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0 Guide du programme Tuberculose Edition 2004

République Islamique de Mauritanie

Honneur-Fraternité-Justice

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Direction de la Promotion Sanitaire

Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre

Guide du Programme National de Lutte contre la Tuberculose


Liste des abréviations Abréviation Signification3TC LamivudineABC AbacavirBC Bronchite chroniqueBCG Bacille de Calmette et GuérinBK Bacille de KochBPCO Bronchopneumopathie Chronique ObstructiveCDT Centre de Dépistage et de TraitementCT Centre de TraitementCS Centre de santéd4T StavudineDDB Dilatation Des BronchesDOTS Directly Observed Treatment Short Course (Traitement Directement Observé de Courte Durée)DRPSS Direction Régionale de la Promotion Sanitaire et SocialeECBU Examen Cytobactériologique des UrinesEFZ EfavirenzIDR Intradermoréaction IRA Infections Respiratoire AigüeLCR Liquide Céphalo-RachidienLNRM Laboratoire National de Référence des MycobactériesMSAS Ministère de la Santé et des Affaires SocialesOMS Organisation Mondiale de la SantéPNLTL Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la LèpreRAI Risque Annuel InfectieuxRM Retrécissement mitralSSP Soins de Santé PrimairesTB TuberculoseTEP Tuberculose extra pulmonaireTP Tuberculose pulmonaireTPM- Tuberculose pulmonaire à frottis d'expectoration négatifTPM+ Tuberculose pulmonaire à frottis d'expectoration positifUICTMR Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies RespiratoiresUIV Urographie IntraveineuseVIH Virus de l'Immunodéficience HumaineZDV Zidovudine


PREFACE

Selon le rapport annuel de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), environ un tiers de la population mondiale est infecté par le bacille de la tuberculose : Mycobacterium tuberculosis. Pour le monde entier en 2002, on estime à 9 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose et à 3 millions le nombre de décès. La tuberculose tue plus de personnes que toute autre maladie infectieuse.

Dans les pays en développement la tuberculose compte pour 25 % de morts évitables. Ces mêmes pays enregistrent 95 % des cas et 98 % des décès dont 75 % d'entre eux appartiennent au groupe d'âge économiquement productif (de 15 à 50 ans). Depuis 1992, le programme mondial OMS (l'Organisation Mondiale de la Santé) de lutte contre la tuberculose a élaboré une nouvelle stratégie DOTS (traitement de courte durée directement supervisé, afin de répondre aux besoins de la lutte mondiale contre cette maladie.

Cette stratégie de lutte antituberculeuse requiert des techniques efficaces, peu conteuses,

simples et largement standardisées, ainsi que des aptitudes gestionnaires pour la mettre en oeuvre à grande échelle dans chaque pays.

En Mauritanie la lutte antituberculeuse a été réorganisée à partir des années 90 par la mise

en place d'un programme national de lutte contre la tuberculose. La stratégie DOTS a été mise en place en 1998 dans le cadre de la décentralisation et de l'intégration des activités de lutte antituberculeuse. En 2003 ,3567 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés par nos services de santé. L'objectifs principal du programme est d'interrompre la chaîne de transmission de la maladie en prenant en charge, en priorité tous les malades tuberculeux contagieux. Notre approche stratégique a pour but d'approcher les prestations en matière de lutte antituberculeuse des populations les plus périphériques afin que chaque malade puisse trouver son traitement au niveau des centres de santé et postes de santé. C'est pour cela que ce guide a été élaboré et largement diffusé. Il constitue un outil de travail complet et précieux pour l'ensemble des personnels de santé impliqués dans la lutte contre la tuberculose. J’ invite tous les médecins, infirmiers et sage-femmes, quelque soit leurs niveaux de responsabilité à s'impliquer d'avantage dans la lutte antituberculeuse et à appliquer rigoureusement les recommandations de ce guide afin de nous permettre , d'alléger le lourd fardeau de morbidité et de mortalité que la tuberculose impose chaque année à nos populations. Il est de la responsabilité de tous les agents de santé, où ils se trouvent et quelques soit leur niveau de responsabilité de s'impliquer rigoureusement dans la lutte antituberculeuse afin d'empêcher la contamination de leurs pères, leurs mères, leurs sœurs, fils et frères par un malade contagieux laissé par négligence ou par oubli. Je remercie vivement tous ceux qui ont participé, de loin ou de prés à l'élaboration de cette deuxième édition du guide du programme national de lutte contre la tuberculose dont la diffusion et l'application par nos structures de santé contribuera à réduire la mortalité et la morbidité de la tuberculose dans notre pays.

Isselmou Ould Abdel Kader. Ministre de la Santé et des Affaires Sociales


INTRODUCTION

Selon des estimations faites par l'OMS, en l'an 2000 le nombre de cas de tuberculose peut atteindre plus de 8,4 millions de cas entraînant plus de 2 millions de décès. Si la lutte contre la tuberculose ne s'améliore pas de manière radicale, 80 millions de nouveaux cas de tuberculose vont apparaître et entraîner prés de 20 millions de décès durant la prochaine décennie En Mauritanie, selon le risque annuel infectieux estimé par l’OMS, environ 7000 nouveaux cas étaient attendus en 2002 et moins de 4000 ont été dépistés au cours de la même année par les services de santé. La lutte contre la tuberculose constitue l'une des priorités du département de la santé et des affaires sociales. C'est ainsi qu'un programme national de lutte contre la tuberculose a été mis en place dans le cadre de la politique de décentralisation et d'intégration des activités entreprises par le département de la santé. En 1998, conformément aux directives nationales et aux recommandations de l'OMS la stratégie DOTS a été instaurée au niveau de notre pays avec la mise en place de deux (02) zones pilotes: wilayas de Nouakchott et du Trarza. La stratégie DOTS consiste en un traitement efficace standardisé, de courte durée associé à des aptitudes gestionnaires de la lutte antituberculeuse au niveau de tout le pays. Le succès de la stratégie DOTS dépend de la mise en œuvre d'un train de mesures :

• l'engagement des pouvoirs publics vis - à vis du programme national de lutte contre la tuberculose;

• le dépistage systématique des cas par l'examen microscopique des frottis d'expectoration pour toutes les personnes suspectes de tuberculose identifiées dans les services de santé;

• la chimiothérapie normalisée de courte durée pour, au moins, tous les cas de tuberculoses à frottis positifs dans des conditions convenables de prise en charge;

• l'approvisionnement régulier et ininterrompu pour tous les médicaments antituberculeux et les consommables de laboratoire;

• un système de surveillance permettant la supervision et l'évaluation du programme; • une collecte et une analyse des données sur la tuberculose.

Dans tous les pays ayant instauré la stratégie DOTS, les taux de guérison et de succès pour les cas de tuberculose à frottis positifs dépassent déjà 80 % et on y observe une réduction considérable des sources d'infection et de la transmission.

Un manque de rigueur dans l'application des schémas thérapeutiques, bien standardisés dans le cadre de cette stratégie DOTS, conduit inévitablement à l'apparition et à l'augmentation des résistances du bacille de Kock aux antibiotiques.

C'est dire qu'un effort immense de formation des personnels doit être fait et entretenu, et ce manuel constitue de ce point de vue un instrument indispensable aux personnels impliqués dans la lutte antituberculeuse.

Le véritable combat se situe sur le terrain le plus prés possible des communautés; et il appartient à chacun d'entre nous de faire preuve de volonté et de créativité pour faire coïncider le contenu de ce guide du programme à la réalité du terrain


REMERCIEMENTS La réalisation de cette deuxième édition du "Guide du Programme National de lutte contre la Tuberculose" a été redue possible grâce au concours : - du Gouvernement de la République Islamique de Mauritanie, - de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS); - de la Coopération Française par son appui technique et financier; - de tous les membres du Comité National de lutte contre la Tuberculose; - de l'ONG MEDICOS DEL MUNDO de la Coopération Espagnole. L'appui technique a été apporté par le groupe suivant : - Dr. Mohamed Idoumou Ould Mohamed Vall DPS - Dr.Yemihlou Ould Mohamed Vadel DAAF - Dr. Niang Saidou Doro Coordinateur programme national Schitosomiase - Dr. Mohamed Yarba Ould Meïmine Coordinateur programme national tuberculose/ lèpre - Dr. Teyeb Ould Mohamed Mahmoud Pneumologue à l’hôpital militaire - Dr. Mohamed Brahim Ould El Kory Responsable laboratoire national de référence - Dr. Ahmed Ould Varwa Medecin-chef du CS d’ Arafatt- DRPSS -NKT - Dr. Kane El Hadj Malick Pneumologue au Centre Hôspitalier National - Dr. Mohamed Lemine Ould Mohamed Khouna Responsable regional TB DRPSS -NKT - Mr. Mr. Lemrabott Ould Cheikhna DRPSS –Adjoint de Nouakchott - Dr. Abdi Ould Ahmed Lembareck Pédiatre au Centre Hôspitalier National - Dr. Bernatas Jean Jacques Coopération Française - Mr. Mohameden Ould Salem Superviseur au programme tuberculose lèpre - Mr. Baba Ould Tama Service de l’éducation pour la santé - Pr. P. CHAULET Pneumologue de l'Algérie - Pr. A. TREBUCQ de Union Internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires - Pr. Bah Keita Pneumologue expert de l'OMS. Qu’ils trouvent ici toute notre gratitude et nos remerciements.

Le Coordinateur National du Programme Docteur Mohamed Yarba Ould Meïmine


Chapitre 1. La tuberculose : situation de l’épidémie et stratégie de lutte

1) Situation de l’épidémie La Mauritanie est un pays à haute prévalence de tuberculose. Le risque infectieux est lié à la

présence de sources d’infection tuberculeuse : les cas de TPM+, qui représentent en moyenne les trois-quarts des cas de tuberculose toutes formes (pulmonaire et extra pulmonaire) survenant chaque année dans la société. Entre 2004 et 2007, on estime que 6000 à 7000 nouveaux cas de tuberculose surviendront chaque année, dont 4500 à 5000 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.

En 2002, la proportion des cas de tuberculose contagieuse détectés par rapport aux cas attendus a été de 64 % (2303/3598), c’est à dire proche des objectifs fixés par l’OMS pour 2005 : 70 % des cas attendus.

2) Objectifs et stratégie de lutte contre la tuberculose du PNLTL

a. Objectif général Réduire la morbidité et la mortalité par tuberculose dans la population générale de façon à

diminuer de moitié le nombre de cas et le nombre de décès par tuberculose d’ici à 2015.

b. Objectifs spécifiques Détecter chaque année au moins 70 % des nouveaux cas attendus de tuberculose

pulmonaire à microscopie positive. Guérir au moins 85 % des nouveaux cas à microscopie positive détectés Réduire à moins de 10 % le nombre de malades perdus de vue au cours du

traitement, chaque année.

c. Stratégie Afin d’atteindre ces objectifs, la Mauritanie a adapté la stratégie DOTS (traitement

directement observé de courte durée) recommandée par l’OMS. Celle-ci repose sur: • L’engagement politique et financier du gouvernement, acquis à travers :

l’accroissement important du budget consacré au programme national de lutte antituberculeuse,

l’achat des médicaments antituberculeux, l’intégration des activités du programme dans le « paquet minimum d’activités

sanitaires » organisées dans les CT, sous la responsabilité des DRPSS et des médecins chefs des moughataas


• Détection précoce des sources d’infection tuberculeuse parmi les malades qui consultent pour symptômes respiratoires, grâce à la prise en charge standardisée des maladies respiratoires les plus fréquentes, à la sélection des malades suspects de tuberculose, et l’examen microscopique de l’expectoration des malades suspects de tuberculose.

• Généralisation de la chimiothérapie standardisée de courte durée à tous les cas de tuberculose reconnus (pulmonaire et extra - pulmonaire; adultes et enfants), et application du principe de supervision de la prise des médicaments antituberculeux des malades par une tierce-personne.

• Approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux des CDT et CT, distribués gratuitement aux malades, et en consommables et réactifs de laboratoires.

• Mise en place du système d’enregistrement et de notification des cas, à partir de registres standardisés (registre de la tuberculose, registre du laboratoire) et de rapports trimestriels permettant le suivi périodique des activités, et l’évaluation des résultats du dépistage et du traitement.

• Formation initiale et permanente des personnels de santé chargés d’appliquer le programme (médecins, infirmiers, agents de santé, microscopistes, éducateurs sanitaire, administrateurs, gestionnaires du programme).

• Information, éducation des communautés sur la prévention et le traitement de la tuberculose avec l’appui de la société civile.


Chapitre 2 : Les structures du Programme

1. L’unité centrale Cette unité se trouve au niveau de l’ex hôpital Sabah. Dirigée par le Coordinateur National assisté du Chef du LNRM, du superviseur national du programme ,de deux techniciens supérieurs de santé , et du responsable de la pharmacie centrale du PNLTL ; les tâches de cette unité sont les suivantes :

• Définir les objectifs du PNLTL • Elaborer et diffuser les directives techniques du PNLTL • Planifier les activités du PNLTL • Assurer la supervision au niveau national • Collecter et exploiter les données épidémiologiques et opérationnelles recueillies au niveau

régional à partir des relevés trimestriels sur le dépistage et les résultats de traitements produits par les CDT

• Valider la compilation des données au niveau national et assurer la rétro-information des DRPSS et des médecins chefs des structures sanitaires impliquées dans la lutte contre la tuberculose

• Assurer la formation du personnel impliqué dans les activités de lutte contre la tuberculose. • Assurer la gestion du stock national de médicaments antituberculeux sur la base de

prévisions établies à partir des relevés trimestriels produits par les CDT, avec la constitution d’un stock de sécurité de 6 mois au niveau national, et de 3 mois au niveau des DRPSS et des CDT.

• Veiller à un approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux et réactifs de laboratoire des structures impliquées dans le traitement des patients

2. Au niveau régional (Wilaya) DRPSS

Sous l’autorité du DRPSS, le coordinateur régional de la lutte contre la tuberculose doit assurer la coordination des activités du PNLTL, en liaison avec les autres programmes de santé (Soins de Santé Primaires, dans le cadre d’une approche intégrée de la santé respiratoire ; lutte contre le VIH/SIDA ; programme antilépreux), mais aussi avec les structures hospitalières (Hôpital Régional, Hôpital Tertiaire). En particulier, il doit :

• Travailler en étroite collaboration avec le coordinateur national • Organiser les programmes de formation et de supervision au niveau des moughataas en

collaboration avec l’unité centrale et les médecins chefs des moughataas. • Collecter les relevés trimestriels sur le dépistage et le résultat des traitements, en contrôler

leur validité, en faire la synthèse régionale et transmettre les informations à l’unité centrale. Il veillera tout particulièrement à la régularité de cette transmission.

• Gérer le stock de médicaments antituberculeux de façon à disponibiliser un stock de sécurité de 3 mois au niveau de chaque CDT et CT.

• Superviser régulièrement les activités de lutte contre la tuberculose au niveau des CDT, au moins une fois par trimestre.


3. Au niveau périphérique :

Centre de Santé

La structure de dépistage et de traitement des malades tuberculeux est le CDT qui est intégré à une structure sanitaire périphérique, en général un CS. Le responsable des activités de lutte contre la tuberculose est le médecin chef, assisté d’un responsable de la prise en charge, en général l’infirmier major, et d’un bacilloscopiste formé par le LNRM à l’examen microscopique des frottis d’expectoration.

• Le médecin chef : responsable du bon déroulement de l’ensemble des activités, il s’assure : o de la qualité des prestations o de la disponibilité en matériel, médicaments et colorants nécessaires aux activités

de dépistage, de suivi et de traitement des malades o de la formation et du recyclage du personnel o de la décision de prise en charge pour les malades suspects de tuberculose

pulmonaire à frottis négatif et de tuberculose extra pulmonaire o du respect des directives du PNLTL par le responsable de la prise en charge et par

le bacilloscopiste o de la qualité et de la régularité de la production des rapports trimestriels sur le

dépistage et le résultat des traitements des malades enregistrés, et de la transmission régulière des informations au DRPSS

o des activités d’information et d’éducation pour la santé auprès de la communauté dans le domaine de la tuberculose.

• Le responsable de la prise en charge :

o Décide, sous réserve de l’accord du médecin chef, de la mise sous traitement des cas de tuberculose à frottis positif. En cas de « rechute », « reprise de traitement », il en informe le médecin chef. Devant un cas suspect d’échec au traitement, il réfère le malade au médecin chef.

o S’assure du respect de l’observation de la prise des médicaments, de la bonne tenue de la fiche individuelle de traitement et de la carte de traitement du patient.

o Programme les examens de contrôle des malades en traitement, et s’assure de leur réalisation à la date prévue

o Est autorisé, sous réserve de l’accord du médecin chef, à arrêter le traitement des malades TPM+ qui ont achevé leur traitement. Les malades TPM- et TEP sont adressés au médecin chef pour la décision de fin de traitement.

o Est responsable de la bonne tenue du registre de la tuberculose o Participe à la rédaction des rapports trimestriels sur le dépistage et les résultats de

traitement

• Le bacilloscopiste : o Exécute gratuitement les demandes d’examen de frottis d’expectoration provenant

du médecin chef ou du responsable de la prise en charge, en respectant le protocole adopté par le LNRM.

o S’assure du bon fonctionnement et de l’entretien quotidien du matériel, ainsi que de la disponibilité en colorants.

o S’assure de la bonne tenue du registre selon les normes définies par le PNLTL o S’assure que tous les malades dépistés avec un frottis positif soient pris en charge

immédiatement par le CDT.


Poste de Santé

L’infirmier chef de poste (ICP) : • Adresse les malades suspects de tuberculose, d’après les recommandations du PNLTL, au

CDT le plus proche. • Participe à la recherche des cas suspects autour des malades. • Reçoit les malades déclarés tuberculeux, en possession de leur carte individuelle de

traitement, pour leur expliquer le déroulement de leur traitement, en particulier la nécessité de la régularité de la prise et la possibilité d’effets secondaires.

• S’assure de l’observation de la prise quotidienne des médicaments pendant la phase intensive du traitement.

• Recherche les malades absents aux rendez-vous. • Adresse les malades au CDT d’origine pour les examens de contrôle aux dates prévues. • Participe à la sensibilisation des communautés sur la prévention de la tuberculose et à sa

prise en charge communautaire


Chapitre 3. Dépistage et Diagnostic de la Tuberculose

1) Le bacille tuberculeux et sa transmission

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par une bactérie appelée Mycobacterium tuberculosis, ou bacille de Koch (BK). La transmission du BK est presque exclusivement inter humaine par voie aérienne. Elle a lieu lors de l’inhalation de gouttelettes de secrétions bronchiques émises lors de toux, de parole, d’éternuement ou de rire par une personne porteuse de BK dans ses poumons. On distingue la tuberculose-infection correspondant à la pénétration du BK et à ses conséquences initiales limitées par la réaction immunitaire de l’individu réceptif, et la tuberculose-maladie correspondant aux lésions tissulaires, en particulier pulmonaires, causées par la multiplication du BK.

On distingue :

la tuberculose pulmonaire (TP), forme la plus fréquente. Lorsque le BK a été retrouvé dans le frottis d’expectoration, on parle de « tuberculose pulmonaire à frottis positif », ou TPM+. Dans le cas contraire, il s’agit d’une « tuberculose pulmonaire à frottis négatif », ou TPM-. Seule les cas de TPM+ sont contagieux.

la tuberculose extra-pulmonaire (TEP), lorsque les lésions atteignent d’autres organes. Les localisations les plus fréquentes sont : la plèvre, les ganglions périphériques ou profonds, les os et les articulations, les méninges et le cerveau, les organes génito-urinaires, le péricarde, l’appareil digestif, mais tous les organes peuvent être touchés. Les malades porteurs de ces formes de tuberculose ne sont pas contagieux, sauf s’ils sont également porteurs d’une tuberculose pulmonaire à frottis positif.

