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Editorial Editorial Hugo Goulart de Oliveira

Artigo original Original Article

Tratamento endoscópico do enfisemaBronchoscopic treatment o emphysema Hugo G. de Oliveira, Silvia Martins de Oliveira, Amarilio V. de Macedo Neto

Tratamento endoscópico das estenoses funcionais das vias aéreaBronchoscopic management o unctional airway obstruction Amarilio V. de Macedo Neto, Hugo G. de Oliveira, Bruno R. de Macedo, Enio do Valle

Tratamento endoscópico da asma: termoplastia brônquicaBronchoscopic Treatment o Asthma: Bronchial ThermoplastyPaulo Francisco Guerreiro Cardoso, Adalberto Sperb Rubin

Early detection and treatment of squamous cell lung cancerDiagnóstico Precoce e Tratamento do Carcinoma Escamoso de Pulmão Johannes M.A. Daniels, Hugo G. de Oliveira, Thomas G. Sutedja

Endoscopia respiratória no estadiamento do câncer de pulmãoEndoscopic staging o lung cancer Iunis Suzuki, Sebastian Fernadez-Bussy, Felix J.F. Herth

Tratamento do câncer localmente avançado

Treatment o locally advanced cancer Luiz Felippe Júdice, Omar Moté Abou Mourad, Filipe Moreira de Andrade

BraquiterapiaBrachytherapy Mauro Zamboni, Edson Toscano Cunha, Rachele Zanchetti Grazziotin

Estenoses benignas da via aéreaBenign airway stenosis Helio Minamoto, Ricardo Mingarini Terra, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso

Corpo estranho em via aéreaForeign body airway obstruction Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves, Silvia Regina Cardoso, Ascedio José Rodrigues

Traqueostomia percutâneaPercutaneous tracheostomy Miguel Tedde, Silvia Yukari Togoro, Rosana Mayumi Higa

Instrução para autores Instructions for the authors

Sumário Content

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Publicação oficial da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro. Todos os direitos reservados. Indexada no banco de dados doLILACS (BIREME). Contato: [email protected]. Circulação: Trimestral. Distribuição: assinantes e, gratuitamente, aos sócios da SOPTERJ,às sociedades regionais de pneumologia, a bibliotecas de aculdades e hospitais universitários do Brasil. Capa: VIDA Diagnostics.

Órgão Financiador:

Presidente :

Dr. Bernardo Henrique Ferraz Maranhão

Vice-presidente:

Dr. Luiz Paulo Pinheiro Loivos

Capital e Baixada Fluminense:

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Niterói e Região dos Lagos:

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Comunicação científica:Patrícia Rosas CRB/7 3978e Raael de Micco Junior CRB/8171/204Diagramação e arte: Mariana Castro [email protected]

A Pulmão RJ tem por missão azer prospecção, promover e divulgar trabalhos científicos e educativos para médicos,pesquisadores, proessores, estudantes e demais partes interessadas, visando contribuir para a pesquisa e o desen-volvimento das melhores práticas médicas relacionadas ao tórax, com ênase na pneumologia, no Brasil e no Mundo,por meio da distribuição trimestral de uma revista criativa e inovadora que reúne a opinião e a experiência dos maiscompetentes profissionais e entidades correlatas.

ISSN 1415-4315


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Profa. Dra. Patrícia Rieken Macedo Rocco

MD, PhD – Proessora Titular UFRJ

Adalberto Sperb Rubin - MD, PhDUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - RS

Alexandre Pinto Cardoso - MD, PhDUniversidade Federal do Rio de Janeiro - RJ

Antonio Monteiro da Silva Chibante - MD, PhDUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - RJ

Antonio Ruffino Neto - MD, PhDUniversidade São Paulo e Faculdade de Medicina de Riberão Preto - SP

Antonio Segorbe Luis - MDPresidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia - PT

Ashley Woodcock - MDUniversity o Manchester and South Manchester University Hospital - UK

Carlos Alberto de Barros Franco - MDPontiícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - RJ

Clemax Sant’Anna - MD, PhDInstituto de Puericultura e Pediatria Martagâo Gesteira da Universi-dade Federal do Rio de Janeiro – RJ

Clóvis Botelho - MD, PhDUniversidade Federal do Mato Grosso - MT

Domenico Capone - MD, PhD

Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJEdson Marchiori - MD, PhDUniv. Federal do Rio de Janeiro e Univ. Federal Fluminense - RJ

Eduardo Pamplona Betlhem - MD, PhDUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - RJ

Elizabeth Giestal de Araujo - MD, PhDUniversidade Federal Fluminense - RJ

Emílio Pizzichini - MD, PhDUniversidade Federal de Santa Catarina e Global Initiative or Asthma - SC

Giovanni Antonio Marsico - MD, PhDHospital Geral do Andaraí (MS) e Instituto de Doenças do Tórax (UFRJ)

Helio Ribeiro de Siqueira - MD, MSUniversidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ

Hermano Albuquerque de Castro - MD, PhDEscola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ - RJ

Hisbello da Silva Campos - MD, PhDCentro de Reerência Pro. Hélio Fraga - Ministério da Saúde - RJ

Hugo Goulart de Oliveira - MD, PhDUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - RS

José Dirceu Ribeiro - MD, PhDUniversidade Estadual de Campinas - SP

José Manoel Jansen - MD, PhDUniversidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ

José Roberto Jardim - MD, PhDUniversidade Federal de São Paulo - SP

José Roberto Lapa e Silva - MD, PhDUniversidade Federal do Rio de Janeiro - RJ

Julio Abreu Oliveira - MD, PhDUniversidade Federal de Juiz de Fora - MG

Leila John Marques Steidle - MD, PhDUniversidade Federal de Santa Catarina - SC

Lúcia Helena Messias Sales - MD, PhDUniversidade Federal do Pará - PA

Marcelo Chalhoub Coelho Lima - MD, PhD

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - BAMargareth Pretti Dalcolmo - MD, PhDCentro de Reerência Pro. Hélio Fraga - Ministério da Saúde - RJ

Martyn Partridge - MD, FRCPImperial College London and NHLI Division - UK

Mauro Musa Zamboni - MD, MSInstituto Nacional do Câncer - RJ

Miguel Abidon Aidé - MD, PhDUniversidade Federal Fluminense - RJ

Miguel Aiub Hijjar- MDCentro de Reerência Pro. Hélio Fraga - Ministério da Saúde - RJ

Nelson Rosário Filho - MD, PhDUniversidade Federal do Paraná - PR

Paulo Augusto Camargos - MD, PhDUniversidade Federal de Minas Gerais - MG

Peter John Barnes - MD, PhDNational Heart and Lung Institute and at Imperial College - UK

Renato Sotto-Maior - MDHospital de Santa Maria - PT

Robert J. Meyer, MD, FACP, FCCPUnited States Food and Drug Administration - USA

Ricardo Marques Dias - MD, PhD

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - RJ

Rodolfo Acatauassú Nunes - MD, PhDUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

Rogério Rufino - MD, PhDUniv. do Estado do Rio de Janeiro e National Heart and Lung Institute - UK

Rui Haddad - MD, PhDUniversidade Federal do Rio de Janeiro - RJ

Saulo Maia Davila Melo - MDUniversidade Federal de Sergipe - SE

Sergio Menna Barreto - MD, PhDUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - RS

Sidney Stuart Braman, MDBrown Medical School, Rhode Island Hospital, US

Stephen Townley Holgate - MD, FRCPathSouthampton General Hospital - UK

Suzanne Hurd - PhDGlobal Initiative or Asthma (GINA) and or Chronic Obstructive LungDisease (GOLD) - USA

Thais Mauad - MD, PhDUniversidade de São Paulo - SP

Vera Luiza Capellozzi - MD, PhDUniversidade de São Paulo - SP

Conselho Editorial

Editora Chefe

EXPEDIENTE

Denise Duprat Neves - MD, PhD, Unirio

Bernardo Henrique Ferraz Maranhão - MD, MSc, Unirio

Cyro Teixeira da Silva Junior - MD, PhD, UFF

Jorge Luiz da Rocha - MD, HESM

Luis Paulo Loivos - MD, MS, UFRJ

Marcus Barreto Conde - MD, PhD, UFRJ

Pierre d’Almeida Telles Filho - MD, HERJRafael de Castro Martins - MD, PUC/RIO

Editores Adjuntos


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Pulmão RJ 2011;20(2):1 1

Editorial Hugo Goulart de Oliveira, MD PhD

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Oliveira HG . Editorial

O papel do endoscopista respiratório no diagnóstico e na terapêutica das doenças crônicasdo pulmão associa-se à tendência mundial de abordar as doenças de maneira menos invasiva,

com melhor custo/beneício e auxiliando na redução do sorimento humano. Isso resume a

importância deste número temático do Pulmão RJ, já que, desde a última divulgação seme-

lhante nesta Revista (Pulmão RJ, Ano 1999 – Volume: 8 – Número:3), muito se ez e se inovou.

Em especial, a broncoscopia assimilou de maneira muito importante a evolução tecnológica. Os

procedimentos minimamente invasivos e as novas tecnologias tiveram impacto significativo no

diagnóstico e na terapêutica das doenças do tórax, azendo com que o broncoscopista do sécu-

lo 21 necessite de constante atualização e ampliação dos conhecimentos em áreas correlatas.

