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PSYCHOTRA
UM
ATISM
E ET TCC
AFTCC 2016
A.Ponseti Gaillochon
Psychologue- Psychothérapeute CH
IV 94 AFTCC-AFO
RCUMP-SFP
Mem
bre des CUMP-EPRUS
Powerpoint utilisé dans plusieurs formations concernant le
psychotraumatism
e, notamm
ent : A
FTCC , différents D
U ( Paris V, Paris X
II, Antilles –Guyane)
et formations A
FORCU
MP-SFP-
CUM
P-
Le contenu s’inspire largement des écrits du D
r. Pascalle Brillon, U
niversitaire cannadienne et du D
r.Edna Foa Universitaire am
éricaine
Tous les cas cliniques sont personnels
10/01/2016 3
Plan du cours •
Introduction •
Petit Historique
•Epidém
iologie/ comorbidité
•Stress et traum
a •
Définition de l’ESPT
•Typologie
•N
otion de risque et de résilience •
Evaluation •
Prévention: imm
édiat/post-imm
édiat •
Modèles théoriques C,C,et ém
otionnels •
Particularité de la prise en charge •
Détails de la prise en charge à travers des cas cliniques : travail sur
les émotions, affects, évitem
ents, cognitions, aspects relationnels
10/01/2016 4
Quelques rappels
•
difficulté: définir ce qui est traumatique de ce qui ne
l’est pas d’où préférence au terme potentiellem
ent traum
atique. •
Vécu subjectif indépendamm
ent de la nosologie du DSM
ou de la CIM
10, donc quelle réalité pour le sujet? -
la différence se situera au niveau de la blessure psychique résultante ( Verm
eiren, De Clercq, 2001):
•
Modification des critères de l’A
SD et du PTSD
dans le D
SM 5.
4
10/01/2016 5
Introduction •
Les personnes soumises à un traum
atisme intense (agression, accident,catastrophe
naturelle, expérience de combat…) vont ou non développer des tr.psychologiques
ultérieurs, tels que : - la Réaction aigue de stress traum
atique, - un trouble psychotraum
atique ultérieur,( ESPT aigu, chronique ou différé ) - voire des troubles non spécifiques (25 à 60%
des cas selon les études) •
Ces troubles peuvent affecter durablement:
- la santé psychologique des sujets atteints perturber leur adaptation sociale et professionnelle. •
Les facteurs de risque pour l’apparition de troubles de SPT sont: * la gravité de la situation, * un vécu de danger et de non contrôle de la situation, * le nom
bre de traumatism
es déjà subis * la présence de troubles psychologiques antérieurs. •
Les facteurs d’efficacité des prises en charge réside dans: -
la précocité d’intervention -
Une technique permettant la révocation de l’événem
ent traumatique dans une
atmosphère rassurante et em
pathique -
Un soutien social et matériel ultérieur
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Introduction
•PTSD
ou ESPT :diagnostic récent, années 80, (DSM
III) en rapport avec les périodes de guerre
•Trouble spécifique dans le D
SM IV en 1994
•
Observé chez l’adulte com
me chez l’enfant
•Réaction norm
ale au début, disparition des symptôm
es dans les premiers
mois, le + souvent
•Pour d’autres ,nécessité d’une prise en charge
•Périodes de répit, puis rechute lors d’autres évènem
ents traumatiques
Survol historique •
Les mythes antiques: O
rphée, Sysiphe … syndrome de rém
iniscence •
Hérodote ( -400)- bataille de M
arathon •
Hippocrate (-400)- traité des Songes-
•Shakespeare : Rom
éo et Juliette, Macbeth ( 1595-1605)
•La névrose traum
atique de Pascal ( 1654) •
Pinel et la névrose cardio-respiratoire des familles des guillotinés-précurseur-
•Duchesne et Ericksen et le railway Brain –19èm
e siècle •
La guerre civile américaine (1870) et le Soldier H
eart •
Oppenheim
en 1884 décrit la névrose traumatique-fondateur-
•Sera repris par Charcot et Freud (hystérie traum
atique) •
Janet soigne 15 cas de NT sous hypnose
•Abraham
et Ferenczy (1908) définissent les névroses de guerre •
1ère guerre mondiale: syndrom
e de l’effort, confusion mentale, hypothèse post-
comm
otionnelles, névroses de peur (1914*1918) •
2ème guerre m
ondiale et le stress de combat ou névrose de guerre ( narco-
analyse-Sutter) •
La guerre du Vietnam PTSD
= ESPT =Tr.Psychotraumatique
•Etc jusqu’à aujourd’hui
L’évènement potentiellem
ent traum
atique •
Par définition: U
n évènement qui im
plique : - de la peur -
de l’horreur ( disparait dans le DSM
V: plus de A2)
-de l’im
puissance
-Face à une m
enace de mort ou une m
enace de l’intégrité physique -
inattendu et soudain -
désorganisateur , -
voire destructeur -
aucun plan prêt à l’emploi
- des conséquences que nous ne voulons pas et que nous nous sentons incapables de contrer
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L’évènement traum
atique D
e nature: •
intentionnelle: - viol, agression, attentats, guerre •
Ou non intentionnelle:
- accident, catastrophe naturelle •
Ponctuel et limité ou inscrit dans la durée
•D
imension traum
atogène ( entraîne des troubles) ou non
10/01/2016 9
10/01/2016 10
Pour le sujet exposé D
ifférentes possibilités •
Pas de réaction de stress pas de tr. psychotraumatique
•Réaction de stress pas de tr. Psychotraum
atique •
Pas de réaction de stress tr. Psychotraumatique
•Réaction de stress tr. Psychotraum
atique
La notion de victime
•Victim
a: vient de vincere= vaincre •
Thyma: sacrifice, offrande
•4 sortes de victim
es: propiatoire (prévenir la colère des dieux) ou expiatoire, (sacrifiée pour calm
er leur colère) , le bouc émissaire
( vicaire=substitut), personne souffrant des agissements d’autrui,
personne tuée ou blessée. •
Définition O
MS:
- individu qui reconnaît avoir été atteint dans son intégrité personnelle par un agent causal externe , ayant entraîné un dom
mage évident, identifié com
me tel par la société.
•+ Perception de soi en tant que victim
e ou pas. 10/01/2016
12
Epidémiologie-1-
Prévalence des troubles post-traum
atiques en population générale
•
Jusqu’à 90 % de la population peut être confrontée à un E.T. (Breslau, 1998)
Population générale : de 1 à 14 %
(7,8% pour Kessler 95, 9,25%
pour Breslau 91) En population exposée: •
Selon les études 10 à 18 % vont développer un ESPT
(30% selon Foy: guerre, viol:31 à 57%
selon Foa ). ex: Sur la population des vétérans du Vietnam
, l’étude la + sérieuse ( National Vietnam
Veterans Readjustem
ent Study_Kulka et coll)montre que 15%
de PTSD com
plet et 11% de
symptôm
es partiels sont recensés. Chez les réfugiés, ex; cam
bodgiens: 86% d’ESPT
•
Parmi ces derniers, 10 à 20 %
continuent de présenter encore des symptôm
es après 10 ans
•80 %
des sujets ayant un ESPT souffrent d’une dépression, d’un trouble anxieux, ou addictif
•L’ESEM
eD conduite dans 6 pays estim
e à 1,9% la prévalence de tr.traum
atiques
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Epidémiologie-2-
•
Pour les professions à risque ( policiers, pompiers, etc…)
•Le niveau de préparation sem
ble un facteur de protection déterm
inant. •
Une étude du SA
MU de Paris relève une proportion de 11%
de troubles psycho-traum
atiques avec 36% du personnel
présentant des scores élevés à l’échelle d’épuisement
professionnel, et 50% du personnel a un score anorm
alement
élevé à l’échelle d’anxiété et 20%sur l’échelle de dépression,
alors que 20 à 10% en population générale.
•Sur certains évènem
ents spécifiques: ( faits perpétués par l’hom
me):
•-20%
de TPT pour Brewin ,22% pour Breslau, 25%
pour Mac
Farlane, 97/94- Après attentats d’O
klahoma City, le taux de
PTSDétait de 34,3%
, en France,entre 1982 et 1987, après Port Royal , en 1996, 37%
.
Epidémiologie
•3 études en population générale indiquent l’im
portance de ce problèm
e de santé , en Europe et aux USA
: •
La réplication récente de la National Com
orbidity survey montre
un ESPT dans 6,8% des cas, avec une augm
entation avec l’âge jusqu’à 60 ans
•En Europe, l’étude ESEM
eD ( europen study of epidem
iology of m
ental disorders) trouve une prévalence vie entière de l’ESPT estim
ée à 1,9 % de la population( 2,9%
chez la F, et 0,9% chez
l’H.
•Valeurs com
parables à celles relevées par le Centre français de l’O
MS portant sur 36416 sujets de plus de 18 ans représentatifs
de la population française métropolitaine ( sur le m
ois écoulé: 0,9%
pour l’ESPT avec 1?1% chez les F et 0,6%
chez les H.)
•Le D
g de psychotraumatism
e au sens large trouvé chez 4,6% de
la population ( 5% chez les F, et 4%
chez les H) englobe
l’exposition à un évènement traum
atique, des reviviscences en rapport avec l’E.T et au m
oins un élément de retentissem
ent psychopathologique dans le m
ois écoulé ( évitement et
hyperéveil) 10/01/2016
14
COM
ORBID
ITE
Symptôm
es accompagnant
l’ESPT Tro
ub
le co
mo
rbid
e
Ho
mm
es
Fem
me
s
Dépression majeure
48%
49%
Dysthymie
21%
23%
Abus d’alcool 52%
28%
Abus de drogues 35%
27%
TAG 17%
15%
Trouble panique 7%
13%
Phobie sociale 28%
28%
Phobie spécifique 31%
29%
Evènements potentiellem
ent traumatisants
( vécus, témoin, apprendre que)
•A
ccidents graves de la circulation, avion, •
Catastrophes naturelles ou causée par l’homm
e, technologiques •
Agressions physique, sexuelle violente,
•A
ttentats, prise d’otage •
Maltraitance , violence intra-fam
iliale •
Torture, incarcération •
Découverte de cadavres, de restes hum
ains •
Témoins de m
eurtre, de violence à autrui •
Connaissance d’une maladie m
ortelle •
Perte brutale d’un être cher •
Rescapé indemne qui se sent responsable de la m
ort d’autrui
Différences entre stress et traum
a
•Le traum
atisme psychique
résulte de la rencontre entre un sujet et un événem
ent ( m
oment)
•Choc
émotionnel(effroi=indicible)
•Effraction du psychism
e ( chez sujet sain ou
prédisposé) •
Effondrement des m
ythes d’im
mortalité et
d’invulnérabilité •
Vécu d’abandon •
Anéantissem
ent de toute parole possible
•
L’état de stress correspond à un état réactionnel adaptatif face à une situation ( m
anifestations ém
otionnelles, physiologiques com
portementales).
•Lors d’évènem
ents traum
atiques: réactions adaptatives ou bien de stress dépassé
APPRO
CHE
NEU
ROBIO
LOGIQ
UE
•Le systèm
e limbique ( m
odification de l’hypoccampe)
•La neurobiologie des ém
otions (axes mono-am
inergique et neuro-endocrinien im
pliqués)
•La m
émoire ém
otionnelle traumatique: VA
M( verbal access
mem
ory )et SAM
(sensory access mem
ory) selon Brewin-2003.
La dissociation péri-traumatique bloque la m
ise en mém
oire verbale , ce qui provoque l’am
nésie.
L’encodage de type sensoriel est intact d’où retour de souvenirs et réactions aux stim
uli environnementaux, hors conscience du sujet.
APPRO
CHE
NEU
ROBIO
LOGIQ
UE
IRM d’un hippocam
pe de taille normale
Dans le PTSD
, l’IRM m
ontre une diminution de la
taille de l’hippocampe
Hypothèses neurobiologiques du
PTSD
• l’axe m
onoaminergique est concerné avec:
- dérégulation adrénergique centrale= centre d’alarme,
le locus coeruleus - dérégulation sérotoninergique centrale= im
pulsivité - dérégulation adrénergique périphérique=
hyperactivité neuronvégétative •
L’axe neuroendocrinien peut être également concerné
avec: - inhibition hypophyso-surrénalienne - ém
oussement psycho-com
portemental
Les cibles des traitements
médicam
enteux Réduire les sym
ptômes spécifiques com
me:
- L’hyperactivité neuro-végétative - La reviviscence - L’évitem
ent Les anxiolytiques n’ont aucune action sur les sym
ptômes spécifiques, m
ais am
éliorent globalement l’anxiété.Prescription la + brève possible.
Réduire les symptôm
es associés: -
l’anxiété ( éviter les benzodiazépines: Lexomil, X
anax, Lysanxia, Tranxène)
-La dépression ( IM
AO
, tricycliques, IRS) -
L’impulsivité
Corriger les dérèglements neuro-biologiques suspects:
-L’axe noradrénergique ( Ixel, Effexor) pour les phénom
ènes d’intrusion
-L’axe sérotoninergique ( risque suicidaire, agressivité, im
pulsivité) -
La dopamine est im
pliquée dans les manifestations végétatives com
me
l’hyper-vigilance): éventuellement thym
o-régulateurs, beta-bloquants et hypnotiques pour les troubles du som
meil
Perspectives de recherches et avancées thérapeutiques
•Deux axes:
-les facteurs de risque d’apparition des troubles
-Les facteurs de vulnérabilité
Il existerait une corrélation entre la gravité objective des agressions et le risque pour la victim
e de souffrir ultérieurement d’un stress
post-traumatique(gravité, durée, intensité corrélées avec la sévérité du
trouble post-traumatique)
Certains toutefois s’en sortiront indemnes: existence de facteurs
protecteurs (de résilience) et des facteurs pathogènes de vulnérabilité au stress (Lopez,1998)
Hypothèses avancées:
1- existence d’anomalies génétiques enzym
atiques et hormonales
( inhibition de l’axe hypothalamo hypophyso-cortico-surrénalien, avec
augmentation de la réponse noradrénergique)
2- existence d’anomalies du développem
ent causées par des traum
atismes infantiles précoces à l’origine de troubles affectivo-
émotionnels séquellaires et d’une fragilité de la personnalité.