Le BK possède la particularité de conserver une coloration donnée malgré l’action combinée de l’alcool et de l’acide (bacille acido-alcoolo-résistant). Cette propriété est à la base de la mise en évidence du BK sur les frottis d’expectoration.

2) Le dépistage et le diagnostic de la tuberculose pulmonaire contagieuse intégrés dans la prise en charge des maladies respiratoires (annexe 1).

La stratégie de lutte contre la tuberculose adoptée par le PNLTL repose sur la détection systématique et permanente des sources d’infection (les cas TPM+), et leur traitement précoce et suffisamment prolongé par des associations de médicaments antituberculeux efficaces. Reconnaître et traiter un malade TPM+ c’est le soigner d’une maladie mortelle et protéger son entourage contre l’infection par le BK. Un malade TPM+ manifeste des signes qui doivent l’amener à consulter les services de santé pour bénéficier d’un examen direct du frottis de son expectoration. Ces signes sont une toux persistante et productive, surtout si elle est sanglante (hémoptysie), une fatigue prolongée, une fièvre vespérale, une perte de poids. Ils sont d’autant plus évocateurs qu’ils persistent au-delà de 2 semaines et qu’ils résistent aux traitements antibiotiques habituels. Pour que le dépistage des TPM+ soit efficace, il faut que les personnels de santé et les patients connaissent les signes évocateurs de tuberculose, que les services de santé soient accessibles et que l’examen direct du frottis reste gratuit et disponible, y compris pour l’examen de dépistage. Un élément important pour le diagnostic de tuberculose est l’existence d’un malade contagieux dans l’entourage de tout patient suspect de tuberculose.


La radiographie et le test tuberculinique cutané (intradermo-réaction à la tuberculine, IDR) sont des arguments éventuellement utiles, surtout pour le diagnostic de la tuberculose des enfants non vaccinés par le BCG, pour les TPM- et les TEP.

Dans la mesure du possible, il faut rechercher des malades suspects de tuberculose dans l’entourage de tout nouveau tuberculeux, et les convoquer pour un examen médical. Lorsque des moyens importants sont disponibles, on peut faire une recherche active de ces malades.

a) Dépistage :

On distingue deux étapes : la sélection des suspects et le diagnostic des cas contagieux.

Sélection des malades suspects de tuberculose. L’objectif étant de dépister les cas de TPM+, c’est parmi les malades âgés de plus de 15

ans qui consultent pour symptôme respiratoire dans les Postes de Santé et les CDT que la sélection des malades suspects doit s’opérer. Ces symptômes appartiennent à trois catégories :

• Symptômes respiratoires récents (moins de 15 jours) Ils révèlent des pathologies ORL (angines, otites moyennes aiguës, sinusites aiguës), des pathologies respiratoires hautes (bronchites aiguës), et des pathologies respiratoires basses (pneumonies bactériennes, comme la pneumonie franche lobaire aiguë, ou virales comme la grippe). Leur traitement repose soit sur des médicaments soulageant les symptômes présentés (antitussifs, mucolytiques, aspirine ou paracétamol), soit sur une prescription adaptée d’antibiotiques de base, disponibles en formes génériques : cotrimoxazole ou amoxicilline pendant 7 jours. Pour plus de précision, se référer au Guide clinique et thérapeutique du MSAS.

• Les crises d’asthme Il s’agit de crises de dyspnée paroxystique avec des sifflements perçus le plus souvent en fin d’expiration. Le traitement en urgence repose sur l’utilisation de β2 mimétiques (salbutamol) en spray ou nébulisation,.

• Symptômes qui durent plus de 15 jours : En dehors des maladies respiratoires chroniques, les éventuels porteurs de tuberculose pulmonaire se recrutent parmi les malades qui présentent une expectoration purulente. Avant d’évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire, il faut évoquer la possibilité :

d’une pneumonie compliquée d’abcès du poumon, qui se traite en première intention par l’amoxicilline pendant 15 jours

d’une suppuration accompagnant l’évolution d’une dilatation des bronches (DDB) ou d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Les arguments en faveur d’une suspicion de tuberculose pulmonaire sont : la présence de crachats purulents ou hémoptoïques persistant malgré un traitement antibiotique bien conduit; l’existence de signes généraux : fièvre modérée, asthénie, amaigrissement. Les malades suspects de TP représentent 5 % à 10 % des consultants pour symptômes

respiratoires dans les centres de santé dans les pays à faibles revenus. Afin d’améliorer la prise en charge des malades présentant des symptômes respiratoires, il faut référer au médecin du CS les malades qui ont des symptômes respiratoires chroniques (plus de 2 semaines) ou itératifs depuis plus de 3 mois (asthme persistant, BC ou BPCO; maladies cardiaques: RM, insuffisance cardiaque).

Le diagnostic de la TP contagieuse.

• L’examen microscopique du frottis d’expectoration : Il repose sur l’examen microscopique de l’expectoration qui reste actuellement le seul moyen d’affirmer un diagnostic de tuberculose pulmonaire. Chaque fois qu’une tuberculose pulmonaire est suspectée, 3 échantillons de crachats doivent être prélevés, dont un nécessairement au réveil, et adressés au laboratoire pour examen microscopique direct. Ces 3 échantillons seront prélevés de la manière suivante, en 2 jours :


1er échantillon : au cours du premier entretien, sur place, après un effort de toux, devant un membre du personnel de santé,

2ème échantillon : le lendemain matin, par le malade, chez lui, au réveil, dans un crachoir qui lui aura été confié,

3ème échantillon : lorsque le patient revient au centre de santé pour rapporter le précédent prélèvement, après un effort de toux et devant un membre du personnel de santé.

Si le premier crachat recueilli sur place est positif à l’examen direct et si le malade ne se présente pas pour le 2ème entretien, on doit tenter de le rechercher pour éviter la propagation de l’infection dans la communauté, car il s’agit d’un malade contagieux.

Si le laboratoire n’est pas accessible au malade, on peut organiser un recueil de crachats au poste de santé, puis acheminer ces crachats au laboratoire une ou deux fois par semaine, à condition que les crachats soient conservés dans un réfrigérateur jusqu’à leur expédition si celle-ci ne se fait pas le même jour que le recueil. NB : On peut accroître l’efficacité du dépistage :

en recherchant les malades suspects vivant dans l’entourage proche d’un cas de tuberculose reconnu

en faisant des examens d’expectoration chez les malades qui, pour une raison quelconque, bénéficient d’une radiographie thoracique, et que celle-ci montre une lésion suspecte de TB.

b) Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire [> 70 % des cas]

La certitude du diagnostic ne peut être apportée que par l’examen microscopique du frottis d’expectoration prescrit sur le constat de critères d’orientation. Ces critères d’orientation sont relevés pour chaque malade lors d’un interrogatoire suffisamment détaillé et d’un examen clinique minimum qui ne doit pas omettre l’auscultation pulmonaire.

Critères d’orientation • signes fonctionnels : toux avec expectoration purulente évoluant depuis plus de

15 jours malgré un traitement antibiotique non spécifique adapté et bien conduit ; expectoration hémoptoïques ; dyspnée.

• signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule le soir. • signes radiologiques : images plus ou moins suspectes, mais dont aucune n’est

spécifique de la tuberculose. Critères de certitude

La certitude du diagnostic est apportée par l’examen bactériologique de 3 échantillons d’expectoration recueillis en 2 jours (voir plus haut). Le diagnostic est porté si on obtient:

• soit 2 examens positifs, • soit un examen positif avec image radiologique compatible.

Si les 3 premiers examens sont négatifs, on doit prescrire de l’amoxicilline à 80 mg/kg/jour en 3 prises quotidiennes pendant 10 jours, puis refaire 2 examens d’expectoration au 10° jour et éventuellement 2 autres 14 jours plus tard si les symptômes persistent.

Cette méthode permet de porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire dans 85 % des cas

Les 15 % des cas de TP restants sont les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, et sont reconnus d’après les critères suivants :

au moins 3 recueils de 2 crachats dont l’examen microscopique reste négatifs sur une période d’un mois (soit en tout 6 examens de crachats négatifs).

image radiologique compatible avec une tuberculose active, persistante ou s’étendant sur 2 radiographies successives à 4 semaines d’intervalle.


inefficacité d’un traitement antibiotique bien conduit, ce qui permet d’éliminer un abcès du poumon ou une DDB (dilatation des bronches) surinfectée.

Exceptionnellement, on peut mettre sous traitement un malade qui produit 3 examens de crachat négatifs seulement sur l’examen clinique et l’aspect radiologique lorsqu’il s’agit d’une miliaire tuberculeuse (1 à 2% des TP).

L ‘IDR à la tuberculine n’est d’aucun intérêt dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire de l’adulte, et ce test ne doit plus être utilisé pour ce diagnostic.

c) Le diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires (TEP) [20 à 30 % des cas] : Ce diagnostic ne doit être porté que par le médecin compétent. Pleurésie tuberculeuse :

• examen clinique : diminution des vibrations vocales à la palpation, matité à la percussion d’un champ pulmonaire, diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation

• données radiologique : opacité caractéristique au niveau d’un champ pulmonaire • ponction du liquide pleural : liquide jaune clair, à type d’exsudat, riche en albumine et

lymphocytaire. • Le diagnostic de certitude est porté par la mise en évidence du BK à l’examen direct

du liquide pleural (rare) ou par sa mise en culture sur milieux spécifiques. La biopsie pleurale à l’aiguille peut permettre de mettre en évidence des lésions anatomopathologiques caractéristiques ou bien montrer le BK directement ou après mise en culture du prélèvement. Le plus souvent, ces moyens de diagnostic ne sont pas disponibles, et il s’agit d’un diagnostic de présomption dans un contexte de contage de BK, avec une IDR à la tuberculine supérieure à 10 mm.

Tuberculose des ganglions périphériques :

• examen clinique : il s’agit le plus souvent de ganglions cervicaux ou axillaires, lisses, initialement fermes, puis progressivement ramollis en leur centre, et enfin fistulisés à la peau. Ils évoluent depuis plus de 3 semaines, sans être modifiés par un traitement antibiotique non spécifique (amoxicilline, cotrimoxazole).

• ponction ganglionnaire : elle ramène en général un pus non spécifique. La production de caséum assure le diagnostic macroscopique. Le diagnostic de certitude est apporté par la mise en évidence du BK soit à l’examen direct (pas plus de 20% des cas), soit par la mise en culture sur milieux non spécifiques.

• biopsie ganglionnaire chirurgicale : le ganglion prélevé est sectionné en deux, et l’examen macroscopique « sur table » permet de porter le diagnostic de tuberculose lorsqu’on met en évidence le caséum. La moitié réservée à l’examen anatomopathologique, conservée dans du liquide de Bouin, peut montrer les lésions caractéristiques, mais non spécifiques. La moitié réservée à l’examen mycobactériologique, conservée dans de l’eau distillée, peut permettre la mise en évidence du BK soit à l’examen direct, soit à la culture d’un broyat tissulaire.

• Le plus souvent, ces moyens de diagnostic ne sont pas disponibles, et il s’agit ici encore d’un diagnostic de présomption dans contexte de contage de BK, avec une IDR à la tuberculine supérieure à 10 mm, et l’absence d’amélioration après un traitement par amoxicilline ou cotrimoxazole pendant au moins 10 jours.

Tuberculose méningée

Il s’agit d’une forme grave de tuberculose, qui affecte surtout l’enfant de moins de 5 ans. Les signes classiques de méningite aiguë ne sont pas toujours retrouvés (raideur de nuque). On remarque parfois des troubles de la motricité oculaire, et tout trouble du comportement dans un contexte de contage tuberculeux doit faire penser à une tuberculose méningée,


surtout si l’enfant n’a pas été vacciné par le BCG. Le malade doit être référé immédiatement à un service hospitalier compétent. Le diagnostic est porté sur l’analyse du liquide de ponction lombaire : liquide clair, lymphocytaire, hypoglycorachie et hyper albuminorachie. Le BK y est rarement mis en évidence à l’examen direct, plus souvent à l’aide de la culture sur milieux spécifiques.

La mise rapide sous traitement antituberculeux, parfois associé à des corticoïdes par voie veineuse permet généralement de sauver l’enfant, mais avec souvent quelques séquelles neurologiques définitives (paralysie, troubles de la vision, …).

Miliaire tuberculeuse (cf. p 20).

Tuberculose osseuse et ostéo-articulaire. Cliniquement, il s’agit de l’apparition progressive d’une déformation articulaire, inflammatoire. La radiologie permet d’apporter des éléments indispensables au diagnostic en montrant des images de destruction osseuse caractéristiques. La notion de contage tuberculeux est très importante pour appuyer le diagnostic. L’examen du liquide articulaire lorsqu’il est possible, et en prenant toutes les précautions pour éviter une surinfection de l’articulation ponctionnée, aide à porter le diagnostic : liquide clair, de type exsudat, lymphocytaire, dans lequel le BK est très rarement mis en évidence. Le mal de Pott représente l’atteinte vertébrale par le BK, et il peut causer des déformations importantes de la colonne vertébrale, avec possibilité de complications neurologiques spinales. Les autres articulations atteintes sont les grosses articulations (hanche, genou, coude), les os longs ou plats. L’atteinte tuberculeuse d’une pièce osseuse peut se compliquer d’une perte de substance osseuse, d’abcès (parfois à distance, comme l’abcès du psoas consécutif à une tuberculose d’une vertèbre lombaire), d’une fistulisation à la peau, d’une ostéite chronique.

Tuberculeuse péritonéale. Il s’agit d’une ascite sans signes d’hypertension portale, dont la ponction ramène un liquide clair, lymphocytaire. Le diagnostic de certitude est apporté par la mise en évidence du BK rarement à l’examen direct, plus souvent par la culture du liquide sur milieux spécifiques. La notion de contage tuberculeux et une IDR>10mm confortent le diagnostic.

Tuberculose rénale. Elle survient entre 10 et 15 ans après la primo-infection. Elle se traduit par un rétrécissement des uretères avec dilatation pyelocalicielle en amont. Le rein peut aussi être directement atteint par une destruction laissant la place à des cavités. Les signes rencontrés sont : douleurs lombaires, hématurie, pyurie. La mise en évidence du BK se fait par la culture des urines du matin 3 jours de suite. L’ECBU montre généralement une leucocyturie aseptique. L’échographie et l’UIV permettent d’évaluer l’ensemble des lésions urinaires.

Tuberculose génitale. • Chez la femme : la tuberculose atteint l’endomètre et les trompes, et reste une

cause importante de stérilité dans les pays de haute endémicité tuberculeuse. Les signes principaux sont : douleurs pelviennes, troubles des règles. L’hystérosalpingographie permet de faire le bilan des lésions de l’appareil génital. La mise en évidence du BK est obtenue par culture de matériel de biopsie d’endomètre ou de sang menstruel. La coelioscopie permet un diagnostic anatomique plus complet et le prélèvement d’un éventuel abcès pour mise en culture de pus.

• Chez l’homme : il s’agit d’une tuméfaction froide, indurée et indolore de l’épididyme. Elle peut évoluer vers un abcès qui peut se fistuliser au scrotum. La prostate et les vésicules séminales sont augmentées de volume.

• Une atteinte rénale est associée dans 50% des cas.


3) Enregistrement d’un cas de tuberculose. Classification d’un cas de tuberculose. a) Eléments permettant de définir un cas de tuberculose.

Afin de traiter correctement chaque malade, il faut définir les 4 points suivants : Siège : pulmonaire ou extra pulmonaire

On parle de tuberculose pulmonaire lorsque l’infection se développe dans les poumons. La tuberculose d’un ganglion intra thoracique ou de la plèvre est considérée comme « extra pulmonaire ». La tuberculose miliaire correspond à une forme septicémique, qui peut toucher les poumons, mais aussi le foie, la rate et le cerveau. Si un malade est atteint d’une forme pulmonaire et d’une forme extra pulmonaire, on le considère comme « pulmonaire ».

Gravité : certaines localisations mettent en jeu la vie du malade ou peuvent lui donner un handicap lourd et définitif. Ce sont les atteintes méningées, péricardiques, péritonéales, pleurales étendues ou bilatérales, de la colonne vertébrale.

Résultat du frottis d’expectoration :

Sera considéré comme porteur d’une tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+): o tout malade présentant au moins 2 crachats positifs sur les 3 échantillons

prélevés, o tout malade qui présente au moins 1 frottis positif avec des lésions

radiographiques évocatrices de tuberculose pulmonaire, cette décision étant prise par un médecin,

o tout malade dont au moins un prélèvement a mis en évidence des BK et pour lequel une culture sur milieu spécifique a permis d’identifier M. tuberculosis.

Sera considéré comme porteur d’une tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TPM-): o tout malade présentant des signes cliniques et radiologiques évocateurs de

tuberculose pulmonaire, sans amélioration par un traitement antibiotique à large spectre et chez lequel 3 bacilloscopies successives sont revenues négatives sur deux séries à 2 semaines d’intervalle,

o tout malade gravement malade dont la bacilloscopie reste négative et qui présente des anomalies radiologiques évocatrices de tuberculose pulmonaire étendue (interstitielle ou miliaire).

Existence d’un traitement antérieur. (notion de résistance aux antituberculeux)

Il est important de savoir si un malade a déjà reçu un traitement antituberculeux auparavant, et si c’est le cas, selon quel protocole thérapeutique. En effet, c’est parmi ces malades que le risque de résistance acquise aux antituberculeux est le plus grand. Ils devront suivre un schéma thérapeutique adapté. Cependant, la certitude de la résistance à un ou plusieurs antituberculeux ne peut être confirmée que par la réalisation de test de sensibilité sur les souches isolées à partir des prélèvements bronchiques (crachats, liquide de tubage gastrique, produit de lavage bronchique ou alvéolaire). Lorsque les recommandations du PNLTL sont bien suivies, la proportion de résistance acquise reste faible.


b) Définition des cas Nouveau cas : « patient qui n’a jamais reçu de traitement antituberculeux ou qui a pris des

médicaments antituberculeux pendant moins de quatre semaines consécutives ». Rechute : « Patient déclaré guéri de toute forme de tuberculose par un médecin dans le

passé, après un traitement complet, et qui donne à nouveau des frottis d’expectoration positifs ».

Echec : « Malade qui, en cours de traitement, continue de donner ou donne à nouveau des frottis positifs cinq mois ou plus après le début du traitement. Il peut également s’agir d’un malade dont les frottis, négatifs avant le début du traitement, sont devenus positifs après le deuxième mois de traitement ».

Traitement après interruption (ou « reprise de traitement »): « Patient interrompant son traitement pendant deux mois ou plus et qui retourne dans un service de santé avec des frottis d’expectoration positifs (parfois négatifs également, mais avec une tuberculose jugée évolutive d’après l’évaluation clinique et radiologique par un médecin) ».

Cas chronique : « Malade ayant continué de donner ou donnant à nouveau des frottis positifs après avoir terminé un retraitement totalement supervisé ».

Intérêt de la définition des cas :

o Elle permet d’inscrire tout malade mis en traitement sur le registre de la tuberculose: c’est l’étape d’enregistrement des cas.

o Elle permet de notifier les cas au coordinateur régional à la fin de chaque trimestre à l’aide des rapports trimestriels.

o Enfin, elle permet de déterminer le régime thérapeutique pour chaque malade enregistré selon les définitions des cas et les recommandations du programme (voir chapitre « Traitement de la tuberculose »).

