guilhem et Cornu et al [20] se sont intéressés aux différentes manières de pratiquer le
travail excentrique. Il apparaît que le travail excentrique isotonique aurait un effet plus
important sur l’augmentation du volume musculaire que le travail excentrique iso
cinétique (à vitesse constante). Ce dernier entraînerait une augmentation de force deux
Tableau V : Iso cinétisme en mode cicatriciel
1- La vitesse angulaire initiale est de 5°/sec, l’amplitude du mouvement autorisé équivaut à
45% de l’amplitude maximale et l’intensité est égale à 35% du moment de force maximale.
2- Lorsque le moment de force maximal est égal à 75% de la valeur du muscle homologue, la
vitesse angulaire est de 10°/sec.
3- Lorsque le moment de force maximale est égal à 90%, on passe à une vitesse de 15°/sec,
cette vitesse restant la même jusqu’à la disparition des asymétries bilatérales.
4- Ensuite, le travail se fait à des vitesses angulaires supérieures en fonctions des patients.
- 24 -
fois plus importante et une amélioration de l’activation neuro musculaire plus importante
que le travail isotonique.
Aucune précision n’a été apportée sur les différences d’effets pour le tendon.
Il semble donc judicieux de combiner les deux pour un maximum d’efficacité.
L’utilisation d’un dynamomètre iso cinétique par exemple, a l’avantage de permettre un
dosage très fin de la vitesse d’exécution du mouvement, de l’intensité, de l’amplitude et
de la durée, ce qui offre un travail sécuritaire à la patiente. De plus il quantifie
précisément la force musculaire permettant ainsi un suivi précis de l’évolution de la
patiente.
C.Queiros Da Silva, T.Cotte, L.Vicard, L.Chantelot et J-M.Ferret font part dans une
étude prospective d’un protocole sur dynamomètre dans le traitement des tendinopathies
calcanéennes et des lésions musculaires de la cuisse [23].
Ce protocole prévoit pour les fléchisseurs de hanche :
-une installation en décubitus dorsal, le membre controlatéral sanglé.
-une évaluation initiale de la force musculaire en excentrique côté sain.
-un travail restant infra douloureux.
-Chaque séance est précédée d’un échauffement suivi d’une récupération et d’étirements
musculaires passifs.
-3 séances d’iso cinétisme par semaine sur une période de 4 à 6 semaines.
-la rééducation commence par un travail sur mode cicatriciel (tab. V).
Rappelons que la patiente est âgée (81ans) et porteuse d’une PTH reprise il y a 21 jours
lors de ma prise en charge.
Bien que très intéressant ce type de travail nécessite d’une part une machine iso cinétique
coûteuse, dont on ne dispose pas toujours et qui lorsqu’elle est à disposition est souvent
monopolisée par les patients plus jeunes.
Il m’apparaît donc plus réaliste d’imaginer un protocole de travail isotonique réalisable
plus aisément d’un point de vue matériel et plus accessible pour les personnes âgées.
Outre ses effets sur la cicatrisation, il apparaît qu’un travail excentrique du membre
controlatéral sain renforcerait le membre opposé lésé et ce de manière plus significative
que pour un travail en concentrique [20].
- 25 -
Lors des phases algiques, il aurait été intéressant de travailler le membre controlatéral en
excentrique.
De plus, les contractions excentriques par leur rôle freinateur interviennent dans les
réactions d’équilibration. Ceci est d’autant plus intéressant que nous avons à traiter une
personne âgée, par conséquent une personne plus susceptible de chuter.
Il a été reconnu que la stratégie d’équilibration de la personne âgée se centre au niveau
du bassin, avec notamment l’intervention de l’ilio psoas [24].
L’utilisation du travail excentrique aurait donc présenté plusieurs intérêts, le premier
étant de favoriser le processus cicatriciel. Il permet également d’augmenter les qualités
musculaires et de travailler l’ilio-psoas lésé à partir du membre controlatéral lors des
phases algiques importantes. Et, avantage non négligeable chez la personne âgée,
préparer le travail proprioceptif, celui-ci étant crucial pour la prévention des chutes.
