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SUMARIO CONTENTS SOMMAIRE

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

R E V I S T A C U B A N A D E

Oxígeno-ozonoterapia como coadyuvante en el tratamiento de las infecciones óseasOxygen-ozone therapy as a coadjuvant in the treatment of bone infectionsOzonothérapie, traitement adjuvant des infections osseuses

Julio César Escarpanter Buliés

Tratamiento quirúrgico del desequilibrio patelofemoralSurgical treatment of patellofemoral unbalanceTraitement chirurgical de l’instabilité fémoro-patellaire

Ragnar Calzado Calderón, Jorge Luis Febles Oviedo, Luis Miguel Pérez Hernández, Gastón Arango García, Galiade la Caridad Labrado Berea y Primitivo Fortum Planas

Osteotomías estabilizadoras y fijación interna en las fracturas inestables de caderaStabilizing osteotomies and internal fixation in unsteady hip fracturesOstéotomies stabilisatrices et fixation interne dans les fractures instables de hanche

Juan Vicente Quesada musa, Eraclio Delgado Rifá, Nelson Leyva Pérez y Fernando López Guevara

Ozonoterapia intraarticular en la enfermedad artrósica de rodillaIntraarticular ozone therapy in the knee arthrosisOzonothérapie intraarticulaire dans la gonarthrose

Eraclio Delgado Rifá y Juan Vicente Quesada Musa

Fascitis plantar tratada con ondas de choque extracorpóreasPlantar fascitis treated with extracorporeal shock wavesFascéite plantaire traitée par ondes de choc extracorporelles

Elsa María García Estrada, Rodrigo Älvarez Cambras, Matilde I Rodríguez Vázquez, Abel Valdés Díaz, NoelGonzález Fundora

Metodología de empleo de la hidroxiapatita coralina HAP-200 en Ortopedia y TraumatologíaMethodology of the use of coralline hydroxyapatite HAP-200 in Orthopedics and TraumatologyMéthodologie pour l’emploi de l’hydroxyapatite corallienne HAP-200 en Orthopédie et Traumatologie

Osvaldo Pereda Cardoso

Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología Vol 19, No.1, 2005

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PRESENTACIONES DE CASOS

Formación de un solo hueso del antebrazo con injerto vascularizado de peronéFormation of a bone of the forearm with vascularized fibular graftReconstruction d’un seul os de l’avant-bras par greffon vascularisé de péroné

Guido Román Sallés Betancourt, Luis Oscar Marrero Riverón, Nelson Cabrera Viltres y Leopoldo Álvarez Placeres

Diagnóstico clinicoimagenológico de la neurofibromatosis tipo 1Clinicoimaging diagnosis of type 1 neurofibromatosisDiagnostic clinique et par imagerie de la neurofibromatose type 1

Luis Miguel Pérez Hernádez, Luis Oscar Marrero Riverón, Hilda Elena Roche Egües, Ragnar Calzado Calderón yCarlos González Varona

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

Morbimortalidad, examen físico y evaluación radiográfica de las fracturas de pelvisMorbimortality, physical examination and radiographic evaluation of pelvis fractureMorbidité et mortalité, classification, examen physique et évaluation radiographique des fractures du bassin

Juan Alberto González Ruiz, Rodrigo Älvarez Cambras, Miguel Ängel Rodríguez Angulo, Ricardo TarragonaReynoso, Noel González Fundora y Yoel Reyes Álvarez

Clasificación y diagnóstico de la osteonecrosis de cabeza femoralClassification and diagnosis of the femoral head osteonecrosisClassification et diagnostic de l’ostéonécrose de la tête du fémur

Alejandro Álvarez López y Yenima García Lorenzo

INFORMACIONES

Relatoría de la III Jornada Internacional SICOT-SIROT 2004

Comité Local Cubano SICOT-SIROT 2004

V Jornada Occidental y I Jornada Local Matancera de Ortopedia y Traumatología

Rodrigo Álvarez Cambras y Enrique Pancorbo Núñez

Congreso Internacional Cubano de Ortopedia y Traumatología

Rodrigo Álvarez Cambras

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El año 2004, fue pródigo en acontecimientos que señalaron un hito histórico en la especialidad deOrtopedia y Traumatología en Cuba . En primer lugar, la celebración de la III Jornada Internacionalconjunta de la Sociedad Internacional de Cirugía en Ortopedia y Traumatología (SICOT) y de la SociedadInternacional de Investigaciones en Ortopedia y Traumatología (SIROT), entre el 26 y 29 de septiembre;éxito extraordinario que impresionó a la comunidad ortopédica internacional e impactó en el colectivode cirujanos ortopédicos cubanos, seguida de la celebración del Curso Internacional de ArtroscopíaOrtopédica, brindado por un grupo de destacados profesores extranjeros, entre el 1 y 3 de octubre ydel Primer Simposio de centros provinciales de Medicina del Deporte celebrado en Santiago de Cubaentre el 1 y 3 de diciembre.

Todo lo anterior ha hecho que la cirugía ortopédica cubana hoy brille cada vez más con luz propia,desarrollo que asombra a aquellos que sienten el gran esfuerzo y dedicación que la sustenta, a pesardel bloqueo impuesto al país desde hace 46 años.

Compañeros, dediquemos el resultado de este esfuerzo conjunto que es el éxito del colectivo patrióticode los ortopédicos cubanos, a nuestros 5 héroes prisioneros del imperio: René, Gerardo, Fernando,Ramón y Antonio; con la seguridad de que VOLVERÁN.

Profesor y Dr.C Rodrigo Álvarez CambrasdDirector General

EDITORIAL

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE“COMANDANTE PINARES”SAN CRISTÓBAL, PINAR DEL RÍO, CUBA

Oxígeno-ozonoterapia como coadyuvanteen el tratamiento de las infecciones óseasDR. C JULIO CÉSAR ESCARPANTER BULIÉS1

Escarpanter Buliés JC. Oxígeno-ozonoterapia como coadyuvante en el tratamiento de las infecciones óseas.Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):4-9.

Resumen

Se realizó un estudio del tratamiento de las infecciones óseas que combina los métodos tradicionales con el uso dela ozonoterapia en sus diversas vertientes de aplicación. Se tomó una muestra de 22 pacientes afectados deosteomielitis crónica, tratados con los métodos convencionales por más de 6 meses y con historias de recidivasfrecuentes y tiempos de remisión del cuadro supurativo por no más de 6 meses, a los que se les adiciónó untratamiento combinado con ozono local y sistémico. Los resultados obtenidos después de la ozonoterapia fueronalentadores en el 73 % de los pacientes y ese resultado unido a lo fácil de su obtención y a lo poco costoso de su usopermitió avalarlo como tratamiento coadyuvante en este tipo de complicación.

Palabras clave: ozoterapia, oxígeno, osteomielitis, sepsis.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Las infecciones óseas, aún hoy, constituyen unflagelo de muy difícil solución, a pesar de contarsecon una amplia gama terapéutica para combatirlas;estas osteomielitis son rebeldes y refractarias amúltiples intentos que se realizan para su curación,1

(Cruz Velázquez V, Gómez Fernández N, Chacón A.La oxigenación hiperbárica en el tratamiento de laosteomielitis crónica refractaria. Ceballos Mesa A,Balmaseda Manent R. La OHB en trauma severo delos miembros y osteomielitis. XV Congreso Cubanode Ortopedia y Traumatología 2003) debido entreotras causas a: la escasa vascularidad que posee elsistema esquelético,2 la pobre fagocitosis que en élse desarrolla y la dureza de su constitución quedificulta en grado sumo la perfusión de los fármacos,ya sea por vía sistémica o por vía local.3 Es de

recordar que a veces, las bacterias quedanencapsuladas años enteros en el hueso compactoy pueden reactivarse con un traumatismo o en unaoperación (Ilizarov G. Tratamiento de los defectosde los huesos de la pierna con el aparato de Ilizarovcuando existe una infección purulenta. Reco-mendaciones metodológicas. Bol Min Salud PubKurgan; 1978); además, es sabido que el antibióticocontrola la infección en áreas vascularizadas, perono las esterilizan en áreas donde la vascularizaciónestá disminuida.

El ozono es un gas incoloro en forma líquida,de color azul índigo y constituye un estadoalotrópico del oxígeno y a la vez, una forma inestablede éste. La molécula triatómica de dicho elementoque lo conforma le proporciona un mayor poder

1 Docctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Vicedirector Docente y de Investigaciones.

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EDITORIAL

oxidativo que el oxígeno y una acción sobre loscompuestos orgánicos mucho más selectiva, puedereaccionar con algunos de ellos sin afectar a otros;4 su solubilidad en agua es 50 % superior a la deloxígeno y su poder oxidativo y de reacción esmucho más rápido. Su olor característico ydesagradable bajo condiciones atmosféricasespecíficas fue mencionado ya en La Odisea deHomero, pero no es hasta 1840 en que es descritopor Cristian Shombein al asociar el olor producidopor descargas eléctricas atmosféricas, con el de ungas que se formaba en la electrolisis del agua, alcual llamó ozono (en griego quiere decir oloroso).Es un gas altamente tóxico por vía respiratoria(deteriora la membrana alveolar), tiene un tiempomedio de vida de 40 min a 25º C, se descompone apartir de ese momento en oxígeno y su velocidadde descomposición depende de la temperaturaambiente, hierve a los 110º C.5-7

Los mecanismos de acción del ozono,comprobados en múltiples trabajos realizados alefecto, son: microbicida, bactericida, virucida,fungicida y parasiticida; se invoca, a la luz de losconocimientos más actuales, que en su reaccióncon los ácidos grasos insaturados de la membranafosfolipídica produce una serie de peróxidoshidrofílicos que estimulan la formación de sustanciasdesoxigenantes, que actúan sobre la oxihemo-globina liberando oxígeno y por lo tanto, producenun aumento del suplemento de este en los tejidos.

Como estimulador de la oxigenación tisular, elozono es capaz de activar los mecanismosoxidativos celulares de la glicolisis al actuar sobrelos sistemas redox-glutation activando el pasopentosa-fostato que incrementa la transformaciónde la glucosa,8 además desagrega los eritrocitoshaciéndolos más elásticos y permeables; tienepoder analgésico y antiinflamatorio, actúa comoinmunomodulador según la dosis empleada, mejoralos estados anémicos y de la circulación sanguínea.La teoría más aceptada en su acción contra lasbacterias es que este gas produce alteración de lamembrana por ozonolisis de los ácidos grasosinsaturados de la pared bacteriana.

Hoy día, la osteomielitis sigue siendo un reto yesta enfermedad o complicación de la ortopediatiene componentes varios que hacen difícil sutratamiento. El ozono en su basamento teóricopresenta propiedades que lo hacen útil en eltratamiento contra las infecciones. Al contar en elcentro con un equipo productor de ozono de fabri-cación cubana marca OZOMED® (Generalidades

técnicas del equipo. Monografía. CI-Ozono. Ciudadde La Habana; 2004) capaz de producir el gasnecesario para la instilación rectal, perilocal yendovenosa así como diseñado para ozonizar elagua destilada y existir la posibilidad de obtenciónde aceite de girasol ozonizado OLEOZON®(Características generales. Monografía. CI-Ozono.Ciudad de La Habana; 2004) en el Centro deInvestigaciones del Ozono (CI-OZONO) de Ciudadde La Habana, se decidió realizar un estudio paraverificar el resultado de la aplicación del ozono enel tratamiento de la osteomielitis y tratar dedeterminar su acción germicida, basándonos en elhecho clínico de la mejoría de la supuración crónicadel miembro afectado y colateralmente el estadogeneral del paciente para establecer en lo posiblelas formas de uso más efectivas en las infeccionesóseas y a la vez, contribuir al ahorro demedicamentos deficitarios en la red nacional desalud y a abaratar en lo posible, el tratamiento de laosteomielitis.

Métodos

Se conformó una muestra de 22 pacientesafectados de osteomielitis diafisaria, con varios añosde evolución y tratamiento con los diversos métodosconvencionales y una historia de más de unaoperación previa, sin remisión de los síntomas ocon recidivas frecuentes.

El tratamiento utilizado en el diseño de lainvestigación fue el clásico de la osteomielitis, quetradicionalmente tiene 2 vertientes: la quirúrgicamediante curetaje, secuestrectomía, perforaciones,fistulectomías u otros y la clínica con antibioti-coterapia local y sistémica además de las medidasde apoyo. A esta terapéutica se adicionó eltratamiento con ozonoterapia con el siguienteprotocolo:

• Lavado local con agua ozonizada de las heridas,toda vez que se realicen curaciones de fístulas ohueso expuesto, sin utilizar otras soluciones alefecto y repetirlo hasta que se dé por terminadoel ciclo.

• Ozonoterapia sistémica utilizando la vía rectal endosis de 20 mg/L (20 mcg/mL) de ozono en40 mL de oxígeno, por insuflación intrarrectallenta, en días alternos (3 veces por semana) hastacompletar 10 sesiones y repetir hasta 3 veces.

• Ozonoterapia local o perilocal directa (gas),inyectado alrededor de la lesión o dentro de ésta,

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en dosis de 10 mg/L (10 mcg/mL) de ozono en5-10 mL de oxígeno, hasta 2 veces por semanay repetirlo hasta tanto se entienda necesario, peronunca sobrepasar las 20 aplicaciones.

• Empaquetamiento con aceite de girasolozonizado (OLEOZON®) de las heridas(quirúrgicas o no) para ocluirlas, en sustituciónde otras pomadas utilizadas generalmente, ymantener el régimen hasta tanto se mantengaalguna herida abierta.

Para evaluar los resultados el autor se basó enel siguiente patrón:

• Buenos; solución del cuadro de reactivaciónactual sin recidiva en 12 meses y con mejoría delcuadro general.

• Regulares; mejoría del cuadro general y remisióndel cuadro local agudo, recidiva en un períodoentre 6 y 12 meses.

• Malos; cuadro general mantenido y cuadro local,igual o peor.

Resultados

Edad. En la muestra de 22 pacientes, divididapara su estudio en 4 grupos de edades,correspondió la distribución mayoritaria al grupo deedades de entre 41 y 45 años con 13 pacientes(59 %) y en segundo lugar, al grupo de entre 15 y30 años con 7 pacientes (32 %). En los 2 gruposrestantes hubo 1 paciente respectivamente.

Sexo. La mayoría de los pacientes eran del sexomasculino, con 20 (81 %).

Asiento de la lesión. La infección asentó conmayor frecuencia en la tibia, con 19 casos (86 %),correspondieron 2 pacientes al fémur (9 %) y 1 a unmetacarpiano (fig.1).

Variedad de osteomielitis. La más observada fuela osteomielitis diafisaria con 12 pacientes (55 %),mientras que la cavernosa metafisaria ocupó elsegundo lugar en frecuencia con 6 pacientes (25 %),seguida por la diafo-metafisaria con 3 pacientes(14 %) y 1 paciente presentó una osteomielitisarticular.

Mano

Femur

Tibia

20

15

10

5

0

19

2 1

6

12

3 1 Osteoarticular

Diafo-metafisaria

Diafisaria

Cavernosa metafisiaria

FIG. 1. Asiento de la lesión.

FIG. 2. Variedad deosteomielitis.

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Tiempo de evolución. Con más de 1 año deevolución hubo 15 pacientes (68 %), con un tiempode evolución de 6 meses hasta 1 año se presentaron4 pacientes (18 %) y con menos de 6 meses hubo3 casos (14 %) (fig. 3).

Número de operaciones previas. La mayoría delos pacientes (8 pacientes) habían sufridopreviamente 1 operación (36 %); 6 pacientes(27 %) tuvieron 2 operaciones con anterioridad;

- de 6 meses

6 meses a 1 año

+ de 1 año15

10

5

0

3

4

15

Agua oz.

Rectal

Local

Oleozón5

22

13

20

25

20

15

10

0

5

FIG. 3. Tiempo de evolución.

FIG. 4. Ozonoterapia utilizada.

5 pacientes con 3 operaciones (23 %) y 3 pacientes(14 %) operados en más de 3 oportunidades antesdel tratamiento con ozonoterapia.

Variedad de ozonoterapia utilizada. La instilaciónrectal del gas fue utilizada en los 22 pacientes (100 %)como vía sistémica, en 20 pacientes se utilizó eloleozón (91 %), en 13 pacientes se realizó instilaciónlocal (59 %) y en 6 pacientes (27 %) se utilizó elagua ozonizada (fig.4).

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Aplicaciones promedio del ozono. El oleozón seaplicó 20 veces como promedio, el agua ozonizadaen 18 ocasiones, localmente se usó en 14oportunidades como promedio y de forma rectalse aplicó 10 veces en la generalidad de los casos(fig.5).

Evolución de la supuración. Se observó que en17 pacientes (72 %) hubo detención de lasupuración; en 3 pacientes la supuración se mantuvoigual y en 2 (9 %),empeoró.

Mejoría del estado general. Los pacientespresentan casi siempre un estado generaldepauperado en la crisis de reactivación de unproceso infeccioso crónico, este estado mejoró enla mayoría de ellos (19 pacientes) de forma ostensible(86 %), en 3 mejoró discretamente (14 %) y en 1 pa-ciente no hubo mejoría.

Problemas de la ozonoterapia. Se encontraronsólo 2 tipos de problemas relacionados con lasaplicaciones del ozono en general: dolor local en11 pacientes (50 %) y ardor local a la perfusión en12 pacientes (55 %); ambos cesaron inmediatamentedespués de terminada la sesión, generalmenterelacionados con instilación local o perilocal.No se hallaron complicaciones que contraindiquenel método o que, dependiente de ella, se hayaempeorado el cuadro local o general.

Después de aplicado el patrón evaluativo,terminadas las sesiones de aplicación de la mezclade oxígeno-ozonoterapia, se obtuvieron resultadosbuenos en 16 pacientes (73 %) y resultadosregulares y malos en la misma proporción, 3 pa-cientes respectivamente (14 %).

Discusión

En los resultados del tratamiento en cualquierenfermedad crónica de índole infecciosa, cifrassuperiores al 50 % de pacientes con buenosresultados es más que alentador; nótese que sehabla de una entidad en la cual la cronicidad seplantea que es de por vida en la mayoría de lospacientes aquejados de ella.

Llamada por Pasteur “forúnculo de los huesos”por producirse la inflamación en su componenteconjuntivo-vascular,9 a pesar de que el términoosteomielitis implica inflamación del hueso, aunqueno obedezca a gérmenes piógenos, tuberculosis,sífilis o virus específicos, la aceptación universal deltérmino se aplica solamente a la infección porbacterias piógenas,10 fisiopatológicamente el huesose destruye por la acción de las enzimasproteolíticas, se necrosa por obstrucción de lacorriente sanguínea, se descalcifica por inactividade hiperemia, se resorbe activamente por lososteoclastos y se reconstruye en forma activa porlos osteoblastos.

El agente causal más frecuente es el estafilococodorado (80 % de los pacientes) y en segundo lugar,el estreptococo11 por lo cual se utilizan depreferencia los antibióticos bactericidas sobre losbacteriostáticos, por ser aquellos más efectivos, yse recomiendan entre las medidas terapéuticascomplementarias, la transfusión con sangre frescapara combatir la anemia y la hipoproteinemia.

Si por concepto, el ozono tiene mayor poderoxidativo, se infiere que su poder de oxigenaciónes mayor y si se acepta que una oxigenación

FIG. 5. Aplicaciones promedio de laozonoterapia.

25

20

15

10

5

Oleozón

Local

Rectal

Agua oz.

0

18 10 14 20

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adecuada es favorable para la solución de cualquiercuadro séptico, además de su gran poder germicida,se puede inferir que el uso de la ozonoterapia comotratamiento de la osteomielitis tiene un buenbasamento teórico. Este bagage teórico unido alos resultados favorables obtenidos en el presentetrabajo, hacen ser optimistas en cuanto a lautilización del ozono en sus diversas formas deaplicación, como tratamiento coadyuvante en laosteomielitis. Su bajo costo de empleo, demostradoen otros estudios,12 permiten recomendarlo entre lagama terapéutica que puede ser utilizada actualespara mejorar y si fuera posible también, resolver esteflagelo de la traumatología ósea.

Puede concluirse que los resultados obtenidosen el estudio fueron alentadores ya que los pacientesde la muestra, afectados de osteomielitis crónica ytratados anteriormente sólo por los métodosclásicos no obtuvieron la mejoría hallada despuésdel tratamiento combinado con oxígeno-ozonoterapia. El tratamiento sistémico (rectal) quemejoró el estado general de los pacientes no fue enmodo alguno costoso, se abarataron por tanto, loscostos hospitalarios en esta entidad. El tratamientocon ozonoterapia puede ser aplicado en cualquiernivel de atención que posea los elementosindispensables y realice el entrenamiento delpersonal para aplicarlo. El método no tienecomplicaciones, las molestias observadas fueronmínimas y no lo contraindican.

