UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE 1998

TECHNIQUES CHIRURGICALES D'EXTRACTION

DES DENTS DE SAGESSE MANDIBULAIRES

INCLUSES OU ENCLAVEES

THESE

Pour obtenir le Grade de Docteur en Chirurgie Dentaire

(DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement

le 16 Juillet 1998

par

Fatima RASLANNée le 27 Décembre 1972 à Dakar (Sénégal)

--- JURY -----------------------...,

PRESIDENT:

MEMBRES:

M.lbrahima

M.lbrahima

M. Boubacar

M. Papa Demba

WONE

BA

DIALLO

DIALLO

Professeur

Professeur

Maître de Conférences Agrégé

Maître de Conférences Agrégé

DIRECTEUR DE THESE: M. Boubacar DIALLO Maître de Conférences Agrégé

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE 1998

r THECNIQUES CHIRURGICALES DIEXTRACTI~I

DES DENTS DE SAGESSE MANDIBULAIRES1

L~~~~~I~N~C~L~U~SE~S~O~U~E~N~C~L~A~V~E~E~S~~~~~

THESE

Pour obtenir le Grade de Docteur en Chirurgie Dentaire

(DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement

le 16 Juillet 1998

par

Fatima RASLANNée le 27 Décembre 1972 à Dakar (Sénégal)

--- JURY ----------------------------,

PRESIDENT:

MEMBRES:

M.lbrahima

M.lbrahima

M. Boubacar

M. Papa Demba

WONE

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DlAllO

DIALLO

Professeur

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Maître de Conférences Agrégé

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DIRECTEUR DE THESE: M. Boubacar DIAllO Maître de Conférences Agrégé

DOYEN

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKARFACULTE DE MEDECINE - DE PHARMACIE

ET D'ODONTOLOGIE - STOMATOLOGIE

PERSONNEL ENSEIGNANT

PT. René Ndoye

PREMIER ASSESSEUR PT. Dondou Ra

DEUXIEME ASSESSEUR PT. Papa dernba Ndjaye

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. Assane Cisse

SECTION MEDECINE======== ----

PROFESSEURS TITULAIRES

M. José MarieM. MamadouM. SalifM. FallouM. FadelM. Baye AssaneM. LamineM. SambaM. El Hadj MalickMme Thérèse MOREIRAM. SémouM. MohamadouM. MamadouM. MomarM. NicolasM. BassirouM. Ibrahima PierreM. Madoune RobertM. Mouhamadou MansourM. Papa DernbaM. MamadouM. RenéM. AbibouM. AbdouM. MarnadouMme Awa Marie COLLM. Seydina Issa LayeM. DédéouM. AbdourahmaneM. Housseyn DembelM. Moussa LamineM. Cheikh TidianeM. PapeM. Alassane

* Associé§ Détachement

AFOUTOUBABADIANECISSEDIADHIOUDIAGNEDIAKHATEDIALLODIOPDIOPDIOUFFALLGUEYEGUEYEKUAKUVINDIAYENDIAYENDlAYENDIAYENDlAYENDOYENDOYESAMBSANOKHOSARRSECKSEYESIMAGASOWSOWSOWTOURETOUREWADE

Histologie - EmbryologiePédiatrieMaladies InfectieusesPhysiologieGynécologie - ObstétriqueUrologieHématologieParasitologieO.R.L *Médecine Interne 1CardiologiePédiatrieNeuro - chirurgiePsychiatriepédiatrieDermatologieNeurologieOphtalmologie *NeurologieAnatomie PathologiqueChirurgie Infantile *BiophysiqueBactériologie - VirologiePédiatrie §PédiatrieMaladies Infectieuses §Orthopédie - TraumatologieChirurgie GénéraleMédecine PréventivePédiatrieAnatomie ChirurgieChirurgie Générale *CancérologieOphtalmologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

M. MamadouM. Serigne AbdouM. MoussaM. Seydou BoubacarM. Mohamed DiawoM. Mamadou DiakhatéM. Moussa FafaM. Abdarahmane

M. Amadou GalloM. BabacarM. El Hadj Ibrahima H.M. Saïd NourouM. RaymondM. SouvasinM. BabacarM. fbrahimaMme MameAwaMme Sylvie SeckM. OumarM. Serigne MaguèyeM. Abdoul AlmamyM. Salvy LéandreM. VictorinoM. Jean CharlesMme Mbayang NIANGM. Mohamed FadelM. Mouhamadou

M Papa AmadouM. YoussouphaM. Niama DiopMme Bineta KaM. Mohamadou GuèlayeM. MoustaphaM. BiramaM. Mamadou LamineM. Papa SalifMme Haby SIGNATEM. OmarM. DoudouM. Meïssa

* Associé& Disponibilité

BABABADIANEBADIANEBAHBALLCISSEDIA

DIOPDIOPDIOPDIOPDIOUfDIOUFFALLFALLFAYEGASSAMAGAYEGUEYEHANEMARTINMENDESMOREAUNDfAYENDIAYENDfAYE

NDIAYESAKHOSAILSALLSALLSARRSECKSOWSOWSYSYLLATHIAMTaURE

UrologieCardiologieRadiologieNeuro - chirurgieGynécologie - obstétriqueDennatologie §Bactériologie - VirologieAnatomie ChirurgieGénéraleNeurologiePsychiatrieOrthopédie - TraumatologieMédecine Interne IlO.RL.Orthopédie - TraumatologieChirurgie InfantileChirurgie PédiatriqueMaladies InfectieusesBiophysiqueParasitologieUrologie *PneumophtisiologiePédiatrie &Anatomie PathologiqueGynécologie - ObstétriquePhysiologie - NeurologieGastro Entérologie &Chirurgie Thoracique et

Cardio-VasculaireOphtalmologieNeuro - Chirurgie *Biochimie MédicaleAnesthésie - RéanimationPédiatrieCardiologiePédopsychiatrieMédecine LégaleMaladies Infectieuses *PédiatriePsychiatrieHématologieBiochimie médicale

CHARGE D'ENSEIGNEMENT

M. Claude MOREIRA

MAITRES - ASSISTANTS

Pédiatrie *

M. EL HadjAmadouM. BoubacarM. El Hadj SouleymaneM. Jean MarieM. MichelM. IbrahimaM. MassarM. Ibrahima BaraM. Bernard MarcelM. AlassaneM. BoucarM. SaliouM. OumarMme Gisèle WOTOM. AbdoulM. Abdoulaye

&; M. Adama BandiougouMme Coura SEYEM. IssaM. El HadjM. DoudouM Amadou MakhtarM. GoraM. Ahmed IyaneMm Hassanatou TOUREM. CheicknaM. Alé

* Associé& Disponibilité+ En Stage à l'extérieur

BACAMARACAMARADANGOUDEVELOUXDIAGNEDIAGNEDIOPDIOPDIOUFDIOUfDIOUFFAYEGAYEKANENDIAYE

NDIAYENDIAYENDIAYENIANGSARRSECKSECKSOWSOWSYLLATHlAM

OphtalmologiePédiatrieOrthopédie- TraumatologieAnatomie Pathologiqu.eDermatologie *Pédiatrie *Neurologie *CardiologieMaladies InfectieusesGynécologie- Obstétrique +Médecine Interne 1PédiatrieParasitologieAnatomie PathologiqueCardiologieAnatomie ChirurgieOrthopédiquelmmunologie( Hématologie)OphtalmologieO.RL. +RadiologiePsychiatriePsychiatriePhysiologieBactériologie- VirologieBiophysiqueUrologieNeurologie

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES SERVICESUNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

M. Boubacar SambaM. Abdoulaye SégaM. YémouM. DialloM. MamadouM. MoctarM. SaliouMme Marne Coumba GAYEMme Khadissatou SECKM. OumarMme Arame MBENGUEM. LamineM. El Hadj AliouneM. IsmaïlaM. MamadouM. OumarM. AbdoulayeM. Ndéné GastonMme AntaMlle Awa oumarM. KamadoreM. Issa

DANKOKODIALLODIENGDIOPDIOPDIOPDIOPFALLFALLFAYEGAYEGUEYELüMBAYEMBODJNDOYESAMBSARRTALDIATOURETOUREWONE

Médecine PréventiveHistologie - EmbryologieParasitologieBactériologie VirologieAnatomie organogénèse +Histologie EmbryologieHématologieMédecine LégaleHématologieHistologie EmbryologiePhysiologiePhysiologieAnatomie OrganogénèseMédecine LégaleBiophysiqueBiophysiquePhysiologieBiochimie médicaleMédecine PréventiveHématologieMédecine PréventiveMédecine Préventive

CHEFS DE CLINIQUES - ASSISTANTSDES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

Mme Marième GUEYEM. Momar CodéM. MoussaM. Cheikh Ahmed TidianeMme Mariama Safiétou KAM. André VauvertMme Elisabeth FELLERM. DjibrilM. SaïdouM. AhmadouM. Marne thiernoM. Rudolph

+ En stage à l'extérieur* Associé

BABABACISSECISSEDANSOKHODANSOKHODIALLODIALLODEMDIENGDIOP

Gynécologie - ObstétriqueNeuro - Chirurgie +PsychiatrieGynécologie - ObstétriqueMédecine Interne IIOrthopédie - traumatologieMaladies infectieusesGynécologie - ObstétriqueMédecine Interne 1CancérologieDermatologie *Stomatologie

Mme Sokhna BAM. Mamadou LamineMme ElisabethM. Edouard Marcel 1.M. LimamoulayeM. El Hadj FaryM. Mamadou MourtallaM. AssaneM. Abdoul AzizMme Aminata DIACKM. MouhamadouM. Amadou KouraM. OusmaneM. Cheikh TidianeM. Alain khadimM. NdarawMlle Paule AïdaM. AbdouM. AbdoulayeM. MamadouMlle Anne Aurore

Mme AnnaMme FatouM. El HassaneM. MasserigneM. Charles MouhamedM. DaoudaM. Mouhamadou HabibM AbdourahmaneM. Silly

DIOPDIOUFDIOUFGUEYEHANEKAKAKANEKASSEMBAYEMBENGUENDAONDIAYENDOllRNDOYENDOYENDOYENlANGPOllYESANGARESANKALE

SARRSENESIDIBESOUMARESOWSOWSYTALLTOURE

RadiologieMédecine InterneAnesthésie-RéanimationNeuro - ChirurgieCardiologieMédecine Interne 1Médecine Interne 1 *DermatologieCancérologie *PédiatrieMédecine Interne 1NeurologiePédiatrieMaladies infectieuses *UrologieNeuro - ChirurgieOphtalmologieMédecine Interne 1*Médecine Interne 1Gynécologie-ObstétriqueChirurgie Plastique et

ReconstructiveMédecine Interne liNeurologieMédecine Interne IIMaladies Infectieuses *Orthopédie-TraumatologiePsychiatrieOrthopédie-TraumatologieO.R.L.Stomatologie

ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE

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DIOPBABADIANECISSOKHODIOUSSENDIAYE

PneurnophtisiologieAnesthésie-RéanimationPneumophtisiologieDermatologiePneurnophtisiologie

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SECTION PHARMACIE

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MamadouCheikh Saad BouhMounirou

Balla MoussaAïssatou GAYEAminata SALL

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BADIANEBOYECISSDAFFEDIALLODIALLO

DrEYEDIOP

Chimie ThérapeutiqueBactériologie - VirologieToxicologiePharmacognosieBactériologie -VirologiePhysiologie

PharmaceutiqueImmunologieBiochimie

Pharmaceutique

MAITRES - ASSISTANTS

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Chimie Organique

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Pharmacodynamie *M. Yérim Mbagnick DIOP Chimie AnalytiqueM. Ahmédou Bamba K. FALL Pharmacie GaléniqueM. Djibril FALL Pharmacie Chimique ~t

Chimie organiqueM. Modou LO BotaniqueM. Tharcisse Nkulikiye MFURA Chimie AnalytiqueM. Augustin NPIAye Physique

Pharmaceutique *Mme MabJUette Dème SYLLA NIANG Biochimie

PharmaceutiqueMme Philomène LOPEZ SAIL Biochimie

PharmaceutiqueMme Aïssatou GUEYE SANKHARE ToxicologieM. Elimane Amadou SY Chimie Générale et

Minérale *M. Oumar THIOUNE Pharmacie GaléniqueM. AHassane WELE Chimie Physique

ATTACHES

M. William DIATTA BotaniqueMme Amy THIAM FALL Chimie AnalytiqueM. Mamadou FALL ToxicologieM. Mamadou SARR Physiologie

PharmaceutiqueMlle Edwige GOMIS Pharmacognosie

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SECTION CHIRURGIE DENTAIRE

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Pédodontie ­Prévention

Odontologiepréventive et

Sociale

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DIALLODlALLONDIAYESEMBENE

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AGBOTONBA

Prothèse Dentaire &Pédodontie ­

Prévention

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Opératoire &Mme Fatou DIOP Pédodontie -

PréventionM. Libasse DIOP Prothèse Dentaire &M. Mamadou Moustapha GUEYE Odontologie

Préventive etSociale &

M. Malick MBAYE DentisterieOpératoire *

Mme Paulette M. AGBOTON MIGAN Prothèse Dentai reM. Edmond NABHANE Prothèse DentaireMme Maye Ndave NDOYE NGOM ParodontologieM. Paul Débé Amadou NIANG Chirurgie BuccaleMme Soukèye DIA TINE Chirurgie BuccaleM. Saïd Nour TOURE Prothèse Dentaire

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& Disponibilité

BABENOISTFAYE

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Pédodontie -Orthopédie

OdontologiePréventive et Sociale

Prothèse DentaireOdontologie

ConservatriceEndodontie

OdontologieConservatriceEndodontie

OdontologieConservatriceEndodontie

JE

DEDIE

CE TRAVAIL...

it VEC LA GRACE DE DIEU LEMISERICORDIEUX. LE TOUT­

P[JISSANT. Q[J[ NOUS DONNE LAFORCE SUR TOUTE CHOSE.

