Syndrome confusionnel

Délirium, confusion aigueEn 40 minutes sinon rien

AGEN 2013Dr Serge SIRVAIN

Ales

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Conflits d’intérêts http://www.sunshine-act.ordre.medecin.fr/liste_donnees_exploitables

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Le syndrome confusionnel Définition, Etat des lieux, évolution

Outils de dépistage

Physiopathologie

Prise en charge PréventiveCurative

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Le syndrome confusionnel Le syndrome confusionnel est fréquent

et sous-diagnostiqué, alors qu’il représente un facteur pronostique majeur de la santé et du devenir des patients âgés hospitalisés.

Il est au sujet âgée ce que la fièvre est au nourrisson c'est à dire un symptôme et non une maladie.

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Pourquoi s’y intéresser..? Problème diagnostique majeur en Gériatrie

DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas On retrouve dans 70 à 88 % (démence sous-jacente)

Retard au diagnostic important en moyenne 14 jours !

○ «C’est normal qu’une personne âgée devienne désorientée à l’hôpital»

○ Caractère fluctuant○ Signes de la pathologie causale au premier plan○ Pas d’évaluation cognitive systématique○ Forme « hypoactive » (25-30 %)

La confusion aiguë est une urgence médicale qui nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge

5Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121 Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108

Etats des lieux

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• Etude prospective monocentrique descriptive• n = 303• Inclusion des patients présents à l’instant «t»• 25 patients (8,3%) présentaient une confusion• 19/25 n’ont pas été diagnostiqués aux urgences

Han et al. - Ac Emerg Med 2009

Confusion et DMS

Etude prospective monocentrique descriptive

○ • n = 48 Objectif : facteurs prédictifs

d’une DMS longue

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Ely et al. - Intensive Care Med 2001

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Etats des lieux

• Prévalence confusion • 50 % post-opératoire d’une FESF• 80 % en USI• 20 à 30 % chez le patient âgé hospitalisé

• Conséquences (court termes) • DMS allongée, réhospitalisations précoces,

décès, perte fonctionnelle, confusion et démence « overlap syndrome »

• Facteurs de risque identifié : âge, syndrome démentiel+++

Cole MG. Age Aging 2009Evkoff ; Bruce in Psychogeriatr 1991 ;2007

Les facteurs étiologiques de l’ÉCA peuvent être regroupés en trois classes

1) les facteurs prédisposants incluent l’âge avancé, la préexistence de lésions cérébrales, les syndromes organiques tels que la maladie d’Alzheimer, les déficits visuels et auditifs, un changement dans le rythme circadien, la malnutrition, les maladies multiples

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Peu de cas de confusion contagieuse

Les facteurs étiologiques de l’ÉCA peuvent être regroupés en trois classes2) les facteurs facilitants comprennent le stress psychosocial,

une carence en sommeil, une diminution ou une augmentation des stimuli sensoriels et de l’immobilité

3) les facteurs précipitants ou les facteurs organiques, répartis en quatre sous-classes,

les maladies neurologiquesles maladies systémiques affectant le cerveaul’intoxication avec des substances exogènes

(médicaments, drogues illicites, poisons d’origine industrielle.)

le retrait soudain d’une substance telle que l’alcool ou d’un médicament sédatif hypnotique ou des deux (Lipowski, 1990).

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Evolution

A l’Hôpital Mortalité intra-hospitalière (10-65 %) x 2 à 20 DMS x 2

Catamnese Mortalité à 12 mois x 2 Réhospitalisations à 12 mois x 2 Entrées en institution à 6 mois x 3

A 6 mois, retour à l’état antérieur 18-21 %

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Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463

Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98

Définitions et critères du SCA De manière caractéristique, le délirium commence

brutalement, souvent le soir ou la nuit et s’accompagne de fluctuations de la conscience, d’inattention et de désorganisation de la pensée avec perceptions délirantes.

