Sur/sous-diagnosticsetMdecine du travailChristophe de BrouwerMeriem BayouJean-Pierre Rzette

Centre de Recherche en Sant environnementaleet Sant au travailcole de Sant publiqueUniversit libre de BruxellesBobigny 25-26 avril 2014

Docteur, En priode de chmage technique, nous avons demand Mr. DS de travailler un jour au froid (6c) la semaine dernire.Outre le froid, ce sont les activits quon lui confie en gnral qui minterpellent au vu des pontages quil aurait subis. La fiche daptitude mdicale de Mr. DS le dclare apte pour les activits, sans aucune restriction.tiez-vous au courant de ces interventions ?

Le problme de l'aptitude au travailMr DS est ouvrier dans l'agro-alimentaire. Certains postes de travail ncessitent de la manutention de charges (~

Combien d'oprs coronariens reprennent le travail chez les employs et chez les ouvriers?Y-a-t-il des guidelines (Cochrane par exemple) pour mieux se diriger?Quels risques pour le travailleur compte tenu des lments individuels de sant (tabagisme, tension, obsit, ...)?Quels risques pour le mdecin du travail de le laisser travailler?Quels risques coure l'entreprise? (Faute inexcusable en France; dans les multinationales, les systmes accidents 0 - slips, lapses, mistakes and violations, ... - )

lments de rponse?Epidmio: Donnes belges: 80% des travailleurs oprs (pontage, dilatation cardiaque), reprennent le travail: Employs, environ 85%; ouvriers, environ 75%.

Non -reprise de travail: 15% (hors mise la pension): mme degr de patho: risque d'accident cardiaque

Autres facteurs de risque prendre en compte dans la dcision d'aptitude:tabagisme, obsit, diabte, sdentarit, non compliance mdicale, etc.

"Cochrane Library" propose 1 article:

Ne pas dpasser 6 x le mtabolisme de base (travail trs lourd).

A ce niveau, les donnes de risque statistique chez les personnes correctement suivies et compliantes, ne semblent cependant pas suprieures au niveau de base: "In spite of several limitations, our study showed no convincing evidence for increasing the cardiac risk of patients with coronary artery disease (CAD) performing occupations with heavy physical exertion." (Wolf et al, Zeitschrift fr Kardiologie, 2005)

3 maladies de longue dure chez les travailleurs(statistiques belges): Maladies mentales: 34,5%Maladies systme osteo-articulaire: 27,5%Maladies cardio-vasculaires: 7,3%

Accidents du travail(statistique belge, 2012):Les plaies et contusions superficielles: 50% Luxations, entorses et foulures: 25%Maladies professionnelles(France, INSEE):TMS: 85%Au niveau de l'entreprise: (Fouquet 2010)

Psychotropes: Donnes de littratureMoyenne de dclaration - pisode dpressif -milieu de travail: environ 10% F>1,5 2,5>HRisque de licenciement chez un dprimUSA : ~ 11% (Mintz et al, 1992)Moyenne de prise de psychotrope dans la population gnrale 40-59 ans: environ 15%Prescripteur: mdecin gnraliste = 80% (Snat franais, 2006)Connaissance de guidelines par ceux-ci: 25% Doublement de la prescription en 10 ans (Debauche, 2008)Impact du traitement sur le maintien au travail: pas clair? (Greener et al, 2005)(Au total 25% des personnes ont reu un remboursement de la Scurit sociale pour des psychotropes: Anxiolytique > antidpresseurs > hypnotiques >neuroleptiques)Mdicaments psychotropes et travail, INRS, 2007Autres donnes amricaines: (Results from the 2007 National Survey on Drug Use and Health: National Findings) Utilisation non-mdicalise (ventuellement obtenu par internet)Psychothropes (illicite): 3%Anti-douleur: 2%Tranquilisants: 0,7%Stimulants: 0,4%Sdatifs: 0,1%Efficacitthrapeutique? 50%au mieux! (Debauche, 2008)Impact sur l'employabilit ... Mal. Mentale premier pourvoyeur d' ITT longue dure.