A ALLAH LE TOUT PUISSANTA SON PROPRETE MORAMED (PSL)

AU SENEGAL

Patrie d'adoption

AU LIBAN

Patrie d'origine

A MES GRANDS - PARENTS PATERNELS

ln memoriam

A MON GRAND - PERE MATERNEL

In memoriam

QUE LES PORTES DU PARADIS VOUS SOIENT GRANDESOUVERTES.

A MA GRAND - MERE MATERNELLE

Que ce modeste travajl soit la preuve de mon profond attachement.

A MON PERE

Tu m'as toujours appris à me fixer un but dans la vie.Ton amour, tes sacrifices et tes prières font de moi ce que je suisaujourd'hui.Puisse ce modeste travail t'exprimer tout mon amour, mareconnaissance et ma profonde estime.

A MA MERE

Avec toi et grâce à toi je vois enfin ce jour se 'concrétiser, celui pourlequel tu n'as épargné aucun effort.Ta tendresse et ton affection nous ont été d'une ajde inestimabledurant toutes œs années.Avec tout l'amour que je te porte, accepte ce modeste travajl entémoignage de mon indéfectible affection.

A MES SOEURS LINA ET EMMA

Votre soutien moral et votre aide tout au long de ses études sesoldent par cette réussite.Ce travail est aussi le vôtre.Il est le fruit de notre union familiale.Puisse - t - il renforcer ce lien et nous laisser unies à jamais.

A MON BEAU - FRERE ISSA HODROJ

Tu es pour nous le grand frère que nous n'avons pas eu.Tes conseils et ton aide ne nous ont jamais fait défaut.Que ce travail soit pour toi un modeste témoignage de ma profondereconnaIssance.

A MON ADORABLE NIECE NAJA" HODRO.J

Je ne saurais t'exprimer tout l'amour et la tendresse profonde que j'aipour toi.Je te souhaite de vivre un tel instant.

A MES ONCLES ET TANTES

En témoignage de ma profonde affection.Profond respect.

A MES COUSINS ET COUSINES

Sincères affections.

A SARAH .'AWAZ

Puisse cet ouvrage, te témoigner toute mon affection.

A TOUS MES PROMOTIONNAIRES, PARTICULIEREMENT AANNE LAURE GBAGUIDI

En souvenir des années passées ensemble.

A MES AMIES QUI SAURONT SANS SE VOIR NOMMER SERECONNAITRE

Toute ma sympathie.

A TOUS LES ENSEIGNANTS DE L'I .O.S

A TOUT LE PERSONNEL DE L'I .O.S

Sincères remerciements.

A TOUS LES ETUDIANTS DE L'I .O.S

Bon courage.

A

NOS

A

MAITRES

ET

JUGES

JO

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT Dl] JURYMonsieur le Professeur Ibrahima Wone

Vous nous faites l'insigne honneur de présider notre jury de thèse.Veuillez trouver ici, l'expression de toute notre reconnaissance et denotre profond respect.

A

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE~fonsieur le Maître de Conférences Agrégé Boubacar Diallo

Votre bonne humeur, votre sens de la compréhension et votre ardeurau travail, nous ont permis tout au long de ces mois, de travai11erdans une atmosphère de confiance et de sécurité.Soyez assuré de notre sincère gratitude et de nos vifsremerciements.

..A NOTRE MAITRE ET JUGE

Monsieur le Professeur Ibrahima Ba

Nous vous sommes très reconnaissants d'avoir bien voulu accepterde juger ce travail.

Soyez assuré de nos vifs remerciements.

..A NOTRE MAITRE ET JllGE

Monsieur le Maître de Conférences Agrégé Papa Demba Diallo

Vous avez accepté de façon courtoise et spontanée de juger notretravail.

Veuillez croire à notre profonde gratitude et soyez assuré de nos vifsremerciements.

« Par délibération, la faculté a arrêté que les opinionsémises dans les dissertations qui lui seront présentées,doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner aucuneapprobation, ni improbation )}.

1 SOM MAIRE 1

PAGES

INTRODUCTION 1

PREMIERE PARTIE: RAPPELS 4

1 - RAPPELS SUR LES DENTS DE SAGESSE 5MANDIBULAIRES

1-1 ODONTOGENESE DE LA DENT DE SAGESSE 5INFERiEURE

1-2 MORPHOLOGIE DE LA DENT DE SAGESSE 5INFERIEURE

1-2-1 Description 51-2-2 Mensuration 7

1-3 RAPPORTS ANATOMIQUES DE VOISINAGE 71-3-1 La paroi linguale 71-3-2 La paroi vestibulaire 81-3-3 La paroi supérieure ou toit 91-3-4 La paroi inférieure ou plancher 91-3-5 La paroi postérieure 91-3-6 La paroi antérieure 9

Il -INDICATIONS D?EXTRACTION DES DENTS IlDE SAGESSE INFERIEURES

11-1 INDICATIONS D'ORDRE ORTHODONTIQUE Il11-1-1 A titre curatif 1]II-I-2 A titre préventif Il

II-2 INDICATIONS D'ORDRE PROTHETIQUE 12

11-3 INDiCATIONS LIEES A L'ODONTOLOGIE 12CONSlJl?VATRlCE- ENDODENTIE

11-3-1 Par atteinte de la dent de sagesse infërieure 1211-3-2 Par atteinte de la dent voisine 12

II-4 INDICATIONS D'ORDRE PATHOLOGIQUE 121I-4-1 Les accidents infectieux 12II-4-2 Les accidents mécaniques 14II-4-3 Les acddents tumoraux 14II-4-4 Les accidents réflexes 15

DEUXIEMEPARTIE: 18

TECHNIQUES CHIRURGICALES D'EXTRACTIONDES DENTS DE SAGESSE MANDlBtrLAIRES

1 LE BILAN PREOPERATOIRE 19

1-1 L'INTERROGATOIRE 19

1-2 EVALUATION DES CONDITIONS LOCALES ET LOCO-REGiONALES 19

1-2-1 Examen exo-buccal 191-2-2 Examen endo-buccal 19

1-3 L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE 201-3-1 Incidences radiographiques classiques 20

1-3-1-1 Orthopantomogramme 201-3-1-2 Le cliché rétro-alvéolaire 201-3-1-3 Le mordu-occlusal 20

1-3-2 Autres examens radiographiques 21

Il PREPARATION Dl] PATIENT 21

II-1lliffSE EN ETAT DE LA CA VITE BUCCALE 21

1I-2 PREPARATION PSYCHIQUE 24

11-3 PREMEDICA nON 24Il-3-1 Prémédication sédative 2411-3-2 Prémédication anti-infectieuse 25fl-1-3 Prémédication antalgique 25H-3-4 Prémédication anti - hémorragique 25

III TECHNIQUES CHIRURGICALES

ITl-I TECHNIQUE CLASSIQUEILI-I-l AnesthésiellI-1-2 IncisionIIl-1-3 Décollement1I1-1-4 Ostéotomie111-1-5 ExtractionIIl-1-6 Vérification osseuseTlI-I-7 Parage de la plaie111-1-8 SuturesIlI-I-9 Règles post-opératoires

1I1-2 VARIANTES TECHNIQUESIlT-2-1 En fonction de la position de la dent

Dent horizontaleDent en position obliqueInclusion verticale profonde

IIl-2-2 Extraction par voie linguale

TROISIEME PARTIE: NOTRE ENQUÊTE

1 MATERIEl, ET METHODE

1-1 LE BUT DE L'ENQUETE

1-2 LE CADRE D'ETUDE

1-3 LA FICHE D'ENQUETE

II RESULTATS

LI-l REPARTITION DE LA POPULATION

Il-2 DISTRIBUTION DE LA POPULATION SELONLE MOTIF D'EXTRAC710N

1I-3 CLASSIFICATION DE LA DENT CA USA LE1I-3-1 Selon le type de rétentionII-3-2 Selon l'inclinaison axiale

26

26262630303234343435

363636384040

49

50

50

50

50

52

52

53

555556

Il-4 INCIDENCES RADIOGRAPHIQUES

1I-5 TECHNIQUES CHIRURGICALESH-5-l AnesthésieII-5-2 Différents types d'incisionsII-5-3 Ostéotomie11-5-4 Morcellement de la dent de sagesse

I1-6 LES SUITES OPERATOIRES

III COMMENTAIRES

CONCLUSION

57

5757585859

61

61

69

Il INTRODlJ~l~{ON JI

Malgré les progrès de l'odontologie conservatrice-endodontie, lesextractions dentaires restent encore une pratique courante au cabinetdentaire.

L'extraction peut être simple dans un grand nombre de cas ~ elle seradonc de courte durée et n'imposera pas d'efforts complémentaires. Dans lecas contraire, cette avulsion peut devenir difficile en raison de la situationde la dent, des conditions opératoires particulières. La réussite de cetteextraction reposera sur l'élimination d'obstacles muqueux , osseux oudentaires qui s'y opposent.

La troisième molaire mandibulaire évolue dans un espace plus oumoins réduit selon les patients ~ cela entraîne des difficultés pour qu'elle seredresse et se présente de façon normale sur l'arcade et ceci d'autant plusque l'orientation du germe est oblique.

Cette insuffisance de l'espace rétro-molaire résulte de ladisproportion entre la taille de la mandibule et les diamètres mè"io-distauxdes dents.

Par ailleurs cette dent se forme et se calcifie avec une lenteurparticulière. Sa calcification commence dès l'âge de 7 ou 8 ans, pour ne seterminer qu'aux environs de la vingtième année. Ainsi, la dent de sagessetrouvera devant elle un os dur, adulte, au moment où il faudra le traverser.Ceci peut expliquer sa difficulté à faire une évolution normale.

Compte tenue de tous ces facteurs, il existe des manifestationscliniques très diverses dans leur nature et leur période d'expression.

En dehors des thérapeutiques interceptives, notamment lesgennectomies, l'extraction constitue très souvent la seule alternative.

Cependant, cette avulsion peut se révéler difficile du fait de laposition de ces dents de sagesse et de leurs rapports avec les élémentsanatomiques de voisinage, en particulier le paquet vasculo-nerveux dentaireinférieur. L'examen radiographique permettra donc de préciser les obstaclesqui vont conditionner la technique opératoire.

Nos objectifs dans ce travail sont:- dans un premier temps de mettre en évidence les accidents liés aux

dents de sagesse mandibulaires incluses ou enclavées ~

- puis, de décrire les différentes techniques chirurgicales afférentes àl'avulsion de ces dents.