Il se développe sur une courte période temporelle. Formes cliniques polymorphes

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Forme hyperactive 25%

Forme hypoactive 25%

Forme mixte 35%

Forme sans hyperactivité 15%

Une certaine confusion …

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Les instruments de mesure

1. Le «Delirium Symptom Interview» Albert et al., 1992 Laplante et Cole, 2001

Le «Delirium Symptom Interview» est un questionnaire de 33 questions qui peut être rempli en l’espace de 20 à 30 minutes (Il ne peut être utilisé quotidiennement, compte tenu de la charge importante de travail des infirmières et l’état de santé parfois très précaire des patients âgés hospitalisés

2. Le «Delirium Rating Scale-revised-98 » a été révisé par Trzepacz et al. (2001)

Le DRS-R-98 est la seule échelle comportant seize items dont treize mesurent la sévérité des symptômes de l’ÉCA et trois facilitent le diagnostic selon les critères diagnostiques du DSM-IV.

Cependant, elle n’évalue pas l’état de conscience et, malgré son accessibilité, une information abondante provenant de différentes sources est nécessaire pour effectuer l’évaluation. De plus, les résultats obtenus ne peuvent être interprétés que par un psychiatre ou un clinicien expert dans le domaine

3. Le «Confusion Assessment Method» (CAM) a été mis au point par Inouye et ses collaborateurs (1990). Beaucoup plus facile à utiliser que les deux autres, le questionnaire peut être rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des

professionnels sans formation spécialisée

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Le «Confusion Assessment Method» (CAM) A partir de critères rigoureux ( DSM 4) la

CAM a été validé en langue anglophone, excellente sensibilité ( 91-94%) et spécificité ( 90-100%) ainsi qu’une bonne reproductibilité inter-observateur ( k=0,81-1).

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Inouye Ann Int Med 1990

Confusion Assessment Method (CAM)

   

 

présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu

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1- Début soudain et fluctuation des symptômes dans la journée 

2- Troubles de l’attention : difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites

3- Désorganisation de la pensée ou incohérence : propos inappropriés ou décousus, passage du « coq à l’âne » 

4- Altération de l’état de conscience: hypervigilance, léthargie, stupeur, coma 

Démence et Confusion La distinction est d’autant plus importante que les 2 syndromes

peuvent coexister la démence est un des principaux facteurs de risque de délirium et pratiquement deux tiers des délirium surviennent chez des patients déments.

La survenue d’un délirium peut influencer de façon négative une démence et parfois en accélérer l’évolution.

Certaines formes de démence, comme la DCL peuvent aussi présenter des symptômes communs avec le SCA ( fluctuations cognitives, hallucinations) avec présence d’hypoperfusion frontopariétales

Toutes ces données pourraient réfleter un continumm entre les deux affections ( overlap syndrom)

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Fong in Neurology 2009 Yokota in Psychiatry Clin Neurosci 2003

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Physiopathologie De nombreux neurotransmetteurs seraient impliqués dans la

genèse de l’affection, système cholinergiques, sérotoninérgiques GABA, dopaminergiques mais aussi dopamine, glutamine, cortisol, certaines cytokines, mais aussi des phénomènes inflammatoires, et une altération du métabolisme oxydatif.

Par exemple lors du sevrage alcoolique on décrit un activation cholinergique, glutaminergique et une inhibition du système GABA. A l’inverse les BZD peuvent provoquer une activation GABA.

Les apports de la neuro imagerie restent limités en raison d’un petit nombre de patient inclus on décrit en scintigraphie cérébrale une réduction globale du débit sanguin cérébral et des déficits régionaux comme dans les régions fronto-parietales.

19Schoevaerdts Rev Gériatrie 2010

Prise en charge et traitement Le délirium est une urgence médicale,

après avoir reconnu les facteurs favorisants et précipitants sur lesquels il est possible d’agir il y a lieu de traiter le facteur causal, d’initier une approche non pharmacologique, d’éliminer les médicaments pouvant aggraver le délirium et de mettre en place des moyens préventifs des complications ultérieures.

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La personne âgée confuse La personne âgée confuse (H.A.S.)(H.A.S.)

