Stratégies de vaccination en gériatrie

Christophe TRIVALLE

Pôle Vieillissement-Réadaptation-AccompagnementHôpital Paul Brousse, Villejuif

E-mail: christophe.trivalle@pbr.aphp.fr

La vaccination des personnes âgéesun problème de santé publique

• Les sujets âgés sont mal vaccinés, car– Pas de programme vaccinal obligatoire pour

les adultes– Premières campagnes de vaccination en 1945

• Ils ont une plus grande susceptibilité vis à vis des infections (immunosénescence, dénutrition, polypathologie)

• 3 vaccins importants– Tétanos, Grippe, Pneumocoque

Vaccination contre le tétanos

Tétanos et personnes âgées

N Engl J Med 1995; 332: 761-766

Cas de tétanos en fonction de l’âgeen France 1993-1995

0

10

20

30

40

50

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et +

nb de cas

Rebière I, BEH 1997;2:10-11

Vaccination tétanique et personnes âgées

• 2000-2001: 55 cas dont 48 > 70 ans (87%)Décès: 11 (20%) âgés de 72 à 93 ansFDR: été, jardinage

• Sujets âgés : risque+++ (ulcères de jambes, chutes)

• Mortalité x10• Vaccin obligatoire: militaires (1936) et

enfants (1940)• Couverture vaccinale des PA: 30%

Vaccination tétanique et personnes âgées

• Anatoxine• Contre-indications = 0• Effets secondaires = 0• 2 injections à 1 mois (ou plus), rappel à 6-12, puis

tous les 10 ans• IM ou SC• Si AVK: SC et compression locale de qq minutes• Si plaie: Vaccin + gammaglobulines spécifiques

Si AVK: vaccin + Péni ou Erythro• Test extemporané (faisable aux urgences)

Vaccination contre la grippe

Mode de contamination par le virus grippalMaladie très contagieuse

Contamination : Inter-humaine directePar voie aérienne (gouttelettes de salive…)

Éternuer…Tousser…

Parler...

…c'est transmettrela grippe…

Sources :PILLY E, Grippe, chap 81 dans "MaladiesInfectieuses et Tropicales", p 417- 420, 2002,

Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

Les types de virus grippaux humains

Sous-types

H1 N1

(H2 N2)H3 N2

Type AType B

Type C

Exemple: A/New Caledonia/20/99 (H1N1)

Myxovirus influenzae

ARN

Distribution des sous-types de l ’hémagglutinineet de la neuraminidase (Influenza A) dans la nature

Variabilité antigénique

Dérive antigénique : permanente (souches A et B) par erreurs ou recombinaisons

Cassures : H1 N1 (1933), H2 N2 (1957), H3 N2 (1968), H1 N1 (1977), H1 N2 (2001)

Réassortants d ’origine animale : H5 N1 (1997), H9 N2 (2000), H4 N6 (2000), H7 N7 (2003),H5 N5 (2004), grippe aviaire : H5N1

Résurgences : H1 N1 (1911, 1933, 1977)

Grippe et flux migratoires

Sources :Claude Hannoun, La grippe et ses virus, Que sais-je , 976, 1995. P 17Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history. Eur J Epidemiol 1994;10: 451-453.

1781 - 1830

1957 “Grippe Asiatique“ 98 000 morts aux USA1968 Grippe de "Hong Kong“ 18 000 morts en F

1977 Grippe "Russe"

1933 Premier isolement du virus de la grippe1945 Premier vaccin

1918 Grippe “Espagnole" : 20 à 40 millions de morts

Epidémies de grippe à travers la Russie et venant d’Asie

Plusieurs épidémiesdécrites Moyen âge

Epidémie relatéepar Hippocrate :

412 avant JC

La grippe s’étend à travers les âges et le monde…

1989 Epidémie sévère en France

Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

La durée entre 2 pandémies varie de 11 à 39 ans (moyenne 25 ans)