A broncoscopia intervencionista representa muito bem a interace entre a Pneumologia ea Cirurgia Torácica, sendo ainda um horizonte que precisa ser – e inevitavelmente será – melhor

valorizado e explorado em ambas especialidades. Como exemplo, queremos citar o caso do cân-

cer de pulmão, ainda com alta prevalência em nosso meio. As estatísticas relativas a esse câncer

indicam que cerca da metade dos pacientes morrem por complicação locais do tumor, sendo que

uma grande parte desses indivíduos poderia ter-se beneficiado de procedimentos endoscópicos

para alívio de sintomas. Essa aplicação da broncoscopia intervencionista, assim como temas ainda

pouco explorados, incluindo as alterações dinâmicas das via aéreas e tratamento endoscópicos

inovadores para o Enfisema e a Asma, estão representados nas páginas a seguir.

Esperamos, assim, que a leitura dos artigos deste número do Pulmão RJ auxilie na maior di-vulgação e compreensão dos muitos recursos endoscópicos disponíveis e que sirva de estimulo

para um continuo desenvolvimento da Endoscopia Respiratória.

Editorial


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Tratamento endoscópico do enfisemaBronchoscopic treatment o emphysema

Hugo G. de Oliveira1,2 , Silvia M. de Oliveira2 , Amarilio V. de Macedo Neto1,2

RESUMO

O objetivo do presente estudo oi apresentar as alternativas endoscópicas para o tratamento do enfisema pulmonar.

Os tratamentos incluem o remodelamento com cola biológica e vapor, mecanismos bloqueadores do uxo aéreo (válvulas) emecanismos não bloqueadores (coils). A principal dierença entre o remodelamento e os dispositivos (bloqueadores ou não)é que o remodelamento é definitivo, enquanto válvulas e coils podem ser retirados e substituídos. Até o momento, somenteválvulas oram aprovadas para uso clínico na América do Sul. Os atores mais significativos para selecionar pacientes paraos diversos tratamentos não cirúrgicos, além dos aspectos clínicos, são o aprisionamento dinâmico, a heterogeneidade ea ventilação colateral. A broncoscopia virtual tem um papel importante no planejamento do tratamento endoscópico doenfisema, diminuindo o tempo do procedimento.

Tendo em vista as dúvidas que permanecem acerca dos mecanismos fisiopatológicos de melhora dos pacientes e dos crité-rios de seleção dos mesmos, é undamental estabelecer protocolos para o emprego dessas técnicas. Também são necessáriasmeta-análises para interpretar os resultados já descritos na literatura, assim como estudos randomizados de grande porteque levem em conta os conhecimentos adquiridos até o momento.

Descritores: Broncoscopia; Endoscopia; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Enfisema.

ABSTRACT

The objective o this review is to present endoscopic alternatives or the treatment o emphysema.

Treatments include tissue remodeling with biological glue or thermal vapor; airow blocking mechanisms (valves); and non-blocking mechanisms (coils). The main difference between the remodeling technique and the use o (blocking or non-block-ing) devices is that remodeling is definitive, whereas valves and coils can be removed and replaced. In South America, onlyvalve implants have been approved or clinical use. In addition to clinical eatures, the major criteria or selecting patientsor nonsurgical treatment are dynamic hyperination, heterogeneity, and collateral ventilation. Virtual bronchoscopy, whichreduces the procedure time, plays an important role in the planning o endoscopic treatment or emphysema.

Questions remain regarding patient selection criteria and the pathophysiological mechanisms leading to improvement. It isthereore essential to establish guidelines or the use o this technology. Meta-analyses interpreting the results described inthe literature, as well as large randomized trials o the various techniques, should also be conducted to urther evaluate thisprocedure.

Keywords: Bronchoscopy; Endoscopy; Pulmonary disease, chronic obstructive; Emphysema.

Artigo original

Oliveira HG, Oliveira SM, Macedo Neto AV . Tratamento endoscópico do enfisema

1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, HCPA, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS, Porto Alegre (RS) Brasil.2. Hospital Moinhos de Vento, HMV, Porto Alegre (RS) Brasil.Oliveira HG e Macedo Neto AV participaram do estudo ase 2 financiado pelo abricante. Oliveira HG recebeu suporte do distribuidor das válvulas para participação

em congressos internacionais.

Endereço para correspondência: Hugo Goulart de Oliveira. Rua Ramiro Barcelos, 910, sala 203. CEP 90035-001, Porto Alegre, RS, Brasil.Tel/Fax: + 55 51 3085 7470. E-mail: [email protected].


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por Bircher em 1918 (9,10). Entretanto, a morbidade emortalidade associadas fizeram com que essa alterna-tiva, e muitas outras, ossem abandonadas. Dentre asalternativas cirúrgicas que surgiram posteriormente, abulectomia (ressecção de bolhas do enfisema de or-ma a permitir a reexpansão de tecido adjacente un-cional) ainda tem um papel importante no tratamentodo enfisema (10). Além disso, a cirurgia de redução dovolume pulmonar, proposta em 1957 por Brantigane Mueller (11) e reintroduzida em 1995 por Cooperet al. (12), trouxe ortes evidências de que a lógica daredução de volume pode contribuir para a melhoriauncional do paciente com enfisema (13-15). Contudo,em unção do risco associado ao procedimento e donúmero restrito de pacientes que dele se beneficiam,a cirurgia redutora de volume pulmonar tem sido cadavez menos indicada.

Mais recentemente, os tratamentos endoscópi-cos do enfisema partiram da mesma lógica da cirurgiaredutora — diminuir ou evitar o aprisionamento de arem partes mais danificadas pelo enfisema para permi-tir a expansão do tecido remanescente — para proporalternativas minimamente invasivas que tivessem me-nor morbidade e maior aplicabilidade a um númeromais expressivo de pacientes. Essas alternativas endos-cópicas são apresentadas e discutidas a seguir.

TÉCNICAS ENDOSCÓPICASA primeira abordagem endoscópica oi proposta

por Crenshaw (16). Em 1966, esse autor descreveu umatécnica que utilizava hidróxido de sódio diluído comoagente esclerosante, aplicado através do broncoscó-pio, para promover a retração das bolhas de enfisema(16). Embora tenha descrito sucesso em dois pacien-tes, Crenshaw não divulgou mais resultados com essetratamento. Outros pioneiros oram Watanabe et al.,que propuseram a utilização de spigots, dispositivossemelhantes a uma rolha, posicionados endoscopica-mente (17). Esse método apresentou como maioreslimitações a ocorrência de pneumonia obstrutiva epneumotórax, possivelmente originados a partir dahiperinsuação a partir da ventilação colateral, restrin-

gindo a sua aplicação clínica. Acreditamos que essesdois trabalhos pioneiros tenham ormado a base paraos métodos endoscópicos modernos.

Atualmente, os tratamentos minimamente inva-sivos incluem o remodelamento com cola biológica evapor, mecanismos bloqueadores do uxo aéreo (vál-vulas) e mecanismos não bloqueadores (coils), breve-mente descritos a seguir. Outro método, o bypass dasvias aéreas (Exhale Emphysema Treatment System™;Broncus Technologies Inc., Mountain View, CA, EUA),desenvolvido para atender aos pacientes com enfi-sema homogêneo, oi avaliado em um estudo multi-

cêntrico com 35 pacientes (18). O estudo demonstrouuma melhora significativa nos parâmetros uncionais(volume residual, capacidade pulmonar total, capaci-


INTRODUÇÃONo Brasil, as doenças respiratórias, juntamente

com o diabetes, o câncer e as doenças cardiovascula-res, consomem mais de 70% dos gastos assistenciaisdo Sistema Único de Saúde e respondem por 67% dasmortes registradas no país (1). Mesmo altos, tais núme-ros podem estar subestimados, já que a doença pul-monar obstrutiva crônica (DPOC) é subdiagnosticadaem todo o mundo e ainda não é plenamente reconhe-cida como uma doença crônica sistêmica, a qual podeenglobar distúrbios metabólicos e cardiovasculares (2).

Entre as doenças respiratórias, o enfisema atingiu,em 2007, 5 milhões de pessoas no Brasil, sendo a quin-ta causa de morte (3). Nos Estados Unidos, no mesmoano, o enfisema aetou 14 milhões de pessoas, sendo aquarta causa de morte (4).

Apesar da alta morbidade e mortalidade associa-

das ao enfisema, muitas dúvidas persistem acerca daetiologia e da fisiopatologia dessa doença crônica eprogressiva. Sabe-se que o principal causador do enfi-sema é o tabaco e, mesmo diante das iniciativas mun-diais para conter o umo, o crescimento do número denovos umantes indica que o problema deve persistir(5). Entretanto, outros poluentes inalados também têmsido implicados, assim como alguns distúrbios genéti-cos, entre eles, a deficiência de ala-1 antitripsina (4,6).

Ao contrário de outras doenças pulmonares obs-trutivas crônicas, como a bronquite e a asma, que ae-tam primordialmente as vias aéreas (7), o enfisema en-

volve a destruição irreversível do tecido alveolar. Comoapontado anteriormente (4), o enfisema se caracteri-za por ragilidade estrutural provocada por elastólisee obstrução de vias aéreas provocada por perda desustentação (perda da tração elástica), ou por altera-ções inamatórias nas paredes das vias aéreas. O danotecidual causa uma diminuição de elasticidade, hipe-rinsuação progressiva e aprisionamento de ar, comcomprometimento da capacidade de exercício peloaumento do tamanho do pulmão a um volume queimpede sua expansão e uncionamento adequadosna caixa torácica. Consequentemente, o esorço respi-ratório é muito aumentado (7). A perda de qualidade

de vida é muito marcante no enfisema. Do ponto devista terapêutico, os medicamentos broncodilatadoresapresentam resposta limitada nessa doença.

