Structure institutionnelle de

l’hôpital

par

Robert HolcmanDirecteur d’hôpital

Docteur en sciences de gestion

Les cinq parties constitutives de l’organisation selon Mintzberg le centre opérationnel

(agents chargés de l’activité constitutive de l’organisation)

le sommet stratégiquemanagers, membres et président du conseil d’administration, comité directeur, et leurs assistants)

la ligne hiérarchique opérationnelle(directeurs d’usines, responsables régionaux des ventes, chefs d’ateliers, responsables des ventes…)

la technostructure(planification stratégique, comptabilité, contrôle, formation, recherche opérationnelle, ordonnancement de la production, méthodes…)

les fonctionnels de support logistique(conseil juridique, relations publiques, relations sociales, recherche et développement, tarification, paie, réception, vaguemestre, restaurant d’entreprise…)

Le schéma type d’une organisation selon Mintzberg

Sommetstratégique

Lig

ne

hié

rarc

hiq

ue Fonctions de

supportlogistique

Techno-structure

Centreopérationnel

Cinq types d’organisation suivant le poids relatifs des composantes

Entrepreneuriale simple Mécaniste Divisionnalisée Bureaucratie professionnelle Innovatrice ou adhocratie

Les parties clés des types d’organisation

Type d’organisation Partie clé

Entrepreneuriale simple Sommet stratégique

Mécaniste Technostructure

Divisionnalisée Ligne hiérarchique

Bureaucratie professionnelle Centre opérationnel

innovatrice ou adhocratie Fonctions de supports logistique

Les quatre premiers types d’organisation

Organisation entrepreneuriale ou structure simple

Organisation mécaniste

Organisation divisionnalisée

Organisation innovatriceou adhocratie

La bureaucratie professionnelle

Sommetstratégique

Lig

ne

hié

rarc

hiq

ue Fonctions de

supportlogistique

Techno-structure

Centreopérationnel

La bureaucratie professionnelle L’organisation type

Les caractéristiques des bureaucraties professionnelles Partie clé de l’organisation : centre opérationnel Séparation tranchée entre professionnels et non

professionnels Spécialisation horizontale importante Regroupement en unités par fonction et par marché Planification et contrôle faibles Seuls mécanismes de liaison observables dans la

partie administrative Ligne hiérarchique contrôlée par les professionnels Centre opérationnel caractérisé par un travail qualifié,

standardisé, empreint d’une grande autonomie individuelle

Les tensions entre composantes

Opposition entre identité professionnelle et identité institutionnelle

Le professionnel s’identifie plus avec sa profession qu’avec l’organisation où il la pratique

Propension des professionnels à obtenir, en plus du contrôle sur leur propre travail, le contrôle collectif sur les questions administratives qui les concernent

Les administratifs ne conservent leur pouvoir qu’à deux conditions : que leur action serve efficacement les intérêts des professionnels ; que les questions stratégiques soient sous le contrôle de ces derniers

L’hôpital, une bureaucratie professionnelle

Division entre professionnels (soignants) et non professionnels (non soignants)

Centre opérationnel constitué par les médecins (surtout) et les filières médico-technique et soins/rééducation 

Au sommet stratégique : le Conseil d’administration, la commission médicale d’établissement (CME) et le conseil exécutif

Techno-structure : département d’information médicale ; cellule de contrôle de gestion ; certains membres de la direction des finances

Fonctions de support logistique tenues par la filière technique et la filière administrative

Deux lignes hiérarchiques

Organigramme simplifié d’un établissement public de santé

filière méd. technique

filière soin, rééducation

filière administrative

Personnel d’assistance et

d’exécution

Personnel d’assistance et

d’exécution

Personnel d’assistance et

d’exécution

AgentsDiplômés

(laborantins, préparateurs en

pharmacie, manipulateurs en

radiologie…)

AgentsDiplômés

(sages-femmes, infirmières DE,

infirmières spécialisées…)

Cadre Cadre Adjoint des cadres

Cadresupérieur

Coordinateurgénéral

Cadresupérieur

Coordinateurgénéral

Attaché d’administration

Directeuradjoint

Ingénieur

chef d’établissement

Interne

Chef de cliniqueassistant

Praticien hospitalier

adjoint auchef de service

chef de serviceméd.-technique

Interne

Chef de cliniqueassistant

Praticien hospitalier

adjoint auchef de service

chef de serviceclinique/

filièretechnique

Commission médicale d’établissement

Adjoint des cadres

Personnel d’assistance et

d’exécution

L’architecture institutionnelle d’un EPS

Conseild’administration

Direction

Instances(CAP, CTE, CHSCT)

Conseil exécutif

Commission médicale d’établissement

Pôles

Services

Organigramme simplifié d’un établissement de santé privé

filière médico-technique filière soin/rééducation filière administrative

Personnel d’assistance et d’exécution

Personnel d’assistance et d’exécution

Personnel d’assistance et d’exécution

AgentsDiplômés

(laboratins, préparateurs en pharmacie,

manipulateurs en radiologie…)

AgentsDiplômés

(sage-femme, infirmière…).