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 4 0

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0

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Semaines

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2 0 0

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1 6 0 0

Nom

bre

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gri

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Grippe A

Grippe B

Mort alit é

Mortalité directe par grippe et isolements de virus grippaux de 1985 à 1990

A(H3N2)(B)

A(H1N1)(B)

A(H1N1){A(H3N2)}

A(H3N2)(B)

B

Le sous-type AH3 donne des infections plus sévères et des complications plus fréquentes

Autres Virus Respiratoires

• Virus Respiratoire Syncytial• Virus Parainfluenza

Types I, II, III, IV• Coronavirus (SRAS)• Rhinovirus• Adénovirus

Infections respiratoires aiguësFrance-Nord - Infections Respiratoires Aiguës (IRA) par semaine

Source: Centre National de Référence de la Grippe (France-Nord) - GROG

60%

80%

100%

120%

140%

160%

180%

200%

98/40 98/42 98/44 98/46 98/48 98/50 98/52 99/01 99/03 99/05

Semaine

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VRSGrippe A et BTotalAge 65 & +

Ww

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444.

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eb GRIPPE

ILI activity, 28/09/03 to 01/11/03, World

No Participating No Report No Activity Sporadic Local Outbreak Regional OutbreakWidespread Outbreak

Vaccination anti-grippale et personnes âgéesEstimation du nombre de cas de grippe vus en médecine générale chaque hiver en France en

fonction de l ’âge (GROG).

* Le faible pourcentage de personnes âgées reflète la bonne couverture vaccinale dans cette population.

hiver96-97

hiver97-98

hiver98-99

hiver99-00

0-14 ans 3 448 090(42% )

1 123 465(40% )

1 801 527(33% )

2 909 687(33% )

15-64 ans 4 120 773(51% )

1 382 575(50% )

2 902 274(53% )

4 786 612(54% )

65 anset plus*

546 159(7% )

277 146(10% )

797 161(14% )

1 097 391(12% )

Distribution des cas de grippe par tranche d’âge

Enfants (0-14 ans) : 46 %Adultes (15-64 ans) : 45 %Plus de 65 ans : 9 %

Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

Coût direct ambulatoire de la grippe en France en fonction de l ’âge

honoraires médicaux et paramédicaux, médicaments et examens, hors hospitalisation et arrêts de travail

Sévérité faible

Sévérité forte

Forme compliquée

0-14 ans 30,79 € 40,70 € 78,97 €

15-64 ans 34,91 € 47,56 € 87,81 €

65 ans et + 32,32 € 66,93 € 101,99 €

• Coût ambulatoire total de la grippe en France pour les 65 ans et +:- 25 M€ en cas d ’épidémie faible à- 63,72 M€ en cas d ’épidémie intense

Cohen JM, Open Rome, Juillet 2000

• Coût ambulatoire moyen d ’un cas de grippe

Impacts sur les arrêts de travailHivers Ampleur

épidémiqueArrêts deTravailCourts

CoûtsIndirects

1996-1997 Epidémieforte

1 712 428(42%)

2 051 MF311 M€€

1997-1998 Epidémiefaible

465 593(34%)

557 MF84 M€€

1998-1999 EpidémieMoyenne

1 400 000(48%)

1 644 MF250 M€€

1999-2000 Epidémieintense

2 400 000(50%)

2 818 MF428 M€€

Estimation dans la classe 15-64 ans des ATC de 1 à 15 jours

Mortalité de la grippe en France et couverture vaccinale des personnes âgées > 75 ans

0

5

10

15

20

25

30

35

40

50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98

mortalitécouverture vaccinale

20

40

60

80

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100

000

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acci

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s 75

ans e

t + (%

)

années

Source GROG, OpenRome- Données: INSERM, INSEE,CNAMTS, GEIG, Juillet 2000

Personnes âgées en institutions

Non institutionnalisés Pas de pathologie Une pathologiepulmonaire

Une pathologiecardiaque

7 11,6 23,1Institutionnalisés 1 pathologie

chronique2 pathologieschroniques

3 pathologieschroniques

343 499 2703

Taux de mortalité pour 100 000 chez les personnes âgéesen institution ou non en fonction de leur statut médicalLeicester, épidémie de grippe 1989 1990