Les facteurs de risque et de protection
•Facteurs de risque:
•A
ntécédents de violence dans l’enfance •
Multiplication des évènem
ents traumatisants
•D
euil récent •
Période d’épuisement vital
•Blessure physique
•Les pensées au m
oment de l’événem
ent •
Lien avec la vie personnelle ( agresseur ressemblant à un m
embre de la fam
ille) •
Personnalité narcissique •
Alexithym
ie •
Facteurs de protection •
Soutien familial, social ou professionnel
•D
onner un sens à l’événement, sans recherche excessive
•Sentim
ent d’efficacité personnelle •
Robustesse psychique ( événement vécu com
me un challenge)
Typologie des traumatism
es ( L.Terr)
•Type 1-
•courte durée, inattendus
(viol, accidents, agression, braquage)
•im
pact: réactions d ’évitem
ent, hyper-vigilance, intrusions
•souvenirs clairs
•pronostic: récupération rapide sauf viol( sentim
ent de honte et de souillure)
•Type 2-
•durée prolongée, traum
atismes répétés, actes
de malveillance
intentionnels( agressions sexuelles sur m
ineur, torture, guerre)
•im
pact: sentim
ents de culpabilité, de honte, vision altérée de soi et du m
onde, dissociation, labilité ém
otionnelle •
Pronostic: récupération m
oins rapide
Typologie-suite-
•Traum
atisation secondaire: * populations exposées: l ’entourage des
victimes directes, sauveteurs, soignants
*impact: syndrom
e de burn out: m
anifestations de réponses au stress, plus dépression, dém
otivation professionnelle
Classification de Raquel Cohen M
ental Health Services for victim
s of desasters. W
orld Psychiatry, 2002,1,149-153
•Victim
es primaires: m
orts, blessés physiques, blessés psychiques, rescapés
•Victim
es secondaires: parents et endeuillés hors site •
Victimes de 3èm
e niveau; sauveteurs et soignants intervenants et tém
oins de scènes traumatisantes
•Victim
es de 4ème niveau: décideurs et m
édias, qui ont eu une souffrance ém
otionnelle et ont assisté à des scènes éprouvantes
•Victim
es de 5ème niveau: souffrance par em
pathie: « suffered by proxy », en voyant les reportages des m
édias ( cfs le 11 septem
bre 2001)
Facteurs étiologiques de l’ESPT 3 types de facteurs influencent la sévérité et la chronicité de l’ESPT
•
les facteurs prédisposants ou pré-traum
atiques •
Les facteurs déclenchants ou péri-traum
atiques •
Les facteurs de maintien ou post-
traumatiques
Les facteurs prédisposants
•Facteurs de stress antérieurs ou chroniques
•Sym
ptomatologie dépressive, anxieuse ou
dépendante antérieure •
Présence de traumatism
es antérieurs •
Schémas fondam
entaux •
Style attributionnel •
Traits de personnalité présents antérieurem
ent
Facteurs déclenchants
•Caractéristiques spécifiques de l’événem
ent •
Emotions de la victim
e lors du traumatism
e •
Réactions dissociatives lors du traumatism
e •
Ressemblances entre certaines caractéristiques de
l’E.V. actuel et des traumas antérieurs
•Type d’événem
ent vécu: I ( ESPT) ou II ( augm
entant la dissociation, diminuant l’estim
e de soi, dim
inuant la capacité de relations interpersonnelles et altérant durablem
ent la personnalité parfois)
Facteurs de maintien
•
Support reçu de l’entourage •
Poursuites légales /criminelles
•Perception sociale, institutionnelle du traum
atisme
•Séquelles physiques
•Im
pact négatif du traumatism
e sur les relations interpersonnelles
•Processus de deuil ajouté
•Interprétation cognitive du traum
atisme
•Gains secondaires
Critères DSM
actuels •
PTSD ( am
éricain) = ESPT ( CIM 10)= névrose traum
atique d’O
ppenheim
•
Les approches anglosaxones ont comm
encé à s’axer sur le stress psychologique avec possibilité de résilience perm
ettant de restaurer l’équilibre psychique
•D
es auteurs comm
e Lebigot et Crocq insistent sur le processus de traum
atisme psychique perm
ettant de rendre com
pte de l’ESPT et de ses troubles caractéristiques
L’état de stress post-traumatique
selon le DSM
IV-TR •
A- exposition à un événem
ent potentiellement traum
atique - A
1-le sujet a vécu ou a été témoin d’un événem
ent marqué par une
menace réelle ( m
ort) ou évaluée, mettant en danger sa vie ou son
intégrité physique ( gravement blessés)
- A2-Il a ressenti une peur intense, l’horreur ou le désarroi, et/ou un
sentiment d’im
puissance. (les 2 présents) Chez les enfants: parfois cpt agité ,désorganisé) •
B- le syndrome de reviviscence (au – 1)
- B1: souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement(dont im
ages, pensées, perceptions), induisant un sentim
ent de détresse « je sens cette odeur de brûlé en perm
anence, je revois le mom
ent où ils m
’ont tapé afin de me faire avouer , je ressens en perm
anence la douleur sur m
on crâne » - B2: rêves pénibles répétitifs de l’événem
ent provoquant un sentiment
de détresse . « je me réveille en sursaut parce qu’ils sont venus m
e réveiller brutalem
ent pour l’interrogatoire » -
DSM
IV-TR - B3- im
pression soudaine , « comme si » l’événem
ent allait se reproduire: « lorsque je suis dans la rue, j’ai l’im
pression qu’il va surgir derrière m
oi à nouveau et m’arracher m
on sac ».(flashbacks). - B4- sentim
ent intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant faire évoquer ou ressem
bler à un aspect de l’événement en
cause: « dans la rue, j’ai croisé le regard d’un homm
e, de la mêm
e couleur que celui de m
on agresseur, je me sentie très m
al, j’ai dû changer de trottoir »
- B5- réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressem
bler à un aspect de l’événem
ent traumatique:« je transpire énorm
ément quand je
rentre dans la banque pour amener m
es papiers , ça me panique ».
DSM
-IV-TR
•C-Evitem
ent persistant des stimuli associés au traum
atisme et ém
oussement de la
réactivité générale ( au – 3). •
C1- Efforts pour éviter les pensées, sentiments ou conversations en rapport avec le
traumatism
e- « dès qu’on m’en parle , je préfère changer de sujet »
•C2- efforts pour éviter les activités, les endroits ou les personnes qui éveillent des souvenirs du traum
atisme: » je ne vais plus dans ce parking m
e garer, je me gare beaucoup plus
loin pour prendre mon train »
•C3-Incapacité de se rappeler un aspect im
portant du traumatism
e: « bizarre, je ne me
rappelle pas que ma collègue était là, tout près »
•C4- réduction de l’intérêt pour des activités im
portantes ou réduction de participation: « je n’ai plus qu’une envie, c’est de rester tranquille dans m
on coin » •
C5- sentiment de détachem
ent d’autrui, sentiment d’étrangeté /aux autres: » je m
e sens en décalage /à m
es amis, je n’arrive plus à m
’intéresser aux sorties comm
e on le faisait ensem
bles » •
C6- restriction des affects: « je n’éprouve plus rien, je ne ressens plus de sentiments pour
mon conjoint, je suis com
me anesthésiée »
•C7-sentim
ent d’avenir bouché: « je ne pourrai plus vivre normalem
ent, maintenant »
DSM
IV-TR •
D- Sym
ptômes d’activation neuro-végétative ( au –2)
•D1: difficulté d’endorm
issement ou som
meil interrom
pu: « je me réveille
vers 2 h du matin et je n’arrive plus à m
e rendormir » « j’attends le m
atin, je n’arrive plus à dorm
ir dans le noir » •
D2:irritabilité et/ou accès de colère: « je m
’énerve pour un rien, je crie après m
es enfants, je n’arrive pas à contrôler cela » •
D3: difficulté de concentration: « je n’arrive plus à faire m
on travail correctem
ent, j’oublie plein de choses, je n’arrive mêm
e plus à lire, je suis obligée de recom
mencer plusieurs fois le m
ême châpitre »
•D4-hypervigilance: « je suis toujours sur m
es gardes, en alerte » •
D5-réaction de sursaut exagérée : « je sursaute au m
oindre bruit »
DSM
-IV-TR •
E:Durée des sym
ptômes B,C,D
de plus d’un mois.
•F: détresse im
portante: souffrance significative cliniquement, ou
altération du fonctionnement social, professionnel ou autres.(sinon
possibilité de simulation ou bénéfices secondaires)
•donc au m
inimum
•
A1-A
2 ( sinon penser à T.Adaptation)
•1 des 5 sym
ptômes possibles du B ( sinon TO
C ou pr.psychotique possibles) •
3 des 7 symptôm
es possibles du C( sinon dépression majeure, TP
+agoraphobie, phobie sociale, phobie spécifique possibles) •
2 des 5 symptôm
es possibles du D ( sinon TA
G possible) •
- d’1 mois: état de stress aigu
•Si B,C,D
durent + d’un mois: ESPT
•Détresse et séquelles des sphères significatives sinon envisager bénéfices
secondaires ou simulation
CRITERES DIA
GNOSTIC D
E L’ESPT
Critères diagnostic M
inimum
requis
A-événem
ent potentiellement traum
atique A
1 et A2
B-reviviscences 1 sym
ptôme sur 5
C- évitement/ém
oussement
3 symptôm
es sur 7
D-hyperactivation N
V 2 sym
ptômes des5
E-durée d’1 mois
Durée m
inimale d’1 m
ois symptom
atique
F-détresse significative D
étresse et séquelles des sphères significatives
Chez l’enfant 4 catégories de sym
ptômes ( Bailly, 2009; Terr, 1991)
•Souvenirs intrusifs et répétitifs ressentis visuellem
ent,au niveau olfactif, tactile et proprioceptif) se m
anifestant sous forme de fascination, propos ou questions
répétées, crises clastiques ) sans angoisse tjs apparente. •
Comportem
ents répétitifs : mise en acte ou jeux répétitifs ( post-traum
atiques) recréant des aspects de la situation traum
atique. Rares rêves répétitifs mais contenu
particulièrement effrayant.
•Peurs spécifiques liées au traum
atisme ou à d’autres situations non liées en apparence
( évitements phobiques)
•Changem
ent d’attitude envers les proches et le monde extérieur: perte de
confiance, retrait social, pessimism
e par rapport au futur
•Plus la com
orbidité ( Baubet, 2010, Romano, 2011): troubles anxieux et dépressifs,
troubles du cpt( instabilité psychomotrice, sym
ptômes de déficit attentionnel,
hyperactivité ou troubles oppositionnels), troubles somatiques ( derm
atologiques), régressions développem
entales ou arrêt du développement, signes en rapport avec le
développement précoce de trubles de la personnalité ( borderline, narcissique,
psychopathique…), troubles du somm
eil, difficulté pour les plus petit à être porté par l’adulte ( hypo ou hypertonicité)
•Si exposition répétée: m
ise en place possible de mécanism
es de défense( déni, am
nésie des souvenirs d’enfance, réactions de dépersonnalisation et de dissociation , m
anifestations de colère, auto ou hétéro agressivité par identification à l’agresseur et par retournem
ent de l’agression contre soi-mêm
e. 10/01/2016
39
Critères modifiés dans le
DSM
5
Dans le D
SM V
ESA et ESPT dans une nouvelle catégorie: « traum
a and stress related Disorders »
ESA:
A1 devient A
et pas de A2
Exposition à un évènement traum
atique durant lequel le sujet ou des individus ont pu m
ourir, être gravement blessés, ou ont été m
enacés de mort, de grave blessure ou
d’agression sexuelle, ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être m
enacée. ( évènement ayant pu être de courte, m
oyenne ou longue durée, unique répété ou cum
ulatif) B- durant l’évènem
ent ou après avoir vécu l’évènement perturbant, l’individu a présenté
des symptôm
es dissociatifs (5)-en relation avec des stimuli relatifs ou non au traum
a au lieu de 3 dans le D
SM 4.
-Sentim
ent de torpeur , de détachement ou une absence de réactivité ém
otionnelle -
Réduction de la conscience de son environnement ( ex: être dans le brouillard)
-Im
pression de déréalisation -
Impression de dépersonnalisation
-A
mnésie dissociative
-
Spécifier si survenue différée.
41
LA REA
CTION A
IGUE D
E STRESS TRA
UM
ATIQ
UE ( ESA
)-DSM
V-
•O
pérationnalisation de l’état de choc •
Réaction imm
édiate suite à l’ET •
Nom
breuses similitudes avec l’ESPT ( A
reste A,
B devient C, C devient D et D
…etc) •
Différences:
•B:A
u moins 3 sym
ptômes dissociatifs( torpeur,
détachement, déréalisation, im
pression de dépersonnalisation, ou am
nésie dissociative) •
Ne peut pas être diagnostiqué en m
ême tem
ps que L’ESPT. D
ure moins d’un m
ois.
42
DSM
-V- ESA suite
•C- évènem
ent revu constamment (3) :
- images, pensées, rêves, illusions, épisodes de flash-backs récurrents
-Sentim
ent de revivre l’expérience -
Souffrance lors de l’exposition à ce qui peut rappeler l’évènement traum
atique -
D- Evitem
ent persistant des stimuli qui rappellent un aspect de l’évènem
ent ( pensées, sentim
ents, conversations, activités, endroits, gens)
-E- présence de sym
ptômes anxieux persistants ou m
anifestation neuro-végétative: difficultés lors du som
meil, irritabilité, /difficultés de
concentration /hypervigilance/réactions de sursaut exagérées,/agitation m
otrice
-F- détresse significative ou altération du fonctionnem
ent social, professionnel, de loisir ou autres dom
aines importants.
-
G- la perturbation dure 2 jours minim
um, jusqu’à 4 sem
aines et survient dans es 4 sem
aines suivant l’évènement.
-
H- troubles non attribués à un abus de substance, m
aladie ou médication
-
Présence d’au moins 9 sym
ptômes sur les 14 proposés dans les clusters
B,C,D.
43
E.S.P.T- DSM
V/CIM 10
A.
Le sujet a été exposé à un E T , B.
L’ET est constamm
ent revécu : Reviviscences, Intrusions, « com
me si cela allait se reproduire »
C.Évitem
ent des stimuli associés : pensées,
situations, amnésie, dim
inution de l’intérêt porté aux choses, restriction des affects, sentim
ent de détachem
ent, avenir bouché, D
.A
ctivation neurovégétative : somm
eil, irritabilité, concentration, hypervigilance, sursaut,
E.La perturbation dure depuis plus d’un m
ois, F.
La perturbation entraîne une souffrance cliniquem
ent significative ou une altération du fonctionnem
ent social.
44
DSM
V-ESPT •
A- voir critère ESA
•
B- reviviscences: l’E.T. constam
ment revécu ( au m
oins 1 critère requis): souvenirs répétitifs de l’évènem
ent, rêves répétitifs, vécus ou agir « comm
e si » ( illusions, hallucinations, flashback), détresse lors de l’exposition à un indice évocateur de l’évènem
ent, réactivité physiologique lors de l’exposition à un indice évocateur de l’évènem
ent. •
C- Evitement persistant des stim
uli associés au traumatism
e ( au – 1): évitem
ent des pensées évoquant le traumatism
e, des activités, lieux, personnes évoquant le traum
a. •
D- A
ltérations négatives persistantes dans les cognitions et dans l’hum
eur ( au -2): - am
nésie d’un aspect important du traum
atisme,
- croyances et attentes négatives persistantes sur soi-mêm
e ou le monde,
- blâme persistant par rapport à soi et autrui, ém
otions négatives persistantes de l’hum
eur ( peur, horreur, colère, culpabilité et honte), - réduction d’intérêt pour les activités habituellem
ent motivantes,
- sentiment de détachem
ent par rapport à autrui, - restriction des affects ( incapacité à ressentir des ém
otions positives) 45
DSM
V –suite- •
E- présence de symptôm
es persistants traduisant une HANV
( au – 2): irritabilité, colère /cpt auto-destructeur ou imprudent /
hypervigilance/réactions de sursaut exagérées/ difficultés de concentration/difficultés d’endorm
issement.
•F- la perturbation ( critères B,C,D
,E ) dure plus d’un mois.
•G- la perturbation entraine une souffrance clinique significative ou une altération du fonctionnem
ent social, professionnel, de loisir ou dans d’autres dom
aines importants.
•H- les troubles ne peuvent pas être attribués à la prise de
médication , à un abus de substance ou à une m
aladie. •
Spécifier si la personne présente des symptôm
es dissociatifs de dépersonnalisation et ou déréalisation
•La survenue des sym
ptômes peut être différée ( au – 6 m
ois après l’E.T
)
46
Comparaison D
SM IV-TR et V
DSM
-IV-TR
•A
1 et A2 présents
•B: au – 1 des 5
•C: au -3 présents
•D
: au – 2 des 5 présents
•E: + 1 m
ois •
F: détresse significative
DSM
-V •
A1 seulem
ent •
B idem
•C: au – 1
•D
: au -2 •
E: au – 2 •
F: + 1 mois
47
Diagnostics différentiels
ESA Phobie
spécifique (PS) TPA
TOC
TAG
TA DM
Les Vs présentent souvent des peurs et évitent plusieurs Sts. (B4, B5, C
)
Les Vs peuvent présenter des A.P (B4, B5) et évitent plusieurs situations (C
2)
Les pensées intrusives des Vs (B1, B3) peuvent ressem
bler aux obsessions du TO
C
Les Spts d’hypertonie (D
) de l’ESPT ressem
blent aux Spts du TAG
Les Spts de TA ressem
blent aux sym
ptômes de
l’ESPT
Les Vs présentent tristesse, perte d’intérêt grave (C
4, C5, C
6, C
7) réponses physio. ≈ (D
1, D
3) à la DM
L’ESA exige: 3 Spts dissociatifs, 1 Sx évitem
ent, 1 Sx Hyperact.