N.B. : cas des primo-infections tuberculeuses :

si on ne voit pas de lésions pulmonaires à la radiographie pulmonaire, on la classe comme TEP s’il existe une image pulmonaire étendue, on la classe comme TPM- En pratique, après avoir classé chaque cas, il faut cocher la case correspondante sur le registre de la tuberculose, sur la fiche de traitement et sur la carte individuelle de suivi du malade. Un malade qui est transféré depuis une autre unité de soins est enregistré comme « transféré » (T). On doit l’inscrire dans le registre du CDT qui l’accueille sans lui affecter un autre numéro : il conserve celui qui lui a été attribué par le CDT qui l’a dépisté et déjà enregistré. Tout malade déjà traité mais qui revient avec une bactériologie positive, qu’il soit « rechute », « reprise », ou « échec », doit être à nouveau enregistré sous un nouveau numéro, et sous le même régime que les rechutes.


Chapitre 4. Particularités de la tuberculose. 1) Tuberculose de l’enfant

a) Généralités La transmission du bacille tuberculeux se fait par voie aérienne, et la source de l’infection est en général un adulte (habituellement un membre de la famille ou une personne qui habite dans la même maison) contagieux, c’est-à-dire atteint d’une TPM+.

Les cas de tuberculoses infantiles représentent entre 5 et 15% du total des cas de tuberculose déclarés. Les enfants présentent rarement une TPM+. Ils sont donc rarement contagieux. La tuberculose infantile est le résultat d’un échec de la lutte contre la tuberculose de l’adulte : c’est l’échec du traitement des malades adultes TPM+. Le meilleur moyen de prévenir la tuberculose chez les enfants est de réduire le nombre de sources d’infection parmi les adultes grâce à un programme de lutte antituberculeuse efficace. Cependant, même si les enfants sont rarement contagieux il est important de les soigner car ils sont plus souvent atteints de formes graves et invalidantes (méningites, miliaires, mal de Pott), et seul un traitement précoce et bien conduit peut limiter les conséquences de la maladie. La transmission du BK dépend de nombreux facteurs, dont le nombre et la proximité des sources d’infection, la durée de l’exposition à ces sources, et les capacités du système immunitaire (diminuées en cas de malnutrition ou d’infection par la rougeole, le VIH, …) La vaccination par le BCG est un moyen important de lutte contre la tuberculose de l’enfant, puisqu’il est admis qu’elle protège efficacement contre les formes graves que sont la méningite tuberculeuse et la miliaire. Cependant, son impact sur l’incidence globale de la tuberculose, en particulier de celle des formes TPM+, est très incertain, dépendant de nombreux facteurs environnementaux.

b) Stratégie adoptée par le PNLTL contre la tuberculose infantile.

Elle repose sur la standardisation des méthodes de diagnostic, de suivi et de traitement. Elle utilise la recherche active des cas et le suivi des enfants par l’équipe du CS ou du PS. Le responsable du CS ou du PS s’assure que tous les enfants de l’entourage d’un malade adulte sont enregistrés. Le responsable de l’unité pédiatrique décide de la mise sous traitement des enfants malades en s’aidant au besoin d’une grille (cf. annexe 2). Il classe les nouveaux cas de tuberculose qui lui sont présentés par les infirmiers, choisit le protocole de traitement en fonction de cette classification, et adresse le malade à l’infirmier responsable de la mise en route et du suivi de traitement.

Le dépistage est proposé pour la population cible suivante :

• Les enfants de moins de 5 ans de l’entourage d’adultes TPM + • Les enfants malnutris sévères qui ne répondent pas à la renutrition. • Les enfants qui présentent des symptômes évocateurs, en particulier la toux, et

qui ne répondent pas à un traitement antibiotique bien conduit. • Les malades suspects d’infection par le VIH/SIDA.


c) Diagnostic (annexe 2)

Diagnostic clinique : Il faut suspecter une tuberculose lorsqu’un enfant présente les symptômes suivants : modification du comportement, tristesse, tendance à l’inactivité, perte de l’intérêt pour le jeu, irritabilité, perte de l’appétit, perte de poids, toux, sueurs nocturnes, fièvre, ou fébricule le soir, persistante. L’examen clinique, après un interrogatoire bien conduit qui recherche les possibles sources d’infection dans l’entourage, doit au moins contrôler les aires ganglionnaires périphériques, et comporter un examen respiratoire aussi complet que possible. Si on suspecte une méningite, il faut rechercher les signes classiques : raideur de nuque, anomalies des paires crâniennes (en particulier oculomotrices), signes de focalisation (paralysie, hypertonicité musculaire, signe de Babinski). L’examen du rachis recherche une déformation caractéristique du mal de Pott. Il faut penser à rechercher si l’enfant a bénéficié d’une vaccination par le BCG : carnet de santé ou cicatrice vaccinale à la face antérieure de l’avant-bras gauche. Cela aide à interpréter un éventuel test tuberculinique cutané.

Le test tuberculinique cutané (test de Mantoux, ou intradermoréaction -IDR- à la tuberculine – voir annexe 8) :

Ce test consiste à injecter une dose de tuberculine en intradermique et à mesurer la taille de l’éventuelle induration au point d’injection 36 à 72 heures plus tard.

On considère que le test est positif si l’induration à 72 heures mesure 10mm ou plus. Dans ce cas, une infection récente par le BK est probable, mais pas certaine. De plus, infection tuberculeuse ne veut pas dire tuberculose maladie : la majorité des individus sont infectés par le BK sans faire une tuberculose maladie. Un test peut être faussement positif, surtout pour les petites réactions, en cas de vaccination par le BCG (bien que ces réactions, lorsqu’elles existent, sont plus souvent inférieures à 10mm, et qu’elles s’atténuent avec le temps), ou en cas d’infection par des mycobactéries atypiques, non tuberculeuses, le plus souvent non pathogènes.

A l’inverse, une réaction négative n’exclue pas une tuberculose maladie, en particulier en cas d’infection par le VIH, de malnutrition, d’infections bactériennes graves, y compris la TB elle-même, d’infections virales (rougeole, varicelle, mononucléose), de cancer.

Une réaction positive sera d’autant plus significative qu’elle sera de grande taille, phlycténulaire, chez un enfant en bas âge (moins de 5 ans), non vacciné par le BCG, en contact avec une source d’infection.

Place de la radiographie. Elle peut éventuellement aider au diagnostic de tuberculose pulmonaire ou osseuse. Rappelons que le cliché doit être de bonne qualité (bien centré, bonne pénétration), identifié et daté, et réalisé sous au moins deux incidences. Son interprétation reste difficile. Le complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection n’est pas toujours visible, et les atteintes parenchymateuses sont plus volontiers non cavitaires. Les épanchements péricardiques et pleuraux de faible abondance sont difficilement visibles à la radiographie, mais peuvent être mis en évidence par l’échographie.


Place du diagnostic biologique et bactériologique chez l’enfant. Il est très difficile d’obtenir une expectoration volontaire chez un enfant, et même lorsqu’on obtient un échantillon, il est plus souvent négatif que chez l’adulte. On peut obtenir du matériel bronchique dégluti par tubage gastrique réalisé le matin à jeun, avant le lever, mais cela demande du matériel pas toujours disponible (seringue, sondes gastrique), et une technique irréprochable. On peut également réaliser une ponction ganglionnaire pour examen cytologique et bactériologique. Le produit du tubage est traité comme un produit d’expectoration : examen direct après coloration de Ziehl-Nielsen, éventuellement mise en culture sur milieux spécifiques. On peut obtenir un prélèvement sélectif après lavage bronchique et fibro-aspiration, mais cela nécessite du matériel coûteux (fibroscope) et des médecins spécialisés.

D’autres prélèvements peuvent être adressés au laboratoire pour examen direct et mise en culture : pus d’abcès, de ganglions, liquide pleural, liquide articulaire ou liquide d’ascite. Ces prélèvements sont rarement positifs à l’examen direct, plus souvent à la culture. Les liquides sont des exsudats lymphocytaires. Le LCR d’une méningite tuberculeuse présente une lymphocytose avec hypoglycorachie et hyperalbuminorachie.

d) Impact de l’infection par le VIH sur le diagnostic de la tuberculose chez l’enfant. Le VIH rend le diagnostic de la TB chez les enfants encore plus difficile : l’IDR à la tuberculine est plus souvent négative, et plusieurs affections liées au VIH peuvent être confondues avec une tuberculose :

pneumonie bactérienne pneumonie virale mycose pulmonaire (Candida alb. Cryptococcus néof.) pneumonie à Pneumocystis carinii pneumopathie interstitielle à lymphocytes (PIL) lymphome pulmonaire

On observe une variation de la clinique de la TB en fonction du stade de l’infection par le VIH précoce ou tardif. A un stade précoce de l’infection par le VIH, la tuberculose ressemble à la tuberculose d’un enfant séronégatif au VIH. A un stade tardif, on observe une plus grande fréquence des méningites, des miliaires, des formes ganglionnaires.

e) Prise en charge des enfants vivants avec des adultes contagieux (annexe 3).

Les experts recommandent de rechercher activement les enfants en contact avec les adultes contagieux. Pour être efficace, le dépistage doit être systématique Ce dépistage sera d’autant plus utile que l’enfant ou l’un de ses parents est séropositif au VIH.

f) Classification d’un cas de tuberculose chez l’enfant.

Tuberculose pulmonaire : • Tuberculose pulmonaire post-primaire.

C’est une évolution tardive de primo-infection tuberculeuse qui se manifeste comme une tuberculose pulmonaire commune de l’adulte avec des formes cavitaires ou non cavitaires. C’est lors de ces formes cliniques qu’il est possible de mettre en évidence le BK, soit sur un examen de crachat soit dans le liquide de tubage gastrique. Si on ne peut pas obtenir ces prélèvements, et devant une symptomatologie et des images radiologiques évocatrices, on prendra en compte les arguments suivants :


Existence d’un malade tuberculeux contagieux dans l’entourage Test tuberculinique positif avec une réaction mesurée à plus de 10mm,

surtout si l’enfant n’est pas vacciné Pas d’augmentation des leucocytes polynucléaires sanguins Pas d’amélioration clinique et/ou radiologique sous traitement antibiotique

non spécifique bien conduit (amoxicilline ou macrolides ou cotrimoxazole pendant au moins 10 jours).

Il n’y a pas de traitement antituberculeux d’épreuve : lorsqu’il existe un faisceau d’arguments suffisant, l’enfant est déclaré tuberculeux et mis sous traitement antituberculeux qui devra être poursuivi jusqu’à la fin du protocole choisi.

• Tuberculose miliaire C’est une forme de tuberculose aiguë, complication précoce d’une primo-infection. Elle correspond à la diffusion des BK dans le sang et se voit le plus souvent chez l’enfant de moins de 2 ans non vacciné. C’est une forme grave, avec fièvre élevée, en plateau, asthénie, vomissements et diarrhée, évoquant une typhoïde. Les difficultés respiratoires et la cyanose orientent le diagnostic vers une atteinte pulmonaire. La radiographie des poumons montre des opacités micronodulaires disséminées dans les deux champs pulmonaires. On peut y voir aussi un ganglion médiastinal, des opacités nodulaires confluentes, des bulles d’emphysème. Bien souvent, d’autres organes sont touchés par ces micronodules et on peut les rechercher sur un fond d’œil (nodules de Bouchut) ou dans le LCR par ponction lombaire. L’IDR à la tuberculine est le plus souvent négative. Une fois que les diagnostics de miliaire virale ou staphylococcique ont été écartés, il faut mettre l’enfant en traitement très rapidement car sa vie est menacée.

Tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :

• Méningite tuberculeuse. C’est aussi une forme de tuberculose aiguë, survenant dans l’année suivant une primo-infection, souvent chez un enfant de moins de 5 ans. Les signes de méningite peuvent être très discrets, et l’existence de signes apparus progressivement, tels qu’un strabisme, des troubles de la conscience chez un enfant non vacciné surtout s’il y a un malade tuberculeux contagieux dans l’entourage, doit faire pratiquer une ponction lombaire. Le LCR montre un liquide clair, hypertendu avec une albuminorachie élevée, une lymphocytose, et hypoglycorachie. La recherche de BK doit être faite par examen direct et mis en culture sur milieux spécifiques, mais il ne faut pas attendre la confirmation du résultat pour mettre l’enfant en traitement. Le fond d’œil est difficile à réaliser chez l’enfant, mais il peut montrer des lésions caractéristiques : les tubercules choroïdiens. La radiographie pulmonaire peut montrer des images de primo-infection tuberculeuse ou de miliaire.

• Tuberculose ganglionnaire. C’est la forme la plus fréquente des TEP chez l’enfant. Elle se manifeste par l’hypertrophie progressive d’un ganglion périphérique, ferme, lisse, régulier, qui évolue vers la fistulisation en quelques semaines. La notion de contage tuberculeux, l’absence de réponse à un traitement antibiotique non spécifique bien conduit, un test tuberculinique cutané positif orientent le diagnostic. Le BK peut être identifié dans le pus ganglionnaire obtenu par ponction ou par raclage du fond d’une fistule. Il faut systématiquement rechercher une localisation pulmonaire à l’aide d’une radiographie du thorax. Il faut penser à écarter les autres causes d’hypertrophie ganglionnaires, en particulier un foyer infectieux locorégional, un lymphome. Dans ce cas la biopsie peut permettre de confirmer le diagnostic. L’infection par le VIH peut favoriser l’apparition d’une tuberculose des ganglions, mais peut aussi être la cause directe de la présence d’adénopathies. Dans ce cas, elles sont plus volontiers multiples, affectant plusieurs gîtes ganglionnaires, et évoluent rarement vers la suppuration et la fistulisation.


• Tuberculose ostéo-articulaire.

La forme la plus spécifique est l’atteinte d’une vertèbre, le plus souvent dorsale (D10), appelée « mal de Pott », dont le risque majeur est la déformation du rachis consécutive à la destruction du corps vertébral, avec parfois une atteinte de la moelle épinière. A la radiographie du rachis, c’est l’angle antéropostérieur ou inférieur de la vertèbre qui est d’abord atteint, puis la lésion touche le disque intervertébral et s’étend à la vertèbre adjacente. Douleur, raideur puis déformation sont les signes cliniques principaux. Elle survient au cours des premières années suivant la primo-infection. D’autres pièces osseuses ainsi que les articulations (coude, hanche, genou) peuvent être touchées.

• Tuberculose abdominale Elle se manifeste par des douleurs abdominales et peut entraîner une occlusion. Elle se développe à partir de ganglions mésentériques et s’accompagne souvent de la production d’un liquide d’ascite, lymphocytaire, dans lequel on peut rarement retrouver le BK. Chez les filles de 10 à 14 ans, l’extension au petit bassin, ou pelvipéritonite, peut être à l’origine, plus tard, d’une stérilité par obstruction tubaire.

• Tuberculose des séreuses En dehors de l’ascite tuberculeuse, on peut voir des pleurésies ou des péricardites, rares chez l’enfant.

• Autres formes cliniques de tuberculoses Atteinte de l’oreille (otite, mastoïdite), tuberculose cutanée, atteinte de l’œil (conjonctivite, panophtalmie), atteinte de l’appareil génito-urinaire. Ces formes sont rares chez l’enfant.

Primo-infection tuberculeuse (PIT): C’est l’ensemble des manifestations immunologiques et cliniques liées à la première pénétration du BK dans l’organisme. La PIT est le plus souvent latente, lorsque la seule manifestation de l’infection est la conversion de la réaction tuberculinique, qui, de négative avant le contact avec le BK, devient significativement positive après ce contact. Dans 10% des cas, elle est dite patente car elle s’accompagne de signes cliniques ou radiologiques :

• Signes généraux : fièvre, perte de poids, apathie, asthénie plus ou moins profonde.

• Signes cutanéo-muqueux : rares, mais évocateurs lorsqu’ils sont retrouvés :

érythème noueux (nodules douloureux sous la peau évoluant en 2 ou 3 poussées à la face antérieures des jambes, des avant-bras ou du front, évoluant comme des ecchymoses)

kérato-conjonctivite phlycténulaire : taches jaunâtre de la cornée, inflammatoire, avec larmoiement et photophobie.

• Signes radiologiques : Complexe primaire typique : association d’un petit nodule de

moins de 10mm de diamètre, situé dans la base d’un lobe supérieur ou à l’une des bases pulmonaires, un peu au-dessus du diaphragme, avec un ganglion médiastinal qui se présente comme une opacité arrondie hilaire ou latéro-trachéale.

Ganglion médiastinal isolé. Opacité pulmonaire (segmentaire ou lobaire) systématisée, qui

traduit un trouble de la ventilation (atélectasie) avec ganglion satellite qui comprime la bronche correspondante.

Le diagnostic est d’autant plus probable que l’enfant n’est pas vacciné par le BCG et qu’il existe un malade tuberculeux pulmonaire dans son entourage.


Si l’enfant est vacciné, et devant une opacité médiastinal, il faut penser au diagnostic de lymphome non hodgkinien, et à celui d’hypertrophie bénigne du thymus pour un enfant de moins de 2 ans.

L’évolution des lésions pulmonaires se fait le plus souvent sans aucune séquelle, ou vers une simple calcification. Parfois, un ganglion peut se fistuliser dans une bronche avec passage de caséum dans les voies aériennes, qui peut entraîner une détresse respiratoire aiguë. Plus rarement, le chancre d’inoculation initial laisse la place à une caverne dans laquelle on peut retrouver des BK.

g) Traitement (annexe 4) Une fois que le malade est inscrit dans le registre de la tuberculose et que la forme clinique qu’il présente est classée, il doit être mis immédiatement en traitement antituberculeux spécifique de courte durée. La fiche de suivi et la carte individuelle de traitement doivent être correctement remplies. Il faut prendre le temps d’expliquer à la mère l’importance de la régularité de la prise, le matin, à jeun ; il faut aussi prévenir de l’apparition d’éventuels effets secondaires et insister sur la nécessité de ne pas manquer les visites de contrôle.

Afin d’éviter des complications ophtalmologiques dont les premiers signes ne seraient pas rapportés par un enfant, on préfère ne pas utiliser l’ethambutol.

Le traitement comprend deux phases :

La phase intensive de 2 mois et comprenant l’association de rifampicine (R), d’isoniazide (H) et de pyrazinamide (Z). La prise, qui se fait le matin à jeun, doit être directement supervisée par le personnel de santé formé, ou par une autre personne autorisée. De préférence on utilise la forme combinée {RHZ} dont il existe un conditionnement associant 120mg de R, 50mg de H et 300mg de Z.

La phase d’entretien (de continuation) de 4 mois. On utilise de préférence la forme associée {RH} également en une seule prise le matin, à jeun. Il existe deux conditionnements : 300 mg de R associé à H de 150mg par comprimé (RH300/150), et 150mg de R associé à 75mg de H par comprimé (RH150/75).

2) Tuberculose, grossesse, allaitement.

a) Prise en charge de la tuberculose chez une femme enceinte : La tuberculose de la mère est un facteur de mortalité néonatale et de risque de faible poids à la naissance. Aussi, il est préférable d’éviter une grossesse en cours du traitement d’une femme atteinte de tuberculose. Cependant, la survenue d’une tuberculose au cours d’une grossesse n’est pas dramatique. Sa prise en charge se fait de la même manière que chez n’importe quel adulte, en sachant que seule la streptomycine est strictement contre-indiquée chez la femme enceinte, car elle peut entraîner des lésions du nerf auditif du fœtus. On peut proposer une supplémentation en pyridoxine (Vitamine B6) pour éviter un risque d’anomalie du système nerveux chez l’enfant.