As alternativas cirúrgicas que se mostram eficazessão o transplante pulmonar e a cirurgia de redução dovolume pulmonar. O transplante de pulmão enrentaa limitação evidente da pouca disponibilidade de ór-gãos, associada à exigência imposta pela complexida-de cirúrgica.

A noção do descompasso entre o tamanho da cai-xa torácica e o volume do pulmão no enfisema não énova. A costocondrectomia, por exemplo, descrita em

1906 (8), oi uma tentativa de possibilitar a expansãodos pulmões pela disjunção da cartilagem e das cos-telas junto ao esterno, com relativo sucesso relatado


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dade vital orçada, escore de dispneia e teste de cami-nhada de seis minutos) após 30 dias (18). No entanto,a obstrução precoce dos oriícios produzidos pela téc-nica reduz o impacto uncional atingido nos pacientesrespondedores.

REMODELAMENTO BIOLÓGICO: COLA BIOLÓGICAE VAPOR

A principal dierença entre as técnicas de remo-delamento e os dispositivos (bloqueadores ou não)diz respeito à reversibilidade: o remodelamento édefinitivo, ao contrário do uso de válvulas e coils, quepodem ser retirados e substituídos. Por outro lado, oremodelamento não está sujeito à colonização, comocom o uso dos dispositivos, e provavelmente oereceum bloqueio mais eficaz para a ventilação colateral, jáque as técnicas agem no próprio tecido aetado, que é

substituído por reação cicatricial.No caso da cola, uma espuma de hidrogel é ad-

ministrada na via aérea por broncoscopia, atingindoos alvéolos danificados. A espuma adere ao tecido e, àmedida que o gás contido na espuma é absorvido, essacolaba, provocando redução do volume pulmonar. Osistema AeriSeal® (Aeris Therapeutics, Inc. Woburn, MA,EUA) está sendo desenvolvido e já oi aprovado parauso comercial na Europa (CE Mark). Nos Estados Unidos,um ensaio clínico não randomizado em pacientes comenfisema avançado, denominado “ A Continuation Studyof the System Administered at 3 to 4 Sites During a Single

Treatment Session for Lung Volume Reduction in PatientsWith Advanced Emphysema”, está em andamento paraavaliar a segurança e a eficácia da administração do tra-tamento a até, no máximo, quatro subsegmentos emuma mesma sessão, com avaliação de resultados emum período de 48 semanas (ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01320566 [http://www.clinicaltrials.gov/]).

A ablação térmica (InterVapor™ System; UptakeMedical, Seattle, WA, EUA) oi testada em um estudopreliminar com 11 pacientes portadores de enfisemaheterogêneo tratados unilateralmente (19). Esse siste-ma engloba um gerador de vapor reutilizável e um ca-teter descartável. O cateter é usado para aplicar vapor

d’água (100°C) às regiões mais acometidas pelo enfise-ma, as quais são isoladas para tratamento por um ba-lão. Um estudo de segurança desse sistema tambémestá em andamento nos Estados Unidos (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01041586 [http://www.clinicaltrials.gov/]), já tendo sido encerrada a ase de recrutamentode pacientes.

DISPOSITIVOS REVERSÍVEIS: VÁLVULAS E COILSAs válvulas brônquicas unidirecionais (Zephyr®;

Pulmonx, Redwood City, CA, EUA) estão entre os dispo-sitivos mais promissores nos tratamentos minimamen-

te invasivos (7). Até o presente momento, esse tipo deválvula é o único dispositivo aprovado para uso clínicona América do Sul.

As válvulas oram desenhadas para adaptaçãoaos brônquios segmentares, (Figura 1) promovendouma desinsuação progressiva e, eventualmente,atelectasia absortiva. Isso gera redução volumétricapulmonar endoscópica, reconfiguração diaragmáti-ca, melhora uncional pulmonar e melhora da capa-cidade de exercício. Ainda existem dúvidas quanto aoimpacto fisiológico das válvulas nos dierentes perfisde apresentação anatômica e uncional dos pacientescom enfisema, assim como nos parâmetros objetivosque melhor reitam a melhora relatada por um gran-de número de pacientes, medida por instrumentoscomo o Saint George’s Respiratory Questionnaire (20).Entretanto, sabe-se que o volume expiratório orça-do no primeiro minuto não é o único desecho paraestudos com válvulas. O teste da caminhada de seisminutos, a dispneia quantificada pela escala modified

Medical Research Council, a capacidade inspiratóriamedida no repouso e após hiperventilação e o índi-ce Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, andExercise capacity poderiam representar de orma maisacurada a melhoria subjetiva e objetiva nesses pa-cientes que, deve-se risar, continuam sorendo como declínio natural causado pelo enfisema, apesar damelhora nos sintomas.

Em um ensaio randomizado — EndobronchialValve for Emphysema Palliation Trial (ClinicalTrials.gov

Identifier: NCT00129584 [http://www.clinicaltrials.gov/]) —, demonstrou-se que os pacientes com maiorexpectativa de melhora após o implante de válvulassão aqueles submetidos a exclusão lobar (implantede válvulas em todos os segmentos do lobo alvo),cissura completa ou com alta resistência a ventilaçãocolateral, e que apresentem enfisema heterogêneo— dierença de pelo menos 10 pontos percentuais(pp) de parênquima pulmonar com densidade maiorque −950 UH entre o lobo tratado e o pulmão rema-nescente do mesmo lado. Os pacientes com processoinamatório da via aérea (componente bronquítico)

podem apresentar maior exacerbação e complica-ções inecciosas relacionadas ao implante da válvula.Existe consenso sobre a segurança e a reversibilidade do

Figura 1 - Fotografias do uso de válvulas. O mecanismo de unciona-mento permite a saída de ar de segmentos enfisematosos durante aexpiração (em A) e impede a entrada de ar nesses segmentos na aseinspiratória (em B).



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tratamento com implante de válvulas endobrônquicasdo tipo Zephyr®. A válvula Spiration® (Spiration Inc., Re-dmond, WA, EUA) também bloqueia a entrada de ar desegmentos selecionados do pulmão e permite a saídade ar. As duas válvulas, embora com dierenças de de-sign, parecem apresentar resultados e limitações seme-lhantes (7,21,22).

Por sua vez, o dispositivo não bloqueador em es-piral, ou coil (RePneu® Lung Volume Reduction Coil ;PneumRx Inc., Mountain View, CA, EUA), oi oco de umensaio clínico com 11 pacientes (23,24). Como as válvu-las, o coil é eito de nitinol. O seu mecanismo de ação éa compressão do parênquima. O sistema utilizado paraimplantação do coil é proprietário. Nesse sistema, a viaaérea a ser tratada é identificada por broncoscopia. Umfio guia exível é introduzido na via aérea com o auxíliode uoroscopia. Um cateter é passado pelo fio guia para

medir o comprimento da via aérea e posicionar o coil ,que é introduzido em ormato retificado. O cateter é en-tão retirado, e o dispositivo reassume a orma original,envolvendo e comprimindo a via aérea e o parênquima.Os coils estão disponíveis em dois comprimentos, 100mm e 125 mm.

SELEÇÃO DE PACIENTES: FATORES PROGNÓSTICOS Os atores prognósticos mais significativos para

selecionar pacientes para os diversos tratamentos nãocirúrgicos de enfisema, além dos aspectos clínicos, pare-cem ser o aprisionamento dinâmico, a heterogeneidade

e a existência de ventilação colateral. O aprisionamentodinâmico define se o mecanismo da dispneia pode sercompensado pela abordagem endoscópica. A hetero-geneidade define o parênquima a ser excluído, enquan-to a ventilação colateral pode ser um ator marcantepara a escolha de uma ou outra técnica.

No enfisema, a correlação entre aprisionamen-to de ar, dispneia e uxo expiratório ainda precisa sermais bem elucidada, mas sabe-se que, em pacientessubmetidos à cirurgia redutora de volume pulmonar, aelasticidade do tecido (elastic recoil ) não se altera ime-

diatamente após a cirurgia; entretanto, parece haver umaumento de pressão que contribui para aumentar o u-xo expiratório. Para investigar o aprisionamento de ar edeterminar se a válvula beneficiará o paciente com en-fisema, é importante verificar a variação do volume pul-monar na tomografia durante a expiração. (21,22) Alémdisso, deve-se verificar a variação do volume pulmonarno exercício, ou seja, os pacientes com maior aprisiona-mento de ar durante o exercício possivelmente se bene-ficiam mais do tratamento endoscópico.

A aplicação das técnicas minimamente invasivasatualmente disponíveis depende, como já oi propos-to (7), da distribuição homogênea ou heterogênea doenfisema à tomografia computadorizada (Figura 2) eda presença ou da intensidade da ventilação colateral.Define-se como heterogeneidade a dierença, em pp,da densidade entre lobos e segmentos adjacentes.