La peur irraisonnée et excessive de la P.S. ne doit pas être reliée à l’expérience d’un traum
a
Les A.P ne sont pas associées à l’expérience ou au souvenir du traum
a
Les pensées intrusives du TO
C ne sont
pas reliées à un événem
ent traum
atique passé
Dans le TAG
, pas de présence de traum
a originel, ni de Spts de reviviscence ou d’évitem
ent
TA : réaction anxieuse ou dépressive à une ou plus. situations de stress non extrêm
e
La DM
ne com
prend pas de Spts d’évitem
ent ou de reviviscence
Spts doivent durer m
oins d’1 m
ois
L’agoraphobie liée à la peur de faire d’autres AP et non à la peur d’élém
ents reliés au traum
a
Les pensées intrusives du TO
C sont
vécues comm
e inappropriées
Les inquiétudes du TAG
sont reliées à des préoccupations de la vie quotidienne
On peut
diagnostiquer un TA en présence de Spts post-traum
a. sans 1 des critères B,C
,D
La DM
ne com
prend pas de Spts d’évitem
ent ou de reviviscence
L’ESA non diagnosticable en m
ême
temps que
l’ESPT
Les inquiétudes du TAG
doivent durer au m
oins 6 m
ois
LE STRESS INITIA
L •
La réaction neuro-végétative
•La réaction ém
otionnelle –
la surprise –
la peur –
la dissociation
•La réaction com
portementale
–le com
bat –
la fuite –
l’inhibition (la sidération) –
la désorganisation (le pilotage automatique)
Le stress dépassé •
Les réactions suivantes montrent que
les capacités d’adaptation du sujet sont dépassées et des com
portements
spécifiques vont se manifester:
•Sidération
•Agitation
•Fuite panique
•Action autom
atique
Réactions de stress dépassé
•La réaction de sidération
*Réponse imm
édiate au danger *Sujet stupéfait, pétrifié, im
mobilisé,
figé *Incapable de prendre une décision
Réactions de stress dépassé •
Réaction d’agitation désordonnée - m
anifestation d’impuissance de l’individu à
mobiliser ses capacités m
entales Elle constitue une décharge m
otrice pour soulager l’anxiété:
- course - gesticulation - logorrhée sans objet et incohérente
Réactions de stress dépassé •
La fuite panique •
c’est l’impulsion m
otrice qui prend le pouvoir: -
S’éloigner le danger -
tout obstacle est renversé, écrasé, -
Pas de prise d’aucun appel sur le sujet -
Réaction dangereuse et contagieuse -
La solidarité et l’entraide sont mises à m
al
Réactions de stress dépassé •L’action autom
atique * Le plus difficile à repérer * Seuls la dém
arche , les gestes peuvent être des indicateurs d’un état « anorm
al » * Im
pression d’émerger d’un rêve
caractéristique : vécu d’étrangeté, de déréalisation, am
nésie de l’action
Le D.E.S.N
.O.S
(Disorder of Extrem
e Stress not otherwise specified, J;H
erman, (1977,1992)Cloitre (2006,) Van der Kolk, (2005)
Proche des tableaux limites:
trouble déjà identifié par Charcot, Freud et Janet: traum
a complexe
•Accent sur:
• les difficultés relationnelles,( y com
pris le Sd de Stockholm
) •
les passages à l’acte, •
les troubles de l’estime de soi
•Les troubles des conduites de dépendance D
ESNOS
•A- A
ltération de la régulation des affects de manière
chronique , avec difficulté à contrôler la colère , com
portements auto-destructeurs, com
portement sexuel peu
contrôlé ou régulé, conduites impulsives.
•B- A
ltération de la Conscience avec amnésie, périodes
dissociatives •
D- Som
atisation avec troubles digestifs, douleur chronique, sym
ptômes cardio pulm
onaires, symptôm
es de conversion, troubles sexuels
•E- perturbation de l’identité avec culpabilité chronique, sentim
ent d’être endomm
agé, impression d’être incom
pris, sentim
ent d’inefficacité.
Cas cliniques A
nn
e
Gilb
ert
CHRO
NOLO
GIE DE L’EVO
LUTIO
N D
U STRESS
TRAUM
ATIQ
UE
Evénement
Traumatique
choc
Stress Initial ou
Stress
dépassé 48H
4 sem
aines 3 m
ois 6 m
ois
Réaction de
Stress
Traumatique
Aigu
Etat de S
tress P
ost Traum
atique A
igu
Etat de S
tress P
ost Traum
atique C
hronique
Etat de S
tress P
ost Traum
atique À
Début
Différé
CHRO
NOLO
GIE DES IN
TERVENTIO
NS SU
R LE
STRESS TRAUM
ATIQ
UE
Evén
em
en
t
Traum
atiqu
e
Accueil defusing 72H
14 jours
3 mois
Débriefing
Psychologique
IPP
I TC
C post-
imm
édiate
Accompagnem
ent Et/ouTC
CE
Traitem
ent du syndrom
e de stress post traum
atique
LA PREVEN
TION
ACCU
EIL ET INTERVEN
TION Post-
immédiate
AC
CU
EIL ( dans les 3 à 2
4h
après l’ET)- defusing
en groupe ou individuel
20
à 45
’
INTER
VEN
TION
post-im
médiate(dan
s les 48, 72h
voire 15 jours après l’ET) D
ebriefing psy ou IPP
I
En groupe (8-1
0) ou
individuel
1h1/2 à 2h
Systém
atiq
ue
Sur in
dic
atio
n
Prem
ière in
terventio
n
Seconde in
terventio
n
Au p
lus tôt
Dans le
s 2 sem
ain
es
Lib
re
+ S
tructuré
Apais
em
ent
Evocatio
n
Evalu
atio
n
Pris
e en c
harge
Hum
ain
e
Spécia
lisée (Psy)
L’A
CCUEIL D
E LA VICTIM
E ( 2 intervenants si groupe) sur la base du
volontariat- Psy de préférence
•Prem
ier contact centré sur l’agressé ( traitement d’urgence à visée
symp
tom
atiqu
e)
•Au plus tôt après les faits
•O
uverture aux émotions – ré
du
ire la d
étresse
aigue
•M
ené par une personne de l’entourage professionnel (médico-social)
ou psy ( car connaissances de la psychopathologie et des symptôm
es
de stress nécessaires)
•Individuel ou collectif
•Lieu spécifique sécurisant (ferm
é, confidentiel, etc.)
Processus du defusing •
Intro
du
ction
- explications des buts et motivations
- revue des règles •
Explo
ration
- revue de ce qui est arrivé, abord des faits , pensées, réactions, évaluation d’un besoin d’aide ultérieur
•In
form
ation
- sur les réactions - norm
alisation des expériences - offre de conseils et stratégies d’ajustem
ent •
Fin: nouvelle réunion? Ressources disponibles pour un suivi
L’INTERVEN
TION PO
ST-IM
MED
IATE : le
debriefing psychologique-CISD de M
itchell
•Prévu pour les intervenants sur le terrain et pas pour les
victimes
•Entretien sem
i-structuré (7 phases)
•Évocation détaillée de l’expérience traum
atique
( passer de l’image au discours: m
ettre des mots)
•M
ené par une personne formée à la technique
•Individuel ou collectif( recréer du lien social au sein du
groupe)
•Conditions sécurisantes
Le debriefing psychologique •
Méth
od
e avan
t tou
t cathartiq
ue,( Katharos: pur, purification à travers une
représentation dramatique) visant à libérer la charge ém
otionnelle de l’événem
ent. •
Do
it pe
rmettre
po
ur ch
acun de construire une histoire, de donner un sens
à propos de l’événement.
•C
ette h
istoire
est p
lus facile
à con
struire
en
sem
ble
s , parce que l’événem
ent a touché chacun au mêm
e point essentiel de son être, et que, dans ce que dit l’un , l’autre peut en partie se reconnaître.
•O
ù? Lieu proche de l’événem
ent, mais lieu sécurisant
•Q
uan
d? Pas avant 2 à 3 jours, jusqu ’à 10 jours/15 jours
•A
vec q
ui? Les personnes ayant vécu les m
êmes choses( groupe
homogène)
•C
om
bie
n? L’idéal : 6 à 8
Fonction de prévention
•En favorisant l’abréaction
•En inform
ant sur la normalité des réactions
•En donnant des conseils de santé
Fonction de détection et d’orientation
•D
étectio
n p
réco
ce e
n :
–relevant les facteurs de risque
–gardant un contact régulier avec la victim
e ou les impliqués
–évaluant de façon régulière leur état
•O
rien
tation
en
: –
dirigeant la victime ou les im
pliqués vers une aide spécialisée s’ils développent un tableau pathologique
Le debriefing des victimes(IPPI)
•D
ifférent de celui des sauveteurs (expliquer)-M
itchell- •3 phases essentielles suivent l’introduction
Objectif:
À partir des faits , accueillir les
émotions, le sensoriel et les pensées
associées
Les 3 phases de l’IPPI •
L’IPPI suit une évolution temporelle en lien avec la clinique du traum
a : •
1- centrée sur le vécu subjectif de l’évènement ( s’attache au passé
commun): « pourriez-vous nous raconter com
ment vous avez vécu cet
évènement? Q
uelles pensées, émotions , ressentis vous ont traversé? Q
ui veut bien com
mencer? »
•2- échange sur les troubles apparus et restants (+ centré sur le présent):
« Chacun a pu s’exprimer sur la m
anière dont il a vécu l’évènement, je vous
propose maintenant de nous décrire les perturbations qui sont apparues
depuis et vous font encore souffrir aujourd’hui » •
Orientation vers l’avenir ( ém
ergences de représentations concernant le futur):
« après avoir parcouru le vécu et les répercutions de cet évènement pour
chacun d’entre vous, pourriez-vous nous dire ce que cet évènement va
changer dans votre vie?
La fin du groupe d’IPPI •
Conclusion: mettre un term
e à la réunion du groupe, refermer
cet espace temps. Reprise des élém
ents importants abordés,
mise en évidence des effets de groupe, invitation pour chacun
à retrouver sa place et sa vie personnelle en dehors du groupe.
•Orientation: liens « transférentiels » noués à l’occasion de
l’IPPI, peut éveiller des demandes de suivi psychothérapique
ou de groupes de parole pour des équipes qui restent en difficultés avec les conséquences institutionnelles de l’évènem
ent ( entreprise)
Particularité du travail Thérapeutique auprès des
victimes et en TCC
Travailler auprès des victimes
traumatisées Contexte thérapeutique
particulier = risque non négligeable pour le thérapeute
contact profond avec ce que la violence et la m
échanceté humaine entraînent com
me
séquelles psychologiques
$ Récit détaillé du
traumatism
e $ C
ontact empathique avec la
détresse intense de la victime
Travailler auprès des victimes traum
atisées
Exigence de base
Bonne capacité de tolérance à l’horreur associée aux
événements traum
atogènes
Ne pas perdre de vue…
Nécessité d’être le plus à
l’écoute possible de nos propres réactions
Nécessité d’être le plus
vigilant possible aux m
odifications de notre systèm
e de valeurs
LE PROCESSU
S TH
ERAPEU
TIQUE
Les étapes du processus de soins en TCC
Etape 1: Etape 2:
Etape 3:
Etape 4:
Etape 5:
Etape 6:
Etape 7:
Etape 8: Evaluer les symptôm
es et facteurs associés Psychoéducation du patient
Travail des affects reliés à l’ES
PT
Travail des pensées liées à l’ES
PT
Faciliter la détente et l’apaisement
Cibler spécifiquement la dim
inution de l’évitem
ent Favoriser la digestion ém
otionnelle du traum
atisme
Conclure la démarche thérapeutique
Les premiers entretiens
•Doivent perm
ettre au sujet: -
de raconter son histoire en se sentant écouté, compris et reconnu
-D
’établir une alliance thérapeutique -
D’évaluer son niveau de fonctionnem
ent -
D’identifier ce qui est positif dans son discours
-D
’établir des objectifs de prise en charge -
De renforcer un sentim
ent d’espoir et d’efficacité personnelle -
D’introduire les m
oyens d’évaluation -
Nécessité d’inform
er la victime sur: (aspect psycho-éducatif)
* qu’est ce que le PTSD
•Q
uelle est son évolution •
Comm
ent la TCC va agir sur le PTSD
•Com
bien de temps cela va durer
•L’utilité d’un traitem
ent psychotrope •
L’utilité de traiter certains problèmes com
me l’alcool, la prise de substances
psychoactives , la dépression avant de mettre en place une TCC
L’etape d’Evaluation
Clin
iqu
e
Qu
antitative
10/01/2016 79
L’ Evaluation clinique •
Evaluation des stresseurs et/ou évènements de vie traum
atogènes •
Etat de stress aigu •
Troubles dissociatifs •
Durée des troubles
•Troubles post traum
atiques ou ESPT •
Fréquence et Intensité •
recherche de pathologies co-morbides ou conséquentes de l’ ESPT par
l'entretien clinique ou à l'aide de questionnaires : –
Comportem
ent addictif : alcool, drogue, nourriture… –
Dépression (Beck D
epression Inventory) –
Attaques de panique
–A
goraphobie –
Obsessions
–Le social et le judiciaire
Evaluer l'étape juridique dans laquelle se trouve la victime.
(Dépôt de plainte, certificat initial, procès, résultats, assurances, en attente
d'indemnisations …).
L’Evaluation du Tr.Psychotraum
atique
Evaluer les symptôm
es post-traumatiques
Principaux élém
ents d’information à obtenir:
Un aperçu du facteur déclencheur
Le niveau de fonctionnement depuis l’événem
ent
Une idée des facteurs pré-traum
atiques
Un aperçu des facteurs de m
aintien
Préciser les attentes de la victim
e face à la thérapie
Evaluer la fragilité du patient Les personnes à risque sont celles qui :
¾développent des stratégies d’ajustem
ent inefficaces ¾
ont du mal à retrouver le m
oindre souvenir positif ¾
sont toujours à la recherche de sens qu’elles ne trouvent pas ¾
souffrent d’intrusions et n’arrivent pas à digérer l’expérience ¾
comparent la vie telle qu’elle aurait pu être si…
¾
sont nostalgiques d’avant le trauma
¾se considèrent responsables ou coupables
¾se considèrent victim
es, avec peu d’espoir d’amélioration
¾présentent un niveau élevé d’hypervigilance
¾présentent une pensée dichotom
ique et globalisante
Evaluer la fragilité du patient
Les personnes résilientes ( Masten, Best, G
armezy,1990,
Rutter,1990;Vanistendael, 1996, Bonnano, 2004)sont celles qui :
¾se com
parent aux autres moins chanceuses
¾im
aginent en quoi ça aurait pu être pire
¾arrivent à trouver des points positifs à l’expérience
¾ont un renforcem
ent de l’estime de soi, des liens fam
iliaux
¾bénéficient d’un bon soutien social
¾sont centrées sur autrui, pas sur elles uniquem
ent
¾cherchent à utiliser l’expérience pour aider les autres :
s’engager dans un m
ouvement associatif ou m
ilitant
Règles de l’évaluation quantitative
•U
tiliser uniquement des instrum
ents validés
•Respect des consignes
•O
btenir l’autorisation de l ’utilisation –
prévenir l ’auteur –
prévenir le traducteur –
et /ou l ’éditeur
Evaluation des stresseurs
•Im
portance de préciser si plusieurs événem
ents traumatique
•N
oter indépendamm
ent des symptôm
es PTSD
, la durée de l ’événement et la
sévérité du stresseur •
Noter le délai écoulé depuis le événem
ent.