2

Pour se faire, nous ferons dans un premier temps un rappelembryologique et anatomique sur les dents de sagesse inférieures, avantd'aborder les différents motifs d'extractions de ces dents. Le secondchapitre sera conservé aux techniques d'avulsion proprement dites de cesdents. Nous terminerons notre exposé par une enquête clinique ayant trait àcet acte opératoire.

3

PREM IEREPARTIE:

rappels

1- RAPPELS SUR LESMANDIBULAIRES

DENTS DE SAGESSE

1-/ ODONTOGENESE DE LA DENT DE SAGESSEINFERIEURE

La troisième molaire naît du même cordon épithélial que les premièreet deuxième molaires. Elle se forme à partir de la lame dentaire primitiveselon Héritier,Triller (in 4). Cette lame, formée à partir des cellulesmésenchymateuses vers la seizième semaine in utero, va poursuivre sesmultiplications cellulaires à l'extrémité distale pour former successivementles germes des premières, deuxièmes et troisièmes molaires permanentes.Mais ce n'est que vers l'âge de 4 ou 5 ans qu'apparaît le germe de latroisième molaire, visible radiologiquement vers 8 ou 9 ans.

La calcification de la dent de sagesse commence vers 8 ou 9 ans, sacouronne est édifiée entre 12 et 15 ans et son évolution radiculaire setermine en moyenne entre 18 et 2S ans.

I.'éruption de cette dent suivra deux mouvements:- un premier mouvement en profondeur, le germe se déplaçant de par

son propre développement et suivant la croissance osseuse mandibulaire ;ceci d'après Mugnier, Lejoyeux, Fontenelle (in 4) ~ (fig. 1)

- un second mouvement ascensionnel: le grand axe de la troisièmemolaire se redresse et glisse le long de la face distale de la deuxièmemolaire pour établir une occlusion avec son antagoniste.

1-2 MORPHOLOGIE DE LA DENT DE SAGESSEINFERIEURE

1-2-1 Description (40)

La dent de sagesse inférieure est de forme variable; elle peutressembler aux deux premières molaires.

Sa couronne possède 4 cuspides dont: deux vestibulaires arrondieset deux linguales aiguës.

l,es sillons principaux de la face occlusale forment une croix.

5

CourbeSchématiquede Redressement

Figure 1 : Redressement de la troisième molaire inférieure à la suite del'allongement sagittal postérieur de l'os. (4)

6

Quant aux racines, on peut noter plusieurs situations:- une racine unique en carotte ~

- des racines coudées ou en crochet ~

- des racines surnuméraires en nombre et fonne variables.

1-2-2 Mensuration

Selon une étude réalisée à Reims, par Prieur (37), les valeursmoyennes suivantes ont été trouvées :

Hauteur de la troisième molaireHauteur coronaireHauteur radiculaire

18mm7mm

Il mm

Plus grand diamètre mésio-distal coronairePlus grand diamètre mésio-distal cervicalPlus grand diamètre vestibulo-lingual coronairePlus grand diamètre vestibulo-linguaJ cervical

Il mm9mm8mm8mm

Il est plus fréquent que cette troisième molaire soit frappée degigantisme que de nanisme.

/-3 RAPPORTS ANA TOMIQUES DE VO/SINNAGE( 4 ) ( 10 ) ( 17 ) ( 34 )

La troisième molaire est une dent riche en rapport aussi bien osseux,musculaires, nerveux que vasculaires.

1-3-1 la paroi linguale

La table interne est d'épaisseur fme et elle est parcourue par la ligneoblique interne: horizontale dans un premier temps, puis monte d'availt enarrière jusqu'au rempart alvèolo-dentaire de la dent de sagesse.

La gouttière mylo-hyoïdienne est située sous la ligne oblique interne.iLa corticale interne peut faire l'objet de fénestration et de dehiscence. Un~oucher buccal s'impose pour évaluer l'épaisseur de cette table.

Du point de vue musculaire:-l'angle goniaque donne insertion aux fibres du pterygoïdien interne.

7

- le muscle mylo-hyoïdien s'insère sur la ligne oblique interne et sépare laloge sous-maxillaire située en-dessous de la loge sub-linguale localisée au­dessus du muscle.

- le constricteur supérieur du pharynx s'insère en arrière de la ligne mylo­hyoïdienne.

En ce qui concerne l'innervation:Le nerf lingual innerve sensitivement la muqueuse linguale et

sensoriellement la langue en avant du « v '>'> lingual. Dans un premier temps,le nerf lingual est accolé au nerf dentaire; il descend et s'en écarte pourcréer une courbe à concavité antérieure. Il chemine le long de la tableinterne dans l'épaisseur de la muqueuse linguale ~ s'étend vers la régionsub-linguale et se termine en avant du « v '>'> lingual.

Au plan vasculaire:- L'artère linguale accompagne le nerf du même nom dans son trajet.- l,' artère mylo-hyoïdienne chemine dans la gouttière du même nom

accompagnée de son nerf.

1-3-2 La paroi vestibulaire

Au niveau de la troisième molaire inférieure, la table vestibulaire estépaisse mais peut être amincie lorsque la dent est vestibulée. Elle est forméede la crête buccinatrice et de la ligne oblique externe.

Du point de vue musculaire:- Le buccinateur s'insère sur la ligne ptérygo-maxillaire et la ligne oblique

externe.- Les fibres tendineuses inférieures du muscle temporal prennent attache

dans la partie inférieure du bord antérieur de la branche montante.- L'insertion du masséter s'effectue un peu plus bas, en arrière et en

dehors (au niveau de l'angle mandibulaire et de la branche montante).

Pour ce qui est des éléments nerveux de cette paroi; on note que lenerf buccal chemine dans la gouttière buccinatrice innervant la paroivestibulaire et la joue.

Au plan vasculaire:L'artère buccale, branche de la maxillaire interne,. accompagne le

nerf buccal dans la gouttière buccinatrice .

8

1-3-3 La paroi supérieure ou toit

Elle correspond généralement au triangle rétro-molaire. Sonépaisseur varie en fonction de la profondeur de l'inclusion de la dent desagesse.

Ce triangle possède un sommet postérieur correspondant à l'insertiondes deux crêtes: interne et externe. La crête externe répond au bordantérieur de la mandibule tandis que la crête interne coïncide avec la crêtetemporale.

Le muscle temporal s'insère sur les deux crêtes.

La troisième molaire inférieure est en relation en haut et en dedansavec le pilier antérieur du voile du palais et la région amygdalienne.

1-3-4 La paroi inférieure ou le plancher

Les racines de la troisième molaire inférieure regardent le canaldentaire contenant le pédicule vasculo-nerveux. Ce canal peut avoir desrapports variés avec cette dent ; c'est ainsi que :

- l'os peut séparer les racines du nerf dentaire;- le nerf dentaire peut être tangent au apex;- il peut se superposer aux racines.

Dans les deux derniers cas, le rapport de la troisième molaire et dunerf dentaire peut aller d'un contact apparent à un contact réel. (fig.2)

1-3-5 La paroi postérieure

La troisième molaire inférieure répond en arrière: à la branchemontante de la mandibule dont l'extrémité inférieure peut venir recouvrirpartiellement la dent .

1-3-6 La paroi antérieure

Elle correspond à la face distale de la deuxième molaire mandibulairequand elle est présente sur l'arcade.

9

v

1.

v

l

y

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v

l

l

vl

Fh::ure 2 : Principales situations du nerf dentaire par rapport à la dent desagesse. (13)

10

II - INDICATIONS D'EXTRACTION DES DENTS DESAGESSE INFERIEURES

Les dents de sagesse inférieures peuvent, soit évoluer normalementpermettant ainsi un calage postérieur de l'arcade, soit au contraireprovoquer de nombreuses pathologies.

Parmi ces pathologies, on peut citer les problèmes infectieux,mécaniques, tumoraux, réflexes. Face à ceux-ci le praticien sera amené àposer l'indication d'extraction.

Cependant le chirurgien dentiste devra avoir présent à l'esprit quel'avulsion dentaire est un acte irréversible. C'est pourquoi cette décisionsera prise en fonction de plusieurs critères :

- l'examen radiographique ;- le type d'accident;- la fréquence des récidives.

11-1 INDICATIONS D'ORDRE ORTHODONTIQUE( 19 ) ( 21 ) ( 28 )

Elles se posent de plus en plus, au fur et à mesure que l'orthodontiese développe.

L'extraction de ces dents peut être envisagée en orthopédie dento­faciale pour des raisons curatives ou préventives.

11-1-1 A titre curatif

Certaines malformations orthodontiques sont liées à la présence desdents de sagesse sur l'arcade ( encombrement incisivo-canin inférieur ) ;dans ce cas, le praticien extrait ces dents pour permettre ou faciliter letraitement orthodontique.

11-1-2 A titre préventif

Lorsqu'un diagnostic orthodontique indique un manque de placepour l'évolution des dents de sagesse, le traitement préventif consistera enl'extraction des germes avant leur maturation .

Il

11-2 INDICATIONS D'ORDRE PROTHETIQUE (28 )

L'extraction d'une dent de sagesse incluse, totalement « silencieuse »,s'imposera avant une reconstitution prothétique de la deuxième molaire ;ceci du fait que la dent de sagesse, par ses rapports avec la dent de 12 ans,peut créer à plus ou moins longue échéance, des lésions irréversibles auniveau de cette dent.

[1-3 [NDICAT[ONS LIEES A L'ODONTOLOGIECONSERVATRlCE-ENDODENTIE ( 19) (28)

11-3-1 Par atteinte de la dent de sagesse inférieure

Si la dent n'est qu'enclavée, un processus carieux peut évoluer surcette dent difficile d'accès, surtout si l'évolution de cette carie entraîne unepulpite. La pulpectomie s'avérant difficile, on prendra la décision del'extraire.

11-3-2 Par atteinte de la dent voisine

Le point d'impact que constitue la face distale de la deuxièmemolaire inférieure peut être à l'origine de l'apparition d'une carie sur cettedent; de même, une évolution horizontale de la dent de sagesse pourraaboutir à un contact entre la couronne de cette dent et la racine distale de ladeuxième molaire capable d'entraîner rhizalyse et pulpite de cette dent.Dans ces deux cas, l'indication d'extraction se justifie.

11-4 INDICATIONS D'ORDRE PATHOLOGIQUE( 2 ) ( 8 ) ( 15 ) ( 27 )

Les complications de l'évolution des dents de sagesse mandibulairessont classiquement groupées en quatre grandes catégories. Il s'agit desaccidents: infectieux, mécaniques, tumoraux et réflexes. (4)

11-4-1 Les accidents infectieux

L'accident initial est la péricoronarite aiguë congestive. Elle seprésente sous la forme d'une muqueuse rouge oedématiée, recouvrant unepartie plus ou moins importante de la couronne de la dent de sagesse.

12

II existe une douleur spontanée rétro-molaire, une gêne à lamastication, souvent le praticien note les empreintes de la dent antagonisteet une adénopathie simple sous angulo-mandibulaire douloureuse à lapalpation. La pression est douloureuse et peut tàire s'écouler une sérositélouche ou du sang. Cette forme peut se compliquer en péricoronarite aiguësuppurée. Celle-ci est marquée par des signes locaux et généraux plusintenses, les douleurs irradiant vers le pharynx, l'amygdale, l'oreille ou lagouttière jugulo-carotidienne.

- Les complications muqueuses peuvent être:• étendues: la stomatite odontiasique ou neurotrophique de Rousseau­

Decelle. Il s'agit d'une gingivo-stomatite décapitant les languettes inter­dentaires. Elle se localise sur toute l'hémi-arcade du côté de la dentresponsable jusqu'à l'incisive centrale, pouvant parfois aller jusqu'à lacanine contro-latérale sans la dépasser. L'état général est altéré. Cettestomatite peut s'étendre en arrière vers le pilier antérieur du voile ou àl'amygdale. Elle prend alors la forme classique ulcéro-menlbraneuseunilatérale de l'angine de Vincent.

• D'autres accidents muqueux locaux peuvent être cités ;c'est le casde:

* l'ulcération rétro-molaire: très douloureuse avec des bordsminces et un fond jaunâtre qui saigne facilement au contact.

* la gingivite antérieure induite par l'évolution simultanée des deuxdents de sagesse inférieures et les légers déplacements dentairesconsécutifs.