Summary

Oxygen-ozone therapy as a coadjuvant in the treatment ofbone infections

A study of the treatment of bone infections that combinestraditional methods with the use of ozone therapy in its diversemodes of application wasconducted. A sample of 22 patientsaffected with chronic osteomyelitis that were treated by usingthe conventional methods for more than 6 months and withhistories of frequent relapses and remission times of thesupurative picture of no more than 6 months was taken. Acombined treatment with local and systemic ozone was added.The results obtained after the ozone therapy were encouragingin 73 % of the patients. Those results together with its easyobtention and its unexpensive use allowed to recommend it asa coadjuvant treatment in this type of complication,

Key words: Ozone therapy, oxygen, osteomyelitis, sepsis.

Résumé

Ozonothérapie, traitement adjuvant des infections osseuses

Une étude portant sur le traitement des infections osseuses parla combinaison de l’ozonothérapie et les méthodes classiquesa été réalisée. Un échantillon de 22 patients atteintsd’ostéomyélite chronique, avec une histoire de récidivesfréquentes et une résolution de plus de 6 mois, a été localementet généralement traité par cette combinaison. En plus du succèsobtenu dans 73 % des patients de l’échantillon, la facilitéd’obtention et l’emploi économique de cette thérapeutique ontencouragé sa validation comme traitement adjuvant.

Mots clés: ozonothérapie, oxygène, ostéomyélite, sepsie.

Referencias bibliográficas

1. Evrad J. Infected pseudoarthrosis of the femoral shaft. RevClin Orthop. 1971;57:527-46.

2. Rhinelander F. Circulation of bone. The biochemistry andphysiology of bone. Academic Press. 1972;II:2-11.

3. D´Áubigne M. Infection in the treatment of ununitedfractures. Clin Orth Rel Res. 1961;43:77-82.

4. Wong R, Ceballos A, Menéndez S, Gómez M. Ozonoterapiaanalgésica. Revista CENIC (Ciencias Biológicas).1989;20(1-3):139-44.

5. Cross C. Oxidative damage to human plasma proteins byozone. Fee Radic Res Commun. 1992;15(6):387-52.

6. Kleiman M. Effects of ozone on pulmonary fuction: therelationship of response to dose. J Expo Care EnvironEpidemiol. 1991;1(3):309-25.

7. Hazucha F, Folinsbee L, Seal E. Effects of steady-state andvariable ozone concentration profiles on pulmonary function.Am Rev Respir Dis. 1992;146(6):1487-93.

8. Rokitansky O. Clinical considerations and biochemistry ofozone therapy. Hospitalis. 1982;52:643-7.

9. Ceballos A. Fijación externa de los huesos. La Habana:Edit Científico-Técnica; 1983 p.121-35.

10. Turek S. Ortopedia: principios y aplicaciones. T-I. LaHabana. Edit Científico-Técnica; 1982:251-61.

11. Alvarez R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica.T-II. C. Habana. Edit Pueblo y Educación; 1985:297-302.

12. Escarpanter J. Resultados terapéuticos en la osteoartritisde la rodilla con infiltraciones de ozono. Rev Cubana InvestBiomed 1997;16(2):125-33.

Recibido: 29 de septiembre de 2004. Aprobado: 5 de octubrede 2004.Dr.C Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507 entre Pérezy Santa Ana. Luyanó. 10 de Octubre. Ciudad de La Habana.E-mail: jcescar@infomed.sld.cu

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COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICOINTERNACIONAL ”FRANK PAÍS”CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Tratamiento quirúrgico del desequilibriopatelofemoralDR. RAGNAR CALZADO CALDERÓN,1 DR. JORGE LUIS FEBLES OVIEDO,1 DR. LUIS MIGUEL PÉREZ HERNÁNDEZ,1

DR. GASTÓN ARANGO GARCÍA,2 DRA. GALIA DE LA CARIDAD LABRADO BEREA3 Y DR. PRIMITIVO FORTUMPLANAS1

Calzado calderón R, Febles Oviedo JL, Pérez Hernández LM, Arango García G, Labrado Berea G de la C, FortumPlanas P. Tratamiento quirúrgico del desequilibrio patelofemoral. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):10-4.

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en 38 pacientes operados con desequilibrios patelofemoralesdurante los años 2001-2002 en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. El intervalo de edadmás frecuente en el que se observaron los desequilibrios fue entre 20 y 29 años, predominó el sexo femenino en el68,1 %; eran trabajadores el 52,6 % de los pacientes. La luxación recidivante de rótula fue la entidad nosológica másfrecuentemente observada. La liberación del retináculo lateral por artroscopia se practicó en el 34,2 % y se obtuvieronresultados excelentes en el 76,9 % de la muestra estudiada. La sinovitis de rodilla fue la complicación más frecuente.

Palabras clave: rótula, desequilibrio patelofemoral, luxación recidivante, artroscopia.

La rodilla es un elemento básico en latransmisión de la carga de peso del cuerpo; estáexpuesta a diferentes tensiones y presiones quepueden deformarla.1

El dolor al nivel de la rodilla siempre haconstituido una de las principales causas de arribode pacientes a las consultas de Ortopedia. Con elincremento de la vida social, el número de estospacientes es cada vez mayor. No todo el dolor enla cara anterior de la rodilla se debe a lacondromalacia de rótula, diagnóstico ampliamentedivulgado en la literatura inglesa para agrupar a lospacientes con dolor en la cara anterior de la rodilla;2

existe una gran variedad de causas que lodesencadenan entre las que se encuentran diversosdesórdenes femoropatelares.3

Los desequilibrios rotulianos o desalineacionesson cuadros que incluyen a la mayoría de pacientesjóvenes que acuden a la consulta del traumatólogocon problemas femoropatelares y que desde el puntode vista clínico refieren dolor, inestabilidad o ambos.4

Se describen 4 tipos de desequilibriospatelofemorales: Síndrome de hiperpresión lateralde la rótula, luxación recidivante de la rótula,subluxación crónica de la rótula y luxación crónicade la rótula.

La luxación rotuliana y la subluxación se agrupancomo inestabilidades pues se trata de una diferenciaen cuanto al grado de la afección y no en sunaturaleza. Afortunadamente más del 80 % de estostrastornos responden al tratamiento conservador. Enlas ocasiones en que fracasa el tratamiento

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Artroscopia del CCOI “Frank País”.3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.

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conservador es necesario realizar tratamientoquirúrgico, se establece entonces el debate acercade cuál proceder resultaría el más idóneo para cadapaciente. En la literatura se describe un gran númerode técnicas para la realineación y estabilización delmecanismo extensor; Cotta5 en 1959 reporta 137técnicas quirúrgicas, pero aún está sin exponer cuálresultaría la más apropiada en cada caso.6

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivoen 38 pacientes operados de desequilibriosfemoropatelares (39 rodillas), entre el 1ero de enerode 2001 y el 31 de diciembre de 2002 en el CCOI“Frank País”.

Se llevó a cabo una revisión de las historiasclínicas y se obtuvieron los siguientes datos: edad,sexo, ocupación, entidad nosológica, síntomasclínicos y hallazgos al examen físico, técnicaoperatoria realizada y complicaciones encontradas.

Criterios de inclusión

• Pacientes con diagnóstico de desequilibriospatelofemorales que recibieron tratamientoquirúrgico.

• Seguimiento mínimo de 3 meses en elposoperatorio.

Criterios de exclusión

• Pacientes con diagnóstico de desequilibriopatelofemoral que no recibieron tratamientoquirúrgico.

• Abandono del seguimiento.• Pérdida de las historias clínicas.

Criterios de evaluación

Existe consenso global acerca del uso de lasescalas con puntuación para valorar la función de larodilla, las que proveen un método estandarizadopara la evaluación de los resultados en pacientesque recibieron tratamientos quirúrgicos en dichaarticulación.7

El grado de satisfacción de cada paciente fueevaluado mediante la escala funcional de Lyshomlmodificada, que toma en cuenta criterios subjetivosy objetivos de evaluación, y fue aplicada por losautores a todos los pacientes de la muestraestudiada.

El sistema modificado evalúa los siguientesaspectos: marcha, deambulación asistida, subirescaleras, realizar cuclillas, dolor, inflamación,sensación en la rodilla de que se “engancha o traba”,sensación de inestabilidad.

La escala funcional de Lyshoml modificada esun instrumento que permite evaluar resultados enpacientes que reciben tratamiento quirúrgico. Fueconcebida primariamente por el autor para evaluara pacientes con lesiones del ligamento cruzadoanterior y modificada en esta ocasión para pacientescon dolor en la rodilla, inestabilidad patelofemoralo ambas afecciones.

Las puntuaciones de la escala son:

• Excelente; 90-100 puntos.• Bueno; 80-89 puntos.• Regular; 70-79 puntos.• Malo; menor de 70 puntos.

La valoración de los resultados se expresa dela siguiente manera:

• Excelente. El paciente retornó a sus actividadessin ninguna limitación.

• Bueno. El paciente presentó dolor ocasional alparticipar en actividades deportivas.

• Regular. El paciente presentó dolor y sensaciónde inestabilidad, pero ello no le impidiódesarrollar sus actividades diarias.

• Malo. El paciente refiere dificultad para desarrollarlas actividades de la vida diaria y no puedeparticipar en actividades deportivas.

Resultados

En el presente estudio predominaron lospacientes con edades comprendidas entre 20 y 29años (14 pacientes) con el 36,8 % del total depacientes. Los estudiantes predominaron en estegrupo de edades (8 pacientes) con el 21,5 %(tabla 1).

La luxación recidivante de la rótula fue la entidadnosológica con mayor frecuencia responsable deldesequilibrio patelofemoral en el grupo estudiado,estuvo presente en 27 pacientes (28 rodillas, puesen un paciente el desequilibrio era bilateral), lo cualconstituyó el 71,5 % del total de pacientes(tabla 2).

El dolor en la cara anterior de la rodilla fue elprincipal síntoma referido por el 100 % de lospacientes, seguido por el antecedente de traumainicial presente en el 55,2 % del total de pacientes.

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Otros síntomas referidos por los pacientes resultaronla sensación de inestabilidad, los bloqueosarticulares y la crepitación, presentes en menorcuantía; mientras que en la exploración de lasrodillas afectadas se halló la maniobra deaprehensión positiva en 24 rodillas para el 63,1 %(tabla 3).

TABLA 3. Principales síntomas clínicos presentes en lospacientes estudiados

Síntomas Clínicos No. %

Trauma Inicial 21 55,2Dolor en cara anterior de la rodilla 38 100Sensación de inestabilidad en la rodilla 7 18,4Bloqueos de la rodilla 2 5,2Inflamación en rodilla afectada 10 26,3Test de aprehensión patelar 24 63,1Test de estiramiento 2 5,2Signo de Sage 19 50Test de Inclinación patelar 9 23,6Test de Deslizamiento Kolowich 16 42,1Otros síntomas 17 44,7

Fuente: Historias Clínicas. Archivo CCOI “Frank País”.

La liberación del retináculo lateral porartroscopia fue el tratamiento quirúrgico que másse utilizó en el grupo de estudio, realizado en 13rodillas (34,2 %); de ellos, 5 pacientes eran del sexomasculino y 8 del sexo femenino; 10 de estos

pacientes mostraron resultados excelentes (76,9 %)y 3 presentaron buenos resultados según la escalade evaluación funcional de Lysholm modificada.

Las complicaciones observadas con mayorfrecuencia en el grupo estudiado fueron: sinovitisde la rodilla, presente en 5 pacientes (13,1 %),seguida en orden de frecuencia por atrofia delcuádriceps en 4 pacientes (10,5 %).

La hemartrosis fue evacuada en 1 rodilla einiciado el tratamiento rehabilitador con resultadossatisfactorios. La sepsis se combatió conantibioticoterapia de amplio espectro al inicio, yespecífica después de realizar el cultivo yantibiograma. Uno de los pacientes presentóosteomielitis aguda de la rótula y se coadyuvó sutratamiento con una patelectomía. De las 2 rodillasafectadas con esta complicación, 1 evolucionódesfavorablemente (tabla 4).

TABLA 4. Complicaciones presentadas por los pacientes

Complicaciones No. %

Sinovitis 5 13,1Rigidez articular 2 5,2Hemartrosis 3 7,8Sepsis 2 5,2Atrofia cuádriceps 4 10,5

Total 16 42,1

Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI “Frank País”.

Discusión

En el estudio realizado se observó un mayornúmero de pacientes con edades comprendidasentre 20 y 29 años, seguidos por el grupo de 30-39años. Resultados similares fueron alcanzados por

TABLA 2. Entidad nosológica responsable del desequilibriopatelofemoral

Entidad No. % Total

Luxación recidivante de la rótula 28 71,5 27Subluxación recidivante de rótula 3 7,8 3Síndrome de hiperpresión lateral 8 21,5 8

Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI “Frank País”.

TABLA 1. Distribución de pacientes con desequilibrios patelofemorales según edad, sexo y ocupación

10 -19 años 20 -29 años 30 -39 años > de 40 años Ocupación M F M F M F M F

Estudiantes 2 5 2 6Trabajadores 2 4 4 5 2 3Amas de casa 2 1

Total 2 5 4 10 4 7 2 4

Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI “Frank País”.

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Reilly8 en su estudio en el que la edad promedio fuede 27,5 años, en el rango entre 17 y 40 años. Nocoinciden estos resultados con los alcanzados porNietosvaara9 y Malanga10 quienes encontraron mayorpredominio de estas entidades en pacientesmenores de 20 años. El sexo femenino predominóen el presente estudio, en coincidencia con losresultados de Aoyagi11, Zhang12 y Cash13; sinembargo, Demirdjian7 y Hawkins14 en sus trabajos,encontraron predominio del sexo masculino.

Como entidad más frecuentemente responsablede los desequilibrios patelofemorales, la luxaciónrecidivante de la rótula estuvo presente en 28 rodillasoperadas, seguida por el síndrome de hiperpresiónlateral. Pons,15 en su estudio, encontró un mayornúmero de pacientes con luxación recidivante derótula Pérez Hernández16 señala la hiperpresiónlateral de la rótula como la principal causa deldesequilibrio.

Se ha publicado que la artroscopia de la rodillaes el proceder ortopédico más comúnmenterealizado en los Estados Unidos (1,6 millonesanuales).17 Este procedimiento es eficaz y seguropara los pacientes que sufren las diferentesafecciones de la rodilla.

La liberación del retináculo lateral, ya sea porvía artroscópica o a cielo abierto, fue realizado en19 pacientes y mostró resultados excelentes en13 de ellos y buenos resultados en 6. Este procedertiene la ventaja de redistribuir el estrés sobre la facetalateral. Pérez Hernández16 realizó la liberación delretináculo lateral en 14 pacientes y obtuvo buenosresultados. Schonholt18 realizó el mismo procederen el 67 % de sus pacientes, obtuvo una significativamejoría después de la cirugía y en ningún casoempeoraron los síntomas clínicos. O´Neill19 en unestudio prospectivo aleatorio comparó el métodocerrado con la liberación abierta del retináculo lateraldurante 46 meses sin encontrar diferenciassignificativas.

La técnica de Campbell fue realizada en 4 pa-cientes; la de Madigan en 3 y la de Insall en 1 paciente.Pons15 realiza el 27,2 % de realineación proximal delmecanismo extensor en su trabajo.

A 2 pacientes se les realizó la técnica de Hausery a 1 la de Roux Godthwait. Pérez Hernández16

empleó el realineamiento distal en 2 pacientes conresultados satisfactorios.

La combinación que con más frecuencia seempleó correspondió a la de Campbell y Madigan,realizada en 4 pacientes; seguida por la de Campbelly Hauser en 2 y por último, la de Campbell yGodthwait, realizada en 1 paciente. Pons15 realizó

la combinación de estos procederes en el 56,9 %de sus pacientes. Myers20 realizó la liberación delretináculo lateral, el avance hacia abajo y afuera delmúsculo vasto oblicuo medio y transfirió 1/3 deltendón rotuliano lateral hacia la línea media; conesta técnica obtuvo buenos resultados en 17 rodillas,excelentes en 15 y resultados pobres en 5.

La patelectomía, considerada por muchosautores como la última opción en el tratamiento delos pacientes con desequilibrios,8 fue realizada en2 pacientes del grupo estudiado; en 1 de ellos seobservaban importantes cambios osteoartríticos alnivel de la articulación femoropatelar y una marcadadisminución de la movilidad articular y el otropaciente, además de los cambios osteoartríticospresentaba una osteomielitis crónica de la rótulacomo secuela de una intervención quirúrgicaencaminada a realinear el mecanismo extensor. Deestos 2 pacientes, 1 no presentó mejoría algunadespués de la operación y en el otro se obtuvo unresultado regular según la escala de Lyshoml.

Robaina21 describe la atrofia de los cuádricepsy la rigidez articular como las principales com-plicaciones presentes en su estudio. La hemartrosis,la rigidez articular y la sinovitis fueron lascomplicaciones más frecuentes halladas por PérezHernández.16

Gambardella22 señala que en muchas ocasionesse pierde tiempo tratando de desarrollar nuevastécnicas y habilidades quirúrgicas y no se tienen encuenta 3 áreas que pueden mejorar los resultadosde cada proceder: en primer lugar, deben evitarselos errores diagnósticos; en segundo lugar, escucharpacientemente al enfermo y establecer con él unacomunicación fluida en ambas direcciones y porúltimo, es de vital importancia la realización de unarehabilitación adecuada y controlada.

Puede concluirse que los desequilibriospatelofemorales fueron más frecuentes en mujerestrabajadoras entre 20 y 29 años de edad. La luxaciónrecidivante de rótula fue la entidad nosológica másfrecuente. El dolor en la cara anterior de la rodillafue el síntoma más comúnmente referido por lospacientes. La liberación artroscópica del retináculolateral fue el proceder quirúrgico más frecuentementeempleado en el tratamiento de esta entidad y laspacientes del sexo femenino fueron quienesobtuvieron en su mayoría resultados excelentes deevaluación según la escala Lyshoml. La sinovitis derodilla fue la complicación que se presentó conmayor frecuencia.

14

Summary

Surgical treatment of patellofemoral unbalance

A retrospective and descriptive study was conducted in 28patients with patellofemoral unbalances that were operated onat “Frank País” International Scientific Orthopedic Complexfrom 2001 to 2002. These unbalances were more frequentlyobserved among patients aged 20-29. Females prevailed in68.1 %. 52.6 % of the patients were workers. The recidivatingpatella luxation was the most common nosological entity. Therelease of the lateral retinaculum by arthroscopy was performedin 34.2 % of the patients. Excellent results were attained in 76.9% of the studied sample. The knee synovitis was the mostfrequent complication.

Key words: Patella, patellofemoral unbalance, recidivatingluxation, arthroscopy.

Résumé

Traitement chirurgical de l’instabilité fémoro-patellaire

Une étude rétrospective et descriptive de 38 patients opérésde dislocation fémoro-patellaire au cours de 2001-2002 auComplexe scientifique international d’orthopédie “ Frank Pais “a été réalisée. La tranche d’âge et le sexe les plus fréquemmentaffectés par cette lésion ont été, respectivement, 20-29 ans etle sexe féminin (68,1 %). La moitié des patients étaient destravailleurs (52,6 %). La luxation récidivante de la rotule a étéla lésion la plus fréquemment trouvée. Ayant un succès de76,9 %, la libération du retinaculum latéral par arthroscopie aété pratiquée sur 34,2 % des patients étudiés. La synovite degenou a été la complication la plus fréquemment trouvée.

Mots clés: rotule, dislocation fémoro-patellaire, luxationrécidivante, arthroscopie.

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Recibido: 13 de octubre de 2004. Aprobado: 20 de octubrede 2004.Dr. Ragnar Calzado Calderón. CCOI. Ave. 51 No. 19603entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

15

HOSPITAL GENERAL DOCENTE"DR. ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA"LAS TUNAS, CUBA.

Osteotomías estabilizadoras y fijación internaen las fracturas inestables de caderaDR. JUAN VICENTE QUESADA MUSA,1 DR. ERACLIO DELGADO RIFÁ,2 DR. NELSON LEYVA PÉREZ1

Y DR. FERNANDO LÓPEZ GUEVARA3

Quesada Musa JV, Delgado Rifa E, Leyva Pérez N y López Guevara F. Osteotomías estabilizadoras y fijación internaen las fracturas inestables de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):15-22.

Resumen

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 50 pacientes con diagnóstico de fracturas inestables de cadera alos que se les sometió a osteotomías estabilizadoras y fijación interna en el Hospital General Docente "Dr. ErnestoGuevara de la Serna". Se conformó un grupo de estudio al que se le aplicó la técnica de Dimon y Hughston y ungrupo control al que se le aplicó la técnica de Sarmientos. Se evaluó la eficacia de ambos tipos de osteotomías enrelación con el tiempo de consolidación y la estabilidad de la reducción. Se analizó el comportamiento de diversasvariables y su influencia en los resultados. El sexo más afectado fue el femenino y el grupo de edades, el de 70-79años. Predominaron las fracturas tipo III de la clasificación de Tronzo en ambos grupos. Los resultados se mostraronbuenos en el 58 % de los pacientes, los del grupo de estudio aportaron un mayor porcentaje. La pérdida de lafijación y el retardo de la consolidación sobresalieron entre las complicaciones en los operados con la técnica deSarmientos.