Les questionnaires d’évaluation Clinique :
•Les auto-questionnaires sont les plus utilisés. Rares sont ceux qui sont vraim
ent validés •
L'évaluation doit comprendre aussi la recherche de pathologies
co-morbides ou conséquentes de l’ ESPT par l'entretien
clinique ou à l'aide de questionnaires : –
Comportem
ent addictif : alcool, drogue, nourriture… –
Dépression (Beck D
epression Inventory) –
Attaques de panique
–A
goraphobie –
Obsessions Social et judiciaire :
• évaluer l'étape juridique dans laquelle se trouve la victim
e. (D
épôt de plainte, certificat initial, procès, résultats, assurances, en attente d'indem
nisations …).
Auto-évaluation
•Les troubles peritraum
atiques
–Peritraum
atic Distress Inventory (PD
I)
–Peritraum
atic Dissociation Experience Q
uestionnary (PDEQ
)
•Les troubles actuels spécifiques
–Im
pact of Event Scale – Revised (IES-R)
–PTSD
Symptom
s Check List (PCL-S)
•Les troubles actuels N
on spécifiques
–H
ospital Anxiety D
epression (HA
D)
–Échelle d’auto-évaluation du som
meil (Epworth)
–Échelle de H
andicap de Sheehan
–Q
uestionnaire de soutien social de Sarason
Hétéro évaluation
–Clinician-A
dministered PTSD
Scale (CAPS)
•Le gold standard pour le PTSD
–M
inimal International N
europsychiatric Interview (M
INI)
•Apporte un diagnostic psychiatrique (DSM
-IV), de psychopathologie générale
PDI
Peritraum
atic Distress Inventory
•Objectif:
–M
esure de l’intensité de la détresse émotionnelle peritraum
atique
•Auteur (VO
): Alain Brunet et al.
•Traducteur (VF):
Louis Jehel et al. •
Nom
bre d’item:
13 •
Modalité de cotation:
–
Likert: 0 (pas du tout vrai) à 4 (extrêmem
ent vrai)
Items de PD
I (exem
ples)
•J’étais sur le point de m
’évanouir •
J’avais l’impression que j’allais perdre le
contrôle de mes ém
otions •
Je pensais que j’allais mourir
•Je ressentais de la tristesse et du chagrin
PDEQ
Peritraum
atic Dissociative Experience Q
uestionnaire
•Objectif:
–M
esure de la severité de la dissociation peritraumatique en Intensité
•Auteur (VO
):
Charles Marm
ar et al •
Traducteur (VF): Alain Brunet et al
•N
ombre d’item
: 10
•M
odalité de cotation:
–Likert 1 (pas du tout vrai) à 5 (extrêm
ement vrai)
Items de PD
EQ
(exemples)
•Je m
e suis retrouvée sur « le pilote automatique », je m
e suis mise à
faire des choses que ( je l’ai réalisé plus tard) je n’avais pas décidé de faire
•M
a perception du temps a changé , les choses avaient l’air de se
dérouler au ralenti •
J’avais l’im
pression que
les choses
qui arrivaient
aux autres
m’arrivaient à m
oi aussi, comm
e par exemple être en danger, alors
que je ne l’étais pas. •
J’étais confus(e) , c’est-à-dire par mom
ent j’avais de la difficulté à com
prendre ce qui se passait vraiment
IES-R
IM
PACT OF EVEN
TS SCALE – Revised
•O
bjectif: –
Mesure de l’intensité des sym
ptômes de PTSD
•Auteur (VO
): W
eiss D, Marm
ar C. •
Traducteur (VF): Alain Brunet A, King S
Jehel L. &
Weiss D.
•N
ombre d’item
: 22
•M
odalité de cotation: Likert: 1 (pas du tout ) à 4
(extrêmem
ent)- •
Scores: 0-39 léger/ 40-55 modérés/ 56 et plus sévères.
Items d’IES-R
(exemples)
1.Tout rappel de l'événement ravivait m
es sentim
ents en rapport avec celui-ci. 2. Je m
e réveillais la nuit. 3. Différentes choses m
’y faisaient penser. 4. Je m
e sentais irritable et en colère. 5. Q
uand j'y repensais ou qu'on me le rappelait,
j'évitais de me laisser bouleverser.
PCL-S
Posttraum
atic Stress Disorder Checklist Scale
•O
bjectif: –
Mesure de l’intensité des sym
ptômes de PTSD
–Valeur seuil (cut-off: 44)
•Auteur (VO
): FW
Weathers, BT Litz, DS
Herman, JA Huska, TM
Keane. •
Traducteur (VF): V. Ventureyra, S. Yao,
J.Cottraux, I. Note, C. De M
ey-Guillard •
Nom
bre d’item:
17 •
Modalité de cotation:Likert: 1 (pas du tout ) à 5 (très souvent)
•.V.F; score : 60,98 ESPT
Items de PCL-S
(exem
ples)
•Etre perturbé(e) par des souvenirs des pensées, ou des im
ages en relation avec cet épisode stressant
•Etre perturbé par des rêves répétés en relation avec cet événem
ent •
Se sentir très bouleversé lorsque quelque chose vous rappelle l’épisode stressant
•Se sentir énervé ou sursauter facilem
ent
Sheehan
échelle de handicap •
Objectif:
–M
esure de l’intensité du retentissement du handicap sur
•le travail,
•la vie sociale,
•la vie de fam
ille,
•Auteur (VO
): Scheehan
•Traducteur (VF):
JD Guelfi •
Nom
bre d’item:
3 •
Modalité de cotation:
EAV
Items de Echelle Sheehan
(exemples)
•E
n raison de mes problèm
es, mon travail est
affecté: •
En raison de m
es problèmes, m
a vie sociale et/ou m
es activités de loisirs sont affectées •
En raison de m
es problèmes, m
a vie de fam
ille et/ou me responsabilités dom
estiques sont affectées:
Echelle de croyances face au monde
World A
ssumptions Scale; Janoff-
Bulman,1989
•M
esure des croyances envers soi-mêm
e, les autres, le m
onde •
32 items, échelle de type Lickert en 6 points
•8 énoncés ( m
onde bienveillant): 2,4, 5,9,12,25,26,30 •
12 énoncés ( monde a un sens qui est
juste):1,3,6,7,11,14,15,19,20,22,24,29 •
12 énoncés ( valeur de soi):8,10,13,16,18,21,23,27,28,31,32)
•Scores à inversés aux item
s: 2,3,6,8,12,15,18,24,31
Echelle des croyances: exem
ples •
Les gens sont naturellement hostiles et
méchants
•Le cours de la vie est largem
ent déterm
iné par le hasard •
Je suis fondamentalem
ent une personne chanceuse
•Je prends les m
esures nécessaires pour m
e protéger du malheur
CAPS
CLIN
ICIAN-A
DM
INISTERED
PTSD SCA
LE
•O
bjectif: –
Mesure de l’intensité de chaque sym
ptôme (intensité et
fréquence) de PTSD
–Evaluation du diagnostic de PTSD
vie entière •
Auteur (VO
): D. Blake, F. Weathers, L. N
agy, D. Kaloupek, G. Klauminzer, D. Charney, T. Keane,
& T. C. Buckley
•Traducteur (VF):
Brunet et al
•N
ombre d’item
s: 17
–Entretien sem
i structuré 30 à 90 minutes
•M
odalité de cotation: 0 à 4
CAPS
(Exemples )
Critère B. L'événement traum
atique est revécu de manière persistante de l'une (ou de
plusieurs) des manières suivantes :
1/ B1 : Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement, accom
pagnés d'images, de
pensées ou de perceptions
•Fréquence
•Vous est-il arrivé que des souvenirs de l'événem
ent vous reviennent sans le vouloir ? . Ces souvenirs sont-ils revenus quand vous étiez éveillé(e) ou seulem
ent en rêve ? (À exclure lorsque
les souvenirs de l'événement ne reviennent qu'en rêve)
•Com
bien de fois avez-vous eu de tels souvenirs au cours du dernier mois ?
–0. Jam
ais –
1. Une ou deux fois
–2. U
ne ou deux fois par semaine.
–3. Plusieurs fois par sem
aine. –
4. Tous les jours ou presque. •
Intensité •
Dans quelle m
esure ces souvenirs vous ont-ils bouleversé(e) ou dérangé(e) ? . Avez-vous pu les
chasser de votre esprit et penser à autre chose ? (Cela a-t-il été difficile ?) •
Dans quelle m
esure vous ont-ils gênés(e) dans votre vie ? –
0. Nullem
ent. –
1. Légèrement, peu de souffrance Psychologique ou de perturbation dans ses activités.
– 2. M
odérément, souffrance nettem
ent présente mais supportable : quelques perturbations dans ses
activités. –
3. Sévère, souffrance considérable, difficulté à chasser les souvenirs, perturbation marquée dans ses
activités. –
4. Extrême : souffrance incapacitante, im
possibilité de chasser les souvenirs. Incapable de poursuivre ses activités.
LA PSYCH
OED
UCA
TION
La psychoéducation du patient 6 objectifs principaux:
Permettre au patient de m
ieux comprendre ses sym
ptômes
post-traumatiques
Lui permettre de m
ieux comprendre à quoi ils servent
Explorer ses facteurs personnels associés à sa réaction post-traum
atique
Norm
aliser les réactions qu’il a eues lors de l’événement
Lui permettre de m
ieux comprendre les réactions de son
entourage
Le préparer à sa démarche thérapeutique
La psychoéducation du patient
Mécanism
es de mise
en place et de m
aintien de l’ESPT
Mécanism
es et répercussions
du stress
La psychoéducation =
Expliquer et informer
Le modèle de conditionnem
ent de Mowrer
(1960) Dans ce m
odèle, les deux formes
d’apprentissage expliquent le développem
ent et le maintien de l’ESPT
Le conditionnement
classique
Apprentissage des
réponses de peur
Le conditionnement
opérant
Apprentissage des com
portements
d’évitement
Le modèle de conditionnem
ent de Mowrer
(1960)
Les symptôm
es de peur s’expliquent d’abord par un conditionnem
ent classique
Situation d’horreur et de m
enace: ex d’agression
Réactions émotionnelles de peur
sur 3 niveaux (moteur,
physiologique et cognitif)
SI RI
SN Lieu, bruits, odeurs, couleurs, etc.
RC Réactions ém
otionnelles de peur sur 3 niveaux (m
oteur, physiologique et cognitif)
Mécanism
e de renforcement négatif
Exposition à un élém
ent conditionnel
Niveau d’anxiété
Evitem
ent
Le modèle de conditionnem
ent de Mowrer (1960)
Les conduites d’évitement s’expliquent ensuite par un
conditionnement opérant
Exposition à un SC lié à la situation traum
atique Echappement
Evitement
Dim
inution de l’anxiété
Réponses anxieuses
Renforcement des
comportem
ents d’échappem
ent et d’évitem
ent
Procédure de renforcem
ent négatif
Le modèle de traitem
ent émotionnel de Foa
et al. (1989)
= A
ttribution d’une signification de danger à un lien S-R autrefois sécuritaire ou neutre dans la
structure de peur du sujet.(ex: le hall de notre im
meuble, un lieu de
concerts…)
Le modèle de traitem
ent émotionnel de Foa et
al. (1989) Apeurée N
on contrôlable
Moi
Confuse
Incompétente
Dangereux
Viol H
omm
e
Seule
Crie
Paralysée
Banlieue
Attaque
Grand
barbu
Arme blanche
Le modèle de traitem
ent émotionnel de Foa et al. (1989)
Apeurée N
on contrôlable
Moi
Confuse
Incompétente
Dangereux
viol H
omm
e
Seule
Crie
Paralysée
Banlieue
Attaque
Grand
barbu
Arme
blanche
Le modèle de traitem
ent émotionnel de Foa
et al. (1989) Différences entre structure
cognitive de l’ESPT et celle des phobies:
Dans l’E
SP
T
Les réponses sont plus intenses
La structure est plus
complexe et
étendue
La structure est plus
facilement
accessible
Le modèle de Joseph, W
illiams et Yule (1995)
Rôle central de l’interprétation des :
de l’expérience traumatique
Causes Conséquences
Enjeux
État ém
otionnel Facteurs cognitifs
Modes de gestion
du stress
Le modèle de Joseph, W
illiams et Yule
(1995)
Facteurs mentaux / de
personnalité Réseaux cognitifs Styles cognitifs
Schémas
Stimuli de
l’événement
Représentations de l’événem
ent Reviviscences
Interprétation (appraisals)
Pensées automatiques
Réinterprétations
États ém
otionnels
Contexte social
Soutien social
Gestion du stress Stratégies actives
Stratégies d’évitem
ent Inhibition inquiétude
Le modèle de traitem
ent de l’info. d’Horowitz
(1986)
Protestation Peur, tristesse, rage
Déni
Refus de faire face à la m
émoire de l’événem
ent
Intrusion Pensées intrusives de l’événem
ent
Intégration Faire face à la réalité de ce qui est arrivé
Résolution Poursuivre sa vie
Submersion
Anéanti par la réaction émotive im
médiate
Panique ou épuisement
Résultant de réactions émotionnelles
s’intensifiant Évitem
ent extrême
Découlant de mesures telles que l’abus d’alcool
ou de drogues pour prévenir la douleur
États d’immersion
Images et pensées persistantes et perturbantes de
l’événement.
Réponses psychosomatiques
Des plaintes physiques se développent s’il n’y a pas de résolution Troubles caractériels Perturbation à long term
e de la capacité d’aim
er ou de travailler
Comparaison des m
odèles M
odèle M
owrer (1960) Foa et al. (1986)
L’événement traum
atique est vu com
me…
Un SI aversif
Un SI aversif créant une
structure de peur
La victime souffre d’un
ESPT parce qu’il y a… Conditionnem
ent classique et opérant et renforcem
ent négatif de l’évitem
ent
Attribution de signification
de danger à des associations neutres créant une structure de peur élargie
Certaines variables influencent le développem
ent de l’ESPT…
Perception d’ «in-contrôlabilité» et d’im
prévisibilité, sentiment
d’incompétence
Ce modèle explique bien les
symptôm
es… B4, B5, C1, C2
B1, B2, B3, B4, B5, C1, C2, D
Des im
plications cliniques découlent de ce m
odèle… Exposition in vivo et en im
agination Exposition in vivo et en im
agination
Modèle
Joseph et al. (1995) Horowitz (1986)
L’événement traum
atique est vu com
me…
Un événem
ent qui ne peut pas être intégré cognitivem
ent et ém
otionnellement
Une énorm
e source d’inform
ation qui ne peut pas être assim
ilée imm
édiatement
La victime souffre d’un
ESPT parce qu’il y a… Interprétation de la cause, des conséquences et des ém
otions liées à l’événement
Évitement, tendance
intrinsèque à l’intégration de l’inform
ation
Certaines variables influencent le développem
ent de l’ESPT…
Facteurs de personnalité, contexte, soutien social
Styles cognitifs, mécanism
es de défense
Ce modèle explique bien les
symptôm
es… C4, C5, C6, C7, D
2 B1, B2, B3, C1, C2, C4, C5, C6, C7
Des im
plications cliniques découlent de ce m
odèle… Restructuration cognitive des interprétations, attributions et croyances fondam
entales
Restructuration cognitive et travail au niveau des significations inconscientes
Comparaison des m
odèles
Explications simples pour les patients
E.T: Situation de danger
Comportem
ent : Fuite, A
ttaque, Inhibition
Pensée : je suis en danger
de m
ort
survie
Émotion : Peur
Après l’Evènem
ent… Stim
uli associés = Danger
Comportem
ent : Évitem
ent H
ypervigilance
Pensée : C’est de m
a faute Le m
onde est dangereux…
Émotion : A
ngoisse H
onte Colère
Tristesse
Le danger est tjs actuel
pour le sujet
10/01/2016 120
Le traitement cognitivo-
comportem
ental
Évitement:
Exposition ( lieux, situations,
souvenirs )
Cognitions: Restructura-tion cognitive
Émotion :
Relaxation,CR A
cceptation Com
préhension
Travail sur l’aspect relationnel
Exemple d’A
nalyse fonctionnelle
Cas Clinique •
Françoise. est italienne. Elle est à la retraite ,âgée de 63 ans, mariée, m
ère de 2 filles ( 36 et 38 ans), dont l’une réside en Italie. Elle vit avec son m
ari dans un pavillon de la banlieue parisienne.