Nguyen-Van-Tam & Nicholson

Evolution du taux de couverture de la vaccination grippale en France en fonction de l ’âge

020406080

100

1978 1983 1988 1990 1992 1994 1996 1998 1999

75 et +70-7465-69

%

Source : Taylor Nelson / Sofrès Santé 1999-2000

Objectifs : 80% pour les > 65 ans et ALD; 100% en institutionAttention, seulement 50% de vaccinés cet hiver!!!

Le vaccin grippal• Vaccin viral inactivé : 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1

souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d ’un réseau de surveillance mondial (OMS)

• Contre-indications : allergie vraie aux œufs (éventuellement vaccins « sous-unités »)

• Injection en IM ou en SC profond• 1 injection par an en septembre ou octobre• Immunité acquise en 2 à 3 semaines• Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65

ans ou en cas d ’affection de longue durée, quelque soit l ’âge

• Attention aux voyageurs dans l ’hémisphère Sud pendant l ’été car le vaccin peut être différent (2003) et non disponible en France (ATU)

4 Centres de Référence et de Recherche dans le Monde

Londres pour l’Europe

Politique mondiale OMS

Surveillance de la grippe au niveau mondial

Source : La grippe – OMS - Aide-mémoire n°211, fev 1999 p 2

110 Centres Nationaux dans 83 pays 2 en France : Nord (Paris) / Sud (Lyon)

Informations sur les virus circulants

GROGsRéseau Sentinelles

Prélèvements naso-pharyngés

Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

Tolérance de la vaccination grippale chez les sujets de 60 ans et plus

• Bien en informer la personne âgée• Effets secondaires dans les 2 jours qui suivent la vaccination

– Locaux (érythème, induration, douleur) : 21 à 35% des cas (1)

– Généraux : syndrome pseudo-grippal dans 3 à 9 % des cas (1)

• Dans un essai versus placebo : – le seul effet secondaire significativement plus fréquent

était la douleur au point d’injection (20% vs 5%,p>0,001) (2)

• Eventuellement, paracétamol en systématique pendant 48 heures

1. Études annuelles Vaxigrip 1998-20012. Margolis KL, et al. JAMA 1990;264:1139-41

Vaccination anti-grippale

• Efficacité :– 30 - 40% : empêche la grippe– 70% : réduit les complications (surinfection,

décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité

– En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale

Efficacité de la vaccination grippale :une méta-analyse de 20 études de cohortes chez

le sujet âgé

0

25

50

75

100

mal. resp. pneumonie hosp. mortalité

ContrôlesVaccinés

Ris

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rela

tif (

%)

Gross PA, et al. Ann Intern Med 1995;123:518-527.

* * **

(n=9043) (n=24 774) (n=24 224) (n=29 928)

* : p<0,001

Efficacité de la vaccination grippale :un essai randomisé en double-aveugle chez

le sujet âgé

• 1838 sujets de 60 ans et +, saison 1991-92 aux Pays-Bas• Critère de jugement :

– épisode grippal + élévation du titre des anticorps spécifiques / titre post-traitement (vaccin ou placebo)

• Efficacité de la vaccination par rapport au groupe placebo :– diminution de 50 % (IC-95% : 39-65) du risque de grippe

Govaert TME et al. JAMA 1994;272:1661-65.

Vaccination grippale du personnel de santé travaillant au contact de personnes âgées

• Recommandée « pour tous les professionnels de santé en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque » (1)

• Concerne les professionnels de santé travaillant en hôpital, mais aussi en institution gériatrique et à domicile

• Il serait logique de la conseiller à l ’entourage familial d ’une personne à risque

(1) Calendrier vaccinal 2000, BEH 2000;27:115-7.