Palabras clave: osteotomía, fractura inestable, cadera, fijación interna.

Numerosos trabajos sobre fracturas de caderahacen referencias a la edad y al sexo y plantean unamayor frecuencia de esta entidad en pacientesancianos y del sexo femenino (González García E.Fractura del cuello del fémur, resultados obtenidos.Las Tunas; 1992. Espina Gómez H. Estudioretrospectivo de las fracturas de cadera utilizandola clasificación de Muller. La Habana: HMC "CarlosJ. Finlay"; 1997).1-8

En los Estados Unidos de Norteamérica, laliteratura consultada refiere que 1 de cada 1 000mujeres mayores de 70 años sufre de fracturas decadera, es decir que se producen más de 275 000

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Master en Medicina Natural yTradicional.3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.

fracturas al año, y si no son atendidasquirúrgicamente se calcula que el 70 % de lospacientes fallecerían antes de los 6 meses deproducida la fractura.2,3,5-7

En la práctica, las fracturas intertrocantéricaspueden clasificarse en estables e inestables.6,7 Lasestables pueden ser tratadas con fijación interna trasla reducción anatómica y las inestables puedenrequerir osteotomías o desplazamientos de la diáfisisdebajo de la porción del calcar del cuello, paraconvertirlas en fracturas estables.4,8 Los dispositivosde fijación interna más frecuentes son: el clavo deSmith Petersen y placa de Mc Laughlin, el clavo

16

placa de Jewett, el tornillo de Richards, el clavo placaAO, endomedulares de Ender y el clavo placa DHS(Dinamic Hip Screw); este último es el más usadoactualmente.4,5,8-11 Es esencial que se establezca lacontinuidad ósea a lo largo de la cara interna delcuello femoral, trocánter y porción superior de ladiáfisis para restaurar la estabilidad.3,4,6

Por ocurrir estas fracturas con extraordinariafrecuencia y ser características del paciente deavanzada edad, por los progresos obtenidos en laactualidad en el tratamiento de las fracturas de caderay en su manejo quirúrgico, así como por constituirel grupo nosológico con mayor morbilidad entretodas las lesiones traumáticas del esqueleto, sedecidió realizar el presente estudio sobre lasdiferentes técnicas de osteotomías y fijación internapara las fracturas inestables de cadera.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal prospectivoen 50 pacientes con el diagnóstico de fracturainestable de cadera, tratados mediante osteotomíaestabilizadora y fijación interna en el servicio deOrtopedia y Traumatología del Hospital GeneralDocente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" en elperíodo comprendido entre el 1ero de enero del2000 al 31 de diciembre del 2002. El universo estuvoconstituido por todas las personas que acudieronal cuerpo de guardia con el diagnostico de fracturainestable de cadera en el período de tiempoestudiado. La muestra se conformó con 50 pacientesque acudieron a cuerpo de guardia con fracturainestable de cadera que cumplían los siguientescriterios :

Criterios de inclusión: pacientes de ambossexos, de 50 años o más, sin contraindicaciónquirúrgica por cardiopatía isquémica, arritmiasgraves o trastornos del medio interno, que cuentencon el consentimiento familiar para el tratamientoquirúrgico y que previamente a la fractura deambulansin dificultad.

Criterios de exclusión: pacientes con en -fermedades de base descompensadas quecontraindiquen la intervención quirúrgica (dia-betes Mellitus, insuficiencia cardiaca, hipertensiónarterial, asma bronquial), que no cuenten con elconsentimiento familiar para el tratamiento qui-rúrgico, pacientes alcohólicos, con trastornospsiquiátricos o con imposibilidad para la marchaantes de la fractura.

Criterios de salida: pacientes que pierdan elseguimiento o que fallezcan en el posoperatorio porcausa ajena a la fractura de cadera o porcomplicaciones propias de estas.

La historia clínica confeccionada al ingreso fuearchivada una vez egresados los pacientes al igualque las radiografías y los restantes documentos. Lospacientes fueron tratados según las técnicas deDimon y Hughston o Sarmientos tomando enconsideración la clasificación de Tronzo.4

Tipo I. Fracturas intertrocanterianas incompletas.Tipo II. Fracturas intertrocanterianas sin

conminución, desplazadas o no en las que estánfracturados los 2 trocánteres.

Tipo III. Fracturas conminutas en que elfragmento del trocánter menor es grande, la paredposterior estalla al desplazarse el pico de la porcióninferior del cuello dentro de la cavidad medular dela diáfisis.

Tipo IV. Fracturas trocanterianas conminutivascon desprendimientos de los dos fragmentosprincipales, estallido de la pared posterior, pero laespiga del fragmento del cuello esta desplazadafuera de la diáfisis hacia el lado medial.

Tipo V. Fracturas trocanterianas con oblicuidadinvertida.

Se obtuvieron los datos primarios de urgenciade todos los pacientes que ingresaron condiagnóstico de fractura inestable de cadera y seestudiaron las siguientes variables: edad, sexo,etiología, tipo de fractura, tiempo de consolidación,tiempo de comienzo del apoyo, complicaciones.

Una vez egresados los pacientes fueronseguidos por consulta externa, semanalmentedurante las 2 primeras semanas, quincenalmentehasta el segundo mes y mensualmente hasta el altadefinitiva. La rehabilitación se realizó desde el mismoposoperatorio.

Para evaluar los resultados se aplicaron lossiguientes criterios:

Buenos: apoyo inicial a los 3 meses, ausenciade dolor, sin discrepancia de miembros, flexión demás de 60 grados, sin atrofia muscular, sin pérdidade la fijación, sin claudicación.

Regulares: apoyo inicial a los 4-6 meses, doloresarticulares, sin discrepancia de miembros, flexiónentre 40-60 grados, ligera atrofia muscular, sinpérdida de la fijación, sin claudicación.

17

Malos: apoyo inicial en más de 7 meses onunca, dolor articular, discrepancias de miembros,flexión menor de 40 grados, atrofia muscular, pérdidade la fijación, claudicación.

Para el estudio comparativo se conformó ungrupo control de 25 pacientes tratados con la técnicade osteotomía trocantérica de Sarmientos y ungrupo de estudio integrado por 25 pacientes tratadoscon la técnica de osteotomía trocantérica de Dimony Hughston. Los pacientes fueron seleccionados deforma aleatoria mediante una tabla de valoresestablecidos previamente.

Resultados

En el estudio se analizaron 50 pacientes confracturas intertrocantéricas inestables de caderatratados mediante osteotomías de apoyo y fijacióninterna, su distribución según la edad mostró queel mayor porcentaje fue del 56 %, pertenecientea las edades comprendidas entre 70 y 79 años,

TABLA 1. Distribución de los pacientes según la edad yel sexo.

Sexo Masculino Femenino TotalEdad No. % No. % No. %

50 - 59 2 4 2 4 4 860 - 69 4 8 7 14 11 2270 - 79 9 18 19 38 28 56Más de 80 3 6 4 8 7 14

Total 18 36 32 64% 50 100

Fuente: Modelo de recogida de datos.

e igualmente ocurrió un predominio del sexofemenino con el 64 % de los pacientes (tabla 1).

FIG. 1. Distribución de los pacientes de acuerdo con el tipo de fractura según la clasificación de Tronzo.

Referente a la clasificación de Tronzo,4 se hallóque tanto en el grupo de estudio como en el grupocontrol hubo predominio del tipo III y tipo IV. Laclasificación tipo III fue la que presentó un númeromayor de pacientes, con 16 en el grupo de estudioy 15 en el grupo control, 64 % y 60 % respectivamente(p < 0,05) (fig.1).

02468

10121416

GrupoEstudio

GrupoControl

Tipo IIITipo IVTipo V

18

Al analizar el tiempo de consolidación de lasfracturas inestables de cadera, se evidenció que el mayornúmero de pacientes consolidaron entre las 12 y 16semanas; 15 pacientes correspondientes al grupo deestudio (tratados con la técnica de Dimon y Hughston)consolidaron en este tiempo para el 68 % (p < 0,001),en tanto que en el grupo control 20 de los operadosconsolidaron entre las 12 y las 20 semanas (p < 0,05)(fig. 2). Es significativo destacar que alrededor del 20 %de los operados con la técnica de Sarmientosconsolidaron después de las 20 semanas (tabla 3).

Cuando se valoraron los pacientes intervenidosquirúrgicamente se encontró que el 20 % de lascomplicaciones locales estuvo relacionadocon lapérdida de la fijación (fig.3) que trae comoconsecuencia la deformidad en varo y acortamientode la extremidad. Los operados en el grupo control,mediante la técnica de Sarmientos fueron los másafectados con el 28 % (fig. 4).

FIG. 2. Paciente operado donel método de Dimon y Hughston.A) Radiografía AP inicial. B) Almes de operado. C) A los 2 mesesde operado. D) A los 3 meses deoperado ( fecha en que comenzóel apoyo).

TABLA 3. Distribución de los pacientes según el tiempo deconsolidación de la fractura.

Grupo de estudio Grupo controlTiempo en semanas No. % No. %

8-12 semanas 3 12 0 012-16 semanas 15 68 12 4816-20 semanas 4 16 8 32Más de 20 semanas 1 4 5 20

Total 25 100 25 100

Fuente: Modelo de recogida de datos.

Se sobreañadieron a este grupo 8 pacientescon retardo de la consolidación, de los cuales 5llegaron a la pseudoartrosis para el 20 %. Por elcontrario, entre los pacientes que se sometieron ala técnica de Dimon y Hughston pertenecientes algrupo de estudio, el 8 % presentaron retardo de laconsolidación y solamente 1 paciente (4 %) llegó apresentar pseudoartrosis (fig. 5).

AB

C D

19

FIG. 4. Pérdida de la fijación en un paciente tratado con la técnica de Sarmiento.A) Alos 2 meses de evolución. B) A los 3 meses de evolución.

FIG. 5. Radiografía posoperatoria de fractura tipo IV de Tronzo. A) A los 2 mesesde operado. B) Ruptura del implante a los 5 meses de evolución.

FIG. 3. Radiografías que muestran pérdida de la fijación del material de osteosíntesis.A) Inserción alta de la lámina; B) Pérdida de la fijación

A B

A

B

A

B

20

En el número de complicados en ambos gruposno se encontraron diferencias estadísticas (p > 0,05)(tabla 4).

De acuerdo con los criterios aplicados en la serieestudiada el 58 % de los resultados fue bueno, conun aporte del grupo de estudio del 68 %. En el grupocontrol, 13 pacientes presentaron resultados entreregulares y malos para el 52 % (tabla 5).

Discusión

Las fracturas de cadera, muy frecuentes en elanciano, se relacionan con los procesosdegenerativos propios del envejecimiento naturaldel cuerpo y constituyen un grave problema de saludpor su alta y creciente frecuencia, las de la regióntrocantérica son 2 veces más frecuentes que las delcuello y también su número está creciendoexponencialmente en los países desarrollados. Estaentidad aparece predominantemente en el sexofemenino y su explicación radica en que la pelvis dela mujer tiende a ser más ancha con tendencia a lacoxa vara, viven más que los hombres y suelen sermenos activas, por lo que adquieren osteoporosismás pronto,2,5 lo que coincide con la mayoría delas publicaciones revisadas 2,6,8,12,14,18 Se estima queel 30 % de las mujeres que llegan a los 75 años de

TABLA 4. Distribución de los pacientes según las complicaciones locales encontradas.

Grupo de estudio Grupo control TotalComplicaciones No. % No. % No. %

Retardo de la consolidación 2 8 6 24 8 16Pseudoartrosis 1 4 5 22 6 12Pérdida de la fijación 3 12 7 28 10 20Rupturas del clavo 2 8 1 4 3 12Sepsis 0 0 2 8 2 8Pacientes sin complicación 17 68 12 48 29 58

Fuente: Modelo de recogida de datos.

TABLA 5. Distribución de los pacientes según los resultados obtenidos.

Grupo de estudio Grupo control TotalResultados No. % No. % No. %

Buenos 17 68 12 48 29 58Regulares 5 20 9 36 14 28Malos 3 12 4 16 7 14

Total 25 100 25 100 50 100

Fuente: Modelo de recogida de datos.

edad ha sufrido una fractura del fémur proximal y laosteoporosis constituye un factor primordial.18

Aunque la consolidación se produce en el áreatrocanteriana con independencia del mantenimientoo no de la reducción inicial por la granvascularización del macizo trocantérico, las ventajasque brindó la técnica empleada de Dimon yHughston consistieron en que garantizó unaestabilidad óptima y permitió el apoyo precoz loque facilitó una consolidación satisfactoria.

Al revisar la literatura internacional se halló quelos resultados obtenidos fueron similares, pero conla salvedad de que en las series revisadas se estudianpacientes con fracturas intertrocantéricas de todotipo sin tener en cuenta de manera especifica lasfracturas inestables,18-20 y es lógico que las fracturasestables y adecuadamente reducidas consoliden sinmuchas dificultades.

El bajo porcentaje que presenta lapseudoartrosis y el retardo de la consolidacióncomo complicaciones en los pacientes estudiadosse debe a que en la región trocanteriana losfragmentos mayores se encuentran bien irrigados,a pesar de que el área afectada es amplia; el tejidoóseo que predomina es el esponjoso, de más fácilconsolidación, y con la técnica de Dimon yHughston2,4,5,19,21 se proporciona gran estabilidad ymás contacto óseo (interfragmentario), lo que tiende

21

a conservar la longitud del miembro inferior sin tenerque aumentar el ángulo cervicodiafisario con lareducción, mientras que con la técnica deSarmientos, por lo general para mantener la longituddel miembro inferior es necesario aumentar un pocoel ángulo, ya que con la osteotomía oblicua de 45grados se acorta un tanto la diáfisis proximal.16,22

Los resultados fueron alentadores con el usode ambas técnicas quirúrgicas aún cuando secompararon una con otra, porque las fracturasintertrocantéricas inestables revisten un mayor gradode complejidad tanto para su reducción como parala obtención de una osteosíntesis estable y eficaz.En la literatura internacional revisada no se hallóreferencias que comparen los resultados de lastécnicas de osteotomías estabilizadoras en eltratamiento de las fracturas inestables de cadera.18-22

Se mostró en el presente estudio que la osteotomíade Dimon y Hughston garantiza una reducción másestable, permite el apoyo precoz y contribuye areducir el tiempo de consolidación.

En el estudio se cocluyó que el sexo másafectado fue el femenino y el grupo de edades de70-79 años, la fractura tipo III de la clasificación deTronzo resultó ser la más frecuente. En los operadoscon la técnica de Dimon y Hughston la consolidaciónse efectuó en menor tiempo que en los operadoscon la técnica de Sarmientos, es decir, antes de las16 semanas, Las complicaciones que con mayorfrecuencia se presentaron fueron: retardo de laconsolidación, pseudoartrosis, pérdida de la fijacióny ruptura del clavo, las que aparecieron en mayornúmero en los operados con la técnica deSarmientos, En los operados con la técnica deDimon y Hughston se obtuvieron mejores resultadosque en los operados con la técnica de Sarmientos.

Summary

Stabilizing osteotomies and internal fixation in unsteady hipfractures

A longitudinal prospective study was conducted in 50 patientswith diagnosis of unsteady hip fractures that underwentstabilizing osteotomies and internal fixation at “Dr. ErnestoGuevara de la Serna” General Teaching Hospital. The studygroup was applied Dimon and Hughston technique, whereasSarmientos technique was used in the control group. Theefficacy of both types of osteotomies was evaluated in relationto consolidation time and reduction stability. The behavior ofdifferent variables and their influence on the results wereanalyzed. Females and the age group 70-79 were the mostaffected. Type III fractures of Tronzo classification predominatedin both groups. The results were good in 58 % of the patients.

Those from the study group had a greater percentage. Theloss of fixation and the consolidation delay stood out among thecomplications of the patients operated on by Sarmientostechnique.

Key words: Osteotomy, unsteady fracture, hip, internal fixation.

Résumé

Ostéotomies stabilisatrices et fixation interne dans les fracturesinstables de hanche

Une étude longitudinale et prospective de 50 patientsdiagnostiqués de fractures instables de hanche et traités parostéotomies stabilisatrices et fixation interne à l'Hôpitaluniversitaire "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" a été réalisée.Afin d'évaluer la technique de Dimon et Hughston et celle deSarmientos, deux groupes ont été créés, un groupe d'étudepour la première et un groupe de contrôle pour la deuxième.L'efficacité de toutes les deux techniques, tenant compte dutemps de consolidation et la stabilité de la réduction, a étéappréciée. Le comportement de différentes variables et leurinfluence sur les résultats ont été aussi analysés. Le sexe et latranche d'âge les plus fréquemment affectés ont été,respectivement, le sexe féminin et 70-79 ans. Dans tous lesdeux groupes, les fractures type III de la classification de Tronzoont prédominé. Il y a eu un succès dans 58 % des patients,étant la technique de Dimon et Hughston qui a le plus contribuéà ce pourcentage. Les complications les plus remarquableschez les opérés par la technique de Sarmientos ont été la pertede la fixation et le retard de la consolidation.

Mots clés: ostéotomie, fracture instable, hanche, fixation interne.

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Recibido: 12 de junio de 2004. Aprobado: 16 de septiembrede 2004.Dr. Juan Vicente Quesada Musa. Hospital General Docente"Dr. Ernesto Guevara de la Serna". Ave. 2 de Diciembre No. 1.Las Tunas, Cuba. E-mail: vicente@cucalambe.ltu.sld.cu

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE"DR. ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA"LAS TUNAS, CUBA

Ozonoterapia intraarticular en la enfermedadartrósica de rodillaDR. ERACLIO DELGADO RIFÁ1 Y DR. JUAN VICENTE QUESADA MUSA2

Dr. Delgado Rifá E y Dr. Quesada Musa JV. Ozonoterapia intraarticular en la enfermedad artrósica de rodilla. RevCubana Ortop Traumatol 2005;19(1):23-8.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes con diagnóstico de enfermedad artrósica de rodilla, tratados conozono intraarticular en el Centro de Retinosis Pigmentaria de la ciudad de Las Tunas, en el periodo comprendidodesde enero del 2002 hasta enero del 2003. Fueron tratados 80 pacientes, entre ellos algunos que presentaban laenfermedad de forma bilateral, con fracaso de una terapia anterior. Se mostró el efecto analgésico del ozono en estaentidad y se obtuvieron buenos resultados en el 84,1 %. Se alcanzaron beneficios colaterales en otros aparatos ysistemas en el 70 % de los pacientes tratados Se logró una mejoría significativa del nivel de vida en el 98 % de lospacientes con relación a las variables estudiadas. Se analizaron las principales reacciones adversas encontradascon la aplicación de esta terapia y se destaca finalmente su inocuidad.

Palabras clave: ozono intraarticular, enfermedad artrósica, rodilla.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Master en Medicina Natural y Tradicional.2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

La Medicina Natural y Tradicional brinda hoy unservicio de alto valor social en Cuba, se concibecomo la incorporación de conocimientos de latradición de otros pueblos y el uso de recursosnaturales en beneficio de la salud. Las nuevasexperiencias que surgen la clasifican como unaespecialidad de amplio perfil, la ozonoterapia esuna de sus numerosas modalidades.1,2

El ozono se encuentra en estado natural a unaaltitud de 20 a 30 km de la Tierra donde forma unacapa protectora, que evita los efectos nocivos delos rayos solares. Sin el ozono, la vida sobre la Tierrano sería posible, pero este ozono se diferencia delozono médico.2

El ozono médico es una mezcla de oxígenoionizado y de ozono en proporciones variables,

forma particular del oxígeno que se componede 3 átomos de oxígeno en vez de los 2habituales, es un gas que tiende a degradarsemuy rápidamente a su forma original por su fuertepoder oxidante.3

El ozono, variedad alotrópica de oxígeno,constituido por moléculas de este elemento fuedescubierto en 1840 por Schönbein, posee un poderde oxigenación mucho mayor que el oxígeno normaly su reacción con los compuestos orgánicos esmucho más selectiva. Este gas se obtiene a partirdel oxigeno puro mediante una descarga eléctricasilente, y se alcanzan concentraciones desde0,05 hasta 5 % en volúmenes, posee una vida mediade alrededor 40 min a una temperatura de 20o y sedescompone en oxígeno.3,4

24

Los primeros reportes sobre la utilizaciónterapéutica del ozono se deben a Bolfc, quiendurante la Primera Guerra Mundial lo empleó en ladesinfección de heridas y posteriormente en otrasenfermedades.5,6

Las primeras aplicaciones del ozono con finessocialmente útiles se remontan a fines del siglopasado, cuando se desarrollaron trabajos para eltratamiento de aguas, atendiendo a su altacapacidad desinfectante y sus propiedadesgermicidas y oxidantes, lo que permitía obteneragua de muy elevada calidad.7

A partir de 1959, después del desarrollo demateriales plásticos, comenzó un avance mássistemático de la ozonoterapia, iniciado por Hansleren la RFA, que se ha extendido en los últimos 25años a Australia, Suiza, Japón, Francia, EE.UU. Italiay otros países. Existen actualmente sociedadesnacionales de ozonoterapia en los 5 primeros países,que están afiliados a la Asociación Internacional delOzono.8

En Cuba, a principio de 1986, en el laboratoriode ozono del CENIC, que desde 1974 ha venidorealizando investigaciones fundamentales yaplicadas en el campo de la química del ozono,comenzaron a estudiarse los basamentos científicosy las perspectivas de aplicación de esta nuevaterapéutica en el país. Se desarrolló el diseño yconstrucción de ozonizadores con finesterapéuticos, así como diversos accesorios, lo cualposibilitó la producción nacional del equipamientonecesario para la extensión de la ozonoterapia.7,8

La intención del presente trabajo es contribuir aextender el uso de la ozonoterapia y su desarrollocomo línea de investigación, en este caso en unaafección tan frecuente, incapacitante y de difícilevolución como la artrosis.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de los pacientesatendidos en la consulta de Ortopedia del HospitalGeneral Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna"de Las Tunas con diagnóstico de enfermedadartrósica de rodilla, en el periodo comprendido entreenero del 2002 y enero del 2003.