•L’agression: elle a lieu un m
ardi matin à 5h.F.attend sur le trottoir que le bus qui doit la
conduire en Belgique arrive. Elle tourne la tête d’un côté puis de l’autre de la rue. Tout à coup 2 garçons lui sautent dessus et tentent de lui arracher son sac. F.crie, appelle au secours: personne ne vient. F. tom
be par terre et ne lâche pas son sac, les 2 homm
es la trainent sur quelques m
, elle lâche son sac, ils s’enfuient. F. qui se retrouve seule sur le trottoir, éprouve un sentim
ent d’irréalité. Elle prend alors la direction de chez elle et de là appelle la police. •
Troubles présentés par F.: •
Je vois F. 8 jours après son agression. C’est elle qui a pris l’initiative de consulter. Elle n’avait pas été hospitalisée suite à son agression car elle ne présentait que quelques ecchym
oses à la jam
be dues à la chute sur le trottoir: « ils ne m’ont pas frappé ». Pour autant F présente une
grande souffrance psychique. •
F est fatiguée, a les yeux rouges et larmoyants. Elle a du m
al à parler, semble envahie par
l’émotion tout autant que par les rém
iniscences de l’événement. Péniblem
ent elle tente d’exprim
er ce qui lui est arrivé. •
Lors de ce premier entretien basé sur une écoute active, nous lui avons expliqué com
ment se
mettait en place la réaction de stress et ce qu’elle déclenchait.
•F. aim
erait comprendre ce qui lui arrive et surtout pouvoir dim
inuer ses réactions physiologiques et ém
otionnelles qu’elle a du mal à contrôler.
•2èm
e entretien: Elle paraît toujours fatiguée , le regard vide et les yeux toujours brillants. Elle explique qu’elle pleure toujours beaucoup. Elle dit se sentir m
al, avoir du mal à dorm
ir, elle a l’impression
d’être sous tension et en mêm
e temps oppressée.
•Elle sursaute au m
oindre bruit, se méfie des gens dans la rue, n’arrive plus à em
prunter certaines rues. Elle ne se reconnait plus, dit n’avoir jam
ais été comm
e cela, bien au contraire. Elle n’arrive pas à oublier ce qui lui est arrivé, elle y pense tous les jours, tout le tem
ps. Elle se sent irritable. Elle pense aux agresseurs, cagoulés, grands. Elle se dem
ande qui ils sont? » Il s’agit sans doute de 2 jeunes drogués qui avaient besoin d’argent.je suis une fem
me seule,
c’était facile pour eux! » •
A cette étape quelle serait votre dém
arche évaluative? Questionnaires ou pas?
•3èm
e entretien: •
F est toujours avec son mouchoir à la m
ain. Elle parle plus facilement et évoque son histoire
personnelle. Elle semble avoir eu une vie heureuse, elle est satisfaite de cela jusqu’à
l’agression . Elle se rend compte qu’autour d’elle, il y a peu de personnes à qui elle peut parler.
Son mari est rarem
ent à la maison dans la journée, et le soir il ne sem
ble pas disposé à l’écouter. Elle nous apprend qu’elle a vécu un autre événem
ent important pou elle: le
cambriolage de son pavillon en 1996.Ca l’a beaucoup m
arquée, car mêm
e s’ils n’étaient pas présents, son idée est que ses filles auraient pu être tuées si elles avaient été là.
•Les pensées intrusives sont toujours aussi présentes et surgissent à n’im
porte quel mom
ent de la journée, suscitant tout un cortège de réactions physiologiques et ém
otionnelles im
portant qui inquiètent F qui ne comprend pas ce qui lui arrive.
•Cette 3èm
e rencontre(1mois ½ après) perm
et de finaliser l’analyse fonctionnelle, de reprendre le m
écanisme du stress , son activation, sa réactivation.
Analyse fonctionnelle:SECCA
•
Synchronique: •
Anticipation-(ce que prévoit ou redoute le sujet):je ne peux pas
sortir tôt le matin, la rue est dangereuse, ça va se reproduire
•Situation: agression à 5h du m
atin:2 J.H lui sautent dessus et lui
volent son sac. •
Emotion: peur, incom
préhension, sentiment d’irréalité.
•CPt: appelle au secours (personne)
•Signification personnelle: « la rue est dangereuse. Etre seule dans la rue et tenir un sac à m
ain présente un risque. Plusieurs personnes ensem
bles peuvent avoir un cpt dangereux pour moi. »
•Cognition: « j’aurai pu rester sur le carreau. Les gens ne s’occupent pas des autres. Ils ne s’occupent que de leur peau. »
•Im
agerie: « quoiqu’il arrive, je suis seule, s’il m’arrive quelque chose,
personne ne me portera secours. »
•Entourage: peu présent, aucun soutien si ce n’est de la part d’une am
ie ayant elle aussi vécue une telle situation •
Conséquences: ne reste plus seule dans une rue déserte, surtout le m
atin, ne prend plus son sac à main. Cache son porte-m
onnaie dans son soutien gorge. Fait un détour pour ne pas passer devant un groupe de2 personnes ou +
Analyse fonctionnelle :SECCA
•
Diachronique:
•Données structurales possibles:
•génétiques: aucun antécédent fam
ilial d’anxiété ou autres pathologies
•Personnalité: sociable, toujours en action, peur de rien.Pas de tr.de Personnalité
•Facteurs déclenchants initiaux invoqués: l’agression
•Evènem
ents précipitants les troubles: l’indifférence, le non-soutien, la non reconnaissance du statut de victim
e •
Facteurs historiques de maintien: cam
briolage qui fait écho •
Pas d’autres problèmes, ni traitem
ents psy ou médicaux
antérieurs ou maladies physiques
Un second événem
ent traumatique
•Au 4èm
e entretien, il était prévu de proposer le comm
encement de
la thérapie, lorsqu’un événement a tout m
odifié: F. pensait au départ qu’il n’y avait rien de personnel dans cette agression, et m
aintenant, elle pense que c’était peut-être prém
édité. •
Au décours d’une conversation avec un gendarm
e, celui-ci lui aurait dit qu’il soupçonnait , m
ais sans preuves, l’un de ses voisins, un jeune hom
me bien connu de la ville. F. interprète alors tous les élém
ents passés selon « l’intim
e conviction du gendarme ».
•Ce jeune voisin passe souvent devant chez elle . Le jour de l’agression, il avait du la voir sortir, il a donc appelé l’un de ses am
is, ils l’ont suivi puis attaquée.
•Ce serait pour cela qu’elle aurait trouvé sa carte d’identité volée dans sa boite aux lettres: « cela veut dire qu’il m
’observe toujours, qu’il peut recom
mencer, il va peut-être venir chez m
oi la prochaine fois! » •
Donc, si elle avait été plus attentive, elle aurait pu prévoir ce qui
allait se passer: il suffisait d’observer son voisin et elle aurait pu contrôler la situation.
•Puisqu’elle aurait pu prévoir cela, ce qui est arrivé est de sa faute (culpabilité).
•Conséquences: généralisation du cpt d’évitem
ent: elle condamne la
porte à l’arrière de la maison, ferm
e les autres à clé, mêm
e lorsqu’elle est chez elle, la plupart des volets et observe les gens qui passent dans la rue.(d’où nouvelle analyse fonctionnelle )
Nouvelle SECCA
synchronique •
anticipation: ferme toutes les portes de chez elle, condam
ne les issues, sort m
oins ou accompagnée
•Situation: discussion avec un gendarm
e ,là où elle a porté plainte •
Emotion-réactions physiques: peur, anxiété, irritabilité-
sentiment de m
alaise diffus ,oppression •
Signification personnelle: i l m’observe, je suis en danger
•Cognition: l’agression était prém
éditée, il m’observait
•Im
agerie: il va recomm
encer, ce sera pire la prochaine fois. •
Comportem
ent: surveille le gens qui passe devant chez elle. H
yperactivité managère.
•Entourage: quasi-absent, sort parfois avec une am
ie. •
Conséquences: se replie de plus en plus sur elle-mêm
e- Echo avec le cam
briolage de 1996. •
Réévaluation diagnostique possible à cette date?
Psychothérapie C,C,E
Questions pour la thérapie: quel nb
de séances? •
Question im
portante, combien de séances, se m
éfier des packages thérapeutiques avec un nom
bre préétabli( bien que dans tous les manuels)
•Tenir com
pte du sujet avant tout. •
Prendre en compte: le type de traum
atisme, les tendances dissociatives, les
relations inter-personnelles, l e nb de facteurs pré et post traumatiques.
•M
oins de séances versus Plus de séances
Témoin traum
a interpersonnel trauma sexuel tr. sexuel dans l’enfance
Peu de facteurs aggravants N
breux facteurs aggravant
Aucun trouble com
orbide Pls tr.co-morbides
Particularité de la prise en charge: travail en réseau
L’accompagnem
ent social: - la procédure civile: loi d’indem
nisation aux victimes, fonds de garantie ( CIVI)
Les associations de victimes( IN
AVEM
) qui les aident dans leurs démarches avec la SS, la
Cotorep, les compagnies d’assurance
- Les acteurs de l’accompagnem
ent social: médecin, m
édecin conseil pour les victimes, les
services sociaux, les associations de défense, -
Les mouvem
ents associatifs L’accom
pagnement judiciaire:
-le parcours judiciaire: la plainte, les frais de justice,l’aide juridictionnelle,la m
édiation pénale, l’instruction, le procès pénal, l’action civile
-Les m
odalités de saisie de la CIVI -
Les acteurs de l’accompagnem
ent: avocats, associations de victimes( partie civile),
l’INA
VEM, le m
édecin de recours La prise en charge m
édico-psychologique: - en urgence ou en post-im
médiat,
- les groupes de parole, - les traitem
ents psychotropes, - les différentes thérapies.
LE TRAVA
IL DES
AFFECTS
Travailler les émotions associées à l’ESPT
Pourquoi?
Pouvoir faciliter le contact avec les émotions, c’est
permettre à la victim
e d’être consciente de ce qui la dérange et d’avoir accès à des pensées qui
maintiennent peut-être sa détresse.
$ Un préalable: s’assurer que la victim
e peut ressentir ses ém
otions, peut les nomm
er, les accepter, se les approprier et les exprim
er de façon adéquate et fonctionnelle.
Laisser monter les
sensations physiques
Nom
mer l’ém
otion
Accepter l’ém
otion
Exprim
er l’émotion par
l’expression émotionnelle, la
comm
unication ou l’agir
Les étapes du processus émotionnel
Processus O
bstacles Vécu expérientiel
Dissociation, intolérance à l’inconfort ém
otionnel
Alexythymie, m
ésattribution de l’ém
otion, peu de vocabulaire
Conception négative des ém
otions
Je me sens
oppressée, j’e trem
ble, je suis tendue
Je me sens
tellement en
colère,j’ai la rage
J’ai le droit d’être en colère, dans ce contexte
Je peux pleurer, dire que je suis triste à m
es proches et m
’isoler
Conception négative de l’expression ém
otionnelle
Stratégies thérapeutiques émotionnelles:
10 étapes 1.
Favoriser un climat thérapeutique sécurisant ém
otionnellement
2.Favoriser la prise de conscience ém
otionnelle 3.
Favoriser l’appropriation émotionnelle
4.Favorisez l’identification ém
otionnelle 5.
Favoriser l’acceptation émotionnelle
6.Identifiez les cognitions qui bloquent le processus ém
otionnel 7.
Identifiez les méta-ém
otions 8.
Analysez l’im
pact des émotions sur les sym
ptômes post-traum
atiques 9.
Permettez l’expression ém
otionnelle 10. Favorisez une bonne gestion ém
otionnelle
Inventaire des émotions potentielles
(selon P.Brillon)
Niveau
d’intensité
- - -
+++
Colère Tristesse
Peur A
mer
Morose
Craintif
Se sent injustem
ent traité M
élancolique M
éfiant Irrité
Déçu
Se sent vulnérable
Frustré S
e sentir incompris
Impuissant
Cynique
Se sentir trahi
Anxieux
Exaspéré
Honteux
Vigilant R
évolté C
oupable Inquiet
Indigné S
e sentir abandonné P
aniqué Furieux
Découragé
Alarm
é Violent
Abattu
Effrayé
Agressif
Déprim
é A
ffolé E
nragé D
ésespéré Terrifié
Le Travail des pensées
Travailler les pensées associées à l’ESPT
3 niveaux de cognition jouent un rôle dans le m
aintien de symptôm
es post-traumatiques
Les pensées autom
atiques et les attributions causales
Les distorsions cognitives
Les croyances fondam
entales
138
Pensées post-traumatiques
Les victimes
présentent des pensées sur :
Le comportem
ent qu’elles ont eu lors
de l’événement
Leurs difficultés et sym
ptômes
post-traum
atiques
Les réactions des autres
Les changements
personnels perm
anents
La sécurité et la bienveillance
du monde
139
Si je n’arrive pas à contrôler m
es pensées et mes ém
otions concernant l’événem
ent, je vais devenir fou (folle).
Pensées sur les difficultés et les symptôm
es
Si je pense à l’événem
ent, je ne serai pas capable de le supporter.
Je devrais avoir dépassé tout ça m
aintenant.
140
Pensées sur les autres
Les autres sont incapables de faire face à ce qui m
’est arrivé.
Il n’y a personne à qui je peux complètem
ent me confier.
141
Il faut que je sois particulièrement prudent(e),
car on ne sait jamais ce qui va se passer.
Pensées sur la sécurité et la bienveillance 142
Pensées sur les changements perm
anents
A bien des égards, je suis plus faible m
aintenant qu’avant l’événement.
143
Processus cognitifs pathogènes
Certains auteurs les envisagent comm
e un facteur central dans le développem
ent et/ou le maintien du trouble
(Dunm
ore, Clark, & Ehlers, 2001 ; Steil & Ehlers, 2000)
144
La distraction
à détourner sa pensée des préoccupations post-traum
atiques vers des sujets plus plaisants ou,
en tout cas, moins déplaisants
(Warda & Bryant, 1998a ; Bryant, M
oulds, & Guthrie, 2001)
145
• soit à mettre un term
e aux pensées, im
ages ou souvenirs déplaisants, générateurs de détresse
• soit à éviter leur survenue
La suppression de pensée
(Dunm
ore, Clark, & Ehlers, 1999, 2001)
146
pensées répétitives et passives qui, en se centrant sur les causes et conséquences de l’événem
ent traum
atogène, sur la manière dont il
aurait pu être évité ou sa gravité dim
inuée, évitent à l’individu de se confronter au traum
atisme lui-m
ême
Les ruminations évaluatives
(Dunm
ore, Clark, & Ehlers, 1999, 2001; M
urray, Ehlers, & Mayou, 2002)
Distorsions cognitives
Distorsions cognitives liées à la culpabilité et à la honte
1) Les victimes croient souvent qu’elles « savaient » ce qui allait se
passer avant mêm
e que cela soit possible de prédire le déroulement des
événements
2) Les victimes exagèrent souvent leur degré de responsabilité dans la
cause de l’événement ou dans les conséquences qui ont suivi
3) Les victimes considèrent souvent que leurs actions lors de
l’événement n’étaient pas pleinem
ent justifiées alors qu’elles étaient les seules possibles à ce m
oment-là.