• Les facteurs prédisposant Démence ou troubles cognitifs chroniques sous-jacent Immobilisations &/ou contention physique Déficit sensoriel Comorbidités multiples Dénutrition Polymédication Antécédents de confusion Troubles de l'humeur

Les facteurs déclenchants Infectieux

Iatrogénie médicamenteuse/sevrage

Cardio-vasculaire

Neurologique, non infectieuses

Métabolique, endocrinienne

Psychiatriques, psychologique :

Généraux : intervention chirurgicale et anesthésie générale, douleurs aiguës, rétention aiguë d'urine, fécalome, fièvre isolée, traumatisme ostéoarticulaire ou des parties molles, facteurs environnementaux dans la contention physique, privation sensorielle aiguë et/ou de sommeil

Toxique : intoxication alcoolique, sevrage alcoolique, intoxication au monoxyde de carbone

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Les facteurs améliorant …… sont en lien avec ceux qui déclenchent ou

ceux qui prédisposent & permettront de définir le travail de l’équipe pluridisciplinaire face à la confusion chez la personne âgée,

ces facteurs seront recherchés par une évaluation critérisée dont le modèle est à

définir.

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Une évidence :Cette évaluation se compète par le recueil de données et le travail

d'équipe

Equipe soignante Famille et

entourage Ensemble des

réseaux d'aide à domicile

Autres au cas par cas

Antécédents médicaux. Evaluations médicales,

paramédicales, … antérieures et actuelles. Elles sont essentielles++

Recueil de données = les facteurs prédisposant et déclenchant entre autres.

Environnement matériel et humain.

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Phase de Traitement des données, mise en évidence des indicateurs dans un outil d’analyse

DELIRIUMS, oui mais un examen clinique avant tout

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D Drugs ( anticholinergique (ADP, PK, NL)) mais aussi BZD, antalgique corticoides, Bbloquant…

E Emotion ( Evénement traumatique)

L Low PaO2 ( hypoxie)

I Infections

R Retention urinaire ou fécale

I Ictus

U Undernutrition ( déshydratation ou carences vitaminiques)

M Métabolique

S Hématome sous dural, ou processus intracranien

Prise en charge et TTT

Pour la gestion des troubles du comportement la communication est un élément clef.

Il faut expliquer et réexpliquer au patient ce qui se passe, et faire de même avec les soignants et les proches qui ont besoin d’être rassuré.

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Approche pharmacologique en prévention

Plusieurs molécules ont été testés antipsychotiques classiques ou atypiques, BZD, anticholinesterasique

2 etudes ont montrées une reduction de l’incidence du délirium après risperidone [1] et olanzapine après chirurgie cardiaque et orthopedique. Malgré des resulats encourageants il n’existe pas suffisament actuellement d’évidence pour recommander une stratégie pharmacologique pour la prévention.

Les essais avec la rivastigmine ont du etre arrétes compte tenu d’un taux de mortalité supérieur dans le groupe rivastigmine ( 2)

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U. Prakanrattana “Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery,” Anaesthesia and Intensive Care, vol. 35, no. 5, pp. 714–719, 2007.

M. Gamberini, Critical care medecine 2009

Etude double aveugle controlé par placebo 495 personnes agées de ≥65 ans hospitalisé pour chirurgie hanche et genou , a qui on administre 5 mg of olanzapine or placebo avant et après la chirurgie

Efficacité incidence du delirium (DSM-III-R) .

Résultat l’administration de 10 mg d’olanzapine a diminué l’incidence et la durée du délirium

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Approche non pharmacologique, les bases de sécurité Parler avec une voie calme, basse hypnotique

Etre calme, rassurant, aller vers un accordage affectif

Mettre les prothèses auditives Eclairage, horloge, calendrier, photos, musique

Réorienter et calmer le patient Impliquer la famille pendant les soins

Expliquer simplement mais clairement tous les actes que l’on propose

Augmenter la socialisation

Se présenter à chaque fois que l’on voit le patient

Sortir le patient de sa chambre

Idéalement toujours le même soignant Veiller à de bons apports hydriques si possible

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Approche pharmacologique en curatif Dans les formes hyperactives productives,

avec agitation hallucinations on peut proposer de l’olanzapine ou de l’haldol prudemment à demi dose pour moins d’une semaine .

La ripseridone 0.5 à 1mg ou la quetiapine 25 à 50 mg sont de bonnes alternatives .

