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SITUATION N°l

Mme V, est hospitalisée le 5janvier 2005pour altération de l'état général avec ictère, dans leservice de gastro-entérologie où vous êtes infirmière du matin. .

Depuis quelques jours, Mme V se plaignait d'une fatigue intense associée à une perted'appétit avec une légère augmentation du volume de l'abdomen.Suite à ces symptômes, Mme V consulte son médecin traitant qui décide de l'hospitaliser pourbilan.Mme V est âgée de 49 ans, elle travaille comme secrétaire de direction, responsable desrelations publiques au ministère des transports. .

Divorcée, Mme V a une fille de 18 ans avec laquelle, elle a peu de contact suite à saséparationconjugale. .'

Mme V n'a pas d'antécédents médicaux, ni chirurgicaux connus.

A son arrivée dans le service:Le médecin retrouve à l'exanien clinique:

un ictère conjonctivaldes angiomes stellaires sur le haut du corps et le couun foie augmenté de volume

A l'interrogàtoire, Mme V dit consommer de l'alcool lors de cocktails du fait de sesobligations professionnelles. Elle précise boire quelques verres de whisky et coupes dechampagne ceci, de façon répétée plusieurs fois par semaine.Elle fait part également de son angoisse face à son apparence physique et à la reprise de sontravail « combien de temps je vais resterjaune ? Je ne.peux pas.aller travailler comme cela? »Les examens biologiques et l'échographie abdominale réalisés le jour de l'hospitalisationmontrent:

une hémoglobine à 9,5 gl dlun taux de prothrombine à 43%une thrombopénieune élévation des gamma GTun taux de bilirubine augmentéune alpha -foeto protéine normaleà l'échographie: une hépatomégalie avec présence d'une lame d'ascite(ascite de moyenne importance) .

En regard du tableau clinique, des résultats des examens pratiqués, le médecin suspecte chezMme V, une cirrhose décompensée.

Il prescrit pour le lendemain une fibroscopie oesogastrique, suivie d'une ponction biopsiehépatique par voie transjugulaire prévue dans? jours.

Le traitement médical est le suivant le 5 janvier 2005.=.) Spironolactone: Aldactone@ (diurétique épargneur de potassium) 1 cp à 50mg le matin

) Norfloxacine: Noroxine~ (antibiotique) lep à 400mg matin) Oméprazole: Mopral@(inhibiteur de la pompe à protons) 1 gélule à 20mg le soir~ Réf!Ïmepauvre en sel

Le 6janvier 2005, à votre prise de service, votre collègue de nuit vous informe que Mme V amal dormi. Elle est agitée, anxieuse et dit: » ressentir une pesanteur au niveau de l'estomac »,

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Vers 9 heures, avant de partir pour sa fibroscopie oesogastrique, Mme V vous appelle. Vousla trouvez en train de vomir abondamment du sang rouge. Elle est paniquée, s'énerve, etn'arrête pas de répéter sans cesse qu'elle va mourir.

QUESTIONflOl : ( 7 points) ,

En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et vos. .

connaissances:Nommez et argumentez les trois problèmes prioritaires de Mme V le 6 janvier 2005.Déduire les 2 principaux risques encourus dans les 24 premières heures.

QUESTION N°2 : (2.25 points)Au regard des éléments de la prescription médicale soulignés en gras dans le texte, précisezl'intérêt, la mise en œuvre et la surveillance de chacun d'eux.

QUESTION N°3 : ( 3 points). Face à la situation d'urgence de Mme V, quelles sont les actions infirmières immédiates quevous avez mises en place pour la gérer

QUESTION N°4 : (2 points)Le médecin a prescrit à Mme V une ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire.

a) Définissez cet examen.b) Quel en est l'intérêt?c) Expliquez la surveillance post""examen.des2 premières heures.

Justifiez vos réponses.

QUESTION N°S: (0.75 point)Mme V. exprime des angoisses face à des modifications dans son apparence physique et à lareprise de son travail. ' .

A long terme, quelles sont les conséquences sociales et familiales induites par la poursuiteéventuelle de son intoxication alcoolique? '

Illustrez par 2 exemples.

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B - J'~SITUATION N° 2

Monsieur P., 60 ans est hospitalisé dans le service de chirurgie digestive de l'hôpital Tenon depuis le15 février 2005 pour une colectomie gauche.Dans les-antécédents de MonsieurP on retrouve:. Un abcès de la marge anale avec une fistule en 1990

. Un alcoolisme chronique avec un sevrage il y a 6 mois. Ancien fumeur (42 paquets année) sevrage il y a 6 moisLe 6janvier 2005, Monsieur P consulte son médecin traitant car il se plaint de douleurshypogastriques avec fièvre persistante et perte de poids de 6 kg. De plus, il signale des rectorragies.

