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pratique | hémostase
OptionBio | Lundi 21 juillet 2008 | n° 40416
La standardisation d’un résultat ne dépend pas que de facteurs purement techniques, loin s’en faut. L’hémostase en est un exem-
ple très représentatif qui, malgré de considérables améliorations de la standardisation de la méthode, reste toujours perfectible.
Standardiser oui, mais quoi ?La standardisation induite par les techniques non chronométriques et par l’automatisation est incontestable, accompagnée notamment des contrôles qualité internes ou CQI. L’inscription fortement recommandée aux programmes de contrôle qualité externe (firmes, ECAT [European Concerted Action against Thrombosis ?] européen, etc.) permet d’apprécier et donc d’améliorer la justesse des résultats.Cependant, les conditions préanalytiques, la méthode, le temps du témoin, le couple réactif/automate sont autant de facteurs qui influencent les résultats en hémostase et rendent toujours difficile cette standardisation “technique”. La standardisation de prise en charge et donc de prescription intervient tout aussi fortement dans la qualité du service rendu au patient.
Exemple du TP/INRSi le TP (taux de prothrombine) est un incontour-nable du bilan préopératoire et de la surveillance de traitement, son maniement en suivi thérapeuti-que était souvent difficile. La conversion du temps de Quick en INR (international normalized ratio) a permis d’établir un rendu de résultat plus standar-disé pour les patients sous AVK (antivitamine K) et ainsi d’affiner la définition des zones théra-peutiques. Cependant, l’INR est le rapport entre le temps de prothrombine du patient et celui du témoin, corrigé par la valeur de l’ISI (indice de sen-sibilité international) donnée par le fournisseur. Il est donc influencé par cet indice de sensibilité de la thromboplastine, en plus des facteurs propres au temps de Quick.Existe-t-il des recommandations pour guider le biologiste ? Celles de l’ECAA (European Concerted Action on Anticoagulation), quant à la détermina-tion du temps témoin, ne précisent pas clairement les modalités de choix des plasmas témoins, et il n’existe pas de recommandations françaises.Poller1, en 1994, préconisait d’utiliser un ISI pro-che de 1, induisant donc une correction faible du rapport TP patient/TP témoin.
Mais des restrictions sont soulevées :– ce choix peut s’avérer trop sensible aux déficits faibles en facteur VII ; il existe depuis quelques années des plasmas lyophilisés titrés en INR, dans le but de s’assurer de la valeur de l’ISI donnée par le fournisseur et, éventuellement, de calculer son propre ISI ;– vérifier de choisir un plasma titré avec le même couple réactif/automate que dans son laboratoire, et ne pas oublier que selon qu’il s’agit de plasmas normaux artificiellement déplétés ou, plus sou-vent, de plasmas de patients sous AVK, la mesure de l’INR sera influencée ;– il existe un risque lié à la reconstitution de lyo-philisats ; de nouveaux plasmas, congelés, sont actuellement commercialisés.Le fait est que l’absence d’une pratique claire-ment définie et praticable par tous les laboratoires explique le CV % (coefficient de variation) inter-laboratoire de la mesure de l’INR autour de 10 %. Les améliorations en matière de standardisation sont incontestables si l’on compare le suivi actuel des traitements AVK à celui d’il y a 20 ans. Mais il reste encore du chemin à parcourir.Quelques propositions en pratique peuvent être les suivantes :– vérifier le bon état de l’automate (maintenance, CQI des derniers jours, etc.) ;– obtenir l’engagement du fournisseur de “réserver” un même numéro de lot pendant au moins 1 an ;– bien préciser sur le compte rendu que l’INR n’a d’intérêt qu’en suivi de traitement sous AVK ;– ne pas oublier qu’une atteinte hépatique sures-time l’INR (s’en tenir peut-être alors au TP).
Exemple du temps de céphaline activéeUn TCA (temps de céphaline activée) est considéré pathologique au-delà d’une valeur seuil du ratio TCA/témoin de 1,2. L’intérêt d’une standardisation efficace est d’autant plus réel que si un TCA est remis en cause lors des traitements HBPM (hépa-rines de bas poids moléculaire), il est difficile de le vérifier.
