• Pr Arnaud Alves • Service de Chirurgie Viscérale et Digestive

• CHU CAEN

Séquelles fonctionnelles après colectomie et résection antérieure du rectum

• OBJECTIFS PEDAGOGIQUES • reconnaître et comprendre les mécanismes et les conséquences

fonctionnelles des résections coliques ou rectales. • connaître leur prise en charge des complications

CONFLITS D’INTÉRÊT: aucun

Séquelles fonctionnelles digestives après colectomie CS CST + AIS CTT + AIR

Selles diurnes 2(1-3) 3(2-4)* 3,3+/-2,2 2,3+/-2,2

4(3-8)*§ 4,3+/-2,9£ 2,8+/-1,5$

Selles nocturnes 0 1(0-1)* 20%

1(1-2)*§ 40%£

Régime 24% 41%* 56%*

Incontinence diurne 17% 29% 32%*

Impériosité 2,8% 2,4% 1,8%

Ralentisseurs du transit 0% 2,4% 20%*

You YN, et al. Dis Colon Rectum 2008. Duclos J, et al. Colorectal Dis 2014. Manceau G, et al. Colorectal Dis 2013,

Séquelles fonctionnelles digestives après colectomie

• Facteurs de risque – Longueur du tube restant <20 cm – Les MICI

• Que faire en cas de mauvais résultat ou d’aggravation? – Éliminer une sténose anastomotique

• Dilatation endoscopique – Éliminer une récidive de la maladie

• Récidive rectale de la maladie de Crohn: 58 et 83% à 5 et 10 ans – Intérêt des probiotiques ?

• Amélioration chez près 2/3 patients

Ambrosetti P, et al. Dis Colon Rectum 2008. Cattan P, et al. Br J Surg 2002. Ohigashi S, et al. Surg Today 2011.

Séquelles digestives après résection antérieure • Une diminution de la pression anale de repos, due au

traumatisme direct du sphincter interne – La pince mécanique utilisée pour l’anastomose – La mucosectomie appuyée lors de la réalisation d’une ACA – la résection subtotale ou totale du sphincter interne.

• Une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur, témoignant d’un trouble de la sensibilité rectale

• Une réduction de la compliance et de la capacité rectale • Une atteinte du système nerveux autonome soit par

atteinte directe, soit par étirement Alves A. Gastroenterol Clin Biol 1997. Ziv Y, et al. Tech Coloproctol 2013.

Le syndrome de résection antérieure • Sur le plan clinique

– une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne (poly-exonération par 24h)

– un fractionnement des selles (c’est-à-dire l’émission répétée de plusieurs selles en quelques heures, imposant parfois au patient d’aller à la selle 4 à 5 fois en une à deux heures de temps)

– des troubles de la continence avec fuites de gaz ou souillures minimes, pouvant aller jusqu’à une incontinence aux selles très invalidante

– une impériosité, c’est-à-dire l’impossibilité de se retenir plus de quinze minutes quand survient la sensation de besoin

• Score validé : LARS score Emmertsen KJ, et al. Ann Surg Oncol 2012

Séquelles digestives en chiffres Séquelles Digestives

4 mois 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 5 ans

Nombre de selles / 24h

3.5 à 5 2.4 à 6.5 1.8 à 5 2 à 3.3 2 2 à 4

Incontinence Gaz Selles liquides Selles solides

26% 26% 12-22%

19% 16-71% 12-48%

12% 9-72% 5-50%

55% 26%

32% 15%

Impériosités 25-77% 17-67% 13-93% 28-58% 29-74% 63%

Evacuation incomplète

36-83% 33-78% 7-75% 21-53% 25-30%

Scheer As, et al. Dis Colon Rectum 2011. Bryant CLC, et al. Lancet Oncol 2012.

Syndrome de résection antérieure : 50 à 60% à 2 ans; sévère chez un malade sur 3 études sexe âge Hauteur

tumeur RTT ETM Absence

réservoir Hauteur ACR

FA

Bregendahl F jeune + + +

Chen <75 + Ekkaraat + < 5 cm Carrillo + + Juul + + + Juul + + < 5 cm Ihn + < 5 cm Bondeven +

Facteurs de risque indépendants dans les études ayant utilisé la LARS score

Et les autres facteurs ?

