TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX

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TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX

Dino SANTILLI

Directeur du Centre « Le Lierre », Thionville (57)

Chargé d’enseignement à l’Université de Lorraine

Docteur en Sciences de Gestion – Chercheur au CEREFIGE de NANCY

28 juin 2012

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Objectifs :Maîtriser la structure budgétaire et comptable

spécifique des ESSMSAnalyser et comprendre les réformes en cours

Cadre de la journée :De 9h à 17h – Repas 12h30-13h30

Suivi personnaliséContact : Dino SANTILLI 03 82 54 39 [email protected]

mailto:[email protected]

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SOMMAIRE

La règlementation budgétaire et comptable des ESSMS

La convergence tarifaire dans les ESSMS

Les réformes de financement et de la tarification en cours

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La règlementation budgétaire et

comptable des ESSMS

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GÉNÉRALITES sur le budget

La majeure partie du secteur social et médico-social est encadrée par la loi du 2 janvier 2002. Une fois autorisé et habilité, l’établissement ou service se voit fixer un tarif des prestations qu’il offre aux usagers ; c’est le mécanisme de la tarification. Les financements publics alloués à ces structures sont donc soumis à des règles bien précises et à un suivi rigoureux. (Paradoxe entre la place de l’usager et le principe de tarification unique).

Concrètement, un budget prévisionnel est établi et proposé par les structures chaque année (sauf dans le cas d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens - CPOM), qui donne lieu à une négociation budgétaire avec leur(s) autorité(s) de tarification. Chaque année également, les structures rendent compte de l’utilisation des financements, sous forme de « comptes administratifs ».

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Qu’est-ce qu’un budget ?

Le projet (de l’établissement ou du service) d’accompagnement ou d’accueil des personnes nécessite des moyens humains, matériels et logistiques. Il est également le fondement de l’argumentation à développer pour négocier les propositions budgétaires avec les autorités compétentes. C’est sur cette base que doivent être établies les prévisions de dépenses et de recettes qui entrent en compte dans le budget de l’établissement ou du service. C’est également à ce stade que les bases des indicateurs doivent se définir.

Il est l’acte par lequel sont prévus ses charges et ses produits annuels et permet ainsi de déterminer le ou les tarifs nécessaires à l’établissement ou au service pour remplir les missions qui lui sont imparties.

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Si l’impératif de la maîtrise des dépenses publiques a régulièrement conduit à renforcer l’encadrement de la tarification des institutions sociales et médico-sociales, les principes fondamentaux de la procédure budgétaire n’en demeurent pas moins préservés.

Il s’agit de :

L’obligation de prise en compte par l’autorité compétente des dépenses normales de fonctionnement et des charges obligatoires, quelles que soient les mesures que celle-ci peut prendre pour maintenir la dépense effective dans les limites de ses prévisions.

L’obligation pour le gestionnaire d’évaluer précisément l’activité et de démontrer les moyens normaux (et uniquement ceux-ci) qu’elle entraîne, puis de rendre compte de l’utilisation des financements alloués. Les indicateurs financiers établis trouvent, ici, leur sens et leur utilisation.

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Un budget par établissement ou service, sauf cas spécifiques

Avant d’effectuer le budget, il est indispensable de clarifier :le champ de l’activité propre de l’association,le cas échéant l’activité du siège,et l’activité des établissements ou services.

Pour les activités soumises à la réglementation tarifaire, chaque établissement ou service doit donner lieu à un budget distinct, chaque année, et est soumis à une procédure budgétaire encadrée/réglementée.Toutefois, par dérogation à ce principe, les établissements et services implantés sur le même site et relevant de la même autorité de tarification peuvent, avec l’accord de celle-ci, faire l’objet d’un même budget général, comportant un budget principal et un ou plusieurs budgets annexes.De même, dans le cadre d’un CPOM, le budget prend une forme différente.

Un budget sous quelle forme ?

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Calendrier

Le budget couvre la période du 1er janvier au 31 décembre d’une même année, sauf dans le cas d’une 1ère mise en exploitation d’un établissement ou service ou d’une cessation définitive d’activité.Les propositions budgétaires doivent être transmises aux autorités de tarification avant le 31 octobre précédant l’année ou l’exercice considéré. La décision d'autorisation budgétaire (le tarif) est notifiée à la structure par arrêté.

Procédure contradictoire et contentieux

La négociation budgétaire est basée sur une procédure contradictoire, entraînant, une fois le budget prévisionnel proposé par l’établissement ou service, une obligation pour l’administration de faire connaître ses propositions de modifications et de les justifier. Le représentant de la structure doit faire connaître dans un délai de 8 jours son désaccord avec la position de l’autorité de tarification ; à défaut le gestionnaire est réputé avoir accepté les abattements opérés.En cas de désaccord, à l’issue de la négociation budgétaire, des voies de recours sont possibles contre les arrêtés de tarification : recours administratifs préalables et/ou recours contentieux.

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Que contient le budget ?

Groupes fonctionnels

Les propositions budgétaires doivent être présentées par groupes fonctionnels, sauf pour les Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et les services de soins de longue durée ayant signé une convention tripartite. Ces derniers doivent présenter leur budget par sections d’imputation tarifaire hébergement, dépendance, soins.

Charges ProduitsGroupe I Groupe II Groupe III Groupe I Groupe II Groupe IIIDépenses liées à l’exploitation courante Produits de la tarificationDépenses liées au personnel Autres produits relatifs à l’exploitationDépenses liées à la structure Produits financiers et produits non

encaissables

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Une section d’exploitation et une section d’investissement

Le budget distingue deux sections différentes : une section d’investissement et une section d’exploitation.Au sein de la section d’exploitation, les propositions de recettes et de dépenses distinguent :

les montants relatifs à la poursuite des missions de l’établissement ou du service, dans les conditions résultant du budget exécutoire de l’année précédente (reconduction) ;

les mesures nouvelles qui, au-delà des montants mentionnés ci-dessus, portent majoration ou minoration des prévisions de dépenses et de recettes.