Cadresupérieur/cadre

Cadresupérieur/cadre

chef d’établissement

chef de servicemédico-technique

chef de serviceclinique/

Attachés, vacataires, temporaire, libéraux, associés… Encadrement administratif

L’analyse stratégique des organisations : quatre principes

L’individu refuse de n’être qu’un instrument au service de l’organisation : il se comporte comme un stratège en se ménageant une zone d’autonomie autour de lui, la zone d’incertitude

La rationalité de l’individu dans l’organisation est toujours contingente et limitée (l’individu arrête son choix à la première solution satisfaisante qui se dégage)

Le pouvoir est une relation d’échange qui fait l’objet de négociations

La somme des relations entre les acteurs constitue un système d’actions concret que l’analyse stratégique a pour vocation de révéler

L’analyse stratégique des organisations : trois concepts

Le système d’action concret la zone d’incertitude le pouvoir

Le système d’action concret L’organisation inscrit son existence et son activité dans un

environnement en perpétuelle mutation Face à cette évolution incessante, elle doit procéder à des

ajustements selon un rythme que ne peut suivre son organisation formelle, stable et/ou inerte

L’adaptation aux évolutions de l’environnement de l’organisation se fait donc par le biais des relations entre les membres de l’organisation

Ces ajustements ne sont pas naturels, ils sont construits. Un système d’action concret est donc à définir : « (…)

comme un ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c’est-à-dire la stabilité de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d’autres jeux » (Crozier, Friedberg)

Le pouvoir

« Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité de A d’obtenir que B fasse quelque chose qu’il n’aurait pas fait sans l’initiative de A. »

Le pouvoir du « demandeur » vers le « demandé »

Du « demandé » vers le « demandeur »  Pouvoir et capacité de rétorsion Pouvoir et responsabilité

Capacité d’action et possibilité d’agir

Responsabilité finale

Irresponsabilité finale

Capacité de nuisance

Pouvoir limitésur autrui

Pouvoir maximal sur autrui

Incapacité de nuisance

Sous le pouvoir d’autrui

Hors d’une relation de

pouvoir

Les sources de pouvoir

Quatre sources de pouvoir correspondant aux différents types de sources d’incertitudes particulièrement pertinentes pour une organisation

Issu de la compétence Issu des relations organisation/environnement Lié à la transmission des informations

pertinentes  Lié à l’utilisation et à la transformation des règles

organisationnelles

Trois moyens d’exercice du pouvoir 

La coercition La rémunération L’allocation et la manipulation de rétributions

symboliques

Les zones d’incertitude

« Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté dont dispose chacun des partenaires engagés dans une relation de pouvoir »

Aucun individu n’accepte d’être considéré comme un simple ustensile

Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont pas nécessairement conformes à ceux de l’organisation

L’objectif des individus engagés dans une lutte de pouvoir est d’accroître leur marge d’autonomie en restreignant celle des autres

Importance est liée à celle que revêt cette zone d’incertitude pour l’organisation 

L’hôpital, toujours une bureaucratie professionnelle ?

Une « double dualité » Deux légitimités, avec composante interne et

externe, qui ne se plaquent pas sur les deux filières hiérarchiques

Trois composantes professionnelles : médicale, soignante et administrative

Un renversement des rapports de pouvoir

L’hôpital confronté à la rareté depuis le début des années 1980

L’organisation support transformée en organisation dirigeante

Les administrateurs professionnalisés aux yeux des professionnels

La réaction de l’organisation soignante La « Dysorganisation » La lutte de pouvoir entre organisation soignante et

organisation dirigeante

Bibliographie (1)

CROZIER M. (1986), « L’analyse stratégique appliquée en milieu hospitalier : pertinence et méthodologie », Gestions hospitalières, n° 261, décembre, p. 787-791.

CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), L’acteur et le système, Editions du Seuil, Paris.

CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), [Le pouvoir comme fondement de l’action organisée], in CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), L’analyse des organisations. Une anthologie sociologique, tome II, Les composantes de l’organisation, Gaëtan Morin Editeur, Boucherville, p. 377-396.

FRIEDBERG E. (1988), « L’analyse sociologique des organisations », Pour, n° 28.

HOLCMAN R. (2008), « La dysorganisation, un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs », Revue française de gestion, n° 184 .

HOLCMAN R., (2007), La fin de l’hôpital public ?, Rueil-Malmaison, Lamarre. HOLCMAN R., (2006), « L’avènement de la gestion par pôle, dernier avatar

de la lutte de pouvoir à l’hôpital ? », Gestions hospitalières, n° 456, p. 329-337.

Bibliographie (2) HOLCMAN R., (2006), L’ordre sociologique, élément structurant de

l'organisation du travail. L’exemple des bureaucraties professionnelles : ordre soignant contre ordre dirigeant à l’hôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris, Conservatoire national des Arts et Métiers.

MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des organisations, Editions d’organisation, Paris.

MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les organisations, Editions d’organisation, Paris.

MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au centre des organisations, Editions d’organisation, Paris.

SMITH H. L., (1970), [Un double système d’autorité, le dilemme de l’hôpital], in HERZLICH C. (textes présentés et commentés par), Médecine, maladie et société, Ecole pratique des Hautes études-Mouton, Paris, p. 259-262.

VINCENT G. (1988), « La répartition des pouvoirs à l’hôpital. Synthèse de la législation hospitalière », Journal d’Economie médicale, n° 3, p. 169-176.

Liens utilesLien Adresse internet

APM International(agence de presse)

http://www.apmnews.com/main.php

Dossier L’Express« Les dix plaies de l’hôpital »

http://www.lexpress.fr/info/sciences/dossier/sante/dossier.asp?ida=442756

Fédération hospitalière de France http://www.fhf.fr/

Focus(agence de presse)

http://www.agence-focus.fr/

Hospimedia(agence de presse)

http://www.hospimedia.fr/page.php

Ministère de la santé www.sante.gouv.fr

Robert Holcman(site personnel)

www.robertholcman.net