Les benzodiazepines contrairement à l’agitation doivent être utilisés uniquement dans le SCA du au sevrage alcoolique

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Approche non pharmacologique Les erreurs de communication Un projet innovant TMM, natural pad Mieux connaitre la cognition sociale

pour mieux prendre en charge

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Ce que vous dîtes ce que son cerveau perçoit avez-vous froid?

n’ayez pas peur

ça ne sera pas long

ne vous inquiétez pas

ça ne fera pas mal

ce n’est pas difficile

et le temps s’allonge,

J’ai froid

J’ai peur

Ce sera long

Je suis inquiet

J’ai mal

C’est difficile

et l’attente aussi

Ce que vous dîtes ce que son cerveau perçoit

Avez-vous assez chaud?

Soyez tranquille

Soyez rassuré

Ça durera le temps utile

Êtes vous assez confortable?

le temps se ralentit

j’ai chaud

Je suis tranquille

Je suis rassuré

Utile

Je suis confortable

et l’attente se raccourci

LES TMM

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Projet CSGA Alès/NaturalPad Repères temporels: date et heure,

météo, moment de la journée Repères spatiaux: « Vous êtes à l’hôpital

d’Alès, en court séjour gériatrique » Ambiance rassurante (musique), loisirs

(TV, jeux), actualités locales (Midi libre) Repères par rapport au fonctionnement

de l’hôpital: « Bon appétit », « c’est l’heure du goûter/de la tisane »

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Projet CSGA Alès/NaturalPad A venir sur les TMM: Images de saison, voix énonçant la date et

l’heure pour les malvoyants, luminosité Photos personnelles, jeux interactifs avec la

famille, mail Menu du jour, plan de soin détaillé Possibilité de programmer les programmes TV

favoris avec rappel à l’heure de début ?

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Approche non pharmacologique et cognition sociale C’est l’ensemble des fonctions cognitives

intervenant dans les interactions entre les individus d’une même société

Elle inclut les capacités de détection des messages sociaux comme l’expression des émotions, l’attribution des états mentaux et des intentions d’autrui et les capacités d’empathie lorsqu’il s’agit de partager des sentiments émotionnels.

La reconnaissance de ces messages en particulier émotionnels, conditionne en partie l’adhésion ou discours et la réassurance des patients confus.

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L’interprétation de ces messages délivrés par le corps, en particulier le visage, s’intègre à la cognition sociale.

Les critères invariants comme l’identité, le genre, sont plutôt traités dans les régions postérieures du cerveau, en particulier au niveau occipitotemporal inférieur, alors que les paramètres variants comme l’expression faciale, la direction du regard, impliquent des réseaux plus distribués comme les structures limbiques, le cortex temporopariétal et même frontal [2] Krolak salomon.

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L’amygdale temporale représente un carrefour de traitement des informations concernant les émotions avec fort potentiel d’éveil attentionnel…notamment la peur

Ces capacités sont fondamentales pour les interactions sociales, la communication, la collaboration, les apprentissages.

Cette propriété cognitive est notamment très altérée dans le syndrome confusionnel. Elle fait clairement intervenir des

réseaux frontotemporaux déficients sur le plan fonctionnel. C’est donc à nous de mettre en place ce terreau de

confiance, permettant un apaisement, une synchronisation avec nos patients

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Et après l’hospitalisation ?

Travail en partenariat avec les relais extérieurs ○ Les clics, les SSR, les maisons de retraites○ Les médecins libéraux ○ Cs mémoire à distance

Suivi à moyen terme auprès des différents intervenants (IDE, Association d’aide ménagère...)

Contact et soutien auprès des aidants familiaux

LA CATAMNESE

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Take home message

Enjeux

DMS allongée, réhospitalisations précoces, décès, perte fonctionnelle, confusion et démence « overlap syndrome »

Son diagnostic et sa détection mais également son traitement et sa prévention éventuelle restent un défi majeur dans le prise en charge des sujets âgés.

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Take home message

Outils diagnostiquesNécessite l’achat d’une Boite à outils

○ Outils pour le dépistage CAM +++

Bonne reproductibilité interprofessionnelle et indépendante du lieu ou de la personne

○ Outils d’analyseDans le cadre d'un travail d'équipe pluridisciplinaire, constitue une démarche d’Evaluation globalisante et systémique centré sur le patient et sur ses capacités.

Prise en charge préventive et curative

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Mission Possible