Maux de dos-lombalgie communeLa dlivrance des AINS ou actaminophne en diminution (guidelines), de 37% 26%.La dlivrance des opiacs en augmentation (non-guidelines) de 19% 29%. CT ou RMN augmente de 7% 11%.Augmentation des infiltrations, arthrodses, ...Dcrochage par rapport aux guidelines en 2013.Mauvais management = risque d'incapacits qui deviennent chroniquesKlaber et al, Health Expectations, 2000.Dcrochage par rapport aux guidelines en 2000.Mafi et al, JAMA, 2013

La disparit des pratiques en amont. Prise en charge des lombalgiques en milieu de travail.Fonds des Maladies Professionnelles - BelgiqueCreytens, 2007

Disparit des pratiques en aval: le canal carpien.(Forte sous-dclaration en maladie professionnelle.)Facteurs explicatifs:

Densit mdicale (gnralistes et chirurgiens), revenu, composition mnage, niveau d'tude, degr de svrit, hospitalisation de jour disponible.

R2 = 0,42SAR: taux standardis d'admissionLe Facteur explicatif principal avanc serait des diffrences de style dans l'application des soins.tude des disparits de la chirurgie lective en Belgique. KCE reports vol. 42B. 2006.

La substance qui expose,est-ce un cancrigne?IARC,Directive europenneAutres classifications ...

Est-ce un cancrigne?Comment faire?Lorsque c'est une substance ou des substances classifies cancrignes(classe I ou IIa IARC), cela ne pose pas de problme

MAIS

1/ Beaucoup de substances n'ont pas fait (encore) l'objet d'une monographiepermettant de les classifier,

2/ La ralit de notre exposition est la multi-exposition, des concentrationssouvent faibles pour chacune d'elle: c'est le cumul qui pose problme.

Grandeur du risque?Proportion des travailleurs exposs un risque de cancer par leur travail?10% (SUMER, 2012): proportion travailleurs exposs

15% (Doll et Peto, 1981): causalit

20% (I. Morelle; Inst. Bordet, 2010): cancer pulmonaire, causalit

Problmatique de la sous-rparation: 3 - 4%de cancers rpars?

Diagramme de CarrotG Welch. Overdiagnosed. Beacon press, 2011ex. 10-3ex. 10-5Le problme normatif (1)

Le problme normatif (2): diminuer une norme en milieu industriel, c'est:En prvention primaire: Amliorer la scurit d'une exposition nocive, Augmenter les cots de revient Parfois rendre l'activit impossible ou non concurrentielle Diminuer le nombre de faux ngatifs Augmenter la valeur prdictive ngative C'est la tendance des normes en milieu de travailEn prvention secondaire = dpistage Augmenter le nombre de faux-positif et l'importance du surdiagnostic Diminuer la valeur prdictive positiveDonc norme prvention primaire # norme de dpistage

Il faut trouver le bon quilibre?

Le problme normatif (3): la dtection de problmes de sant en milieu de travail chez des personnes rputes en bonne sant, est-ce assimilable un incidentalome?G Welch. Overdiagnosed. Beacon press, 2011.

Les consquences thoriquessur le dpistage en post-exposition d'agents cancreux.* Notons que le risque d'incidentalome augmente avec l'ge, ainsi qu'avec l'amlioration des techniques (Nicholas et al, NIH-PA, 2010).

Hypothse d'un travailleur expos durant sa carrire une exposition seuil non tolrable => 10-3

SUMER: 10% des travailleurs exposs des cancrignes score=>2 ... Nous sommes loin en-de de l'exemple prcdent (~Intensit 4)En terme de prvention primaire: bravo!En terme de seuil de dpistage (prvention secondaire): non praticable!tude SUMER, 2012.

Institut Bordet (Institut du Cancer de l'Institut Bordet ULB)Approche thoriquetude Morelle: personnes traites pour cancer du poumon: causalit possible du travail retrouve dans 20% des cas. Donnes: Prvalence du tabagisme chez les 40-50 ans: 30%Incidence annuelle chez les personnes de plus de 55 ans: 200/100 000

Nous aurions une incidence relle annuelle de 0,04% de cancer du poumon li au travail (dans les tranches d'ge proches de la pension).

A des niveaux aussi bas d'incidence, aucun dpistage systmatique chez le travailleur n'a de valeur pronostique (FP ).Isabelle Morelle, 2010.