Une coloscopie est effectuée. Elle montre une tumeur de l'étage sigmoidien obstruant laquasi-totalité de la lumière colique. La biopsie réalisée confirme la présence d'un adénocarcinome.Le bilan biologique montre une élévation de la VS (vitesse de sédimentation), de la CRP(C- réactive protéine), les marqueurs tumoraux: ACE (antigène carcino embryonnaire) et CA 19-9

sont élevés. .Une intervention chirurgicale est effectuée le 16 février 2005 compte tenu de la confirmation

du diagnostic de cancer recto sigmoidien.Les suites opératoires sont simples jusqu'au 19 février 2005, y compris la reprise du transit

intestinal. En revanche, la cicatrice de laparotomie est inflammatoire. Un fil de la médiane est alorsenlevé afin de permettre la pose d'une mèche.

Le 21 février 2005, au retrait de la mèche, un écoulement purulent apparaît.Mr P est très algique, et sa plaie est toujours inflammatoire, un scanner abdominal est alors

effectué et met en évidence une collection purulente au niveau de la fosse iliaque gauche.Les résultats de la numération formule sanguine prélevée ce matin sont:

GR : 5,2 millions/mm3 t., '"' - S, ç;GB: 14000 /mm3 " - l':> OQORB: 13 gr/dl -" ~.- ..-\'=1-.

Vous prenez en charge Mr Pie 22 février 2005, Il est porteur des dispositifs médicaux suivants:Une colostomie de décharge à gaucheUn pansement recouvrant la laparotomieDeux drains abdominaux (droit et gauche)Deux cathéters veineux périphériquesUne pompe à PCA de chlorydrate de morphine

Dans le dossier de soins vous pouvez lire:Température 38°C, pouls: 76 pulsations /minute,pression artérielle: 150/60 mmHgDiurèse des 24 heures: 500 mlDrain abdominal gauche: 1100 ml, droit 600 mlSoins de colostomie, lever au fauteuil, aide à la toilette au lavabo

La prescription médicale est la suivante:Glucosé 5% : 3 litres /24 heures + Decan @flaconde 40 ml + Cernevit@ un flacon + 4gr de NACL/I+ 2 gr de KCLIIOméprazole (Mopral@) un flacon de 40 mg à diluer dans 50 ml de sérum physiologique, à passer en30 minutes.

Amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin @) 19r x 3 par 24 heures (flacon de 19r à diluer avec50 ml de sérum physiologique)Exonaparine sodique (Lovenox @) 0,2 ml /24 heures en injection sous cutanéePerfalgan @ 1gr si besoin à diluer dans 100 ml de sérum physiologique à passer en 30 minutesChlorydrate de morphine (Morphine @)en PCA (pompe d'analgésique autocontrôle) par bolus de1 mg/ml avec une période réfractaire de 7 minutes.

Réfection du pansement de médiane et irrigation au sérum physiologique bétadiné x 2/24 h.Régime hyper protidique liquideMr P. mange très peu lors des repas (perte de 2 kg depuis son admission), il dit« ça me dégoûte, et enplus avec toutes ces odeurs... ». « Je n'ose même pas regarder ma stomie, je ne vais pas m'en sortir»

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Question n° 1 : 6,50 points .

En vous appuyant sur le diagnostic médical, les éléments cités dans le texte et vosconnaissances: Nommez et argumentez les problèmes existants de Mr P le 22 février 2005ainsi que le problème ayant motivé l'hospitalisation.

Question nO2: 0,50 point ou 0Annotez le schéma ci-joint et indiquez le siège de la tumeur de Mr P.

Question nO3: 2 pointsa) Définissez la coloscopie. Quel est l'examen complémentaire contre indiquant sa

réalisation. .

b) Indiquez les différentes étapes de la préparation du patient en vue de cet examen

Question nO4: 1,75 pointsa) Vous devez effectuer le soin de stomie de Mr P., quel matériel préparez-vous pour la

réalisation complète de ce soin.b) Citez 2 complications précoces et 2 complications tardives d'une stomie.

Question nOS: 1,25pointsEn regard de la prescription de Morphine@, citez les éléments de la mise en œuvre d'un pointde vue réglementaire.

Question nO6: 6 points ou 0a)Vous devez administrer à votre patient fosfomycint: (Fosfocine~) ( antibiotique) 4g x 3par 24 heures en seringue électrique sur 4 heures .Vous disposez d'ampoules de fosfomycine(Fosfocine@) 4 g en poudre et d'ampoules de sérum physiologique de 20 ml.

Réalisez la préparation de la seringue électrique en précisant le débit en ml/h.

b) Vous devez réaliser la prescription médicale de la perfusion de Mr P. Vous disposezd'ampoules de NACL de 10ml dosées à 20% et d'ampoules de KCL de lOilll dosées à 10 % etde poches de glucosé 5% 1000mlPlanifiez la prescription de la perfusion de glucosé 5% sur 24 heures (en la débutant à 12heures).Vous préparez votre première poche de glucosé 5% : indiquez la quantité en ml d'électrolytesnécessaire?Vous ajoutez à cette poche le Decan @et le Cemevit@.Quel sera le débit de cette perfusion en gouttes / min et en ml/h en tenant compte des'volumes ajoutés.

Consil!nes :Tous les raisonnements et calculs doivent apparaître.Une seule erreur de calcul ou de raisonnement entraîne 0 à la totalité de la question.

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