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Les documents qui doivent être transmis par tous les gestionnaires sont :

Le rapport budgétaire. Ce rapport est établi par une personne ayant qualité pour représenter l’établissement ou le service. Il justifie les prévisions de dépenses et de recettes.

Le tableau des effectifs de personnel. Il fait apparaître pour l’année considérée le nombre prévisionnel des emplois par grade ou qualification. Les suppressions, transformations et créations d’emplois font l’objet d’une présentation distincte.

Un tableau retraçant l’activité et les moyens de l’établissement ou service. Il comprend notamment le nombre prévisionnel de personnes qui seront prises en charge et le réel des trois années précédentes.

Le bilan comptable de l’établissement ou du service relatif au dernier exercice clos, ainsi que le tableau des mouvements des comptes de liaison lorsque le bilan comporte des comptes de liaison (comptes utilisés pour comptabiliser des mouvements entre établissements et services).

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Les données nécessaires aux calculs des indicateurs pour l’exercice prévisionnel

Le plan pluriannuel de financement (PPF) actualisé, remplaçant les plans pluriannuels de financement en cours ou projetés.

Le tableau de répartition des charges et produits communs entre le budget principal et le ou les budgets annexes de l’établissement ou du service. Ce tableau contient également les critères de répartition retenus.

Dans le cas où l’une des activités de l’établissement ou du service, représentant plus de 20% de sa capacité, justifie que soient connues ses conditions particulières d’exploitation, les informations portant sur les indicateurs médico-sociaux économiques qui décrivent spécifiquement cette activité.

Le classement des personnes accueillies par groupes iso-ressources (GIR) lorsque la réglementation applicable à l’établissement ou au service prévoit un tel classement

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La réglementation prévoit que les programmes d’investissement et leur plan de financement ainsi que les emprunts dont la durée est supérieure à un an doivent être approuvés par l’autorité de tarification et font l’objet d’une présentation distincte.

Des pièces supplémentaires doivent être jointes à l’appui des programmes d’investissement :

tableau des emprunts autorisés et contractés et tableau des emprunts nouveaux soumis à autorisation, bilan financier, plan pluriannuel de financement, tableau des surcoûts d’exploitation.

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Budget exécutoire

On appelle budget exécutoire la répartition compte par compte des crédits approuvés globalement par groupes fonctionnels.

Indicateurs

Certains établissements ou services doivent fournir des indicateurs médico-sociaux économiques avec les propositions budgétaires : les Ehpad, les Ssiad, les CMPP, les CHRS, les Cada, certains établissements et services pour personnes handicapées…(La transition d’un système isolé à un système comparé)Ces indicateurs - également appelés « tableaux de bord » - visent notamment à comparer les coûts entre les établissements ou services qui fournissent des prestations comparables et à réduire les écarts injustifiés dans l’allocation des ressources. Ces indicateurs portent sur trois types de données : la population accueillie, l’activité des structures et des éléments financiers.

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Pluriannualité budgétaire

Le budget d’une structure peut être fixé de façon pluriannuelle. L’idée est qu’à travers un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), les gestionnaires et leurs autorités de tarification puissent tomber d’accord sur les moyens à affecter aux établissements et services et sur leurs modalités de révision pour chacune des années couvertes par le contrat.

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La réglementation prévoit que les programmes d’investissement et leur plan de financement ainsi que les emprunts dont la durée est supérieure à un an doivent être approuvés par l’autorité de tarification et font l’objet d’une présentation distincte. Des pièces supplémentaires doivent être jointes à l’appui des programmes d’investissement : tableau des emprunts autorisés et contractés et tableau des emprunts nouveaux soumis à autorisation, bilan financier, plan pluriannuel de financement, tableau des surcoûts d’exploitation.

Une section d’exploitation et une section d’investissement

Le budget distingue deux sections différentes : une section d’investissement et une section d’exploitation.Au sein de la section d’exploitation, les propositions de recettes et de dépenses distinguent :les montants relatifs à la poursuite des missions de l’établissement ou du service, dans les conditions résultant du budget exécutoire de l’année précédente (reconduction) ;les mesures nouvelles qui, au-delà des montants mentionnés ci-dessus, portent majoration ou minoration des prévisions de dépenses et de recettes.

Les indicateurs et la programmation pluriannuelle des investissements

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L’approche réglementaire

le décret du 22/10/ 2003

La négociation budgétaire reste fondée sur deux grands principes :

obligation de prise en charge par l’autorité compétente des dépenses normales et des charges obligatoires.

obligation pour le gestionnaire d’évaluer précisément l’activité et de démontrer les moyens normaux nécessaires à l’activité puis de rendre compte de l’utilisation des financements alloués.

Ce décret couvre tous les établissements et services visés par la loi du 2 janvier 2002 à l’exception de FJT, des lieux de vie. (article 1) y compris les services à domicile…

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Contenu du document budgétaire

Présentation des propositions budgétaires par groupes fonctionnels (art12)- définis par l’arrêté du 08/08/2002 sauf EHPAD et service de soins longue durée (7/04/2006- section d’imputation tarifaire)).

