Sur le chemin de la communication

Anne-Marie Coron, MOAOrthophonisteCentre du Florès, St-Janvier

La présentation d’aujourd’hui va s’intéresser…

Aux caractéristiques du langage et de la communication des autistes. Aux différents cadres dans lesquels se situe l’intervention auprès d’enfants autistes : cadres étiologique, orthophonique et d’intervention intégrée.A la place respective et à l’utilité des différentes approches dans une intervention intégrée.

Cadre étiologique dans lequel s’inscrit l’intervention…

L’autisme est une atteinte génétique

GénétiqueDéveloppement neurologique atypique

Particularités dans le fonctionnement cognitifComportements particuliers :

Le diagnostic se fait sur une constellation de comportements

L’interaction entre ces comportements eles attentes de l’environnement génère une situation de handicap

Conséquences sur l’intervention : origine génétique

Non-responsabilité des parents dans l’autisme donc importance de les outiller et de les impliquer dans la prise en charge

Conséquences sur l’intervention : développement neurologique atypique

Trouble présent dès la naissance, donc impossibilité d’en « guérir » : accent mis sur les adaptations et la réadaptationPrésence d’autres troubles de la communication d’origine neurologique (dysphasie, dysarthrie, dyspraxie, trouble d’intégration auditive, etc.)Importance de la stimulation précoce pour utiliser au maximum la plasticité cérébrale et pour éviter l’apparition de désordres neurologiques secondaires à des déprivations

Conséquences sur l’intervention : particularités dans

le fonctionnement cognitif

Difficulté de juger du QI puisque le tableau cognitif n’est pas homogène

Présence de forces dans le fonctionnement cognitif qu’il est important d’exploiter en réadaptation (particulièrement le traitement visuel)

Conséquences sur l’intervention : comportements particuliers

Les comportements observés résultent d’un fonctionnement cognitif différent donc importance de bien comprendre ce dernier pour intervenir sur la cause et non l’effet et pour ne pas tirer de conclusions erronées en se basant sur le fonctionnement d’enfants neuro-typiques.Exemples :

Troubles de comportementLecture précoce

Conséquences sur l’intervention : diagnostic par constellation

de comportements

Deux enfants peuvent avoir le même diagnostic mais des profils, et donc des besoins, très différents. Il est donc important de ne pas généraliser une prise en charge efficace avec un enfant à tous les autres enfants porteurs d’un même diagnostic…

Importance d’une prise en charge individualisée !!!

Conséquences sur l’intervention : création d’une situation de handicap

Importance d’intervenir avec les proches de l’enfant pour les outiller et les informer, et ainsi diminuer le handicap vécu : approche écosystémique.

Triade clinique permettant d’identifier l’autisme dans le DSM-IV

Altération des interactionsAltération de la communicationComportements stéréotypés ou intérêts restreints

L’orthophoniste s’intéresse aux deux premières sphères, et est donc un acteur important dans lare-médiation des situations de handicap !!!

Cadre d’intervention en orthophonie et objectifs poursuivis…

Sphères d’exercice de la pratique orthophonique

Contenu : ce qu’on communique– pauvreté du vocabulaire– phrases télégraphiques– erreurs en genre et en nombre

Forme : comment on le communique– troubles d’articulation– bégaiement– troubles de la voix

Utilisation : pourquoi on le communique– peu de variété dans les fonctions de communication– pauvreté des habiletés conversationnelles

Sphères d’exercice de la pratique orthophonique

Les enfants neurotypiques traditionnellement vus en orthophonie présentent surtout des troubles du contenu ou de la forme.Les principales difficultés des enfants autistes se situent au niveau de l’utilisation.Importance de tenir compte de cette dernière sphère pour donner un contexte d’utilisation aux moyens fournis (verbaux ou non-verbaux) et pour donner un sens à l’acquisition de ces moyens.