El universo de estudio estuvo conformado portodos los pacientes con el diagnóstico de de

referencia, y se seleccionó una muestra de 80pacientes que cumplieran los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

• Edad comprendida entre los 40 y 80 años y deambos sexos.

• Dar su consentimiento para ser incluidos en elestudio.

• Diagnóstico de artrosis primaria de rodilla en fasesubaguda o crónica de la enfermedad.

Criterios de exclusión

• Edades inferiores a los 40 años y superiores alos 80.

• No dar su consentimiento para ser incluidos enel estudio.

• Déficit mental o neurológico del paciente.• Diagnóstico de artrosis secundaria.• Presencia de traumatismos recientes de la

articulación.• Sospecha de otra lesión articular asociada.• Afecciones de la articulación coxofemoral o

tibioastragalina que repercutan sobre la mecánicaarticular.

• Fase aguda de la enfermedad.

Criterios de salida

• Salida voluntaria del estudio.• Ausencia en más de 2 sesiones consecutivas de

tratamiento.• Presentar irregularidad en el tratamiento.

En el interrogatorio y el examen físico seobtuvieron datos de interés como edad, sexo,factores predisponentes, tiempo de evolución,tratamiento anterior, movilidad articular y reaccionesadversas, entre otros.

Para medir la intensidad del dolor se usó laescala visual analógica (EVA) como método subjetivode medición del dolor. Consiste en una recta devalores de 0 al 10. El 0 a la izquierda significaausencia del dolor y el 10 en el extremo derecho,máximo dolor tolerable, entre ambos extremosexisten valores intermedios del 1 al 9 en un ordencreciente. El paciente una vez explicado elprocedimiento marcó en cada sesión, la intensidaddel dolor en la escala.

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Para evaluar los resultados se utilizó la siguienteclasificación:

Buenos

• Desaparición del dolor.• Movilidad articular normal.

Regulares

• Disminución del dolor en el 50 % ó más.• Recuperación parcial de la movilidad articular en

igual medida.

Malos

• Aumento o persistencia del dolor.• Disminución menor del 50 % en la intensidad del

dolor.• Igual limitación de la movilidad articular o mejoría

menor del 50 %.

Para evaluar la calidad de vida se recogió laopinión del paciente sobre las variables siguientes:validismo, actividad diaria, actividad social y estadode ánimo.

Técnica utilizada

Para la inyección intraarticular se utiliza la víaanterointerna, facilitada a menudo por la ligerasubluxación externa de la rótula. Paciente sentadocon la pierna flexionada alrededor de 90o, el médicocon las manos lavadas y enguantadas. El punto deinyección se sitúa a 1,5 o 2 cm según el panículoadiposo, hacia dentro de la punta de la rotula; se

TABLA 1. Distribución de los pacientes con enfermedad artrósica de la rodilla, según edad y sexo.

Sexo Edad Masculino Femenino Total (años) No. % No. % No. %

40 - 49 2 2.5 6 7.5 8 1050 - 59 3 3.8 16 20 19 23.860 - 69 8 10 33 41.3 41 51.270 - 80 5 6.2 7 8.7 12 15

Total 18 22.5 62 77.5 80 100

Fuente: modelo de recogida de datos.

hace asepsia y antisepsia con alcohol al 70 %; seconecta la jeringuilla a la salida del ozono y seaspiran 10 cc, cantidad que se inyecta en laarticulación haciendo avanzar la aguja (20 larga )2-3 cm según el panículo, de modo ligeramenteoblicuo hacia atrás y adentro hasta sentir unasensación de vacío que posibilita la penetración fácildel gas sin ofrecer resistencia; se aspira previamentepara evacuar algún derrame si existiera o parapercatarse de que no se está dentro de un vasosanguíneo.

Se utilizó una concentración de 49 mg/L; paraconseguir esta concentración en el equipo OZOMEDse pone el calibrador de oxigeno en 2 mL y el relojcalibrador de ozono en 200.

El procedimiento se realizó de formaambulatoria en el centro de Retinosis Pigmentariade Las Tunas en días alternos, el número desecciones fue individual según la presencia o no dedolor, el máximo de sesiones fue de 9. Se proscribiótodo tipo de tratamiento coadyuvante así comovitaminoterapia A, E y C por su efecto antioxidante.

Los pacientes fueron atendidos en una consultaespecializada abierta al efecto. Los datos de lasvariables de interés fueron recogidos en la encuestaconfeccionada. Al finalizar la recolección de lainformación se elaboraron tablas estadísticascomputadorizadas.

Resultados

La enfermedad artrósica de rodilla resultó másfrecuente en edades comprendidas entre 60 y69 años (51,2 %) y hubo predominio del sexofemenino, representado por el 77,5 % (tabla 1).

26

TABLA 2. Distribución de pacientes según tratamiento previo.

Pacientes Terapéutica No. %

Medicamentosa 71 88,8Rehabilitación 54 67,5Acupuntura 36 45Infiltraciones 6 7,5Sin tratamiento 4 5

Fuente: modelo de recogida de datos

TABLA 3. Distribución de los pacientes según los resultados.

Pacientes Resultados No. %

Bueno 74 84,1Regular 13 14,8Malo 1 1,1

Fuente: modelo de recogida de datos.

TABLA 4. Distribución de los pacientes según las reaccionesadversas.

PacientesReacciones adversas No. %

Dolor inmediato 18 22,5Dolor tardío 6 7,5Fiebre 1 1,3

Total 25 31,3

Fuente: modelo de recogida de datos.

TABLA 5. Distribución de los pacientes según beneficioscolaterales.

Pacientes Beneficios No. %

Mejoría de la visión 13 16,3Mejoría de audición 9 11,3Desaparición del cansancio 27 23,7Desaparición de parestesias 7 8,7

Total 56 70

Fuente: modelo de recogida de datos.

TABLA 6. Distribución de los pacientes según calidad de vida.

Algo Mucho Peor Igual mejor mejorVariables % % % %

Validismo 1,2 7,5 91,3Actividad diaria 1,2 7,5 91,3Actividad social 1,2 7,5 91,3Agilidad 1,2 8,8 90Estado de ánimo 1,2 10 88,8

Fuente: modelo de recogida de datos.

La totalidad de los pacientes tratados recibierontratamientos previos infructuosos, entre los cualesel tratamiento medicamentoso y la rehabilitaciónfueron los más utilizados en el 88,8 y 67,5 % deellos respectivamente (tabla 2).

Los resultados obtenidos con la ozonoterapiaintraarticular en la afección de referencia, fueronevaluados de buenos en el 84,1 %, mientras quesolo 1 paciente respondió mal al tratamiento(tabla 3).

El 31,3 % presentó algún tipo de reacciónadversa o desagradable. La más frecuente fueel dolor inmediato en el 22,5 % de los pacientes(tabla 4).

Se lograron efectos beneficiosos colateralesapreciablesen el 70 % de los pacientes comomejoría de la visión (16,3 %) y desaparición decansancio (23,7 %) (tabla 5).

El 98 % de los pacientes refirieron que su calidadde vida había mejorado con el tratamiento, y sedestacó una mejoría evidente en el 91,3 % delvalidismo, la actividad diaria y la actividad social(tabla 6).

Discusión

Se afirma que el hombre siempre será afectadopor la artrosis, ya que esta afección es resultadodel envejecimiento y no de la civilización, aunquees favorecida por el uso, la sobrecarga, lostraumatismos y microtraumas, las deformidades ymuchos otros factores a los que está siempresometido el hombre.

La rodilla es la articulación que se afecta conmayor frecuencia. La degeneración usual con laprogresión de la edad está notoriamente acentuadabajo ciertas circunstancias y es en extremoinvalidante.9-12

27

La artrosis de rodilla es indudablemente una delas afecciones mäs frecuentes en la actualidad a nivelmundial. Se conoce que ya a los 40 años, el 90 %de las personas tendrán cambios propios de laedad a veces sin síntomas en las articulacionesque soportan carga y el daño aumentaráprogresivamente.10,11

La ozonoterapia es una terapia alternativa queha resultado eficaz para el tratamiento de variasenfermedades. A partir de las ventajas que brindaeste proceder se despertó el interés de los autorespara realizar la presente investigación, con el objetivode incorporarla como un arma terapéutica más alos servicios médicos.

La edad predominante comprendida entre los60 y 69 años, al igual que el sexo femenino,se encontraron similarmente en la bibliografíarevisada.4-8,13,15

Cuando se valoraron los resultados obtenidos,estos fueron similares a estudios realizados porEscarpanter en 1997, el cual concluyó su estudiocon un mayor porcentaje de resultados buenos.13

El ozono tiene efectos: antiinflamatorio poractuar directamente sobre las postraglandinas y lasperoxidasas; antiálgico por eliminar productos dedegradación y fluidificante del líquido sinovial. Si secompara este proceder con la infiltración deesteroides que con frecuencia se utiliza en eltratamiento de la artrosis de rodilla, se encuentranmúltiples ventajas del ozono intraarticular por serantiséptico y germicida de amplio espectro y notener riesgo de infección articular ni contraindicación.Ha sido reportado que el ozono es un moduladorde la respuesta biológica, lo que se manifiesta porla tendencia a la normalización de la glucosa y otrosmetabolitos sanguíneos en los pacientes sometidosa este tratamiento.16-18

Se ha postulado que el posible mecanismo deacción del ozono está relacionado con la generaciónde productos secundarios. Se ha planteado que loscompuestos formados como los peróxidosorgánicos ozónidos son los que en cantidadesadecuadas y controladas ejercen diferentes accionesbiológicas que le brindan al ozono un conjunto depropiedades terapéuticas: mejora la oxigenacióntisular, modulador inmunológico, modula laliberación de ciertos autacoides, germicida de amplioespectro y regulador metabólico.10-12

Una de las propiedades más importantes queposee el ozono para su empleo en Medicina, es elefecto antioxidante que ejerce mediante laestimulación de las encimas pertenecientes alsistema antioxidante del organismo (Herrero C.Curso de ozono. Lyon; 1989).

Al analizar las reacciones desagradables oadversas presentadas, se observó su pocacomplejidad (dolor inmediato o tardío y fiebre), porlo que se considera un método inocuo. Lo másfrecuente fue el dolor intenso irradiado a la pierna oal muslo de algunos minutos de duración quedesaparecía espontáneamente. Se infirió que pudodeberse a una aplicación defectuosa de la técnicapor inyectarse el gas fuera de la articulación en elespacio periarticular, lo que generalmente sucedióen pacientes obesas en las que el espacio o líneaarticular era difícil de localizar, o quizás por elabundante panículo adiposo, la aguja en ocasionesno llegó a penetrar en la articulación. Era un dolorrelacionado con el volumen aumentado del espacioinyectado.

A causa de las propiedades atribuibles al ozonose lograron efectos beneficiosos colaterales como:mejoría de la audición y de la visión así como ladesaparición de parestesias en miembros inferioresy de la sensación de cansancio. Ello se debió almejoramiento de la oxigenación tisular y a su accióncomo modulador de la respuesta biológica einmunológica, todo lo cual le confiere un efectodinamizante y sistémico beneficioso. También fuereferido por los pacientes un mejoramiento de lacalidad de vida en validismo, actividad diaria,actividad social, agilidad y estado de änimo.

Estudios recientes refieren la enfermedadartrósica como una consecuencia inevitable delenvejecimiento, de ahí su predominio en el adultomayor. La autonomía de las personas mayores seconvierte pues, en un objetivo primordial para lospróximos años en Cuba, como expresión delmejoramiento de la calidad de vida del adulto mayor,cuya longevidad ha aumentado en los últimos años.Lo anterior exige el sostenimiento de las líneas deinvestigación ya en marcha y la apertura de otrasnuevas, desde distintas áreas biológicas, médicasy sociales.

Summary

Intraarticular ozone therapy in the knee arthrosis

A descriptive study was carried out in patients with diagnosis ofknee arthrosis that were treated with intraarticular ozone at theCenter of Retinitis Pigmentosa in Las Tunas city from January,2002 to January, 2003. 80 patients were treated. Some of thempresented bilateral arthrosis with failure of previuos therapy.The analgesic effect of ozone in this entity was shown and goodresults were obtained in 84.1 %. Collateral benefits were attained

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in other apparatuses and systems in 70 % of the treated patients.A significant improvement of the living standard was observedin 98 % of the patients as regards the studied variables. Themain adverse reactions found in the application of this therapywere analyzed and its innocuousness was also stressed.

Key words: Ozone, intraarticular, arthrosis, knee.

Résumé

Ozonothérapie intraarticulaire dans la gonarthrose

Une étude descriptive de patients diagnostiqués degonarthrose et traités par ozonothérapie intraarticulaire auCentre de traitement de la rétinite pigmentaire, à Las Tunas, dejanvier 2002 à janvier 2003, a été réalisée. Parmi les 80 patientstraités, il y avait quelques-uns qui en étaient bilatéralementatteints et qui avaient été classiquement traités sans succès.L'effet analgésique de l'ozone a été montré pour cette affection(84,1 %), tandis que des bénéfices collatéraux ont été aussitrouvés dans 70% des patients traités. Il y a eu une améliorationde la qualité de vie dans 98 % des patients. Les possibles effetsindésirables de cette technique ont été analysés, et soninnocuité a été finalement prouvée.

Mots clés: ozone, intraarticulaire, arthrose, genou.

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COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICOINTERNACIONAL "FRANK PAÍS"CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Fascitis plantar tratada con ondas de choqueextracorpóreasDRA. ELSA MARÍA GARCÍA ESTRADA,1 DR.C RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,2 DRA. MATILDE I. RODRÍGUEZVÁZQUEZ,3 DR. ABEL VALDÉS DÍAZ 1 Y DR. NOEL GONZÁLEZ FUNDORA1

Dra. García Estrada EM, Dr.C Álvarez Cambras R, Dra. Rodríguez Vázquez MI, Valdés Díaz A, González Fundora N.Fascitisplantar tratada con ondas de choque extracorpóreas. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):29-34.

Resumen

Se realizó un estudio en 74 pacientes con diagnóstico de fascitis plantar, con espolones calcáneos o sin ellos; 10 delos casos eran bilaterales. Se les practicó tratamiento por ondas de choque extracorpóreas. Se aplicaron 3 sesionescon una frecuencia de 2 000 impulsos cada una, en pacientes en estadio crónico y en los que habían fracasadotodas las terapias convencionales. Se obtuvieron resultados satisfactorios.

Palabras clave: fascitis plantar, espolón calcáneo,ondas de choque.

La fascitis plantar es una afección común,caracterizada por dolor severo en la parte inferiordel calcáneo, que se agrava por la carga de peso yse convierte de forma progresiva en frecuenteincapacidad, con evidencia de espolón en más del60 % de los pacientes.1-6 Numerosos factores incidenen la aparición del dolor en el talón, como elsobreuso funcional, las enfermedades degenerativas,las enfermedades inflamatorias, las enfermedadesmetabólicas y otras.3,6

Los métodos conservadores usados confrecuencia han sido los soportes específicos paraesta afección: la fisioterapia con láser, el ultrasonido,la magnetoterapia y otros aplicados en el sitiodoloroso, así como las infiltraciones y la terapiahomeopática.4-6

Las ondas de choque extracorpóreas (ESWT)se aplican desde hace más de 10 años en otrospaíses, y en Cuba desde el 2001. Son ondasacústicas que transmiten energía mecánica y segúnel rango de energía y la frecuencia utilizada, seaplicarán en la destrucción de calcificacionestendinosas o para lograr analgesia en las zonasdolorosas. Tienen un efecto estimulante en las zonasdonde son aplicadas (analgesia por estimulación) yademás, fragmentan el calcio depositado en lostejidos, en micropartículas. Transforman una zonade inflamación crónica en inflamación aguda poraumentar la respuesta celular en la cadena de lainflamación.2,7 Se generan mediante un sistemaelectrohidráulico que provoca la liberación deenergía.

1 Especialista I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Doctor en Ciencias. Especialista II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante y Titular del ISCM-H. Director del CCOI "Frank País"3 Especialista I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de la Sección de Ultrasonidos.

30

Métodos

Se realizó un estudio de intervención en 74pacientes (10 con afección bilateral /84 pies), contalalgia, asociadas o no a espolones calcáneos enel CCOI "Frank País" en el período comprendidoentre agosto del 2001 y diciembre del 2003.

Para realizar el tratamiento se tuvieron en cuentalos siguientes criterios:

Criterios de inclusión

• Dolor ocasionado por fascitis plantar con espolóno sin él.

• Pacientes mayores de 18 años.• Dolor en el talón en un período superior de

6 meses.• Tratamiento médico sin resultado por más de

3 meses.• Tratamiento quirúrgico previo sin resultados.• Pacientes que hayan recibido al menos 3 de los

siguientes tratamientos:

- Infiltraciones- Láser- Ultrasonido terapéutico- Magnetoterapia- Medicamentos- Soportes- Radiografía lateral del calcáneo y ecografía

diagnóstica.

Criterios de exclusión

• Pacientes con marcapasos cardíaco.• Pacientes con trastornos de la coagulación.• Pacientes embarazadas.• Pacientes con contraindicaciones para recibir

anestesia regional o general.• Pacientes con infección aguda o crónica de los

tejidos.• Pacientes con polineuropatías o hipersensibilidad

al dolor.• Pacientes con tumores malignos o metastásicos.• Pacientes con cambios osteoartrósicos severos.• Pacientes con tratamientos cercanos al cartílago

de crecimiento o al pulmón.• Pacientes en los que el médico considere que

no hay indicación para el tratamiento con ondasde choque.

Todos los pacientes fueron informados acercadel tratamiento y dieron su consentimiento para laaplicación.

El equipo utilizado fue el Orthima constituidopor una fuente de ondas de choque electrohidráulicamontada en un brazo móvil con un rango completode movimiento. (Direx Medical System S Ltd. OrthimaClinical study for plantar fascitis, 1998).

No hubo necesidad de aplicar analgésicosdurante el tratamiento ni anestesia local, sólo sepermitió el uso de soportes.4-6

Procedimiento

1. Frecuencia de 2 000 impulsos por sesión.2. Intensidad desde 0,03 MJ/mm2 hasta 0,5 MJ/mm2

(25 kV).3. Sin sedación ni analgésicos4. Posición de sentado o acostado en la unidad de

ondas de choque.5. Localización del punto doloroso por palpación

y lubricación del área de tratamiento con gel parala transmisión de las ondas de choque.

5. Aplicación progresiva de las ondas de choquedesde baja energía hasta 22 kV divididas en4 fases de 500 impulsos cada una para ver elestado de la piel y lubricar la membrana.

7. Duración del tratamiento, de 30 a 40 min.

Se hizo la evaluación médica del siguientemodo:

Antes del tratamiento

1. Comprobación de los requisitos de inclusión yexclusión.

2. Firma del consentimiento informado.3. Realización de radiografía lateral del pie.4. Estudio ecográfico.5. Registro de medicación antinflamatoria y

analgésicos.6. Evaluación del dolor en el talón a la palpación

de la inserción de la fascia plantar, anotado porel paciente en una escala analógica visual (VAS)de 10 puntos.

7. Evaluación por el paciente del dolor en la primerahora de marcha, de acuerdo con la escalaanáloga visual.

8. Evaluación por el paciente del dolor asociado ala marcha durante un día normal, de acuerdo con

31

la escala analógica visual. (Direx Medical SystemS Ltd. Orthima Clinical study for plantar fascitis,1998).

Después del tratamiento

Se realizaron 3 controles:

– A la semana– A las 6 semanas– A las 12 semanas

Durante cada uno de los controles se evaluó:

– Registro de medicamentos antinflamatorios yanalgésicos.