En charges

Groupe 1 : dépenses afférentes à l’exploitation courante : • Chapitre 60 achats, • Compte 611 sous traîtance• Comptes 624-625 transport de biens d’usagers et du personnel• 626 frais postaux et de télécommunication• 628 autres prestations de services• 709 rabais, remises ristournes et • 713 variations de stock

Groupe 2 : dépenses afférentes au personnel : comptes 621-622-631-633 et le chapitre 64

Groupe 3 : dépenses afférentes à la structure • Chapitre 61 (sauf 611) services extérieurs• Compte 623 information communication• Compte 627 services bancaires• Compte 635-637 autres impôts et taxes• Chapitre 65-66-67 et 68

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Contenu du document budgétaire

En produits

Groupe 1 : produits de la tarification : chapitre 73

Groupe 2 : autres produits de l’exploitation : chapitre 70-71-72-74-75 comptes 603-609-619-629-6419-6429-6459-6489 et 6611 (en recettes)

Groupe 3 : produits financiers et produits non encaissables : chapitre 76-77-78-79.

L’approbation se fait par l’autorité au niveau des groupes fonctionnels (sauf ehpad)

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Présentation budgétairePrésentation de la section d’investissement et de la section d’exploitation (art 10 et 11)

Section d’investissements

Emploi :

•Remboursement de capital

•Acquisition ou production de bien immobiliers

•Acquisition de titres ou valeurs

•Dépôts et caution

•Frais de 1er établissement et étude

•Reprises de provision

•Charges à répartir

•Emploi de comptes de liaison relatifs à l’investissement

•Résultat cumulé de SI s’il est déficitaire

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Présentation budgétaire (suite)

Section d’investissement

Ressources :

•Les subventions d’équipement

•Les emprunts

•Les plus values de cessions d’actif

•Les dons et legs

•Les amortissements

•Les dépôts et caution reçus

•Les provisions et réserves (sauf réserve de trésorerie)

•Les ressources des comptes de liaison relatifs à l’investissement

•L’excédent de la section d’exploitation affecté à l’investissement

•Le résultat cumulé de la SI s’il est excédentaire

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Présentation budgétaire (suite)Section d’exploitation

En charges

•Les charges d’exploitation relative au personnel

•Les autres charges de l’exploitation courante

•Les charges financières et exceptionnelles

•Les dotations aux comptes de provisions et d’amortissement

En produits

•Les produits de la tarification

•Les produits des services rendus et des bien vendus autres que les valeurs immobilisées

•Les subventions et legs affectés à l’exploitation

•Les produits financiers et les produits exceptionnels

•Les reprises de provisions

•La valeur des dettes atteintes de péremption ou de déchéance

•La valeur des travaux ou des productions de stocks réalisés par l’établissement ou le service pour lui-même

•Les transferts de charges

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Budget principal et budgets annexes

Si l’établissement gère plusieurs activités faisant l’objet de tarifications distinctes ; le gestionnaire doit élaborer un tableau de répartition des charges en cas de charges communes. Ce tableau doit préciser les critères de répartition.

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Un budget voté en équilibre réel

SI et SE doivent être en équilibre. La Si peut être déficitaire si les disponibilités de l’établissement excédent le niveau cumulé des dépenses courantes et dettes exigibles à court terme –ceci afin d’éviter le recours à l’emprunt

Les produits et charges doivent être évalués de façon sincère

Le remboursement de la dette en capital ne doit pas être couvert par le produit des emprunts (sauf renégociation)

Les recettes affectées doivent être employées à l’usage auquel elles sont prévues.

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Reconduction et mesures nouvelles

un budget qui fait apparaître clairement les montants nécessaires à la poursuite des missions (dans les conditions du budget exécutoire précédent) et les mesures nouvelles (majoration ou diminution des prévisions).

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Compte administratif

Article 48 à la clôture de l’exercice il est établi un compte administratif transmis avant le 30 avril selon le modèle qui comporte :

Le compte de résultat et le bilan comptable de l’établissement,

l’état des dépenses de personnel, le mouvement des immobilisations, amortissements, emprunts et frais financiers, provisions, créances et dettes

la section d’investissement réalisée

les indicateurs médico-sociaux-économiques

tableau des effectifs

tableau de répartition des charges et produits communs à plusieurs établissements ou service

le classement des personnes en groupes homogènes (GIR) EHPAD

actualisation au 31/12 du plan de financement pluriannuel

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Affectation du résultatArticle 50 l’affectation du résultat est décidée par l’autorité de tarification (sauf si les produits de la tarification sont < à 50% art 53) en fonction des éléments ayant engendrés ce résultat.

Excédent :

Réduction des charges d’exploitation de l’exercice futur

Financement de mesures d’investissement ou investissement dans le cadre d’un CPOM

Financement de mesures d’exploitation n’accroissant pas les charges futures

Financement d’un CPOM

Réserve de compensation des déficits

Réserve de compensation des charges d’amortissement

Réserve de trésorerie dans la limite du BFR

Déficit :

Priorité par reprise de réserve de compensation

Charges d’exploitation des exercices suivants : étalement possible sur 3 ans !

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Affectation du résultat (suite)

Article 51-52 l’autorité de tarification peut avant son affectation modifier le résultat. L’établissement en est informé dans le cadre de la procédure d’approbation du budget auquel il est affecté.

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La convergence tarifaire dans les ESSMS

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Le système de régulation du secteur social et médico-social, renforcé par la loi 2002-2 relative aux institutions sociales et médico-sociales, recouvre plusieurs composantes, dont la tarification est la dernière étape.

Des financements publics sont alloués aux structures par l’Etat, l’Assurance-maladie et les collectivités territoriales, en contrepartie de la fourniture de prestations sociales et médicosociales,qui relèvent de l’intérêt général, assurées notamment par les acteurs privés non lucratifs. Les financements sont soumis à un suivi rigoureux de l’utilisation des ressources etdu service rendu aux usagers.