4) Les victimes se blâm
ent souvent d’avoir bafouer leurs valeurs personnelles sans considérer que leurs intentions étaient congruentes à leurs valeurs.
Croyances fondamentales
Travaux de Janoff-Bulman (1992)
3 principales croyances chez la victim
e
La croyance en un m
onde bon et bienveillant
La croyance en un m
onde juste et logique
La croyance en sa valeur
personnelle
Le Travail cognitif 5 étapes:
La première étape consiste à prendre conscience de l’ém
otion, du malaise
et à identifier la pensée sous-jacente associée à cette anxiété.
La seconde étape consiste à considérer la pensée identifiée comm
e une hypothèse de travail et à questionner sa validité, sa pertinence.
La troisième étape consiste à identifier les distorsions cognitives qui
sont à la base de la pensée anxiogène.
La quatrième étape tente d’identifier une pensée alternative plus
fonctionnelle, i.e. qui induit moins de détresse ou d’anxiété.
Lors de la dernière étape, la victime tente d’identifier avec l’aide du
thérapeute quelles sont ses croyances fondamentales et d’assouplir
celles qui sont associées à ses pensées et à sa détresse.
Le traitement cognitif –1-
•Face à des évènem
ents douloureux les émotions com
me la
tristesse, l’anxiété, la colère , la contrariété, le regret sont adaptées…
•Si la douleur est trop forte, les ém
otions peuvent se transform
er en anxiété permanente, crises de colère, état
dépressif, apitoiement sur soi….
•N
otre mém
oire à long terme renferm
e des systèmes de croyance
façonnées par nos apprentissages, nos expériences, se traduisant par une vision personnelle du m
onde , des autres et de soi.
•Q
uand un événement survient, nous l’évaluons et le confrontons à
notre système de croyances.
•Lorsque nous vivons un événem
ent traumatique, la m
enace de m
ort fait que nos croyances sont mises à défaut et s’écroulent.
•Le traum
atisme peut changer radicalem
ent nos croyances: « on n’est en sécurité nulle part », « tous les hom
mes sont des
violeurs »….
Le traitement cognitif -2-
•Ce qui est arrivé est de m
a faute. - Saviez-vous des choses et aviez-vous des choix
possibles sur l’instant? - S’il s’agissait d’un am
i ou d’un proche, que lui diriez-vous?
- Liste des responsabilités possibles de l’événement: si
on pouvait déterminer des responsables, en feriez-
vous vraiment partie?
- Examen des schém
as sociaux de culpabilité: « ça n’arrive pas à n’im
porte qui! » Pouvez-vous m’expliquer
cela? - A
ccepter d’être indulgent avec soi, personne n’est infaillible
Le traitement cognitif -3-
Je ne peux rien contrôler de ce qui m’arrive:
-sur quels dom
aines pouvez-vous avoir un contrôle? ( voire %
) -
pourriez-vous écrire sur un journal de bord des com
portements qui ont le résultat escom
pté? -
Engagez-vous plutôt dans les cpts qui ont une grande chance de réussir.
-Il est im
portant de pouvoir accepter qu’il y ait une part de hasard.
-Faire une liste des avantages et des inconvénients.
à penser ainsi
Le traitement cognitif–4-
•Le m
onde est dangereux: -
est-ce à 100 % vrai?
-Interrogez les conséquences pour vous des évitem
ents et de l’hypervigilance?
- Quelles seraient des précautions
raisonnables?
Le traitement cognitif-5-
•Je suis incom
pétent: - Q
u’est-ce qui prouve votre incompétence
dans votre quotidien? - Tenez un journal de bord de ce que vous
pouvez faire - N
otez lorsque vous vous apercevez que vos attentes sont irréalistes dans les situations extrêm
es ou inhabituelles - Faites un program
me progressif
Le traitement cognitif- 6-
•Croire en soi et en ses propres capacités:
Perte de la confiance en soi, en sa propre estime: « je ne vaux
rien, il ne peut m’arriver que des m
alheurs » M
ettre en évidence les cognitions * Pendant que le sujet rapporte la scène traum
atique: * Faire ressortir à l’occasion des m
anifestations émotionnelles
les pensées associées. * Evaluer leur sens avec le patient, leur validité et leur conséquence ( dévalorisation, suspicion envers les autres, inefficacité des
efforts d’adaptation). * O
n apprend au patient à affronter et discuter les pensées pour les m
odifier ou les adapter à la réalité
Le traitement cognitif-7-
•La vie n’a plus de sens:
- Faire une liste des choses que vous aimiez avant
- Une échelle des activités agréables et encore
satisfaisantes actuellement
- Le sentiment de perte que vous ressentez est la
manière inconsciente que vous avez trouvé pour
donner un sens à ce qui vous arrive - En prenant chaque journée, l’une après l’autre, n’y a t’
il aucun moyen de donner un sens ?
Le type de questionnement
•Il s’agit du questionnem
ent socratique qui, perm
et au patient d’envisager de nouvelles façons de penser, m
ais non de corriger ses pensées.
* toujours préférer les questions ouvertes: * qu’est ce qui est différent aujourd’hui, par quels signes votre détresse se m
anifeste t’elle? * com
ment votre vie est-elle changée,
comm
ent envisagez-vous l’avenir, comm
ent peut-on vous aider à être m
oins anxieuse, moins
tendue…
Cas clinique : Adjila
:Il s’agit d’une jeune fem
me algérienne, née en 1961, vivant en France
avec son mari et ses 2 petites filles. Ses parents vivent en A
lgérie et ses 3 sœ
urs sont également depuis une quinzaine d’années en France.
:U
n collègue psychiatre l’adresse à la consultation de TCC en 1999. :
Déjà reçue aux urgences en 1989, alors âgée de 28 ans, pour vertiges
rotatoires, précédés de céphalées diffuses, suivies de nausées et vom
issements, plusieurs fois par sem
aines, et ce depuis déjà plus de 6 m
ois, Mm
e M est rescapée du déraillem
ent du train en gare de Lyon de 1988.
:A
l’époque, elle n’avait pas été adressée en consultation de psychiatrie et il n’existait pas de prise en charge spécifique du PTSD
. :
L’apparition des troubles est survenue peu après cet événement, après
une période de cauchemars et d’im
ages intrusives où elle revoyait l ’événem
ent.
Cas clinique : Adjila
:En 1989, elle présentait un épisode anxieux avec palpitations, sueurs, trem
blements, peur de m
ourir… notamm
ent lorsqu’elle prend le RER et que celui-ci s’arrête dans un tunnel. Progressivem
ent, elle n’arrive plus à prendre les transports en com
mun : RER, m
étro, bus… :
Adressée en prem
ier lieu en thérapie analytique, elle arrête rapidem
ent ses rendez-vous. :
Elle est revue en juin 1999 pour attaques de panique aux urgences du CH
IV, avec vertiges, palpitations, sueurs, trem
blements, oppression thoracique et im
pression de mort
imm
inente. :
On lui conseille de prendre RV avec m
oi, ce qu’elle ne fera qu’en septem
bre 1999.
Cas clinique :Adjila
:En septem
bre 1999, le tableau présenté est celui d’un syndrome anxio-
dépressif important avec trouble panique et agoraphobie. Son m
édecin traitant lui avait prescrit un IN
RS et une benzodiazépine. :
Elle est mariée et a 2 jum
elles. Elle se sent agressive, a peur de m
ourir, de rester seule et d’être dans le noir. :
Histoire personnelle: Issue d’une fratrie de 6 enfants, elle n’est pas
élevée par sa mère, m
ais envoyée en France chez sa tante, lorsqu’elle avait 1 an. Elle ne connaît son père qu’à l ’âge de 8 ans et en exprim
e une grande souffrance. Son père est tué en A
lgérie en 1971 alors qu ’il « travaillait pour la France » dit-elle.
:D
ès le premier entretien, j’aborde le problèm
e de l’événement
traumatique et ses conséquences actuelles qui m
e font posé le diagnostic d’Etat de stress post-traum
atique avec en comorbidité un
trouble panique et agoraphobie, ainsi qu’un état dépressif moyen.
:La prise en charge qui s’en suit abordera les différents aspects.
Exemple de travail cognitif
•Est-ce quelque chose qui vous gêne, d’être vivante?
•Ben, oui. Pourquoi certains sont m
orts et pas nous? •
Pensez-vous que le fait d ’avoir échappé à la mort est anorm
al? •
Je me sens coupable, je n ’ai rien fait pour aider les blessés.
•Je sais bien que c est le destin, m
ais je ne devrais pas être là, tous ces m
orts! •
Vous dites que vous vous sentez coupable, qu’auriez-vous pu faire d’autre?
•J’aurai pu secourir des personnes dans m
on wagon! (contrôlabilité)
•Com
ment auriez-vous pu faire cela?
•J’sais pas! En fait, ce qui m
e gêne, c’est que j’ai marché sur des
passagers et je les ai griffé!
Exemple de restructuration cognitive-2
•Ce m
oment reste toujours très fort n’est-ce pas?
Pleurs…
•O
h oui! Vous vous rendez compte, pour sauver m
a peau, j ’ai m
arché sur des personnes pour me sauver! C’est injuste ce qui
s ’est passé! Maintenant je ne suis plus tranquille nulle part! je
ne mérite pas qu’on s ’occupe de m
oi; j ’ai écrasé des passagers pour sauver m
a peau! •
Pensez-vous vraiment que le fait d’essayer de survivre veuille
signifier que vous êtes quelqu’un de mauvais, qu’il ne faudrait
pas aider? (modification de l’im
age de soi) •
Non, m
ais ça me hante!
•C’est vrai: c’est toujours difficile de se dire qu ’il y ait des m
orts autour de soi, qu’eux aussi, n’y étaient pour rien, mais
cela changerait-il quelque chose pour eux, si vous mêm
e ou votre am
i étaient morts aujourd’hui?
Exemple de restructuration cognitive (3)
•N
on, heureusement on est là, m
ais mon am
i, je l’avais oublié aussi, je n ’ai pensé qu à m
oi! •
Il me sem
ble que pendant l ’évocation, vous avez parlé de lui, vous le cherchiez?
•O
ui, mais pas tout de suite, je n’ai pensé qu’à m
oi, d’abord! •
N’est ce pas quelque chose de norm
al que de penser à survivre?
•O
ui, mais d’autres ont réagi différem
ment!
•Com
ment les autres ont-ils réagi?
•J’en sais rien, j ’ai l’im
pression qu’ils essayaient d’aider d’autres personnes à se relever!
•Vous vous trouviez en situation de survie, ne pensez-vous pas que votre réaction était adaptée dans cette situation?
•Vous avez sans doute raison, m
ais ça a tout changé ensuite! •
Qu’est-ce que cela a changé?
•Je m
e suis séparée de mon am
i, je ne sais plus ce qu’il est devenu!… Pleurs.
•Est-ce que cet événem
ent vous a séparés? •
Oui, je pouvais plus vivre avec lui, on se disputait tout le
temps, on s’aim
ait plus. C’est comm
e si quelque chose était cassé, alors que cela aurait dû nous souder. J’étais en colère après m
oi, après lui, et puis, je vois plus les choses comm
e avant.
•Avez-vous actuellem
ent des raisons d’être en colère après vous ou après votre ancien am
i? •
Contre lui, non, mais après m
oi ça m’arrive régulièrem
ent!
Exemple de restructuration cognitive
(4)
Exemple de restructuration cognitive (5)
•J ’ai rien fait de bon dans m
a vie, depuis cet accident, tout a changé, je vois plus les choses de la m
ême m
anière, j’ai peur des gens, de ce qui se passe dans le m
onde, je suis pas en sécurité! (perte du sentiment
que le monde a un sens et du sentim
ent de sécurité) •
Est-ce que vous n’avez vraiment rien fait de bon dans votre vie depuis?
•Ben, j’ai laissé tom
bé mon am
i, mon travail, je peux plus reprendre les
transports, j’suis coincée chez moi, et si m
on mari ne m
’accompagnait
pas, je ne pourrais plus sortir. J’ai l ’impression qu’il y a du danger
partout! •
Peut-on dire que vous n’avez rien fait de bon, alors que vous avez eu des enfants que vous aim
ez, que cela se passe bien avec votre mari?
•O
ui, c ’est vrai, je suis contente de ça! •
Vous êtes là, vous vous occupez de vos enfants, ce n’est pas rien! •
Oui, vous avez raison, m
ais maintenant je suis agoraphobe.
•N
ous aborderons ce point et comm
ent y faire face, dans quelques séances. N
ous n ’avons pas fini ce travail de reconstruction.
Favoriser la détente et l’apaisem
ent
Faciliter la détente et l’apaisement
2 objectifs:
Donner au patient les m
oyens de faire face à l’hyperactivité neurovégétative, aux réactions physiques et ém
otionnelles déclenchées par la reviviscence du traum
atisme
Favoriser chez le patient le sentiment
d’auto-efficacité et de maîtrise des
sensations physiques et émotionnelles
ressenties lors des expositions
Le contrôle respiratoire
La relaxation Le training autogène de
Schultz La relaxation progressive
de Jacobson
Faciliter la détente et l’apaisement
2 axes
Auxquels on
peut associer:
9La visualisation
9L’arrêt de la pensée-
distraction
Cibler la digestion ém
otionnelle du trauma
Problématique
Certaines victimes restent très anxieuses et
continuent d’éviter de nombreuses situations.
Elles réalisent le côté irrationnel ou invalidant de certaines pensées m
ais se sentent incapables de les m
odifier.
« Je me rends com
pte que ce comportem
ent est ridicule, m
ais j’évite toujours de conduire seule. »
« Je sais qu’il n’y a pas plus de risque qu’avant, mais je
suis incapable de retourner faire mes courses »
L’exposition graduelle
En imagination
In vivo
La diminution de la peur post-
traumatique passe par:
l’expérience
Objectif de l’exposition graduelle
Favoriser une expérience d’habituation
- + anxiété
Passage du temps
Exemple de hiérarchie de situations
Mme C., 32 ans, directrice de m
arketing,se présente seule à la consultation en juillet 2003, suite à une agression subie dans son parking en juin 2003. «J ’ai été agressée par un inconnu, non arm
é, avec une casquette, alors que je rentrais chez m
oi à 20h15. Il m ’a em
poignée par le cou pour tenter de me dérober m
on collier, il m ’a jetée violem
ment par terre.»
Elle crie, personne ne vient. Son genou droit est blessé. Elle regagne son appartem
ent, seule et s ’écroule sur son canapé, en larmes.
Non seulem
ent Mme C revit la scène depuis, m
ais éprouve des signes ’anxiété très im
portants (palpitations, sueurs, tremblem
ents) à tel point qu’au bout d’une quinzaine de jours, elle ne sort plus de chez elle le soir, restreint ses loisirs et ses activités sociales. Elle refuse les invitations le soir. Sa vie professionnelle est com
plètement perturbée.