Standardisation “multifacette” en hémostase
La standardisation d’un résultat peut se révéler complexe. Elle ne consiste pas seulement en une démarche technique, notamment lorsqu’il s’agit d’hémostase : interviennent d’autres éléments comme la standardisation de la prise en charge et de la prescription. Dans certains cas comme le TP (taux de prothrombine), la conversion en une norme internationale comme l’INR ne résout pas toutes les difficultés et peut imposer une démarche adaptée à chaque laboratoire, voire à chaque automate, à chaque réactif. D’ailleurs, face à des situations cliniques très concrètes, il existe aujourd’hui des recommandations de sociétés savantes accessibles sur internet.
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hémostase | pratique
OptionBio | Lundi 21 juillet 2008 | n° 404 17
Tableau I. Extrait du protocole standard pour les tests courants d’hémostase
Recommandé Acceptable Non conforme
Tube Sous vide Autres
Anticoagulant Citrate
pH plasma anticoagulé 7,3 à 7,45 < 7,3 et > 7,45
Hématocrite 0,30 à 0,55 Réserve au-delà de ces valeurs
Taille de l’aiguille 19 à 22 gauge 23 gauge en pédiatrie Autres
Garrot < 1 min > 3 min
Site de ponction Veineux Artériel Autres
Place du tube 2e 1er Après tube sec avec activateur
Remplissage > 90 % < 80 %
Transport 18 à 22 °C < 4 °C et > 30 °C
Délai < 2 heures < 4 heures < 6 heures pour TP
> 4 heures > 6 heures pour TP
Centrifugation 2 000 à 2 500 g, 15 min 4 500 à 11 000 g, 2 min < 1 500 g, < 10 min
Double centrifugation Pour ACC-LA, RPCa et avant congélation
T° de centrifugation Thermostatée 18-22 °C Non thermostatée
Conservation –7 °C –20 °C, < 15 j > 20 °C
Transport congelé Carboglace
Décongélation Rapide à 37 °C T° ambiante, > 37 °C
Source : d’après www.geht.org TP : taux de prothrombine ; ACC-LA : anticorps anti-phospholipides ; RPCa : résistance à la protéine C activée.
Malheureusement, la standardisation est quasi-impossible car le résultat est trop réactif-dépen-dant, voire même il peut exister des différences significatives entre les différents lots d’une même céphaline. De plus, il n’existe pas de recommandations.Idéalement, il faudrait donc pouvoir tester chaque nouvelle céphaline avec des plasmas congelés (pas de plasmas lyophilisés). Mais il est néces-saire de vérifier que ces pools soient pauvres en plaquettes, d’où les deux centrifugations.Une suggestion en pratique serait, en cas de chan-gement de lot de céphaline, d’avoir le nouveau lot environ 2 mois avant le changement, afin de le tester. Et s’il induit une différence significative sur le temps du témoin (de l’ordre de 1 écart-type), tenter de demander un autre lot.
Standardisation des conditions préanalytiquesS’il est bien connu que la nature de l’anticoagulant et la quantité de sang prélevé impactent forte-ment la qualité du résultat en hémostase, il est important pour le biologiste de pouvoir se référer à un ensemble de recommandations officielles, afin de confronter ses pratiques dans son envi-
1. Le diagnostic repose sur un ensemble
d’arguments
-
tion de la numération des plaquettes par rap-
port à l’administration ou la réadministration
de l’héparine ;
thrombo emboliques veineux et artériels ;
héparine-dépendants ;
de thrombopénie ;
-
-
sion des plaquettes débute dès la 48e heure
et le temps moyen de correction au-dessus
2. La réalité de la thrombopénie doit être
confirmée en éliminant une pseudo-thrombo-
3. Une authentique TIH peut être observée
sans thrombopénie. Seule une diminution des
plaquettes de plus de 40 % est objectivée par
4. L’interrogatoire et l’étude anamnestique
rigoureuse fournissent les premiers éléments
5. Une autre pathologie hématologique aiguë
doit toujours être recherchée et l’analyse rigou-
être prise dès suspicion de la TIH.
7. Le prélèvement sanguin pour la détection
des anticorps héparine-dépendants doit pré-
férentiellement être réalisé après l’arrêt de
l’héparine.