Embora inicialmente essa dierença osse determina-da visualmente com base em imagens tomográficas apartir das quais cada lobo recebia uma nota de des-truição do parênquima — 0% de destruição, escore 0;1-25%, escore 1; 26-50%, escore 2; 51-75%, escore 3; e> 75%, escore 4 (25,26), — sendo a heterogeneidadeequivalente à dierença entre os escores, esse métodooi suplantado por outros muito mais objetivos, queempregam a análise em um software especializadode imagens tomográficas. Em nosso grupo, utilizamoscomo definição de tecido enfisematoso aquele comdensidade abaixo de −950 UH à tomografia. A partir

daí, a média percentual da densidade de cada lobo ousegmento é determinada, e a dierença entre o lobomais doente e o(s) lobo(s) adjacente(s) representa aheterogeneidade. Por exemplo, um lobo superior com64% de comprometimento do parênquima e um loboinerior com 23% de comprometimento gerariam umescore de heterogeneidade de 41 pp. Embora essadefinição seja arbitrária, o nosso grupo define hete-rogeneidade como a dierença de densidade de pelomenos 15 pp entre o lobo superior e o inerior (inde-pendentemente do lado).

Figura 2 - Imagens de tomografia computadorizada. Em A, enfisema heterogêneo e cissura completa; em B, enfisema homogêneo e cissuracompleta; e, em C, enfisema heterogêneo e cissura incompleta.



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No último ensaio clínico randomizado (21) com vál-vulas brônquicas unidirecionais, enocando pacientesheterogêneos, utilizou-se a tomografia para definir umescore de enfisema semelhante ao utilizado pela téc-nica visual. Nesse estudo, uma heterogeneidade equi-valente ao escore 1 já indicava o procedimento, desdeque associada ao comprometimento de 51-75% do pa-rênquima em um dos lobos. Supondo, entretanto, queum paciente receba um escore 3 de enfisema no lobosuperior (destruição de 51-75% do parênquima) e umescore 2 no lobo inerior (destruição de 25-50%), o graude heterogeneidade resultante seria 1, o que garantiriaa indicação do procedimento. Porém, se esse pacientetivesse 55% de comprometimento tomográfico no lobosuperior e 49% no lobo inerior, a heterogeneidade per-centual seria de apenas 6 pp, ou seja, seria um caso deenfisema homogêneo. Assim sendo, é importante utili-

zar um método tomográfico objetivo para a definiçãodo grau de heterogeneidade, já que os pacientes comenfisema homogêneo terão menores chances de bene-ício com o implante de válvulas.

A ventilação colateral é um importante prognósti-co de sucesso no tratamento com o uso de válvulas. Aocontrário do que se pensava inicialmente, é possível quepacientes com enfisema homogêneo também possamse beneficiar do tratamento com válvulas, desde quenão haja ventilação colateral. Atualmente, um sistemapara medir a ventilação colateral jáestá disponível comercialmente nos

Estados Unidos e Europa. O sistemaChartis® (Pulmonx) e já oi oco dediversos estudos (27-29), com resulta-dos positivos. Esse sistema é utilizadoimediatamente antes do tratamentocom válvulas, sendo associado à bron-coscopia virtual no planejamento dotratamento. Dessa maneira, o pacien-te com enfisema heterogêneo (> 15pp de dierença de densidade entre olobo tratado e os demais lobos, cissu-ra completa e submetido à exclusãolobar é o paciente com melhor expec-

tativa de redução de volume e, conse-quentemente, de melhora uncional(Figura 3).

BRONCOSCOPIA VIRTUAL PARA OPLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

Embora não amplamente utili-zada, a broncoscopia virtual (30) temum papel extremamente importan-te no planejamento do tratamentoendoscópico do enfisema: em pri-

meiro lugar, a broncoscopia virtualdiminui grandemente o tempo doprocedimento, um ator crucial para

pacientes tão doentes quanto os que normalmentesão submetidos ao tratamento endoscópico. Além dis-so, tendo em vista que o custo ainda é um ator a serconsiderado nesses procedimentos, o planejamentopermite uma maior racionalização pela seleção exatados locais de implantação.

Não há na literatura um grande número de rela-tos positivos a respeito da utilização dessa erramenta;porém, o nosso grupo possui larga experiência com autilização do software Volumetric Imaging Display and

Analysis (VIDA), que reproduz a anatomia traqueobrô-nquica a partir de imagens tomográficas. Como mos-tram as imagens (Figura 4), o VIDA produz resultadosbastante precisos, embora tenha como limitação anecessidade de treinamento de um operador paracapacitá-lo a interpretar a árvore traqueobrônquica ea azer as correções necessárias na interpretação or-

necida pelo software.

CONSIDERAÇÕES FINAISExistem muitos aspectos que ainda requerem um

melhor entendimento para a adequada seleção, avalia-ção prognóstica e tratamento com o uso dos diversosmétodos endoscópicos no enfisema pulmonar. Tendoem vista as dúvidas que permanecem acerca dos me-canismos fisiopatológicos de melhora e dos critériosde seleção de pacientes, é undamental que sejam

Figura 3 - Em A, paciente com enfisema heterogêneo e cissura completa, antes de ser subme-tido a exclusão do lobo superior direito com duas válvulas Zephyr® 4.0 e atelectasia do lobo(em B). Houve melhora significativa de todos os parâmetros uncionais, e o paciente deixou

a dependência de oxigênio.

Figura 4 - Imagens obtidas a partir do sistema Volumetric Imaging Display and Analysis (VIDA)demonstrando imagens do parênquima pulmonar e da via aérea (em A) e broncoscopia vir-tual com dimensões dos diversos segmentos da via aérea (em B).



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o uso de técnicas broncoscópicas mistas venha a setornar uma opção para o tratamento dos pacientescom enfisema.

AGRADECIMENTOSO artigo oi elaborado com o apoio editorial de

Claudia Buchweitz.



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Tratamento endoscópico das estenoses funcionais das vias aéreasBronchoscopic management o unctional airway obstruction

Amarilio V. de Macedo Neto1,2 , Hugo G. de Oliveira1,2 , Bruno R. de Macedo3 , Enio do Valle2

RESUMO

O objetivo do presente estudo oi caracterizar a traqueobroncomalácia (TBM) e excessive dynamic airway collapse (EDAC,colapso dinâmico excessivo das vias aéreas).

Embora a TBM e o EDAC, caracterizados por uma redução de 50% ou mais da luz, sejam descritos com requência crescente naorma de relatos de casos clínicos, altam dados sistematizados que permitam o pronto diagnóstico e a distinção entre TBMe EDAC. As técnicas endoscópicas têm papel undamental no diagnóstico e podem ser uma alternativa para o tratamentode TBM e EDAC.

É evidente a necessidade de estudos mais aproundados acerca de TBM e EDAC que permitam o pronto reconhecimento eo tratamento adequado dessas entidades e das doenças subjacentes, contribuindo para uma melhora na qualidade de vidados pacientes.

Descritores: Traqueomalácia; Traqueia; Endoscopia.

ABSTRACT

The objective o this review was to characterize tracheobronchomalacia (TBM) and excessive dynamic airway collapse (EDAC).

There have been clinical case reports o TBM and EDAC, both o which are characterized by a ≥ 50% reduction in the cross-sectional area o the tracheobronchial lumen, and the number o such reports is increasing. However, there are no systematicdata that would acilitate prompt diagnosis and allow distinctions to be drawn between TBM and EDAC. Endoscopic tech-niques play a key role in the diagnosis o both conditions and might represent an alternative means o treating patients withTBM or EDAC.

There is a clear need or urther studies o TBM and EDAC in order to develop strategies or the prompt recognition and

proper treatment o these entities, as well as o the underlying diseases. The use o such strategies could lead to an improve-ment in the quality o lie o patients within this population.

Keywords: Tracheomalacia; Trachea; Endoscopy.

Artigo original

Macedo Neto AV, Oliveira HG, Macedo BR et al . Tratamento endoscópico das estenoses uncionais das vias aéreas

1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, HCPA, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS, Porto Alegre (RS), Brasil.2. Hospital Moinhos de Vento, HMV, Porto Alegre (RS), Brasil.3. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS, Porto Alegre (RS), Brasil.

Não há qualquer conito de interesse entre os autores.

Endereço para correspondência: Amarilio Vieira de Macedo Neto. Rua Ramiro Barcelos, 910, Sala 203. CEP 90035-001, Porto Alegre, BrasilTel: +55 51 3085 7470. E-mail: [email protected].


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INTRODUÇÃOExistem basicamente dois tipos de estenoses un-

cionais das vias aéreas centrais: as malácicas (traqueo-broncomalácia, TBM) e as que se devem a colapso dasvias aéreas. Essas últimas são denominadas, em inglês,excessive dynamic airway collapse (EDAC, colapso dinâ-mico excessivo das vias aéreas). Embora a ocorrênciadessas estenoses seja relativamente comum, não háregistros de estudos multicêntricos ou prospectivoscom oco nas alterações dinâmicas das vias aéreas.Além disso, muitos pesquisadores não distinguemessas entidades, o que contribui para a dificuldade naidentificação e no tratamento de cada uma delas (1).