– Radiografía lateral del pie y ecografía.– El dolor en el talón a la palpación de la inserción

de la fascia plantar, anotado por el paciente enuna escala analógica visual.

– El dolor en la primera hora de marcha del día,evaluado por el paciente de acuerdo con la escalaanalógica visual, así como de la marcha duranteun día normal.

Las variaciones de los síntomas fueron evaluadasmediante la escala analógica visual (VAS) de 10puntos, el examen físico del paciente y la

FIG. 1. Ecografía antes deltratamiento. Fascitis plantar,estado inflamatorio repre-sentado por la imagenecolúcida predominante ypresencia de espolón en sucentro con imagen de bajaecogenicidad.

incorporación o no a las actividades habituales ylas variaciones en el grado de fascitis sedeterminaron por la ecografía diagnóstica (figs. 1y 2) y la radiografía lateral del pie.

Los criterios para evaluar los resultados, segúnparámetros objetivos y subjetivos, se exponen acontinuación:

Bueno:

• Remisión del dolor (VAS entre 0 y 2).• Mejoría del rango de movimiento articular hasta

lo funcional.• No se requirió algún otro tratamiento conser-

vador.• Incorporación a las actividades habituales

Regular:

• Mejoría ostensible del dolor (VAS entre 3 y 4),no mantenido.

• Mejoría del rango de movimiento articular.• Se requirió algún otro tratamiento conservador.• Incorporación a las actividades habituales.

Malo:

• Sin remisión del dolor (VAS mayor de 4),mantenido

32

FIG. 2. Ecografía después deltratamiento.

FIG. 3. Distribución de pacientessegún sexo.

28,3 %

71,7 %

53

21

Masculino

Femenino

FIG. 4. Distribución de pacientessegún edad y pie afectado.

25

20

15

10

5

0Pie der. Pie izq. Bilat.

8

25

86

15

2

53 2

33

• Sin mejoría del rango de movimiento articular.• Se requirió otro tratamiento conservador o

quirúrgico.• Sin incorporación a las actividades habituales.

Resultados

De los 74 pacientes tratados con esta técnica,el 71,7 % eran del sexo femenino y el 28,3 %,masculino (fig. 3).

Se comprobó que hubo mayor incidencia depacientes entre los 46 y 65 años con el 58,1 %; lesiguió el grupo entre 25 y 45 años con el 25,7 %, ypor último, los mayores de 66 años con el 16,2 %(fig. 4). Se observó mayor afección del pie derechoen este estudio.

De los 84 pacientes estudiados, se encontró queexistían con espolones calcáneos el 80,9 % y sinespolones, el 19,1 % (fig. 5).

Los resultados obtenidos según los parámetrosobjetivos y subjetivos fueron satisfactorios. Se

FIG. 5. Distribución de pacientessegún presencia o no deespolones.

16

80,9 %

68

19,1 %

Con espolones Sin espolones

FIG. 6. Evaluación de losresultados.

15,48 %13

6

7,14 %77,38 %

65

Bueno Regular Malo

observó que existía el 77,38 % de los pies conresultados buenos; evolucionaron regular el 7,14 %y mal el 15,48 % (fig. 6).

Discusión

El ultrasonido focalizado de alta energía ha sidoutilizado por muchos años en la fragmentación decálculos renales. El primer procedimiento exitosode fragmentación de cálculos uretrales mediante eluso de litotricia extracorpórea se realizó en 1980.8

(Veberle F. Shoc wave technology extracorporeal.Shock waves in orthopedics Springer, 1998). Desdeentonces las aplicaciones clínicas de esta forma deenergía se han extendido a otros campos, como suaplicación en el sistema musculoesquelético parael tratamiento de las tendinitis insercionales y en losretardos de consolidación ósea y pseudoartrosis 2,9,10

por la estimulación de la osteogénesis.Los efectos sobre las inserciones tendinosas son

una respuesta mixta a la cavitación y el microtrauma

34

directo por las ondas de choque. En la zona ósea einsercional el efecto vascular es primordial, mientrasque en el extremo tendinoso la inflamación y laestimulación fibroblástica desempeña un papelpreponderante.

Existe un efecto clínico de alivio del dolor porla estimulación de mediadores de la inflamación,liberación de radicales libres y bloqueo mecánicotransitorio a las terminaciones nerviosas.

En el presente estudio se obtuvo resultadossatisfactorios mediante la aplicación de la terapiapor ondas de choque extracorpórea en la fascitisplantar, con más del 75 % de resultados buenos,con remisión del dolor e incorporación de lospacientes a sus actividades habituales. No hubocomplicaciones o efectos adversos ni hubonecesidad de aplicar sedación o analgésicos. Esdecir, fue un tratamiento bien tolerado por el pacientey los resultados se obtuvieron en un corto períodode tiempo.

La terapia estudiada representa otro métodoeficaz para utilizar en esta afección cuando hanfracasado otros métodos de tratamiento con-vencional (habituales). Se observó que los casosque evolucionaron mal se trataban de pacientesobesos con deformidades podálicas asociadas querequerían otros tratamientos. Ello indica que lospacientes deben ser bien seleccionados y debeseguirse el protocolo de tratamiento para obtenermejores resultados.

El tratamiento con litotricia extracorpórea resultóun método seguro que mejora los síntomas en lamayoría de los pacientes con talón doloroso y ayudaa reducir el edema inflamatorio. Es un tratamiento"no invasivo" de tipo ambulatorio en el que no hubonecesidad de utilizar anestesia u otrosmedicamentos. Su aplicación es útil en la fascitisplantar, con espolones o sin ellos, una vez fracasadosotros tratamientos.

Summary

Plantar fascitis treated with extracorporeal shock waves

A study of 74 patients with diagnosis of plantar fascitis withcalcaneal spurs or without them was conducted. 10 of thecases were bilateral. They were treated with extracorporealshock waves. 3 sessions with a frequency of 2000 impulseseach one were applied to chronic-stage patients, among whomall the conventional therapies had failed. Satisfactory resultswere obtained.

Key words: Plantar fascitis, calcaneal spur, shock waves.

Résumé

Fascéite plantaire traitée par ondes de choc extracorporelles

Une étude de 74 patients diagnostiqués de fascéite plantaire(dont 10 étaient bilatéralement atteints), avec et sans éperonscalcanéens, a été réalisée. Le traitement consistait à 3 séancesd'ondes de choc extracorporelles avec 2000 impulsions chacunepour les patients en phase chronique et pour ceux qui avaientété classiquement traités sans succès. Cette anomalie a étéréparée avec succès.

Mots clés: fascéite plantaire, éperon calcanéen, ondesde choc.

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Recibido: 15 de junio de 2004. Aprobado: 14 de septiembrede 2004.Dra. Elsa María García Estrada. Complejo Científico OrtopédicoInternacional. Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa,Ciudad de La Habana, Cuba. CP 11500.

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL"DR. CARLOS J. FINLAY"CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Metodología de empleo de la hidroxiapatitacoralina HAP-200 en Ortopedia y TraumatologíaDR. OSVALDO PEREDA CARDOSO1

Dr. Pereda Cardoso O. Metodología de empleo de la hidroxiapatita coralina HAP-200 en Ortopedia y Traumatología.Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):35-40.

Resumen

Se presenta una propuesta de metodología de empleo de la hidroxiapatita coralina® HAP-200 como material deimplante en el tratamiento de defectos óseos adquiridos de las extremidades, para contribuir a una solución máseficaz de este problema de salud en la especialidad de Ortopedia y Traumatología. El diseño se sustentófundamentalmente en los resultados y experiencia previa del uso del biomaterial en la práctica clínica durante15 años en el HMC "Dr. Carlos J. Finlay". Se realizó el análisis de las principales características de la hidroxiapatitacoralina® AP-200 que justifican sus cualidades como biomaterial de implante óseo. Se hacen recomendacionesrelacionadas con la metodología propuesta.

Palabras clave: metodología, biomaterial, hidroxiapatita coralina.

Los defectos óseos de las extremidadesconstituyen un problema de salud sin resolver.Biomateriales como la hidroxiapatita se usan conresultados satisfactorios, pero su distribución estácontrolada mundialmente por países desarrolladosque los comercializan a elevados precios.1 Cubaposee características idóneas para la obtención dehidroxiapatita, sin embargo su uso en Ortopedia hasido muy limitado.2-9

En el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay", en el periodocomprendido entre 1988 y 2003 se realizó unainvestigación con el propósito fundamental deevaluar el uso de la hidroxiapatita coralina HAP-200como material de implante en el tratamiento dedefectos óseos de las extremidades. Los resultadosde este trabajo, entre otros, posibilitaron laincorporación del biomaterial al registro sanitario yratificaron la biocompatibilidad y su poder

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor e Investigador Auxiliar. Jefe del Departamento Docente de Cirugía de la Facultad de CienciasMédicas "Finlay-Albarrán".

osteogénico mediante la curación de lesiones en el92,7 % de los pacientes implantados con un bajoíndice de complicaciones, por lo que el autorpropuso la confección de una metodología deempleo de la hidroxiapatita coralina® HAP-200 enel tratamiento de defectos óseos adquiridos de lasextremidades, con el objetivo de contribuir aaplicarles una solución más eficaz, pues a pesar dela extensa bibliografía relacionada con el biomaterial,no existen estudios de este tipo en la especialidadde Ortopedia y Traumatología.

Métodos

El diseño de confección de la metodología deempleo de la hidroxiapatita coralina® HAP-200 enel tratamiento de defectos óseos de las

36

extremidades de origen tumoral o traumático sebasó en los resultados y experiencia clínica del autoren la utilización del biomaterial durante 15 años enuna muestra de 307 pacientes afectados de defectosóseos de las extremidades, implantado en elHospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" en elperiodo comprendido entre 1988 y 2003 así comoen el empleo del método de expertos, mediante ladiscusión y confrontación con un grupo deespecialistas en Ortopedia y Traumatología con másde 5 años de experiencia en la utilización de lahidroxiapatita coralina® HAP-200 como material deimplante óseo.

Para el estudio, los pacientes se clasificaron engrupos de estudio y grupos control.

Los defectos óseos fueron tratados en el cursode las siguientes afecciones: tumoraciones óseasbenignas, pseudoartrosis, fracturas de tibia en riesgode "no consolidación", fracturas de meseta tibial,grandes defectos óseos postraumáticos y fusionesarticulares de tobillo.

Resultados

La propuesta de la Metodología de empleo dela hidroxiapatita coralina® HAP-200 incluye lossiguientes aspectos:

Biomaterial

• El tipo de hidroxiapatita coralina idónea parael relleno de cavidades o defectos óseos delas extremidades es en la forma porosa degránulos grandes XL (tamaño de gránulosentre 2 y 2,4 mm) (fig. 1).

FIG. 1. Granulado XL de hidroxiapatita porosa coralina HAP-200.

Esterilización y conservación

• El biomaterial se presenta estéril en frascos decristal, por lo que debe conservarse en esta formaa temperatura ambiente.

• No usar una vez abierto el frasco estéril. En estecaso esterilizar nuevamente en autoclave atemperatura de 123º C.

• La fecha de vencimiento rotulada en el frascoestá referida al tiempo calculado de duraciónde la esterilización inicial, pero el productono se descompone, degrada ni altera suscaracterísticas, composición o propiedades.Por tanto, puede ser nuevamente esterilizado.

• No usar el biomaterial si cambia su color blancointenso (lo cual resulta poco probable y en lapráctica nunca ha sucedido).

Manipulación preoperatoria

• Apertura del frasco de cristal por el cirujano sobrela mesa de instrumental estéril y vaciamiento delcontenido en depósito de cristal o metal.

• Añadir 10 mL de solución salina isotónica.• No combinar con soluciones antisépticas ni

medicamentos de uso tópico.• Añadir 80 mg de gentamicina a la solución salina

isotónica en los casos en los que el lecho óseohaya estado previamente infectado.

• La manipulación durante la realización delimplante se realizará mediante el empleo decuretas de diferentes tamaños.

• La cantidad utilizada estará en dependencia dela magnitud del defecto óseo a rellenar.

Procedimiento operatorio

• Preparación del lecho receptor: procurar siempreel contacto del biomaterial con hueso sano. Encasos de sepsis previa debe procurarse unaadecuada eliminación de todo el tejido óseolesionado para garantizar un lecho receptor"limpio".

• Implante del biomaterial: realizar el relleno deldefecto óseo primario o subsiguiente a la cirugíaósea con hidroxiapatita coralina® HAP-200 enforma de gránulos XL. En el caso de laspseudoartrosis y fracturas diafisarias el relleno esintramedular en una distancia de 2 cm proximalesy distales al foco de unión ósea. En las fracturas,artrodesis y defectos óseos postraumáticos,implante y osteosíntesis se complementan.

37

• Observar la más estricta asepsia y antisepsia.• Permitir la presencia de sangre en el sitio de

implante para garantizar su mezcla con elbiomaterial (recordar que el hematomaconst i tuye el per iodo inic ial de laconsolidación).

• Rel lenar todo el defecto óseo con elbiomaterial, pero sin ser comprimido (no"apisonar") (fig.2).

• No pulver izar el biomater ial mediantemaceración en el sitio de implante.

• Impedir la presencia de gránulos o partículasdel biomaterial en los tejidos vecinos al sitiode implante óseo.

• Realizar la cobertura cuidadosa del implante,de preferencia con periostio. De no serposible, uti l izar fascia, músculo o cerahemostática.

• Aplicar antibióticoterapia profiláctica "pre,trans y posoperatoria" con 1 g de cefazolinaendovenosa.

FIG. 2. Aspecto radiográfico de una cavidad tumoral rellena con hidroxiapatitacoralina HAP-200.

Manejo posoperatorio

• Evaluar clínica y radiográficamente el implantehasta la curación de la lesión ósea que motivó eltratamiento.

• Evaluar el fracaso del implante solo ante la evidenciaclínica de signos de reacción inflamatoria aguda ocrónica; la evidencia radiográfica de reabsorcióndel material o del tejido óseo vecino o laencapsulación del implante como respuesta antecuerpo extraño (osteointegración negativa).

• Hasta el momento no se ha encontrado ningunacontraindicación en la literatura ni en laexperiencia obtenida en el manejo fisioterapéuticode los pacientes con implantes.

• No se requiere evolutivamente el retiro del implante,porque la hidroxiapatita coralina® HAP-200 se integragradualmente al tejido óseo vecino mediante unproceso bioactivo mediante la formación deenlaces químicos interfaciales10 (fig. 3).

38

FIG. 3. A) Defecto fibroso metafisario de tibia. B) Aspecto radiográfico de implante de hidroxiapatita coralina HAP-200 al año deevolución.

A B

Dicusión

Al proponer una metodología de empleo de lahidroxiapatita coralina HAP-200 en Ortopedia yTraumatología, de manera consecuente se sugierela utilización de este biomaterial, por lo que seofrecen algunas consideraciones en su defensa quea juicio del autor avalan su confiabilidad.

El conocimiento de la porosidad de un materialy del tamaño e interconexión de sus poros comocualidad necesaria para el crecimiento y regeneraciónósea tras la implantación dio paso a la utilizaciónde corales como modelos de sustitutos de injertosóseos (fig. 4). Se sabe que en poros mayores de150 µm se produce crecimiento óseo ymineralización. Por otra parte, la interconectividad

FIG. 4. Coral Porites de las costa de Cuba.

de los poros facilita el aporte vascular para elcrecimiento y vitalidad de los tejidos que sedesarrollan dentro de ellos. Wie plantea que el éxitode los implantes intraóseos está relacionado con laactividad tisular en su superficie.11

Existen suficientes pruebas y estudiosexperimentales que muestran la biocompatibilidadde los biomateriales coralinos.12-14

En el estudio realizado, la curación en el 92,7 %de los defectos óseos tratados, así como la ausenciade evidencias clínicas, radiográficas o hematológicasde intolerancia o rechazo al biomaterial ratificaronsu biocompatibilidad y poder osteogénico.

En relación con la propiedad de la hidroxiapatitacoralina® HAP-200 de ser básicamente noreabsorbible, que algunos autores han atacado conla intención de imponer materiales de tiporeabsorbibles como ideales, el autor considera comoGil Albarova 15 la conveniencia de contar conbiomateriales con propiedades específicas segúnsu aplicación clínica, pues por ejemplo: en suexperiencia esta baja velocidad de reabsorción dela hidroxiapatita coralina® HAP-200 le confiere granresistencia contra la actividad osteoclástica tumoral.

El biomaterial analizado también exhibe unaelevada resistencia contra la infección, lo cual resultade extrema importancia si se recuerda que esta esla complicación más grave y temida de cualquierproceder quirúrgico y por demás desastrosa en elcampo de la implantología ósea o las artroplastias.Esta resistencia a la infección de la hidroxiapatitacoralina® HAP-200 parece estar relacionada con la

39

presencia de iones hidroxilo en su composición, loscuales son responsables de un pH de superficiepuntual de predominio básico que le confierepropiedades bactericidas y en el que desempeñaun papel primordial, la baja velocidad de reabsorcióndel material. Por otra parte, en la práctica clínica seha podido constatar que este biomaterial soportala infección sin detrimento de su estructura ypropiedades.

Los implantes de hidroxiapatita coralina® HAP-200 aumentan considerablemente su resistenciamecánica al quedar invadidos por la proliferacióndel tejido óseo de neoformación.16 Esto reducelas posibilidades de fracturas patológicasposoperatorias que, como señalan Marrero et al,pueden ocurrir hasta en el 36,1 % de los pacientescon grandes tumoraciones donde se ha producidoadelgazamiento cortical por el crecimientoexpansivo del tumor.17

Sobre el proceso de consolidación ósea enfracturas, pseudoartrosis y fusiones articulares,puede afirmarse que este ocurrió a mayor velocidady con menor índice de fracasos y complicacionesen el grupo estudio, gracias al efecto estimulanteque ejerce la hidroxiapatita en el proceso deosteogénesis. Mc Kibbin en 1978 definió laosteogénesis reparadora como un proceso actuadoen la naturaleza por el sinergismo de múltiplesfactores anátomo-funcionales, locales y generales,solicitados y condicionados por los estímulosintrínsecos y extrínsecos adecuados. Según B.Moyen y J.J. Comtet, existe una ley fundamental

FIG. 5. A) Micromorfología de la hidroxiapatita coralina, configuración trabecular típica de los corales de donde procede. B) Vistamacroscópica de la estructura del coral Porites.

A B

bien evidenciada: "la osteogénesis está determinadapor la condición local de los planos biológico ymecánico".18

El plano mecánico está dado por la estabilidaddel foco fracturario, mientras que el plano biológicoestá determinado por la condición local del pH, deloxígeno y de la vascularización local. Por tanto, seconsidera que la hidroxiapatita coralina® HAP-200actúa en los 2 planos a expensas de su pH alcalino(plano biológico) y por su contribución a elevar laresistencia mecánica local (plano mecánico). En estesentido, ya Ollier en 1867 había creado las basespara la comprensión del papel de las fuerzas ypresiones ejercidas por un implante, capaces dedespertar la actividad osteogénica, posiblementedebido a fenómenos de tipo piezoeléctrico.19

Pudo concluirse que la hidroxiapatita coralina®HAP-200 posee un grupo de propiedades(biocompatible, osteogénica, capaz de ofrecersoporte estructural, resistente a la infección, de fácilesterilización y almacenaje y con adecuadaproporción costo-beneficio) que la convierten en unbiomaterial eficaz en el tratamiento de defectos óseosde las extremidades, por lo que se ofrece alortopedista una metodología para su empleo quefacilita su utilización en la práctica clínica diaria.

Se recomienda el empleo del biomaterialcubano para implantes óseos en todos los serviciosde Ortopedia y Traumatología y el estudio de lametodología propuesta para enriquecerla eimplementar su uso, con el fin de contribuir demanera más eficiente a la solución de los defectosóseos de las extremidades.

40

Summary

Methodology of the use of coralline hydroxyapatite HAP-200in Orthopedics and Traumatology

A methodological proposal for using coralline hydroxyapatiteHAP-200 as an implant material in the treatment of acquiredbone defects of the extremities was made to contribute to givea more efficient solution to this health problem in the specialty ofOrthopedics and Traumatology. The design was mainly basedon the results and previous experience of the use of thebiomaterial in the clinical practice for 15 years at Dr. Carlos J.Finlay Central Military Hospital . It was made an analysis of thefundamental characteristics of coralline AP-200 that explains itsqualities as a bone implant biomaterial. Recommendationsconcerning the proposed methodology were made.

Key words: Methodology, biomaterial, coralline hydroxyapatite.