N.B. : à propos de la planification familiale, il faut savoir que la rifampicine diminue l’efficacité de la contraception orale par oestro-progestatif.

L’allaitement n’est pas contre-indiqué lorsque la mère est en traitement antituberculeux.

b) conduite à tenir à l’égard du nouveau-né d’une mère tuberculeuse en traitement : Ne jamais séparer l’enfant de sa mère et promouvoir l’allaitement maternel. Si la mère était contagieuse (TPM+) pendant la grossesse ou l’est encore à la naissance,

il faut surveiller l’enfant: il peut devenir malade à partir de la 3° semaine de vie, soit qu’il a été infecté pendant la grossesse, soit qu’il a été infecté très tôt après la naissance. Il peut développer un ictère par compression des voies biliaires par un ganglion abdominal, ou bien faire une infection pulmonaire ressemblant à une


pneumopathie aiguë. La notion de contage tuberculeux doit faire penser à la possibilité d’une tuberculose et faire pratiquer une radiographie du thorax et, si possible, la recherche de BK dans le liquide de tubage gastrique.

Si la mère était TPM-, il faut faire immédiatement le BCG et surveiller l’enfant. Attention à ne pas vacciner par le BCG pendant un traitement contenant l’isoniazide

(H) : ce médicament inactive le BCG qui est un vaccin vivant atténué.

3) Tuberculose et VIH a) Introduction.

Le VIH rend les personnes infectées plus vulnérables à la tuberculose. L’infection à VIH est responsable d’un nombre supplémentaire de cas de tuberculose (augmentation de l’incidence de la tuberculose), et augmente la transmission du BK dans les groupes à risque, ce qui augmente le risque d’infection tuberculeuse dans la population générale. En 2000, au niveau mondial, on estimait à 15% de l’ensemble des cas déclarés la proportion de cas de tuberculose dus à l’infection par le VIH. Pour les services antituberculeux, l’épidémie à VIH entraîne une augmentation de la charge de travail et des moyens humains et financiers nécessaires à la lutte contre la tuberculose.

En Mauritanie, la séroprévalence du VIH chez les tuberculeux a été estimée à 5,2% en 2003 (enquête CNH/PNLTL, 2003).

b) Spécificités du diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH Lorsque l’infection à VIH progresse chez un malade, elle affaiblit ses défenses immunitaires, ce qui favorise la dissémination du BK dans l’organisme.

Aux stades précoces de l’infection à VIH, la tuberculose pulmonaire ressemble à une tuberculose pulmonaire commune, comme chez un tuberculeux non infecté par le VIH : le frottis d’expectoration est souvent positif, et les lésions radiologiques sont souvent cavitaires. A un stade avancé d’immunodépression, la tuberculose pulmonaire est souvent une TPM-, et l’aspect radiologique est plus souvent un infiltrat sans cavités. Ainsi, lorsque l’épidémie à VIH devient importante dans une population, on note une augmentation des cas de TPM- notifiés.

On observe une fréquence plus importante des tuberculoses extra pulmonaires, en particulier ganglionnaires, ou des séreuses (plèvre, péricarde). Cependant, il est souvent difficile de différencier une tuberculose d’une autre pathologie associée à l’infection à VIH. Lorsque le cas se présente, il ne faut pas hésiter à référer le malade à un service compétent.

c) Spécificités du traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH Les chances de guérison sont identiques chez les patients séronégatifs ou séropositifs au VIH. Cependant, les taux de rechute et de mortalité semblent supérieurs chez les patients séropositifs au VIH.

Certains médicaments antituberculeux présentent des inconvénients chez les patients séropositifs au VIH. Le thioacétazone, utilisé en association avec l’isoniazide, peut entraîner des réactions cutanées graves, et ne doit pas être utilisé chez les malades séropositifs au VIH. La streptomycine présente l’inconvénient d’être utilisée en injection intramusculaire. Puisque la transmission du VIH est fréquente en cas d’utilisation de matériel souillé par du sang infecté par le VIH, on doit s’assurer que les injections sont faites à l’aide de matériel stérile à usage unique qui doit être collecté et détruit après utilisation.

A l’inverse, des médicaments antirétroviraux (ARV) utilisés pour le traitement de l’infection à VIH, ne peuvent pas être associés à certains médicaments antituberculeux : c’est le cas de la rifampicine avec les ARV de la classe des antiprotéases.


En pratique, il est recommandé qu’une personne co-infectée par le BK et le VIH termine d’abord son traitement antituberculeux avant de suivre un traitement antirétroviral. En cas de risque d’évolution rapide du SIDA chez un patient en traitement antituberculeux, on utilise en première intention l’association de deux inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INRT) : ZDV/3TC (zidovudine/lamivudine) OU d4T/3TC (stavudine/lamivudine), PLUS un inhibiteur non nucléotidique (INNRT), de préférence EFZ (efavirenz) OU ABC (abacavir) :

o ZDV/3TC/EFZ ou ZDV/3TC/ABC

o OU : d4T/3TC/EFZ ou d4T/3TC/ABC

d) Coordination des soins apportés aux patients séropositifs au VIH. L’épidémie de VIH/SIDA montre la nécessité d’intégrer la prise en charge des malades au niveau des centres de santé :

Avec la prise en charge des IST : proposer le dépistage du VIH ; traiter les IST qui sont souvent des facteurs de risque augmenté de transmission du VIH.

Avec les consultations prénatales : savoir proposer le dépistage pendant la grossesse, et organiser la prise en charge des enfants nés de mère séropositive ; mettre en œuvre la prévention de la transmission materno-infantile par la mise à disposition des ARV dès que possible selon les protocoles adoptés par l’Unité de Coordination Sectorielle Santé de Lutte contre le VIH/SIDA

Avec les services de lutte contre la tuberculose pour proposer le dépistage du VIH aux malades pris en charge par le PNLTL ; inversement, proposer aux personnes vivant avec le VIH le dépistage gratuit de la tuberculose si des signes évocateurs apparaissent.

Avec les autres structures sanitaires, en améliorant le système d’orientation des patients.

Ainsi, la co-infection TB/VIH impose de renforcer l’application de la stratégie de lutte contre la tuberculose et de renforcer la coordination des services de santé au niveau des centres de santé, mais aussi au niveau central.


Chapitre 5. Traitement de la tuberculose

1) Introduction La chimiothérapie a radicalement transformé le pronostic de la tuberculose, puisque elle entraîne aujourd’hui presque 100% de succès. Pour obtenir ce résultat il faut que le malade coopère. Celui ci doit être suffisamment informé sur sa maladie, sa contagiosité, son pronostic et sur les principes du traitement. C’est à ce prix que l’on peut espérer guérir 85% des tuberculeux à bacilloscopie positive dépistés et mis sous traitement afin de rompre la chaîne de transmission. 2) Les principes du traitement La connaissance conjointe des données bactériologiques et pharmacologiques des drogues utilisées permet de souligner l’impératif de respecter strictement les règles suivantes :

association convenable de 3 à 4 antituberculeux à la première phase et 2 antibacillaires au moins à la phase de continuation, d’où le terme de poly chimiothérapie

traitement standardisé : mêmes protocoles pour chaque type de malade et mêmes antituberculeux ou association d’antituberculeux, comme indiqué dans le manuel du programme.

une prise unique quotidienne le matin, si possible à jeun, afin d’obtenir le pic sérique le plus élevé. Les médicaments doivent être régulièrement pris sans interruption.

adaptation des posologies aux fonctions rénales et hépatiques, et selon le poids du malade.

surveillance clinique, biologique et éventuellement radiologique une durée suffisante (6 à 8 mois)

Chaque antibiotique répond à l’un deux critères : type d’action sur le bacille tuberculeux :

• il peut être bactéricide, c’est-à-dire capable de tuer les bactéries qui se multiplient activement dans les lésions: rifampicine, isoniazide, streptomycine.

• il peut être stérilisant c’est à dire capable d’éliminer les bacilles persistants à l’état quiescent, responsables des récidives : rifampicine, pyrazinamide.

population de bacilles cibles : • bacilles intracellulaires, à multiplication ralentie, en milieu acide : cette population

est atteinte par le pyrazinamide, un peu moins par la rifampicine. • bacilles extracellulaires à multiplication rapide, situés dans les cavernes, tués

rapidement par la rifampicine, l’isoniazide et la streptomycine. • bacilles extracellulaires à activité métabolique intermittente situés dans les parois

cavitaires et le caséum, tués par la rifampicine, et, à un moindre degré, par l’isoniazide.


Au total :

rifampicine et isoniazide doivent être utilisées au moins pendant la phase intensive car ils agissent sur toutes les populations bacillaires

le pyrazinamide utilisé en début de traitement, permet d’éliminer les bacilles intracellulaires

la streptomycine permet de tuer rapidement les bacilles extracellulaires. l’ethambutol, bactériostatique, permet d’éviter l’apparition de bacilles résistants.

3) Les médicaments antituberculeux

a) les médicaments antituberculeux utilisés par le programme: Isoniazide (H) : Posologie: 5 mg/kg/j Rifampicine (R) : Posologie: 8 à 12 mg /kg/j Pyrazinamide (Z) : Posologie: 20 à 30 mg/kg/j Streptomycine (S) : Ampoule à 1g. Posologie: 12 à 18 mg/kg/j Ethambutol. (E) : Posologie: 15 à 20 mg/kg/j Thioacétazone (T) : Posologie de 3 mg/kg/j Ethionamide (Eth): comprimés à 400 mg Ofloxacine (Ofl) : comprimés à 200mg. Posologie : (adulte) de 400 à 600mg/j Ciprofloxacine (Cip): comprimés à 500mg. Posologie : (adulte) de 1000 à 1500mg/j. Kanamycine (K): injectable : ampoule à 1g. Posologie : 15mg/kg/j

Certains antituberculeux sont utilisés en « association fixe » dans un même comprimé HRZE: H75/R150/Z400/E275 EH : E400/H150 RH: R150/H75 ou R300/H150 ou R60/H30 RHZ: R150/H75/Z400 ou R60/H30/Z150

b) Avantage des antituberculeux : Les antituberculeux constituent le seul traitement logique et efficace de la maladie tuberculeuse quelle que soit sa localisation et quelle que soit l’étendue des lésions car ils agissent directement sur le bacille en le tuant ou inhibant sa multiplication. Au plan individuel : supprime ou atténue les souffrances physiques (et parfois morale) engendrées par la maladie. Au plan collectif, l’utilisation des antituberculeux en associations fixes:

réduit le risque d’apparition des bacilles résistants, diminue les erreurs des prescripteurs, facilite la gestion des médicaments, permet une meilleure observance au traitement.

La chimiothérapie antituberculeuse constitue l’acte majeur de la prévention des sujets sains. En effet par la stérilisation des sources de contamination quelle entraîne, elle brise à son point de départ la chaîne de transmission des bacilles. Enfin, ce traitement constitue, pour les nouveaux cas, l’une des actions de santé les plus « coût/efficaces » qu’il soit : il permet de guérir d’une maladie contagieuse et potentiellement mortelle pour un coût actuel de moins de 10€ pour la totalité du traitement.


c) Les inconvénients

schéma thérapeutique de longue durée les effets secondaires, allant du simple inconfort à la nécessité d’interruption

temporaire ou permanente d’un ou plusieurs antituberculeux. la biodisponibilité des principes actifs, notamment celle de la rifampicine peut

baisser dans certaines associations. il faut parfois ajuster la posologie en fonction du malade, ou modifier le traitement

lorsque de graves effets secondaires apparaissent, d’où la nécessité pour le programme de disposer des formes galéniques isolées en quantités limitées.

4) Schéma thérapeutique :

a) Types de malades :

Type 1 : Nouveaux cas de tuberculoses pulmonaire à microscopie positive (TPM+) et autres formes graves de la maladie jamais traitées ou traitées pendant moins d’un mois. Cette catégorie comprend :

tuberculose pulmonaire à microscopie positive pleurésie massive ou bilatérale miliaire aiguë localisée ou généralisée tuberculose avec trouble neurologique tuberculose digestive tuberculose uro-génitale.

Type 2 :

Ce sont des cas de tuberculoses pulmonaires à microscopies positives, exceptionnellement des tuberculoses extra pulmonaires qui posent un problème. On distingue 3 groupes :

Les rechutes : définies par la réapparition des bacilles dans l’expectoration du malade à 2 examens successifs chez un malade considéré auparavant comme guéri.

Les échecs de traitement : définis par la présence des bacilles dans l’expectoration du malade à 2 examens successifs, au 5ème mois de traitement ou au delà, malgré un traitement correct.

Les reprises de traitement : définies comme le retour après interruption au traitement d’un malade présentant une bacilloscopie positive et qui avait été traité auparavant pendant plus de 2 mois de traitement.

Type 3 :

Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, avec des lésions peu étendues, et autres cas de tuberculose extra pulmonaire. Dans cette catégorie on retrouve :

les enfants et les adolescents qui ont une primo-infection patente avec opacités pulmonaires (chancre d’inoculation ou opacités systématisées) ou des petites lésions pulmonaires nodulaires et non cavitaires peu étendues.

les TEP dont les plus fréquents sont les adénopathies périphériques, les pleurésies peu abondantes et unilatérales, les tuberculoses osseuses et osteo-articulaires sans complication neurologique.

Type 4 :

Regroupe tous les cas d’échec à un retraitement supervisé d’un cas de type 2.


b) Régime de traitement : Ils sont classés en 4 catégories :

Catégorie 1 : 2RHZE/6EH Ce schéma comporte 2 phases :

une phase intensive initiale de 2 mois consistant en 1 prise quotidienne de 4 médicaments (2RHZE)

une phase de continuation de 6 mois tous les jours en 1 seule prise. Pendant la phase initiale le traitement doit être obligatoirement directement observé. Si l’examen de crachat reste positif à la fin du 2ème mois, la 1ère phase est prolongée de 4 semaines. N.B. : pour le traitement des méningites tuberculeuses, on recommande le schéma 2RHZES/6EH. Catégorie 2 : 2 SRHZE / 1 RHZE / 5 ERH Ce schéma comporte 2 phases :

une phase initiale de trois mois: les 2 premiers mois avec 5 antituberculeux (SRHZE), le 3° mois avec 4 antituberculeux (RHZE).

une phase de continuation de 5 mois avec 3 antituberculeux (RHZ) Les cas à frottis positifs à la fin du 3è mois doivent continuer les 4 médicaments pendant 4 semaines (RHZE). Si le frottis reste positif après le 5è mois de traitement, le patient doit être référé à un centre spécialisé pour réalisation des tests de sensibilité et traitement approprié. Catégorie 3: 2RHZ / 6 EH Ce schéma thérapeutique comporte 2 phases:

phase intensive: administration quotidienne de RHZ pendant 2 mois (2 RHZ). phase de continuation avec prise quotidienne de EH pendant 6 mois chez l’adulte.

Chez l’enfant, on utilise RH pendant 4 mois.

Catégorie 4: Traitement sans test de sensibilité

1ère phase Ethionamide (Eth) + Ofloxacine (Ofl) + Kanamycine (K) + Pyrazinamide (Z) pendant 3 mois.

2ème phase de Eth + Ofl pendant 18 mois.

Résistance confirmée au moins à HR (souche multirésistante) 1ère phase Eth + Ofl + E + R + Z pendant 3 mois + faire BAAR après 3 mois 2ème phase Eth + Ofl + E pendant 18 mois.

Tout patient appartenant à cette catégorie doit obligatoirement être adressé à l’unité centrale de coordination du PNLTL.


c) Posologie à administrer selon le poids des malades ADULTES Nb de comprimés (ou d’ampoule de Streptomycine à 1gr) à administrer tous les jours

Phase initiale Phase de continuation Poids (kg)

RHZE RHZ S (150+75+400+275) (150+75+400) (1 g)

EH E (150+400) (400)

30 - 39 40 - 54 55 - 70 > - 71

2 2 0,50 3 3 0,75 4 4 1 5 5 1

1,5 1,5 2 2 3 3 3 3

ENFANTS Nb de comprimés (ou d’ampoule de Streptomycine) à administrer tous les jours Phase initiale Phase de continuation

Poids (kg)

RHZ S (60+30+150) (1g)

RH (60+30)

< 7 8 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29

1 0,25 1,5 0,25 2 0,25 3 0,33 4 0,50 5 0,50

1

1,5 2 3 4 5


5) Application du traitement

a) Le suivi Il est clinique, bactériologique, et éventuellement, radiologique

Clinique Le malade doit être vu en consultation par le médecin au moins une fois par mois durant la phase intensive afin de détecter d’éventuels effets secondaires des médicaments afin d’y remédier. Bactériologique La bacilloscopie est demandée au 2° mois pour la catégorie I, et au 3° mois pour la catégorie II • Si elle est positive on prolonge la première phase d’un mois, puis on passe en phase de continuation • Si elle est négative on passe à la phase de continuation La bacilloscopie est redemandée au 5° mois. • Si elle est négative on poursuit le traitement • Si elle est positive, c’est un échec dont les causes doivent être recherchées, le malade est mis sous traitement de deuxième ligne avec une surveillance plus accrue. La bacilloscopie au cours du 8° mois : • Si elle est négative, le malade est déclaré guéri et le traitement arrêté. • Si elle est positive, on refait le contrôle immédiatement. Si celui-ci est négatif, le malade est considéré comme guéri. Si ce contrôle est positif, il est déclaré comme « échec ». Tout cela doit être confronté à la situation clinique.

b) Prise du médicament et lieu du traitement Phase initiale

Les médicaments antituberculeux doivent être pris en une fois le matin à jeun de préférence ou 2 heures après le petit déjeuner. Le malade doit avaler ses comprimés avec une gorgée d’eau. La prise de médicaments au cours des 2 premiers mois doit être strictement supervisée tous les jours par un personnel de santé ou une personne habilitée et formée à cette tâche : à l’hôpital, au centre de santé, au poste de santé ou même à domicile. Le responsable du traitement doit voir le malade prendre ses médicaments (« traitement directement observé »).

Phase de continuation La remise périodique des médicaments peut se faire une fois par semaine ou pour 2 à 4 semaines en fonction de la distance qui sépare le domicile du patient et le centre de traitement. Si pour des raisons données, le patient ne peut pas venir au centre de traitement régulièrement, l’infirmier peut responsabiliser des structures intermédiaires (membres de la famille, agents de développement) pour s’assurer de la prise régulière des médicaments et organiser un approvisionnement de ces structures afin d’éviter toute interruption du traitement.

Hospitalisation L’hospitalisation est indiquée essentiellement pour la prise en charge des cas graves de tuberculose (hémoptysies abondantes, miliaires, Pott avec paralysies, pneumothorax, pleurésies abondantes, péricardites, complications du traitement ...)

c) Transfert en cours de traitement C’est le passage organisé et contrôlé d’un malade d’un centre de traitement à un autre pour la poursuite et la surveillance de traitement. Ce transfert impose le passage d’un registre de la tuberculose à un autre avec remplissage d’une fiche de transfert portant toutes les informations essentielles du malade.


6) Prise en charge du malade

a) Qui prescrit le traitement ? Pour les nouveaux cas de tuberculose à frottis positif, c’est le médecin ou l’infirmier responsable du CDT où le malade a été diagnostiqué qui prescrit et applique le traitement. Pour tous les autres cas, c’est au médecin que revient la charge de décider de la mise sous traitement et de fixer le schéma thérapeutique à appliquer. L’infirmier aura la charge d’appliquer strictement le traitement institué.

b) Comment appliquer le traitement ? Information du malade et de son entourage

Le personnel soignant doit prendre tout le temps nécessaire pour s’entretenir avec le malade et son entourage proche. Les explications claires seront fournies pour garantir une meilleure adhésion du malade au traitement et le dépistage des autres membres de la famille. Cette démarche est particulièrement utile dans l’entourage familial d’un enfant tuberculeux.