2-2 : Moyens d’action contre les douleurs
Avant de s’intéresser aux techniques kinésithérapiques antalgiques, commençons par
redéfinir la typologie de la douleur chez cette patiente.
Nous ne sommes plus dans le cadre d’une douleur chronique puisque le facteur lésionnel
a été supprimé. Cette patiente souffre de douleurs aigues.
En effet, la démarche thérapeutique curative permettra la guérison de la pathologie
entraînant une disparition des douleurs-symptômes.
De plus, ces douleurs sont de types nociceptives, inflammatoires avec des
caractéristiques non neurologiques, locales au niveau lésionnel et à prédominance
matinale nécessitant un long dérouillage. Elles sont aggravées par le mouvement et à
recrudescence nocturne [25].
Le siège de la douleur étant au niveau du tendon, l’algie sera augmentée par la palpation,
la contraction et les étirements.
Nous devons donc mettre en place des techniques antalgiques pour lutter contre des
douleurs aigues, nociceptives et inflammatoires.
- 26 -
La cryothérapie est un des moyens de lutte contre la douleur. L’antalgie obtenue pourrait
s’expliquer par une diminution de l’excitabilité des corpuscules tendineux, un
ralentissement de la conduction du message nerveux et une libération d’endomorphines
[15, 26].
Certains auteurs décrivent même une capacité à diminuer le phénomène de destruction
cellulaire et le temps de cicatrisation [27].
Lors des séances de rééducation, la patiente bénéficiait de cryothérapie par application de
froid, 20 min en regard de la douleur, au niveau de l’aine a été utilisée.
Bien que ces effets soient décrits principalement à un niveau superficiel, la patiente
exprimait un soulagement notable des douleurs à la suite des applications ; d’où leur
utilisation pluriquotidienne.
La neurocryostimulation est la projection sur la peau de microcristaux de carboglace à
très basse température sous une pression d’environ deux bars.
Elle offrirait deux grands avantages qui sont d’abaisser fortement et rapidement la
température cutanée. En effet elle passerait à 2°C en moins de 45s ! En comparaison, la
cryothérapie d’application mettrait environ 20min pour obtenir une température cutanée
entre 13 et 15°C, or l’antalgie est obtenue en dessous de 13,6°C.
De plus elle permet de suivre la température cutanée au cours de la projection et de
programmer la durée d’application, évitant ainsi les risques de brûlures.
La neurocryostimulation se fait sur « une peau sèche par un mouvement de balayage lent
et régulier sur la zone douloureuse (…) à une distance de sept à dix centimètres de la
surface cutanée. ».
Le temps d’application varie entre 30 et 90 secondes en fonction de l’étendue de la zone
à traiter et de l’épaisseur du pannicule adipeux.
De plus son efficacité antalgique est significative et durable [28].
A posteriori, le choix d’une cryothérapie de projection me semble donc plus adapté à la
patiente.
La patiente n’a bénéficié que tardivement d’électrothérapie antalgique. De basse
fréquence, type TENS avec modulation automatique pour éviter les phénomènes
d’accoutumance. D’une durée de 30 min, ces séances étaient réalisées avant de
- 27 -
commencer la rééducation. La durabilité de leur effet est variable, mais croissante avec le
nombre de séances [26, 29].
Au vu de ces résultats positifs sur l’algie, cette technique aurait du être employée dès le
début de la prise en charge.
Cela aurait permis à la patiente outre l’antalgie, d’appréhender les séances suivantes avec
moins de stress.
Ce stress, cette peur d’avoir mal n’est pas à mettre de côté, en effet il ne faut pas oublier
la composante psychogène de la douleur qui influe grandement sur le ressenti des stimuli
nociceptifs.
La douleur chez la personne âgée peut être multi étiologique, il faut prendre en compte
la dégénérescence physiologique des éléments avoisinant la lésion, des éléments
auxquels s’attache le muscle ilio psoas, mais aussi du corps tout entier.