No EDAC, durante a expiração normal, o aumentoda pressão pleural produz um colapso dinâmico e fisio-lógico das vias aéreas, capaz de reduzir a luz em 50% oumais, podendo chegar a mais de 70% de redução em al-

guns indivíduos. Esses casos podem ser acompanhadosde um quadro clínico de tosse reratária, sibilância, disp-neia, dificuldade em eliminar as secreções, pneumoniasde repetição e até mesmo insuficiência respiratória, quepode demandar assistência ventilatória mecânica. Comoos sintomas e sinais são inespecíficos e semelhantes aosexibidos pelos portadores de doença pulmonar obstru-tiva crônica (DPOC) e asma, a suspeita de EDAC ocorrequando os tratamentos convencionais para DPOC exi-bem maus resultados, ou mesmo quando há dificuldadeem retirar o paciente da assistência ventilatória mecânica.A tomografia computadorizada (TC) e a broncoscopia são

utilizadas para o diagnóstico das alterações dinâmicasdas vias aéreas, havendo boa correlação e complementa-ridade entre os dois testes (Figura 1). As provas de unçãopulmonar também auxiliam no diagnóstico, exibindo al-terações características na alça expiratória da curva uxo--volume em cerca de 40% dos casos.

Quando ocorre um processo patológico com per-da da capacidade de sustentação nas vias aéreas cen-trais, dizemos que o paciente sore de TBM. A acidez eo enraquecimento da parede cartilaginosa acarretama diminuição do diâmetro traqueal ou brônquico, parti-cularmente durante a expiração. A TBM é mais comumem pacientes umantes, de meia idade ou mais velhos,

nos quais também deve ser investigada a presença dereuxo gastresoágico. Intubação prévia e traqueosto-mias também são atores de risco.

SINTOMAS E DIAGNÓSTICOOs sintomas do EDAC são poucos específicos, e

os pacientes com até 70% de obstrução costumam serassintomáticos em repouso, podendo reerir dispneiadurante o exercício. Em estenoses acima de 70%, ospacientes podem tornar-se sintomáticos em repouso.A variabilidade da velocidade do uxo de ar atravésda área estenosada explica porque, mesmo com graussimilares de lesão, ocorrem repercussões clínicas dis-tintas. Os pacientes que apresentam um estilo de vidamais ativo têm aumento na velocidade de uxo aéreo,assim como aumento da curva de queda de pressão naárea estenosada e, consequentemente, aumento do tra-balho respiratório. No EDAC, os mecanismos fisiopatoló-gicos que levam a estenose uncional ocasionam desdetosse e sibilância até quadros pneumônicos de repeti-ção e insuficiência respiratória. Em muitos casos, são as

pneumonias de repetição que despertam a suspeiçãodiagnóstica de uma lesão obstrutiva da via aérea.

O diagnóstico final depende da broncoscopiadinâmica e de TC de tórax em inspiração e expiração(Figura 1). Note-se que o colapso excessivo durantea expiração pode ser detectado, inclusive, durante ainvestigação broncoscópica de outras condições (2).Pacientes de diícil desmame da ventilação mecânicae aqueles com enfisema e queixa de dispneia acen-tuada, mesmo diante de provas de unção pulmonarinconclusivas, merecem atenção especial em relaçãoao diagnóstico de EDAC. Nesses últimos, a realização

de TC em expiração é uma erramenta diagnóstica im-portante. As imagens tomográficas devem ser adqui-ridas no início da ase expiratória, quando a pressãopleural é maior. Outro indicador importante para apresença de EDAC é o escore na escala de dispneia Mo-died Medical Research Council (MMRC). Essa escala é

altamente sensível à presença de estenosetraqueal. No caso de pacientes com DPOC,a escala MMRC se correlaciona ortementecom incapacidade, embora sua correlaçãocom medidas de ventilação, como volumeexpiratório orçado no primeiro segundo,seja mais raca (3). Entretanto, não é exage-

ro mencionar que as estenoses uncionais,como EDAC e TBM, continuam sendo diag-nosticadas de orma pouco ponderada,mesmo por especialistas em pneumologia.

FISIOPATOLOGIA DAS ESTENOSES “NÃO ANATÔMICAS” E CHOKE POINT

O reparo anatômico do triângulo glótico corres-ponde a 50% de diminuição do diâmetro da traqueia(4). Durante a tosse, a invaginação da camada mem-branosa atinge 70% de diminuição da luz nas vias aé-reas centrais, o que acilita a aceleração do ar, visando

a expulsão de partículas e secreções. Myer et al. desen-volveram uma classificação do grau de estreitamentoda via aérea com base nesses percentuais (5). Dessa


Figura 1 – A) Tomografia computadorizada em inspiração e B) expiração, evidencian-do o colapso expiratório que caracteriza EDAC.


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orma, o grau I diz respeito a estenoses menores doque 50%; o grau II, a estenoses entre 51% e 70%; e ograu III, a estenoses entre 71% e 99% (5).

Murgu e Colt desenvolveram recentemente umaclassificação multidimensional para pacientes comcolapso expiratório central (6), conhecida como Func-tional status, Extent of abnormal airway segment, Mor-

phology, Origin, and Severity of airway collapse during

expiration (FEMOS, status uncional, extensão das ano-malias, morologia, origem e severidade do colapso davia aérea durante a expiração).

A ultrassonografia endobrônquica (UEB) avalia asestruturas histológicas das paredes das vias aéreas e écapaz de distinguir camadas hipo e hiperecoicas (7).A Tabela 1 mostra resultados relatados em relação àavaliação por UEB em casos de colapso central da viaaérea (8). Entretanto, para esta finalidade, o uso de UEB

ainda está restrito a pesquisa clínica em centros uni-versitários.

Uma técnica utilizada para determinar a localiza-ção do choke point emprega uma mistura de hélio e oxi-gênio. Quando o paciente respira essa mistura (heliox79/21), a densidade do ar cai, com tendência a um uxoaéreo mais laminar. Com isso, há diminuição da resistên-cia das vias aéreas, e as curvas de uxo em relação aovolume expiratório máximo (VEmáx) antes e depois doemprego do heliox geram um dierencial acima de 20%(∆VEmáx > 20%). Como apenas as vias aéreas centraisdependem da densidade do ar, esse achado localiza ochoke point em posição avorável ao uso de órteses. Jánas vias aéreas periéricas, o uxo aéreo é dependenteda viscosidade, e não da densidade. Portanto, não hámelhora da curva de VEmáx com o uso de heliox (10). Em-bora essa estratégia não seja amplamente utilizada, nãohá restrições maiores ao seu uso, e a técnica pode serimplementada em laboratórios de unção pulmonar.

MODALIDADES DE TRATAMENTOConorme propuseram Murgu e Colt (1), as moda-

lidades de tratamento para TBM e EDAC se dividem emgerenciamento clínico, procedimentos minimamenteinvasivos e cirurgias. Na primeira categoria está inclu-ído o uso de broncodilatadores, continuous positiveairway pressure (CPAP, pressão positiva contínua nasvias aéreas) e de drogas específicas para o tratamentoda doença subjacente. A segunda categoria engloba ouso de órteses. Na categoria cirúrgica entram a traque-ostomia, splinting da via aérea e ressecção traqueal.

Cada uma dessas categorias apresenta vantagense desvantagens, sendo que não há dados conclusivosna literatura que permitam uma recomendação siste-mática. Mesmo com relatos de melhora significativacom CPAP > 6 cmH2O, Karlikaya e Alicioglu recente-mente descreveram intolerância ao uso de CPAP e depressão positiva em dois níveis em um caso de EDACe em um caso de EDAC + TBM devido ao aumento nahiperinsuação (11).

Vale também mencionar a traqueoplastia mem-branosa, procedimento cirúrgico via toracotomia di-reita com fixação de retalhos de tela de polipropile-no, na porção membranosa da traqueia e brônquios

principais, restaurando a configuração anatômica doormato em C da via aérea. Poucos centros realizam oprocedimento. Wright et al. relataram uma experiênciade 10 anos em que 14 traqueoplastias membranosasconsecutivas oram realizadas sem mortalidade opera-tória e com seguimento de longo prazo, evidenciando80% de resultados excelentes ou bons (12).

Murgu e Colt propuseram um algoritmo para odiagnóstico e o manejo de TBM e EDAC (1). Conormeesse algoritmo, após avaliação clínica e uncional e es-pirometria, o paciente deve passar por broncoscopiaou TC expiratória dinâmica. Uma vez determinada a

entidade (EDAC ou TBM), a severidade e a morologia,trata-se a doença subjacente. A partir daí, a opção épela continuidade do manejo clínico ou pelo uso de

Localizaçãodos achados

Colapso dinâ-mico da viaaérea

Colapso dinâ-mico excessivoda via aérea

Traqueobronco-malácia

Porçãomembranosae submucosa

Membranosacom espessuranormal

Membranosamenos espes-sa (fina)

Espessamentoanterior dasubmucosa eespessamentocircunerencial

da submuco-sa (relapsing polychondritis)

Porçãocartilaginosa

Cartilagemintacta comespessuranormal

Cartilagemintacta comespessuranormal

Cartilagemespessada edestruída

Tipos de estenose

O choke point , ou ponto de estrangulamento, é umconceito dinâmico que se reere ao segmento específicoonde ocorre a limitação ao uxo de ar no colapso traque-al. Na medida em que se processa a expiração, a pressão

de recolhimento elástico vai perdendo relevância e apressão alveolar fica mais dependente da pressão pleu-ral. Porém, a pressão pleural não age apenas nos alvéo-los — age também nas vias aéreas intratorácicas, comtendência ao colapso das mesmas. Em pacientes enfise-matosos, com hiperinsuação do parênquima pulmonar,a elevação da resistência ao uxo de ar provocada pelocolapso expiratório gera grande pressão externa às viasaéreas periéricas. Com a perda da estrutura elástica daparede, temos o cenário apropriado para o colapso deum segmento da via aérea. A relevância do choke point diz respeito ao local onde esse ocorre: quando é periéri-

co, a inserção de órteses na via aérea central não melhoraos sintomas, podendo, até mesmo, prejudicar o pacientedevido às complicações inerentes ao método (9).