Constitution de dossier de traitement Le dépistage et la mise sous traitement des nouveaux cas au CDT doivent s’accompagner des tâches suivantes:

• remplir la fiche de traitement, • inscrire dans le registre de tuberculose les informations nécessaires sur le

malade, • délivrer au malade sa carte personnelle de traitement qui lui permettra de se

souvenir des jours de rendez-vous. Pour le dépistage et la mise sous traitement d’un cas de rechute, les mêmes modalités de prise en charge restent de rigueur, mais le malade est inscrit sous un nouveau numéro d’enregistrement.

7) Surveillance au cours du traitement

a) Contrôle au cours du traitement:

LA MEILLEURE GARANTIE DE SUCCES EST LA REGULARITE DU MALADE AU TRAITEMENT.

En phase initiale: Il faut que le malade avale tous les médicaments devant l’infirmier ou la personne habilitée et formée à cette tâche : c’est le traitement directement observé. Une absence d’un seul jour impose à l’infirmier ou à la personne habilitée de relancer le malade de manière à éviter toute interruption de traitement.

En phase de continuation: L’infirmier devrait, si possible éviter de donner des comprimés pour une période de plus de 4 semaines. Ceci afin de revoir souvent le malade, de le motiver et de déceler à temps d’éventuels effets secondaires. A chaque remise des comprimés, l’infirmier doit insister sur l’importance capitale de leur prise régulière. Pour insister sur cette notion il doit :

compter exactement le nombre de comprimés nécessaires devant le malade, pour la période prévue,

indiquer clairement sur la carte du malade la posologie des médicaments, comment il doit les prendre et la date exacte à laquelle il doit revenir chercher d’autres médicaments.


Le classement des fiches de traitement devrait se faire par ordre chronologique en fonction de la date de retour du malade. En cas de retard au rendez-vous atteignant deux jours, l’infirmier doit faire une visite à domicile pour éviter l’interruption de la cure. En cas d’irrégularités répétées, il y a lieu de faire intervenir la famille ou toute personne qui a une autorité morale sur le malade.

b) Contrôle de l’efficacité du traitement Dans la tuberculose bacillifère, l’efficacité du traitement est contrôlée par la négativation bactériologique de l’expectoration. La décision d’arrêt du traitement des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et extra pulmonaire relève de la responsabilité du médecin traitant. Les bacilloscopies de contrôle doivent être exécutées:

pour les catégories I et TPM- de la catégorie III: à la fin du 2ème, 5ème et 8ème mois de traitement

pour la catégorie II : à la fin du 3ème, 5ème et 8ème mois de traitement. c) Effets secondaires liés au traitement (voir annexe 6) d) Succès et échec du traitement

La négativation du contrôle bactériologique au 8è mois et de celui du 2° ou du 5° mois du traitement permet de déclarer le malade « guéri ». Un patient ayant reçu son traitement mais pour lequel on n’a pas de résultats de bacilloscopie à la fin du traitement et qui aura eu au moins un contrôle négatif pendant son traitement sera classé « traitement terminé ». Tout patient ayant un frottis positif à la fin de 5è mois ou à n’importe quel moment entre la fin du 5è mois et la fin théorique de son traitement sera classé: « échec » Tout patient dont on n’aura plus la visite au-delà de 2 mois sera considéré comme « perdu de vue ». Les patients qui auront été transférés vers un autre CDT ou CT pour poursuivre leur traitement seront enregistrés comme « transférés » dans l’attente de nouvelles sur son traitement par le CDT ou CT qui aura reçu le malade. A réception des informations, le malade sera classé comme « guéri », « traitement terminé », « perdu de vue », « décédé », ou « échec ». Les patients encore considérés comme « transférés » au moment de l’analyse des résultats seront exclus du dénominateur pour le calcul du taux de « perdus de vue » et pour le calcul du taux de succès thérapeutique. Les régimes de traitement ne doivent en aucun cas continuer au-delà du terme fixé par le programme national de lutte contre la tuberculose 8) Surveillance après le traitement: Elle ne doit pas être systématique. Cependant le malade doit revenir consulter un médecin ou bien l’agent de santé s’il présente de nouveau des symptômes respiratoires. 9) La résistance aux antituberculeux

a) Définition : C’est la capacité d’un micro-organisme de survivre et de se multiplier en présence d’une concentration minimale inhibitrice (CMI) d’un médicament donné et de transmettre ce caractère à ses descendants. Cette résistance qui peut être initiale, primaire ou secondaire, résulte souvent :

de l’utilisation de schémas thérapeutiques erronés d’une interruption du traitement avant la durée préconisée d’un manque de sensibilisation du malade et de son entourage


b) Différentes types de résistances : La résistance des bacilles tuberculeux vis-à-vis des antibiotiques est classée en trois types :

la résistance primaire (naturelle) : résistance du bacille chez un patient qui affirme n’avoir jamais reçu d’antituberculeux, elle peut s’exprimer vis-à-vis de l’un ou de plusieurs antibiotiques.

la résistance initiale : c’est celle d’une bactérie qui a acquis la résistance à un ou plusieurs antibiotiques chez un premier malade, qui contaminera une autre personne saine jamais traitée chez laquelle se développera une tuberculose d’emblée résistante. Cette résistance est dite initiale ; elle est très difficile à différencier de la résistance primaire;

la résistance secondaire ou acquise : c’est une résistance installée par suite d’une mauvaise application de la chimiothérapie (monothérapie, traitement irrégulier, rupture de stock, sous dosage etc…).

c) La tuberculose à bacilles multi-résistants (MDR-TB):

Les bacilles multi-résistants sont des bacilles qui résistent au moins à l’isoniazide ET à la rifampicine, les deux principaux médicaments antituberculeux. Cette forme constitue la plus grave des types de résistance bactérienne. C’est pourquoi elle est une grande source de préoccupation pour la lutte antituberculeuse dans de nombreux pays.

d) Conduite à tenir : Quoi qu’il en soit, il faut que le malade soit interrogé minutieusement, afin de lui prescrire le traitement adéquat, et si la résistance clinique et/ou bactériologique persiste au 5° mois d’un traitement suivi régulièrement, référer le malade à un centre spécialisé où il doit bénéficier d’une culture, antibiogramme et éventuellement autre traitement. 10) Problèmes particuliers au cours du traitement antituberculeux :

a) Problèmes de résistance bactérienne L’antibiogramme s’impose dans tous les cas où une résistance bactérienne peut être suspecte notamment :

Echecs : absence de négativation en direct après 2-3 mois de traitement (résistances fréquentes)

Rechutes : après chimiothérapie anarchique (après chimiothérapie correcte, mais trop brève, les germes restent souvent sensibles).

Contacts avec des tuberculeux à germes résistants Sujet provenant de régions où la résistance initiale est fréquente.

Dans ces diverses conditions, l’on choisira la thérapeutique initiale « aveugle » en tenant compte des antibiotiques utilisés antérieurement et de leurs modalités d’administration (plus ou moins correctes) : les risques de résistances étant élevés pour ces produits, l’on choisira donc de préférence au moins trois médicaments non encore utilisés. On prendra également en compte les résultats de l’antibiogramme et prescrira, si possible, quatre drogues encore actives et de préférence bactéricides. Ceci est du ressort de centres spécialisés qui devront parfois recourir à des médicaments de deuxième ligne, moins actifs, plus toxiques et coûteux. Dans les cas de résistances, une administration directement supervisée des médicaments s’impose ainsi qu’une prolongation de la cure (parfois jusqu’à 18 mois après la négativation), si le couple Rifampicine - Isoniazide n’est plus actif.

b) Sujets VIH (+) La thérapeutique sera la même que chez les sujets VIH (-), sauf en cas de prise d’inhibiteurs des protéases où l’on remplacera la Rifampicine à demi - dose (150 mg/jour chez l’adulte). Cependant, on préfère traiter d’abord le malade de sa tuberculose avant d’entreprendre une thérapeutique antirétrovirale (cf. p. 1-19)


c) Grossesse et allaitement.

La Streptomycine et l’Ethionamide peuvent être toxiques pour le fœtus et doivent être évités. Une femme enceinte tuberculeuse doit comprendre que le bon déroulement de sa grossesse et de son accouchement sera conditionné par un traitement antituberculeux bien conduit.

d) Insuffisance rénale Il faut éviter d’employer les produits néphrotoxiques (streptomycine, kanamycine) ou à élimination rénale (ethambutol), ou en tout cas, en contrôler les taux sériques pour augmenter éventuellement l’intervalle d’administration. Il est préférable de prescrire 2RHZ/4RH.

e) Atteintes hépatiques Il faut tenir compte de la gravité de l’atteinte hépatique, de la toxicité hépatique des drogues et de la gravité de la tuberculose pour le choix des médicaments. Si l’atteinte hépatique est grave, les drogues à élimination rénale (Streptomycine, Ethambutol) sont préférables. Dans tous les cas, on ne dépassera pas 4mg/kg/j de H, et 8mg/kg/j de rifampicine. C’est l’INH qui est le plus hépatotoxique, et, en cas d’aggravation, on donnera 3REZ/6RE pendant 9 mois.

f) Nécessité d’administration parentérale Isoniazide et Rifampicine doivent être disponibles au niveau des hôpitaux régionaux et de 3ème niveau. La streptomycine ne peut s’administrer que par voie IM et doit être disponible dans tous les CDT prenant en charge les patients en retraitement (catégorie 2).

g) Antécédents neuropsychiatrique : Epilepsie ou psychopathie : réduire H à 4 mg/ kg/j (collaborer avec neurologue ou psychiatre)

h) Diabétiques : Surveillance et risque de polynévrite (H : ne pas dépasser 5 mg / kg / jour)

i) Traitement adjuvants : Les corticoïdes sont parfois administrés à la posologie de 0,5 mg/kg/j pour la prednisolone,

pour certaines pleurésies, péricardites, méningites particulièrement graves. Ce traitement sera donné pendant 4 à 6 semaines.

La chirurgie vient quelquefois compléter le traitement: drainage d’abcès, péricardectomie, cure d’une ostéite chronique, de complications d’une tuberculose uro-génitale,…

j) Pilules contraceptive et traitement antituberculeux :

Il existe un risque d’inhibition de l’effet de la pilule (induction enzymatique par la rifampicine), et il est préférable de changer de méthode contraceptive pendant la durée du traitement. 11) Comment prévenir et corriger les interruptions de traitement ?

a) Prévention : • IEC au début et lors de chaque contact • recueil des adresses et numéros de téléphone au début du traitement b) Correction :

Si le malade manque un rendez-vous prévu pour la remise des médicaments plus de 3 jours, le retrouver dans la semaine pour lui faire reprendre son traitement (convocations, aux adresses indiquées, avertir parents ou amis)


S’il revient spontanément ou s’il est retrouvé la conduite à tenir est la suivante : o Interruption inférieure à un mois

1) retrouver le malade 2) trouver une solution à la cause de l’interruption 3) continuer le traitement et le prolonger pour compenser le nombre de jours où le

traitement a été omis.

o Interruption de 1 à 2 mois 1) retrouver le malade 2) trouver une solution 3) faire 3 examens de crachats:

• si 3 BK négatifs : continuer le traitement et le prolonger comme ci-dessus. • si au moins 1 BK positif:

o avant 5è mois : continuer le traitement et le prolonger pour compenser les doses omises

o au 5è mois ou après : CAT I : on le considère comme « échec » thérapeutique, et on

commencer un traitement de catégorie II CAT II : référer pour traitement d’un cas chronique

4) continuer le même traitement en attendant les résultats

o Interruption de 3 mois ou plus (classé comme perdu de vue) : 1) faire 3 examens de crachats :

• Si 3 BK négatifs : décision médicale individuelle pour reprise du traitement ou bien pas de traitement • Si 1 BK positif :

o S’il était CAT I : prendre en charge comme CAT II o S’il était CAT II : référer pour traitement d’un cas chronique

2) trouver une solution (si possible) à la cause de la défaillance 3) pas de traitement en attendant les résultats


Chapitre 6. Place du laboratoire dans le Programme national de Lutte contre la Tuberculose

1) Introduction:

La stratégie de lutte contre la tuberculose repose sur la détection des cas contagieux par examen microscopique direct des frottis d’expectoration. Mais la place du laboratoire va au-delà, et ses activités dépendent du niveau considéré dans la pyramide des services de santé.

Au niveau périphérique, un réseau de laboratoire doit permettre l’accessibilité du dépistage par examen microscopique direct à l’ensemble de la population. Il permet aussi le suivi des malades en traitement en contrôlant les frottis au cours et à la fin du traitement.

Au niveau central, il existe un laboratoire national de référence qui dépend du Centre National d’Hygiène, à Nouakchott. Il est doté des moyens nécessaires à la réalisation de cultures sur milieux spécifiques ainsi qu’à la réalisation des tests de sensibilité aux antituberculeux. Il participe à la gestion du matériel des laboratoires de la périphérie. Il est responsable du contrôle de qualité dans le réseau de laboratoire. Il définit les programmes de formation initiale et continue des microscopistes et de l’ensemble du personnel de laboratoire participant à la lutte contre la tuberculose. Enfin, il participe à la surveillance épidémiologique de la tuberculose, en particulier en ce qui concerne la résistance aux médicaments antituberculeux.

Au niveau régional, le laboratoire participe au dépistage, ainsi qu’au contrôle de qualité des laboratoires dont il assure la responsabilité. Il constitue un relais entre le réseau de laboratoires périphériques et le laboratoire national de référence. Il peut participer à la réalisation des cultures sur milieux spécifiques, mais pas à la réalisation des tests de sensibilité qui demandent plus de compétences et de moyens que seul le laboratoire national peut réunir.

2) Mesures de sécurité dans un laboratoire de la tuberculose. Ces mesures ont été définies dans le guide de bacilloscopie du LNRM.

3) Le diagnostic bactériologique de la tuberculose pulmonaire

a) Les prélèvements :

En ce qui concerne l’expectoration : les crachats doivent être prélevés en plein air ou dans une salle bien aérée ensoleillée située le plus loin possible des autres consultants. le patient doit être à jeun et se rincer la bouche à l’eau (éviter les dentifrices, les antiseptiques et les cure- dents) le malade doit faire 3 à 4 mouvements respiratoires profonds et faire un effort de toux rigoureux afin de ramener des mucosités bronchiques le crachoir doit être fermé hermétiquement, clairement identifié avec le nom du malade, son numéro de dossier, le numéro de l’échantillon et la date le technicien doit s’assurer de la quantité (2 à 5 ml) et de la qualité du prélèvement (crachat non salivaire ou décharges naso-pharyngées)


b) Technique de l’examen microscopique (1) Confection du frottis à partir d’un crachat :

Qu’il s’agisse des laboratoires de bacilloscopies ou des formations sanitaires pratiquant la bacilloscopie différée, la confection des frottis obéit aux mêmes impératifs.

Utiliser une lame neuve, lavée et dégraissée Inscrire le numéro du patient à l’aide d’un marqueur avec pointe de diamant Préparer à l’avance tout le matériel nécessaire pour la coloration et allumer le bec

Bunsen Mettre les gants et un masque, à défaut travailler toujours derrière la flamme Vérifier la conformité de l’identification de la lame avec le crachoir Ouvrir le crachoir et prélever avec l’anse une parcelle du matériel purulent. Le

résultat de l’examen microscopique dépend essentiellement du choix de la particule sur laquelle on fera le frottis

Déposer la parcelle purulente au centre de la lame (sur la face identifiée) et l’étaler sur les 2/3 de la lame. Le frottis doit être mince

Si l’anse utilisée est une anse métallique, la décharger dans le flacon avec de l’alcool et du sable lavé et la stériliser dans la flamme du bec Bunsen

Laisser sécher à l’air. NE PAS SECHER DANS LA FLAMME Prendre la lame à l’aide de la pince métallique et la passer à trois reprises dans la

flamme du bec Bunsen ou bien la recouvrir d’alcool qu’on laissera en contact pendant 5 minutes.

Décontaminer les crachoirs à l’eau de javel avant d’être incinérés.

(2) Technique de la coloration de Ziehl-Nielsen (technique de référence) Les lames sont placées sur un porte lame bien équilibré horizontalement, le frottis tourné vers le haut, bords séparés (maximum 12 lames). Cette technique se décompose en 3 temps :

• 1er temps - Coloration : Recouvrir la lame en totalité de Fuchsine phéniquée filtrée au préalable Laisser agir pendant 10 minutes tout en chauffant (2 à 3 fois) à l’aide de la flamme d’un coton monté sur une tige, trempé dans l’alcool Eviter le dessèchement du colorant, ajouter si nécessaire la fuchsine.

• 2ème temps – Décoloration : Laver immédiatement et délicatement les lames à l’eau du robinet autant que possible à l’aide d’un flacon et non sous le jet du robinet qui risque de décrocher le frottis. Egoutter les lames et les recouvrir avec l’acide sulfurique dilué au ¼ pendant 3 minutes Laver, recouvrir d’alcool à 90° pendant 5 minutes. A défaut d’acide sulfurique on utilise le mélange acide-alcool Laisser agir 3 minutes Laver abondamment à l’eau, le frottis est alors incolore ou légèrement teinté en rose.

• 3ème temps – Contre coloration : Recolorer par la solution de Bleu de méthylène filtrée au préalable Laisser agir 30 à 60 secondes Laver à l’eau et laisser sécher à l’air avant l’examen microscopique.

NB : tout ravitaillement en colorants est conditionnée par l’envoi d’un rapport d’activité du laboratoire (voir en annexe) au LNRM situé au CNH


(3) Observation microscopique

La lame colorée est examinée avec un objectif à immersion (x 100), en plaçant la goutte à immersion sur l’extrémité gauche de la préparation Commencer à lire systématiquement champ par champ en déplaçant la lame longitudinalement vers la droite (voir figure).

Explorer chaque champ de la périphérie vers le centre à la recherche de BAAR : bâtonnets fins droits ou légèrement incurvés, réguliers ou granulés, isolés ou rassemblés en amas colorés en rouge sur le fond bleu. Examiner un minimum de 100 champs équivalent à une large de lame. Pour confirmer un frottis négatif, examiner 300 champs (trois larges de lame) Si la lame est positive se conformer au tableau ci-dessous :

NOMBRE DE BAAR

CHAMPS

RESULTATS

0 BAAR Par 100 champs Négatif (pas de BAAR par 100 champs)*

1 – 9 BAAR Par 100 champs Nombre exact des BAAR 10 – 99 BAAR Par 100 champs 1+ 1 – 10 BAAR Par champ 2+ > 10 BAAR Par champ 3+

(*) Avant de confirmer la négativité de la lame, il faut examiner la totalité de la lame.

Toutes les lames lues doivent être conservées après avoir éliminé l’huile à immersion en les trempant quelques secondes dans un récipient contenant du xylène ou du toluène pur.

4) Le diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires

Le diagnostic bactériologique des tuberculoses extra- pulmonaires se fait par la mise en culture des produits pathologiques sur milieu de Löwenstein-Jensen ou sur tout autre milieu approprié pour la culture des mycobactéries. Les prélèvements des tuberculoses extra- pulmonaires sont de deux types : les prélèvements pauci- microbiens qui proviennent de cavités fermées, et qui doivent être recueillis dans des tubes stériles, sous des conditions rigoureuses d’asepsie, pour éviter la contamination du prélèvement. Il s’agit : des liquides de ponction, rachidienne, pleurale, péritonéale ou péricardique, du pus, de ponction d’abcès fermés ou de ponction ganglionnaire, des biopsies chirurgicales, qui doivent être déposées dans un tube stérile contenant de l’eau physiologique stérile.