La traabilit des expositions est ici essentielle1/ Seuls les Curriculum professionnel et matrice temps-expositionpermettent une dcision de surveillance post-exposition cancrignes.Hors cela, pas de salut!La valeur du prtest doit tre suffisante, selon, pour que le post-test soit utile.

En mdecine (du travail), souvent:Rapport de Vraisemblance + : 2 15Rapport de Vraisemblance -: 0,5 0,072/ Des critres de rparation (# de la norme de Prvention primaire) augmentant la valeur du prtest spcifique au travail permettent l'imputation causale de la maladie au travail et donc la prise en charge maladie professionnelle. (par exemple: Wang et al, JAMA, 2005)

Nomogramme de Fagan(en %)

(N Engl J Med 1975)Prtest faible: Par ex. 0,1% =Risque de cancerniveau TLV.Prtest bonRV+ ~ 10RV- ~0,1Les recettes sont dangereuses!

Dpistage utile?

RV+ >5RV- 100SnNout = RV-

Causalit attribue au travailet prtest?Problme de l'imputation et spcificit de la cause1/ Soit les causalits du cancer dpassent largement le cadre de l'expositionau travail, par exemple un cancer du poumon, et l'attribution du cancer au travailsera surtout une dcision socitale (car une Fraction tiologique de Risque -FER- faible): d'o l'apparition de la notion d'un lien de prsomption entre lemtier et la maladie, ou, la mise en place de critres de rparation trsstrictes, de faon retrouver une situation gnrale (ci-dessous).

Ex. Cancer du poumonet exposition la silice: uniquement si matrice temps-exposition suffisante ET image de pneumoconiose.2/ Soit la causalit du cancer est spcifique au travail: la FER est proche de100%, il ne reste plus que la capacit du test (prvalence/incidence et RV) dpister la maladie ou son absence. Retour la situation gnrale.

Ex. Adnocarcinome li l'exposition au bois, msothliome li l'amiante. Sans surprise, ce sont les deux cancers les + indemniss en milieu de travail,alors que ce n'est pas la ralit de la causalit globale du cancer attribu au travail.

Par exemple, le cancer (adeno-carcinome) de l'ethmode causpar les poussires de bois? (causalit spcifique)Signes prcocesutiles? Non spcifique!

pistaxisNez bouchRhinorrheCritres retenus: une analyse du risque,un curriculum professionnel avecune matrice temps-exposition bien conduite,

de faon augmenter sensiblement la valeur prtest:

Amliorer la valeur du prtest dans une situation gnrale,cd hors problme d'imputation.

Le suivi (premire exposition est < 30 ans)

Recherche de nez bouch (surtout unilatral + dure 1 mois)Disparition de l'odorat (anosmie)Saignement de nez (spontane surtout)coulement nasal unilatral (muco-purulent?)Douleurs de la face unilatrale.

Rfrence l'ORL pour Nasofibroscopie (la RX, scanner et RMN n'est pas conseill en terme de dpistage).Le suivi (dbut premire exposition est => 30 ans)

Rfrence l'ORL pour nasofibroscopie d'emble.Recommandations pour la surveillance mdico-professionnelle des travailleurs exposs l'effet cancrogne des poussires de bois. Recommandation INRS janvier 2011.En France, l'adenocarcinomeethmodien li l'exposition au bois (2me cancer le + indemnis en MP)

Une exprience belge rcente?AR du 11/9/2013: Surveillance prolonge d'un risque de cancer naso-sinusienchez les travailleurs du bois. Exprience pilote de 5 ans.Critre d'inclusion: => 55 ans 20 annes compltes d'exposition Ne plus tre expos (soit pension, soit autre travail)La dclaration est faite par le mdecin du travail(lors de la mise la pension, le FMP se substitue).

Prestations rembourses: 2 visites max. par an chez un ORL de son choix(biopsie, rapport, ...), si suspicion de premiers symptmes (cf dia prcdente).Le rsultat des examens pratiqus est adress aux Fonds des Maladies Professionnelles.Si l'examen est positif, le rsultat est considr comme une demandeen rparation en maladie professionnelle.

J'ai cherch dans le doute, un remde contre l'anxit.

Le remde a fini par faire cause commune avec le mal.

(Emil Cioran. De l'inconvnant d'tre n.)

Merci