Résumé

Méthodologie pour l’emploi de l’hydroxyapatite corallienne HAP-200 en Orthopédie et Traumatologie

Une méthodologie d'emploi de l'hydroxyapatite corallienne®HAP-200 comme matériau d'implant pour le traitement dedéfauts osseux acquis des membres est proposée afin decontribuer à une solution plus efficace de ce problème desanté. Le dessein a été notamment basé sur les résultats etl'expérience d'emploi de ce biomatériau pendant 15 ans àl'Hôpital militaire "Dr Carlos J Finlay". Les caractéristiquesprincipales de la hydroxyapatite corallienne® HAP-200 justifiantson emploi comme biomatériau d'implant osseux ont étéanalysées. On fait quelques recommandations relatives à laméthodologie proposée.

Mots clés: méthodologie, biomatériau, hydroxyapatitecorallienne.

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Recibido: 22 de julio de 2004. Aprobado: 25 de agosto de2004.Dr. Osvaldo Pereda Cardoso. Calle 124 A No. 2538 entre 25y 27. Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.E-mail: pereda@infomed.sld.cu

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PRESENTACIONES DE CASOSCOMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICOINTERNACIONAL "FRANK PAÍS"CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Formación de un solo hueso en el antebrazocon injerto vascularizado de peronéDR. GUIDO ROMÁN SALLES BETANCOURT,1 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERON,2 DR. NELSON CABRERAVILTRES3 Y DR. LEOPOLDO ALVAREZ PLACERES4

Dr. Salles Betancourt GR, Dr. Marrero Riveón LO, Cabrera Viltres N y Dr. Álvarez Placeres L. Formación de un solohueso en el antebrazo con injerto vascularizado de peroné. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):41-6.

Resumen

Se trató a un paciente que presentaba pseudoartrosis séptica de cubito y radio, defecto óseo mayor de 6 cm,luxación radio-cubital proximal, pérdida de los extensores de los dedos y función nerviosa conservada. Se le realizóuna reconstrucción del antebrazo en 2 tiempos para la formación de un solo hueso del antebrazo con injertovascularizado de peroné de 12 cm. Se logró la consolidación ósea a los 3 meses de operado.

Palabras clave: defectos óseos, pseudoartrosis séptica, cintigrafía ósea, ciprofloxacina radiomarcada

El tratamiento de los defectos óseos mayoresde 6 cm con injertos óseos libres convencionalesno ha sido un método efectivo. La transportaciónósea se hace más difícil con la presencia de infecciónlocal que afecta a ambos huesos del antebrazo. Porello, los defectos óseos del antebrazo constituyenun gran desafío para el cirujano ortopédico. Cuandoestos defectos son menosres de 6 cm, las técnicasquirúrgicas convencionales que utilizan injertosóseos, acompañados de osteosintesis con placas,clavos intramedulares o fijadores externos puedenser útiles. Cuando los defectos óseos son mayoresde 6 cm estas técnicas convencionales no son

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente.

Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Microcirugía y Miembros Superiores.4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

aplicables, más aun con la presencia de infecciónlocal.1,2

En 1921, Hey-Groves3 describió la formación deun solo hueso del antebrazo como proceder desalvataje para una pseudoartosis en el radio distal:transfirió la diáfisis del cúbito proximal a la metáfisisdistal del radio y fijó el antebrazo en posición neutra.Desde entonces, algunos reportes clínicos hanevaluado el proceder como un método útil desalvataje en el tratamiento de grandes defectos delantebrazo como resultado de infección, tumores otraumas, aun sacrificando la rotación del antebrazo.4-9

Dell y Sheppard informaron en 1974 sobre la

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formación de un solo hueso del antebrazo medianteun injerto vascularizado de peroné en unapseudoartrosis séptica con un gran defecto óseo.10

El presente trabajo informa sobre el tratamientoaplicado a un paciente con defecto óseo de cúbitoy radio mayor de 6 cm, luxación de la articulaciónradio-cubital proximal inveterada y una sepsisinactiva.

Presentación del caso

Paciente masculino de 37 años de edad,mestizo, sin antecedentes patológicos personalesde enfermedad, recibido en el servicio de urgenciade otra provincia cubana con una fractura luxaciónabierta de antebrazo clasificada grado III b de Gustiloy Anderson, al que se le realizó tratamiento de laspartes blandas no así del hueso, el proceso decicatrización de las partes blandas duró 2 meses yse reportó una sepsis en su transcurso resuelta condesbridamiento y antibióticos.

El paciente fue evaluado en el Servicio deMicrocirugía y Miembros Superiores del CCOI FrankPaís¨ a los 6 meses del traumatismo, presentabacicatrización de las partes blandas, pérdida de launión músculo-tendinosa de los tendones extensoresde los dedos y de su función, no había alteracionesde las funciones vascular y nerviosa (fig. 1). En laradiografía de antebrazo (fig. 2) se apreciaba unapseudoartrosis por defecto de más 6 cm del cúbitoy radio izquierdo con luxación radio-cubital proximaly signos de osteomielitis crónica en la zona, consecuestros óseos.

FIG. 1. Aspecto preoperatorio de pseudoartrosis de cúbito y radio con sepsisprevia.

FIG. 2. Radiografía inicial.

Una vez ingresado, al paciente se le realizaronlos siguientes estudios complementarios:

• Hemograma con diferencial• Proteína C reactiva (negativa)• Eritrosedimentacion (35 mm)• Gammagrafia ósea con 99mTc-MDP y 99mTc-

Ciprofloxacina (gran captación de radiofármacosen el área de la pseudoartrosis y en los extremosde ambos huesos).

• Ultrasonido Doppler (buena función de la arteriacubital y radial).

Se decidió en colectivo, la formación de un solohueso del antebrazo mediante un injertovascularizado de peroné para unir la metáfisisproximal del cúbito y el tercio distal del radio. Elproceder se realizó en 2 tiempos quirúrgicos: elprimero consistió en el tratamiento de la osteomie-litis colocando un espaciador de metilmetacrilato

FIG. 3. Imagen gammagráfica. 99mTc-MDP en proyección anterior.

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FIG. 4. Primer tiempo quirúrgico. A) Aspecto intraoperatorio de la pseudoartrosisde cúbito y radio. B) Secuestros extraídos. C) Espaciador de cemento colocado.

con gentamicina y el segundo (6 semanas después),en la realización de gammagrafia con 99mTc-Ciprofloxacina (formulación y metodología cubana)(fig. 3) e injerto vascularizado libre de peroné.

Se utilizó un abordaje anterior del antebrazodesde el cúbito hasta el radio, y se identificarontodos los secuestros óseos y el hueso del cúbitoproximal y del radio distal con apariencia séptica ydesvitalizado, guiados además por la gammagrafia,se tomó muestras para cultivo de los tejidos que sequedaron como supuestamente sanos, se moldeóun espaciador de metilmetacrilato con gentamicina(fig. 4) y se cerró por planos. A las 6 semanas,después de confirmar que no existía sepsis se lerealizó el injerto vascularizado de peroné.

Se obtuvo 12 cm de peroné de la piernacontralateral al antebrazo afectado, incluido eltercio medio por donde penetra la arterianutricia, y la arteria peronea con sus 2 venas. Elinjerto fue colocado en el área del defecto, sereplegó el periostio distalmente en la parteproximal del peroné para introducirlo en el canaldel cúbito proximal 2 cm, luego se llevó al niveldel foco, se estabilizó con un alambre Kirschner2 mm y distalmente se fijó con una placa decompresión dinámica (DCP) con 4 tornillos (fig. 5),se realizó anastomosis término-terminal de laarteria peronea con la cubital así como de 2venas en la parte proximal del injerto y se ligóen la parte distal.

A B

C

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FIG 5. Radiografía del transoperatorio. Injerto de peroné en el cúbito proximal,con alambre K y lámina DCP en el extremo distal.

FIG 6. A) y B) Rango de movimiento posoperatorio. C) Radiografía a las 10 semanas delperiodo posoperatorio.

B

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Al final de la cirugía se colocó una férula deyeso braquial por 2 semanas, que luego se convirtióen un yeso circular por 10 semanas. A los 3 mesesposoperatorios se observó consolidación ósea(fig. 6) como resultado final.

En el paciente no se apreciaron signos de sepsisen ninguno de los 2 tiempos quirúrgicos niaparecieron alterados los parámetros de laboratorio.

Discusión

La formación de un solo hueso en el antebrazoes considerado un método útil de tratamiento parapreservar la función de la mano cuando hay grandesdefectos óseos en el antebrazo, aun con el sacrificiode la rotación del antebrazo. Vitale describe esteproceder "como que el cúbito hace del codo y elradio, de la muñeca".10

En el presente caso existía una gran complejidadpara hacer la osteosíntesis y se decidió introduciren la parte cubital el injerto, en la sinostosis queexistía entre remanente de radio proximal con lametáfisis del cúbito, para aumentar la estabilidad,aunque se adicionó un alambre Kirschner de 2 mmhasta la parte proximal del foco distal donde secolocó una placa DCP de 4 tornillos respetando elperiostio del injerto de peroné.

Vitale, Castle y Dell7,10,11 señalan que es indis-pensable una buena función de la articulacióncúbito-humeral y radio-carpiana para obtenerbuenos resultados con este proceder. En el pacientede referencia existía este requisito, y aunque no teníaextensores de los dedos, la mano era funcional, enun segundo tiempo quirúrgico puede realizarse unatransportación tendinosa.

El empleo de la gammagrafía ósea conmarcadores de sepsis (99mTc-Ciprofloxacina) permiteobjetivar el área séptica, pues sólo hay captacióndel radiofármaco cuando existen bacterias vivas enel foco de osteomielitis.12-15 Se pueden por tanto,resecar los fragmentos óseos por la porción sana yrealizar el injerto vascularizado de forma segura.

La formación de un solo hueso en el antebrazopor medio de un injerto vascularizado de peroné esútil para solucionar grandes defectos óseos pos-infección y el empleo de la gammagrafía ósea con99mTc-Ciprofloxacina permite realizarlo sin riesgo desepsis del injerto.

Summary

Formation of a bone of the forearm with vascularized fibulargraft

A patient that presented cubitus and radius septicpseudoarthrosis, bone defect greater than 6 cm, proximalradio-cubital luxation, loss of the finger extensors and conservednervous function, was treated. A reconstruction of the forearmwas performed in 2 times to form one bone of the forearm withvascularized fibular graft of 12 cm. Bone consolidation wasattained 3 months after the operation.

Key words: Bone defects, septic psueoarthrosis, bonescintigraphy, radiomarked ciprofloxacin.

Résumé

Reconstruction d’un seul os de l’avant-bras par greffonvascularisé de péroné

Un patient atteint de pseudarthrose septique des os cubitus etradius, défaut osseux de plus de 6 cm, luxation radio-cubitaleproximale, perte des extenseurs des doigts et fonction nerveuseconservée, a été traité. La reconstruction de l'avant-bras a étéréalisée en deux temps pour la formation d'un seul os de l'avant-bras par greffon vascularisé de péroné de 12 cm. On a aboutià la consolidation osseuse 3 mois après l'opération.

Mots clés: défauts osseux, pseudarthrose septique,scintigraphie osseuse, cyprofloxacine marquée.

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Recibido: 20 de octubre de 2004. Aprobado: 28 de octubrede 2004.Dr. Guido Román Salles Betancourt. CCOI ¨Frank País¨.Ave. 51, No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de LaHabana, Cuba. E-mail: guidosb@infomed.sld.cu

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COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICOINTERNACIONAL FRANK PAÍS¨CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Diagnóstico clinicoimagenológicode la neurofibromatosis tipo 1DR. LUIS MIGUEL PÉREZ HERNÁNDEZ,1 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,2 DRA. HILDA ELENA ROCHÈEGUES,2 DR. RAGNAR CALZADO CALDERÓN1 Y DR. CARLOS GONZÁLEZ DE VARONA1

Dr. Pérez Hernández LM, Dr. Marrero Riverón LO, Dra. Roché Egues HE, Dr. Calzado Calderón R y Dr. Gonzálezde Varona C. Diagnóstico clinicoimagenológico de la neurofibromatosis tipo 1. Rev Cubana Ortop Traumatol2005;19(1):47-50.

Resumen

La neurofibromatosis es una afección del sistema musculoesquelético que se obsrva con bastante frecuencia.En el presente trabajo se pone en evidencia las características más relevantes de esta entidad en el sistemaosteomioarticular.

Palabras clave: neurofibromatosis, sistema musculoesquelético, sistema ostomioarticular, sistema nervioso central yperiférico, diagnóstico clinicoimagenológico

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente.

Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.

La neurofibromatosis es un trastorno congénitodel tejido de sostén del sistema nervioso central yperiférico. Suele afectar la piel, puede tomar elesqueleto y se han registrado perturbaciones enotros sistemas, como el endocrino, y en el tractogastrointestinal.

Ewing expone que Kolliker fue el primero endescribir esta afección en 1860; sin embargo en 1882Von Recklinghausen asoció las lesiones de laenfermedad con el sistema nervioso y desdeentonces lleva su nombre.1

La neurofibromatosis existe en 2 formas, ambascaracterizadas por desorden en el crecimiento deltejido nervioso. La forma central, denominadaneurofibromatosis 2 (NF2) es transmitida de maneraautosómica dominante a causa de defectos en el

cromosoma 22 y ocurre aproximadamente en 1individuo por cada 50 000.2 Es típica la presenciade tumores en el nervio acústico de manera bilateral,además de ser comunes las lesiones intraespinalese intracraneales, pero no parece tener manifes-taciones musculoesqueléticas.

La forma periférica, conocida comoneurofibromatosis 1 (NF1), es una enfermedadmultisistema que afecta al tejido nervioso, la piel ylos tejidos blandos, con severas manifestacionesortopédicas. Su prevalencia es de 1 en 4 000personas.3 También se transmite de maneraautosómica dominante, por defectos en elcromosoma 17. La enfermedad se hizo popular afinales del siglo XIX por Joseph Carey Mac Donald(Jhon Merrick), conocido como el hombre elefante.

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Presentación del caso

Paciente masculino de 6 años de edad conantecedentes patológicos familiares en abuelo ymadre afectados de neurofibromatosis. El abuelofallecido hacía 3 meses (malignización deneurofibromas) y la madre presentaba lesiones enla piel tipo café au lait y escoliosis dorsolumbar. Elpaciente fue traído al CCOI por notar los familiares¨desviación de la columna¨.

En el examen físico se observó la presencia demúltiples manchas cafe au lait en el tronco, tanto enla parte anterior como en el dorso (figs. 1A y B). Seconstató además una desviación lateral de lacolumna al nivel de la porción torácica superior, elhombro derecho ligeramente más alto que elizquierdo, todo lo cual se corresponde con unaescoliosis.

Discusión

El diagnóstico de la neurofibromatosis se basafundamentalmente en criterios, cuadro clínico,hallazgos radiográficos y anatomía patológica.

Los criterios diagnósticos para la neuro-fibromatosis tipo 1 fueron establecidos por TheConsensus Development Conference on Neuro-fibromatosis at the National Institute of Health en1987.4

B

FIG. 1 A y B. Presencia de las manchas café au lait.

Los individuos deben tener al menos 2 de lossiguientes criterios para ser diagnosticados comoNF1:

• Más de 6 manchas "café con leche" con unmínimo de 15 mm de diámetro en el adulto y5 mm en los niños.

• Dos ó más neurofibromas de cualquier tipo o unneurofibroma plexiforme.

• Glioma óptico.• Dos ó más hamartomas del iris (nódulos de Lisch).• Una lesión ósea distintiva, tales como displasia

del esfenoide o adelgazamiento de la corticalde los huesos largos, con o sin seudoartrosis.

• Pecas en la región axilar o inguinal (signo deCrowe).

La NF1 se presenta comúnmente en un infanteo adolescente con múltiples manchas café au lait.Existe el criterio de que casi siempre se encuentraalrededor de los 10 años, 5 pero existen algunoscasos en los cuales la enfermedad muestra unaevolución clínica lenta durante décadas. Enadolescentes, muchos problemas clínicos serelacionan con malignidad de los neurofibromas.6

La deformidad espinal en NF1 puede ocurrircomo resultado de lesiones intraespinales, talescomo, tumores, meningoceles y ectasia dural. Lasmasas dentro del canal espinal conducen aerosionar las estructuras óseas y desestabilizarelementos vertebrales, lo que puede originarcurvaturas anormales, dislocación de la columna

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vertebral, penetración de costillas dentro del canalespinal y compromiso neurológico.2

La escoliosis es el defecto óseo más común enesta afección y puede ser notado en la adolescenciatemprana. Esta afección se caracteriza por serdistrófica o "no distrófica", la primera tiende aoriginarse en la región torácica. Son severamenteanguladas, involucran de 4 a 6 vértebras yusualmente son progresivas. Las curvas "nodistróficas", se asemejan a la escoliosis idiopática.

Otros defectos espinales incluyen lacifoescoliosis severa, asociada con un alto riesgode paraplejía, y raramente espondilolistesis ydesordenes de la columna cervical como ladislocación atlantoaxial. Los pacientes condeformidades en la columna cervical puedenpresentar tortícolis o disfagia.

Una de las manifestaciones extraespinales de laNF1 puede ser el arqueamiento anterolateral de latibia, denominado displasia tibial congénita (DTC),que constituye entre el 1 y 2 % de los pacientes conNF1, generalmente evidente antes de los 2 años, talvez precediendo a otros síntomas.7

Las fracturas seguidas de pseudoartrosis soncomunes en esta afección y ocurren en los 2primeros años de vida (fig. 2).2 Muchos pacientescon DTC presentan deformidad valgo del tobillo.Otras alteraciones son el sobrecrecimiento de lasextremidades, de la cabeza y del cuello.

FIG. 2. Pseudoartrosis de tibia.

Los hallazgos radiográficos en la columnavertebral de los pacientes con NF1 también puedenagruparse como distróficos y "no distróficos". Elpatrón "no distrófico" es semejante a las vistas en laescoliosis idiopática (fig. 3).

Las características del patrón distrófico incluyen:

• Curvas cortas, agudas, con severa rotación dela vértebra apical.

• Acuñamiento vertebral.• Pedículos displásicos.• Ensanchamiento de la distancia interpedicular.• Irregularidad del borde vertebral posterior.• Torsión costal.• Ensanchamiento del canal espinal y del foramen

neural.

La anormalidad de la columna cervical máscomún es la cifosis, pero la inestabilidad cervical yla dislocación de los elementos cervicales superiorese inferiores también pueden observarse.

La displasia tibial congénita se ha clasificadoen 2 grupos, distrófica y "no distrófica", con4 subtipos, sus características se describen en latabla.

FIG. 3. Escoliosis "no distrófica" semejante a la idiopática.

TABLA. Tipos de displasia tibial congénita

Características de la tibiaTipo (todas presentan arqueamiento anterolateral)

I (“no displásica”) Canal medular densoIIA (displásica) Aumento de grosor del canal medular

y defecto de tabulaciónIIB (displásica) Lesión quística, prefracturaIIC (displásica) Fractura, quistes y pseudoartrosis

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Radiográficamente también pueden observarse,lesiones quísticas y proliferación ósea subperióstica.Las primeras representan fibromas intraóseos(fibroma "no osificante"), neurofibroma o unamanifestación de displasia ósea frecuentementehallada en el fémur distal y tibia proximal.

La proliferación subperióstica ocurre despuésde una fractura con sangramiento subperióstico, laosificación del hematoma conduce a la formaciónde un anillo que es descrito como el signo derosquilla en la gammagrafía ósea (fig. 4).

Los neurofibromas contienen una variedad decélulas que incluyen, células de Schwanns,fibroblastos, células endoteliales y elementosglandulares.

La biopsia ósea en pacientes con DTC revelaun tejido fibrovascular. La lesión quística ha sidodescrita de manera similar a la displasia osteofibrosacon evidencia de formación ósea de novo dentrodel tejido lesionado. La resorción osteoclástica dela cortical ha sido observada con remodelamientodentro de un patrón trabecular compacto.8

Summary

Clinicoimaging diagnosis of type 1 neurofibromatosis

Neurofibromatosis is an affection of the musculoskeletal systemthat is frequently observed. In the present paper, the mostrelevant characteristics of this entity in the osteomyoarticularsystem are dealt with.

Key words: Neuirofibromatosis, musculoskeletal system,osteomyoarticular system, central and peripheral nervoussystem, clinicoimaging diagnosis.

FIG. 4. Imagen gammagráfica en la neurofibromatosis: captación moderada de 99mTc- Metilendfosfanato (color verde) de formaredondeada en el tercio inferior de la diáfisis tibial derecha.

Résumé

Diagnostic clinique et par imagerie de la neurofibromatosetype 1

La neurofibromatose est une affection du système musculaire etosseux très fréquemment trouvée. Dans ce travail, on met enévidence les caractéristiques les plus remarquables de cette entité.

Mots clés: neurofibromatose, système musculaire et osseux,système ostéo-myo-articulaire, système nerveux central etpériphérique, diagnostic clinique et par imagerie.

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Recibido: 19 de octubre de 2004. Aprobado:15 de enero de 2005.Dr. Luis Miguel Pérez Hernández. Complejo CientíficoOrtopédico Internacional "Frank País". Calle 51 No. 19603 entre196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10500.