Ces prélèvements doivent être adressés rapidement au LNRM du CNH pour être ensemencés sur le milieu de culture.

Numéro Registre Labo


les prélèvements polymicrobiens, qui proviennent des lésions ouvertes, doivent être recueillis dans un récipient stérile ou propre, fermé hermétiquement et adressés au LNRM du CNH, où ils feront l’objet d’un traitement particulier de décontamination. Ces prélèvements sont constitués d’urine, des selles ou de pus d’abcès fistulisés ou des lésions superficielles muqueuses ou cutanées. Les résultats de ces cultures ne peuvent être obtenus que tardivement, après 28 à 42 jours d’incubation. 5) La fiche de demande d’examen d’expectoration : Chaque fiche de renseignements doit contenir les informations utiles pour le registre du laboratoire comme : nom et prénom, âge, sexe, adresse précise (annexe 7). 6) Transport et conservation des échantillons et des lames :

Les prélèvements doivent être gardés dans un endroit frais Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire. La conservation ne doit pas dépasser 4 jours à température ambiante et une dizaine de jour à

+ 4 °C. Après ces délais, l’addition de 2 à 4 ml d’une solution d’acide borique à 1 % est recommandée.

Le transport doit se faire dans une boîte en position verticale et protégée du soleil ou de toute source de chaleur

La boîte doit être accompagnée d’une liste contenant les numéros d’identification des crachoirs

On peut envisager le transport des lames, surtout dans le cadre d’un contrôle de qualité ou d’une demande de confirmation. Les lames, conservées après avoir été dégraissées au xylène, sont stockées dans un coffret prévu à cet effet, afin de les préserver de la lumière. On peut aussi expédier des frottis fixés non colorés, essentiellement dans le cadre du contrôle de qualité en utilisant des lames de richesses connues et préparées par le laboratoire de référence à destination d’un laboratoire dont on veut tester les compétences. 7) Supervision des laboratoires périphériques : Voir chapitre 8. 8) Le contrôle de qualité : Il existe un dispositif qui assure la fiabilité des résultats rendus par les laboratoires qui réalisent l’examen microscopique direct des frottis d’expectoration. Ce contrôle peut être fait de deux manières :

Directement, lors de visites de supervision. Cela permet d’évaluer les conditions de travail, l’entretien du matériel et l’état du stock du matériel consommable. Un échantillon de lames négatives et positives colorées sur place est emporté et contrôlé ultérieurement par le laboratoire national.

Indirectement, selon la méthode préconisée par Mitchison et al. Cela consiste à adresser un lot de 10 lames de richesses différentes avec un formulaire de réponse que le microscopiste remplit et retourne au laboratoire central. Ces fiches sont corrigées et retournées avec un commentaire au microscopiste testé. En cas d’erreurs trop importantes, le technicien est recyclé.

Ce contrôle de qualité n’est utile que s’il est continu, régulier et s’il s’accompagne d’un programme d’amélioration de la qualité basé sur un recyclage individuel selon les résultats des évaluations et sur un programme de formation continu. 9) Résistance de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux (Voir pp 29 et 30)


Chapitre 7. Le système d’information du programme

1) Pourquoi un système de surveillance des activités de lutte contre la tuberculose ?

L’existence d’un système de surveillance est l’un des éléments fondamentaux de la stratégie DOTS. Il participe à l’évaluation du fonctionnement du programme et permet de prévoir les moyens nécessaires pour le dépistage des suspects et pour le traitement des malades. La prise en charge de cette activité par le PNLTL assure un suivi fiable et une transmission rapide des informations à tous les intervenants dans la lutte contre la tuberculose dans un contexte de forte prévalence de tuberculose. En collaboration avec le service de la Surveillance Epidémiologique Intégrée du MSAS, l’unité centrale du PNLTL s’assure de la validité et de l’exhaustivité de la collecte des relevés trimestriels. Le PNLTL doit partager les informations avec le Système National d’Information Sanitaire (SNIS) sans pour autant surcharger ce service d’informations non indispensables. Le PNLTL, quant à lui, doit impérativement disposer rapidement de l’ensemble des informations afin de piloter l’ensemble de ses activités. Enfin, le PNLTL est responsable de la validité des données diffusées au sein des différents services du MSAS. En particulier, toute production de données par l’un de ces services doit d’abord être validée par l’unité centrale du PNLTL.

2) Principes de la surveillance. La surveillance des activités de lutte contre la tuberculose est basée sur la séquence enregistrement/notification/collecte/analyse/rétro information. Chaque structure sanitaire impliquée dans la lutte contre la tuberculose participe à au moins une de ces tâches :

CDT DRPSS Unité Centrale Surveillance Epidémiologique

Intégrée Enregistrement OUI Notification (déclaration)

OUI : au service de la DRPSS

OUI : à l’unité centrale

Collecte Les données notifiées par tous les CDT de la Wilaya

Les données notifiées par toutes les DRPSS.

S’assure de la régularité et de l’exhaustivité des relevés trimestriels.

Analyse Les données notifiées par tous les CDT de la Wilaya

Les données notifiées par toutes les DRPSS

Extrait les données d’intérêt pour le dispositif de Surveillance Epidémiologique Intégrée.

Rétro information Vers chaque CDT de la Wilaya

Vers chaque DRPSS, et vers la Surveillance Epidémiologique Intégrée.


Enregistrement : inscription sur le Registre de la Tuberculose de chaque malade pris en charge, ainsi que des résultats des examens de contrôle Notification (ou déclaration) des cas : synthèse des informations sur le dépistage et sur les résultats de traitement transmise à la structure de niveau supérieur. Cette notification est trimestrielle. Elle s’effectue à l’aide de formulaires standardisés (voir en annexe). Collecte : correspond à la réception et à l’agrégation des données des déclarations émises par les structures de niveau inférieur. Cette collecte des données prépare leur analyse. Analyse des données : il s’agit d’une analyse quantitative sommaire permettant des comparaisons des niveaux d’activité dans le temps et selon les lieux de prise en charge. Rétro information : elle est indispensable et permet de demander des compléments d’information, d’apporter des éléments d’évaluation des activités de routine. Elle montre à tous les intervenants que le travail de chacun est exploité et valorisé.

3) Les outils de la surveillance (Voir les modèles en annexe 7).

a. Les documents principaux : • Le registre de la tuberculose • Les formulaires de notification trimestrielle (rapports trimestriels) • Le registre du laboratoire b. Les documents annexes : • La carte individuelle de traitement, propriété du malade • La fiche individuelle de suivi, conservé par le CDT/CT • La fiche de transfert

4) Fonctionnement. Le système d’information du PNLTL s’appuie sur un enregistrement en continu des données de base concernant chaque malade prise en charge, et sur une notification trimestrielle standardisée comportant deux types de données :

• Celles qui concernent le dépistage : o Nombre de cas enregistrés au cours du trimestre précédant, par type et

forme clinique de tuberculose o Répartition des TPM+ « nouveaux cas » par classe d’âge et par sexe.

• Celles qui concernent les résultats du traitement des malades TPM+ issus de la cohorte datant de 12 à 15 mois auparavant :

o Résultats des « nouveaux cas » o Résultats des « retraitements » : rechute, reprise ou échec.

Il faut comptabiliser le nombre de patients « venus d’ailleurs », lesquels NE doivent PAS être affectés d’un nouveau numéro, mais qui doivent garder le numéro d’identification du CDT d’origine. Chaque structure impliquée doit transmettre ces rapports au cours de la première quinzaine suivant la fin de chaque trimestre à la structure de laquelle il dépend. Chaque structure impliquée dans la collecte doit être en mesure de retourner une rétro information avant la fin du mois qui suit chaque fin de trimestre. En début d’année, chaque structure doit ajouter une synthèse annuelle au rapport du dernier trimestre de l’année passée.


5) Indicateurs :

Habituellement, les indicateurs sont classés en 4 catégories : apports (ou intrants), processus, résultats/produits et impact. Pour la lutte contre la tuberculose, les indicateurs retenus par le PNLTL sont les suivants :

o Impact : Prévalence de la tuberculose-maladie ; Risque Annuel Infectieux (prévalence de l’infection tuberculeuse) ; mortalité par tuberculose.

o Résultats/produit : taux de succès parmi les tuberculeux pulmonaires à frottis d’expectoration positif (« nouveaux cas » et « retraitement ») ; taux de détection des cas de tuberculose ; taux de « perdus de vue » ; proportion de considérés comme « transférés » en fin de traitement ; taux de résistance primaire et acquise aux médicaments antituberculeux essentiels, taux de couverture de la stratégie DOTS.

o Processus : taux de TPM+ parmi tous les tuberculeux pulmonaires ; taux de suspects de TB qui présentent un frottis d’expectoration positif ; Taux de positivité de l’examen de frottis d’expectoration au 2° mois de traitement des TPM+ « Nouveaux cas »

o Apports (ou intrants) : nombre de semaines de rupture de stock en médicaments antituberculeux essentiels ; nombre de semaines de rupture de stock en réactifs et consommables pour l’examen microscopique des frottis d’expectoration ; présence effective de personnel formé et recyclé dans le domaine du dépistage microscopique et de la prise en charge des malades, y compris dans l’utilisation du système d’enregistrement/notification des cas de tuberculose.

INDICATEURS D’IMPACT Prévalence de la

tuberculose-maladie Risque Annuel

Infectieux Mortalité par tuberculose

Données nécessaires

Effectif des tuberculeux dans un échantillon de la population générale

Prévalence de l’infection tuberculeuse

Registre de décès. Système opérationnel de déclaration des décès

Mode de recueil des données

Enquête par sondage Enquête tuberculinique

Mode de calcul Nombre de malades/Effectif de l’échantillon

Modèle mathématique

Valeur attendue Baisse Baisse Baisse Commentaires Très difficile à réaliser

et très coûteux. Méthodologie standardisée (UICTMR/WHO). A répéter tous les 5 à 10 ans.

Très difficile à estimer en l’absence de système opérationnel de déclaration des décès.


INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (1)

Taux de succès Taux de détection des cas de tuberculose


Rapports trimestriels sur les résultats de traitements

Valeur actualisée du Risque Annuel Infectieux.


Collecte des rapports trimestriels régionaux et compilation par l’unité centrale.

Registre de la tuberculose, rapports trimestriels sur la notification des cas

Mode de calcul Nombre de patients classés « guéris » ou « traitement terminé » parmi les TPM+ « nouveaux cas »/ Nombre de TPM+ « Nouveaux cas » pour lesquels on dispose du résultat du traitement.

Nombre de TPM+ « nouveaux cas » enregistrés/Nombre de TPM+ « nouveaux cas » attendus, pour une période donnée (trimestre, an).

Valeur attendue >=85% 75% Commentaires Les patients pour lesquels on

ne dispose pas d’information sur le résultat du traitement ou qui sont classés comme « transférés vers » ne sont comptés dans le dénominateur de cet indicateur.

Le nombre de TPM+ « nouveaux cas » attendus est basé sur l’estimation de K. Styblo : 50 à 100 nouveaux cas de TPM+ attendus pour 1% de RAI et pour 100.000 habitants.

Indicateur peu fiable, pourtant bas de tous les programmes de lutte contre la tuberculose.

INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (2) Proportion de « perdus de vue »

parmi les TPM+ « nouveaux cas » Proportion de TPM+ « nouveaux

cas » considérés comme « transférés » en fin de traitement


Analyse du résultat de traitement des cohortes trimestrielles

Analyse du résultat de traitement des cohortes trimestrielles


Rapports trimestriels, registre de la tuberculose

Rapports trimestriels, registre de la tuberculose

Mode de calcul Nombre de patients TPM+ « nouveaux cas » déclarés «perdus de vue » avant la fin du traitement/Effectif total de la cohorte analysée.

Nombre de patients TPM+ « nouveaux cas » déclarés « transférés » avant la fin du traitement/Effectif total de la cohorte analysée.

Valeur attendue <=10% 0% Commentaires Evalue la qualité du suivi des malades

et l’efficience de la rétro-information des CDT d’accueil vers les CDT d’origine des malades


INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (3)

Taux de résistance primaire des souches de BK

Taux de résistance acquise des souches de BK



Enquête de chimiosensibilité des souches de BK dans un échantillon de prélèvements de crachats de malades TPM+ « nouveaux cas »

Enquête de chimiosensibilité des souches de BK dans un échantillon de prélèvements de crachats de malades TPM+ «retraitement »

Mode de calcul Valeur attendue ≤5 % pour la résistance à au moins 1

antituberculeux, et ≤1% pour les multirésistants

≤20 % pour la résistance à au moins 1 antituberculeux, et ≤10% pour les multirésistants

Commentaires Il est d’intérêt d’en extraire le taux de multirésistance primaire, c’est-à-dire la proportion de souches résistantes à la fois à la rifampicine et à l’isoniazide

Il est d’intérêt d’en extraire le taux de multirésistance acquise, c’est-à-dire la proportion de souches résistantes à la fois à la rifampicine et à l’isoniazide

INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (4) Taux de couverture de la DOTS Données nécessaires

Couverture sanitaire Données démographiques générales


Mode de calcul Effectif de la population couverte par les structures sanitaires disposant d’un CDT/Population générale

Valeur attendue Commentaires

INDICATEURS DE PROCESSUS Taux de positivité de

l’examen de frottis d’expectoration au 2° mois de traitement des

TPM+ « Nouveaux cas »

Taux de TPM+ parmi tous les tuberculeux

pulmonaires

Taux de suspects de TB qui présentent un

frottis d’expectoration

positif Données nécessaires

Registre de la tuberculose Registre de la tuberculose Registre du laboratoire


Au cours des supervisions trimestrielles des CDT lors de l’examen du registre de la tuberculose.

Au cours des supervisions trimestrielles des CDT lors de l’examen du registre de la tuberculose.

Au cours des supervisions trimestrielles des CDT lors de l’examen du registre du laboratoire.

Mode de calcul Nombre de TPM+ « Nouveaux cas » avec frottis positif au contrôle du 2°mois/Nombre total de TPM+ « Nouveaux cas », pour une période donnée.

Nombre de TPM+ « nouveaux cas »/Nombre de tuberculeux pulmonaires (il faut écarter du dénominateur les TPM à frottis négatif âgés de moins de 15 ans)

Nombre de suspects de TPM+ qui présentent au moins un frottis d’expectoration positif / Nombre total de suspects de TPM+, pour une période donnée (mois, trimestre, an)

Valeur attendue <5% >80% >10%


INDICATEURS D’APPORTS (1) Nombre de semaines

de rupture de stock en médicaments antituberculeux

essentiels

Nombre de semaines de rupture de stocks en

réactifs et consommables pour

l’examen microscopique des

frottis d’expectoration

Présence effective de personnel formé et recyclé

dans le domaine du dépistage par examen microscopique,

de la prise en charge des malades, y compris dans l’utilisation du système

d’enregistrement/notification des cas de tuberculose


Suivi de l’état du stock

Suivi de l’état du stock Liste du personnel en activité


Supervisions Supervisions Supervisions

Mode de calcul Valeur attendue 0 0 Au moins 1 personne formée

au dépistage microscopique et 1 personne formée à la prise en charge par CDT.

Commentaires INDICATEURS D’APPORTS (2)

Equipement nécessaire disponible et fonctionnel pour le

laboratoire

Existence d’un stock de sécurité de 3 mois en

médicaments antituberculeux au

niveau des CDT et des DRPSS, et d’un stock de 6 mois au niveau

central

Disponibilité en outil de suivi des malades


Liste du matériel de laboratoire

Suivi de l’état du stock


Supervision Supervision Supervision

Mode de calcul Valeur attendue 1 microscope

fonctionnel, 1 bec « Bunsen », 2 bouteille de gaz, matériel de préparation des étalements (anse de platine, porte-lames, bac de coloration, …)

Cartes individuelles de traitement, fiches de traitement, registre de la tuberculose, registre du laboratoire, fiches de transfert

Commentaires


La remise régulières des rapports trimestriels conditionne l’attribution en médicaments et consommable à chaque CDT. Elle est à la base de la détermination des indicateurs du PNLTL. Elle permet à chacun d’estimer trimestriellement la charge de travail représentée par les activités de lutte contre la tuberculose et la qualité des prestations apportées.


Chapitre 8. Supervision et évaluation du programme

La supervision est une activité indispensable au suivi des activités du programme, elle doit être faite à un rythme régulier et par un personnel expérimenté en la matière et à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

1) Objectifs : o faire un constat de la situation sur le terrain des activités du programme o apporter des solutions aux problèmes rencontrés sur le terrain s'il y a lieu o recueillir les données o vérifier la régularité de l’approvisionnement en médicaments, en supports et en

consommables de laboratoire o donner une dimension formative à la supervision pour l'amélioration des

prestations

2) Niveau central : Le programme national de lutte contre la tuberculose doit organiser deux circuits de supervisions annuelles (un par semestre) pour toutes les capitales régionales en trois à quatre axes pré-établis en collaboration avec le laboratoire national de référence du programme PNLTL. Cette mission doit se composer de :

o un superviseur national du PNLTL o un technicien de laboratoire de référence du PNLTL o un point focal régional o un chauffeur

A la fin de chaque circuit, le superviseur doit établir un rapport détaillé de la supervision en faisant une copie de rétro-information au niveau régional.

3) Niveau intermédiaire : Le responsable de l'activité du PNLTL au niveau de la DRPSS de chaque wilaya doit effectuer des supervisions de tous les centres de santé des moughataas et des hôpitaux régionaux où se déroulent les activités du PNLTL, à la fin de chaque trimestre, sanctionnées par un rapport en double exemplaire dont l’un sera transmis à l’unité centrale du PNLTL. La mission de supervision doit être intégrée dans les missions organisées périodiquement par la DRPSS pour toutes ses autres activités. Cette mission de supervision doit se composer entre autres :

o un coordinateur régional des activités de la tuberculose o un biologiste ou un technicien de laboratoire régional qualifié o un chauffeur

4) Niveau périphérique :

Le médecin-chef de moughataa, responsable de l'activités de la tuberculose, doit superviser lui aussi les centres de santé et postes de santé de sa moughataa où s'effectue le suivi des malades tuberculeux, et en informera le DRPSS par un rapport de supervision.


5) Le Déroulement de la supervision

La supervision se déroule en deux phases o Phase préparatoire : mobilisation des fonds, désignation de l’équipe, disponibilisation des

moyens logistiques et des outils de supervision ; information des personnes responsables des structures supervisées.

o Phase d’exécution : elle doit porter sur les éléments suivants : Prise de contact avec l’autorité administrative Exécution : la supervision doit porter sur :

o le local où se déroulent les activités de la tuberculose: Accessibilité, sa position dans la structure sanitaire, son aération, son

équipement… o les supports de gestion du programme: - la tenue du registre de la tuberculose et du registre de laboratoire - la mise à jour des fiches de suivi des malades, - les contrôles de bacilloscopies sont- ils faits et inscrits régulièrement sur les

registres et les fiches de suivi, - le résultat de traitement est-il notifié correctement ? - les rapports trimestriels sur le dépistage et l'analyse de cohorte sont- ils établies

de façon correcte à la fin de chaque trimestre ? o le stock des médicaments spécifiques est- il suffisant jusqu'à la prochaine

supervision ? o le laboratoire : - la tenue du registre, - les résultats positifs sont- ils marqués en rouge ? - le matériel est-il bien conservé ? - le consommable (lames et colorants) est-il suffisant jusqu'à la prochaine

supervision ? o la compétence du personnel: - l'accueil des malades, - interroger le personnel sur les problèmes techniques rencontrés, - vérifier les cartes de certains malades, - le respect des protocoles de traitement préconisé par le PNLTL.