65% des MG n ’ont jamais été vaccinéObjectif : 50% des professionnels vaccinés

Pourquoi les soignants doivent-ils

se faire vacciner ?

1- Pour se protéger2- Pour protéger leur famille3- Pour protéger leurs malades

• 1059 patients de 12 USLD ayant 1078 membres du personnel soignant

• Randomisation en 4 groupes– personnel et patients vaccinés– personnel et patients non vaccinés– personnel vacciné et patients non vaccinés– Personnel non vacciné et patients vaccinés

• 61% des membres du personnel ont été vaccinés

Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée (USLD)

Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6.

Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée

0

1

2

3

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0 20 40 60 80 100 120

personnel vacciné

personnel non vacciné

P=0.0009

Taux

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jours

Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6.

Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unités de soins de longue durée (USLD)

375 patients randomiséssurveillance virologique

749 patients

10 USLDPersonnel vacciné

344 patients randomiséssurveillance virologique

688 patients

10 USLDPersonnel non vacciné

RANDOMISATION

20 USLD

Carman WL. Lancet 2000; 355: 93-97.

Vaccination anti-grippale des soignants et mortalité des personnes âgées vivant en institution

Etude écossaise dans 20 long-séjours (hiver 96-97). Lancet 2000; 355: 93-97.

I n s t i t u t i o n sp r o p o s a n t l av a c c i n a t i o n a u xs o i g n a n t s

I n s t i t u t i o n s n e p r o p o s a n tp a s l a v a c c i n a t i o n a u xs o i g n a n t s

R é s i d a n t s( n )

7 4 9 6 8 8

A g e m o y e n 8 2 a n s 8 2 ,5 a n s

R é s i d a n t sv a c c i n é s

6 , 4 % 4 , 8 %

S o i g n a n t sv a c c i n é s

5 0 ,9 % 4 , 8 %

D é c è s * 1 0 2 ( 1 3 ,6 % ) 1 5 4 ( 2 2 ,4 % )

* O R = 0 , 5 8 [ I C 9 5 % : 0 , 4 - 0 , 8 4 ; p = 0 , 0 1 4 ]

Vaccination grippale du personnel et mortalité des personnes âgées

Mor

talit

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)

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50

Taux de vaccination du personnel soignant (%)700 10 20 30 40 50 60

Carman WF. Lancet 2000;355:93-97

Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents : cluster randomised controlled trial

• 44 maisons de retraite, 1703 soignants, 2604 résidents• âge moyen 83 ans, 70-78% de résidents vaccinés• incitation à la vaccination des soignants dans 22 MR• hiver 2003-2004 : 48,2% de soignants vaccinés vs 5,9%• hiver 2004-2005: 43,2% vs 3,5%• Si on vaccine 40 soignants (pour 100 résidents) on évite :

- 2 hospitalisations pour grippe- 5 décès- 7 consultations pour grippe- 9 cas de grippe BMJ 2006; 333: 1241-6

Taux de vaccination du personnel à l ’hôpital

France : 15 à 21%Allemagne : 7%Angleterre : 20-30%Australie : 50%Belgique : 31,8%Écosse : 28%

Espagne : 12,7-14,7% États-unis : 4-38%Irlande : 17,5%Israël : 11%Suisse : 10-37%

Motifs d’acceptation ou de refus chez les soignantsPositif NégatifHomme Femme

Médecin IDE

Age > 45 ans Age < 45 ans

Ancien Nouvel arrivant

Déjà vacciné Jamais vacciné ou effets secondaires

Veut se protéger Perception du risque faible

Attitude positive/vaccins Attitude négative/homéopathie…

ATCD de grippe Pas d ’ATCD

Bonnes connaissances/vaccin Pense que le vaccin donne la grippe ou est inefficace

Vaccination des soignants à Paul Brousse (hiver 2004-2005)

95% des soignants en gériatrie (390/412)21% de vaccinés (n = 80)AS: 13%IDE : 17%Médecins : 63%Autres : 21%M Travail : 64%, MT 9%, autre 28%

Trivalle C et al. Infect Control Hosp Epidemioln2006; 27: 1278-80.