8. Le délai de réalisation des tests de détec-
9. Les deux types de tests (Elisa et activa-
effectuer systématiquement une recherche
immunologique d’anticorps anti-FAP et un
deux sont positifs : le diagnostic de TIH est
très probable ; si les deux sont négatifs, le
un seul des tests peut être positif. Si seul le
test Elisa est positif, il peut s’agir d’une vraie
TIH liée à la présence d’anticorps de classe
10. Au terme de l’épisode, il est important
d’aboutir à une conclusion diagnostique
11. Il est obligatoire de déclarer au centre
régional de pharmacovigilance toute suspi-
cion de TIH.
En conclusion, le diagnostic de TIH nécessite
une concertation entre cliniciens et biologis-
tes, compte tenu notamment des enjeux
immédiats (choix du traitement thérapeuti-
que) et secondaires (possibilité d’une pres-
cription ultérieure d’un traitement antithrom-
botique) très importants pour le malade.
Extraits de la Conférence d’experts sur la throm-
bopénie induite par l’héparine (mis en ligne le
11 mars 2003 sur le site www.sfar.org)
TIH : thrombopénie induite par l’héparine.
Question 3. Quelle est la conduite pratique pour établir le diagnostic de TIH ?
pratique | hémostase
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ronnement et de valider ainsi le bien-fondé de ses procédures.L’accès à ces recommandations (tableau I) est actuellement facilité par internet, notamment auprès du site du Groupe d’études hémostase et thrombose (www.geht.org).
Standardisation clinico-biologiqueIl s’agit de demander les examens à bon escient, d’avoir un algorithme décisionnel le plus homo-
gène et cohérent possible. Cela n’est bien évidem-ment pas toujours possible mais, dans certains cas, il existe des recommandations qui incitent à cette standardisation des pratiques.La connaissance de ces recommandations est elle aussi facilitée par internet. C’est le cas par exemple de la thrombopénie induite par l’héparine ou TIH, dans le cadre de la conférence 2002 des experts (Société française d’anesthésie et réani-mation, Groupe d’étude hémostase et thrombose,
Société française de cardiologie, Société de réani-mation de langue française). Les experts mettent en ligne des préconisations, face à des questions très concrètes (voir encadrés).La possibilité et l’intérêt de connaître ces recom-mandations mettent en avant un autre volet de la standardisation, celui d’une “veille” à l’écoute de l’évolution, afin de remettre en cause des pratiques devenues obsolètes. Cette évolution peut toucher– l’exploration pathologique (quel bilan de thrombo philie ?) ;– l’intérêt et la place diagnostique d’un test : D-dimères, anti-FAP (fibroblast-activating protein)/héparine ;– l’évolution d’une surveillance thérapeutique : TCA-héparinémie pour les traitements par hépa-rine standard. |
ROSE-MARIE LEBLANC
consultant biologiste, Bordeaux (33)
SourceCommunications de J.-L. Lorenzini et E. de Maistre, lors du 36e Collo-
que national des biologistes des hôpitaux, Dijon, octobre 2007.
Référence bibliographique1. Poller L, Houghton D, Carroll J. The reliability of the mean normal
prothrombin time of fresh plasmas and of the normal value from
a lyophilized ‘normal’ plasma in prothrombin ratio determination.
Br J Haematol. 1994 ; 88 (4) : 866-73.
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Question 6. Quels sont les moyens de diagnostic précoce de TIH
chez le patient traité par l’héparine ?
1. Ces moyens doivent être appliqués à tous les patients recevant de l’héparine quels que soient son
2. Le diagnostic précoce repose sur la surveillance de la numération plaquettaire. Un comptage des
plaquettes doit être fait avant le début du traitement par héparine, puis, à partir du 5e jour, au moins
2 fois par semaine pendant au minimum le premier mois du traitement par héparine.
3. Chez les patients chirurgicaux, les numérations plaquettaires en périodes préopératoire et post-
opératoire immédiates servent de référence ; elles permettent de détecter l’absence de ré-ascension
des plaquettes ou leur diminution de 40 % après leur réascension.
4. Chez les patients ayant déjà reçu de l’héparine dans les 3 mois précédents, une surveillance des
plaquettes dès les premières heures après la réintroduction de l’héparine s’impose.
5. La recherche d’une TIH doit être faite quelle que soit l’évolution du compte plaquettaire chez tous
les patients présentant une thrombose ou une aggravation symptomatique d’une thrombose préexis-
tante sous traitement héparinique.
Extraits de la Conférence d’experts sur la thrombopénie induite par l’héparine (mis en ligne le 11 mars 2003
sur le site www.sfar.org)