Chaque superviseur quel qu'il soit, et à n'importe quel niveau doit emporter au cours de sa mission une quantité suffisante de :

o médicaments spécifiques, o supports de gestion du programme : registre tuberculose, registre labo,

formulaire de fiche de suivi, carte de traitements, rapport trimestriel, demande d'expectoration etc...

o consommables de laboratoire : lames porte objets, colorants pour bacilloscopie

o matériel : boîte de conservation de lames. Il faut noter que certains indicateurs définis dans le chapitre précédent sont relevés au cours des supervisions des CDT.


ANNEXES


Annexe 1 : Algorithme diagnostique de la tuberculose de l’adulte

Sélection des suspects de tuberculose pulmonaire selon des critères d’orientation :

• Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule le soir • Signes fonctionnels : toux avec expectoration purulente évoluant depuis

plus de 15 jours, malgré un traitement antibiotique adapté et bien conduit, expectoration hémoptoïque.

• Signes radiologiques, non indispensables :

3 examens microscopiques de crachat en 2 jours

• 2 examens de crachats positifs OU

• 1 examen de crachat positif ET image radiologique compatible avec le diagnostic de TP

3 examens de crachat négatifs

Antibiothérapie non spécifique

3 examens de crachat à J14

2 examens de crachat positifs sur 3

2 ou 3 examens de crachat négatifs

Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Positive

TPM+ Tuberculose Pulmonaire à

microscopie négative TPM-

Ré-évaluation ; radiographie pulmonaire retraitement

antibiotique non spécifiqueContexte clinique, image radiologiques

compatibles :

Pas de notion de contage ET réponse au traitement antibiotique ET/OU pas d’image radio compatibles : Pas de tuberculose pulmonaire


Annexe 2 : Feuille de notation pour le diagnostic de la tuberculose de l’enfant. (D’après Crofton, Horne et Miller) Un nombre de points supérieur ou égal à 7 indique une forte probabilité de TB Nombre de points

Signes Généraux

0 1 2 3 4 total

Durée de la maladie (semaines)

<2 2-4 >4

Nutrition % du poids pour l’âge

>80 60-80 < 60

Réaction à la tuberculine

positive

Antécédents familiaux de TB

aucuns Signalé par la famille

Prouvés par un frottis positif

Malnutrition Pas d’ amélioration après 4 semaines

Fièvre inexpliquée, sueurs nocturnes

Pas de réponse au traitement anti-paludéen

Signes Locaux

0 1 2 3 4 total

* Ganglions lymphatiques

*Gonflement des os ou des articulations

*Masse abdominale

*Signes neurologiques et observations dans le LCR

*Déformation de la colonne vertébrale


Annexe 3 : Comment identifier et prendre en charge les enfants en contact avec des adultes tuberculeux.

(in WHO/TB/96.200 TB/HIV Manuel Clinique)

NB : Dans les conditions actuelles, le PNLTL ne recommande pas l’utilisation de la prophylaxie avec l’INH pour les enfants de moins de 5 ans.

Groupe cible d’adultes contagieux

Identifier tous les enfants exposés

Adultes ayant une TP à frottis positif

Enfants en contact dans le foyer

Sélection des enfants pour le dépistage

Tous les enfants <5 ans. Enfants de tous âges toussant

depuis plus de 3 semaines.

Antécédents ; examens (IDR à la tuberculine, radiographie

thoracique)

Méthode de dépistage

TB improbable

TB possible

TB très probable

Résultats du dépistage

Action Surveillance clinique

rapprochée

Traitement des autres

possibilités. Réévaluer.

Notifier et traiter le

cas de TB.


Annexe 4 : Posologie des médicaments antituberculeux pour les enfants de moins de 15 ans.

1. Tableau récapitulatif :


RHZ S (60+30+150) (1g)

RH (60+30)

< 7 8 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29

1 0,25 1,5 0,25 2 0,25 3 0,33 4 0,50 5 0,50

1

1,5 2 3 4 5

2. A défaut de disponibilité de la forme pédiatrique, on peut utiliser les autres formes associées selon les posologies suivantes :

a. Soit rifampicine (R) à 300 mg + isoniazide (H) à 150 mg b. Soit rifampicine (R) à 150 mg + isoniazide (H) à 75 mg

Poids (kg) R150H75 R300H150 5 à 10 ¼ 11 à 20 1 21 à 30 2 1 31 à 40 1 ¼

3. Posologie quotidienne exacte et dose maximale à ne pas dépasser : Médicament Posologie quotidienne Dose maximale R 10mg/kg 600mg H 5mg/kg 300mg Z 30mg/kg 2g


Annexe 5 : Prise en charge du traitement par catégorie chez l’adulte Catégorie 1 :

Catégorie 1 : TPM+ nouveaux cas 0 mois BK positif Phase intensive de 2 mois :

2RHZE Contrôle BK 2° mois

BK négatif BK positif Phase de continuation :

6EH • Prolongation de la phase intensive

de 1 mois :1RHZE • Ensuite, passage à la phase de

continuation : 6EH Contrôle BK 5° mois

BK négatif BK positif Poursuivre la phase de continuation :

6EH Il s’agit d’un échec : reprendre un traitement en catégorie 2

Contrôle BK 8° mois BK négatif BK positif

FIN DE TRAITEMENT Il s’agit d’un échec : reprendre un traitement en catégorie 2

Catégorie 2 :

Catégorie 2 : TPM+ Rechute/Reprise/Echec 0 mois BK positif Phase intensive de 3 mois :

2RHZES/1RHZE Contrôle BK 3° mois

BK négatif BK positif Phase de continuation :

5RHE • Prolongation de la phase intensive

de 1 mois :1RHZE • Ensuite, passage à la phase de

continuation : 5RHE Contrôle BK 5° mois

BK négatif BK positif Contrôle BK 8° mois

BK négatif BK positif FIN DE TRAITEMENT Il s’agit d’un échec de retraitement=

cas chronique: référer le malade à l’unité de référence


Catégorie 3 :

Mois Phase Examen 0 Début d’un

traitement de catégorie 3.

Clinique+examens complémentaires selon le cas (IDR, radiographie,…) 2RHZ

Phase intensive Fin du 2° mois

Fin de la phase intensive

Si TPM- : faire contrôle de BK : Si BK négatif : passer en phase de continuation Si BK positif (exceptionnel): considérer comme un échec du traitement initial.

Démarrer un traitement de catégorie II. Ré-enregistrer le patient comme TPM+ « Echec »

Si TEP : examen clinique ; poids ; ex. complémentaires. Décision du médecin pour passer en phase de continuation 6EH

Phase de continuation 6EH Fin du 5° mois

Si TPM- : faire contrôle de BK Si BK négatif : poursuivre la phase de continuation Si BK positif (exceptionnel): considérer comme un échec du traitement initial.


Si TEP : examen clinique ; poids ; ex. complémentaires. Décision du médecin pour adapter le traitement

Fin du 8° mois

Si TPM- : faire contrôle de BK Si BK négatif : patient déclaré « guéri » Si BK positif (exceptionnel): considérer comme un échec du traitement initial.


Si TEP : examen clinique ; poids ; ex. complémentaires. Décision du médecin pour arrêter le traitement

Rappel des posologies utilisées chez l’adulte. Nb de comprimés (ou d’ampoule de Streptomycine à 1gr) à administrer tous les jours :


RHZE RHZ S (150+75+400+275) (150+75+400) (1 g)

EH E (150+400) (400)

30 - 39 40 - 54 55 - 70 > 71

2 2 0,50 3 3 0,75 4 4 1 5 5 1

1,5 1,5 2 2 3 3 3 3


Annexe 6. Conduite à tenir devant l’apparition d’effets indésirables dus à l’utilisation des médicaments antituberculeux

Conduite à tenir devant une réaction cutanée : (Si le patient ne reçoit pas de thioacétazone) en cas de prurit sans cause évidente (gâle) donner des anti-histaminiques. En l’absence d’améliorations, et devant l’apparition d’un rash cutané, il faut arrêter tous les antituberculeux pour les réintroduire progressivement après la disparition des symptômes. Conduite à tenir devant une hépatite induite par les médicaments antituberculeux : Après s’être assuré de l’absence d’une autre cause d’hépatite, il faut arrêter le traitement antituberculeux jusqu’à normalisation des fonctions hépatiques. En l’absence d’examens biologiques, on propose d’arrêter le traitement 2 semaines après la disparition de l’ictère. Un ictère asymptomatique est probablement dû à la rifampicine : après disparition de l’hépatite, on procède à la réintroduction des autres médicaments l’un après l’autre. Si l’ictère est associé à d’autres signe cliniques, on suggère d’éviter le pyrazinamide. On propose le régime thérapeutique suivant : 2SHE/10HE. En cas de nécessité absolu de traitement antituberculeux chez un patient qui présente une hépatite médicamenteuse, on choisit les moins hépatotoxiques : Strptomycine et Ethambutol. Après guérison de l’hépatite (disparition de l’ictère et normalisation de la fonction hépatique), le traitement habituel doit être repris.

Effets collatéraux Médicament probablement responsable Conduite à tenir Effets mineurs

Anorexie, nausées, douleurs abdominales

Pyrazinamide, rifampicine Donner les médicaments avec une petite prise alimentaire ou bien le soir. Anti-émétiques.

Douleurs articulaires Pyrazinamide Aspirine Sensations de brûlures à la plante des

pieds Isoniazide Vitamine B6 : 100mg/j

Colorations orange des urines ou des larmes

Rifampicine Rassurer le patient, qui doit être informé de cet effet secondaire dès le début du traitement.

Effets majeurs Prurit, rash cutané Thioacétazone, éventuellement S, H, R, Z Arrêt du traitement (cf. infra)

Surdité Streptomycine Arrêt de la Streptomycine, remplacée par Ethambutol

Vertiges, nystagmus Streptomycine Arrêt de la Streptomycine, remplacée par Ethambutol

Jaunisse, hépatite (après en avoir exclues les autres causes possibles)

Isoniazide, pyrazinamide, rifampicine

Arrêt du traitement antituberculeux

Confusion mentale (si jaunisse, suspecter une défaillance hépatique)

La plupart des médicaments antituberculeux

Arrêt du traitement antituberculeux, et tests sanguins de la fonction hépatique en urgence

Troubles visuels Ethambutol Arrêt Ethambutol Choc, purpura, insuffisance rénale

aiguë Rifampicine Arrêt de la rifampicine


Annexe 7 : Formulaires et documents de gestion et de suivi du PNLTL République Islamique de Mauritanie Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre

1) Demande d’examen d’expectoration : DRPSS de : _______________________________________ Hôpital / Centre de santé de : _________________________

DEMANDE D’EXAMEN MICROSCOPIQUE D’EXPECTORATION Unité de traitement :………………………………………………………………………………….….. Nom complet du malade : ……………………………………………………………………………….. N° du registre de la TB : ……… Age : ….…. ans Sexe (*): M F Adresse précise : ………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………….. Personne et adresse de contact : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Téléphone de contact : ……………………… Raison de l’examen (*): Diagnostic :

Suivi : Nom/signature du demandeur de l’examen : …………………………………………………………… (*) : cocher la case correspondante. __________________________________________________________________________________ Résultats du laboratoire N° de série du laboratoire : ……………….

Résultats Aspect macroscopique (**)

Date Echantillon NEG 1 - 9 1+ 2+ 3+ Sanglant Purulent Muqueux Salivaire

1

2

3

(**) Caractéristiques à l’œil nu. Cocher la ou les cases correspondantes Examen effectué par (nom / signature) : ……………………………………………………… Fait à (lieu) : , le ……/……/…………


2) Fiche de traitement: REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE FICHE DE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (PNLTL) N° d’ordre : ....................................... Wilaya : ............................................ Centre de Santé : ........................................................... Nom:................................................................................................................. Classification de la maladie: Adresse : ......................................................................................... Pulmonaire : extra pulmonaire : site: ............................ Personne contact : ........................................................................

Type de malade: Sexe : masculin féminin nouveau : transféré : de: .................................. Age : rechute : reprise de traitement : Cicatrice du BCG : présente : douteuse : absente : échec : autre : préciser : ...............................

Phase initiale intensive: Résultats de l’examen d’expectoration : Catégorie 1 : Catégorie 2 : Catégorie 3 : Enfant : mois date résultat Ziehl poids date prochain contrôle résultat TPM + Rechute TPM - 0 Etat grave BK- Echec TEP Etat grave TEP Reprise 2 ou 3 5 8 ERHZ ERHZ S RHZ RHZ Examens complémentaires (enfant) IDR : négative positive dimension : .........mm Radiographie: normale pathologique .................................................. jour 1 mois

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


Phase de continuation : Catégorie 1 : Catégorie 2 : Catégorie 3 : : Enfant : TPM + rechute, reprise, échec TPM - Etat grave BK- TEP EH RH E EH RH jour 1 mois

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Date fin de traitement: .............................................. Remarques/ ............................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................


3) Fiche de transfert:

Programme National de lutte contre la Tuberculose et la Lèpre

Fiche de transfert entre les CDT Du CDT de :…………………………….au CDT de :…………………………… Nom du malade :……………………………………………….Sexe…..Age…… Adresse au lieu de provenance :……………………………………………………... Type de malade :………………………Régime de traitement:………………… N° D'enregistrement:…….../.…../…… Date de début de traitement:……………

Résultats de la bacilloscopie Mois Date BK N° de Labo Lieu

Poids

0 2°/3° 4°/5° 6°/8°

Fait à :………………………le……/……/…….

…………………………………………………………………………………….


Bulletin de rétro-information au CDT d’origine Du CDT de :………………………………… au CDT de : …………………………… Nous vous informons que Mme/Mr.:……………, enregistré chez vous sous le N°: Régime de traitement:………… Type de malade:…… Date début de traitement:…………………… Date d’accueil dans notre centre : …………. Résultat du traitement : Guéri : Traitement terminé : Perdu de vue : (cocher la case correspondante) Décédé : Echec : Fait à :………………..le………./………./………..


4) Modèle de registre de la tuberculose:

REGISTRE DE LA TUBERCULOSE (1° PARTIE)

Type de tuberculose ** Date

d'enregistrement

(1)

N° d'ordre

(2)

Nom (en entier)

(3)

Sexe M/F

(4)

Age

(5)

Adresse complète

(6)

Date de début du

traitement (7)

Régime *

(8)

ClassificationP=Pulm. EP=Extra

pulm (9)

Nouveau

N (10)

Rechute

REC (11)

Venu d'ail-leurs

V (12)

Reprise

REP (13)

Echec

E (14)

Autre

A (15)

* Nouveaux cas(+) : 2RHZE/6HE ; Nouveaux cas BK(-) et EP :2 RHZ/6HE Retraitement : 2SRHZE/1RHZE/5RHE ** Mettre une lettre dans la colonne appropriée. Reprise traitement (REP) : malade qui recommence le traitement parce qu’il présente un frottis (+) après interruption de celui-ci pendant 2 mois consécutifs ou davantage. Nouveaux cas (N) : malade qui n'a jamais reçu de traitement antituberculeux Rechute (REC): malade qui a été déclaré guéri de toute forme de tuberculose et qui revient avec un frottis (+). Echec (E) : malade qui produit un frottis positif après 5 mois de traitement ou plus. Venu d'ailleurs (V) : malade mis au traitement dans un autre centre et transféré ici.


REGISTRE DE LA TUBERCULOSE (2° PARTIE)

Résultat des frottis Résultat du traitement*** et date du résultat Observations Avant

traitement Au cours du traitement

2 mois 5 mois 8 mois

Résultat

(16)

Date/ N°lab.

(17)

Résultat

(18)

Date/ N° lab.

(19)

Résultat

(20)

Date/ N° lab.

(21)

Résultat

(22)

Date/ N° lab.

(23)

G

(26)

TTT

(27)

ECH

(28)

Transféré

(29)

PV

(30)

Décédé

(31)

(32)

*** Mettre la date dans la colonne appropriée. G =Guéri : Malade chez lequel 2 recherches de BAAR effectuées, l'une après le 2ème mois de traitement l'autre en fin de traitement, sont négatives. Décédé : malade décédé, quelle que soit la cause du décès. TTT=Traitement terminé : Malade chez lequel un traitement bien conduit est achevé sans qu’un contrôle bactériologique de fin de traitement ait pu être réalisé. ECH= Echec : frottis positifs 5 mois ou plus après le début de la chimiothérapie PV=Perdu de vue : malade qui n'est pas venu chercher ses médicaments depuis 2 mois ou davantage.


5) Modèle de rapports trimestriels : Il est constitué des 2 pages suivantes disposées sur une même feuille imprimée sur le recto (p.1) et le verso (p.2).


PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ET LA LEPRE Fax : 525 32 37 WILAYA DE : MOUGHATAA DE : CENTRE DE SANTE : ou POSTE DE SANTE:

I- RAPPORT TRIMESTRIEL SUR LE DEPISTAGE DES CAS DE TUBERCULOSE LE_______ trimestre 200__

Tuberculose pulmonaire frottis-positifs (TPM+)

Tuberculose

pulmonaire frottis-négatifs (TPM-)

Nvx cas (1) Rechute (2) Echec (3) Reprise (4) Total

Retraitement (1+2+3+4)

<15 ans (5)

15 ans et plus (6)

Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)

(7)

Total

(1+2+3+4+5+6+7)

Nombre de patients venus d’ailleurs enregistrés par le CDT au cours de ce trimestre : TPM+Nx Cas = TPM+ Retraitement = TPM- = TEP = Répartition par tranche d'âge et par sexe pour les TPM+ nouveaux cas seulement (colonne 1)

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 ou plus Total H F H F H F H F H F H F H F H F Total

II- RAPPORT SUR LE RESULTAT DE TRAITEMENT DES CAS PULMONAIRES POSITIFS DU _______ TRIMESTRE 200___

Type de malade Régime thérapeutique Guéris Traitement terminé

Echec

Transféré vers

Perdu de vue

Décédé Total

TPM+ Nouveaux cas 2 {RHZE}/6{HE}

TPM+ Retraitement (rechute+reprise+echec)

2{SRHZE}/1{RHZE}/5{RHE}

T O T A L

Etablie le :_______________ Par : __________________


III- ACTIVITES DE LABORATOIRE PENDANT LE_______ TRIMESTRE 200___________ Mois de 1°° Mois : 2° Mois : 3° Mois : Total Total 1°- Nombres d'examens effectués Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif - Dépistage - Contrôle

Total 2°- Besoins en colorant et matériels de laboratoire:

- Colorant : - Lames porte objets :

- Autres matériels (crachoirs, alcool, huile à immersion, …) :

IV- ETAT DE STOCK ACTUEL MEDICAMENTS ET SUPPORTS

Médicaments et consommables Présentation Quantité Date de Péremption Observations générales o Antituberculeux

RHZE RHZ EH RH E H Z R S

o Eau PPI o Seringues

Supports : Quantité o Registre de la tuberculose o Fiches de suivi TB o Exemplaire de rapport trimestriel o Cartes de traitement TB o Fiches de transfert o Fiches de stock de médicaments o Fiches de commande des

médicaments

Autres :

Relevé le : ____/____/______ Par : ________________________________ A : _____________________


6) Rapport d’activité de bacilloscopie Programme National de Lutte contre Centre National d’Hygiène la Tuberculose et la Lèpre Wilaya :…….............