Les stimuli générant un seuil élevé d ’anxiété sont: arriver dans son parking
(7), voir surgir son agresseur(8), le regard de son agresseur ( 9), le contact corps à corps (9), solitude après l ’agression (9)
Exemple de hiérarchie de situations (2)
Sortir seule le soir Se rendre sur les lieux de l’agression (parking - résidence) A
ccepter une invitation le soir A
ller au cinéma, au yoga, …
S’approcher d’un homm
e A
ffronter son associé (climat conflictuel)
Supporter des conversations évoquant l’agression
Situations évitées
Degré de m
alaise (évalué de 1 à 10)
10 10 10 10 9 8
Exemple de hiérarchie de situations (3)
:Rester seule chez elle après avoir bien vérifié portes et fenêtres -0-
:Sortir le jour pour aller à son travail -1-
:A
ller au supermarché (rentrer avant 18h) -2-
:A
ller se garer dans son parking privé, le jour -4- :
Aller se garer en ville, dans un parking souterrain, de jour
-4- :
Aller au superm
arché (rentrer après 18h) -7- :
Revenir d’une invitation le soir, seule -8- :
Croiser un homm
e qui porte une casquette -9-
Favoriser la digestion ém
otionnelle du trauma
Problématique
Plusieurs victimes présentent encore des
symptôm
es importants de reviviscence
plusieurs mois après l’exposition traum
atique. Elles vivent régulièrem
ent des flash-back, des cauchem
ars, une impressions d’être
submergées par l’ém
otion à l’évocation de l’événem
ent.
« J’ai toujours des images spontanées de
l’agression à des mom
ents imprévisibles. »
« Dès que je pense à mon accident de voiture, je
me m
ets à pleurer. »
Pour y faire face
Buts : D
iminuer la détresse associée à la
mém
oire du traumatism
e D
iminuer les réactions physiologiques et de
détresse en présence d’éléments associés
au trauma
Favoriser l’intégration émotionnelle
Exposition au souvenir du traum
a •
Ecoute active •
Encouragements à continuer
•Se centrer sur les faits d’abord, puis sur les élém
ents sensoriels
( odeurs, personnes, couleurs, sons…) revenir dessus autant de fois que nécessaire pour faire dim
inuer l’anxiété •
Fin de séance: retour au calm
e, bilan, avertir d’une recrudescence d’anxiété pendant la sem
aine, être disponible et joignable. Pas de nouveaux exercices sans vous Eventuellem
ent, cassette audio en votre présence Lors des RVs suivants, prescrire, si cela va bien, des exercices à
la maison avec grille
Déroulem
ent d’une séance d’exposition au souvenir du traum
a •
Parler au temps présent
•Selon le degré d’anxiété, préférer l’exposition à un m
oment
précis de l’événement traum
atique avant de passer au suivant •
Si cela est possible , balayer toute la scène •
La répéter jusqu’à diminution significative de l’anxiété
•Travailler les ém
otions et cognitions bloquantes en séance •
Prévoir du temps: être réaliste/ à cette notion-idéal séance
de 60’ ou plus.En réalité?
Exposition au souvenir du traum
a •
Ecoute active •
Encouragements à continuer
•Se centrer sur les faits d’abord, puis sur les élém
ents sensoriels ( odeurs, personnes, couleurs, sons…) revenir dessus autant de fois
que nécessaire pour faire diminuer l’anxiété
•Fin de séance:
retour au calme, bilan, avertir d’une recrudescence d’anxiété
pendant la semaine, être disponible et joignable.
Pas de nouveaux exercices sans vous Eventuellem
ent, cassette audio en votre présence Lors des RVs suivants, prescrire, si cela va bien, des exercices à la
maison avec grille
Phase explicative « Lorsqu’on a vécu un événem
ent particulièrement éprouvant ém
otionnellement, on pourrait
le comparer à un film
d’horreur .Comme le souvenir de l’événem
ent surgit de manière
brutale, vous essayez d’en détourner votre attention pensant ainsi l’éloigner. Votre expérience m
ontre qu’il n’en est rien. Ces images pénibles sont inscrites dans votre
mém
oire et visent à être assimilées. Tout l’effort que vous déployez pour les éviter vous
les ramène à la conscience. Envisagez plutôt de les considérer com
me des im
ages d’un film
d’horreur. Vous avez sûrement eu l’expérience d’un film
que vous avez vu, effrayé, et lorsque vous avez eu l’occasion de le revoir , vous avez sans doute rem
arqué qu’il vous faisait m
oins peur. Nous allons voir ensem
bles une stratégie qui va vous permettre de
digérer plus facilement et efficacem
ent l’événement, de m
anière à ce que vous puissiez en parler avec m
oins de douleur et sans être submergé totalem
ent par l’émotion. N
ous allons revoir ensem
bles , autant de fois que nécessaire et à votre rythme cet
événement, jusqu’à ce que vous vous y habituiez progressivem
ent. Ce travail est volontaire, contrairem
ent aux images qui surgissent sans que vous en ayez le contrôle. »
« Je vous ai appris à vous relaxer, à utiliser le CR et nous pourrons nous servir de ces stratégies, pour dim
inuer les mom
ents d’anxiété trop intense. » « Je vous dem
anderai également à certains m
oments de côter cette anxiété entre 0 et
10. » « Lorsque vous m
’avez écrit l‘événement, vous avez déjà procédé à une prem
ière séance d’exposition. Cela n’a pas été facile, m
ais vous y êtes arrivé, mêm
e si vous avez oublié ou om
is certains éléments. La séance d’évocation va vous perm
ettre de reconstituer ce puzzle et de le m
ettre progressivement à distance, pour pouvoir l’observer et non plus
vivre l’événement intensém
ent, comme c’est encore le cas aujourd’hui »
En cas de blocage •
Souplesse avant tout: •
Le sujet traverse un contexte existentiel qui le fragilise, remettre à
la fois suivante, mais ne pas trop attendre.
•Le sujet a subi un autre événem
ent traumatique, sursoire à
l’exposition in vivo, le temps d’aborder le nouvel événem
ent •
Le sujet est trop anxieux: revenir à un niveau inférieur et bien expliquer qu’il ne s’agit pas de recul dans la thérapie , m
ais d’un palier sans doute plus difficile pour la victim
e, abordé trop tôt.Si vous le pouvez, l’accom
pagner, sinon, reprendre ultérieurement.
•Le sujet veut faire plaisir au thérapeute, explique qu’il s’est exposé , m
ais minim
ise l’anxiété: reprendre avec lui les objectifs thérapeutiques: ce n’ est pas une course où il faut gagner à tous prix, on a le droit de prendre son tem
ps et de faire une pause sur un palier, mais on n’y
restera pas •
Le sujet est en pleine procédure judiciaire: faire une pause aussi bien sur l’exposition in vivo, que sur l’exposition en im
agination
Exemple avec M
me M
.
•C
’est l’été. Nous som
mes en juin 1988. J’aim
erais que vous vous rappeliez les m
oments ayant précédé le dram
e. •
Il fait très beau. C’est la fin d’après-m
idi. Vers 18h, je crois, je sais plus exactem
ent. J’ai passé une super journée au travail, l’ambiance est
bonne, on n’arrête pas de raconter des blagues, de parler de nos projets de sortie du soir .
•Je sors de m
on travail, comm
e d’habitude, à Montreuil. M
on copain est là, il est venu m
e chercher comm
e d’habitude. •
Continuez, s’il vous plait.
•O
n part tous les 2 vers le RER A, en direction de Nation. On rigole, tout
va bien. •
Est-ce que vous vous souvenez de ce dont vous êtes en train de parler? •
On faisait des projets de vacances, on a prévu d ’aller en N
ormandie cet
été…
Après quelques instants de relaxation, je propose à Mm
e M. de se rappeler
l’événement et de l’évoquer en parlant au présent.
Exemple avec M
me M
. •
Si vous le voulez bien, restez à repenser à ce mom
ent agréable. Com
ment vous sentez-vous? Ressentez-vous une gêne, une ém
otion particulière?
•N
on, ça va bien, …
•Bien, reprenons alors!
• Arrivés à Nation, on a pris le RER (vous prenez le RER). O
ui, on prend le RER A en direction de gare de Lyon (A=1). Je regarde les panneaux, pour voir les horaires; je vois plein de gens sur le quai, plus que d’habitude, ...
•Je dis à Rachid: on est en retard, on a peut-être raté le train. Je suis stressée (A=3). Je voudrais qu’on aille au ciném
a ce soir. Ah non! Il est en
retard en fait. On va peut-être arriver à le prendre!
•Vous sentez-vous énervée?
•O
ui, je veux être à l’heure au ciné. Je ressens cet énervement, là, en ce
mom
ent, à moins que ce soit de l’anxiété, j’sais pas.
Exemple avec M
me M
. •
Vous pouvez respirer comm
e je vous l’ai montré!
•Vous y êtes?
•O
ui, ça va mieux.
•Continuons alors.
•O
n a descendu les escaliers, le train était là (vous descendez. Et le train est là.)
•Restez à cet instant, que voyez-vous?
•Il y a d’autres personnes qui descendent vite, com
me nous, on a
l’impression de se m
archer dessus; c’est casse-pieds; on se bouscule trop.
•Respiration accélérée: vous sem
blez avoir du mal à respirer! Vous
sentez-vous angoissée? •
Oui, ça com
mence à m
onter. (A=5) •
Que se passe-t-il à ce m
oment?
•Ça vient trop vite, les im
ages! J’ai le cœur qui cogne...
Exemple avec M
me M
. •
Essayez de respirer com
me je vous l’ai m
ontré! Allez-y, prenez votre
temps!
•O
n monte dans le RER, m
ais pas dans les premiers wagons, on se m
et au m
ilieu quand on peut. •
Y-a-t-il une raison particulière à cela? •
Non j’aim
e bien, c’est tout. C’est bizarre, pourquoi le train ne dém
arre pas! Q
u’est-ce qui se passe, pourquoi il met autant de tem
ps? •
Que ressentez-vous exactem
ent? •
Je ne me sens pas bien, j’ai chaud, d’ailleurs, il fait chaud, on est debout,
serrés comm
e des sardines!…
•Restez quelques instants supplém
entaires dans le wagon, en train d’attendre. Q
ue voyez-vous? Que se passe t’il autour de vous?
•Y a une dam
e juste à côté de mon am
i. Elle tricote. Elle doit faire un pull rose. Elle doit bien avoir 50 ans. Elle est en bleu m
arine. J ’aimerais bien
savoir tricoter , moi aussi! Y a un m
onsieur qui lit Libé; il a du mal à tourner
les pages. Ils ont pas l’air stressés, moi si..
Exemple avec M
me M
. •
Moi, j’aim
e pas attendre et puis j’aime pas trop le train, dans les
souterrains, j’ai peur que le plafond nous tombe dessus! Il fait très chaud,
c’est intenable. •
Continuons, voulez-vous? •
Ensuite, alors là, c’est dingue: j’ai entendu un grand boum
, comm
e une explosion. Tout le wagon a bougé. (A=8)
•J’ai entendu com
me une grande explosion: alors là c’est grave, ça m
e résonne dans la tête, je com
prends rien… D
es gens sont tombés, m
oi aussi.
•Y a une bom
be, ou alors le train n’a plus de freins! •
Pouvez-vous rester dans la situation, en respirant? •
J’y arrive pas, y a la suite qui vient! •
N’allez pas trop vite, restons au m
oment où le train a bougé.
• Y a des gens qui tom
bent, ils saignent! Qu’est ce qui se passe? Le train
n’a plus de freins!
Exemple avec M
me M
. •
Faut je sorte de là. Il faut que je sorte! Ou est Rachid?
•Est-ce qu’il y a un carreau pour sortir? (A=7)
•Y a pas de carreau! Il faut que je sorte de là!
•Dans m
a tête, je voulais me jeter à travers la fenêtre, car pour m
oi, le train n ’avait pas de frein! M
me M
hyperventile +++ •
C. respiratoire pendant 1 m
inute, les signes s’estompent. M
me M
ouvre les yeux. (échappem
ent) •
Non, gardez les yeux ferm
és! Je sais que c’est pénible, mais com
me je
vous l’ai expliqué, il vaut mieux que l’anxiété baisse d ’elle-m
ême. Faites-
moi signe dès que vous pouvez continuer.
•O
n y va! Reprenons à cet instant, où vous voyez les passagers tomber.
Est- ce que vous visualisez ce qui se passe? •
Oui j’y suis. J’entends des cris des passagers, com
me m
oi. Mon D
ieu, m
on ami. J ’ai oublié m
on ami! Q
uelle horreur! J’ai mêm
e pas pensé à lui! Je vais m
ourir: au secours, faites quelque chose!
Exemple avec M
me M
. •
Faut que je sorte! faut que je sorte de là. Je monte sur des gens, j ’ai griffé
quelqu’un, je marche dessus! (A=10)
•J’étouffe, j’arrive plus à respirer!
•Nous allons calm
er ensemble la respiration, laissez aller tout votre corps,
donnez-moi les m
ains, allez, on respire ensemble. C
’est bien, continuez, voyez, les signes s ’estom
pent. •
Est-ce que cela va mieux?
•O
ui, ça redevient plus normal. (A=7)
•Un contrôleur arrive : «calm
ez-vous, on vous fera sortir, dès qu’on pourra» •
Je veux sortir tout de suite! (pleurs) •
Les gens essaient de sortir, moi aussi, je m
arche sur des gens. Y a plein de fum
ée, j ’ai mal aux oreilles! A
h, je vois Rachid, il était pas loin
(automatism
e: dissociation péritraumatique?)
•Je pars avec. O
n part tous les deux et j’appelle quelqu’un pour qu’on vienne nous chercher.
Exemple avec M
me M
. •
On est vivants! O
n est vivants! on s’en est sortis! •
C’est vrai vous êtes sauve et vous êtes là, m
aintenant. •
A la maison, je suis arrivée, m
on copain m’a dit « viens voir les m
orts à la télé »
•je m
e mets à pleurer. J ’étais presque m
orte aujourd’hui (A= 6). Y a plein de m
orts à la télé: il y a une dame en blanc avec des chaussures rouges.
Ça aurait pu être m
oi! Pourquoi j’suis encore là?
•je pensais pas qu’il y avait tant de m
orts. Com
ment ça se fait qu’on est
vivants? On aurait dû être tous m
orts! C’est le destin! A
llah est bon! Je devais vivre.
•M
ais voyez comm
ent je suis maintenant. J’arrive plus à sortir de chez m
oi, ni à prendre les transports en com
mun.
•R
eprise de la relaxation. •
Cela va-t-il mieux?
•O
ui, je me sens m
oins anxieuse, encore un peu, mais m
oins (A=3). Fin de la séance. L ’entrainem
ent aux com
pétences sociales-1- •
COM
MEN
T? •
Par la mise à jour des situations problèm
es spécifiques:ce qui gêne la victim
e dans sa relation avec les autres-liste de situations-
•analyse en term
es d ’affirmation de soi( im
plication, utilisation de la 1ère personne)
•jeux de rôle( chaque situation difficile peut être travaillée en séance)
•prescription d ’exercices in vivo( généralisation )
•PO
URQ
UOI?