Une fois autorisé et habilité, l’établissement ou service se voit fixer un tarif des prestations qu’il offre aux usagers ; c’est le mécanisme de la tarification.

Mais la tarification n’est pas seulement une modalité de financement ; elle est bien et avant tout la reconnaissance d’un projet qui doit répondre aux besoins des personnes accueillies ou accompagnées.

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Historique de la régulation et de la tarification

Ces dispositions légales entraînent, pour la collectivité, des obligations en matière de prestations en espèces (allocations directes aux personnes) et en nature (offre de places en établissements ou services).

Ces prestations sont délivrées au titre de l’aide sociale ou de la sécurité sociale et permettent la mise en œuvre des droits sociaux des personnes.

Par répercussion, l’autorisation de création et de fonctionner, l’habilitation et la tarification des établissements et services sont organisées par voies législatives et réglementaires et traduisent ces obligations, dans un environnement contraint par des instruments collectifs de régulation : la planification et les enveloppes limitatives de crédits.

Les gestionnaires doivent bien avoir conscience que la tarification et le financement d’un établissement ou service ne sont que la dernière étape d’un long processus. Dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002, pour que l’établissement ou le service soit tarifé, il est indispensable qu’il ait préalablement été autorisé et habilité financièrement et, dans certains cas, qu’il ait conclu une convention avec la collectivité.

Selon la Direction générale de l’action sociale (DGAS), « La tarification des Etablissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) a été originellement organisée pour, d’une part, garantir les moyens financiers nécessaires aux établissements pour l’accomplissement de leurs missions et, d’autre part, éviter aux financeurs et aux usagers des dépenses injustifiées, voire abusives. »

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Plusieurs modes de tarification

Différents modes de tarification sont possibles pour les établissements ou services :

La dotation globale de financement

La dotation globale de financement est égale à la différence entre :

d’une part, la totalité des charges d’exploitation du budget auquel elle se rapporte, après incorporation le cas échéant du résultat d’un exercice antérieur ;

et, d’autre part, les produits d’exploitation du même budget autres que ceux relatifs à la dotation globale.

Le prix de journée (ou tarif journalier), le cas échéant globalisé

Le prix de journée est obtenu à partir de la différence entre :

d’une part, la totalité des charges d’exploitation du budget auquel il se rapporte, après incorporation le cas échéant du résultat d’un exercice antérieur ;

et, d’autre part, les produits d’exploitation du même budget autres que ceux relatifs au tarif journalier (ou prix de journée).

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Plusieurs modes de tarification (suite)

Pour obtenir le prix de journée, cette différence est ensuite divisée par le nombre de journées.

La dotation globalisée est égale au prix de journée multiplié par le nombre prévisionnel de journées qui sont à la

charge du financeur.

Le forfait journalier et global annuel de soins

Le tarif forfaitaire par mesure ordonné par l’autorité judiciaire

Le tarif horaire

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Règles particulières de tarification

Certains types d’établissements ou services possèdent des règles particulières de tarification : les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les services d’aide à domicile non médicalisés, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les services polyvalents d’aide à domicile, les établissements et services d’enseignement et d’éducation spéciale pour mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation, les centres d’action sociale médico-psychologique (CAMSP), les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), les foyers d’accueil médicalisés pour adultes handicapés (FAM), les services d’accompagnement médico-social pour personnes handicapées (SAMSAH), les établissements d’hébergement pour adultes handicapés, les établissements ou services auxquels l’autorité judiciaire confie directement et habituellement des mineurs ou majeurs de moins de 21 ans, les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les centres de ressources et autres, l’accueil temporaire et les lieux de vie et d’accueil

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La pluri annualité

Le budget d'un établissement ou service peut être fixé selon des modalités pluriannuelles. L’idée est qu’à travers un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (ou d’une convention tripartite pour les EHPAD), les gestionnaires et leurs autorités de tarification puissent tomber d’accord sur les moyens à affecter aux établissements et services et sur leurs modalités de révision pour chacune des années couvertes par le contrat.

Si un tel accord est trouvé, les parties contractantes relèvent alors d’une procédure budgétaire et comptable simplifiée. La pluri annualité peut être appliquée à plusieurs établissements ou services gérés par la même personne morale et relevant des mêmes financements. Le budget pluriannuel peut prendre la forme d'une dotation globalisée pour ces établissements et services. L'arrêté de tarification fixe dans ce cas chaque année le montant de la dotation globalisée ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les différents établissements et services concernés.

Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peut même être conclu pour des établissements et services implantés dans différents départements et relevant de différentes autorités de tarification.

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Les procédures budgétaires des ESMS connaissent actuellement d'importantes évolutions dans l'objectif d'une comparaison destinée à une réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements relevant de la même catégorie mais aussi dans le sens d'une politique de coopération et de contractualisation produisant pluri annualité budgétaire et assouplissement des négociations.

Les indicateurs se posent comme des outils de comparaison des ESMS alors que les CPOM ou conventions tripartites constituent la base d'une adéquation des moyens avec une fixation pluriannuelle d'objectifs.

Les indicateurs (suite)

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Le cadre juridique

Les articles L.314-3, L.314-3-2 et L.314-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles préconisent la réduction progressive des inégalités de santé par une meilleure allocation de ressources dans le système de santé.Le décret n°2003-1010 du 22 octobre 2003 - l’article 16, et de l’article 27 à l’article 32 - met en place une procédure de calcul d’indicateurs budgétaires pour les établissements médico-sociaux afin d’objectiver et d’apprécier de façon éclairée les écarts raisonnables entre le coût de ces établissements.