Caractéristiques de la communication chez les autistes

Pré-requis :– Absence ou développement très limité de l’attention

conjointe– Contact visuel difficilement lié à un acte de

communication– Accès très limité ou absent au symbolisme (verbal ou

gestuel)– Imitation motrice et verbale limitée

Pré-requis : objectifs de l’intervention

Développement de l’attention conjointe à partir d’objets ou d’activités qui intéressent l’enfant.Travail sur la coordination du regard et d’une demande verbale ou non-verbale par apprentissage incident (pas forcé).Associations objet-photo-image-mot.Mise en place d’un mode de communication non-orale adapté au niveau de symbolisme de l’enfant.Travail formel sur l’imitation motrice et/ou verbale, replacé immédiatement en contexte.

Caractéristiques de la communication chez les autistes

Parole :– Problèmes oro-moteurs (dyspraxie, dysarthrie) sont

fréquents et pourraient expliquer l’absence de langage verbal ou la lenteur du développement

– Modulations pauvres de la fréquence de la voix– Débit souvent lent– Intonation souvent inadaptée au contexte

• (ex : interrogative même dans une affirmation)– Volume inapproprié à la situation de communication– Sur-articulation qui génère un pseudo-accent

Parole : objectifs de l’intervention

Stimulation du mécanisme oral périphérique :– Massages intra et extra buccaux pour normaliser la sensibilité– Mouvements fonctionnels– Mouvements volontaires– Sons significatifs

Travail en lien avec les composantes dyspraxiques : accent mis sur la création d’automatismes plutôt que sur l’entraînement son par son.

Pour les enfants plus verbaux, travail sur les composantes de la voix pouvant nuire à l’intégration sociale.

Caractéristiques de la communication chez les autistesVocabulaire– Vocabulaire de base en général composé d’un nombre

disproportionné de noms (nourriture ou objets inanimés). – Aspects de l’environnement perceptuellement statiques

(couleurs, nom des lettres et des chiffres). – Contraste avec l’acquisition normale du vocabulaire (termes

socio-relationnels, perceptuellement dynamiques ou reliés àl’expérience de l’enfant, comme au revoir, parti et maman).

– Difficultés à créer des catégories basées sur les relations fonctionnelles entre les items (traitement perceptif et non sémantique des informations).

– Difficultés à créer des liens entre les mots, leur sens et leur utilisation en contexte, par exemple dans le vocabulaire des émotions.

Vocabulaire : objectifs de l’intervention

Développement du vocabulaire en lien avec les intérêts et les sujets de communication de l’enfant (vocabulaire fonctionnel avant tout).Elargissement des catégories sémantiques en lien avec les fonctions de communication maîtrisées (voir plus loin).Travail sur la flexibilité dans la catégorisation des concepts.Travail sur les liens entre les mots (cartes sémantiques) pour que le langage ne soit pas que compris en surface mais évoque quelque chose.

Caractéristiques de la communication chez les autistesGrammaire et syntaxe– Les enfants autistes utilisent moins certains pronoms et

certains morphèmes, en particulier ceux liés au temps des verbes et les articles, ainsi que les prépositions spatiales.

– Ces difficultés seraient liées à leur fonction déictique, c’est-à-dire au changement de référent selon le point de vue du locuteur.

– La caractéristique la plus frappante de cette sphère, l’inversion pronominale, serait due à ce phénomène.

Grammaire et syntaxe : objectifs de l’intervention

Donner à l’enfant un modèle qu’il peut immédiatement reprendre, « comme il le dirait s’il le pouvait ».

Représenter visuellement les référents des termes déictiques tels qu’utilisés par l’enfant – (ex : je = sa photo, tu = photo de l’adulte)

Entraîner les relations spatiales avec du matériel 2D et 3D, mais aussi en demandant à l’enfant de se mettre en relation avec son environnement.

Caractéristiques de la communication chez les autistesLangage réceptif– Réponses inconstantes à un stimulus verbal– Hyper ou hypo sensibilité aux stimuli auditifs– Compréhension limitée de la communication verbale ou

gestuelle– Interprétation concrète ou littérale chez les enfants avec

un développement du langage verbal– Faible utilisation de la connaissance du monde et des

relations sociales afin d’interpréter des phrases dans lesquelles les mots sont dans un ordre non-prototypique

– Difficultés dans les correspondances inter-modales, c’est-à-dire l’intégration d’information provenant de différentes sources afin d’en extraire un sens.