Par exemple la patiente présentait des douleurs aux niveaux d’un genou arthrosique, du
rachis lombaire et de façon inconstante aux niveaux des épaules et du rachis cervical.
Ces douleurs surajoutées agissaient comme des « épines irritatives » et augmentaient
l’algie globale ressentie par la patiente. En effet lorsque la patiente présentait toutes ces
localisations douloureuses, parallèlement l’EVA au niveau de l’aine été augmentée.
Au niveau lombaire, des massages décontracturants et de la thermothérapie ont permis
d’éliminer l’algie.
Au niveau du genou, l’application de cryothérapie diminuait temporairement les douleurs.
Cependant, les autres sièges algiques n’ont pas été traités.
Soulager ces douleurs localement aurait pu diminuer la quantité de douleur globale.
En conclusion, peu de techniques étant applicables, le rôle du kinésithérapeute sera
d’autant plus axé sur l’évaluation de la douleur et son suivi évolutif. Cela permettra
d’apporter un complément d’informations au médecin qui pourra, par le traitement
médical, avoir un effet antalgique important.
- 28 -
3 Conclusion :
Avant toute prise en charge d’un patient, faire des bilans complets, sans idées préconçues
des résultats attendus, me semble la meilleure manière de ne pas passer à côté de déficits
ou lésions qui doivent être traités.
Dans le cas d’une personne ayant bénéficié d’une reprise de prothèse totale de hanche, il
ne faut pas oublier la raison de l’intervention chirurgicale. Dans ce cas : un syndrome du
psoas. La rééducation ne peut donc se limiter à la prise en charge des déficits
fréquemment rencontrés dans le cas d’une prothèse totale de hanche et devra comporter
une rééducation spécifique à une tendinopathie du psoas.
En effet, aider à la bonne cicatrisation tendineuse et à la sédation des douleurs ne peut
qu’améliorer l’autonomie future du patient. Celle-ci serait sûrement acquise plus
précocement.
Pour favoriser une bonne cicatrisation, les étirements et le travail excentrique semblent
une bonne solution.
Les étirements actifs, plutôt que passifs, permettent à la patiente de gérer sa douleur, de
se rendre compte de ses possibilités et de s’investir dans la rééducation.
Le travail excentrique outre son effet sur le tendon, offre l’avantage d’avoir un moindre
cout énergétique ce qui n’est pas négligeable chez la personne âgée. Effectué de façon
isotonique, ce travail est plus simple à mettre en place et peut être réalisé seule par la
patiente. Cependant l’utilisation d’appareil iso cinétique permet un dosage très fin des
différents paramètres de travail, offrant une sécurité supplémentaire.
Pour lutter contre l’algie, l’utilisation de la neurocryostimulation parait plus efficace que
l’application de poches de glace, que ce soit à court ou moyen terme.
Enfin la mise en place quotidienne de séances d’électrothérapie antalgique contribuerait
à l’obtention de l’indolence.
Ce mémoire s’est concentré sur l’identification de techniques utilisables dans le cas
précis de ma patiente. Cependant il parait important de différencier les douleurs dues à
l’intervention chirurgicale des douleurs spécifiques engendrées par le syndrome du psoas.
On peut donc se demander s’il existe des bilans évaluant les étiologies douloureuses et
leur retentissement fonctionnel.
REFERENCES
[1] : Evaluation des prothèses de hanche : révision des descriptions génériques de la liste
de produits et prestations remboursables « implants articulaires de hanche »
HAS, septembre 2007.
[2] : Darnault A, Nizard R, Guillemain J-L. Rééducation de la hanche opérée. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Medecine physique-Réadaptation, 26-293-A-05, 2005
[3] : Psoas impingement syndrome in hip ostesarthritis. Revue du Rhumatisme 76 (2009)
105-107. Luigi Di Lorenzo, Jennifer Yanow, Marco Pappagallo.
[4] : T.Ala Eddine, F. Remy, C. Chantelot, F. Giraud, H. Migaud, A. Duquennoy. Douleur
inguinale isolée après prothèse totale de hanche et souffrance de l’Ilio-psoas. Revue de
chirurgie orthopédique, 2001, 87, 815-819.