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Les indicateurs budgétaires

Les indicateurs représentent de nouveaux outils de comparaison de la gestion budgétaire, comptable et financière des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ils servent à comprendre leurs coûts de fonctionnement, à comparer un même type d’établissements ou de services et à connaître les évolutions.Lors de la procédure de financement des établissements médico-sociaux, les indicateurs permettent d’établir un dialogue sur des critères objectifs. Les indicateurs ont pour finalité de favoriser la convergence tarifaire nonobstant, ils n’ont pas pour objet d’uniformiser et de standardiser le financement et le fonctionnement des ESMS.

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Les catégories d’établissements

Les indicateurs concernent les catégories d’établissements suivantes :Instituts médico-éducatifs (IME)Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP)Etablissements pour déficients moteurs (EDM)Etablissements pour enfants et adolescents polyhandicapés (EEAP)Services d’éducation et de soins à domicile (SESSAD) hors sensorielsMaisons d’accueil spécialisé (MAS)Etablissements de Services d’Aide pour le Travail (ESAT)Services de soins infirmiers et d’aide à domicile (SSIAD)Centre d’action médico-socio-psychologique (CAMSP)Centre médico-pédagogique et psychologique (CMPP)Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM)

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Les tableaux de bord

Les indicateurs regroupés en tableaux de bord, se déclinent comme suit :Indicateurs de population : répartition par tranches d’âges, répartition par sexesIndicateurs d’activité : durée moyenne de prise en charge, travailleurs à temps partiel (ESAT)Indicateurs de personnel : qualification : vieillesse – technicité, TAM : temps actif mobilisable, temps de formation.Indicateurs de soins : répartition des populations par déficience primaire, répartition des populations en ITEP, indicateurs relatifs aux soinsIndicateurs financiers : coût de structure, coût de la fonction encadrement, coût de l’immobilier (sauf SESSAD), coût du transport de personnel (SESSAD)

Un nombre minimal de 5 structures par catégories d’établissements et par départements est nécessaire pour la publication des moyennes départementales.Pour la publication des valeurs régionales, 3 structures par catégories sont nécessaires.

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Modification du cadre et de l'esprit des relations entre ESMS et tarificateurs

Une meilleure contractualisation entre pouvoirs publics et organismes gestionnaires induit un nouveau mode de gouvernance qui permet de passer d’un régime de tutelle à un régime contractuel. Il s'agit d'une réorientation des pouvoirs publics vers le pilotage des objectifs sociaux et médico-sociaux.La mise en œuvre d'indicateurs et d'une contractualisation pluriannuelle doit s'accompagner d'un développement de l'évaluation, avec à la clé un enrichissement du dialogue entre les établissements et les autorités de régulation.La pluri annualité budgétaire permet de s'engager dans une véritable « révolution » consistant à passer d’une « tutelle budgétaire a priori » à un contrôle « d’efficience à posteriori » visant à vérifier l’adéquation entre les moyens alloués, l’activité réelle et les résultats, ce qui constitue l'esprit de la LOLF.Le fait de conclure avec des associations de dimension départementale ou infra départementale voire supra départementale un contrat d’objectifs et de moyens devrait aussi permettre aux autorités de tarification de dégager du temps pour assurer leur fonction de soutien et de conseil aux petites associations « mono établissement » souvent innovantes et prenant en charge des publics spécifiques (autistes, traumatisés crâniens, maladies neuro-dégénératives, jeunes très désocialisés...).

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La tarification : instrument de régulation des secteurs sanitaire, social et médico-social

■ Les références du secteur sanitaire :

- Les groupes homogènes de séjours (GHS) ;

- La tarification à l’activité (T2A) ;

- Les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD).

Cf annexe 15

■ L’objectif de convergence tarifaire au sein du secteur social et médico-social :

- Le constat : une tarification « historique » et institutionnelle peu équitable ;

- Les indicateurs et la tarification (cf. annexe 16) ;

- La tarification des ESAT (Décret du 28 septembre 2009).

■ Vers une évolution des modes d’allocations de ressources et de tarification dans le secteur social et médico social : les différents modèles :

- Le financement de la dépendance (GIR - Pathos) dans les EHPAD et les SSIAD (cf. annexe 17) ;

- Le modèle de financement des tutelles des majeurs protégés ;

- Les modèles des groupes d’activités majeures (GAM) (cf. annexe 18) ;

- Vers la tarification par groupe homogène de handicap (T2H).

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Annexe 15 :

La tarification sanitaire

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Annexe 16 :

Les indicateurs socio-économiques et la tarification

(Marge d’incertitude en-deçà et au-delà de la moyenne et durée de la période d’incertitude)

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Annexe 17 :

Le financement de la dépendance

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Annexe 18 :

Le modèles de Groupes d’Activités Majeures (GAM)

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Glossaire

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Un cadre budgétaire rénové en préparation

ARTICLE L.314-7-1 DU CASF

Les documents budgétaires des établissements dont les tarifs ou les règles de calcul de tarifs sont fixés par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la sécurité sociales sont remplacés par un Etat Prévisionnel des recettes et des dépenses dont le modèle est arrêté par les ministres

Un EPRD nouveau cadre de présentation du budget

Le PGFP Programme global de financement pluriannuel de présentations des prévisions pluriannuelles

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Un cadre budgétaire rénové en préparation (suite)

Les projets de réforme

Disparition du principe d’approbation des charges prévisionnelles par groupe fonctionnel

Détermination d’un résultat prévisionnelle

Suppression du principe de reprise des résultats

Suppression de l’opposabilité des conventions collectives

Utilisation d’un nouveau cadre EPRD

C’est quoi un EPRD : décret du 29 décembre 1962 : « acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics ».