Tabela 1 - Achados de ultrassonografia endobrônquica.a

aSegundo Murgu e Colt (8).



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ventilação não invasiva com pressão positiva, no casode EDAC, e pela determinação da natureza diusa ouocal da doença, no caso de TBM. Depois disso, parte--se para um teste com órtese no caso de EDAC e deTBM diusa. Os autores recomendam ressecção cirúr-gica ou órtese no caso de TBM ocal. Após a inserçãode órtese, se houver melhora, as alternativas são a ma-nutenção da órtese em caráter permanente, o uso deventilação não invasiva com pressão positiva adjuvan-te ou splinting da via aérea.

RELATOS DE CASOA seguir, descrevemos dois casos que exemplificam

a situação de TBM e EDAC tratados por nosso grupo.

Caso 1: TBMPaciente masculino, 83 anos, umante dos 14 aos

62 anos. Paciente portador de fibrilação atrial crônica,anticoagulado.

Em 2002, apresentou pneumonia no lobo supe-rior esquerdo, que evoluiu para atelectasia, mantendoo paciente sintomático, com dispneia (MMRC = 3), mui-ta tosse e escarro purulento.

A broncoscopia realizada em 25 de outubro de2002 mostrou severa estenose do brônquio principalesquerdo, imediatamente acima da carena no lobo su-perior esquerdo/lobo inerior esquerdo. Havia virtualoclusão do brônquio do lobo superior esquerdo. Nãohavia variação na inspiração/expiração da luz, nem re-

sistência à passagem do fibrobroncoscópio.Em 8 de novembro de 2002, oi inserida por bron-coscopia uma órtese de nitinol no brônquio do lobosuperior esquerdo, com ótimo resultado uncional. Opaciente teve excelente evolução, com desapareci-mento da dispneia e das inecções.

Desde então, o paciente tem levado vida normal,apresentando, em média, uma exacerbação por ano,tratada ambulatorialmente. Foram realizadas diversasrevisões endoscópicas, sendo o muco removido poraspiração. Atualmente segue com vida normal.

Caso 2: EDAC

Paciente masculino, 83 anos, umante dos 20 aos50 anos, 30 maços-ano e sem história de doenças ante-riores. O paciente reeria dispneia progressiva nos últi-mos 2 anos e presença de muita secreção, usualmenteespessa e purulenta, de diícil eliminação. Era portadorde insuficiência renal crônica, em programa de hemo-diálise. Tinha estenose aórtica severa.

A TC de tórax mostrou acentuado espessamentodiuso de paredes brônquicas, predominando nos lo-bos ineriores, presença de dilatação luminal e oblite-ração de alguns brônquios segmentares por materialpatológico. Havia colapso significativo da porção distal

da traqueia e da porção proximal dos brônquios prin-cipais. Não oram visualizadas áreas de aprisionamentoaéreo durante a expiração orçada.

A fibrobroncoscopia mostrou grande quantidadede muco espesso no lobo superior direito e nos lobosineriores. Detectou-se severa TBM, predominando nosbrônquios principais, que colabavam ao esorço detosse. Foram inseridas órteses de silicone no brônquioprincipal direito e no brônquio principal esquerdo.Após a colocação, o paciente reeriu desaparecimentoda dispneia e acentuada redução do volume de secre-ções (Figura 2).

CONSIDERAÇÕES FINAISAs alterações dinâmicas da via aérea compreen-

dem duas entidades. Embora se apresentem com sin-tomas semelhantes e seu tratamento seja basicamenteo mesmo, as considerações etiológicas e fisiopatológi-

cas acerca dessas entidades são distintas.A traqueia e os grossos brônquios são sustentadospor anéis cartilaginosos. Normalmente, a razão entrecartilagem e tecido mole é de 4,5:1,0. Quando há umdesarranjo nessa proporção, a razão pode cair para até2,0:1,0, com perda da capacidade de sustentação. Nes-se caso, se estabelece o cenário para a TBM. No EDAC,os processos inamatórios crônicos levam a atrofia dasfibras elásticas longitudinais na porção membranosa.O aumento das pressões intratorácicas e a hipotoniada musculatura da porção posterior das vias aéreas sãotambém responsáveis pelo arouxamento da porçãomembranosa da vias aéreas. Os brônquios intraparen-

quimatosos são mais acilmente colapsáveis em pa-cientes com enfisema e, conorme propuseram Murgue Colt (13), também em casos de disunção ventilatóriaobstrutiva, como ocorre na asma ou na DPOC.

A localização do choke point em via aérea central écapital, pois, se a obstrução é periérica, não haverá me-lhora com a inserção de órteses traqueobrônquicas, oumesmo com cirurgia de traqueoplastia membranosa,para os casos de EDAC (10). Na prática clínica, algumasvezes, o panorama não é tão simples, e uma tentativaterapêutica com a inserção de órteses pode resultarem melhora significativa. Como se osse um teste tera-

pêutico, caso a evolução clínica seja avorável, a órtesedeve ser mantida. Caso contrário, a órtese de siliconeé acilmente retirada. A avaliação tomográfica (inspi-

Figura 2 – A) Colapso dinâmico excessivo das vias aéreas na ase expi-ratória resolvido por colocação broncoscópica de B) duas órteses desilicone do tipo HCPA-1 em brônquios principais direito e esquerdo.



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ração e expiração), realizada com técnica adequada, ea broncoscopia, realizada por profissional experiente,são recomendáveis para complementar os achadosclínicos. As órteses de silicone requerem a utilizaçãode broncoscopia rígida e têm excelentes caracterís-ticas em relação à orça radial. As órteses de siliconedo tipo Dumon são mundialmente empregadas e no-toriamente aliviam os sintomas obstrutivos por longotempo. Essas são acilmente removíveis, o que é umavantagem considerável, mas, no entanto, possuem umperfil mais crítico que as órteses metálicas, devido à ra-zão desavorável na relação entre diâmetro externo/di-âmetro interno. Isso resulta em menor aproveitamentoda luz em comparação às órteses metálicas (14). Alémdisso, mesmo sendo confiáveis, podem migrar e sorercom aderência de secreções. Recomendam-se revisõesperiódicas (anuais) de pacientes com órteses de silico-

ne, com trocas periódicas na dependência da presençade colonização. Os pacientes com queixas respiratóriasocasionadas por todos os tipos de estenoses, quandotratados com órteses, têm alívio imediato e significati-vo dos sintomas, na ordem de até 94%. A mortalidaderelacionada ao emprego de órteses na via aérea oi de1% na casuística de Wood et al. (15).

Diante da ausência de estudos prospectivos,como apontado anteriormente (1), vale citar a iniciati-va do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), quecoordena um estudo multicêntrico envolvendo 10 ou-tros centros universitários especializados em broncos-

copia intervencionista, nas cinco regiões do Brasil (Cli-nicalTrials.gov Identifier: NCT01389531 [http://www.clinicaltrials.gov/]). Com parceria e financiamento doDepartamento de Ciência e Tecnologia do Ministérioda Saúde e a participação da indústria brasileira (HalexIstar, Anápolis, GO, Brasil), o ensaio clínico incluirá 120pacientes com estenoses benignas e malignas. Umaórtese denominada HCPA-1 oi desenvolvida para en-rentar o alto custo da órtese de silicone importada epossibilitar sua inserção no Sistema Único de Saúde.

A correta indicação da órtese passa por considera-ções anatômicas, o tipo de lesão e sua fisiopatologia. Opapel da órtese em pacientes com EDAC e TBM requer

outros estudos para permitir conclusões mais definitivasem relação a sua eficácia. Mais de uma órtese pode sernecessária se os sintomas obstrutivos persistirem, o quepode ocorrer devido à migração distal do choke point (16). Em alguns casos, pode ser vantajoso o tratamen-

to combinado da órtese com válvulas endobrônquicasusadas no enfisema pulmonar heterogêneo. Presume--se que o redirecionamento do uxo aéreo induzidopelas válvulas endobrônquicas possa modificar o com-portamento dos choke points nas vias aéreas periéricas.

Murgu e Colt, usando o sistema FEMOS no pré epós-operatório, relataram que a colocação de órtesesocasionou uma melhora imediata do status uncionalem pacientes com EDAC (6). Entretanto, as órtesestambém causaram uma série de eeitos adversos quenecessitaram intervenções broncoscópicas secundá-rias, talvez devido à dinâmica da via aérea e ao estadode inamação mucosa que ocorre na EDAC. Geralmen-te, a necessidade de revisão broncoscópica ocorre nasprimeiras semanas. A boa hidratação, maniesta porurina clara, o emprego de nebulizações com agentesuidificantes e a fisioterapia respiratória são importan-

tes cuidados pós-operatórios para evitar a obstruçãopor muco. O seguimento clínico amiúde, nas primeirasquatro semanas, e a imediata realização de broncosco-pia ace à deterioração clínica são cuidados undamen-tais no manejo desses pacientes.