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COMPLEJO CIENTÍFICOORTOPÉDICO INTERNACIONAL"FRANK PAÍS"CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Morbimortalidad, clasificación, examen físicoy evaluación radiográfica de las fracturasde pelvisDR. JUAN ALBERTO GONZÁLEZ RUIZ,1 DR. C RODRIGO ALVAREZ CAMBRAS,2 DR. MIGUEL ANGEL RODRÍGUEZANGULO,3 DR. RICARDO TARRAGONA REYNOSO,4 NOEL GONZÁLEZ FUNDORA5 y DR. YOEL REYES ALVAREZ6

Dr. González Ruiz JA, Dr. Álvarez Cambras R, Rodríguez Angulo MA, Tarragona Reynoso R, González Fundora N yDr. Reyes Álvarez Y. Morbimortalidad, clasificación, examen físico y evaluación radiográfica de las fracturasde pelvis. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):51-7.

Resumen

Se realizó un estudio biliográfico de actualización acerca del abordaje, manejo y control del paciente afectado defractura de pelvis. Se analiza la morbimortalidad y sus factores contribuyentes, la anatomía de la pelvis, las principalesclasificaciones de esre tipo de lesión y se particulariza en las clasificaciones de Tile y Deenis. Se abordan también porsu importancia el examen físico y la evaluación radiográfica. Se concluye la necesidad de adoptar un protocoloinstitucional para el tratamiento de pacientes politraumatizados con este tipo de fractura.

Palabras clave: fractura de pelvis, fracturas estables, fracturas inestables, clasificación de fracturas, radiologíade fracturas

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Académico. Profesor Titular. Investigador de Mérito. Director General del CCOI

"Frank País"3 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.6 Especialista de I Grado de Ortopedia y Traumatología.

Las fracturas de pelvis provocan problemasimportantes en la reanimación inicial y en el controly manejo definitivo del paciente. Los cirujanosortopédicos deben estar bien preparados paraevaluar estas lesiones y comprender los principiosde su tratamiento para restaurar la salud al pacientecon el mínimo de secuelas, lo que constituye elobjetivo del presente trabajo, que pretende contribuira su actualización en este tema.

Las fracturas de la pelvis generalmente sonfracturas estables resultantes de un traumatismo debaja energía, como las caídas en pacientes mayoreso las fracturas-avulsiones de las apófisis de lascrestas iliacas, la espina iliaca anterosuperior, lastuberosidades isquiáticas o las ramas pubianas enniños y adolescentes. También pueden ser causadaspor traumatismos de alta energía que tienen unaalta morbimortalidad, de los cuales se reportan

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índices de mortalidad que varían desde el 10 % hastavalores tan altos como el 50 % en las fracturasabiertas de la pelvis.1

Morbimortalidad

Corresponden a la pelvis entre el 3 y el 5 % detodas las fracturas. Los traumatismos de baja energíaocasionan por lo general fracturas estables quepueden tratarse conservadoramente, y esperar deellas una consolidación sin contratiempos. Casinunca requieren cirugía y el tratamiento cerradohabitualmente ofrece buenos resultados.

Las fracturas de alta energía son lesionestotalmente diferentes, presentan complicacionespotenciales. Los pacientes que sobreviven a lasfracturas pélvicas sufren un promedio de 1,89lesiones adicionales y los que no sobreviven, unpromedio de 2,95.2 Aproximadamente del 12 al25 % sufren lesiones urogenitales,3,4 el 8 % lesionesdel plexo lumbosacro 5 y el 20 % inestabilidadhemodinámica relacionada directamente con lapérdida de sangre.6,7 La mortalidad varía desde el15 % hasta cifras tan elevadas como el 50 % en lasfracturas abiertas de la pelvis.8-11

Hay múltiples factores que influyen en lamortalidad: la severidad de la lesión; el sangramientopélvico masivo; las lesiones asociadas(fundamentalmente de cráneo, vísceras, fracturasabiertas y lesiones neurológicas); la cuantía de lapérdida sanguínea, la hipotensión y lascoagulopatías.

Tile informa una disminución de la mortalidaden dependencia de una rápida y agresivaresucitación inicial, incluida la fijación externaprecoz.12 Riemer refiere un descenso en la tasa demortalidad del 26 al 6 % tras la colocación de fijadorexterno y otra serie con el inicio de un protocolo demovilización precoz en la que disminuye la tasa demortalidad del 41 al 21 %. Cifras similares reportanRaafat y Wright.11 Estudios recientes muestran quela fijación externa precoz reduce notablemente lamorbimortalidad,10,13,14 mientras otros plantean quela fijación interna es segura y reduce la mortalidad,aunque requiere de centros, instrumental y personalespecializado.15-19

Anatomía

La pelvis está compuesta en la parte anteriordel anillo por las ramas pubianas e isquiáticas

conectadas con la sínfisis del pubis. Por la parteposterior, el sacro y los 2 huesos Iliacos se unen através de las articulaciones sacroilíacas mediantelos ligamentos ínteróseos sacroilíacos anterior yposterior, los ligamentos sacrotuberoso ysacroespinoso y los ligamentos asociadosiliolumbares.20,21 Este complejo ligamentosoproporciona la estabilidad al complejo sacroilíacoposterior, ya que las articulaciones sacroilíacas notienen estabilidad ósea intrínseca.12

La estabilidad de la pelvis en los diferentesplanos depende de los ligamentos. La limitaciónde la rotación externa de una hemipelvis está dadapor la sínfisis, el ligamento sacroespinoso y elligamento sacroilíaco anterior. La rotación en el planosagital está limitada por el ligamento sacrotuberoso.El desplazamiento vertical está controlado por lasestructuras mencionadas, pero en su ausencia puedeser controlada por los ligamentos sacroilíacosposteriores e iliolumbar. Frecuentemente, una pelvisinestable en la rotación puede permanecer estableen el plano vertical gracias a estas estructurasligamentosas intactas. Ello tiene una granimplicación en la clasificación, pronóstico ytratamiento de las fracturas de pelvis.

Clasificación

Existen un gran número de clasificaciones paralas fracturas de pelvis. Letournel1 sugirió unaclasificación fundamentada en el sitio de la lesión.Bucholz22 propuso una clasificación patológicabasada en los estudios de las autopsias. Pennal etal desarrollaron una clasificación mecanicista en laque las fracturas se describen como lesiones decompresión anterior, de compresión lateral y decizallamiento vertical, la cual fue modificada porYoung y Burgess23,24 para predecir de forma másapropiada las principales lesiones asociadas depelvis y abdomen.

La amplia clasificación empleada por el Grupode Estudio de la Osteosíntesis (AO) se basa en laestabilidad, la dirección del esfuerzo y la anatomíapatológica. Perthier las clasificó según interrumpierano no, la transmisión de las líneas de fuerza de lacarga de peso.

La clasificación de Marvin Tile1,12,15,25,26 es la quecon más frecuencia se aborda en los trabajosrevisados, este autor realiza una modificación alsistema de Pennal 27 para convertirlo en un sistemaalfanumérico basado en el concepto de estabilidadde la pelvis.

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Es de señalar que cualquier sistema declasificación habrá de utilizarse sólo como guía parael tratamiento. El control inicial del paciente requierede una cuidadosa evaluación para determinar elmétodo adecuado de resucitación y una apropiadatoma de decisiones.

En el sistema de Marvin Tile, las fracturas depelvis se clasifican del modo siguiente:

Tipo A: Estables (arco posterior intacto)A 1: Lesión por avulsión

A 1.1: Espina iliaca anterosuperiorA 1.2: Espina Iliaca anteroinferiorA 1.3: Tuberosidad isquiática

A 2: Estables, mínimamente desplazadasA 2.1: Fracturas del ala del iliacoA 2.2: Fracturas aisladas del arcoposteriorA 2.3: Fracturas estables, no despla-zadas o mínimamente desplazadas delanillo pélvico

A 3: Fracturas transversas del sacro o cóccixA 3.1: Fracturas no desplazadas delsacroA 3.2: Fracturas desplazadas del sacroA 3.3: Fracturas del cóccix

Tipo B: Parcialmente estables (rotura incompleta delarco posterior)B 1: Lesión en libro abierto (inestables en la

rotación externa) (fig1)B 1.1: Menos de 2,5 cm de despla-zamiento (diastasis)B 1.2: Más de 2,5 cm de desplaza-mientoB 1.3: Lesión bilateral que se comportacomo B 3

B 2: Lesión por compresión lateral (inesta-bles en la rotación interna) (fig.2)B 2.1: Lesiones homolaterales anterioresy posterioresB 2.2: Lesiones contralaterales (asade cubo)

B 3: Bilateral

Tipo C: Inestables tanto verticalmente como en la ro-tación (rotura completa del arco posterior)(fig. 3)C 1: Lesiones unilaterales del complejo

anterior y posteriorC 1.1: Fractura a través del ilíacoC 1.2: Luxación o fractura-luxaciónsacroilíacaC 1.3: Fractura del sacro

C 2: Lesión bilateral con un lado rotacio-nalmente inestable (tipo B) y un ladovertical y rotacionalmente inestable(tipo C)

C 3: Bilateral (tipo C)

Las fracturas tipo A son estables y se dividen en3 grupos: las A 1 que no afectan la continuidad delanillo pelviano, como la avulsión de las espinasilíacas o de la tuberosidad isquiática y las fracturasaisladas de las alas del ilíaco; las A 2 que son fracturasestables con mínimo desplazamiento, como sucedeen las caídas de los ancianos (trauma de bajaenergía) y las A 3 que son las fracturas del sacro odel cóccix.

El tipo de fracturas B 2 son las lesiones porcompresión lateral en que la pelvis rota internamente.Tile describe 2 grupos para esta lesión: las B 2.1donde la fuerza de compresión lateral (rotacióninterna) produce el colapso de la hemipelvis y laslesiones son homolaterales anteriores y posterioresy las B 2.2 que son contralaterales. En el tipo B 3,la lesión es bilateral. En estos casos se mantieneuna estabilidad parcial por el suelo de la pelvisintacto y la compresión posterior del sacro.

Las fracturas tipo C son lesiones inestables tantoen la rotación como verticalmente e incluyen laslesiones verticales por cizallamiento y las lesionespor compresión anterior con rotura del complejoligamentoso posterior. La fuerza de cizallamiento(de traslación) rompe la sínfisis, el suelo de la pelvisy las estructuras posteriores, lo que hace lahemipelvis completamente inestable.

FIG. 1. Lesión en el libro abierto por compresión anterior, inestable enrotación interna.

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FIG. 2. Lesiones por compresiónlateral, inestables en rotacióninterna.

FIG. 3. Lesión por cizallamiento(traslación) tipo C.

12

3

Zona I-Ala sacraZona II-Región foraminalZona III-Canal vertebral

FIG. 4. Clasificación de Dennis.

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Las fracturas del sacro se han clasificado apartepor varios autores.1,28,29 Actualmente la más utilizadaes la clasificación propuesta por Dennis, en la cualse han diferenciado 3 zonas lesionales. Para aplicarlase toma como referencia, la extensión más cercanaa la parte medial de la fractura (fig. 4).

Zona I: ala sacraZona II: región foraminalZona III: canal vertebral

La zona III presenta un abanico de lesionesdesde una mínima deformidad hasta la fracturatransversal o estallamiento que afecta el canalvertebral (frecuentemente están asociadas a dañoneurológico, como incontinencia, trastornossexuales, ciatalgia o debilidad muscular).30

Examen físico

El examen físico inicial es extremadamenteimportante y debe realizarse al mismo tiempo quelas medidas de reanimación. Las lesiones de altaenergía se asocian a menudo (60-80 %) con otraslesiones musculoesqueléticas.30,31

La inspección debe detectar señales de lalesión pélvica y urológica, como las contusionesen los flancos o espalda, inflamación o cambiosde coloración. El hematoma escrotal estáfrecuentemente asociado a lesiones importantes delarco anterior. La palpación de las partes blandaspuede revelar hematomas o fracturas óseas. Elderrame de Morel-Lavalle, frecuentemente aparecemás tardíamente. En las afectaciones del arcoanterior debe sospecharse lesión uretral y depróstata y considerar parte de la evaluación, lacolocación de la sonda (si no pasa libremente serecomienda realizar una uretrografia retrógrada).

Debe explorarse la inestabilidad de la pelvis conla palpación de ambas crestas o la aplicacióncuidadosa de rotación interna-externa, así como elestrés anteroposterior superior e inferior. Estasmaniobras es preferible realizarlas con el pacienteanestesiado y no deben realizarse si existen grandesinestabilidades y a pacientes hemodinámicamenteinestables, ya que constituyen una urgenciaquirúrgica para estabilizar.

Se examinará en busca de lesión de la sínfisisdel pubis y articulaciones sacroiliacas, así como lasdiscrepancias de miembros inferiores, asimetrías delas caderas y otros signos. También debe examinarse

el periné, el área perirrectal y la pelvis posterior yrealizar anoscopia y examen vaginal con espéculossi fuese necesario. Las fracturas abiertas de pelvisestán asociadas a una alta morbi-mortalidad yrequieren especial atención.

Evaluación radiográfica

Antes de tomar las decisiones del tratamientodefinitivo, hay que realizar una evaluaciónradiográfica completa. La vista anteroposterior esútil para evaluar las fracturas de las ramas del pubis,la disyunción de la sínfisis, las luxaciones o fracturas-luxaciones sacroilíacas, las fracturas del sacro y delas fracturas y avulsiones de las espinas ilíacas asícomo de los procesos transversos de L-5.9,12

Entre los síntomas de inestabilidad antero-posterior se incluyen:

• Dislocación del complejo sacroiliaco posterioren más de 5 mm, en cualquier plano.

• Presencia de una fractura por avulsion de lasapófisis transversas de L-5 o de la tuberosidadisquiática por el ligamento sacrotuberoso oiliolumbar.

• Disyunción de la sínfisis del pubis superior alos 2,5 cm.

• Incongruencia de la línea foraminal del sacro.

Proyección caudal (inlet)

Se obtiene con el paciente en decúbito supino,con el tubo sobre la cabeza del paciente, 60º deinclinación caudal y el tubo centrado en el ombligo.Ayuda a determinar los desplazamientos de lasarticulaciones sacroilíacas, así como del cuerpo yalas del sacro. Es importante también en las fracturasde las alas ilíacas y deformidad rotacional de unahemipelvis.32,33

Proyección cefálica (outlet)

Se obtiene con el paciente en decúbito supino,con el tubo sobre sus pies, 45º de inclinacióncefálica y el tubo centrado en la sínfisis, ayuda adeterminar los desplazamientos verticales, ladiscrepancia de los miembros inferiores y lasfracturas del arco anterior y foraminales del sacro.13,25

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Proyección lateral

Se utiliza para identificar las fracturastransversales del sacro y cóccix.

Tomografía axial computadorizada (TAC)

Mediante la TAC se ha revolucionado laevaluación de las fracturas de pelvis.34 Se planteaque 1/3 de las lesiones cambian su clasificación conla información adicional facilitada por este medio.

Se puede concluir que dada la complejidad deltratamiento de las fracturas de pelvis, los centrostraumatológicos deben adoptar un protocoloinstitucional que trace las directivas para eltratamiento de pacientes politraumatizados con estetipo de fractura e inestabilidad hemodinámica.

Summary

Morbimortality, physical examination and radiographicevaluation of pelvis fracture

An updating bibliographic study of the approach, managementand control of the patient with pelvis fracture was conducted.Morbimortality and its contributing factors, pelvis anatomy andthe main classifications of this type of injury were analyzed.Particular emphasis was made on Tile and Deenis classifications.The physical examination and radiographic evaluation werealso dealt with due to their importance. It was concluded that itwas necessary to establish an institutional protocol for thetreatment of polytraumatized patients with this type of fracture.

Key words: Pelvis fracture, steady fractures, unsteadyfractures, fracture classification, fracture radiology.

Résumé

Morbidité et mortalité, classification, examen physique etévaluation radiographique des fractures du bassin

Afin de faire une mise à jour au sujet de la méthode, la conduiteà suivre et le contrôle des patients atteints de fracture de bassin,une revue de presse a été réalisée. On analyse la morbidité, lamortalité et leurs déterminants, l'anatomie du bassin et lesclassifications principales de ce type de lésion, en mettant endétail les classifications de Tile et Deenis. En raison de leurimportance, l'examen physique et l'évaluation radiographiquesont aussi abordés. On conclut qu'il faut adopter un protocoleinstitutionnel pour le traitement des patients atteints de cettefracture.

Mots clés: fracture du bassin, fractures stables, fracturesinstables, classification des fractures, radiologie de fractures.

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Recibido: 13 de julio de 2004. Aprobado: 6 de octubre de2004.Dr. Juan Alberto González Ruiz. CCOI "Frank País". Ave. 51No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana.

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HOSPITAL PROVINCIALCLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE"MANUEL ASCUNCE DOMENECH"CAMAGÜEY, CUBA

Clasificación y diagnóstico de la osteonecrosisde cabeza femoralDR. ALEJANDRO ALVAREZ LÓPEZ1 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO2

Dr. Álvarez López A y Dra. García Lorenzo Y. Clasificación y diagnóstico de la osteonecrosis de cabeza femoral. RevCubana Ortop Traumatol 2005;19(1):58-65.

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica de actualización sobre el controvertido tema de la osteonecrosis de cabezafemoral para profundizar en el uso de las clasificaciones tanto cualitativas como cuantitativas de la afección y enfatizaren su importancia diagnóstica y terapéutica. Se abordó la utilidad de la resonancia magnética nuclear y la gammagrafíaósea en el diagnóstico y control evolutivo del paciente. Se describe la afección acetabular propuesta por diferentesautores.

Palabras clave: osteonecrosis de cabeza femoral, resonancia magnética nuclear.

La osteonecrosis de la cabeza femoral (OCF)constituye un verdadero reto para el cirujanoortopédico, a causa de la gran variedad clínica eimagenólogica de esta entidad.1-3

Para diagnosticar la OCF son importantes elcriterio clínico y el imagenológico, que deben ir dela mano, ya que en muchas ocasiones no suelencoincidir, lo que da como resultado dificultadesdiagnósticas. Su presencia en los pacientes puedevariar desde una forma asintomática hasta otra degran limitación y dolor.1

La imagenología constituye un pilar para eldiagnóstico y pronóstico de esta afección. Susmétodos pueden incluir desde una simpleradiografía hasta una resonancia magnética nuclear(RMN) y sus resultados deben ser analizados porun personal adiestrado. En los primeros estadiosde la enfermedad, la gammagrafía ósea y la RMN

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instructor.2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

desempeñan un papel determinante, puesconstituyen en ocasiones la única vía dediagnóstico.4-6

Los resultados imagenológicos permiten medirel grado de extensión de la OCF tanto de formacualitativa como cuantitativa.7,8

En opinión de los autores, las clasificacionescuantitativas son muy útiles porque permiten medirel daño isquémico en grados y cuándo se acerca aotro grado superior o inferior. Este simple hechoayuda al cirujano ortopédico a realizar un plan detratamiento de acuerdo con el tipo de paciente y supropia experiencia. Por otra parte, las clasificacionescualitativas son más prácticas y fáciles de dominaraunque presentan un gran porcentaje de error enalgunas ocasiones.

Con el fin de contribuir a precisar las dificultadesdiagnósticas y del uso de los sistemas de

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clasificación que se aplican a la osteonecrosis decabeza femoral se realizó la presente revisiónbibliográfica.

Diagnóstico positivo

La OCF puede ser asintomática o sintomática,esta última se caracteriza por dolor en la regióninguinal en forma de C , con irradiación en ocasionesa la región glútea o a la rodilla.8 El dolor se describecomo profundo e intermitente, de comienzoinsidioso o agudo. El segundo síntoma másimportante es la claudicación en la marcha.9 En el

Estadio II Estadio III Estadio IV

examen físico se constata disminución de lamovilidad activa y pasiva de la cadera, especialmentede la rotación interna.8-10

Exámenes imagenológicos

RADIOLOGÍA

Sin lugar a dudas, la radiografía constituye elmétodo imagenológico más utilizado (fig.1) paradetectar esta afección, sin embargo, es necesarioaclarar que en los estadios iniciales de la enfermedades de poca ayuda. Mediante el examen radiográfico

FIG. 1. Clasificación de Ficaty Arlet.

TABLA 1. Clasificación de Ficat y Arlet.

Contorno Trabeculado Diagnóstico por Estadio Línea articular de la cabeza por Rx exploración ósea Diagnóstico

I Normal Normal Normal u Imposible Probable porosteoporótico pruebas

Osteonecrosis hemodinámicassimple

II Normal Normal Osteoporosis Probable Histopatogeniao esclerosis certera

III Normal Aplanamiento Formación Certero Confirmada(colapso del hueso de secuestro

Osteonecrosis subcondral)complicada

IV Estrechamiento Colapso Destrucción Muy difícil de Insuficienciadel polo superior diferenciar entre hemodinámica

osteoartrosis con necesidady osteonecrosis de biopsia

60

FIG. 2. Clasificación de Steinberg.