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Annexe 19 :

La CNSA, l’ANESM, l’ANAP, l’ASIP :

présentation des missions respectives

(Pour information)

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Les réformes de financement et de la tarification en cours

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INTRODUCTION

Le financement des établissements sociaux et médico-sociaux en France repose sur le principe selon lequel la personne accueillie a, avec l'établissement qui l'accueille, un lien de clientèle, le prix des prestations étant acquitté par un tiers subrogé (le financeur).A l’exception de quelques cas de figure particuliers dans lesquels la personne accueillie contribue effectivement au paiement d’une partie des prestations dont elle bénéficie (ex. : contribution aux frais d’hébergement et d’entretien des personnes handicapées adultes, paiement du tarif hébergement des personnes âgées non admises au bénéfice de l’aide sociale), l’obligation au paiement du prix s'impose à elle et se traduit par le jeu d’un mécanisme de subrogation légale. En effet, les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont financés, selon leur catégorie et les conséquences que cela implique en termes de compétences de tarification (Etat et/ou Conseil général), par des fonds issus de l’assurance maladie (régime assurantiel), de l’Etat et/ou du Conseil général au titre de l’aide sociale (régime assistantiel).

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Le tarif – c’est-à-dire le financement alloué aux établissements et services sociaux et médico-sociaux au terme de la procédure règlementaire annuelle de tarification – perd sa nature de fonds publics dès qu’il est versé aux dits établissements et services, sauf à ce que ces derniers soient gérés par une personne publique

L’explication de cette situation réside dans le fait que le tarif rémunère la réalisation de prestations. Le terme est expressément employé dans la législation et la réglementation budgétaire dont, en premier lieu, l’article L. 312-1, I, dernier alinéa du CASF : « Les établissements et services sociaux et médico-sociaux délivrent des prestations à domicile, en milieu de vie ordinaire, en accueil familial ou dans une structure de prise en charge. Ils assurent l'accueil à titre permanent, temporaire ou selon un mode séquentiel, à temps complet ou partiel, avec ou sans hébergement, en internat, semi-internat ou externat ». Les prestations sont fournies aux usagers, c’est-à-dire aux personnes accueillies ou accompagnées par les établissements et services.

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L’usager étant le client de l’établissement ou du service, se pose la question du lien entre lui et l’origine du financement de sa prise en charge. La réponse à cette interrogation réside dans les dispositions de l’article 1251, 3° du Code civil qui instituent la subrogation légale : en effet, le bénéfice des prestations d’assurance maladie ou de l’aide sociale résulte de dispositions légales mettant à la charge du financeur une dette dont l’assujetti ou le bénéficiaire est le créancier, sous réserve d’avoir satisfait aux conditions légales et réglementaires du Code de la sécurité sociale ou du CASF.

Le lien de clientèle unissant la personne accueillie à l’organisme gestionnaire de l’établissement ou du service qui l’accueille est d’ailleurs expressément confirmé par la volonté du législateur de soumettre le contrat de séjour à la compétence de contrôle de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) dans les conditions de l’article L. 313-21 du CASF.

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Le résident

Le résident bénéficie le plus souvent de la prise en charge financière de son séjour en vertu d'un dispositif d'assurance sociale (logique assurantielle) ou d'aide sociale (logique assistantielle). Il dispose dans ce cas d'une créance sur le financeur en vertu d'une disposition du Code de la sécurité sociale ou du Code de l'action sociale et des familles et le tarif est servi à l'établissement d'accueil en vertu du mécanisme de subrogation légale prévu à l'article 1251, 3° du Code civil : la sécurité sociale, le Conseil général et/ou l'Etat, selon les cas, paient en ses lieu et place le prix de son séjour.

C'est la raison pour laquelle le résident est appelé à prendre à sa charge financière ce qui ne relève pas de ces mécanismes de solidarité : par exemple, dans une maison de retraite (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou EHPAD), il acquitte le prix de journée de l'hébergement dès lors qu'il n'a pas été admis au bénéfice de l'aide sociale départementale (en revanche, soins et dépendance sont pris en charge).

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Le résident (suite)

Le mode de participation de l'usager peut prendre la forme d'un forfait journalier, en particulier dans les structures pour adultes relevant d'un financement quasi intégral de l'assurance maladie. Le montant de ce forfait est fixé par arrêté ministériel.

Le résident paie parfois par le biais d'une mutuelle, parfois par le biais d'outils de solidarité (CMU ...).

Les usagers d'établissements relevant du champ de l'enfance handicapée bénéficient de la prise en charge financière de leur séjour par la sécurité sociale.

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L’État

L'État finance essentiellement les structures faisant l'objet d'une solidarité ; le Conseil Général étant chargé de l'action sociale, son propre champ d'intervention se réduit considérablement. Aujourd'hui il intervient essentiellement dans le financement des CHRS et des ESAT. Mais cela ne doit pas faire oublier le rôle de tarificateur de l'État. Il convient également de préciser que l'État intervient pour le financement des établissements et services habilités justice.

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Le Conseil Général

Le Conseil Général finance ce qui relève de l'accompagnement social, du handicap et surtout de la dépendance (par le biais de l'APA). Le conseil général étant responsable de l'action sociale, son intervention dans le financement des établissements est éminente.

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La Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale intervient dans le financement des établissements sociaux et médico-sociaux le plus souvent par l'intermédiaire de la branche maladie (même si indirectement par le versement des retraites elle va intervenir pour les dépenses à la charge du résidant par exemple). Autrement dit, tout ce qui relève du soin au sens sanitaire est financé par la Sécurité Sociale - tout du moins dans les établissements où elle est appelée à intervenir. Le budget national de la sécurité sociale est voté par le parlement sur le budget intitulé ONDAM, chaque année.