Em resumo, a EDAC e a TBM possuem dierençasmorológicas perceptíveis nas imagens tomográficase durante o exame broncoscópico; no entanto, háevidências de que essas entidades possuem tambémetiologia e fisiopatologia diversas. A classificação mul-tidimensional FEMOS objetivamente define e comparaos resultados obtidos com o uso de órteses em pa-

cientes com EDAC e TBM, assistindo pesquisadores eclínicos na busca por respostas relacionadas à melhorseleção de pacientes e a modalidades de tratamentos.O escopo do tratamento é a prevenção do colapso ex-piratório central que limita o uxo aéreo, restringindoatividades simples que impactam na qualidade de vidado paciente, e que pode ser responsável por complica-ções sérias, como pneumonias de repetição.

A realidade da broncoscopia intervencionista édesafiadora, pois inovações tecnológicas estão acopla-das ao melhor entendimento etiológico e fisiopatoló-gico das obstruções das vias aéreas centrais. O uso desistemas de classificação, como o FEMOS, de erramen-

tas diagnósticas, como as provas de unção pulmonar,o uso de heliox e a UEB, além das inovações tecnoló-gicas em materiais, como a órtese HCPA-1 para proce-dimentos minimamente invasivos, apontam para umuturo promissor na broncoscopia intervencionista.



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Tratamento endoscópico da asma: termoplastia brônquicaBronchoscopic treatment o asthma: bronchial thermoplasty

Paulo Francisco Guerreiro Cardoso1 , Adalberto Sperb Rubin2

1. Departamento de Cardiopneumologia, Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.2. Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brasil.

Não há qualquer conito de interesse entre os autores.

Endereço para correspondência: Paulo F. Guerreiro Cardoso. Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, bloco 2, 7 andar, Cerqueira César, CEP 05403-000,São Paulo, SP, Brasil. Tel: + 55 11 26615708. E-mail: [email protected].

RESUMO

A termoplastia brônquica é uma nova modalidade terapêutica não medicamentosa para asma. Esta revisão tem por objetivoapresentar os princípios e mecanismos de ação do método, suas indicações, técnica e resultados de estudos clínicos reali-zados.

O procedimento é realizado oi via broncoscópica, e tem por objetivo a ablação da musculatura lisa das vias aéreas através daliberação endobrônquica de energia térmica por meio de um cateter conectado a uma onte de energia de radiorequência.O produto final será a redução da broncoconstrição mediada pela musculatura lisa. Dentre os estudos clínicos realizados, ode maior impacto oi um estudo randomizado controlado por placebo que incluiu 196 pacientes submetidos a termoplastia.O estudo concluiu que a termoplastia brônquica resultou em melhora na qualidade de vida e redução da ocorrência de ex-acerbações para os asmáticos graves, quando comparados ao grupo placebo.

A termoplastia brônquica é a única modalidade terapêutica não medicamentosa para o controle da asma em asmáticosgraves. A sua utilização na prática clínica auxiliará a definir e a estabelecer seu papel nas atuais diretrizes de tratamento depacientes portadores de asma de diícil controle.

Descritores: Asma/prevenção & controle; Asma/terapia; Broncoscopia.

ABSTRACT

Bronchial thermoplasty is a new non-drug related therapeutic modality or the treatment o asthma. This review presentsithe principles, mechanisms o action, indications, technique and results o the most relevant clinical studies.

Bronchial thermoplasty is a procedure that causes ablation o the airway smooth muscle by means o the bronchoscopicapplication o thermal energy directly into the airway via a catheter connected to a radiorequency generator. The aim othe procedure is to reduce bronchoconstriction mediated by the airway smooth muscle. The most relevant clinical study wasprospective, randomized and placebo controlled clinical trial that has included 196 patients submitted bronchial thermo-plasty. The study concluded that bronchial thermoplasty resulted in improvements in quality o lie, caused a reduction inexacerbations in severe asthma compared to placebo.

Bronchial thermoplasty is the only non-drug therapy or severe asthma patients. Its application in clinical practice will helpdefine its role in the treatment o difficult to control asthma patients.

Keywords: Asthma/prevention and control; Asthma/therapy; Bronchoscopy.

Artigo original

Cardoso PFG, Rubin AS . Termoplastia brônquica


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INTRODUÇÃOO controle da asma possui impactos na quali-

dade de vida dos pacientes e reduz riscos e custospara esses, seus amiliares e sistema de saúde. O de-senvolvimento de novos medicamentos associados aprogramas de educação e a introdução de diretrizespara o tratamento e manutenção da asma têm resul-tado em um melhor controle da doença. Apesar des-sas medidas, aproximadamente 5-10% dos pacientesapresentam sintomas persistentes, com alteração daunção pulmonar e exacerbações requentes, a des-peito de um manejo considerado adequado com osmelhores recursos e medicações disponíveis (1). Nes-ses pacientes portadores de asma de diícil controle,a morbidade e a mortalidade relacionadas à doençasão mais elevadas, e o consumo de recursos para otratamento da doença é maior (2).

A asma grave está associada a um processo in-lamatório crônico com remodelamento das vias aé-reas, cujo conceito resume as alterações estruturaisdas vias aéreas nas maniestações alérgicas e supu-rativas. O espessamento de paredes brônquicas, ahiperplasia glandular, com o consequente aumen-to da secreção de muco e da vascularização, assimcomo a hipertroia da musculatura lisa das vias aére-as (MLVA) contribuem para a manutenção dos sinto -mas da doença (3).

O aumento da massa muscular nas vias aéreas ea potencialização da contratilidade da MLVA em res-

posta a uma variedade de estímulos são importantesna asma, e os sintomas em asmáticos graves e de di-ícil controle são devidos à contratura da MLVA, queestá hipertrofiada nesses pacientes (4).

A termoplastia brônquica é um método de abla-ção da musculatura lisa brônquica através de energiatérmica por ondas de radiorequência. O método oidesenvolvido e aprovado para o tratamento de asmade diícil controle, tendo como alvo principal a MLVA,com base no princípio de que a redução da contrati-lidade e/ou da quantidade de MLVA pode aliviar ossintomas e reduzir o número de episódios de exacer-bação em asmáticos (5).

ASMA E MLVAA verdadeira unção da MLVA, bem como a sua

própria existência, ainda são motivos de controvér-sia. Embora a musculatura lisa seja parte integranteda estrutura brônquica, alguns autores sustentamque a MLVA é apenas vestigial, a exemplo de outrasestruturas tais como o apêndice e a musculatura au-ricular externa. A controvérsia reside no ato de a li-teratura descrever uma grande variedade de unçõespara MLVA, que vão desde o “auxílio peristáltico” paraa exalação e para a eliminação de muco, a promoção

de uxo venoso e linático, até a estabilização e prote-ção da via aérea, apenas para mencionar algumas (6).Apesar de muita especulação em torno do assunto, é


consenso que os eventos contráteis descontroladosdessa musculatura em resposta a estímulos estão im-plicados na hiper-reatividade brônquica encontradana asma (7). Ademais, a MLVA em asmáticos é particu-larmente suscetível a estímulos, resultando em hiper--reatividade brônquica e contratura das vias aéreas.Desta orma, pode estar associada ao processo ina-matório, sendo assim um ator contribuinte do remo-delamento brônquico.

MECANISMO DE AÇÃO, INDICAÇÕES, EQUIPAMENTO E PROCEDIMENTO

O mecanismo de ação da termoplastia brônqui-ca consiste na atrofia ou na destruição da MLVA coma administração de calor nas vias aéreas (8). Essa alte-ração oi verificada em vias aéreas de cães tratados,nos quais a MLVA oi substituída por tecido fibroso

(1). É possível que outros componentes das vias aére-as, tais como inervação, vascularização, recrutamentoinamatório, epitélio e produção de muco, tambémsejam alterados pela indução térmica local, emboranão haja confirmação através de estudos. Em tese,qualquer alteração nesses componentes pode contri-buir para um melhor controle da doença (9).

Estudos clínicos sugerem que a termoplastia estáindicada em pacientes com asma persistente grave easma de diícil controle nos quais, apesar de tratamen-to otimizado baseado em diretrizes internacionais (10),não se alcance o controle da doença (11). Os critérios

de seleção estão sumarizados no Quadro 1.

Os estudos atuais ainda não permitem concluircom exatidão quais os subgrupos de asmáticos gra-ves serão mais beneiciados pelo tratamento. Asanálises individuais dos casos incluídos nos estudosdemonstraram alguns casos com grande melhorade sintomas e controle da asma, inclusive com re-dução expressiva do uso de medicamentos e sus-pensão da corticoterapia oral (12,13).

O equipamento que compõe o sistema (Alair®;Asthmatx-Boston Scientiic, Boston, MA, EUA) con-siste em um gerador de radiorequência e um ca-

Quadro 1 - Critérios de seleção para termoplastia brônquica.