Facteurs favorisants la vaccinationMédecin OR 9,79 (6,74-14,23)

ATCD de vaccination OR 36 (21,41-60,79)

Raison personnelle OR 2,42 (1,63-3,60)

Protéger les malades OR 3,68 (1,99-6,8)

Age > 40 ans OR 4,42 (2,03-9,67)

AT > 5 jours

Facteurs contre la vaccination

IDE OR 6,41 (3,49-11,79)

AS OR 4,04 (2,20-7,43)

Préférer l’homéopathie OR 5,75 (3,61-9,15)

Effet secondaire lors de la première vaccination

En 2006, le vaccin grippal devait devenir obligatoire pour les personnels sanitaires

-Demande des sénateurs en 2005

-JO du 20 décembre 2005 : obligation pour les personnels en EHPAD (article L3111-4 du code de santé publique)

-Avis négatif du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (19 mai 2006)

-En pratique (Directeur général de la santé juin-juillet 2006):

-En période de grippe saisonnière : pas d’obligation mais recommandation forte

-En période de pandémie : obligation vaccinale dès qu’un vaccin sera disponible

Quid des anti-neuraminidases ?

• Ces traitements ne doivent en aucun cas remplacer la vaccination anti-grippale

• Effets secondaires parfois graves, risque de résistance, prix élevé

• Intérêt en cas d ’épidémie en institution et surtout en cas de pandémie éventuelle avec un virus non inclus dans le vaccin

Les antiviraux (1)• En curatif, il faut débuter le traitement dans les

36 à 48 premières heures.

• Ils diminuent la durée des symptômes de 1 à 1,5 jours.

• Amantadine (Mantadix) 200 mg/j chez l ’adulte, 100 mg/jour si PA. Efficace uniquement sur les épidémies de type A. Effets secondaires +++ : (vertiges, insomnies, nervosité, confusion); développement de résistances. Coût: 0,22 €/j, remboursé à 65%.

Les antiviraux (2)Antineuraminidases– Zanamivir (Relenza) 5 mg x 2/jour en inhalation buccale

pendant 5 jours. En préventif (pas d ’AMM), 10 mg/j pendant 4 semaines. Efficace sur les épidémies de type A et B. Risque possible de bronchospasme surtout si BPCO ou asthme, développement de résistances? Coût 4,56 €/j, non remboursé.

– Oseltamivir (Tamiflu) per os (gélule ou suspension buvable). Forme pédiatrique > 1 an. 75 mg x 2/j pendant 5 jours (5,90 €/j). En préventif 75 mg/j pendant 7 jour (exposition) ou 75 mg /j pendant 6 semaines (épidémie). Effets secondaires : nausées, vomissements. Remboursement 35%

En cas de pandémie (1)« Une pandémie entraînera une saturation des services

de soins et une paralysie potentielle des services essentiels au fonctionnement de la société et de l’État… De plus cette situation conduira à des éventuelles réactions d ’angoisse et de panique qui doivent être prises en compte. »

« Les autorités pourront éventuellement interdire les manifestations publiques ou ordonner la fermeture des écoles ou de certaines entreprises. »

« La tâche prioritaire consistera à produire suffisamment de vaccin (délai de 6 à 9 mois) . »

En cas de pandémie (2)

« Il y a un risque de pénurie de médicaments(paracétamol, aspirine, AINS, antiviraux, antibiotiques…). Un plan national prévoit la constitution d ’un stock d ’antiviraux en prophylaxie de 14 millions de doses pour les personnes prioritaires médicalement»

« Une seconde vague de pandémie est à prévoir plus intense que la première. »