Il faut bien comprendre que le positionnement de la Sécurité Sociale est normalement assurantiel : elle finance des structures pour ses cotisants. Pourtant un certain nombre de résidents ne cotisent pas (du moins pas directement) mais leur prise en charge est néanmoins assurée par les fonds de la Sécurité Sociale.

Dans le cadre de leur convention tri- partie, les EHPAD sont actuellement soumis à la convergence tarifaire sur la partie soin de leur budget, cela revient dans le cadre fermé de l'enveloppe nationale à ce que les EHPAD bien dotés soient pénalisés pour reverser le surplus aux EHPAD les moins bien dotés. La convergence est engagée depuis 2011 elle devrait être terminée en 2018. Comme les frais de personnels soignants sont très élevés entre 60 et 80 % des budgets les économies qui se font, sont sur ces frais essentiellement.

http://fr.wikipedia.org/wiki/ONDAM

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Tarificateur

Le tarificateur est celui qui détermine le tarif à facturer (mais ce n'est pas forcément le payeur). Par exemple, une Maison d'Accueil Spécialisée voit son prix de journée tarifé par l'État mais le financeur est la Sécurité Sociale.

Plus précisément, la tarification réside dans le fait pour le tarificateur d'approuver, au vu des propositions budgétaires initiales de l'établissement ou du service et au terme d'une procédure contradictoire avec l'autorité de tarification pouvant prévoir la réalisation d'abattements, le ou les tarifs de cet établissement ou service ainsi que les grands chapitres des charges et produits de son budget (3 groupes fonctionnels), au titre de l'exploitation et de l'investissement.

La transmission de ce budget prévisionnel de l'année N doit être adressée au tarificateur selon un calendrier déterminé.

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Convention CPOM(vers une rationalisation du nombre d’interlocuteurs)

Possibilité de signer un CPOM avec son autorité de tarification pour une durée de 5 ans maximum.

Il s’agit d’un accord avec le financeur sur les objectifs à atteindre pour plusieurs années et sur les moyens affectés ainsi que sur les conditions de révision annuelle.

Objectif : amélioration de la gestion (cf indicateurs), meilleure visibilité, allègement des procédures, plus de souplesse pour les gestionnaires, pluri-établissement.

Cela suppose : fiabilité des indicateurs, bonne maîtrise des prévisions et des conditions de fonctionnement, délégations et relationnels entre siège et établissements bien définies.

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Convention CPOMéléments de tarification

Budget base zéro analyse préalable des charges et des produits-écarts- attention aux éléments exceptionnels

Liberté de virements, de modifications budgétaires années par années dans la limite de l’équilibre au terme du contrat et des règles comptables

Financement par dotation globalisée par douzième- attention aux créances glissantes

Modalités d’actualisation à définir dans la convention.

Procédure budgétaire allégée –pas de BP sauf indicateurs et Compte Administratif inchangé

Possibilité d’utiliser les produits financiers pour les actions CPOM

Suppression du budget exécutoire

Dialogue de gestion tous les 12 à 18 mois pour le contrôle de l’efficience.

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Convention CPOMéléments de tarification (suite)

Affectation des résultats : objectif optimiser l’enveloppe allouée sans créer de déficits structurels

Libre affectation des résultats si clause au contrat dans le respect R 314-43 équilibre global sur la durée – à l’issue du contrat sur la base du bilan affectation du résultat cumulé par les autorités. Droit de regard de l’autorité sur le niveau des dépenses (élevées ou injustifiées!).

Objectif d’équilibre à terme l’affectation du résultat s’effectue conformément à l’article R314-51.

Résultat réformé si non respect des objectifs du CPOM –art R314-52

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Pour information

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Objectifs et modalités d’application CPOM

La loi du 2 janvier 2002 a ouvert aux autorités de régulation et aux gestionnaires des ESMS la possibilité de négocier et conclure des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

Cette démarche est renforcée dans un contexte de restructuration du secteur avec une forte pression sur les coûts poussant à la concentration au développement et à la pluri annualité des contractualisations.

Ces contrats fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis, sur une durée maximale de 5 ans. L’idée est qu’à travers un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (ou d’une convention tripartite pour les EHPAD), les gestionnaires et leurs autorités de tarification puissent tomber d’accord sur les moyens à affecter aux établissements et services et sur leurs modalités de révision pour chacune des années couvertes par le contrat.

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Objectifs et modalités d’application (suite)CPOM

Si un tel accord est trouvé, les parties contractantes relèvent alors d’une procédure budgétaire et comptable simplifiée. La pluri annualité peut être appliquée à plusieurs établissements ou services gérés par la même personne morale et relevant des mêmes financements.

Le budget pluriannuel peut prendre la forme d'une dotation globalisée pour ces établissements et services. L'arrêté de tarification fixe dans ce cas chaque année le montant de la dotation globalisée ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les différents établissements et services concernés.

En cours d'exercice budgétaire, il peut être procédé par décisions modificatives des établissements et services concernés à une nouvelle répartition de la dotation globalisée, dans la limite de ce montant.

Le recours à cette procédure peut permettre d'améliorer la gestion prévisionnelle de l'offre de service et de son financement. Il doit également simplifier la fixation du tarif, en échappant aux lourdeurs de la procédure contradictoire annuelle. Il doit s'accompagner d'un développement de l'évaluation, avec à la clé un enrichissement du dialogue entre les établissements et les autorités de régulation.