Adulto, portador de asma persistente grave e asma de diícilcontrole diagnosticada com reversibilidade de volume expira-tório orçado no primeiro segundo (VEF1) ou hiperreatividadebrônquica

VEF1 ≥ 60% pré-broncodilatador

Paciente sintomático, mesmo na vigência de tratamento adequado(uticasona ou equivalente em dose ≥ 500 µg e ß 2-agonistas delonga duração)

Ausência de comorbidades instáveis que impeçam a realizaçãode broncoscopia sob sedação (comorbidades cardiovasculares,

diabetes tipo I, epilepsia)Ausência de inecções em atividade

Ausência de marca-passo ou neuroestimulador


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teter (Figuras 1 e 2). O cateter é introduzido atravésdo canal de trabalho de um ibrobroncoscópio epossui eletrodos em sua extremidade numa cestaexpansível. O cateter alcança a via aérea mais dis-talmente visível através do broncoscópio, sendoentão a cesta expandida de modo que os quatroeletrodos toquem simetricamente a circunerênciada parede da via aérea (Figura 3). O sistema geradorlibera energia por radiorequência monopolar de480 kHz por um período de 10 segundos, gerandoe transmitindo calor através dos eletrodos duranteesse período. Após cada ativação, a cesta é retraídae o cateter é reposicionado a cada 5 mm em sentidoproximal, à partir dos brônquios subsegmentaresaté os lobares. O tratamento completo consiste emtrês sessões, com um intervalo de três semanas en-tre cada sessão. O tratamento envolve o preenchi-

mento de um mapa das ativações em cada sessãoe cumpre a seguinte sequência pré-determinada: aprimeira sessão é realizada no lobo inerior direito; asegunda, no lobo inerior esquerdo; e a terceira, emambos os lobos superiores. O procedimento podeser realizado sob sedação consciente, preerencial-mente assistida por anestesista, e com o pacientemonitorizado. O procedimento é considerado tecni-camente correto quando todas as vias aéreas distaisaos brônquios principais, com calibre entre 3 e 10mm, tenham sido tratadas, à exceção do lobo mé-dio, que não é tratado.

RESULTADOS DE ESTUDOS CLÍNICOSEstudos pré-clínicos com a termoplastia brônqui-

ca realizados em cães demonstraram que a liberaçãode calor a partir de radiorequência na temperatura de75°C esteve associada a uma maior eficácia em compa-ração a temperaturas menores. Ficou evidenciado, aolongo de três anos de observação, que o tratamentoreduzia ou eliminava a MLVA das áreas tratadas, sem

evidência inequívoca de dano ao parênquima, epitélioou estrutura brônquica.O primeiro estudo em humanos incluiu 9 pacien-

tes com indicação de lobectomia por neoplasia pulmo-nar, nos quais a termoplastia causou eeitos semelhan-tes sobre a MLVA aos observados em cães na análisehistológica do lobo ressecado três semanas após atermoplastia (14). Posteriormente, 16 asmáticos levesoram tratados e acompanhados por dois anos, resul-tando em melhora clinica e uncional com redução dahiper-reatividade brônquica (11).

Em um estudo oram incluídos 112 asmáticos comasma persistente moderada ou grave e considerados

estáveis por seis semanas antes da inclusão no estudo(11). Os pacientes oram randomizados em dois gru-pos: tratamento convencional e tratamento conven-cional + termoplastia. Após um ano de acompanha-mento, o grupo tratado com termoplastia apresentouredução significativa do número de exacerbações,melhora no pico de uxo matinal, melhora nos escoresdo questionário de qualidade de vida e de sintomas,aumento na porcentagem de dias livres de sintomase redução do uso de medicação de resgate. O grupotratado com termoplastia também apresentou um au-mento na ocorrência de eeitos adversos, a maioria de

natureza leve (dispneia, tosse e sibilância), cujo tempomédio de recuperação oi inerior a sete dias. Entretan-to, houve aumento no número de hospitalizações por


Figura 1 - Gerador de radiorequência utilizado no sistema Alair®

(Asthmatx-Boston Scientific, Boston, MA, EUA).

Figura 2 - Cateter utilizado para termoplastia brônquica no sistemaAlair® (Asthmatx-Boston Scientific,Boston, MA, EUA).

Figura 3 - Desenho esquemático do procedimento demonstrando ocateter com as hastes expandidas tocando a circunerência da pare-de brônquica durante a termoplastia.


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asma exacerbada nesse grupo. A partir da sexta sema-na, a incidência de eeitos adversos oi semelhante nosdois grupos. Em uma análise post hoc, os pacientesque utilizavam doses maiores de um corticoide ina-latório (> 1.000 µg de beclometasona) apresentarambeneícios ainda superiores aos observados na popu-lação total estudada.

Em outro estudo (9), oram avaliados eficácia e se-gurança da termoplastia em asmáticos persistentes gra-ves. Foram incluídos usuários de doses altas de corticoi-de inalatório (> 750 µg de uticasona ou equivalente)e β2-agonistas de longa duração. Foram randomizados15 pacientes para a termoplastia (além do tratamentoconvencional), e comparados a 17 controles. Metadedos pacientes em cada grupo também azia uso de cor-ticoide oral. A análise após o primeiro ano de inclusãodemonstrou um maior número de internações no gru-

po tratado (sete internações em 4 pacientes) durante operíodo de tratamento (até seis semanas após o últimoprocedimento), não sendo observadas internações nogrupo controle durante esse período. Dentre as sete in-ternações, cinco oram motivadas por exacerbação daasma e duas por colapso lobar (lobo inerior), revelandouma incidência maior de complicações após a termo-plastia nos pacientes graves em comparação com osresultados de estudos anteriores. A ocorrência de sinto-mas respiratórios oi maior durante o período nos pa-cientes submetidos à termoplastia. Ao fim do primeiroano, a incidência de eeitos adversos e de hospitaliza-

ções oi semelhante entre os grupos. Os pacientes trata-dos apresentaram melhora clínica, melhora do volumeexpiratório orçado no primeiro minuto, reduziram ouso de medicação de resgate e apresentaram melho-ras nos escores de controle da asma. O estudo concluiuque, embora tenha havido um incremento da morbida-de logo após o tratamento, os beneícios da termoplas-tia em asmáticos persistentes graves se mantiveram aofinal de um ano oram significativos, o que já havia sidodemonstrado na análise post hoc em outro estudo (9).

Um terceiro estudo incluiu um grupo placebo noqual asmáticos oram submetidos ao procedimento demaneira semelhante, porém sem ativação e liberação

de energia por radiorequência nas vias aéreas (15). Otratamento e a broncoscopia placebo oram realizadospor pesquisadores cegados para a avaliação/acompa-nhamento clínico dos pacientes. Esse estudo, conside-rado duplo-cego, controlado com placebo e randomi-zado, incluiu pacientes com diagnóstico de asma graveque, a despeito do uso de altas doses de corticoidesinalatórios e β2-agonistas de longa duração, persistiamsintomáticos. Assim, 196 pacientes oram submetidosà termoplastia, enquanto 101 realizaram o tratamentoplacebo. Ambos os grupos apresentaram uma melhorasignificativa nos escores do asthma quality of life questio-

nnaire, apesar de que, no grupo termoplastia, 81% dospacientes alcançaram uma pontuação ≥ 0,5 (considera-da melhora clínica) contra apenas 63% no grupo place-

bo. Os desechos secundários, como uso de medicaçãode resgate, escore de sintomas, dias livres de sintomas epico de uxo matinal, oram melhores no grupo tratadodo que no grupo placebo, embora sem dierenças signi-ficativas. Durante o período após o tratamento, o núme-ro de exacerbações graves oi significativamente ineriorno grupo termoplastia em relação ao grupo placebo.Foram realizadas 558 ativações no grupo tratado, nãose observando pneumotórax, hemoptise significativa,necessidade de intubação ou de ventilação mecânicanem óbitos. Apesar da termoplastia ter se relacionadoa um número maior de internações durante o tratamen-to, houve uma redução no número de internações e devisitas a emergência até o final do primeiro ano de aná-lise. Dentre os eeitos adversos observados em ambosos grupos após o tratamento, houve um aumento tran-sitório dos sintomas da asma, cuja resolução se deu em

torno de uma semana. Concluiu-se que a termoplastiaresultou em melhora na qualidade de vida e redução daocorrência de exacerbações para os asmáticos graves,quando comparados ao grupo placebo.

Asmáticos graves não controlados são responsá-veis por uma parcela significativa dos gastos e da requ-ência de utilização de serviços de saúde pública (16,17).A melhora na qualidade de vida desses pacientes estádiretamente associada à redução de gastos em saúdena asma (18,19).

Não obstante os beneícios demonstrados nosestudos clínicos com a termoplastia brônquica, ainda

pairam dúvidas no que tange à segurança desse trata-mento a longo prazo, bem como a possibilidade de al-gum dano tecidual, atelectasia ou mesmo surgimentode bronquiectasias. Nesse particular, os dados recentessobre a segurança envolvendo os três grandes ensaiosclínicos já citados (9,11,15) oram publicados recente-mente (20). Após cinco anos de acompanhamento, nãooram verificadas complicações clínicas ou deterioraçãoda unção pulmonar nos pacientes submetidos à termo-plastia brônquica. A comparação entre a incidência dehospitalizações por sintomas respiratórios não demons-trou dierenças entre o primeiro ano de acompanha-mento e os quatro seguintes, indicando assim um perfil

positivo de segurança tardia para o procedimento. Umaanálise dos resultados de tomografia computadorizadade tórax cinco anos após o tratamento em 15 pacientes,também não oram observadas alterações anatômicassignificativas, comprovando a ausência de deormida-des anatômicas tardias.

CONSIDERAÇÕES FINAISEm conclusão, a termoplastia brônquica inicia

uma nova etapa na busca do controle adequado daasma em asmáticos grave

Documents

Tedde et al 2011.pdf