[5] : Witvoët J. Diagnostic et conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche
douloureuse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Appareil locomoteur, 14-316-A-10, 2001, 7p
[6] : F. Marchi-Lipski, F. Duviau. Possibilités de la kinésithérapie dans les cicatrices.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-275-A-10, Elsevier Masson SAS 2010.
[7] : P. Vergne-Salle, R-M. Grilo, P. Bertin, C. Bonnet...Douleurs en rhumatologie, aspects
physiopathologiques, moyens d’évaluation, myens thérapeutiques. Encyclopédie Médico-
Chirurgicale 15-918-A-10, Elsevier Masson SAS 2004.
[8] : BARRETTE Gilles. Pratiques kinésithérapeutiques : Technologie antalgique de
base : La douleur. Masson, Kinésithérapie A. 2002, n° 1, pp. 20-21
[9]: G Butler-Browne, A.-X Bigard. Caractéristiques du vieillissement musculaire et effets
préventifs de l’exercice régulier. Science et Sports 21 (2006), 184-193.
[10] : G. WAVREILLLE, C. FONTAINE. Tendon normal : anatomie, physiologie. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-007-A-10, 2008.
[11] : HAYEM Gilles. Le tendon normal et pathologique. Rev Rhum, 2001 ;68 :24-31,
Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.
[12] : B.Simon, P. Gouilly, G. Peverelly.Le psoas, synthèse de 12 actions musculaires.
KINESITHERAPIE, les cahiers, nov-dec 2001.
[13] : L. Testut. Traité d’anatomie humaine. Tome 1, 9eme édition, 1948.
[14] : J. Brizon, J. Castaing. Les feuillets d’anatomie : muscles du cou et du tronc. Paris :
Maloine, 1985.
[15] : GARD Suzanne. Efficacité des traitements de kinésithérapie pour les
tendinopathies. Kinésithérapie la Revue 2007 ; 67 : 36-40.
[16] : F. CREPON, Y. DARLAS. Electrothérapie. Ondes mécaniques, ondes
électromagnétiques et « biofeedback ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-145-A-20, 2008.
[17] : J-M Coudreuse, F Bryand. Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif.
Science et Sports, 2010 Elsevier Masson SAS, 168-172.
[18] : G. COMETTI. Les limites du stretching pour la performance sportive. 2ème
partie :
« les effets physiologiques des étirements ».
[19] : F. DAHDOUH, R. NICAULT. Thérapie manuelle et ilio-psoas. Kinésithérapie la
revue, 2008 ; (80-81) :41-9.
[20] : G. GUILHEM, C. CORNU, A. GUEVEL. Neuromuscular and muscle-tendon
system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 53 (2010) 319-341.
[21] : H. ALFREDSON, T. PIETILA, P. JONSSON, R. LORENTZON. Heavy-load
eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J
Sports Med 1998; 26:360-6.
[22] : H. LANGBERG, M. KONGSGAARD. Eccentric training in tendinopathy : more
questions than answers. Scand J Med Sci Sports 2008; 18:541-2.
[23] : C Queiros Da Silva, T Cotte, L Vicard, L Chantelot, J-M Ferret. Apport du travail
isocinétique dans le traitement des tendinopathies calcanéenne et des lésions musculaires
de la cuisse. J. Traumatol. Sport, 2005, 22, 219-225.
[24] : P. THOUMIE. Posture, équilibre et chutes. Bases théoriques de la prise en charge
en rééducation. EMC (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-
452-A-10, 1999, 11p.
[25] : M. MOREL-FATIO, E. DE MARQUE. Douleur chronique et rééducation. Kiné
scientifique n° 447, sept 2004, P17.
[26] : B. PARRATTE, P. CALMELS, G.BARET, V. BONNIAUD-BERTHET. Aspect des
techniques de rééducation : les agents physiques dans le traitement de la douleur. J.
Réadapt. Méd., 1997, 17, n°3, 106-111(Elsevier Masson SAS, Paris).