•Pour aider la victim
e à mieux satisfaire ses besoins
•à m
ieux s ’adapter à son environnement
•à m
ieux exprimer ses ém
otions
Entrainement aux com
pétences sociales-Q
UOI?-2-
•Répondre de m
anière affirmée aux questions posées par des
proches ou des collègues sur la situation dramatique: qu ’est-ce
qui t ’es arrivé? On m
’a dit que tu avais eu des ennuis? mais dis-
donc , t ’en a pris un coup! Pourquoi étais-tu en arrêt tout le tem
ps? Est-ce que tu as eu peur? •
Parler de la situation traumatique de m
anière affirmée
•reconnaître la difficulté de la situation, exprim
er ses émotions
négatives ressenties ( colère, peur, haine, …) •
en cas de lassitude ou de gêne, refuser de parler de la situation traum
atique et s ’affirmer pour changer le sujet de la
conversation: •
« c ’est gentil de vous intéresser à ce qui m ’est arrivé, m
ais m
aintenant, j ’ai envie qu ’on change de sujet! » •
« Ca m ’a fait plaisir de vous revoir, m
ais je n ’ai plus envie de parler de ce qui s ’est passé » Entrainem
ent aux compétences
sociales-3- •
Répondre aux critiques: - tu n ’aurais pas du t ’affoler, c ’est toujours aux m
êmes que ça
arrive, est-ce que tu ne l ’as pas un peu cherché? Tu ne sais pas te faire respecter! Tu t ’es fait avoir ! Tu ne sais pas t ’y prendre avec les gens! Tout ce tem
ps d ’arrêt de travail pour ça! M
oi aussi , j ’ai eu des problèmes, m
ais je m ’y suis m
ieux pris que toi…
•Répondre aux com
pliments ou aux signes de com
passion: - tu as été très bien, je n ’aurais pas m
ieux fait, tu as été form
idable! O
u - m
on pauvre, c ’est terrible ce qui t ’arrive, on ne va pas te laisser tom
ber, tu es bien sûr que tu n ’as besoin de rien?
GESTION D
E LA CO
LERE
Gestion de la colère •
Extrême fréquence de l’irritabilité et des accès de colère chez les
victimes , assorties de rum
inations, entrainent un isolement social.
•Lorsque la colère est trop im
portante, elle est difficile à gérer par le patient, m
ais aussi par le thérapeute. •
Apprendre aux sujets d’identifier les déclencheurs, de pratiquer
des monologues intérieurs à chaque étape de l’interaction donnant
lieu à la colère. « si je respire quelques secondes, je sais que je peux dim
inuer cette colère » •
S’obliger à sortir, à s’activer ( ne pas rester collé à l’expérience) •
Apprendre à identifier les processus qui entretiennent cette colère
( personnalisation, injustice, méfiance…)
Gestion de la colère Jeanne est adressée à m
a cs en juin 2009 par le médecin de chirurgie
vasculaire et endocrinienne, suite à une agression violente, subie le 27 mai
2009 dans l’autobus qui la conduisait à son travail. J. vit en concubinage avec un am
i de longue date et a une fille d’un premier m
ariage. Elle a élevé sa fille seule et travaille dans un cabinet d’expertise.
Agression à 7h le matin , dans le bus. Elle ressent un poids très lourd
tomber sur elle. L’agresseur en la frappant avec une arm
e blanche a sectionné une artère. Elle reçoit plusieurs coups de couteau sur le côté gauche de l’épaule. Il est arrivé par derrière. Elle se souvient du couteau, du sang, de la chaleur. Il n’y avait que des fem
mes dans le bus. « j’ai eu
peur mais j’ai senti que ce n’était pas m
on heure ».Elle a eu le courage de se lever et d’aller vers le conducteur. L’agresseur est décrit par Jeanne: jeune hom
me noir, yeux injectés de sang qui l’appelle « m
aman ». Elle
saura ultérieurement, qu’il s’agit d’un m
alade mental ayant fugué d’un HP
dans les Vosges et en voyage pathologique.
Gestion de la colère •
Elle décrit un sentiment d’irréalité, se sentait com
me abrutie, im
pression d’être dans un film
. •
Lors de la cs, ressent de la haine, des envies de vengeance, de la colère qui s’exprim
e notamm
ent par le non-verbal (machoîres contractées, regard
brillant et incendiaire, gestes brusques en serrant le poing). •
Elle répond de manière agressive à son entourage.
•Contexte de deuil récent: sa m
ère il y a 2 ans (K généralisé) •
Elle présente un Sd de reviviscence, revoit la scène ( les yeux de l’agresseur : rouges, injectés de sang, le couteau, l’entend hurler, la sensation de poids qui tom
be sur elle) , nombreux cauchem
ars, évitement
phobique des bus. Sd dépressif. •
Pourquoi moi?
•PTSD aigu:
•IES : 24/45 ,HAD: 26 avec A:10/D:16.Q
ED: 8/40
Gestion de la colère Après psychoéducation, contrat thérapeutique et définitions d’objectifs découlant
sur: •
4 séances d’apprentissage de relaxation, identification des pensées agressives en rapport avec l’état ém
otionnel •
12 séances d’évocation •
A la 5 séance, après hiérarchie de situations anxiogènes, exposition in vivo. •
Qu’il s’agisse de l’exposition en im
agination ou de celle in vivo, elles se sont déroulées norm
alement.
•Elle a repris son travail au bout d’un an, en prenant le m
ême bus.
•La d
ifficulté: la gestion de la colère.
•Jeanne a des difficultés à identifier les situations réelles qui la déclenchent, utilise une fois sur deux la grille m
ise au point pour elle, résiste au travail sur les émotions
et a du mal à jouer les scènes en cs
( jeux de rôle).
Gestion de la colère •
Jeanne n’arrive pas à prendre du recul et décrit des ruminations intenses,
encore , 3 ans après. Alors que les séances s’étaient espacées ( 1 tous les 2 m
ois, pour faire le point), un événement vient précipiter les ém
otions de rage et d’im
puissance: sa fille s’est fait agressée à un feu rouge ( on lui a baissé son jogging et m
is ses fesses à l’air) par un jeune homm
e à vélo. •
Jeanne prend aussitôt rv et vient dans un état de rage total: elle a d’ailleurs cassé des choses chez elle, a agressé son am
i qui lui a fait une réflexion, en le bousculant violem
ment ,et, depuis l’agression de sa fille, se
promène avec un couteau. » :Si je le vois, je lui fais la peau, déjà qu’avec
mon agresseur, je n’ai pas eu justice rendue, du fait qu’il était m
alade m
ental !». •
Jeanne se rend compte de l’aspect disproportionné de sa colère: travail
selon la méthode de P.Brillon .
�Situation de colère / à l’agression de sa fille
Poin
g fe
rm
é, elle
hurle
,
enragée 10
« ce salaud, je vais l’étriper avec m
on couteau »
« P
ouvez-vous diminuer cette ém
otion?
Oui, si je
respire et que je
m
e dis
que je
suis
en colè
re? 8 »
Si vous vous disiez que vous êtes furieuse par rapport à ce qui lui est arrivé?
Je suis
en colè
re.
Que pensez-vous à cet in
stant?: « qu’on ne touche pas à m
on bébé »
Quelle stratégie allez-vous adopter pour vous calm
er?
Je sors de la
piè
ce, je
m
e rela
xe.
« C
ela a t’il diminué? O
ui un peu, à 6, cela correspondrait à l’exaspération.
Il est important d’essayer de baisser votre niveau de colère en dessous de 6.
»
« En fa
it je
suis
révoltée (5), d’abord m
oi, j’ai failli y passer, puis ma fille,
»
Est-ce bien utile de vous promener avec un couteau? V
ous risquez de blesser quelqu’ un d’autre que la personne voulue?
Oui , vous avez rais
on, je
m
e sens m
oin
s irritée, je vais m
’en débarrasser:3 »
Gestion des tendances suicidaires
•Reconnaître les sentim
ents de désespoir ( surtout pas de débat)- écoute active-attitude très em
pathique •
Exprimer son opposition « je ne peux pas vous laisser faire »,
sa tristesse et sa volonté d’aider la victime à trouver une autre
solution: « voyons ensembles com
ment je pourrais vous
aider » •
Expliquer la dépression : filtre temporaire à travers duquel
tout est noir •
Fournir un N° où le sujet peut vous joindre en cas d’envie
suicidaire ou facilement joindre un collègue des urgences.
Existence d’un Trouble de la personnalité
•Le trouble de la personnalité fragilise le patient, perturbe la relation thérapeutique
•Trouble de la personnalité borderline
-Evaluer le risque régressif -Revoir nos objectifs thérapeutiques: sont-ils
réalistes? -D
oit-on absolument travailler sur le traum
a? -Y a t’il habituation au quotidien? -Souplesse avec les stratégies d’exposition, car
régression potentielle -Gestion du stress, résolution de problèm
es adaptées Existence d’un trouble de la
personnalité •
Le trouble de la personnalité narcissique: - D
ifficultés à évaluer l’ESPT et le TPN
- Travail sur le trouble de la personnalité avant celui du traum
a - Travail sur l’estim
e de soi. -
Restructuration cognitive, travail sur les schém
as: vue de soi, des autres, du monde:
Gestion des flashbacks, lorsqu’il e
n re
ste
•Les expliquer, norm
aliser: on n’est pas fou, le sujet a besoin de tem
ps pour digérer
•N
e pas lutter contre eux, cela les augmente
•
Identifier les stimuli déclencheurs
•
Mise en pratique de stratégies d’auto-contrôle:
-respiration ventrale,
- m
onologues de gestion du stress, -
s’inscrire dans le présent: je m’appelle.., je suis dans tel lieu..
•A
ider le sujet à externaliser les flashbacks en les écrivant: reprise d’auto-contrôle, partage avec autrui de son expérience
Conclure la démarche
thérapeutique
Quand arrêter la thérapie?
•Critères perm
ettant d'arrêter la thérapie * Les sym
ptômes ont significativem
ent diminué et ne correspondent plus à un
diagnostic d'état de stress post-traumatique,
* La victime peut parler de l'E.T. sans se sentir subm
ergée par la détresse * Les com
portements d'évitem
ents n'interfèrent plus avec le fonctionnement
quotidien •
Les distorsions cognitives les plus importantes ont été m
odifiées (Lealy et H
olland 2000). •
Stratégies de fin de traitement :
* Conclure sur les impacts de l'ET dans la vie du sujet (objectif de vie et
développement personnel…).
* Prévention de la rechute (mettre en évidence ce qui a été le plus utile dans
la thérapie, les facteurs de rechute perso et prévoir comm
ent y faire face).
* Maintien des acquis (espacer les séances progressivem
ent, auto-évaluation, auto-prescription de tâches, objectifs à long term
e).
La victime ressent des bénéfices secondaires
•Elle n’est pas ou peu investie dans le processus thérapeutique
•Elle s’oppose
•Elle sem
ble vouloir rester dans la victimisation
•Préfère rester chez elle que travailler
•Elle reçoit des com
pensations supérieures à un salaire •
Son entourage renforce ses évitements et agit à sa place
•Ses sym
ptômes sont signes qu’elle a bien été traum
atisée •
C’est son moyen à elle d’ être reconnue.
•Voir avec le sujet les raisons précises de cette difficulté, la fonction du m
aintien du trouble, ses effets sur l’entourage, les spécifier avec le sujet
Montrer que dans ce cas, on ne peut rien pour elle pour l’instant
Reporter la prise en charge, donner le temps de la réflexion
(liste: avantages/inconvénients)
L’articulation avec les autres approches
•Q
ue penser de l’EMDR? technique de restructuration cognitive et
de gestion émotionnelle.
•Personnellem
ent utilisation du protocole MA
TH ( Terratovsky-
Doutrelugne-Cottencin)
•En tant que thérapeute TCC, peut-il être judicieux d’utiliser d’autres outils voire d’adresser à des confrères pratiquant ces techniques?
•A
u delà des évaluations prouvant l’efficacité de telle ou telle m
éthode, ce qui importe, c’est ce qui am
éliore le sujet? Les spécialistes de l’EM
DR diront que cela am
éliore les symptôm
es dès les prem
ières séances, alors qu’en exposition classique, nous prenons notre tem
ps avant d’exposer le sujet. Voir sur le long terme
. •
L’EMD
R, peut offrir une meilleure exposition ém
otionnelle, en dim
inuant l’anxiété, mais en m
ême tem
ps présente un aspect très hypnotique.
Les thérapies d’inspiration analytique
•Les thérapies d’inspiration analytique dans le cadre du psychotraum
atisme ont
été réaménagées et s’inspirent des travaux de Ferenzy sur le sujet.
•L’approche est relationnelle, la parole est de m
ise, celle du thérapeute , celle du sujet , interaction qui perm
et à la victime de reprendre le cours de son histoire,
plutôt que de rester à un niveau imaginaire.
•Horowitz(1997) s’inspire des données psychanalytiques, en particulier sur le
problème du conflit intrapsychique.
Intégration de différents modèles conceptualisés com
me un processus de deuil
(différentes phases: accomodation+assim
ilation-concepts Piagétiens- supperposés aux conflits psychologiques ou aux traits de personnalité antérieure; déni et détachem
ent des affects pour faire face à la déferlante émotionnelle)
•Si l’inform
ation n’est pas intégrée ( A+A
), elle reste à l’état brut au niveau conscient et se joue dans les intrusions, illusions, cauchem
ars de la phase intrusive.
•L’abord psychanalytique reste le plus efficient dans les cas d’inceste, d’agressions sexuelles dans l’enfance, de m
altraitance, des troubles de la personnalité, et dans les cas de grandes difficultés existentielle et ou de fonctionnem
ent personnel. •
D’où la grande richesse de travailler en pluridisciplinarité.
L’EMDR
•Shapiro en 1995 m
et au point cette technique de désensibilisation et de retraitem
ent de l’émotion par
des mouvem
entsts oculaires. •
L’hypothèse de départ est neurologique: il sem
blerait que cette technique favorise la digestion des différentes inform
ations traumatiques par les 2
hémisphères cérébraux.
Le patient choisit une scène du scénario traum
atique, il va se concentrer à la fois sur les pensées et les ém
otions suscitées par l’image
intrusive. ( exposition +travail cognitif classique) En m
ême tem
ps, il se concentre sur les mvts produits
par les doigts du thérapeute. La séquence est répétée jusqu’à dim
inution de l’anxiété et m
odification des pensées négatives par des cognitions plus adaptées .
L’hypnose •
Utilisée par Freud dans la recherche d’une abréaction et d’une
catharsis pour résoudre le conflit psychique, elle consiste en une expérience de dissociation.
•Elle perm
ettrait de faciliter le souvenir de l’événement
traumatique encodé de m
anière dissociative et qui ne peut revenir à la conscience. A
ctuellement, plutôt hypnose
éricksonienne. •
D.Spiegel(1989) atteste de la fréquence de son utilisation dans
le cas du psychotraumatism
e. •
Le problème réside toujours , com
me du tem
ps de Freud ,dans la question de la suggestibilité qui peut induire de faux souvenirs.
•D
éconseillée dans le cas d’agression sexuelle ou de viol. •
Elle peut être efficace pour les victimes souffrant de douleur,
d’insomnie, d’anxiété dissociative.
La mindfulness:techniques de pleine conscience
•P
lein
e co
nscie
nce
: être attentif d’une m
anière particulière: délibérément, dans le
mom
ent présent et sans jugement
•Efficace
pour les rechutes dépressives, la gestion du stress, les troubles de la personnalité borderline, les troubles anxieux, le psychotraum
atisme ( renforcem
ent de la perception de soi dans l’ici et m
aintenant pour soigner la dissociation)
Conclusion •
Exposition et restructuration cognitive sont les thérapies les plus efficaces dans le cadre du état de stress post-traum
atique. L'exposition est efficace, nécessaire et la plus rapide, La restructuration cognitive est la thérapie la plus utilisée
dans n'importe quel contexte de traum
a, elle a le moins de
contre-indications et est le mieux acceptée,
•Stratégies différentes selon que le traum
a est récent ou ancien,
•Pas de guérison, m
ais "intégration", reprise du cours de la vie,
•N
e pas passer à coté de l’ ESPT devant une symptom
atologie anxieuse, dépressive ou toxicom
aniaque, •
Traiter les maladies co-m
orbides, •
Utiliser les traitem
ents chimiothérapiques quand nécessaire,
•U
tilité et connaissance du réseau associatif, de l'A
ccompagnem
ent socio-judiciaire .
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