Langage réceptif : objectifs de l’intervention

Travail en collaboration avec les psychomotriciennes pour normaliser la sensibilité (diète sensorielle).Utilisation de supports visuels pour soutenir la compréhension et faire le pont vers une compréhension uniquement verbale.Entraînement de l’attention auditive non-verbale – (ex : lotos sonores)

Entraînement de la compréhension de mots ou de consignes simples en contexte structuré, puis généralisation immédiate !!!Avec des enfants plus verbaux, travail sur les inférences et l’analyse critique d’énoncés.

Tous ces objectifs doivent être poursuivis afin de donner à l’enfant le plus de moyens possibles, mais ils n’ont aucun sens s’ils ne sont pas au service de fonctions pragmatiques…

Caractéristiques de la communication chez les autistes

Caractéristiques pragmatiques :– Variété limitée des fonctions communicatives.– Fonctions surtout instrumentales (demander, protester)

plutôt que sociales (recherche d’attention, commentaire, etc.).

– L’enfant a du mal à saisir les besoins de son interlocuteur et à s’y ajuster.

– Difficultés à tenir compte de toute la communication non-verbale de l’interlocuteur, ou d’ajuster la sienne au message.

Caractéristiques de la communication chez les autistes

Séquence de développement des habiletés pragmatiques :– Demander, refuser, protester– Attirer l’attention sur les objets d’intérêt– Demandes d’interactions sociales– Salutations sollicitées– Demandes d’informations sur les objets d’intérêt– Commentaires sur les caractéristiques visuelles pures des

objets (couleur, quantité, vs grosseur, localisation)– Réponses aux questions– Narration– Langage imaginatif– Expression des émotions

Les quatre dernières fonctions restent cependant très limitées et sont peu utilisées spontanément

Pragmatique : objectifs de l’intervention

Au centre de toute intervention !!! Si la pragmatique des enfants autistes n’est pas développée, les moyens acquis viennent se greffer à une coquille vide !Organisation de l’environnement et des activités pour susciter de nombreuses fonctions de communication.Développement des initiatives.Importance d’outiller les proches et les autres intervenants pour que l’enfant généralise ses moyens à tous les milieux et à tous ses interlocuteurs.

Outre les troubles de langage ou de communication « reconnaissables »chez les enfants autistes, il existe aussi des particularités développementales dont il faut tenir compte…

Particularités du langage chez les autistes

Echolalie :– Répétition de l’énoncé de l’interlocuteur– Peut être pure ou mitigée– Peut être immédiate ou différée– Peut avoir une fonction communicative ou non

Enoncés stéréotypés :– Forme figée– Contexte particulier– Un élément visuel ou contextuel est souvent

déclencheur

Particularités du langage chez les autistes

Langage persévératif– Énoncés qui apparaissent de façon cyclique dans le

langage parlé de l’enfantQuestionnement incessant– Pour manifester de l’anxiété (ex : On va à la piscine?)– Pour remplir un trou dans la conversation– Par incompréhension

Néologismes– Surtout en contexte de dénomination– Ne pas confondre avec une articulation approximative

Objectifs de l’intervention

Tenter de comprendre l’intention de communication et y répondre.Fournir un moyen plus fonctionnel et entraîner l’enfant àl’utiliser.Chez un enfant écholalique, se servir de l’écholalie en donnant à l’enfant un modèle exact qu’il pourra reprendre.Donner du sens aux énoncés de l’enfant (ex: au secours!).Utiliser des supports visuels pour faciliter la communication expressive et réceptive.

Séquence de transformation du langage autiste (Prizant, 1983)

MutismeEcholalie immédiateEcholalie immédiate + différéeEcholalie immédiate + différée + langage stéréotypé en contexteEcholalie différée avec inversion du pronom + langage stéréotypé en contexte + langage productifLangage stéréotypé + langage productifLangage productif avec répétitivité thématique

Récupération du langage

Chez les enfants TED sans DI, on verra parfois un franchissement accéléré des étapes entre l’âge de 3 et 5 ans (parfois en moins de 6 mois).On peut donc assister à une restitution totale de la fonction langagière.Cette amélioration ne concerne toutefois pas la fonction pragmatique du langage.