[27] : MA. MERRICK. Secondary injury after musculoskeletal trauma: a review and
update. J Athl Train 2002; 37:209-17.
[28] : G. CHATAP et Al. Pain in the elderly : Prospective study of hyperbaric CO2
cryotherapy (Neurocryostimulation). Revue du Rhumatisme 74 (2007) 1289-1294.
[29] : F. CREPON, J.-F. DOUBRERE, M. VANDERTHOMMEN, E. CASTEL-KREMER, G.
CADET. Électrothérapie. Électrostimulation. EMC (Elsevier Masson SAS),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-145-A-10, 2007.
ANNEXES
Annexe I : Radiographies
NB : toutes ces radiographies ont été réalisées après l’intervention chirurgicale, les
radiographies antérieures à l’intervention n’étaient pas disponibles.
Annexe II : Compte rendu opératoire
Annexe III : Anatomie du muscle ilio-psoas
L’ilio-psoas est composé de deux muscles : l’iliaque et le psoas.
L’iliaque est un muscle pair, symétrique, il s’étend de l’os coxal au fémur et est en forme
d’éventail.
Il prend son origine aux niveaux :
- De l’os coxal, sur les 2/3 antérieur de la face iliaque.
- De la base du sacrum.
Il se dirige ensuite en bas et en avant, puis fait réflexion sur le bord antérieur de l’os
coxal et se dirige en bas et en arrière.
Il se termine sur le Fémur au niveau du petit trochanter en un tendon commun avec le
psoas.
Il est innervé par le nerf fémoral (racines L2, L3).
L’iliaque a pour action principale de fléchir la hanche. Il est également antéverseur du
bassin et en mode statique il est stabilisateur antérieur de la coxo-fémorale.
Le psoas est un muscle profond, pair, symétrique, de forme triangulaire allongée.
Situé dans la région lombo-pelvi-fémorale, il prend son origine par deux plans:
- Le plan corporéal (le plus important) qui s’insère sur les faces latérales des corps
vertébraux, des disques intervertébraux et des arcades tendineuses de T12 à L5.
- Le plan transversaire qui s’insère sur la face antérieure des processus transverses (au
niveau de l’apex) des quatre premières vertèbres lombaires et sur le bord inférieur de la
douzième cote. Selon Rouvière une insertion est également présente sur L5.
Ces deux plans se rejoignent en un corps charnu au niveau de L5, cette masse commune
descend en dehors et en avant, se jette sur un solide tendon qui va faire une poulie de
réflexion au niveau du bord antérieur de l’os coxal entre :
- L’épine iliaque antéro-supérieure
- L’éminence ilio-pubienne.
Ensuite le tendon se dirige sur le fémur pour se terminer à l’apex du petit trochanter.
Au niveau de la hanche le psoas est stabilisateur antérieur et fléchisseur. Au niveau du
rachis lombaire, il est stabilisateur dans le plan sagittal (participe à la poutre composite),
dans le plan transversal (équilibre rotatoire en statique) et dans le plan frontal (hauban
latéral). De plus il est rotateur controlatéral du rachis.
Ce muscle est innervé par une partie du nerf fémoral et par les nerfs supérieur et inférieur
du psoas (racines L1, L2 et L3).
Annexe IV : Loi d’innervation réciproque de Sherrington
L’innervation réciproque est un mécanisme de double innervation qui met en jeu des
interneurones excitateurs et inhibiteurs.
Lorsque le message sensoriel arrive à la moelle épinière, il se distribue :
- aux interneurones excitateurs qui sont en relation avec les muscles agonistes
par exemple les extenseurs de la hanche.
- aux interneurones inhibiteurs qui sont en relation avec les muscles antagonistes
par exemple les fléchisseurs de la hanche.
Le même message permet donc de réaliser une contraction des extenseurs de la hanche
en inhibant les fléchisseurs qui se relâchent.
Cette loi correspond donc à l’innervation coordonnée de deux groupes musculaires
antagonistes où la contraction d’un groupe s’accompagne du relâchement de l’autre.