Devant de telles complications, et à fortiori si le pronostic d'évolutionde la dent de sagesse n'est pas favorable, l'avulsion de la dent sera proposéedans les meilleurs délais.

- Les complications cellulaires sont représentées surtout par les celluliteset les phlegmons.En ce qui concerne les cellulites aiguës, l'infection peut être circonscrite oudiffuse ; ainsi :

• En dehors et en avant , se collecte le classique abcés buccinato ­maxillaire ou abcès migrateur de Chompret-L'Hirondel.

13

• En bas et en dedans, il s'agit:

* de l'abcès ou ceBulite du plancher sus-mylo-hyoïdien qui secaractérise par un bourrelet soulevant la région sub-linguale et repoussantla langue du côté opposé, tille dysphagie, une ou des adénopathies sousangulo-mandibulaires douloureuses.

* du phlegmon sous-mylo-hyoïdien qui peut se mettre en placed'emblée ou n'être que l'évolution d'un abcès du plancher qui diffuse enarrière du mylo-hyoïdien vers la région sus-hyoïdienne. Il se présentecomme une tuméfaction cervico-faciale associée à une réactionganglionnaire importante et douloureuse.

Le traitement de ces cellulites consiste en un traitementsymptomatique (médical et chirurgical) et un traitement étiologique qui serésume à l'avulsion de la dent de sagesse.

- Les complications osseuses: sont devenues exceptionneBes. EBes serévèlent parfois tardivement par J'élimination d'un séquestre. Ces ostéitesse rencontrent sous plusieurs formes: aiguës, subaiguës ou chroniques.

11-4-2 Les accidents mécaniques

Ils sont nombreux et fréquents et sont parfois les signes dedécouverte d'une dent de sagesse incluse. Ils touchent les dents voisines, lamuqueuse et l'os environnant.

Il s'agit :- des caries du caBet de la dent de 12 ans ;- de la rhizalyse de la dent de 12 ans ;- de troubles de l'articulé;- d'alvéolyse localisée pouvant toucher la face distale de la dent de 12 ans

et notamment dénuder sa racine distale;- d'ulcérations muqueuses jugales provoquées par une dent de sagesse en

cours d'éruption notamment en position vestibulée . (photo ])

11-4-3 Les accidents tumoraux

L'infection chronique du sac péricoronaire peut donner des lésionspseudo-tumorales. Elles sont beaucoup plus fréquentes à la mandibulequ'au maxillaire. Il peut s'agir:- du granulome marginal ;- du kyste épithélial péri-coronaire;

14

- du kyste marginal postérieur; (photo 2)- du kyste marginal antérieur.

11-4-4 Les accidents réflexes

Ils sont nombreux. Néanmoins, il existe des accidents neurologiquesréflexes qui apparaissent sur un terrain dystonique particulier et après uneexcitation prolongée. La dent de sagesse se comporte alors comme « uneépine irritative» locale.

On peut observer :- des algies localisées au nerf dentaire inférieur ;- une hypoesthésie du nerf dentaire inférieur: labial, cutané et muqueux;- des algies fàciales pures ou associées à des troubles vaso-moteurs ou

sympathiques;- des troubles trophiques cutanés ou muqueux.

Ces différents accidents, souvent rebelles aux traitementsconservateurs sont des indications d'extraction des dents de sagesse.

15

Photo 1 : Lésion traumatique de la face interne de la joue(consécutive à une morsure)

16

Photo 2 : 38 incluse ac,compagnée de son kyste marginal postérieur

17

DEUXIEMEPAR TIE :

tech n iqu es ch iru rg ica lesd'extraction des dents

de sagesseman dibu la ires

1- LE BILAN PRE-OPERATOIRE

Le premier contact avec le patient est d'une importance capitale. Cetemps essentiel. pennet au praticien d'apprécier les conditions danslesquelles se déroulera l'intervention.

1-/ L'INTERROGATOIRE (8) ( Il )

Au cour de l'interrogatoire, le dentiste devra connaître:- l'historique de la dent de sagesse: est-ce le premier accident? Est-elle

source de gêne, de douleurs? Au fil des questions, le praticien se tèra uneidée de la façon dont le patient accepte ou non de se faire extraire sa dent;il cherchera à savoir si cette avulsion avait déjà été envisagée avec unconfrère et pourquoi elle n'a pas eu lieu.

- les antécédents pathologiques Dans certain cas, un bilan de santé serademandé.

1-2 EVALUATION DES CONDITIONS LOCALES ET LOCO­REGIONALES (29) (30)

1-2-1 l'examen exo-buccal

Il commencera par l'inspection qui montrera, éventuellement, Jme

asymétrie due à une tuméfaction localisée du côté de la dent de sagesseincriminée, une coloration suspecte de la peau. La palpation seraprogressive mettant en évidence des points douloureux; la tonicitémusculaire; l'existence de tuméfactions mobiles ou non, d'adénopathies.

Les mouvements d'ouverture et de fenneture buccale pennettront aupraticien de découvrir un trismus et d'évaluer l'état fonctionnel del'articulation mandibulaire.

1-2-2 {.'examen endo-buccal

Au niveau muqueux, le praticien recherchera une rougeur, unetuméfaction , une fistule, l'existence d'une stomatite, une irritation ducapuchon muqueux. Il appréciera la taille du segment rétro-molaire.

En ce qui concerne la dent, le chirurgien dentiste notera le degréd'éruption, la présence d'une carie à son niveau ou sur la face distale de la

19

deuxième molaire, une éventuelle rupture de l'attache épithélio-conjonctiveen distal de la dent de 12 ans.

Au cours de l'examen endo-buccal différents éléments seront pris en

compte:- le volume de la langue et sa tendance à l'étalement;- l'existence ou non d'un réflexe nauséeux;- le degré d'hygiène bucco-dentaire.

1-3 L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE (7) (20)

Son importance est primordiale. Il précise:- la position et l'orientation de la dent de sagesse;- la morphologie radiculo-apicale ;- l'état de la deuxième molaire et ses rapports avec la troisième;- les rapports des racines avec le canal dentaire inférieur;- l'existence ou non de lésions radiculaires.

1-3-1 Incidences radiographiques classiques

1-3-1-1 orthopantomogramme (fig.4.Ça)(photo 8)

L'orthopantomogramme ou radiographie panoramique est l'examende base. 11 renseigne sur la situation de la dent de sagesse, en particulier deses racines par rapport au canal mandibulaire dans le sens vertical.

1-3-1-2 le cliché rétro-alvéolaire.

Ce cliché représente l'examen idéal et trouve son intérêt dans :- ]' analyse de la morphologie des racines de la dent:-la position des apex par rapport au canal mandibulaire.

1-3-1-3 Le mordu-occ/usal

Il permet de préciser la position et l'orientation de la dent dans unplan vestibulo-lingual et l'épaisseur des tables osseuses, en particulier encas de processus kystique.

20

1-3-2 Autres examens radiographiques

- Le maxillaire défilé, moins précis que le cliché rétro-alvéolaire, esteffectué en cas d'impossibilité de faire une rétro-alvéolaire: trismus serré,réflexe nauséeux, inclusion atypique trop basse ou dans la branchemontante.

D'autres examens radiographiques plus élaborés peuvent êtredemandés. Il s'agit :

- de l'incidence en face basse (fig.3) ;- des tomographies en plans de coupe rapprochés;- de la tomodensitométrie ou scanner. (fig. 5 J b - c)

11- PREPARATION DU PATIENT (18)

La préparation à une intervention de chirurgie buccale et laprémédication ont pour but: d'amener l'opéré à l'intervention dans lesmeilleures conditions possibles locales et générales; de permettre à celle-cide se dérouler au mieux avec les suites post-opératoires les plus favorables.

La préparation du patient consistera en :- une mise en état de la cavité buccale ;- une préparation psychique;

et une prémédication.

/l-l MISE EN ETAT DE LA CAVITE BUCCALE (photo 3)

Il convient de supprimer tous les foyers infectieux superficiels etprofonds et de maintenir l'asepsie jusqu'à la cicatrisation.

En règle, ceci demande des soins de dentisterie conservatrice avec auminimum l'obturation provisoire des cavités, un détartrage, unedésinfection des éventuelles poches parodontales et l'institution d'unbrossage systématique après chaque prise alimentaire.

21

Figure 3 :

InCldenœ face bassebouche ouverte' lecanal mandibulaIredroit se proiette surles racines de 4 8

( 7 )

Figure 4 :

Orthopantomogrammeinclusion de 3 8 enmésio-version coronairedans la région angulairegauche.Superposition de l'Imagedu canal mandibulairesur les racines groupéesde 38.

( 7 1

Figure 5a :

Orthopantomogramme (cliché ­centré) : inclusion de 48 enmésio-version coronaire.Superposition du canalmandibulaire sur les apex de ladent de sagesse.

Fif!Ure 5b :

Même patient.Scanner, coupe frontale:Situation vestibulée du canalmandibulaire par rapport auxapex de 48.

Figure Sc:

Même patient.Scanner, coupe sagittaleoblique passant par le canalmandibulaire (vestibulé)ignorant les apex (lingualés)de la troisième molaire.

(7)

23

//-2 PREPARATION PSYf:-H/QY~

II convient :- d'infonner le malade sur l'intervention qu'il va subir et- d'exposer l'intérêt de celle-ci.

Tout ceci afin de créer un climat de confiance et de détente.

11-3 PREMEDICA TION (11)

11-3-1 .")rémédication sédative

Cette prémédication procure au patient un certain confort en apaisantses craintes et en ramenant son excitabilité à un niveau convenable.L'opérateur y gagne la tranquilité et la liberté d'action dont il a besoin. Deplus, elle prévient les lipothymies, 1'hypersialorrhée et prolonge l'analgésiepost-opératoire.

Elle est impérative dans deux circonstances:- chez les sujets supposés sains, dès que l'acte opératoire prévu doit être

long et difficile.- chez les s~jets anxieux, pusillanimes, inquiets, présentant une

hypersensibilité, ainsi que tous ceux ayant eu des accidents lipothymiquesou syncopaux.

Les moyens médicamenteux mis à la disposition du praticien sont deplusieurs ordres. On note:

- les hypnotiques barbituriques ( exemple: le Phénobarbital : Gardénal®10 - 5 ou 1 cg ) utilisés à dose faible ou modérée) sont prescrits soit sousforme isolée soit en association avec une médication vagolitique réductricede la sécrétion salivaire comme le Belladénal® ;

- les anxiol)1iques : très utilisés, ils atténuent les réactions émotionnelleset la tension psychique, calment l'agitation, sont myorelaxants etanticonvulsivants.

On les divise en deux catégories chimiques:• les benzodiazépines classés selon leur demi-vie:

* excédant 24 heures : Diazeparn (Valium® : 2-5-1°mg )* entre 5 et 24 heures: Lorazeparn (Temesta® :1-2,5 mg)* inférieur à 5 heures: Triazolarn (Halcion® 0,25 et 0,5 mg )

• les non-benzodiazépines: Carbarnates (Equanil®), Hydrozine(Atarax® en comprimé 25-100mg ou sirop)

24

1I-3-2 Prémédication anti-infectieuse (3) (35)

Toutes les interventions sur dents incluses ou enclavées ne sauraientêtre réalisées sans une prémédication anti-infectieuse. Cette prémédicationest basée essentiellement sur l'antibiothérapie. Elle se fait selon le terrain etla toxicité du produit. Le recours à une antibiothérapie, de cinq à six jourscommencée un à trois jours avant l'acte, améliore les conditions de l'acte etses suites.

Deux grandes familles d'antibiotiques sont efficaces contre lesgennes de la flore buccale:

- les macrolides (spiramycine, érythromycine): sont peu allergisants,bien tolérés, ont une bonne concentration salivaire et osseuse, mais sontmoins bien diffusés sur le plan général ;

- les Béta-lactamines (Pénicilline, Ampicilline, Amoxicilline ) présententun large spectre mais des risques allergisants plus importants; cesantibiotiques seront plus efficaces sur le plan général pour prévenir desbactériémies post-extractionnelles.

1I-3-3 Prémédication antalgique (8) (9)

Elle est moins indispensable. La prise d'un antalgique une heure oudeux avant l'intervention est destinée :

- à parfaire l'anesthésie loco-régionale ;- à rendre l'injection moins pénible;- à rendre le réveil moins douloureux en fm d'anesthésie.

Nous disposons de dérivés de :- l'Amidopyrine ;- l'Aniline;- La Nor-amidopyrine;

et le Paracétamol.

11-3-4 Prémédication anti-hémorragique

L'indication n'est pas fonnelle mais un acte difficile, long ou étendusera amélioré par une prise d'anti-hémorragique commencée trois joursavant l'intervention.

Les prescnptlOns médicamenteuses se feront donc selon le casclinique; permettant ainsi au chirurgien-dentiste d'agir dans les meilleuresconditions et au patient de supporter l'acte chirurgical.

25

Ill-TECHNIQUES CHIRURGICALES (5)

111-1 TECHNIQUE CLASSIQUE (1) (17) (22)

111-1-1 Anesthésie (16) (fig.6-7)

Après désinfection endo et péri-buccale, le praticien commencel'intervention par l'anesthésie qui comprend: une anesthésie tronculaire dunerf dentaire inférieur complétée par une anesthésie du nerf buccal.

111-1-2 Incisions (23) (24) (38)

Elles se font à l'aide d'un bistouri à lame nOll ou 15.

L'incision adoptée doit:- apporter une excellente visibilité sur toute la zone opératoire ~

- pennettre de dégager parfaitement la table externe et la région rétro-molaire, de manière à ce que le praticien ne soit pas gêné par les tissusmous qui doivent se trouver à distance des limites de la trépanation osseuse.

L'iKeiJiof(,~ ( fig.8.1 )

Il s'agit d'une section au bistouri sur la crête en disto-vestibulaire dela deuxième molaire. Elle se poursuit en avant en incision intra-sulculairejusqu'à la face mésiale de la dent de 6 ans voire la première ou deuxièmeprémolaire.

L'iKeiJUJK, UMg~ OU ~~ (photo 9)

Elle est moins favorable à la cicatrisation. Elle comporte une incisionde décharge vestibulaire; le segment horizontal étant similaire auprécédent, une incision verticale partira de l'extrémité mésiale de l'incisionlinéaire et se prolonge franchement jusqu'au fond du vestibule. Le niveauantéro-postérieur de cette incision est variable (fig.8.2; 8.3; 8.4). Cetteincision donne un meilleur jour opératoire, avec une distension moindre dulambeau. Elle s'impose en cas d'acte difficile, ou lorsque la gencivemarginale vestibulaire est de mauvaise qualité et risque de se déchirer. Ellepennet un meilleur contrôle en fm d'intervention, du cul de sac ostéo­périosté mésial où les débris de fraisage peuvent s'accumuler.

26

Ml----- .......~_JJO

".,..... - __J

--~-------_5---- 4

Figure 6 : Anesthésie tronculaire du nerf dentaire inférieur.( 16 ) Site d'injection, coupe horizontale.

1 - Entrée du canal dentaire inférieur2 - Masséter3 - Canal du Sténon4 - Buccinateur5 - Ostium du canal de Sténon6 - Temporal (partie basse de l'insertion)7 - Ligament ptérygo-mandibulaire8 - Constricteur supérieur du pharynx9 - Ptérygodien médial10 - Parotide

27

m.r-_ I1 ~

Figure 7 : Anesthésie du nerf dentaire inférieur. ( 16 )1 - Ligament ptérygo-mandibulaire2 - Nerf lin!,'Ual3 - Nerf dentaire inférieur à l'entrée du canal dentaire4 - Muscle ptérygoïdien médial5 - Aponévrose ptérygo-mandibulaire6 - Artère carotide externe7 - Artère maxillaire interne8 - Artère temporale superficielle9 - Nerf auriculo-temporal

10 - Muscle ptérygoïdien latéralIl - Aile interne de l'apophyse ptérygoïde

28

Figure 8 : Incision(17)

1 - Incision linéaire2 - Incision de décharge vestibulaire au tiers mésial de la première molaire3 - Incision de décharge vestibulaire au bord mésial de la papille première-deuxièmemolaire4 - Incision de décharge vestibulaire au bord distal de la papille première-deuxièmemolaire

29

IH-1-3 Décollement

Plusieurs instnnnents permettent de le réal iser :- petite rugine de chirurgie osseuse;- décolleur de Segura;- pour certains opérateurs, syndesmotome de Chompret coudé ou faucille.

L,e décollement est essentiellement externe mais comporte un tempsinterne rétro-molaire.

Il se réalise d'avant en arrière et est facilité par une incision franchemuco-périostée. Le contact osseux doit être immédiatement recherché, etmaintenu tout au long du temps de décollement. Le lambeau ainsi décolléest chargé de manière complète, sûre et atraumatique, sur un écarteurapproprié (Dautrey, Ginestet ou Faraboeuf modifié ).

n convient de bien le débuter en sous périosté, en introduisantl'instrument horizontalement, si possible à partir de l'extrémité distale del'incision, et en le faisant glisser d'arrière en avant. Le lambeau interne,ainsi créé, doit être maintenu écarté.

111-1-4 Ostéotomie (31) (photo: 4 -10)

La résection osseuse constitue un temps essentiel de l'intervention.Elle a pour but d'exposer le plus grand diamètre coronaire, ramenant alorsen théorie aux condition~ d'une extractJOn simple (fig.9)

L'importance et le siège de ces résections dépendent de la variété etde la profondeur de l'inclusion ainsi que de la morphologie de la dent àextraire. Dans tous les cas, deux principes fondanlentaux doivent êtrerespectés:

- l'os ne doit pas être supprimé inconsidérément, mais à l'endroit exactoù il s'oppose à l'élévation de la dent.

- A cet endroit, la résection osseuse est faite en quantité suffisante defaçon à éliminer toute résistance à la force qui tendra ensuite à la mobiliser.

30

Figure 9 : Schéma de gouttière permettant le dégagement du plus granddiamètre coronaire. (17)

31

L'ostéotomie intéressera les faces : occlusale, mésio-vestibulaire, dista1e etexceptionnellement linguale ~ dans ce dernier cas l'accent sera mis sur laprotection du nerf lingual lors du fraisage.

Résection osseuse occJusale: elle est effectuée en premier, si latroisième molaire est complètement incluse ou seulcment enclavée. Son butest de découvrir la couronne en supprimant le toit osseux qui la recouvre.

Résection osseuse vestibulaire: elle a pour effet de parfaire ladécouverte de la dent sur son flanc vestibulaire et de permcttrel'introduction de l'élévateur en un point précis pouvant ainsi luxer la dent.Ce point est selon le cas: mésio-vestibulaire, vcstibulaire ou plus rarementdisto-vestibulairc.

Résection osseuse distale: elle constitue dans la majorité des cas laclé de l'extraction ~ l'os éliminé en quantité suffisante permettra lalibération de la dent au cours des mouvemcnts d'élévation.

L'ostéotomie se réalise à la fraise chirurgicale: c'est une techniquerapide, beaucoup mieux tolérée par le maladc, et plus précise. La tenue desinstruments et les points d'appui doivent être parfaits et sûrs. La protectiondu lambeau, des joues, des lèvres et de la Langue demande une attentionconstante de l'opérateur et de son aide. Le dégagement osseux est pratiquéà l'aide d'une fraise à os (cylindrique) montée sur turbine réalisant despoints de trépanation qui seront ensuite réunis. Ceci sous irrigationabondante au sérum physiologique et aspiration appropriée.

111-1-5 Extraction

Dans Le cas où la dent ne présente pas de position ou de morphologieparticulière, l'extraction se fera à l'élévateur seul ou a'isocié à l'utilisationdu davier.

Après avoir dégagé la couronne, le praticien tente de luxer la dent desagesse ~ un élévateur est inséré en position mésio-vestibulaire (le plussouvent ), dans l'espace desmodontal élargi. Progressivement, cet élévateurest enfoncé atteignant ainsi le milieu du bord mésial de la dent ~

l'opérateur, associant une pression continue et des mouvements discrets derotation, sent alors la dent se désolidariser de son alvéole et amorcer unmouvement en direction occlusale (souvent occluso-dista1e) (fig. 10).

32

Figure 10 : Mobilisation de la dent à l'élévateur de Pont. (17)

33

Lorsque les rapports avec la deuxième molaire ne permettent pas latechnique ci-dessus, l'élévateur est inséré entre la dent de sagesse et la tableexterne (Photo Il). Une gouttière à la fraise ronde favorise la mise enplace de l'instrument; la dent est alors sub-Iuxée lingualement. Cettemanoeuvre nécessite impérativement une contre-pression digitale sur latable interne dont le praticien vérifiera ensuite l'intégrité.

La luxation complète peut, dans les cas les plus favorables, se réaliserà l'élévateur seul.

Toutefois la prise au davier pour dent de sagesse inférieure estsouvent nécessaire.

Cependant, cette technique d'extraction sera modifiée en fonction dela situation de la dent et de sa morphologie radiculaire (cf. p.1l1-2 )

IlI-1-6 Vérification osseuse

Elle intéressera particulièrement la table interne. Il faudra:- s'assurer de son intégrité, de l'absence de mobilité par l'inspection et

surtout à l'aide d'une pression instrumentale endo-alvéolaire contrôlée endirection linguale (dos d'une curette par exemple ). Toute fissure, toutemobilité imposent la résection du segment de table intéressé après l'avoirtotalement détaché de ses attaches musculo-périostées.

- débarrasser les rebords osseux alvéolaires des esquilles ou du tissumalencontreusement contus des temps précédents.

111-1-7 Parage de la plaie (photo: 5 - 12)

Elle consiste:

- à supprimer un kyste marginal éventuel ;- et à éliminer un granulome.

Après avoir régularisé les bords de l'alvéole à la pince gouge ou à larape , l'alvéole sera rincée avec du sérum physiologique puis une légèrehémostase par compression est faite avant de tenniner par les sutures.

UI-l-S Sutures (23) (24) (38) (photo: 7- (3)

Elles sont exécutées généralement avec de la soie cirée noire « 00 »montée sur aiguille courbe triangulaire de 3/8 de cercle et 20 mm de long.

34

Le lambeau muco-périosté vestibulaire est réappliqué sur son sited'origine.

Sil' incision intéresse 1a crête postérieure et le collet de la dent de 12ans, un seul point lâche sur la crête suffit.

Si le praticien a pratiqué une incision de décharge, un pointsupplémentaire serré, sera nécessaire.

Dans le cas d'incision prolongée jusqu'à la face mésiale de ladeuxième prémolaire, le praticien charge la languette vestibulaire mésialede la dent de 6 ans ; contourne le collet lingual, l'aiguille repasse dansl'embrasure et ressort dans la languette vestibulo-distale. Le noeudvestibulaire sera serré pour pennettre l'application et la fixité du lambeauau collet des dents. Un point lâche sur la crête temlÏne l'intervention.

Ill-1-9 Règles post-opératoires

Outre la protection immédiate de la zone opérée par une compressemordue pendant un temps suffisant ( pour arrêter le saignement et protégerle caillot) et les prescriptions médicamenteuses spécifiques, dont lesantalgiques, il convient de demander au patient l'observation stricte derègles d'hygiène buccale:

- brossage dentaire postprandial systématique:- éradication par bains de bouche, ou mieux par jet hydropulsé de tout

débris alimentaire résiduel du cul de sac vestibul,üre postérieur et de larégion rétro-molaire. Les bains de bouche commenceront le lendemain del'intervention.

Le patient devra être infonné des diverses manifestations post­opératoires :

- oedème qui peut être réduit par l'application d'une vessie de glace surla région angulaire (durant les heures suivant l'intervention) :

- une pyrexie de courte durée pouvant être provoquée par la bactériémieou la réaction inflammatoire;

- un trismus passager ;- une asthénie de quelques jours.

Le patient sera revu entre le septième et dixième jour pour l'ablationdes points de sutures. Toutefois, une prise de contact le troisième jour estsouhaitable afm de contrôler tout symptôme anmmal.

35

111-2 VARIANTES TECHNIQUES (12) (17) (22) (28)

111-2-1 En fonction de la position de la dent

Les premiers temps opératoires sont les mêmes que précédemment.

Dent horizontale

Le dégagement osseux distal doit être sutlisant et atteindre au moinsla jonction corono-radiculaire. Le praticien réalise ensuite la séparationcouronne - racine, et la dent est extraite en deux fragments (fig.ll.l-ll.2).

A l'aide d'une fraise cylindrique en carbure de tungstène montée surturbine, le chirurgien-dentiste crée une gouttière à la jonction émail-cément.La séparation sub-totale, pom éviter toute lésion osseuse, est tenninée enfracturant la dent à l'élévateur.

Les tragments coronaire et corono-radiculaire ou radiculaire, selon lesiège du trait, sont extraits l'lm après l'autre à l'aide d'un élévateur de Pontou de Winter.

L'exérèse du fragment radiculaire peut impliquer un tempscomplémentaire.

- Lorsque la morphologie radiculaire est normale ou paranormalc,l'application d'un syndesmotome droit de Chompret ou de Bernard, à lapartie supérieure ou vestibulaire du fragment radiCulaire, suffit à le luxer.Un complément de dégagement osseux vestibulaire et distal est souventnécessaire, avec le recours à une encoche cémento-dentinaire permettantune traction d'arrière en avant (pointe de syndesmotome faucille ou del'élévateur de Winter).(fig. Il.3)

- En cas de divergencc ou convergence radiculaire même partielle, deuxvariantes sont possibles:

• après séparation corona-radiculaire (fig. 11.4.1 ), une fraisecylindrique en carbure de tungstène sépare les racincs (fig. 11.4.2);

(

• lorsque la couronne de la dent de sagesse n'cst pas bloquée par ladeuxième molaire ~ après dégagement occ1usal et vestlbulaire complet de lacouronne, une section dentaire en deux fragments corona-radiculaires peutêtre faite par un trait horizontal partant du pont inter-radiculaire. Les deuxfragments sont extraits séparément. Parfois, il est nécessaire de sectionncrle fragment inférieur (antérieur) (fig. 11.5).

36

1Dent horizontale. Sépara­tion carono-radiculaire.

2Exérèse du fragment coro­naire. Complément d'ostéo­mie distale.

3Encoche cémento-dentinairepermettant une tractiond'arrière en avant.

4Séparation corona-radicu­laire (1) puis inter­radiculaire (2).

5Section horizontale de ladent en deux fragmentscorona-radiculaires.

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Figure u.:. Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position horizontale.(17)

37

Dent en position oblique

-p04~ ohliq~ ~iole :L'extraction peut se réaliser de deux manières :

• en l'absence de contact de la dent de sagesse avec la face distale de ladent de 12 ans; la résection osseuse sera plus importante en distal(jusqu'au collet de la dent) et vestibulaire ;voire en mésio-vestibulaire, defaçon à pouvoir placer à cet endroit sous la couronne de la dent de sagesse,un élévateur de Pont qui va luxer la dent. Il faudra soutenir en dedans latable interne et vérifier ensuite son intégrité. (fig.12.1)• en cas de blocage potentiel; après dégagement vestibulaire et distal de lacouronne jusqu'au collet, il convient:

* de sectionner tout (fig.12.2-12.3-l2.4) ou une partie de lacouronne (angle mésio-occlusal ou disto-occ1usal) (fig. 12.5-12.6) ;

* d'extraire en premier le fragment de dépouille selon l'obliquité dutrait. La section est commencée à l'aide d'une fraise fine diamantéecylindrique montée sur turbine et terminée par une fraise de même naturede plus gros diamètre, qui permettra un jeu plus aisé des deux fragmentsl'un par rapport à l'autre. L'obliquité du trait de section est fonction dudegré de blocage et d'inclinaison.

- P04~ ohliqUl'/ rliJ1ôle (fig.12.7-12.8)

Quelque soit le degré d'inclinaison et d'obliquité sous la branchemontante, les modalités techniques sont les mêmes.

Après un temps de résection osseuse exposant toute la face mésialede la couronne et le quart de celle des racines, le praticien réalise une finegouttière au ras de la face occ1usale. La dent est ensuite sectionnée selon latechnique habituelle à la jonction émail-cément. Le fragment coronaire esten règle aisément retiré, et le fragment radiculaire libéré à l'aide d'uneencoche mésiale qui permet de le faire « monter» dans l'espace libéré parla couronne. Cependant, dans les cas d'anomalies radiculaires(racinesdivergentes par exemple) une séparation s'impose. (photo 6)

Cette technique d'extraction peut être modifiée. En effet, quand ladent de sagesse est située à distance de la dent de 12 ans, le praticienréalisera:• une résection osseuse tout le long de la face mésiale de la dent desagesse, tout en respectant la dent adjacente et l'os qui l'entoure;• et, un dégagement osseux vestibulo-distal au niveau de la couronne.

38

1

2

4

5

7

8

3 6

Figure 12 : Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position oblique.(17)

1 - Dent en position oblique mésiale permettant une mobilisation disto-occlusale simple.2 - Dent en position oblique mésiale enclavée.3 - Séparation corono-radiculaire.Avulsion du segment coronaire. Ostéotomie distale

complémentaire.4 - Avulsion du segment radiculaire après ostéotomie distale complémentaire.S - Section coronaire distale partielle. Avulsion du fragment coronaire.6 - Avulsion du fragment corono-radiculaire.7 - Inclusion oblique distale. Exposition coronaire et radiculaire partielle. Séparation corono­

radiculaire. Avulsion du segment coronaire.8 - Encoche du segment radiculaire par la pointe d'un syndesmotome.

39

Par la suite, l'application d'un élévateur en distal de la troisièmemolaire redressera cette dent verticalement facilitant ainsi son avulsion. Ladent ne subira aUClme section; un élévateur placé en vestibulaire permettrade l'extraire.

Inclusion verticale profonde

Afin d'éviter lm dégagement osseux distal trop conséquent, un pancoronaire occluso-distal (fig. 13.1 ) ou occ1uso-mésia1 ( fig. 13.2 ) peut êtreséparé par un traÜ oblique.

Une gouttière vestibulaire verticale permet:- l'accès au pont inter-radiculaire, en cas de dent pluriradiculée, et

l'action à ce niveau d'un élévateur droit (fig. 13.3 ) ou de Winter ~ ou- lme séparation radiculaire.

En cas de dent« monoradiculée », un accès similaire et la créationd'une gouttière cémento-dentinaire permettent un pomt d'appui pourl'élévateur.

Un contre-appui digital sur la table interne est nécessaire.

III-2-2 Extraction par voie linguale (fig. 14)

Certains auteurs préconisent dans des cas spécifiques l'extractionpar voie linguale, mais elle est dangereuse.

D'une façon générale,à chaque cas clinique correspond une techniqued'extraction qui lui est spécifique. CeBe-ci est fonction du type d'inclusionet de la morphologie corono-radiculaire de la dent de sagesse mandibulaire.

40

1 - Inclusion verticale profonde. Séparation d'unfragment coronaire distal. Mobilisation d'unfragment corono-radiculaire restant.

2 - Inclusion verticale profonde. Séparation d'unfragment coronaire mésial. Mobilisation d'unfragment corono-radiculaire restant.

3 - Action d'un élévateur au niveau du pont interradiculaire.

Figure ü.i. Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position verticale. (17)

41

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:Figure 14 : Extraction d'une dent de sagesse inférieure incluse par voielinguale.Décollement muco-périosté distal interne. (17)

42

Photo 3 : Site d'intervention

43

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Photo 4 : Ostéotomie vestibulaire

Photo 5 : Alvéole déshabitée

44

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Photo 6 Morcellement de la 48

Photo 7 Sutures

45

Photo 8 : Panoramique 38 incluse

Photo 9 : Incision angulaire

46

Photo 10 : Résection osseuse et exposition de la couronne

Photo Il : Insertion de l'élévateur dans le plan de clivage

47

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Photo 12 : 38 accompagnée du sac péricoronaire

Photo 13 : Sutures48

TROISIEM EPARTIE:

NOTRE ENQUETE ..

1- MATERIEL ET METHODE

1-1 LE BUT DE L'ENQUÊTE

Les objectifs de ce travail sont:- de recenser les situations cliniques qui imposent au patient l'extraction

des dents incluses ou enclavées;- de décrire les différentes techniques chirurgicales afférentes à leur

extraction.

1-2 LE CADRE D'ETUDE

Notre enquête s'est déroulée dans diverses unités de soins dentairestels que l'Institut d'Odonto-Stomatologie de Dakar et cabinets privés, surune période de huit mois (de août 1997 à mars 1998).Elle concerne 75 patients âgés de 18 à 55 ans tous justiciables d'extractionsd'une ou de deux dents de sagesse mandibulaires incluses ou enclavées.

1-3 LA FICHE D'ENQUÊTE (voir P.fige.~'1)

La fiche d'enquête qui a servi à réaliser cette étude comporte lesparamètres suivants :

- l'âge et le sexe- le motif d'extraction- la dent causale- l'incidence radiographique- la technique chirurgicale.

L'âge et le sexe : nous permettent de classer les patients et de mieuxdéfinir notre échantillon; nous verrons également s'il y a une tranched'âge dominante.

Quant au motif d'extraction, il renseigne sur la fréquence desdifférents accidents d'évolution des dents de sagesse et leurscomplications qui amènent le praticien à procéder à l'avulsion.

La dent causale: certes, il s'agira toujours d'une dent de sagessemais nous insisterons particulièrement sur son niveau d'évolution dansla cavité buccale et sa topographie.

L'incidence radiographique: nous noterons le type de radiographiele plus utilisé tout en donnant le maximum de renseignementspermettant d'orienter la technique chirurgicale adoptée.

50

NomAge

Motif d'extraction:

Fiche d'Enquête

PrénomSexe

douleur péricoronariteprothétique parodontalecarie morsure jugalebourrage alimentaire entre M2 et M 3

malposition bloc incisivo-canin

Dent causale:

Radiographie:

enclavéeincluse

panoramIquerétro-alvéolaire

ectopie

Technique chirurgicale:type d'anesthésie :type d'incision:ostéotomie:section : coronaire

Suites opératoires:• immédiate:

• tardives

corono-radiculaire

hémorragie

tuméfactiontrismusalvéolite

51

La technique chirurgicale: nous offre la possibilité d'étudier lesdifférents temps de l'extraction et leurs variantes, de les correler avec letype d'inclusion ou d'enclavement.

II-RESULTATS

1/-/ REPARTITION DE LA POPULATION

Selon le sexe et l'âge:

Notre population comprend 27 patients de sexe féminin et 49 desexe masculin âgés de 18 à 55 ans.

Tableau J : Répartition de la population selon le sexe

Sexe valeur absolue Valeur relative ( % )Masculin 49 64,5Féminin 27 35,5Total 76 100

Graphique l : Répartition de la population selon le sexe

Féminin35,50%

Masculin64,50%

52

Pratiquement, toutes les tranches d'âges adultes sont concernées ~ laplus représentative est celle de 18-28 ans (71,05 %) .

Tableau II : répartition de la population selon râge ( tranche d'âge de10 ans)

Tranche d'âge valeur absolue Valeur relative(%)18 - 28 ans 54 71,0529 - 39 ans 16 21,0540 - 50 ans 5 6,6

> 51 ans 1 1,3Total 76 100

Graphique 2 : Répartition de la population selon l'âge ( tranche d'âge de10 ans )

60 1/

i /40-r

20r10i

oJ

11-2 DISTRIBUTION DE LA POPULATION SELON LE MOTIFD'EXTRACTION

Plusieurs motifs ont été recensés: la douleur est la plus fréquente(35,53%): elle est liée aux accidents d'évolution des dents de sagesseinférieures.

53

- Les motifs d'ordre prothétique:• dents incluses : 5• dents enclavées: 3

- Les motifs d'ordre mécanique se répartissent ainsi :• morsure jugale (1 )• accidents parodontaux (perte d'attache épithélio-conjonctive en distal

de la dent de 12 ans, parodontite en phase terminale) (2)• bourrage alimentaire représenté par une gêne après les repas (4)

- Les autres motifs sont représentés par :• cellulite (1)

• kyste marginal postérieur (2)

Le tableau ci-dessous nous indique les scores de chaque motif d'extraction.

Tableau III : Répartition des motif~ d'extraction

Motif d'extraction valeur absolue Valeur relative (%)Douleur ( D) 27 35,53Caries (O.C.E.) 14 18,42Prothétique ( Pro) 8 10,53Péricoronarite ( Per) 13 17,11Mécaniques (M) 7 9,21Orthodontique (0 ) 4 5,26Autres (Au) 3 3,94. ~

.]Total 76 100"=~~----=-,... -~ • -~~c"

. cc ..c~"~~_.~.~_~.c ___~~_~.~c. ..,.-=~

Graphique 3 : Répartition des motifs d'extraction

54

11-3 CLASSIFICATION DE LA DENT CAUSALE

0-3-1 Selon le type de rétention

Nous avons noté que les extractions concernent plus de dentsenclavées (58) que de dents incluses (18).

Tableau IV : Répartition des dents selon l'inclusion oul'enclavement

Phénomène valeur absolue Valeur relative (%)Dents incluses 18 23,7Dents enclavées 58 76,3

Total 76 100

Graphique 4 : Répartition des dents selon l'inclusion ou l'enclavement

Dents incluses

23,7%

55

11-3-2 Selon l'inclinaison axiale

La position de la dent la plus fréquente est la « mésio-angulaire »(47,40/0).

Tableau V : Répartition des dents selon leur inclinaison axiale

Inclinaison axiale valeur absolue Valeur relative ( %)verticale 20 26,30Horizontale 15 19,70Mésio-angulaire 36 47,40Disto-angulaire 5 6,60Total 76 100

Graphique 5 : Répartition des dents selon leur inclinaison axiale

Disto-angulaire6,6%

Mésio-angulaire47,4%

-- -----------------------------

56

Tous les patients ont bénéficié d'une radiographie pré-opératoireallant de la panoramique (10) associée ou non à la radiographie rétro­alvéolaire (66).

Tableau VI : Répartition des incidences radiographiques

r-------·---·----··· -..--- --_._~-~-~_.

\ 1Incidence valeur absolue Valeur relative ( % )radiographiqueRétro alvéolaire 66 86,8Panoramique 10 13,2

Total 76 100---_._--_.. '_.. - - .,'---.~ ----~.-._._._-~._---_.

Graphique 6 : Répartition des incidences radiographiques

Panoranique13,2%

Rétro alvéohul"e86,8%

//-5 TECHNIQUES CHIRUR(jl~~LES

ll-S-l Anesthésie

Nous avons pratiqué chez tous les patients l'anesthésie loco-régionaleà l'épine de spix complétée par une anesthésie vestibulaire afin de bloquerle nerf buccal.

57

II-S-2 Différents types d'incisions

Nous constatons que l'incision angulaire est effectuée dans un grandnombre de cas (93,40/0).

Tableau VII : Répartition des différents types d'incisions

Types d'incision valeur absolue Valeur relative ( % )

Linéaire 5 6,6- ..--~.._~-

Angulaire 71 93,4

Total 76 100

Graphique 7 : Répartition des différents types d'incisions

Linéaire6,6%

Angulaire93,4%

11-5-3 ()stéotonBie

Nous avons noté des cas de résection osseuse importante. Elleconcerne essentiellement: les dents incluses (16 cas), les dents enclavéeshorizontales (9 cas) et les dents présentant un obstacle radiculaire (l°cas).

Dans 90,80/0 l'extraction a été précédée d'une résection osseuse.

58

Tableau VIII : Répartition des extractions selon l'exécution del'ostéotomie

- --Ostéotomie valeur absolue Valeur relative ( % )

Oui 69 90,8

Non 7 9,2

Total 76 100

Graphique 8 : Répartition des extractions selon l'exécution del'ostéotomie

N:ln

9,2%

Oui

90,8%

Les extractions n'ayant pas nécessité de résection osseuse concernentessentiellement:

- six dents enclavées en position: verticale (2)mésio-angulaire (4)

- une dent incluse sous-muqueuse: verticale

Il-S-4 Morcellement de la dent de sagesse

La section de la dent en plusieurs fragments est pratiquée dans laplupart des extractions (71,05%).

59

Tableau IX : Répartition des extractions selon le morcellement de la dent

1 Section valeur absolue Valeur relative(0/0)

Coronaire 42 55,26Oui Radiculaire ID 13,16 71,05

(associlt àla sectioncoronaire)Corono-radiculaire 2 2,63

1

Non 22 28,95 28,95

Total 76 100 100

Graphiques 9 : Répartition des extractions selon le morcellement de la dent

Non28,95%

Radiculaire

1èo18~'b-radiculaire2,63%

60

La section coronaire partielle a été faite pour :- 25 dents enclavées: 22 en position mésio-angulaire

1 en position horizontale2 en position verticale

et - 5 dents incluses dont: 4 mésio-angulaire et 1 verticale.Toutes ces dents enclavées ont subi une séparation des racines. Il en

est de même pour une des dents incluses en position mésio- angulaire.

Quant à la section coronaire totale, elle concerne :- 15 dents enclavées: 1 en position mésio-angulaire

9 en position horizontale3 en position verticale2 en position disto-angulaire

et - 5 dents incluses : 3 horizontale1 verticale1 disto-angulaire

Nous avons réalisé une section radiculaire au niveau de cinq dentsenclavées (une dent mésio-angulaire, une horizontale et trois verticales).

/1-6 LES SUITES OPERA TO/RES

A la suite de cette série d'extractions, nous avons noté deuxalvéolites et une hémorragie post-opératoire. Nous avons également eu deuxcas de fracture radiculaire dont un apex a été laissé in situ.

III - COMMENTAIRES

La plupart des individus sont marqués dans leur vie par la poussée deleurs dents de sagesse. Chez certains, cette évolution se fera à bas bruit,pour d'autres, eUe sera émaillée d'incidents voire d'accidents.

Les épisodes douloureux sont pour la plupart limités dans le temps etrelèvent de péricoronarites passagères qui accompagnent l'éruption de toutedent. Cependant, dans certains cas bien particuliers, l'évolution estempêchée pour des raisons diverses et les accidents se multiplient au pointde poser l'indication d'extraire ces dents.

L'étude que nous avons réalisée, nous a permis de mettre l'accent :sur les manifestations cliniques des dents de sagesse incluses ou enclavées;et sur les différentes techniques chirurgicales réalisées.

Notre discussion portera essentiellement sur différents paramètres.

61

REPARTITION DES MALADES

- En fonction du sexe: les pathologies initiées par ces accidentsd'évolution des dents de sagesse ne semblent pas être en rapport avec lesexe, bien que nous ayons dénombré dans notre population plus d'hommes(49) que de femmes (27) . Ceci peut s'expliquer par le fait que les actesopératoires (d'extraction) qui ont sanctionné ces lésions étaient relativementdouloureux et pénibles au point de rebuter une partie de la populationfémininc. Cependant, il est difficile de prouver que le sexe masculin soitplus atteint, d'autant plus que dans notre bibliographie nous n'avons trouvéaucun ouvrage attestant cette thèse.

- En fonction de l'âge: les patients ont été regroupés par tranchesd'âge de 10 ans. Ceci nous a permis de remarquer que la tranche d'âge laplus représentative est celle comprise entre 18-28 ans ; elle constitue à elleseule 71,050/0 de la population totale. A l'inverse, plus on avance dans l'âge( au-delà de 40 ans) et moins nous avons réalisé d'extractions. Ceci est enadéquation avec l'âge d'énlption de la dent de sagesse qui se situe entre 18et 25 ans. Fn effet, d'après Cantaloube et Fusari (4) : « c'est à l'âge duservice militaire pour les hommes et également c'est entre 18 et 25 ans chezles femmes que ces dents sont habituellement attendues ». Au-delà de cettetranche d'âge, il s'agit plutôt d'accidents de désinclusion.

MOTIFS D'EXTRACTION

Ils sont variés.

- La douleur:Elle représente 35,53% des motifs d'extraction et est liée à divers

types d'accidents. En fait, la douleur est l'un des signes qui amène lepatient en consultation; d'où la citation de J.Y.Penigaud (36 ) qui dit que:« peu de gens se soucient de leurs dents de sagesse et c'est la douleur quireprésente le maître symptôme incitant le patient à consulter ».

- Les a~cid~nts infectieux (environ 18% )Dans notre échantillon d'étude, l'indication d'extraction a été posée

au cours d'accidents de type péricoronarite (13 cas ) ou cellulaire tel que lacellulite (1 cas). Nous constatons donc que la péricoronarite est l'accidentinfectieux le plus fréquent. Ceci est en accord avec la conclusion deBordais, Ginestet (2) pour qui: «la péricoronarite est le primum novensdes autres accidents infectieux ».

62

Cette pathologie apparaît surtout dans la tranche d'âge 18-28 ans.Seul deux cas ont été observés après 28 ans. En général, à cet âge la dentest présente sur l'arcade depuis plusieurs années et la péricoronarite a déjàévoluée vers d'autres pathologies. Ainsi, on voit que cet accident diminueen fréquence lorsque l'âge augmente. Chez les sujets de 18-25 ans, cettepéricoronarite correspond souvent à la période d'éruption de la dent desagesse.

- Les accidents mécaniques:

Les extractions ont été réalisées essentiel1ement suite à des caries, destroubles orthodontiques et parodontaux.

la etJ/Û.R/ : (18,42 %)

Elle atteint soit la face distale de la deuxième molaire, soit la facemésiale de la dent de sagesse ou les deux concomitamment.

Les cas de caries répertoriéS intéressent les tranches d'âge de 18-28ans et de 29-39 ans; en effet, l'atteinte carieuse ne commence qu'après 18ans, c'est-à-dire après l'éruption de la troisième molaire mais le syndromedentinaire constitue rarement un motif de consultation d'autant plus que cesdouleurs sont supportables par le patient. L'évolution du processus carieuxdurera plusieurs années avec des phases aiguës et des phases de rémission.Pour toutes ces raisons, nous pouvons comprendre que le taux de caries soitplus élevé dans la tranche d'âge 24-34 ans. Les patients se présentent chezle dentiste, le plus souvent après évolution de la carie vers une catégorie IIIou IV de Baume. L'extraction de la dent de sagesse s'impose donc d'unepart à cause de l'impossibilité de traiter cette dent du fait de sa position surJ'arcade (9 dents enclavées) et d'autre part pour assurer un bon traitementconservateur de la dent de 12 ans (5 dents enclavées extraites).

Dans certains cas (2 cas dans notre étude ), l'extraction de la dent desagesse est associée à celle de la dent de 12 ans. Ceci peut s'expliquer par lefait que Je patient vient en consultation tardivement; l'atteinte carieuse dela deuxième molaire ayant atteint une bonne partie de la racine distale, letraitement conservateur devient alors impossible.

Û4 1icouhfe4 ~UP.4 (5,26 %)

Dans notre étude, l'extraction s'impose dans deux cas:encombrement incisif et dysharmonie dento-maxillaire avec chevauchementdes dents postérieures. Les patients qui viennent en consultation sont âgésd'une vingtaine d'années et se plaignent d'un problème esthétique. En effet,

63

ces troubles apparaissent durant la période qui suit l'éruption des dents desagesse c'est-à-dire après 18 ans; ainsi le manque d'espace pourl'évolution normale de ces dents de sagesse a pour conséquencel'apparition de forces mésialisantes au niveau des autres dents de voisinage( d'abord les dents postérieures puis de proche en proche au niveau dusecteur antérieur).

Toutefois, la germectomie de la troisième molaire constitue uneprophylaxie de ces accidents. Aussi Senthiles (in 15) propose que « dèsl'âge de 14 ans, même en l'absence de tout traitement orthodontique, tousles jeunes sans exception doivent faire une évaluation de la place disponiblede leurs dents de sagesse ». Cet examen systématique permet de bénéficierà temps d'une éventuelle prévention chirurgicale quand elle s'impose.

Il est à remarquer que le dépistage précoce que préconise Senthilesest l'idéal, mais dans nos sociétés où les problèmes socio-économiques sontprépondérants, les patients ne viendront en consultation que lorsque lessignes subjectifs sont importants.

- Autres indications d'extraction

Elles sont essentiellement d'ordre prothétique (8 cas) ou tumoraux (2kystes).

Pour ce qui est de la prothèse, l'extraction de ces dents de sagesse enmalposition s'impose avant la reconstitution prothétique de la deuxièmemolaire. Ceci afin d'éviter tout risque d'atteinte irréversible au niveau decette dent. Ces dents sont le plus souvent découvertes de façon fortuite lorsde la prise de cliché radiographique; sur les huit avulsions réalisées, cinqdents de sagesse se trouvaient incluses en position mésio-angulaire,horizontale ou verticale.

ACCIDENTS D'EVOLUTION ET POSITION DE LA DENTDE SAGESSE INFERIEURE

Les accidents sont liés à des phénomènes d'inclusion oud'enclavement de ces dents et à leurs conséquences. Nous constatons queles extractions concernent plus les dents enclavées (76,30/0) que les dentsincluses (23,7%

). En effet, ces dernières sont souvent cliniquementsilencieuses ; le sac péricoronaire de la dent ne communique pas avec lemilieu buccal septique et de ce fait peut être indemne. A l'inverse lorsque ladent est enclavée, ce sac s'ouvre dans la cavité buccale et peut être colonisépar les germes; c'est le début de la péricoronarite.

64

Ces dents se retrouvent retenues dans différentes positions:- mésio-angulaire 47,40/0- verticale 26,3°;0- horizontale 19,70/0- disto-angulaire 6,60/0

Il est possible qu'elles soient inversées ou en position ectoplque ; cesdeux cas restent très rares et n'ont pa~ été observés dans notre étude. Uneétude rétrospective menée par Eliasson (14) sur l'inclinaison axiale destroisièmes molaires retenues a abouti aux conclusions suivantes: dent desagesse horizontale 410/0, mésio-angulaire 230/0 , verticale 200/0 et disto­angulaire 16%. Cette différence dans les résultats par rapport aux nôtrespeut s'expliquer par le fait que le travail d'Eliasson s'étalait sur plusieursannées (de 1981 à 1988) et concernait un échantillon plus large: 734 dentsde sagesse inférieures retenues; contrairement à notre étude qui n'a duréque quelques mois et ne compte que 76 dents.

L'EXAMEN RADIOGRi\PIDOUE

Toutes les extractions effectuées ont été précédées d'uneradiographie. Leur interprétation nous a permis de détenniner les pointsessentiels influençant la technique chirurgicale. Il s'agit essentiellement dela profondeur de l'inclusion, du recouvrement osseux, de la configurationradiculo-apicale et des rapports dent de sagesse-canal dentaire inférieur. Surles 76 incidences réalisées, 66 sont des rétro-alvéolaires et les 10 restantessont des radiographies panoramiques. Le cliché rétro-alvéolaire a constituépour nous un élément d'examen précieux. Il est jugé avec la panoramiquecomme étant suffisants dans le cadre de notre étude. En effet, à défaut dedisposer d'examens radiographiques plus sophistiqués et généralementcoûteux, la panoramique replace les structures dentaires dans leurenvironnement anatomique naturel; quant au cliché rétro-alvéolaire de parsa précision, il nous a permis de localiser le plus clairement possible laproximité du canal par rapport aux apex. Selon Rood et Shebab (39),l'atteinte du nerf dentaire inférieur est aisément prévue par l'examenradiographique.

Dans notre série d'extractions, nous n'avons noté ni anesthésie, nihypo-esthésie dans le territoire des nerfs dentaire inférieur ou lingual.Carmichael et Basf en 1992 (6) ont rapporté dans leur étude sur un total de1339 dents de sagesse inférieures extraites, des cas d'atteintes du nerfdentaire inférieur. Ces atteintes sont fonction du degré d'enclavement oud'inclusion: 15,7% dans le cas de recouvrement complet, et du typed'angulation de la dent 7,3% dans le cas d'angulation horizontale. Selon ces

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auteurs et dans le même échantillon, l'atteinte du nerf lingual a été observéedans 150/0 des cas.

TECHNIQUES D'EXTRACTION

En dehors des traitements plutôt palliatifs et rarement définitifs(s'attaquant surtout au capuchon muqueux afin de tenter de transfonner uneéruption pathologique en évolution normale), nous décrirons surtout lathérapeutique radicale de ces accidents de la dent de sagesse inférieureincluse ou enclavée: l'extraction chirurgicale.

- Incision

Nous avons noté plus d'incisions angulaires (93,40/0) que linéaires(6,60/0) . Nous avons constaté que toutes celles faites à l'Institutd'Odontologie Stomatologie sont de type angulaire. En effet, ce dernierpennet un meilleur jour sur la zone opératoire, une distension moindre dulambeau et une meilleure sécurité opératoire.

- Ostéotomie

Nous avons noté que sur les 76 extractions, 69 ont nécessité unerésection osseuse (90,80/0).

L'absence de résection osseuse (9,20/0) se voit surtout pour les dentsenclavées en position verticale (2 cas) ou mésio-angulaire (4 cas) avec desracines coalescentes ; mais aussi dans les inclusions verticales (1 cas). 11s'agissait en fait d'une inclusion sous muqueuse. Ces résultats sont enadéquation avec ceux de Pénigaud (36) pour qui « les dents sur l'arcade ousous muqueuses, particulièrement celles qui sont en position verticalecentrée ou vestibulée et à plus forte raison celles dont les racines sontrassemblées n'imposent pratiquement pas de temps osseux».

Al'opposé, la résection osseuse peut être plus ou moins importanteselon la position de la dent. Celle-ci peut se trouver en position endo­osseuse totale ou partielle.

Les cas de fraisage important concernent le plus souvent des dentsincluses (16 cas)et enc..1a."é.e.5 (Hol'"itonrales:9 cas) ~léeOO(lOn à uneanomalie radiculaire. Malgré le plus faible nombre de cas évoqués, nouspouvons reconnaître que le dégagement osseux se doit d'être maxima pourextraire ces dents sans risque de fracture radiculaire surtout si l'apex estproche du canal.

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Au point de vue topographique, la résection osseuse vestibulaire apermis d'exposer le plus grand diamètre coronaire ~ parfois même lefraisage s'étend jusqu'au niveau de la furcation. Elle concerne aussi bienles dents incluses que celles enclavées.

Ce dégagement osseux vestibulaire est souvent associé à un fraisageinfime de la face mésiale de la dent de sagesse; ceci afm de créer unegouttière permettant l'insertion de l'élévateur.

Nous avons remarqué également que le dégagement osseux distal estréalisé dans la plupart des extractions pour éliminer l'obstacle osseuxempêchant la mobilisation de la dent.

- Morcellement de la dent

Parmi les 76 cas étudiés, 54 ont fait l'objet d'un morcellement(71,05%).

Ce dernier est fonction aussi bien de la présence d'un obstaclecoronaire (42 cas) que corono-radiculaire (12 cas).

Dans notre série d'extractions la séparation des racines est associée àune section de la couronne soit partielle soit totale. La section de lacouronne au niveau de la jonction arnélo-cémentaire concerneessentiellement les dents de sagesse en position horizontale ~ tandis que lasection partielle correspond davantage aux dents en position oblique mésio­angulaire. Il est évident que le morcellement total de la couronne a étéd'autant plus fréquent que la dent est horizontale. En effet dans de tels cas,on ne peut pas faire reculer la dent pour l'extraire; ainsi son élévation nepeut se faire qu'en deux temps après une section corono-radiculaire. CeUe­ci évite souvent une destruction osseuse trop importante.

Pour ce qui est de la section partielle de la couronne, il est classiquede reconnaître que l'enclavement de la dent de sagesse est souvent dû à unebutée de la couronne contre la face distale de la dent de 12 ans. C'est doncdans ces cas que le morcellement de la dent est le plus souvent indiqué.

En ce qui concerne la séparation des racines, nous nous rendonscompte que cette technique devient nécessaire surtout pour les dentsprésentant un obstacle radiculaire ( racine divergente, existence de troisracines ... ).

SUITES PER ET POST OPERATOIRES

Les suites post-opératoires ont été favorables dans l'ensemble.Cependant sur les 76 extractions, nous avons noté deux cas d'alvéolite etune hémorragie.

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Pour remédier aux deux cas d'alvéolites rencontrés , il a étérecommandé aux patients de poursuivre l'antibiothérapie par voie oraleinitialement prescrite. Aussi nous avons instauré une application locale demèche d'eugénol effectuée tous les jours au cabinet (pendant environ 6jours).

Pour juguler l'hémorragie constatée, nous avons eu recours à desmoyens mécaniques et médicaux. C'est ainsi qu'après une compressionassociée à la mise en place d'une poudre hémostatique, nous avons réalisédes sutures. Le traitement de cette hémorragie a été complété par laprescription par voie générale (per os) d' Etamsylate.

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1 conclusion 1

Les complications consécutives à l'évolution des dents de sagessemandibulaires , amènent souvent le praticien à faire un traitement radicalc'est-à-dire l'extraction chirurgicale de ces dents. Ces actes sont en généralredoutés aussi bien par le patient du fait des suites opératoires engendrées,que par le praticien de par les difficultés teclmiques qu'imposent l'avulsiondes dents de sagesse incluses ou enclavées.

Ces dents sont souvent bloquées dans leur évolution, entraînant ainside nombreux troubles regroupés sous l'expression: « accidents d'évolutiondes dents de sagesse ».

Selon les tenants de la théorie de Darwin, l'origine de ces accidentsvient du fait que l'évolution de l'espèce humaine a eu pour conséquence,entre autres, la réduction de la longueur des maxillaires alors que les dentsont gardé leurs dimensions. La résultante de cet asynchronisme est ladiminution du périmètre «habitable ». Il se pose alors un problème de placepour ces troisièmes molaires qui [missent par se positionner dans dessituations allant de l'enclavement à l'inclusion.

Face aux nombreux accidents d'évolution (infectieux, tumoraux oumécaniques) engendrés par ces dents et vu leurs positions ectopiques, letraitement conservateur devient difficile voire impossible.

L'étude que nous avons menée dans diverses infrastructuresdentaires nous a pennis de mettre en exergue les différentes techniquesd'extraction.

En effèt, la diversité des positions de ces dents, leur profondeurd'inclusion, la morphologie radiculaire et le rapport apex - canal dentaireinférieur ont joué un rôle dans le choix de la technique utilisée.

- Ainsi, l'incision angulaire a été réalisée dans la plupart des interventions,créant un meilleur jour opératoire et une distension moindre du lambeau.

- Quant à l'élimination des obstacles osseux , elle s'est révélée plusimportante pour les dents incluses ou enclavées horizontales et cellesprésentant une anomalie radiculaire. Ce dégagement osseux est uneséquence importante permettant la mobilisation de la dent et son extraction.Il a été effectué dans un grand nombre de cas et s'étend aussi bien sur lesfaces mésiale, vestibulaire que distale. La quantité et l'étendue de cetterésection est variable selon la position endo - osseuse totale ou partielle deces dents de sagesse.

- En ce qui concerne le morcellement de ces troisièmes molaires, il a étéréalisé aussi bien pour les dents incluses qu'enclavées quelque soit leurposition ~ ceci en fonction de l'obstacle coronaire et ou corono-radiculaireen cause. Ce morcellement facilite souvent l'extraction de ces dents.

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D'une manière générale, l'extraction d'une dent de sagesse inférieureincluse ou enclavée est éprouvante pour le malade, aussi le praticien devratravailler avec méthode et se fier à toute son expérience afin d'adopter unetechnique d'extraction pour chaque cas .

Devant le retentissement tant psychique que physique de ces actes,l'idéal consiste à conseiller aux patients des visites systématiques chezl'orthodontiste dés l'âge de 14 ans afin que la germectomie de ces dentssoit pratiqué si le périmètre « habitable» est insuffisant. nest prouvé quecette germectomie, faite à temps et dans les conditions idéales, est plusbénéfique que les extractions chirurgicales des dents de sagesse déjàmatures.

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LE SERMENT DU

CHIRrJRGIEN DENTISTE

En présence des Maîtres de cette école, de files cherscondisciples, je prornets et je jure d'être fidèle aux lois del'honneur et de la probité dans l'exercice de ma profession.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent, et n'exigeraijamais d'honoraires au dessus de mon travail, je ne participerai àaucun partage illicite d~honoraires.

J'exercerai ma profession avec conscience, dans l'intérêt dela santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et Inesdevoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers lacommunauté.

Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiéspar le patient ou dont f aurai connaissance.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je jure deles honorer et de rester digne de leur enseignenlent.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle àmes prOlnesses.

Queje sois méprisé de mes confrères sij'y manque.