Récupération du langageFacteurs influençant le pronostic de récupération du langage expressif chez les autistes :– Selon Paul (1987)

• Agnosie verbale• Apraxie/dyspraxie verbale• Retard global du développement / DI• Symptômes autistiques

– Selon Venter et al (1992)• Présence de langage avant 5 ans

Conséquence sur la prise en charge orthophonique des autistes

Doit être précoce.Doit être globale et interdisciplinaire.Doit viser l’acquisition de moyens qui seront effectivement utilisés par l’enfant.Doit s’insérer dans un contexte signifiant.Doit répondre aux besoins de l’enfant en tenant compte de ses particularités.Doit donner des outils à tous les milieux pour favoriser la généralisation (l’orthophoniste doit être un agent multiplicateur et non un intervenant de première ligne seulement).

Cadre d’intervention intégrée

L’intervention intégrée

L’enfant doit être considéré comme un tout et non comme la somme de ses parties.L’intervention doit tenir compte des apprentissages de l’enfant mais aussi de son utilisation de ceux-ci et de sa disponibilité physique à tout moment.Les professionnels, tout en gardant leur spécificité, doivent travailler en synergie pour que l’enfant soit disponible aux apprentissages, qu’il apprenne les choses le mieux possible, et qu’il les utilise le plus possible.Les parents doivent eux aussi être impliqués dans un projet qui les mobilise et qui intègre toutes les sphères d’intervention, plutôt qu’une seule.

Les sphères d’intervention(McIntyre, 2006, adapté du modèle SCERTS de Prizant & al)

Communication so

ciale

• attention co

njointe

• réciprocité

• utilisat

ion

symbolique

Régulation• auto-régulation

• régulation mutuelle

• récupération

Traitement de l’information• capacités d’apprentissage• capacités liées aux

fonctions exécutives

Les sphères d’intervention : la communication sociale

Objectif : aider l’enfant à devenir un participant actif et un partenaire dans la communicationAttention conjointe/réciprocité : amener l’enfant àreconnaître et à répondre aux intentions de communication des autres et à jouer un rôle plus actif dans la communication.Utilisation symbolique : donner accès à plusieurs modalités de communication à l’enfant afin qu’il puisse communiquer avec succès une variété d’intentionsIntervention basée sur le contexte de vie et les intérêts de l’enfant, vise les initiatives et la spontanéité

Les sphères d’intervention : la régulation

Objectif : soutenir l’enfant à s’adapter et à composer avec les défis du quotidien en maintenant un état optimal d’éveil émotionnel favorisant ses apprentissages et des relations interpersonnelles positives.Peut être individuelle ou mutuelle, préventive ou récupérativeType de stratégies :– Stratégies sensori-motrices (intégration sensorielle)– Stratégies cognitivo-linguistiques (scénarii sociaux)– Stratégies méta-cognitives (analyse des éléments perturbateurs et

choix conscient d’une solution)

Les sphères d’intervention : le traitement de l’information

Objectif : utiliser les forces et les particularités cognitives pour développer les capacités d’analyse, d’organisation et d’intégration des informations.Capacités d’apprentissage : identification des informations importantes et des détails les plus pertinents, organisation de l’information.Capacités liées aux fonctions exécutives : apprentissage des liens de cause à effet, anticipation, résolution de problèmes, génération d’alternatives, généralisation de l’information.Intervention pouvant être plus structurée pour certains éléments, mais fondamentalement basée sur les apprentissages en contexte.

Approches et outils d’intervention(McIntyre, 2006, adapté du modèle SCERTS de Prizant & al)

Traitement de l’information• ABA contemporain• Enseignement incident

TEACCHPECS

DIR

Supports visuelsScénarii sociauxHorairesSéquences

Communication sociale• Approche socio-

pragmatique(SCERTS, Hanen)

Régulation• Intégration

sensorielle

En conclusion…

Importance d’une intervention :précoceinter-disciplinairepragmatiquetenant compte des besoins de régulation et des particularités dans le traitement de l’informationaxée sur la généralisation et l’utilisation fonctionnelle des moyens acquisincluant tous les proches de l’enfant.

Bonne route…

… sur le chemin de la communication

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