• La résection inter-sphinctérienne – Continence correcte 50%; impériosité 25%; fragmentation 50-75%

• Un réservoir colique – Amélioration significative des résultats

• Pas de différence réservoir en J versus ALT versus coloplastie transverse

• Voie d’abord – Pas d’influence

• Sepsis pelvien – Résultats discordants

Martin ST, et al. Br J Surg 2012. Denost Q, et al. Dis Colon Rectum 2011. Hûttner FJ, et al. Br J Surg 2015. Mongin C, et al. Int J Colorectal Dis 2014.

Que faire devant des séquelles digestives • Éliminer

– Une sténose anastomotique, une récidive locale • Proposer une prise en charge multimodale

– Obtention de la vacuité du réservoir colique • Lavements, irrigations, ralentisseurs du transit

– Rééducation pelvi-périnéale, biofeedback, électrostimulation • Amélioration significative du score de Wexner

– Neuro-modulation des racines sacrées • Amélioration chez 75% des patients

• Solution ultime: la stomie définitive – 11% à 1 ans et 22% à 10 ans

Visser WS, et al. Ann Coloproctol 2014. Ramage L, et al. Colorectal Dis 2015. Celerier B, et al. Colorectal Dis 2015.

Les séquelles génito-urinaires: respect du SNA !!!

Atteinte du ∑: incontinence urinaire, anéjaculation éjaculation rétrograde Atteinte du para∑: troubles de la vidange vésicale, impuissance 1 fibres ortho-sympathiques 2 plexus hypogastrique supérieur 3 nerfs hypogastrique 4 nerfs érecteurs 5 plexus hypogastrique inférieur 6 branches viscérales 7 bandelettes neuro-vasculaires

Alves A. Gastroenterol Clin Biol 1997. Moszkowicz D, et al. Colorectal Dis 2011.

Séquelles urinaires • Dysfonction précoce

– Jusqu’à 38% • Dysfonction tardive:

– ↑ l’incontinence urinaire • 26% et 38% à 3 et 60 mois • De novo : 72%

– ↓ troubles de la vidange vésicale

• 36% et 31% à 3 et 60 mois • De novo : 65%

– Incontinence urinaire et fécale : jusqu’à 14%

• Facteurs de risque – ATCD urologiques, ETM et

diabète • Non respect du SNA +++ • Autres

– Trouble préopératoire – Sexe féminin – Âge >65 ans – RTT néo-adjuvante – Pertes sanguines ↑↑ – Amputation abdomino-périnéale – Laparoscopie ? – Robot ?

Séquelles sexuelles

• Chez l’homme – Érection: 80% – Éjaculation: 72% – Absence d’activité: 30%

• Chez la femme – Dyspareunies: 59% – Sécheresse vaginale: 57% – Absence d’activité : 20%

• Facteurs de risque – Exérèse extra-fasciale – Non respect du SNA – Âge >65 ans – RTT néoadjuvante – Pertes sanguines ↑↑ – AAP – Laparoscopie ? – Robot ? – Sepsis pelvien ?

Comment les prendre en charge ?

• Séquelles urinaires • Prévention

– Détection peropératoire du SNA

• Traitement – Échec du tamsulosine (α-1

bloquant) – Détection précoce par un

BUD – Rééducation

• Séquelles sexuels • Prévention

– Détection peropératoire du SNA

• Traitement – Efficacité de l’udénafil dans

les troubles de l’érection – Gel d’oestrogènes – Prise en charge

psychologique

• Lors d’une colectomie, la conservation de la charnière recto-sigmoïdienne et d’une longueur suffisante du sigmoïde, permettent de diminuer les séquelles fonctionnelles digestives.

• La colectomie totale et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont des facteurs qui augmentent les séquelles digestives.

• Le « syndrome de résection antérieure du rectum » inclut sur le plan clinique, une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne, un fractionnement des selles, des troubles de la continence et une impériosité.

• Au-delà de 2 ans, ce syndrome est sévère chez un malade sur 3 ; les facteurs de risque étant la radiothérapie, l’exérèse totale du mésorectum, la réalisation d’une résection intersphinctérienne et des troubles de la fonction anorectale préopératoire.

• La réhabilitation multi-modale (électrostimulation, biofeedback) ainsi que la neuro-modulation des racines sacrées représentent des alternatives thérapeutiques dans la prise en charge de ce syndrome.

• La radiothérapie représente un facteur de risque indépendant, chez l’homme comme chez la femme, d’apparition et/ou d’aggravation de séquelles sexuelles.

POINTS FORTS (A METTRE EN DERNIERE DIAPO)