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Les avantages pour les autorités de tarification de l’Etat

La nécessité d’aller vers une plus grande adéquation entre les missions et les moyens fait l’objet ces dernières années de demandes récurrentes des ESMS.

Est également constaté ces dernières décennies une forte augmentation du nombre d’ESMS sans que les moyens des autorités de tarification ne connaissent la même courbe de croissance alors même que la complexité du contrôle progressait également.

Aussi, les services de l'Etat chargés des ESMS sont fortement mobilisés par des campagnes budgétaires et tarifaires permanentes sur la totalité de l’année, ce qui ne leur permet pas de se recentrer sur leurs fonctions de pilotage, d’inspection et de contrôle.

La pluri annualité budgétaire permet de s'engager dans une véritable « révolution » consistant à passer d’une « tutelle budgétaire a priori » à un contrôle « d’efficience à posteriori » visant à vérifier l’adéquation entre les moyens alloués, l’activité réelle et les résultats, ce qui constitue l'esprit de la LOLF.

Le fait de conclure avec des associations de dimension départementale ou infra départementale voire supra départementale un contrat d’objectifs et de moyens devrait aussi permettre aux autorités de tarification de dégager du temps pour assurer leur fonction de soutien et de conseil aux petites associations « mono établissement » souvent innovantes et prenant en charge des publics spécifiques (autistes, traumatisés crâniens, maladies neuro dégénératives, jeunes très désocialisés...).

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Les avantages pour les gestionnaires

Les présidents et les directions générales d’associations gestionnaires d’établissements et services sociaux et médico-sociaux expriment de plus en plus leur insatisfaction, voire leur frustration, d’avoir à négocier des dizaines de budgets sur lesquels la procédure tarifaire établissement par établissement leur laisse peu de maîtrise et qui semble pour eux se traduire par une reconduction et une évolution mécanique et automatique des moyens.

Ils souhaitent être plus et mieux responsabilisés dans la gestion et adhérent aux principes de la démarche des CPOM.

L’annualité budgétaire établissement par établissement oblige le gestionnaire à avoir une vision non prospective et à défendre la prise en compte de surcoûts conjoncturels (départs à la retraite importants par exemple) alors qu’il convient de privilégier l’équilibre structurel de façon pluriannuelle, ce qui implique d’accepter des déficits budgétaires sur quelques exercices si les conditions du retour à un équilibre structurel et réel sont assurées à la fin de la période couverte par la pluri annualité budgétaire.

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L’article R. 314-39 du CASF précise quelques-uns uns des buts de cette pluri annualité budgétaire :

assurer une reconduction, actualisée chaque année selon des règles permanentes, de ressources allouées lors d’un exercice antérieur ;garantir la prise en charge, sur plusieurs années, des surcoûts résultant d’un programme d’investissement ou d’une restructuration de l’établissement ou du service ;étager sur plusieurs années l’alignement des ressources de l’établissement ou du service sur celles des équipements comparables ;mettre en œuvre un programme de réduction des écarts, à la suite d’une procédure engagée sur le fondement de l’article R. 314-33 CASF.d’éviter ou alléger la procédure budgétaire contradictoire annuelle et d’adapter son calendrier ;de réduire les documents budgétaires à transmettre ;de laisser à l’établissement la liberté en matière d’affectation des résultats dans le cadre de l’article R. 314-51 du CASF.

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Les apports d’une contractualisation pluri annuelle sur une pluralité d’établissements et de services sont notamment de permettre :

la remise à niveau des établissements en difficulté ;le retour à l’équilibre et l’apurement des déficits opposables aux financeurs sur la période de la convention ;le lissage dans le temps prévu dans la convention des surcoûts ponctuels (surcoûts d’importants prochains nombreux départs à la retraite, mais entraînant un GVT négatif pour les autres années) ;le redéploiement des GVT négatifs au profit de mesures nouvelles dans des établissements et services prioritaires en matière de politiques publiques ;la convergence tarifaire départementale entre établissements et services ;la convergence tarifaire interne aux établissements du gestionnaire par redéploiements de moyens entre établissements appartenant au même groupe homogène d’établissements qui, au regard des indicateurs de convergence tarifaires, sont bien dotés par rapport aux autres établissements similaires du département ou de la région, et ce, au profit d’autres établissements qui eux sont mal dotés au regard des autres établissements similaires du département ou de la région.la mutualisation et la globalisation des moyens ;la participation à des formules de coopération entre établissements et services sanitaires, médico-sociaux et sociaux ;la mobilité des personnels et meilleure organisation des parcours professionnels au sein de l’organisme gestionnaire ;la structure des qualifications à atteindre pour les personnels ;la création de nouveaux établissements et services ;l’application plus souple des principes d’affectation des résultats dans le respect du cadre fixé par l’article R. 314-51 du CASF ;l’inscription dans les schémas départementaux et les PRIAC.

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La construction d'un CPOM suppose que les associations, notamment pluri ESMS, aient bien structuré leur arborescence et clarifié l'ensemble des liens hiérarchiques et fonctionnels entre les ESMS et le siège social. Une comptabilité distincte par ESMS est par ailleurs indispensable afin de mesurer les mannes de souplesse et les points critiques. Il convient que les gestionnaires possèdent une vision aiguisée de l'avenir, sur une période de 5 ans à minima, de l'ensemble des ESMS de l'association avec un chiffrage le plus précis possible des besoins en adéquation les projets (chiffrage en volume d'activités, investissements nécessaires, charges et produits prévisibles, qualité des prestations…). Les projets d'association et d'ESMS doivent être réactualisés et une procédure d'évaluation régulière mise en marche.

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Le contenu « possible » des nouveaux CPOM

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Le contenu « possible » des nouveaux CPOM

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Documents

TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX