Techniques neuromusculaires du pied et de la chevillemedecinemanuelle.fr/images/publications/7_membres... · sien la largeur de la palette ou du clavier. Ils maintiennent les arches,

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Le pied est avant tout une mosaïque osseuse conçue pour résister aux contraintes oppo-sées que sont la force gravitaire et les forces de réaction au sol.

Mais il est animé par des muscles extrin-sèques de puissance dont la fonction est non seulement statique mais aussi dynamique.

La première est celle de stabiliser le point de contact au sol du pendule inversé humain. La seconde à pour but de lui permettre de se déplacer à des allures variables du pas.

Lors de la marche, un pied est toujours en contact au sol et le déroulement du pied per-met une succession d’appuis débutant par l’attaque arrière-talonnière, se prolongeant par le déroulé de la colonne latérale puis par l’appui successif des têtes métatarsiennes de la cinquième à la première. Enfin, la propulsion se fera grâce à la flexion plantaire de l’hallux dont le moteur est son long fléchisseur. Le fonctionnement est avant tout concentrique.

Lors de la course où les phases suspendues se terminent toujours par un impact au sol lors de la réception puis de propulsion explo-sive, la part de la contraction musculaire ex-centrique prend une plus grande part que lors de la marche.

Les muscles intrinsèques ont un fonctionne-ment plus fin. Ils règlent au niveau métatar-sien la largeur de la palette ou du clavier. Ils maintiennent les arches, notamment la mé-diale, grandement aidés par l’entrecroise-ment plantaire du long fibulaire et du tibial postérieur.

La fonction posturale est donc importante, justifiant l’intérêt de traquer des contractures parasites qui en modifiant le déroulement du pas génèrent une majoration des contraintes sur l’ensemble des axes mécaniques dans les trois plans de l’espace (ou chaînes pour certains).

Le complexe tricipito-achilléo-plantaire est le redoutable chef d’orchestre du fonctionne-ment harmonieux du pied.

Il est mis à rude épreuve par notre mode de vie assis, raccourcissant nos gastrocnémiens mais aussi le système myofascial. Une limi-tation de ses aptitudes naturelles d’expan-sion va créer un pseudo-raccourcissement entraînant un décollement précoce du talon et par suite une surcharge du médio et de l’avant-pied.

D’où l’importance fondamentale des tech-niques neuromusculaires, avec une séquence

Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville

D. Bonneau, M. Cataliotti, J. RenzulliInstitut Supérieur de Thérapeutique Manuelle

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Médecine du sport et thérapies manuelles

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à respecter. D’abord il est important de récu-pérer les amplitudes physiologiques d’expan-sion par l’étirement post-isométrique suivi d’une pression glissée, puis décorder les ten-dons de terminaison lorsqu’ils sont acces-sibles. Dans un second temps, il faut traquer les points douloureux résiduels tant plan-taires que jambiers et les traiter par le rac-courcissement.

Mais pour éviter les récidives, sur le plan mécanique l’étirement est indispensable, sans oublier sur le plan métabolique, de rap-peler à nos patients les indispensables règles d’hygiène alimentaire.

BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DES TECHNIQUES MUSCULAIRES

Tout muscle squelettique possède des méca-norécepteurs et des métaborécepteurs qui informent les centres supra-segmentaires de l’état mécanique et métabolique du muscle.

Le muscle est un corps visco-élastique qui se caractérise par deux états fondamentaux sous la dépendance du système nerveux, l’état contracté et l’état relâché, mais il peut aussi sous l’action de force extérieure telle que la gravité connaître l’état étiré et raccourci.

Les techniques neuromusculaires agissent sur un muscle défini soit en l’étirant soit en le raccourcissant ce qui entraîne le phénomène inverse sur l’antagoniste.

On peut donc évoquer une forme de réinitiali-sation de ces capteurs lors de la réalisation de ces méthodes, expliquant leur action de normalisation de la tension musculaire.

Principes des techniques neuromusculaires [1, 2, 6, 14, 15]

Elles reposent sur les mécanismes de régula-tion de la contraction musculaire.

“Le muscle crie la douleur de l’articulation qui souffre”.

Il est doté d’un capteur de raideur, le fuseau neuromusculaire dont l’étirement est le sti-mulus privilégié.

À son extrémité se positionne un capteur de force, l’organe neurotendineux de Golgi, qui analyse les efforts transmis au levier squelet-tique sur lequel il se fixe.

Le muscle est un activateur unidirectionnel qui ne possède pas de marche arrière. Cette situation nécessite, pour assurer la réversibi-lité de l’action, de lui adjoindre un muscle antagoniste. Mais ce dernier ne se contente pas de réaliser cette rétroaction, car il contrôle aussi la bonne marche du mouvement pro-grammé se réservant à tout moment la possi-bilité de freiner ce dernier.

La régulation de ce système dépend donc de la boucle Gamma et son fonctionnement fon-damental, le réflexe myotatique est quoti-diennement utilisé par tout médecin dans la recherche des réflexes ostéo-tendineux.

Le muscle possède quatre états :

Deux physiologiques, qualifiés d’intrinsèques car ils sont sous la dépendance du contrôle conscient de la motricité volontaire :• l’étatcontracté,• l’état relâché.


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Deux états, dits extrinsèques, imposent la mise en jeu d’une force extérieure, celle du thérapeute :• l’étatétiré,• l’étatraccourci.

Ce sont ces deux derniers états qui sont privi-légiés en thérapeutique manuelle, car ils per-mettent, de manière élective, une réinitialisa-tion des capteurs musculaires.

En effet, lors de l’étirement, la stimulation du fuseau neuromusculaire est optimale, alors que, durant le raccourcissement maximal, il est mis totalement au repos.

Le fonctionnement de l’innervation réci-proque permet de comprendre que la mise en raccourcissement d’un muscle a un effet potentialisé par la mise en étirement maxi-mal de l’antagoniste. Le facteur temps est primordial, potentialisant l’effet. La position de raccourcissement maximal est maintenue 90 secondes.

Il existe trois types de techniques neuromus-culaires :

•Lestechniquesbaséessurl’étirementlon-gitudinal tendinocorporéal :- étirement post-isométrique,- pression glissée.

•Les techniques basées sur l’étirementtransversal tendinocorporéal :- Décordage interépineux axial,- Décordage musculaire appendiculaire

périphérique :. métamérique,. péri-articulaire.

•La technique basée sur le raccourcisse-ment longitudinal tendino-corporéal.

Les mécanismes de régulation de la contraction musculaire

Fuseau neuromusculaire et réflexe myotatique

Le fuseau neuromusculaire, et son innerva-tion sensitive Ia, est le récepteur hautement spécialisé qui est à l’origine de la réponse réflexe myotatique (fig. 1).

Le fuseau neuromusculaire est un tensio-mètre qui, grâce à la coactivation des moto-neurones alpha et gamma, conserve sa sen-sibilité de mesure quel que soit l’état du muscle. Il ajuste en permanence le niveau de contraction selon le degré de la résistance à l’effort initial.

Le réflexe myotatique contrôle la longueur du muscle. Il se traduit par une augmentation du niveau de contraction du muscle en réponse à son propre étirement (“stretch réflex” des Anglo-Saxons). La contraction supplémen-taire qui en résulte tend à ramener le muscle à sa longueur initiale, il s’agit donc d’un as-servissement du muscle en longueur.

Fig. 1 : Régulation de la contraction musculaire


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L’organe neurotendineux de Golgi et l’inhibition autogénique

L’organe neurotendineux de Golgi est un mé-cano-récepteur, type capteur de force, situé dans le tendon et les aponévroses muscu-laires. Il est stimulé par la force contractile des fibres musculaires en série avec lui. Sa sensibilité dynamique lui confère la fonction de détecteur des variations de la force exer-cée par les unités motrices sur leur attache tendineuse.

Il est innervé par les fibres sensitives Ib (fig. 1). Il permet de corriger les informations trans-mises par les tensiomètres que sont les fu-seaux neuromusculaires.

Le réflexe d’inhibition autogénique trouve son origine dans l’ONT.

Il se traduit par l’inhibition des motoneurones innervant un muscle en réponse à la contrac-tion de ce même muscle.

Ce phénomène a été décrit expérimentale-ment sur le chat mésencéphalique, lorsque l’on cherche à vaincre l’hypertonie des exten-seurs du genou en le fléchissant de force : dans un premier temps le tonus augmente, à la base de la description du réflexe myota-tique, puis secondairement, le tonus chute brutalement lors de la disparition brutale du tonus des extenseurs et le genou se fléchit brutalement comme une lame de canif.

Le réflexe ipsi-latéral de flexion

Mais organes neurotendineux de Golgi et fu-seaux neuromusculaires ne sont pas les seuls capteurs mis en cause dans le mode d’action des thérapies manuelles. Récepteurs cutanés et péri-articulaires tels les Pacini et les Ruffini occupent une place privilégiée dans ce réflexe.

Il est mis en jeu par l’action d’un fort stimulus appliqué sur la peau d’un membre qui en-traîne l’activation des motoneurones provo-quant le retrait du membre stimulé.

Les afférents au réflexe de flexion (ARF) sont cutanés et tendinomusculaires. Ce réflexe est couplé à l’inhibition réciproque permettant l’inhibition des extenseurs.

L’ÉTIREMENT POST-ISOMÉTRIQUE [4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13, 15]

Appelée aussi myotensif, cette méthode dé-rive du contracter-relacher, employé en réé-ducation. Le but est d’étirer et décontracter le muscle spasmé.

Cette technique s’applique en priorité à une pathologie musculaire douloureuse associée à une restriction de mobilité en rapport avec la contracture musculaire.

L’application la plus classique est la myalgie du syndrome cellulo-teno-myalgique de Maigne, il trouve naturellement sa place dans le syndrome myofascial qui se caractérise par une douleur projetée, le plus souvent dans les dermatomes correspondant aux racines mo-trices du muscle en cause. Cette particularité la distingue de la douleur strictement unimé-tamérique témoin d’une dysfonction segmen-taire vertébrale.

Le praticien réalise un examen programmé régional à la recherche d’une limitation d’am-plitude articulaire d’origine musculaire. Ce qui sous-entend d’éliminer une cause ostéo-cartilagineuse dégénérative, inflammatoire ou traumatique par l’imagerie et la biologie.

Le contexte post-traumatique oriente vers une cause cicatricielle d’origine capsuloliga-mentaire.


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En pratique, après avoir identifié le muscle ou le plus souvent un groupe de muscles ago-nistes, on demande au patient d’effectuer une contraction isométrique (sans déplacement des leviers articulaires), dont l’intensité de la force est faible.

Il est inutile que le patient développe une force importante, l’objectif est de mettre en jeu la boucle neuromusculaire et non de “fati-guer” le muscle. Une résistance manuelle est appliquée sur le segment mobile par le théra-peute. Le vecteur de cette résistance est di-rectement appliqué dans le sens inverse du mouvement provoqué par le muscle que l’on veut étirer. Cette contraction est maintenue durant six secondes.

Au terme de cette contraction, après un temps mort d’une à deux secondes, néces-saire au relâchement de l’ensemble des fibres musculaires, le muscle est amené à la position d’étirement identifiée par la percep-tion d’une résistance appelée barrière mo-trice. Cet étirement est maintenu une dou-zaine de secondes, sans à-coup.

Une nouvelle contraction est demandée, sui-vie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’au gain d’amplitude désirée.

Les variantes sont nombreuses et se différen-cient par le nombre de cycles et leur durée.

On peut utiliser la respiration en demandant au patient d’inspirer lentement durant la contraction isométrique et de souffler durant la période d’étirement.

Dans certaines conditions, il est utile de réali-ser une contracter-relâcher “bloqué”, notam-ment chez les porteurs de prothèses de hanche où il est dangereux de chercher à étirer un muscle à son maximum.

Loge postérieure de la jambe

Le triceps sural (fig. 2)

• Le soléaire (fig. 3)

Insertion : 1/3 proximal de la fibula et 1/3 moyen de la face médiale du tibia par une arcade.

Terminaison : Tendon calcanéen (ex-tendon d’Achille).

Action : Fléchisseur plantaire.

Innervation : Nerf tibial (S1-2).

Fig. 2 : Le triceps sural et le plantaire grêle


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• Le gastrocnémien (fig. 4)

(Chef médial et latéral : ex-jumeaux médial et latéral).

Insertion : Condyle fémoral corres-pondant.

Terminaison : Tendon calcanéen (ex-tendon d’Achille).

Action : “Muscle de réserve dans la flexion plantaire” et stabilisateur du genou.

Innervation : Nerf tibial (S1-2).

Fig. 3a : EPI du triceps sural : temps soléaire. Position de départ à droite et d’arrivée à gaucheFig. 3b : EPI du triceps sural : temps gastrocnémien. Position de départ à droite et d’arrivée à gauche

Fig. 4 : Long fléchisseur de l’hallux et son rôle varisant sur le calcanéum

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Le long fléchisseur de l’hallux (fig. 4 et 5)

Insertion : Deux tiers distaux de la face dor-sale de la fibula.

Terminaison : Face plantaire de la phalange distale de l’hallux.

Action : Flexion de l’articulation de l’interphala-gienne et de la métatarsophalangienne de l’hallux, flexion plantaire de la talo-crurale, su-pination et adduction du pied, varisation du cal-canéum par sa réflexion sous le sustentaculum tali, redressement de la courbure de la fibula.

Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2).

Le tibial postérieur (fig. 6 et 8)

Insertion : Deux tiers proximaux de la mem-brane interosseuse et de la face dorsale du tibia, deux tiers proximaux de la face médiale de la fibula.

Terminaison : Tubercule de l’os naviculaire, expansions tendineuses sur le processus mi-neur du calcanéum les trois cunéiformes le cuboïde la base des 2e, 3e et 4e métatarsiens.

Action : Adduction et supination du pied, flexion plantaire de la cheville.

Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2).

Fig. 5 : EPI du long fléchisseur de l’hallux. L’extension du genou n’est pas indispensable mais agit sur la synergie avec le triceps dans la propulsion.

Fig. 6 : EPI du tibial postérieur


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Le long fléchisseur des orteils (fig. 7 et 8)

Insertion : Tiers moyen de la face dorsale du tibia.

Terminaison : Face plantaire de la phalange distale des quatre derniers orteils.

Action : Flexion des interphalangiennes et des métatarsophalangiennes des quatre derniers orteils et participation à la flexion plantaire de la cheville, à la supination et l’adduction du pied.

Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2)

Fig. 7 : EPI du long fléchisseur des orteils

Fig. 8 : Muscles de la loge postérieure de la jambe, fléchisseur commun des orteils, long fléchisseur de l’hallux et tibial postérieur. Détail du croisement plantaire et du rôle du carré plantaire


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Loge latérale de la jambe

Les fibulaires (fig. 9 et 10)

• Le long fibulaireInsertion : Tubérosité latérale du tibia, tête et 2/3 supérieur de la face latérale de la fibula.

Terminaison : Face plantaire de la base du 1er métatarsien et 1er cunéiforme.

Action : Pronation adduction du pied flexion plantaire de la cheville, abaissement tête du 1er métatarsien.

Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).

• Le court fibulaireInsertion : 1/3 inférieur de la face latérale de la fibula.

Terminaison : Processus styloïde du cin-quième métatarsien.

Action : Pronation, abduction du pied, flexion plantaire de la cheville.

Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). Fig. 9 : Le long et court fibulaire

Fig. 10 : EPI des fibulaires


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Loge antérolatérale de la jambe

Tibial antérieur (fig. 11 et 13)

Insertion : Tubérosité latérale et moitié supé-rieure de la face latérale du tibia, cloison in-termusculaire.

Terminaison : Face médiale et plantaire du premier cunéiforme et premier métatarsien.

Action : Flexion dorsale de la cheville, supina-tion et adduction du pied.


Longs extenseurs des orteils (fig. 12 et 13)

Insertion : Tubérosité latérale du tibia, trois quarts proximaux de la face médiale de la fibula.

Terminaison : Par quatre tendons pour les quatre derniers orteils par une languette médiane sur P2 et deux languettes latérales sur P3.

Action : Extension de la métatarso-phalan-gienne et des interphalangiennes complé-tée par les interosseux des quatre derniers orteils.

Fig. 11 : EPI du tibial antérieur

Fig. 12 : EPI du long extenseur des orteils

Fig. 13 : Muscles de la loge antérolatérale de la jambe : de gauche à droite : long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et tibial antérieur.


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Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).Long extenseur de l’hallux (fig. 13 et 14)

Insertion : Tiers moyen de la face médiale de la fibula et ligament interosseux.

Terminaison : Base de la deuxième phalange de l’hallux.

Action : Extension de la métatarso-phalan-gienne et de l’interphalangienne de l’hallux.


Face dorsale du pied

Le court extenseur des orteils (fig. 15 et 16)

Insertion : Tiers latéral de la face supérieure du calcanéum.

Terminaison : Par quatre tendons destinés aux quatre premiers orteils. Celui qui se des-

Fig. 14 : EPI du long extenseur de l’hallux

Fig. 16 (1) : EPI court extenseur des orteils

Fig. 15 : Court extenseur des orteils


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tine à l’hallux, dénommé aussi court exten-seur de l’hallux, se fixe sur la première pha-lange. Les trois autres se terminent sur la face latérale du tendon de l’extenseur commun.

Action : Extension de la métatarsophalan-gienne de l’hallux, de la métatarsophalan-gienne et des interphalangiennes des trois autres orteils.


Face plantaire du pied

Le court fléchisseur plantaire (fig. 16 et 17)

Insertion : Tubérosité médiale du calcanéum, tiers moyen de l’aponévrose plantaire.

Terminaison : Phalange intermédiaire des quatre derniers orteils.

Action : Flexion de l’interphalangienne proxi-male et participation à celle de la métatarso-phalangienne des quatre derniers orteils.

Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).

Le carré plantaire (fig. 7 et 18)

Insertion : Face médiale du calcanéum et bord latéral du ligament calcanéocuboïdien plantaire.

Terminaison : Face profonde et bord latéral du tendon du fléchisseur commun.

Action : Il modifie l’angle d’attaque du tendon fléchisseur et participe ainsi à la flexion des quatre derniers orteils.

Innervation : Nerf tibial (S1-S2).

Fig. 16 (2) : Court fléchisseur plantaire

Fig. 17 : EPI du court fléchisseur plantaire


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Abducteur de l’hallux (fig. 19 et 20)

Insertion : Processus médial de la tubérosité du calcanéum.

Terminaison : Bord médial et face plantaire de la base de P1 de l’hallux.


Action : Abduction et flexion de la MP de l’hal-

Fig. 18 : EPI des fléchisseurs des orteils

Fig. 19 : Abducteur de l’hallux


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lux, stabilisateur actif de l’arche médiale.Court fléchisseur de l’hallux (fig. 21 et 22)

Insertion : Face plantaire du cuboïde et du troi-sième cunéiforme, sur le tendon du tibial pos-térieur et indirectement sur l’os naviculaire.

Terminaison : Le faisceau ou chef latéral se termine sur le sésamoïde et la face latérale de la base de la phalange proximale de l’hal-lux, le médial se fixe sur le sésamoïde médial et la face médiale de la phalange proximale.

Action : Flexion de la métatarsophalangienne de l’hallux.


Adducteur de l’hallux (fig. 23)

Il possède deux chefs, oblique et transverse.

• L’adducteur oblique croise en diagonale les quatre premiers métatarsiens : Insertion : Base du deuxième, troisième et quatrième métatarsiens.

Terminaison : Partie latérale de la base de P1 de l’hallux.


Action : Adduction et flexion de la MP de l’hallux.

Fig. 20 : EPI de l’abducteur de l’hallux

Fig. 21 : Court fléchisseur de l’hallux

Fig. 22 : EPI des fléchisseurs de l’hallux


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• L’adducteur transverse recouvre les têtes du deuxième, troisième et quatrième métatarsiens :Insertion : Têtes du troisième, quatrième et cinquième métatarsiens.

Terminaison : Partie latérale de la base de P1 de l’hallux.


Action : Adduction et flexion de la MP de l’hallux.

Abducteur et court fléchisseur du cinquième orteil (fig. 24 et 25)

• Abducteur du cinquièmeInsertion : Tubérosité latérale du calcanéum et face profonde de l’aponévrose plantaire. Sur son trajet, il présente une expansion charnue sur la base du cinquième métatarsien.

Terminaison : Face latérale de la base de la phalange proximale du cinquième orteil.

Fig. 23 : Adducteur de l’hallux et ses deux faisceaux transverse et oblique

Fig. 25 : Abducteur du cinquième orteil à gauche et fléchisseur à droite

Fig. 24 : EPI de l ‘abducteur et du court fléchisseur du cinquième orteil


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Action : Flexion et abduction de la métatarso-phalangienne du cinquième orteil.

Innervation : nerf tibial (L4-L5-S1).

• Court fléchisseur du cinquième orteilInsertion : Gaine du long fibulaire et base du cinquième métatarsien.

Terminaison : Face plantaire de la base de la phalange proximale du cinquième orteil.

Action : Fléchisseur de la métatarsophalan-gienne.


Interosseux (fig. 26)

• Les interosseux dorsauxIls sont au nombre de quatre.

Insertion : Faces adjacentes des métatarsiens des premier, deuxième, troisième et qua-trième espaces interosseux.

Terminaison : Le deuxième rayon, axe du pied possède deux interosseux dorsaux qui se fixent à la face latérale et médiale de la pha-

lange proximale du deuxième orteil. Pour le troisième et le quatrième orteil, ils se ter-minent à la face latérale de la base de la pha-lange proximale correspondante.

Action : Abduction de l’orteil sur lequel ils se fixent. Le deuxième étant l’axe du pied tout mouvement de latéralité est par définition une abduction.


• Les interosseux plantairesIls sont au nombre de trois.

Insertion : Base et face médiale des métatar-siens de l’orteil qu’ils mobilisent.

Terminaison : Face médiale de la base de la phalange proximale des troisième, quatrième et cinquième orteils.

Action : Adduction de l’orteil sur lequel il se fixe.


Synthèse des insertions musculaires du pied (fig. 27)

Fig. 26 : Les interosseux, dorsaux à gauche et plantaire à droite

Fig. 27 : Vue synthétique des insertions des muscles extrinsèques du pied. Face dorsale à droite et plan-taire à gauche


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PRESSION GLISSÉE

Principe

Elle s’intègre au traitement neuromusculaire basé sur l’étirement tendino-corporéal. Elle prolonge et complète les manœuvres d’étire-ment post-isométrique.

Après avoir palpé en profondeur les muscles périarticulaires de l’articulation lésée et mis en évidence une zone contracturée doulou-reuse (après avoir pris soin d’éliminer par échographie, en cas de doute une autre at-teinte tel un hématome récent), le muscle est mis en position d’étirement et le praticien exerce des pressions glissées profondes, dans le sens des fibres, en insistant sur la zone de contracture, jusqu’à l’obtention de l’atténua-tion objective de la contracture. L’amélioration subjective par le patient est parfois vécue comme une “douleur qui fait du bien” !

L’action sur les capteurs de la peau explique l’action profonde et globale de cette technique.

Indispensable dans la prise en charge des patients âgés et arthrosiques.

Comme pour le décordage, elle requiert de la prudence chez les patients sous anticoagulants.

Elle permet de combiner l’action sur la peau et les muscles dans les affections ra-diculaires, notamment les irradiations S1 où myotome et dermatome se superposent (fig. 28 à 31).

Fig. 28 : Pression glissée du triceps

Fig. 29 : Pression glissée des muscles plantaires (avec et sans ustensile)


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Le raccourcissement musculaire [4, 6, 9]

Cette technique dérive de la méthode décrite par L.H.J. Jones : Strain and counterstrain.

La technique originale découle de l’examen ostéopathique. La mise en évidence de la lé-sion définie par la restriction de la mobilité articulaire est complétée par la recherche palpatoire manuelle d’un point sensible appe-lé par l’auteur “tender point”.

Une fois le point localisé, le thérapeute re-cherche la position de confort maximal qui permet de faire disparaître la douleur du point ou de l’atténuer de 2/3 son intensité. Cette position de confort est maintenue du-rant 90 secondes, sans aucune participation du patient.

La technique que nous proposons ne s’applique pas à une lésion ostéopathique mais exclusi-vement à un point douloureux musculaire. Cette méthode s’utilise préférentiellement en cas de douleur sans limitation articulaire, si-tuation que l’on rencontre fréquemment en fin de séance, après avoir réalisé un étire-ment post-isométrique.

Lors du congrès de la FEMMO à Mulhouse en 2003, j’avais proposé à John Jones, vice-

doyen de l’école d’ostéopathie de Kirksville, de reconsidérer le concept de Jones, en inté-grant celui de Travell et Simons concernant le syndrome myofascial. Le but étant d’unifor-miser l’approche de ces points douloureux musculaires.

La notion de point douloureux actif, point gâ-chette (trigger point), s’associant à tous les éléments décrits par Travell (douleur projetée et manifestation neurovégétative) et celui de point latent, point sensible (tender point) mis en évidence uniquement à la pression du point, qui devient douloureux.

Ainsi, il peut exister une unité de concept de part et d’autre de l’Atlantique, Robert Maigne rattachant cette myalgie à un dysfonctionne-ment douloureux intervertébral.

Il suffit simplement de rattacher les dysfonc-tions articulaires périphériques s’exprimant par une douleur musculaire, le muscle proté-geant l’articulation et manifestant la souf-france de cette dernière.

En pratique, le choix du muscle à traiter re-pose sur l’examen clinique et la mise en évi-dence de points sensibles, du repérage des cordons myalgiques, en respectant soigneu-sement lors de la réalisation de la technique, la direction des fibres musculaires.

Fig. 30 : Pression glissée des fibulaires Fig. 31 : Pression glissée du tibial antérieur


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Après repérage du point douloureux muscu-laire, tout en maintenant la pression digitale, on recherche la position idéale de raccourcis-sement du muscle en cause.

Cette position doit apporter une diminution nette de la douleur (au moins des deux tiers).On conserve la position de sédation durant 90 secondes. Le retour doit être totalement passif et réalisé avec lenteur et douceur.

Un contrôle immédiat de la sensibilité du point, qui doit avoir diminué au moins des deux tiers de son intensité, permet de juger de l’efficacité de la technique.

Mais cette technique peut être aussi em-ployée dans le cadre de séquelles doulou-reuses siégeant sur un ligament ou un épais-sissement capsulaire post-traumatique, ce qui plaide une fois de plus en faveur d’une réinitialisation des capteurs musculaires et ligamentaires par un raccourcissement main-tenu des fibres et des capteurs embarqués.

Une variante consiste en la réalisation du rac-courcissement maximum sur trois temps res-piratoires.

Le patient inspire lentement durant cinq se-condes puis expire lentement durant cinq secondes et marque une apnée expiratoire durant cinq nouvelles secondes.

Ce cycle est renouvelé trois fois soit 45 se-condes au total.

Il est bon de rappeler que le temps inspira-toire a un effet sympathomimétique, alors que le temps expiratoire induit un effet para-sympathicomimétique, propriété qu’il est bon de favoriser pour obtenir une sédation mus-culaire optimale.

Il semblerait que cette variante, moins chro-nophage soit moins stable dans le temps.

Triceps (fig. 32)

Point sensible : Sur une des composantes du complexe tricipito-achilléo-plantaire.

Position : Procubitus, genou en flexion, flexion plantaire du pied de la cheville et des orteils.

Tibial antérieur (fig. 33)

Point sensible : Tiers moyen de la face laté-rale du tibia.

Position : Décubitus, genou en flexion (pour relâcher les gastocnémiens qui peuvent li-miter la flexion dorsale maximum), flexion dorsale du pied avec une composante de supination.

Fig. 32 : Raccourcissement du triceps


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Tibial postérieur (fig. 34)

Point sensible : Tiers moyen de la face dorsale du tibia.

Position : Latérocubitus, genou en flexion, flexion plantaire du pied avec une compo-sante de supination.

Long fléchisseur des orteils (fig. 35)

Point sensible : En profondeur dans la loge dorsale de la jambe.

Position : Procubitus, flexion du genou, flexion de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des orteils et plantaire de la cheville.

Long fléchisseur de l’hallux (fig. 36)

Point sensible : En profondeur dans la loge dorsale de la jambe, à la face postérieure de la fibula.

Position : Procubitus, flexion du genou, flexion de l’hallux et plantaire de la cheville.

Fig. 33 : Raccourcissement du tibial antérieur

Fig. 34 : Raccourcissement du tibial postérieur




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Long extenseur de l’hallux (fig. 37)

Point sensible : Tiers moyen de la face laté-rale de la fibula.

Position : Décubitus, genou en flexion (pour relâcher les gastocnémiens qui peuvent limi-ter la flexion dorsale maximum), flexion dor-sale de la métatarsophalangienne et de l’in-terphalangienne du pouce associée à une flexion dorsale de la cheville.

Loge antéro-latérale de la jambe

Fibulaires (fig. 38)

Point sensible : Tiers proximal de la face laté-rale de la fibula.

Position : Décubitus, genou en flexion (pour relâcher les gastocnémiens qui peuvent limi-ter la flexion dorsale), pronation du pied, flexion plantaire de la cheville (éversion).

Courts extenseurs des orteils (fig. 39)

Point sensible : Face dorsale du pied.

Position : Décubitus, genou en extension, flexion dorsale de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des quatre pre-miers orteils.

Court fléchisseur du cinquième (fig. 40)

Point sensible : Tiers moyen du cinquième métatarsien pied.

Position : Procubitus, flexion de la métatarso-phalangienne et des interphalangiennes du cinquième orteil.

Fig. 37 : Raccourcissement du long extenseur de l’hallux

Fig. 38 : Raccourcissement des fibulaires

Fig. 39 : Raccourcissement du court extenseur des orteils


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Abducteur du cinquième orteil (fig. 41)

Point sensible : En regard du cuboïde.

Position : Procubitus, abduction et flexion du cinquième orteil.

Court fléchisseur de l’hallux (fig. 42)

Point sensible : Au tiers moyen du premier métatarsien.

Position : Procubitus, flexion de la métatarsopha-langienne et de l’interphalangienne de l’hallux.

Abducteur de l’hallux (fig. 43)

Point sensible : En regard de l’os naviculaire mais aussi en regard du premier cunéiforme et du premier métatarsien.

Position : Procubitus, abduction et flexion de l’hallux.

Fig. 40 : Raccourcissement du court fléchisseur du cinquième orteil

Fig. 41 : Raccourcissement de l’abducteur du cinquième orteil

Fig. 42 : Raccourcissement du court fléchisseur de l’hallux


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Adducteur de l’hallux (fig. 44)

Point sensible : En regard des extrémités dis-tales des deuxième et troisième métatarsiens.

Position : Procubitus, adduction et flexion de l’hallux.

Court fléchisseur des orteils (fig. 45)

Point sensible : A la face plantaire en regard de la grosse tubérosité et pouvant se retrou-ver en avant en regard des articulations tar-so-métatarsienne et médio-tarsienne.

Position : Procubitus, flexion de la métatarso-phalangienne et des interphalangiennes des orteils.

Application aux structures ligamentaires

Les récepteurs ligamentaires sont des cap-teurs de fin d’amplitude.Ils tirent, eux aussi, profit de leur mise en rac-courcissement maximal dans les suites d’un traumatisme ligamentaire.

• Ligament collatéral fibulaire (fig. 46)

Fig. 43 : Raccourcissement de l’abducteur de l’hallux

Fig. 44 : Raccourcissement de l’adducteur de l’hallux

Fig. 45 : Raccourcissement du court fléchisseur de l’hallux


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LE DÉCORDAGE

Le décordage interépineux ou axial

Il s’applique en regard du segment rachidien impliqué dans le territoire d’innervation du membre inférieur T9 à L2 pour l’innervation neurovégétative (tractus intermédio-latéralis, centre du système nerveux sympathique) et de T12 à S2 pour l’innervation somatique.

La réalisation de cette technique est précé-dée d’un diagnostic palpatoire, doux et léger, à la recherche d’une modification de la struc-ture du tissu sous-cutané traduisant un dys-fonctionnement sous-jacent. On recherche la vertèbre qui “sort” témoin, au niveau cervi-cal, d’une attitude antalgique en rectitude

avec perte de la lordose physiologique. L’effi-cacité étant appréciée par la modification de la texture du conjonctif sous-cutané et, bien entendu, de la perception de la vertèbre “rentrée”, due à la restauration de la lordose physiologique.

La technique demande beaucoup de dextéri-té, le geste utilise soit l’inter-phalangienne proximale de l’index soit la pulpe distale des doigts dans les zones plus “sensibles”.

Dans un premier temps, on repère le proces-sus épineux et sa face latérale (la droite pour le praticien droitier) sur laquelle on applique la base de la deuxième phalange de l’index, la métacarpo-phalangienne est en extension les inter-phalangiennes en flexion. Tout en main-tenant une pression sur la face latérale de l’épineuse on remonte crânialement jusqu’à la perception de l’espace inter-épineux et son environnement cutanéo-tendino-musculaire.

À ce moment-là, on majore la pression de droite à gauche, perpendiculairement à l’axe rachi-dien, on met en tension trois secondes et on accentue brièvement la pression pour passer en “pont” dans l’espace en réalisant le méca-nisme sec d’une lame de canif qui se replie.

L’acquisition du doigt “canif” requiert une pratique quotidienne, permettant en outre l’obtention d’un cal dorsal interphalangien proximal (fig. 47 et 48).

Fig. 46 : Raccourcissement du ligament collatéral latéral

Fig. 47 : Décordage lombaire : phase de mise en tension para-épineuse, précédant le déplacement de l’IPP de l’index en inter-épineux par un mouvement bref en lame de canif.


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Le décordage musculaire

Comparable au précédent, il consiste à la réa-lisation d’un étirement transversal, bref et rapide du tendon musculaire, le plus proche possible de l’insertion osseuse.

Il peut être remplacé en fonction des facilités d’abord du muscle par un ponçage ou une friction transversale.

Cette technique peur se moduler selon la pa-thologie incriminée :

• Le décordage métamériqueDans les pathologies radiculaires séquel-laires, en effet cette méthode est fortement déconseillée dans les radiculites aiguës, on “décorde” les muscles dépendant de l’étage métamérique en cause.

• Le décordage péri-articulaireDans les pathologies articulaires périphé-riques, on décorde certains des tendons des muscles moteurs de l’articulation atteinte.

Décordage péri-articulaire de la cheville (fig. 49 à 53)

Fig. 48 : Décordage inter-épineux lombaire

Fig. 49 : Décordage du tendon calcanéen


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L’AUTO-ÉTIREMENT

Indispensable pour la stabilité du résultat, l’étirement musculaire doit être réalisé par le patient souvent et peu de fois. C’est la régula-rité qui est payante !

Le sujet se positionne l’avant-pied sur une marche, monte en inspirant lentement (cinq secondes) en contractant son triceps puis laisse doucement redescendre le talon dans

le vide en expirant durant à nouveau cinq se-condes, puis reste en phase d’étirement pas-sif durant cinq secondes en apnée expiratoire.

Il renouvelle ce cycle dix fois, trois fois par jour.

Le triceps est le muscle fondamental à étirer et le plus simple par le patient car il ne de-mande pas trop de connaissance anatomique et de précision technique (fig. 54).

Fig. 50 : Décordage des fibulaires

Fig. 51 : Décordage de l’extenseur des orteils mais aussi du fibulaire antérieur

Fig. 52 : Décordage du tibial antérieur

Fig. 53 : Décordage du long extenseur de l’hallux


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Fig. 54 : Etirement du triceps

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