Laboratoire National de Référence des Mycobactéries CDT :……................ PS :…………………

RAPPORT D’ACTIVITE DE BACILLOSCOPIE DANS LES STRUCTURES SANITAIRES

Année : 200…

L’approvisionnement en colorants par le LNRM est conditionné par la transmission de ce rapport. RUBRIQUE …… TRIMESTRE OBSERVATIONS

1er mois 2ème mois 3ème mois BK positif

Nombre d’examen de dépistage effectué

BK négatif

Nombre d’examen effectué 3 fois



BK positif Nombre de contrôle BK négatif

Quantité de lames utilisées

Quantité de colorants utilisés (en ml) : - Fuchsine phéniquée : - Bleu de méthylène : - Acide sulfurique au ¼ :

Quantité d’huile d’immersion utilisée (en ml)

Problèmes du laboratoire de bacilloscopie : Problèmes techniques rencontrés : Matériel manquant :

Le responsable du laboratoire


7) Fiche de stock PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE et LA LEPRE

FICHE DE STOCK WILAYA DE :…………………………MOUGHATAA DE :………………….. CENTRE DE SANTE DE :……………………………………….. PRODUITS :……………………………………………………………………...

COMMANDES MOUVEMENTS STOCK STOCK RESERVE Date Reçu le Date N°Bon Destinat. Entrée Sorties Stock Quantité Destinat. Date


8) Fiche de commande de médicaments République Islamique de Mauritanie Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Direction de la Protection Sanitaire Programme National de Lutte contre la Tuberculose

FICHE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX Centre de traitement de : Inscrire le nombre de cas du dernier trimestre 2RHZE / 6EH 2(S)RHZE/1RHZE/5RHE 2RHZ / 6EH Cas Facteur Total Cas Facteur Total Cas Facteur Total Total Medicament A B C A+B+C RHZE X 300 X 450 X 300 RHZ (120+50+300) x 300 x 450 x 300 E400 x 180 x 495 0 EH(400+150) x 540 0 x 540 RH (300+150) 0 x 150 0 H300 x 50 0 x 50 S (1gr) 0 x 60 0

Médicament Quantité requise

(X) Réserve de sécurité (Y) Actuellement en Commande totale

A+B+C (1 mois) Stock (Z) X+Y-Z RHZ (120+50+300) E400 EH (400+150) RH (300+150) H300 S (1gr) Eau distillée seringue, aiguille Date:…………………………….. Nom et signature:…………………………………..


9) Carte de traitement Republique Islamique de Mauritanie

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Direction de la Protection Sanitaire


(PNLTL)

CARTE INDIVUDIELLE N°………/…../…./……. DE TRAITEMENT

Nom & Prénom :………………………………………………………………

Le centre de traitement :………………………………………..

Page 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de début du traitement :……/…./……./ Diagnostic :…………………………………………..

Traitement Posologie Poids Résultat de BK Durée Observations

Prise de médicaments

1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20

Page 2


Annexe 8 : Réalisation et interprétation du test tuberculinique cutané. La méthode de référence est le test par injection intradermique de tuberculine purifiée, ou test de Mantoux. Indication :

Argument de diagnostic d’une PIT ou d’une TEP surtout chez l’enfant, d’autant plus important qu’il n’est pas vacciné et/ou qu’il est âgé de moins de 5 ans. L’intérêt du test de Mantoux chez l’adulte reste très limité. Par ailleurs, ce test est utilisé dans le cadre des enquêtes tuberculiniques destinées à mesurer la prévalence de l’infection tuberculeuse afin de calculer le Risque Annuel Infectieux (RAI). Matériel :

1 seringue à usage unique de 1ml graduée en 1/10 de ml, munie d’une aiguille de diamètre 26G (ou 25G au moins). Matériel de désinfection : alcool, coton Tuberculine purifiée : la tuberculine de référence est la tuberculine PPD-RT23. Cependant, on utilise plus couramment la tuberculine Pasteur IP48. Technique d’injection :

Injection par voie strictement intradermique de 0,1ml de tuberculine purifiée à la face antérieure de l’avant-bras gauche. On insère l’aiguille parallèlement à la peau, biseau dirigé vers le haut, et on procède à l’injection une fois que l’aiguille est en place. La qualité de l’injection est attestée par la production d’une papule donnant l’aspect typique de « peau d’orange » autour du point d’injection. Lecture

La réaction cutanée consiste en une induration que l’on mesure dans le sens transversal l’aide d’une réglette graduée. On ne doit pas tenir compte de la rougeur (érythème) au point d’injection. Seule la palpation permet de délimiter l’induration à mesurer. La lecture se fait entre 48 et 72 heures après l’injection. Interprétation

Le résultat s’exprime en millimètres, et non pas en « positif » ou « négatif ». On considère qu’un test tuberculinique est positif lorsque l’induration est mesurée à 10mm ou plus. Ce test ne permet de diagnostiquer que l’infection tuberculeuse qui n’est pas forcément associée à la maladie tuberculeuse. Tout résultat doit être confronté à la clinique et la notion de contact avec un malade tuberculeux dans l’entourage du patient testé.


Annexe 9 : Fiche de supervision. (Voir pages suivantes)


REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE MINISTERE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES --------------------- DIRECTION DE LA PROTECTION SANITAIRE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ET LA LEPRE -------------------- DELEGATION REGIONALE A LA PROMOTION SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUAKCHOTT

FICHE DE SUPERVISION

NOMS DES SUPERVISEURS : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - DATE DE LA SUPERVISION :_______________________ - DATE DE LA SUPERVISION ACTULLE :________________ CDT SUPERVISE : ________________________________________________________________ Population de la Moughataa………..………………………………………….. Population Cible du BCG (De 0 -11mois)…………………………………….. Population De 0 – 15 ans :……………………………………………………… EVALUATION PORTANT SUR LES MALADES ENREGISTRES AU COURS DE …………TRIMESTRE PRECEDENT DE VISITE

A - DONNEES SUR LA STRUCTURE

1. Les locaux :

1.1 Nombre de pièces :………… 1.1.1. Salle de consultation : • Aspect physique :

- Est-t-elle aérée ? Oui :…………Non - Est-t-elle propre ? Oui :…………Non - Est-t-elle spacieuse ? Oui :…………Non

• Matériel et Equipement : Existe-t-il en quantité suffisante ?

- Bureau / chaises visiteurs Oui :…….……Non - Table d’examen Oui :………….Non - Pèse-personne Oui :………….Non - Stéthoscope Oui :………….Non - Tensiomètre Oui :………….Non - Thermomètre Oui :………….Non 1.1.2. Salle de suivi :


• Aspect physique : - Est – t – elle aérée ? Oui :………….Non - Est – t – elle propre ? Oui :………….Non - Est-t-elle spacieuse? Oui :………….Non

• Matériel et Equipement : Existe – t – il en quantité suffisante ?

- Bureau/ chaises visiteurs Oui :………….Non - Tableau de distribution de médicaments Oui :………….Non - Armoire ou étagères pour le rangement des médicaments Oui :………….Non

- Pèse-personne Oui :………….Non - Fichier pour dossiers des malades Oui :………….Non - Stéthoscope Oui :………….Non - Tensiomètre Oui :………….Non -Thermomètre

1.1.3. Laboratoire : • Aspect physique :

- Est-t-elle aérée ? Oui :………….Non - Est – t – elle propre ? Oui :………….Non - Est-t-elle spacieuse? Oui :………….Non - Paillasse/Evacuation Oui :………….Non • Matériel et Equipement : Existe – t – il en quantité suffisante ?

- Bureau / tabourets Oui……………Non - Armoire ou étagères pour le rangement des Consommables et réactifs Oui……………Non

- Microscope - Bec Bensen et accessoires : Oui……………Non - Anse de platine : Oui……………Non - Boites de conserve des lames positives et négatives des malades Oui……………Non - Lames et réactifs Oui……………Non - Balance sensible (1g, 1mg, 1cg ;) Oui……………Non - Classeurs pour les résultats des malades Oui……………Non - Réfrigérateur Oui……………Non

1.2. Recommandation : __________________________________________________________________ 2. LE PERSONNEL IMPLIQUE

Catégorie Nombre Formé Médecins Infirmiers Bacilloscopiste ou Technicien de Laboratoire

Fille ou Garçon de salle 1.2. Recommandation : __________________________________________________________________ B – REGISTRE DE LA TUBERCULOSE :

1. Dépistage : 1.1. Enregistrement correct : Oui Non Sinon anomalies portant sur : . Forme de Tuberculose : ……………………………………………………… . Type de Malade : …………………………………………………………….. . Régime : ………………………………………………………………………. . Report des examens de laboratoire : ……………………………………… . Autres (Préciser) : …………………………………………………………… 1.2. Nombre de malades dépistés durant le trimestre précédent :……………


o TPM + dépistées : ……………………. o TPM + Attendues : ……………………

1.3. Recommandations : _________________________________________________________________

2. Suivi des malades : 2.1. Report des examens :

- 2ème mois Oui Non

- 3ème mois Oui Non - 5ème –8ème mois Oui Non - Autres : (Préciser) ___________________________________________________________

2.2. Résultats à 2 mois des malades TPM (+) enregistrés du …./…/…./ à …./…./….

- Nombre total de malades : ……………………………………………… - Nombre de positifs : …………………………………………………….. - Examens faits :…………………………………………………………… - Nombre de négatifs : …………………………………………………… - Non faits : ……………………………………………………………….. - Décèdes…………………………………………………………………. - Transfères ………………………………………………………………..

2.3 Résultats a 5ème mois, des malades TPM (+) enregistrés du….../…../…..à..…/.…/….. Nombre total de malades TPM+…………………………………………… Examens faits :…………………………………………………………… Nombre de négatifs……………………………………………………… Nombre de positifs :(Echec) :………………………………………….. Non faits : ……………………………………………………………….. Décèdes :……………………………………………………………….. Transfères :…………………………………………………………… 2.3. Recommandations : 3. Arrêt de traitement : 3.1. Remplissage correct : Oui Non Sinon (Préciser) : _______________________________________________________________________________ 3.2. Nombre de TPM+enregistres durant la période évaluée ………………………… Pourcentage de guéris……. /…….... Pourcentage de perdus de vue………..….. Pourcentage d’échec……. /………... Pourcentage de traitement terminé……….. Pourcentage de Transférés……./…..Pourcentage de Décédés…………………. 3.3. Recommandations : ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4. Autres éléments : 4.1. Qualité du Dépistage : Nombre de nouveaux cas TPM (+) Adultes (15 ans) Nombre de nouveaux cas TP chez les Adultes Echantillon de malades pris sur ………trimestre 4.2. Recommandations : ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________


C - FICHES DE TRAITEMENT 1 VERIFICATION A PARTIR DE ……….FICHES : Remplissage correct : Oui Non Concordance : Oui Non Posologie correcte des médicaments : Oui Non Autres : (Préciser) _______________________________________________________________________ 2. Recommandations : REGISTRE DE LABORATOIRE :

1. Evaluation du / des sujets BK (+) chez les suspects sur un échantillon de …….patients

Nombre de sujets BK (+) = ……………….. Nombre suspects

2. Prise en charge dans le registre de Tuberculoses de ………….. cas enregistrés au laboratoire : Nombre de BK (+) dépistes au lanistes au laboratoire :…………………… Nombre de BK (+) enregistres (registre du Centre) :……………………..

3. Recommandations ___________________________________________________________________

E. DIVERS 1. vérification de la prise supervisée pendant la phase intensive :

Prise superviser : Oui Non 2 Evaluation de le connaissance de la maladie par……………….malades : Connaissance : Oui Non

3 Chimio-prophylaxie a l’INH chez les enfants contacts de moins de 5ans : Oui Non Si oui Durée :…………………………. 4. Evaluation de la connaissance du prestataire sur l’utilisation des médicaments : Effets secondaires :

• Mineurs Oui…………Non …………. • Majeurs Oui………...Non………….

Mesures a prendre Oui…………Non……….. Conseil du Malade Oui ………..Non………… 5. Vérification du stock de médicaments :

-RHZ…………….........…………. -RH ……………………….......... -E………………………........….. -S......................................……. -TH...................................…….


-H.....................................…… *Lieu de stock: * Stock suffisant : Oui Non * Rupture :…………………….. Recommandations : 6 Observations sur les rapports trimestriels :

• Rapports non faits ……………………………………………….. • Rapports mal faits …………………………………………………

• Rapports faits non parvenus………………………….…………… • Rapports faits et parvenus ………………………………….………

• Rapports faits et parvenus à temps…………………………………

- Recommandations : _________________________________________________________________

1. Autres : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signature du Médecin-Chef Signature du Superviseur, du CDT


Annexe 10 : Matériel et produits de laboratoire. Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre

Matériel et produits nécessaires pour la bacilloscopie

1. Bouteille à gaz

2. Bec de Bunsen

3. Anse de platine

4. Lames porte-objet

5. Huile à immersion en flacon de 50ml

6. Crachoirs à couvercle à vis

7. Marqueurs à pointe de diamant

8. Xylène flacon de 125ml

9. Chronomètre minuterie

10. boite de rangement de lames

11. gants

12. masques

13. porte-lames

14. fuschine basique en poudre. Boite de 25g

15. Bleu de méthylène en poudre. Boite de 25g

16. acide sulfurique au 1/4 . Flacon de 1 litre

17. phénol liquide. Flacon de 1l

18. Ethanol. Flacon de 1l

19. Compteur manuel

20. Appareil pour eau distillée

21. Flacons vides en plastique

22. Balance de précision


Références consultées pour la réalisation de ce manuel:

1. Treatment of Tuberculosis : guidelines for National Programmes, 3rd edition. Genève, WHO, 2003.

2. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trébucq A. Prise en charge de la tuberculose. Guide pour les pays à faibles revenus. 5ème édition. Paris, Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2000.

3. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. Genève, WHO, 1997.

4. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose clinique, 2ème édition. Paris : UICTMR/TALC, 2001.

5. Ait-Khaled N, Enarson D. Tuberculose pour les étudiants en médecine. Genève, WHO, 1999. 6. Améliorer l’accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Recommandations

pour une approche de santé publique. Genève, WHO, 2002. 7. Arnadottir Th, Rieder H, Trébucq A, Waaler H. Directives pour effectuer des enquêtes

tuberculiniques dans les pays à forte prévalence de tuberculose. UICTMR, Churchill Livingstone, Pearson Professional Ltd, 1996.


TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS............................................................................................................................1

PREFACE ...................................................................................................................................................................................2

MINISTRE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES .................................................2

INTRODUCTION.........................................................................................................................................................3

REMERCIEMENTS...................................................................................................................................................4

CHAPITRE 1. LA TUBERCULOSE : SITUATION DE L’EPIDEMIE ET STRATEGIE DE LUTTE .......................................................................................................................................5

1) SITUATION DE L’EPIDEMIE ............................................................................................................................................5 2) OBJECTIFS ET STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE DU PNLTL ...............................................................5

CHAPITRE 2 : LES STRUCTURES DU PROGRAMME...........................................................7 1. L’UNITE CENTRALE ...........................................................................................................................................................7 2. AU NIVEAU REGIONAL (WILAYA) DRPSS........................................................................................................................7 3. AU NIVEAU PERIPHERIQUE :..............................................................................................................................................8

CHAPITRE 3. DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE ................10 1) LE BACILLE TUBERCULEUX ET SA TRANSMISSION ......................................................................................................10 2) LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CONTAGIEUSE INTEGRES DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES RESPIRATOIRES (ANNEXE 1). ............................................................................................................10 3) ENREGISTREMENT D’UN CAS DE TUBERCULOSE. CLASSIFICATION D’UN CAS DE TUBERCULOSE...............................15

CHAPITRE 4. PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE.............................................17 1) TUBERCULOSE DE L’ENFANT ......................................................................................................................................17 2) TUBERCULOSE, GROSSESSE, ALLAITEMENT................................................................................................................22 3) TUBERCULOSE ET VIH................................................................................................................................................23

CHAPITRE 5. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE .........................................................25 1) INTRODUCTION ...........................................................................................................................................................25 2) LES PRINCIPES DU TRAITEMENT..................................................................................................................................25 3) LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX.....................................................................................................................26 4) SCHEMA THERAPEUTIQUE :.........................................................................................................................................27 5) APPLICATION DU TRAITEMENT ...................................................................................................................................30 6) PRISE EN CHARGE DU MALADE ...................................................................................................................................31 7) SURVEILLANCE AU COURS DU TRAITEMENT ...............................................................................................................31 8) SURVEILLANCE APRES LE TRAITEMENT:.....................................................................................................................32 9) LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX...................................................................................................................32 10) PROBLEMES PARTICULIERS AU COURS DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX : ..........................................................33 11) COMMENT PREVENIR ET CORRIGER LES INTERRUPTIONS DE TRAITEMENT ? ..............................................................34

CHAPITRE 6. PLACE DU LABORATOIRE DANS LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ........................................................36

1) INTRODUCTION: ..........................................................................................................................................................36 2) MESURES DE SECURITE DANS UN LABORATOIRE DE LA TUBERCULOSE......................................................................36 3) LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE...................................................................36 4) LE DIAGNOSTIC DES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRES.......................................................................................38


5) LA FICHE DE DEMANDE D’EXAMEN D’EXPECTORATION : ...........................................................................................39 6) TRANSPORT ET CONSERVATION DES ECHANTILLONS ET DES LAMES :........................................................................39 7) SUPERVISION DES LABORATOIRES PERIPHERIQUES : ..................................................................................................39 8) LE CONTROLE DE QUALITE : .......................................................................................................................................39

CHAPITRE 7. LE SYSTEME D’INFORMATION DU PROGRAMME .......................40 1) POURQUOI UN SYSTEME DE SURVEILLANCE DES ACTIVITES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ?.........................40 2) PRINCIPES DE LA SURVEILLANCE................................................................................................................................40 3) LES OUTILS DE LA SURVEILLANCE ..............................................................................................................................41 4) FONCTIONNEMENT......................................................................................................................................................41 5) INDICATEURS : ............................................................................................................................................................42

CHAPITRE 8. SUPERVISION ET EVALUATION DU PROGRAMME .....................47 1) OBJECTIFS : .................................................................................................................................................................47 2) NIVEAU CENTRAL :......................................................................................................................................................47 3) NIVEAU INTERMEDIAIRE : ..........................................................................................................................................47 4) NIVEAU PERIPHERIQUE : .............................................................................................................................................47 5) LE DEROULEMENT DE LA SUPERVISION......................................................................................................................48

ANNEXES .........................................................................................................................................................................49 ANNEXE 1 : ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE DE L’ADULTE ................................................................50 ANNEXE 2 : FEUILLE DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT. .......................................50 ANNEXE 2 : FEUILLE DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT. .......................................51 ANNEXE 3 : COMMENT IDENTIFIER ET PRENDRE EN CHARGE LES ENFANTS EN CONTACT AVEC DES ADULTES TUBERCULEUX.........................................................................................................................................................................52 ANNEXE 4 : POSOLOGIE DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS. ...................53 ANNEXE 5 : PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR CATEGORIE CHEZ L’ADULTE ............................................................54 ANNEXE 6. CONDUITE A TENIR DEVANT L’APPARITION D’EFFETS INDESIRABLES DUS A L’UTILISATION DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ........................................................................................................................................56 ANNEXE 7 : FORMULAIRES ET DOCUMENTS DE GESTION ET DE SUIVI DU PNLTL.............................................................57 ANNEXE 9 : FICHE DE SUPERVISION. ..................................................................................................................................71 ANNEXE 10 : MATERIEL ET PRODUITS DE LABORATOIRE.....................................................................................................77

REFERENCES CONSULTEES POUR LA REALISATION DE CE MANUEL: ..........................................................78 TABLE DES MATIERES......................................................................................................................................................79

Documents

TBK PEC.pdf