Hypothèse d ’une pandémie en France• A partir des 3 pandémies du XXème siècle, incidence

de 15 à 35% :– 9 à 21 millions de personnes

• 20-65 ans : 42 à 47%• 0-19 ans : 36 à 37%• > 65 ans : 16 à 21%

– 455 000 à 1,1 millions d ’hospitalisations– 91 000 à 212 000 décès– Priorités : personnel soignant (2 millions), pompiers

et polices + état (1 millions)…

Tamiflu- 3 usines + 1 dans le monde (Labo Roche) !- Traitement préventif : personnels de santé, desécurité et de secours… soit 4 millions dePersonne. A la dose d’1 cp/j/3mois, il faudrait360 millions de comprimés. Les stocks actuels sont de 130 millions- Ceci n’intègre pas les malades (curatif) ni la

préventiondes sujets contacts ! Ni le traitement éventuel des

sujets à risque…

Les masques FFP2- Acquisition de 50 millions de masques de

protection pour les hôpitaux en 2005 + 150 millions en 2006

- Les médecins de ville doivent constituer leurs propres réserves

- Ces masques sont efficaces pendant 6 heures

- En cas de pandémie, les besoins seraient de 600 millions de masques

Vaccination anti-grippale• Perspectives d ’avenir

– Améliorer la tolérance et l ’efficacité• cultures cellulaires (éviter allergie à

l ’œuf),vivant atténué (risques?), voie nasale (immunité locale), liposome, virosome, ADN, vaccin avec adjuvant (IL2),…

– Utilisation d ’adjuvants• DHEA, mélatonine, cytokines…

– Recherche de nouveaux anti-viraux• dans l ’éventualité d ’une pandémie

Vaccination contre le pneumocoque

Cas de pneumonies hospitalisées en Franceen fonction de l’âge des patients

Gaillat, Press Med 1998;27 (Suppl 1):9-16

Épidémiologie des infections à pneumocoques aux USA

0

20

40

60

80

100

18-34 35-49 50-64 65-79 ≥80

méningitebactériémiepneumonietotal

Inci

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ur 1

00 0

00 h

a

Classe d ’âge (ans)

D ’après Robinson CA et al. JAMA 2001;285:1729-35.

Les chiffres

• 40 000 à 120 000 pneumonies à pneumocoque / an en France

• 10 à 20 % de décès, dont 70% de PA > 65 ans• 30 % de souches résistantes • Taux de vaccination < 1%• AMM pour les « sujets âgés de + de 65 ans, en

particulier en institution (1997)• Remboursement depuis 1998• Recommandée par l ’Académie de Médecine (2002),

en association avec la grippe

Epidémies à pneumocoque en institutionQuick1993

Massa.1995

Oklah.1996*

Maryl.1996

Nuorti1998*

Fiore1998

Résidents 90 67 80 120 83 70

Cas(n)

7 10 12 14 11 10

(%) 8 15 15 12 13 14

Décès(n)

5 2 3 4 3 2

Le vaccin (Pneumo 23)• Polysaccharidique (23/90)(différent du

vaccin pédiatrique conjugué à 7 valences)• 90% des sérotypes invasifs + sérotypes

résistants• IM ou SC, + grippe ou tétanos• CI = 0, effets secondaires locaux• 1 inj/5 ans, 13 euros, remb 65%

Efficacité• Biologique: réponse anticorps• Clinique: formes invasives

-9 études randomisées (6-17 valences): 66% d'efficacité chez l'adulte -6 études rétrospectives (23 valences): 57% à 80% d'efficacité < 85 ans-1 seule étude randomisée : 691 malades (50-85 ans) hospitalisés pour pneumopathie. Pas de différence, mais seulement 6 hémocs + (1 vs 5) et suivi 2,5 ans (Lancet 1998;351:399-403).