61

puede realizarse la clasificación adecuada enpacientes con OCF.1 Estas clasificacionesradiográficas se dividen en 2 grandes grupos:cualitativas y cuantitativas.

El ejemplo clásico de clasificación cualitativaes la propuesta por Ficat y Arlet (tabla 1 y fig. 2).12-14

Aunque la clasificación de Ficat y Arlet es muyfácil de aplicar desde el punto de vista práctico, norefleja el verdadero grado de afección de la cabezafemoral en cada estadio. Por esta razón, algunosautores proponen clasificaciones cuantitativas,como la planteada por Steinberg10 (tabla 2 y fig. 3).

TABLA 2. Clasificación de Steinberg

Estadio Características radiográficas

I Rx normal y alteraciones en la gammagrafía y resonancia magnética nuclearde la cabeza femoral.

I A Ligera, menos del 15 % de afección.I B Moderada, del 15 al 30 % de afección.I C Severa, más del 30 % de afección.

II Presencia de quistes y esclerosis en la cabeza femoral.II A Ligera, menos del 15 % de afección.II B Moderada, del 15 al 30 % de afección.II C Severa más del 30 % de afección.

III Presencia de colapso subcondral sin aplanamiento(signo creciente) en lacabeza femoral.

III A Ligera menos del 15 % de afección.III B Moderada 15- 30 % de afección.III C Severa más del 30 % de afección.

IV Aplanamiento de la cabeza femoral.IV A Ligera, menos del 15 % de afección, menor de 2 mm de depresión.IV B Moderada, del 15 al 30 % de afección, de 2 a 4 mm de depresión.IV C Severa, más del 30 % de afección, mayor de 4 mm de depresión.

V Estrechamiento del espacio articular o cambios degenerativos.VI Cambios degenerativos avanzados.

Mediante la radiografía simple se puede obtenerla medición del ángulo descrito por Kerboull, queconsiste en la suma de los ángulos del segmentonecrótico en las vistas antero-posterior y lateral. Lospacientes con ángulo de Kerboull mayores de 200o

tienen generalmente un mal pronóstico con aquellosprocederes quirúrgicos que conservan la integridadósea de la zona afectada, además de que la granmayoría de estos pacientes presentan dañoacetabular asociado.15-17

Recientemente, la Asociación Internacional parael estudio de la circulación ósea ha propuesto unaclasificación que combina las característicasradiográficas de RMN y los cambios histológicos,lo cual da como resultado una clasificación extre-madamente útil de esta enfermedad (tabla 3).18-21

Resonancia magnética nuclear (RMN)

La RMN está considerada como el mediodiagnóstico más efectivo para el diagnóstico de laosteonecrosos de cabeza femoral. Su porcentajede sensibilidad se encuentra entre 88 y 100 %, locual es mucho más alto que el de la radiografíaconvencional, la tomografía axial computarizada yla gammagrafía ósea. Además, la RMN es muy útilpara diferenciar la osteonecrosis de otrasenfermedades de la cadera.22-24

FIG. 3. Radiografía de pelvis ósea, vista AP. Se aprecia osteonecrosis de lacabeza femoral izquierda y la línea creciente.

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TABLA 3. Clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de la circulación ósea

Estadio Características

0 Biopsia ósea positiva de osteonecrosis, todas las demás pruebas normales.

I Gammagrafía ósea, RMN o ambas, positivas de osteonecrosis.I A Menos de 15 % de participación de la cabeza femoral en RMN.I B De 15 a 30 % de participación de la cabeza femoral en RMN.I C Más de 30 % de participación de la cabeza femoral en RMN.

II Presencia de moteados en la cabeza femoral con esclerosis, quistes óseos y os-teopenia, sin signos de colapso de la cabeza femoral ni cambios en el acetábulo.

II A Menos de 15 % de participación de la cabeza femoral en RMN.II B De 15 a 30 % de participación de la cabeza femoral en RMN.II C Más de 30 % de participación de la cabeza femoral en RMN.

III Presencia de lesiones de signo creciente en vistas radiográficas antero-posteriory lateral de la cabeza femoral.

III A Menos de 15 % de presencia de signo creciente o menos de 2 mm de depresión.III B De 15 a 30 % de presencia de signo creciente o de 2 a 4 mm de depresión.III C Más de 30 % de presencia de signo creciente o más de 4 mm de depresión.

IV Aplanamiento de la superficie articular, estrechamiento del espacio articulary cambios radiográficos en el acetábulo.

Cuando las células de la médula ósea (osteocito,células hematopoyéticas y células grasas) seexponen al episodio isquémico, su muerte ocurrede forma escalonada. Las células hematopoyéticasmueren entre las 6 y las 12 horas, seguidas de lososteocitos, entre 12 y 24 h y posteriormente, lascélulas grasas que pueden durar hasta 5 días. LaRMN muestra cambios en la OCF y refleja el espaciomuerto.25-27

Además de permitir un diagnóstico precoz, laRMN facilita con gran certeza la medición del áreade necrosis, lo que garantiza establecer un valorpronóstico de mucha importancia en la presenciade colapso de la cabeza femoral. Sakamoto20 hainformado en sus estudios, una estrecha relaciónentre la localización en las superficies de apoyo dela cabeza femoral y la extensión del área necróticacomo factores predisponentes del colapso.29-32 Eneste sistema, el área de apoyo es dividida en3 tercios. Las lesiones que ocupan menos de 1 terciose designan por la letra A, aquellas que afectanmenos de 2 tercios se designan con la letra B, enlas que afectan más de los 2 tercios se designancon la letra C y las que afectan además el acetábulose designan con la letra D.31-34

Koo y Kim19 proponen un sistema para cuantificarla extensión de la necrosis con la siguiente formula(A/180) x (B/180) x 100; la letra A representa el arcoen grados de la porción necróotica en el planocoronal y la letra B, el arco necrótico en el plano

sagital. Si la extensión de la necrosis es menor de33 se designa con la letra A (bajo), si el resultado esde 34 a 66 se designa con la letra B (mediano) y sies de 67 a 100 se representa con la letra C (severo).Según los resultados, el promedio de colapso espara el grado A de 13 %; para el grado B, 95 % ypara el grado C ,100 %.35-37

Sugano22 propone otra clasificación basada enla RMN, muy útil para prevenir el colapso de la cabezafemoral cuando aún no han aparecido lesiones enel examen radiografico simple (tabla 4).38

Gammagrafía ósea

Un método ampliamente utilizado por su altaespecificidad y bajo costo es la ganmagrafía ósea.La indicación clásica para este examen es lapresencia de pacientes con cadera sintomática sincambios evidentes en Rx. Además, en laosteonecrosis de cabeza femoral unilateral es útilpara evaluar la otra cadera y de este mododescartar la OCF silente, que de ser positiva solonecesita observación. Generalmente, la gammagrafíaconvencional muestra aumento de la captación deradiofármaco entre el área reactiva y la de necrosis,el área reactiva es altamente captante y la necróticaes de baja captación. De 10 a 14 días del dañoisquémico no se produce acumulación deradioisótopo, ello solo ocurre una vez que el periodode remodelación ya ha comenzado.36-39

63

TABLA 4. Clasificación de Sugano

Tipo Apariencia en la RMN

I Presencia de línea de demarcación en la cabeza femoral.I A La línea de demarcación más externa se localiza en el tercio medio de la

superficie de apoyo.I B La línea de demarcación más externa se localiza en el tercio central de la

superficie de apoyo.I C La línea de demarcación más externa se localiza en el tercio lateral.

II Aplanamiento de la cabeza femoral en la superficie de apoyo sin líneade demarcación.

III Lesiones radiolúcidas quísticas sin líneas de demarcación.III A Lesiones quísticas localizadas anterior y medialmente en la cabeza femoral,

lejos de la zona de apoyo.III B Lesiones quísticas localizadas en la zona lateral de la superficie de apoyo.

La revascularización del tejido isquémicoconduce a la reparación ósea y es un proceso lentoque gammagráficamente se manifiesta como unahipercaptación que acaba englobando el áreanecrótica. Los primeros signos radiológicosdefinitivos suelen ser tardíos y reflejar la presenciade fractura en el hueso necrótico (línea crescente)(fig. 3).

Los patrones gammagráficos de una evoluciónfavorable en orden cronológico son:39

• Área fotón-deficiente, refleja la interrupción delaporte vascular al hueso (fig. 4).

• Patrón variable, coexiste en la cabeza femoral elárea fría junto a una hipercaptación reparadora.

• Hipercaptación global, hay aumento global dela captación como consecuencia de la extensióndel proceso reparador a toda la cabeza femoral(fig. 5).

• Normal, existe normalización de la captaciónósea por reparación eficaz.

Evolutivamente, la transformación de un estudioinicial con área fotón-deficiente en una hipercaptanteo en un patrón variable se correlaciona siempre conuna evolución clínica favorable, de igual forma quecuando se pasa de un patrón variable a unahipercaptación global y posteriormente a lanormalidad. El mantenimiento del patrón variablese asocia a una evolución desfavorable, lainexistencia de modificación de la hipercaptaciónen el patrón variable suele asociarse a una detencióndel proceso de reparación.

FIG. 4. Ganmagrafía ósea. Osteonecrosis de cabeza femoral derecha,se aprecia el área necrótica en forma de cuña en la porción superior externade la cabeza.

Medición de la afección del cartílagoacetabular

La osteonecrosis de cabeza femoral es unaenfermedad primaria con participación secundariadel acetábulo, lo cual ocurre como resultado deldaño mecánico causado por el colapso eirregularidad de la cabeza femoral. Steinberg10 hamostrado la afectación acetabular en pacientes conosteonecrosis, 40 de 41 pacientes con OCFpresentaron daño del cartílago acetabular. Basado

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en ello, ha expresado sus reservas acerca de losprocederes que conservan la región acetabular ypropone la siguiente clasificación.26

Puede concluirse que para obtener un resultadosatisfactorio en el tratamiento de la OCF, es necesariala utilización de un sistema de clasificación eficazque sirva para diferenciar sus estadíos y definir laconducta y el pronóstico. Las clasificacionescualitativas son muy prácticas y fáciles dememorizar; sin embargo, no son tan exactas comolas cuantitativas, que tal como su nombre lo indicason muy especificas y alertan sobre la proximidadde la enfermedad a un grado superior o inferior. Esimportante además, recordar la afección del cartílagoarticular acetabular que en muchas ocasiones esolvidado, por lo que se recomienda emplear paraello un sistema específico de clasificación.

Summary

Classification and diagnosis of the femoral head osteonecrosis

An updating bibliographic review was made on the controversialtopic of femoral head osteonecrosis to go deep into the use ofqualitative and quantitative classifications of the affection and toemphasize its diagnostic and therapeutical importance. Theusefulness of nuclear magnetic resonance and bonescintigraphy in the diagnosis and evolutive control of the patientwas approached.The acetabular affection proposed bydifferent authors was described.

Key words: Femoral head osteonecrosis, magnetic resonanceimaging.

Résumé

Classification et diagnostic de l’ostéonécrose de la tête du fémur

Afin de mettre à jour ce sujet polémique de l'ostéonécrose dela tête du fémur, une revue de presse a été réalisée pour

approfondir l'emploi des classifications quantitatives etqualitatives de cette affection, et mettre l'accent sur sondiagnostic et traitement. On a abordé l'utilité de la résonancemagnétique nucléaire et la gammagraphie osseuse pour lediagnostic et le suivi du patient. Une description de l'affectionacétabulaire proposée par les différents auteurs est effectuée.

Mots clés: ostéonécrose de la tête du fémur, résonancemagnétique nucléaire.

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TABLA 5. Clasificación de Steinberg para el daño del cartílago acetabular

Grado Características

0 Normal

I Degeneración mínima: fibrilación superficial, irregularidad discreta de la superficie.

II Degeneración moderada: fibrilación moderada, alteración en el color y la consistencia,adelgazamiento del cartílago sin erosión.

III Fibrilación marcada: alteraciones en el color y consistencia, adelgazamiento marcadodel cartílago con áreas de erosión.

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Recibido: 4 de octubre de 2004. Aprobado: 15 de octubrede 2004.Dra. Yenima García Lorenzo. Calle 2da. No. 2 esquina aLanceros. Reparto La Norma, Camagüey, Ciudad 1, Cuba.CP 70100. E-mail: scps@shine.cmw.sld.cu

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Relatoría de la III Jornada InternacionalSICOT/SIROT

Entre los días 26 y 29 de septiembre del 2004 se celebró en la Ciudad de La Habana, en elPalacio de Convenciones, la III Conferencia Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología(SICOT) y de la Sociedad Internacional de Investigaciones en Ortopedia y Traumatología(SIROT),bajo la presidencia del Profesor y Dr.C Rodrigo Álvarez Cambras, Delegado de Cuba ante la SICOTy Presidente de la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología.

INFORMACIONES

El presidente del evento Profesor Álvarez Cambras hace la inauguración del Congreso.

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En el congreso estuvieron presentes los miembros del ejecutivo de la SICOT, que se reunieron enlos 3 días anteriores al Congreso, con la presencia del presidente de la SICOT, Profesor Leong; elsecretario, Profesor Hinsenkamp y el presidente electo, Profesor Chadwick Smith. Al evento asistierondelegados de 68 países que participaron en La Habana en la reunión del Comité Internacional. Es dedestacar la labor realizada por la Sra. Christine Marriot, directora ejecutiva de la SICOT y de la Sra.Denise Duhaime, organizadora del evento desde la empresa SORELCOM de Montreal, Canadá; asícomo el trabajo realizado por el comité organizador cubano, con una labor constante durante2 años que permitió la brillantez del evento, éxito que conmocionó a la comunidad ortopédicainternacional.

Destacadas fueron las actividades sociales de bienvenida realizadas en el Centro de Convenciones"Palco" donde se encontraron los ortopédicos cubanos y sus colegas extranjeros en un ambientefestivo, en el Centro de Salud Física ORTOFORZA del Complejo Científico Ortopédico Internacional"Frank País" y en el Club Habana. Entre los eventos culturales se destacaron la asistencia al show delcabaret Tropicana y especialmente, la gala artística colectiva ofrecida en el teatro habanero" CarlosMarx", con prestigiosos artistas y agrupaciones de nuestro país, que ofrecieron su incomparable artede forma gratuita.

Reunión de los 68 delegados internacionales, a la izquierda del Profesor Álvarez Cambrasaparece el Profesor Leong, presidente de la SICOT.

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Si los eventos sociales fueron importantes, más significativo fue el éxito científico del evento quecomenzó por el examen internacional de diploma de jóvenes ortopédicos, en el cual participaronbrillantemente numerosos cubanos y obtuvieron premios y menciones los doctores: Alejandro ÁlvarezLópez, Ibrilio Castillo García, Ernesto González Martínez, Rolando Hernández González, Liván PeñaMarrero, Luis Oscar Marrero Riverón y Guido Sallés Betancour, en las presentaciones orales, losdoctores Antonio Castro Soto del Valle y Eddy Sánchez Noda y en los posters, los doctores. LuisOscar Marrero Riverón, Eddy Sánchez Noda y Haysell López Díaz. El resto de las actividades científicasfueron de un alto nivel; se destacaron las 3 conferencias magistrales ofrecidas por los profesorescubanos: Dr.C Rodrigo Álvarez Cambras, Dr.C Alfredo Ceballos Mesa y Dr.C Juan Vidal Ramos.

Se realizaron diferentes simposios con participación nacional e internacional, 2 de ellos sobrefijadores externos: uno ofrecido por profesores extranjeros, los doctores Hinsenkamp y Burny y elofrecido por los cubanos Álvarez Cambras, Ceballos y Rodríguez Angulo, entre otros. En ambossimposios se señaló el desrrollo de primer nivel que ostenta la fijación externa en Cuba, pionera eintroductora en América de esta novedosa técnica que inspiró el Profesor Ilizarov.

Las restantes actividades científicas desarrolladas fueron numerosas, sólo mencionaremos amodo de ejemplo, las realizadas sobre tumores óseos, banco de tejidos y cursos de artroscopia.

En la actividad de clausura, los profesores Leong y Hinsenkamp elogiaron el esfuerzo realizadopor el comité cubano y se anunció el próximo congreso para Estambul, Turquía, del 2 al 9 deseptiembre del 2005. El Presidente del Congreso, Profesor Álvarez Cambras, entregó la medalla dePresidente a su sucesor el Profesor Ridvan Ege de Turquía, y quedó grabado su nombre en la cintade la medalla junto a los 30 destacados profesores que presidieron congresos y jornadas anteriores.Después, el Profesor Said, Vicepresidente de la SICOT, colocó el Sello de Oro de la SICOT a ÁlvarezCambras, símbolo de la presidencia de congresos y máximo estímulo que ofrece la SICOT. ElPresidente, Dr.C Álvarez Cambras, agradeció a la SICOT- SIROT la confianza depositada en Cuba yen nuestros especialistas, reconoció el esfuerzo de todos los participantes del comité local y de losortopédicos en general y destacó la cantidad de participantes: 1 033 extranjeros y 362 cubanos.

El comité cubano desea hacer patente su agradecimiento especialmente al compañero AbrahamMaciques, Presidente del Complejo de Convenciones; a la gerencia del Hotel Palco; a la empresaCubanacán; al teatro "Carlos Marx"; a los numerosos artistas que brindaron su valiosa colaboración;al Consejo de Sociedades Científicas del MINSAP; al Club Habana; al Complejo Científico OrtopédicoInternacional "Frank País"; al Centro de Salud Física ORTOFORZA y a tantos trabajadores anónimosque hicieron posible esta memorable fiesta de la Ortopedia cubana.

Comité Local Cubano SICOT-SIROT 2004

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V Jornada Occidental y I Jornada LocalMatancera de Ortopedia y Traumatología

Entre los días 17 y 20 del mes de marzo del 2005 tendrá efecto en Matanzas, en el Centro de Convenciones"Plaza América" de Varadero, la V Jornada Occidental de Ortopedia y Traumatología, con alojamiento previstoen el hotel Guanímar, la participación de 200 ortopédicos de la región occidental e invitación a los jefes deGrupo de todas las provincias del país y del municipio especial Isla de la Juventud. Se espera que esteevento sea un acontecimiento de alto nivel científico y hermandad entre la colectividad ortopédica del país.

Para más información, los interesados deben comunicarse con el Centro de Eventos ORTOP, correoelectrónico: eventos@fpais.sld.cu, Fax: 273-1422 y 273-6444 o teléfono: 271-2332 y 273-6480. Tambiénpueden visitar el sitio Web: www.ccortopfpais.sld.cu

Dr.C Rodrigo Álvarez Cambras, Dr. Enrique Pancorbo Nuñez,Director General Vicepresidente

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Congreso Internacional Cubano de Ortopediay Traumatología

¨ Cayo Coco CIEGO DE AVILA . CUBA

SOCIEDA

D CU

B ANA

DE ORTOPEDIA Y TRA UMATOLOGÍA

Septiembre 26 - 30

Presidente de la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología

La SCOT y el Departamento de Traumatología Deportiva del INDER tienen el placer de invitarle a participar en su magna reunión ¨ORTOPEDIA 2005 que tendrá lugar en el Hotel ¨Villa Cojímar , de Cayo Coco en la provincia Ciego de Ávila del 26 al 30 de Septiembre de 2005. En esta ocasión se celebrarán el Congreso Internacional de Ortopedia y Traumatología y el Curso Internacional de Artroscopía y Medicina Ortopédica del Deporte, patrocinado por la SCOT , y el INDER en un entorno de impresionante belleza natural, lo cual propiciará a los participantes, un escenario ideal para el intercambio fraternal de experiencias y conocimientos sobre las más novedosas técnicas y métodos de tratamiento de la especialidad, así como para estrechar los lazos de amistad entre los ortopédicos del mundo.

Nuestra hermosa ciudad de Ciego de Ávi la te abre sus puertas, y ¨Jardines del Rey con su gente, su hospitalidad, arquitectura e historia, su flora multicolor y playas maravillosas te espera en ¨ORTOPEDIA 2005¨.

Sinceramente,

Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras

Estimados colegas:

TEMAS CENTRALES

SEDE DEL EVENTO

* Cirugía Artroscópica General y Deportiva* Cirugía Mínima Invasiva* Cirugía Endoprotésica

Hotel ¨VILLA COJÍMAR¨

* Deformidades del Raquis* Cadera en el Anciano

CONTÁCTENOS A TRAVÉS DE:E-mail: eventos@fpais.sld.cu / ortopedia2005@infomed.sld.cuTel: 271 2832 / Fax: 273 14 22 - 273 6444http: //cencomed.sld.cu/ortopedia2005

CONGRESO INTERNACIONAL CUBANO

DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. SOCIEDAD INTERNACIONAL DE

ARTROSCOPÍA. CIRUGÍA DE LA RODILLA Y MEDICINA ORTOPÉDICA DEL DEPORTE

( SCOT - AANA - ISAKOS )