• Economique: coût/efficacité

Taux d'efficacité/âge

Age Vaccin< 3 ans

Vaccin3-5 ans

Vaccin> 5 ans

65-74 80% 71% 58%

75-84 67% 53% 32%

> 85 46% 22% - 13%Shapiro et al. N Engl J Med 1991;325:1453-1460.

Efficacité/terrain

> 65 ans 75%Diabétique 84%Insuffisant cardiaque 69%BPCO 65%Asplénique 77%Insuffisant rénal 27%Drépanocytaire 11%

Butler et al. JAMA 1993; 270: 1826-1831.

Résultats d ’une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les 260 000 sujets

de 65 ans et + de la région de Stockholm

Vaccinés Non vaccinés

Diminution du risque relatif d’hospitalisation

Pneumonies

2199

3097

29 % (24-34)

Pneumonies à pneumocoques

64

100

36 % (3-58)

Infections invasives à pneumocoques

20

41

52 % (1-77)

D ’après Christenson B et al, Lancet 2001;357:1008-11.

Incidence pour 100 000 ha/an

Résultats d ’une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les 260 000 sujets

de 65 ans et + de la région de Stockholm

0

20

40

60

80

100

65-74 75-84 >85

non vaccinés (159 385)vaccinés (n=100 242)

Classe d ’âge (ans)

Mor

talit

é (‰

)

-53% *

-56% *

-54% *

D ’après Christenson B et al, Lancet 2001;357:1008-11. * p<0,001

Autres vaccinations

•Pas de contre-indications liées à l ’âge, sauf pour la fièvre jaune (Stamaril) chez les plus de 65 ans

(risques neurologiques, 2002)

•Personnes qui voyagent+++

Vaccinations et voyageurs âgés• 13% des voyageurs > 65 ans• Pas de spécificité du sujet âgé

– De « base » : diphtérie (1/10), tétanos, poliomyélite, grippe (pour l ’hémisphère Sud d ’avril à septembre)

– Obligatoires : fièvre jaune, méningocoque (pèlerinage à La Mecque)

– Recommandées : hépatite A (doser les IgGavant), hépatite B, typhoïde

Vaccinations du sujet âgé voyageurRenseignements pratiques

Sites Internet :

• Conseils médicaux aux voyageurs :

http://www.pasteur-lille.fr

• Recommandations sanitaires pour les voyageurs :

http://www.sante.gouv.fr• Voyages et Santé : http://www.institut-fournier.org• Santé voyages Rouen : http://www.chu-rouen.fr• Site Santé et voyage: http://www.sante-voyages.com

Vaccin anti-poliomyélite

• Sérotypes 1,2,3• 0 cas depuis 1989 en France• 68 cas en 1992 aux Pays-bas• 20% des > 50 ans: pas d'Ac• Vaccin viral inactivé, IM, CI=0• Poursuivre vaccination/10ans

Vaccin anti-diphtérie• Vaccin obligatoire depuis 1938• Anatoxine, IM ou SC• CI=0• Souvent mal toléré chez l ’adulte: utilisation d ’un vaccin

au 1/10 (dTP = Revaxis)• 20000 cas en 1993 en Russie, nombreux cas en Algérie• 67% des PA>65ans: pas d'Ac• < 5 ans pas de rappel, 5-10 ans 1 rappel, 10-20 ans 2

rappels, > 20 ans : 2 injections + 1 rappel• poursuivre vaccin/10ans surtout si voyages+++

Hépatites

• A: Pays à risque, dosage des IgG, 100 morts/an aux USA dont 70% > 50 ans

• B: Sujets à risque + voyages, souvent nécessité d'une injection supplémentaire

Varicelle-Zona

LE VACCIN• Virus de la varicelle souche OKA / Merck vivant atténué , sur

cellules diploïdes humaines (titre > ou = à 19400 UFP)• Reconstitué, il doit être utilise immédiatement ; Le vaccin est

congelé, le solvant réfrigéré ce qui rend l’utilisation difficile en France

• Voie sous cutanée : une injection• AMM européenne ( et nationale ):

Prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans

• Contre-indications : immunodépression (cancers, VIH) et Ttsimmunosuppresseurs. La corticothérapie parentérale ou locale n’est pas une contre-indication

EFFICACITE DU VACCIN• Étude vaccin contre placebo:

38 000 sujets de plus de 60 ans• Bénéfice individuel ; Pas de bénéfice collectif car pas

de modification de la circulation virale• Réduction de l’incidence du zona de 50%

11,2cas /1000 dans le groupe placebo5,42 cas/1000 dans le groupe traitéEffet moindre chez les + de 70 ans : 37,6%que chez les plus jeunes : 63,9%

• Douleurs de la phase aigue : réduction non significative

LES DPZ • Réduction significative de 66,5%

- peut être liée à la diminution des zonas dans le groupe vacciné

- quasi-totalité de l’effet après 70 ans

• Réduction de l’intensité et de la durée des DPZ mais ici encore non significative

CONCLUSION

• Ce vaccin est actuellement congelé• Sa durée de protection n’est pas connue• L’efficacité du rappel à 70 ans n’est pas

connue• Le traitement précoce par un antiviral réduit

l’incidence des DPZ• On peut discuter un retard possible de l’âge

du zona après le vaccin, avec risque plus grand de DPZ qui seraient plus intenses

LE CSHPF

• Ne recommande pas la vaccination large par Zostavax dans l’attente de données complémentaires

• Mais le médecin traitant peut utiliser le vaccin pour un bénéfice individuel dans le cadre de l’AMM

Vaccinations et responsabilité médicale

• 2 problèmes importants :– celui du refus d’une vaccination(faut-il faire signer une attestation de refus ?)– celui de l’information sur les avantages et les

risques éventuels(attention au malaise vagal avec chute)

Aspects pratiques de la vaccinationen institution gériatrique

(unité de soins de longue durée, maison de retraite)• Organisation d ’une politique vaccinale

d ’ensemble• Création d ’une fiche Vaccination dans le dossier

médical • L’admission : moment privilégié pour mettre à jour

les vaccinations et créer la fiche Vaccination• Planifier une fois par an le suivi des rappels • Campagnes de vaccination grippale du personnel

et de l ’entourage proche

Calendrier vaccinal en institution :cas d ’un patient non vacciné à l ’admission ou

dont le statut vaccinal est inconnu Admission Années de suivi

Année 0 A1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 10

Diphtérie Tétanos Polio

2* 2* 2*

1 1 1

1

Pneumocoque 1 1 1

Grippe 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

* injections espacées de 4 à 6 semaines

Vaccinations et perspectives d’avenir

• Problème du glissement épidémiologique :rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche,…chez des personnes de plus en plus âgées

• Voies de recherche :– Amélioration de la tolérance et de l ’efficacité des vaccins

existants– Développement de nouveaux vaccins, y compris pour des

pathologies non-infectieuses

Amélioration des vaccins existants

• Nouvelles voies d ’administration : orale, alimentaire (bananes ou pommes de terre), nasale, intradermique, transdermique,…

• Nouvelles préparations : virosome, liposome, conjugué, recombiné, ADN,…

• Adjuvants : DHEA, mélatonine, vitamine E,...

Développement de nouveaux vaccins• Grippe aviaire (prototype Daronrix, GSK)• Contre le Virus Respiratoire Syncytial (VRS)• Anti-Chlamydiae pneumoniae (asthme,

coronaropathies)• Anti-streptocoque B• Anti-Helicobacter pylori (ulcère gastrique)• Contre les infections urinaires à E.coli (MEDI-516)• Anti-Alzheimer (AN-1792) qui entraînerait la

formation d ’anticorps anti-plaques amyloïdes• Anti-cancer (colorectal, rénal et mélanome)• Vaccin « universel »